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DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt 1 NÚMERO: 003/2011 DATA: 19/01/2011 ASSUNTO: Conduta em Infertilidade PALAVRAS-CHAVE: Infertilidade, Referenciação em Infertilidade PARA: Profissionais de Saúde CONTACTOS: Divisão de Saúde Reprodutiva [email protected] Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 de Maio, na redacção dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a Norma sobre Conduta em Infertilidade para os Cuidados de Saúde Primários edição revista em Dezembro de 2010. A referida Norma, que se encontra disponível para download em www.saudereprodutiva.dgs.pt , está, igualmente, editada em publicação impressa. Francisco George Director-Geral da Saúde

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DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 – 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt 1

NÚMERO: 003/2011

DATA: 19/01/2011

ASSUNTO: Conduta em Infertilidade

PALAVRAS-CHAVE: Infertilidade, Referenciação em Infertilidade

PARA: Profissionais de Saúde

CONTACTOS: Divisão de Saúde Reprodutiva – [email protected]

Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 de Maio, na redacção dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a Norma sobre Conduta em Infertilidade para os Cuidados de Saúde Primários – edição revista em Dezembro de 2010.

A referida Norma, que se encontra disponível para download em www.saudereprodutiva.dgs.pt, está, igualmente, editada em publicação impressa.

Francisco George

Director-Geral da Saúde

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SAÚDE REPRODUTIVAINFERTILIDADE

NORMASDIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

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Direcção‐GeraldaSaúdeDivisãodeSaúdeReprodutiva SaúdeReprodutivaINFERTILIDADE|CUIDADOSDESAÚDEPRIMÁRIOS

Lisboa,2010

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Lisboa:DGS,2008Ediçãorevistaem2010–18p.

ISBN978‐972‐675‐186‐1

Infertilidade/Saúdereprodutiva/Cuidadospré‐concepcionais

EditorDirecção‐GeraldaSaúdeAlamedaD.AfonsoHenriques,451049‐005LISBOAhttp://www.dgs.ptwww.saudereprodutiva.dgs.ptCapaLucianoChastre

Lisboa:DGS,2008Ediçãorevistaem2010–18p.

ISBN978‐972‐675‐186‐1

Infertilidade/Saúdereprodutiva/Cuidadospré‐concepcionais

EditorDirecção‐GeraldaSaúdeAlamedaD.AfonsoHenriques,451049‐005LISBOAhttp://www.dgs.ptwww.saudereprodutiva.dgs.ptCapaLucianoChastre

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ÍNDICE

SAÚDE REPRODUTIVA E INFERTILIDADE.........................................................................5

INFERTILIDADE CONJUGAL................................................................................................6

PRESTAÇÃO DE CUIDADOS EM INFERTILIDADE.............................................................7

OBJECTIVOS 7

ACTIVIDADES A DESENVOLVER 7

ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS.........................................................................................8

CUIDADOS PRÉ-CONCEPCIONAIS .....................................................................................9

ABORDAGEM DO CASAL INFÉRTIL .................................................................................10

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO CASAL ..................................................... ................................10

HISTÓRIA REPRODUTIVA 11

SEXUALIDADE 11

HÁBITOS 11

RISCO OCUPACIONAL 12

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR NA MULHER 12

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR NO HOMEM 13

INVESTIGAÇÃO / EXAMES COMPLEMENTARES 14

CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO 15

FLUXOGRAMA ....................................................................................................................16

BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................17

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SAÚDEREPRODUTIVAEINFERTILIDADE

Amaior parte das pessoas, em todo omundo, temexpectativas de vida queincluem o exercício da parentalidade. Contudo, nem todos os casais quedesejamumagravidez irão conseguir esseobjectivoespontaneamenteeumaproporçãodessesindivíduosnecessitarádeintervençãomédicaparaofazer.

AinfertilidadetemsidoconsideradapelaOrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS)como um problema de saúde pública. Na perspectiva do cumprimento dosobjectivos centrais do Programa deAcção da Conferência dasNaçõesUnidassobrePopulaçãoeDesenvolvimento–garantiratodososindivíduos,em2015,

o acesso a serviços de saúde reprodutiva de qualidade – aquela Organizaçãotem colocado tónica na acessibilidade como um dos grandes desafios domilénioparatodosaquelesqueestãoenvolvidosnaprestaçãodecuidadoseminfertilidadeeprocriaçãomedicamenteassistida.

Competeaosgovernosdesenvolvereplanearestratégiasquepermitamatingiraqueleobjectivoe implementá‐las,tendoemcontaqueoscuidadosaprestarnaáreadasaúdesexualereprodutivacompreendemumconjuntodeserviços,técnicasemétodosque,interagindo,contribuemdeformaglobalparaasaúdeeobem‐estar reprodutivos,queratravésdaprevenção,querdaresoluçãodeproblemas, dando respostas adequadas às necessidades específicas de cadaindivíduoaolongodociclodevida.

É portanto num contexto de prestação de cuidados integrados em saúdereprodutiva, que se insere a abordagem clínica e a orientação, no âmbito damedicina geral e familiar, dos casais que apresentam dificuldades em obterumagravidezbemsucedida.

A prevalência da Infertilidade émuito difícil de avaliar, havendo estudos quereferem a possibilidade de uma em cada quatro mulheres poder terdificuldadesemengravidaraolongodasuavidai.Écomumafirmar‐seque10a15% dos casais em idade reprodutiva se enquadram na definição acimareferida. Contudo esta estimativa pode ter variações geográficas. Um estudorecenteii apresentou uma prevalência de infertilidade variando entre 3,5% e16,7%nospaísesmaisdesenvolvidose6,9%a9,3%nosmenosdesenvolvidos,valoresquelevaramaumamédiaestimadade9%,querparaosprimeiros,querparaossegundos.Dessescasais,sóumpoucomaisde50%procuraramajudamédica.Estamos,pois,peranteumarealidadecujatraduçãonuméricadependenãosódasmetodologiasdeavaliaçãomastambémdascaracterísticasorgani‐

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zativas dos sistemas de saúde existentes onde as populações estudadas seinserem.

Recentemente foram tornados públicos os resultados de um estudo decaracterizaçãodainfertilidadeemPortugal,desenvolvidoatravésdeinquéritosna comunidadeiii. Estima‐se nesse estudo que 9,8% das mulheres com idadeentre os 25 e os 69 anos tiveram um problema de infertilidade ao longo davida.Paraasmulheresentreos25eos44anosovalordessataxafoide8,2%.

INFERTILIDADECONJUGAL

A OMS define infertilidade como “uma doença do sistema reprodutivotraduzida na incapacidade de obter uma gravidez após 12meses oumais derelações sexuais regulares e semuso de contracepção”iv. Existe consenso emconsiderar que após um ano, deve ser iniciado um processo de avaliação deeventuaisfactoresenvolvidos.

Aprobabilidadedaocorrênciadeumagravidezemcadaciclomenstrualédecerca de 20% a 25%. Após um ano, aproximadamente 80% dos casais terãoobtidoumagravidez.Estaproporçãosobepara90%aofimdedoisanos.

Ainfertilidadeconsidera‐seprimáriaquandonãohouveumagravidezpréviaesecundárianas demais situações,mesmo que a gravidez tenha resultado emabortoouectópica.

As causas de infertilidade sãomúltiplas e podem, ou não, estar associadas aanomaliasdo sistema reprodutormasculinoou feminino.A investigaçãodevedesenvolver‐se de forma faseada e abranger simultaneamente os doiselementos do casal, uma vez que em cerca de 30% dos casos, amboscontribuemparaoproblema.

As percentagens relativas dos factores de infertilidade presentes não sãouniversais,masglobalmente,épossívelidentificarumfactormasculinoem30‐40%dos casos.Namulher a patologia ginecológica estápresente em30‐40%das situações (endometriose 5%, doença tubária 15%, entre outras) e adisovulação em 14‐15%v podendo, segundo outros autores, ultrapassar os20%vi.

Emaproximadamente10%doscasaisnãoépossívelestabelecerumacausaVII.

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PRESTAÇÃODECUIDADOSEMINFERTILIDADE

OBJECTIVOS

Prepararparaumamaternidadeepaternidaderesponsáveis

Identificar, apoiar e orientar os casais comdificuldade emobter umagravidez

Contribuirparaobem‐estardocasaleparaasuarealizaçãoparentalefamiliar

ACTIVIDADESADESENVOLVER

Prestarcuidadosantecipatóriosepreventivos

As questões relativas à prevenção da infertilidade inserem‐se noâmbito do planeamento familiar, em particular dos cuidados pré‐concepcionais,sendodesalientar:

• prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções de transmissãosexual

• rastreio do cancro do colo do útero quando não realizado emprogramasespecíficos

AFERTILIDADEÉINFLUENCIADAPORFACTORESCOMO:

• idadedamulher,deformamaissignificativaacimados35anos

• tipoefrequênciadasrelaçõessexuais

• consumodetabaco,deálcooloudrogasilícitas

• utilizaçãodemedicamentos

• hábitosalimentareseestilosdevida

• certostiposdetrabalhoe/oulazer

• alteraçõessignificativasdopeso(IMC<19e>29)

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• identificaçãode factoresquepossamconcorrernegativamenteparaobterumagravidez

• identificação e referênciação das situações de risco para a saúdereprodutiva(genético,doençacrónica,porexemplo)

Apoiareorientaroscasaiscominfertilidadeprimáriaousecundária

• reavaliar a situação clínica confirmando a não existência de factorcontributivo; efectuar o estudo complementar básico adequado àabordagemdocasalinfértil

• facultar informação completa, isenta e científica sobre as etapas apercorrerparaaresoluçãodassituaçõesdeinfertilidade

• referenciar as situaçõesquenecessitamdeestudosou tratamentosdiferenciados

ORGANIZAÇÃODOSSERVIÇOS

O tratamento da infertilidade tem conhecido evolução constante e requerempenhoedisponibilidadequerdocasal,querdosprofissionais.Aavaliaçãoaefectuar nestas situações envolve várias etapas, progressivamente maiscomplexas e específicas. No entanto, a primeira abordagem pressupõe umaavaliaçãoglobalquedeveserfeitaaníveldoscuidadosdesaúdeprimários.

Os médicos de medicina geral e familiar são frequentemente o primeirocontacto do casal com dificuldade em engravidar. A existência de uma boaarticulaçãoentreaequipaqueprestaostratamentoseademedicinafamiliaréde grande importância, podendo ter um impacto positivo na eficácia dotratamentoenasatisfaçãodocasal.

Tal como para outras áreas da saúde reprodutiva, a referenciação dos casaisparadiagnósticoetratamentodainfertilidadefaz‐sedeacordocomaRededeReferenciaçãodeInfertilidadeactualizadaemOutubrode2010.

• cuidadosdesaúdeprimários

• cuidadoshospitalaresde1ªlinha–tratamentosmédicosecirúrgicosatravésdaconsultadeinfertilidade/medicinadareprodução

• cuidados hospitalares de 2ª linha – centros de procriação medica‐menteassistida

Cabe às Unidades Coordenadoras Funcionais estabelecer, de acordo com oscritériosclínicosdefinidosnestasNormas,osprotocolosdearticulaçãoentreosserviçoseassegurarasuadifusãoentretodososintervenientes.

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CabeàsAdministraçõesRegionaisdeSaúdegarantiraacessibilidadedoscasaisaos cuidados hospitalares de 1ª linha, adequando as relações de comple‐mentaridadeentreinstituiçõessemprequeumHospitaldeApoioPerinatalnãodispuser das condições indispensáveis para dar resposta às necessidades dapopulaçãodasuaáreadeinfluência.

Oscasaisserãoreferenciadosparaoscuidadoshospitalaresde1ª linha,assimcomo para a procriação medicamente assistida através de um sistemainformático(FERTIS)quefarátambémamonitorizaçãodoscuidadosprestados.

CUIDADOSPRÉ‐CONCEPCIONAIS

A avaliação pré‐concepcional é obrigatória num contexto de boas práticas,sempre que uma mulher/casal expresse intenção de engravidar. Realizadospreferencialmente antes de suspender o método contraceptivo e, porconsequência, sem que seja conhecida uma situação de infertilidade, oscuidadosantecipatóriosnãodevem,noentanto,obviaressapossibilidade.

A filosofia dos cuidados pré‐concepcionais consubstancia‐se num processointegrado e contínuo de cuidados em saúde reprodutiva, que decorre doaproveitamentodas inúmerasoportunidadesquesurgem,comfrequência,noquotidiano da prática clínica desde a adolescência. Sem contrariar esseentendimento fundamental, perante a decisão de uma futura gravidez,recomenda‐seefectuarumaconsultaespecífica comoobjectivodeactualizaros dados colhidos na avaliação do risco reprodutivo e sistematizar asrecomendaçõespertinentesemcadacasovii.

Tendo em conta os riscos biológicos associados à gravidez, os cuidados pré‐concepcionais,consideradosparteintegrantedoscuidadosprimáriosemsaúdereprodutiva, têm como principal grupo‐alvo as mulheres em idade fértil. Noentanto,seránecessáriocontemplar,também,aparticipaçãodoshomensnasquestões de saúde sexual e reprodutiva, não apenas como interlocutoresdaquelas, mas enquanto verdadeiros parceiros nestes domínios e, como tal,sujeitosaigualintervenção.

Na consulta pré‐concepcional deve obter‐se a informação clínica da mulher//casal, e propor as medidas tendentes a minimizar ou eliminar esse risco. Éessencial ponderar o impacto que factores como a idade da mulher, osantecedentesgenéticos,hábitos,doençascrónicas,infecções,váriosfármacosepoluentes,podemvirarepresentar.

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Especial atenção deve ser dada à exposição e/ou imunidade às doençasinfecciosas, às infecções de transmissão sexual (com as suas possíveisconsequências sobre a fertilidade e/ou o feto), ao risco de ingestão demedicamentos, prescritos ou não (como antiepilépticos, lítio e outros antide‐pressivos),quepodeminterferire/oudificultaroprocessoreprodutivo.

Esta consulta proporciona um excelente momento para discutir assuntosrelacionados com a sexualidade e a reprodução. Informar sobre a fisiologia(ciclo menstrual, ovulação, período fértil, probabilidade de ocorrência degravidez) e esclarecer sobre hábitos do casal que podem ser críticos para aconcepção.

Étambémumaoportunidadeparaalargaroscuidadospreventivos,avaliandooestado nutricional e a adequação do peso. Tanto a obesidade como o baixopesopodemterreflexosnegativossobreafertilidade,amãee/ouofeto,alémde,porsisó,interferiremcomacapacidadereprodutiva.Aavaliaçãodadietaepropostas de alterações pertinentes são componentes importantes doaconselhamento,onde,evidentemente,se incluia informaçãoacercadoriscoque envolve o consumo de substâncias nocivas como o tabaco, o álcool eoutras drogas, também elas possíveis co‐responsáveis de situações deinfertilidade.

ABORDAGEMDOCASALINFÉRTIL

As situações de infertilidade estão frequentemente associadas a alteraçõesemocionais, como ansiedade, depressão, raiva e desvalorização pessoal, quepor sua vez podem potenciar factores de infertilidade pré‐existentes. Aabordagem do casal deve ter sempre presente esta realidade e antecipar//prevenirpossíveissentimentosquepossamadvirnodecursododiagnósticoedotratamento.

Uma vez que será pedido aos casais grande empenho e disponibilidade, éextremamentevantajosoqueoaconselhamentoseja feitoemconjuntoequesejadadainformaçãoclarasobretodoopercursoaefectuarnainvestigaçãoeno tratamento. No essencial, o esclarecimento da situação deve permitir aocasal tomar decisões informadas e seguras ao longo de todo o processo. Oapoiopsicológicoé,frequentemente,necessário.

AVALIAÇÃOCLÍNICADOCASALAanamnesedeveserexaustivae,mesmoparaoscasaiscujahistóriaclínicaéconhecida,os seguintesaspectosdevemser reavaliados, tendoemcontaque

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muitassituaçõesdeinfertilidadepoderãosercorrigidascomsimplesmodifica‐çõesdehábitosdeconsumooudecomportamentos.

HISTÓRIAREPRODUTIVA

Paternidade/maternidadeemrelaçõesanteriores

Infertilidadepréviaetratamentosutilizados

Duraçãodainfertilidadeactual

Antecedentesdeinfecçõesdetransmissãosexual

SEXUALIDADE

Avaliaropadrãodasrelaçõessexuais

• frequência

• ocorrênciaduranteoperíodofértil1

• funçãoeréctil

Métodoscontraceptivosutilizados

Usodelubrificantes

Os casais devem ser informados que as situações de stress,quer nohomem,quer na mulher, para além de afectarem a relação do casal, estão frequen‐temente relacionadascomdiminuiçãoda líbido,das relações sexuaisecomadisfunçãoeréctil.Podeminclusivecontribuirparaoproblemade infertilidade,emborasejaincorrectorelacionarainfertilidadeapenascomostress.

HÁBITOS

Consumo de bebidas alcoólicas e tabaco, medicamentos ou outrassubstâncias

• oálcooldiminuia fertilidade,sendoestabelecidosmáximosde in‐gestão:

unidades de álcool2 por semana – ≤ 1‐2 na mulher e ≤ 3‐4 nohomem

1 Ter relações sexuais a intervalos não superiores a 48 horas durante a semana fértil do ciclo menstrualaumenta as hipóteses de uma gravidez. Programar as relações sexuais para coincidir com a ovulação podecausaransiedadenavivênciadaintimidadedocasal,peloque,nesteâmbito,nãoérecomendável

2UnidadedeÁlcoolcorrespondea10grdeálcool,oequivalenteaoconteúdodequalquerbebidaservidanoscoposhabitualmenteutilizados(cerveja=copo/brandy=cálice,etc.)

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• asdrogasilícitas, incluindoasleves,estãoassociadasàdiminuiçãoda fertilidade,peloquedeve seraconselhadaa suspensãoda suautilização

• existe associação entre o consumo de tabaco e a redução daquantidade e da qualidade dos espermatozóides e dos ovócitos.Deveseroferecidosuporteclínicoparaacessaçãotabágica

Alimentares

• a obesidade (IMC >29) no homem ou na mulher, assim como obaixopeso (IMC<19)emmulheres, estão relacionados comdimi‐nuiçãodafertilidade3

IMCrecomendadoentre19e29

RISCOOCUPACIONAL

Aexposiçãoprofissionalaalgunsagentespodeestarassociadaaalteraçãodafertilidade:

NAMULHER

• solventes‐(indústriadetintasoumadeiras)

• agentesquímicoscomomercúrio, cádmioouagentesanti‐neoplá‐sicos(farmacêuticaseenfermeiras)

NOHOMEM

• calor ‐oaumentodatemperaturanaregiãodoescroto (trabalha‐doresemfornos,cozinheiros,motoristas)

• radiações‐(radioterapeutas)

• pesticidas‐(trabalhadoresagrícolas)

• solventes ou outros agentes químicos ‐ (pintores, técnicos delaboratório)

NOCASAL

• exercícioexcessivo,trabalhofísicointensoouporturnos,stress

AVALIAÇÃOCOMPLEMENTARNAMULHER

Existência de patologia, designadamente, endócrina implica procurarsinais ou sintomas de hipo/hipertiroidismo, hirsutismo, galactorreia,diabetes,entreoutros

Históriadetuberculose(antigaouactual)

3 Emmulheres com IMC>29ou IMC<19, a perdaou ganhodepeso, respectivamente, pode aumentar apossibilidadedeengravidar

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Desenvolvimentonapuberdade,amenarca,osciclosmenstruaisesuaregularidade (amenorreia,oligomenorreia),dismenorreia,dispareunia,caracteressexuaissecundários(pilosidade,desenvolvimentomamário)

Antecedentes de abortos de repetição, interrupção voluntária dagravidezesuaseventuaiscomplicações,infecçãodetransmissãosexual,doença inflamatória pélvica. Cirurgia, abdominal ou pélvica, anterior(apendicectomia,tubáriaououtra)

Medicaçãohabitual.Entreoutros:

• Antidepressivos e antinflamatórios não esteróides podem asso‐ciar‐seaanovulação

• Cimetidina e antidepressivos podem aumentar os níveis deprolactina

• Imunossupressoresinterferemnacapacidadedeconcepção

• Fármacoscitotóxicospodeminduzirfalênciaovárica

• Exposiçãoaquimioouradioterapiapodeinterferirnacapacidadereprodutivapormecanismosdiversos

AVALIAÇÃOCOMPLEMENTARNOHOMEM

Nas doenças crónicas, designadamente diabetes e hipertensão deveter‐seespecialatençãoàmedicação:

• Bloqueadores dos canais de cálcio podem prejudicar a capaci‐dadefecundantedosespermatozóides

• β‐bloqueantes,ansiolíticoseantidepressivosdiminuemafunçãoeréctil

Desenvolvimentopubertário,caracteressexuaissecundários,presençadetestículosnasbolsas,existênciadevaricocelo

História de infecção dos testículos, orquite pós‐parotidite epidémica,traumatismodoescroto,criptorquidea,herniorrafiainguinal

Medicaçãohabitual.Entreoutros:

• Cimetidinaeantidepressivospodemaumentarosníveisdepró‐lactina

• Esteróidesanabolizantesdiminuemaqualidadedoesperma

• Exposiçãoaquimioouradioterapiapodeinterferirnacapacidadereprodutivapormecanismosdiversos

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INVESTIGAÇÃO/EXAMESCOMPLEMENTARES

Decorridopelomenosumanoderelaçõessexuaisregularessemcontracepçãoenãosendopossívelidentificarofactordeinfertilidadedeveráserpropostoaocasal, a realização de exames complementares de diagnóstico, antes dareferênciaparaoscuidadoshospitalares.

Este estudo compreenderá, também,o rastreio serológicodas infecções casoosexamespré‐concepcionaistenhamsidorealizadoshámaisde1ano,ouseasituaçãoclínicaojustificar.

Confirmaraingestãode0,4mg/diadeácidofólico(oude4mg/dia,nocasodeantecedentesdemalformaçõesdotuboneural).

Foi publicada pela OMS, em 2010, uma nova classificação de espermogramanormal5.

MULHER HOMEM

Registodatemperaturabasal4

FSH,LH6eestradiol

7séricosna1ªfasedociclo

Progesteronasérica8

Prolactinasérica9

Ecotomografiapélvicacomsondavaginal

Espermograma5

Outrosexames10

4Registodiáriodatemperaturabasal(sublingual,rectalouvaginal)avaliadaaoacordar,durante3meses.Autilidade deste registo é controversa, no entanto, pode ajudar a mulher a compreender melhor a suafisiologia5Estudaascaracterísticasdevisualizaçãodirectaemicroscópicadosémen.Devemserguardados2a5diasdeabstinênciasexualantesdadatadacolheitadoesperma(limitesmínimode2emáximode7dias‐OMS).Otempoentreacolheitaealeituranãodeveultrapassar1hora.Peranteumresultadoinconclusivo,oexamedeveserrepetido3mesesdepois.Seexistirazoospermia,oespermogramadeveserrepetido

Espermogramanormal(OMS2010):

Volume≥1,5mlepH≥7.2

Concentração≥15x106/ml

Contagemtotal≥40milhõesnoejaculado

Mobilidadeprogressiva≥32%

Vitalidade≥58%vivos

Morfologianormal≥4%

Leucócitos<1x106/ml

TesteMAR<50%móveis6A colheitade sanguepara avaliar FSHe LHdeve ser efectuadaentreo2ºeo5ºdiado ciclomenstrual.ParticularmenteseamulhertemciclosirregularesosníveiselevadosdeFSH(≥10)podemsugerirmáfunçãoovárica;níveldeLHsuperioraodeFSHsugeredoençapoliquísticadoovário(emboraarelaçãoentreaLHeaFSHpossasernormalmesmonapresençadadoença)7Odoseamentoséricodoestradiol,naprimeirafasedociclo,forneceindicaçõessobrearespostaovárica

8Aavaliaçãodaprogesteronaséricaconstituiumbommétodoparaconfirmaraovulação,(ao21ºdiadeumciclode28dias,ou7diasantesdaprevisívelmenstruação,podendoser repetidasemanalmenteemciclosirregulares) 9,10

Sesuspeitaclínica

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Os laboratórios para a realização das análises hormonais e do

espermogramadevemestarcredenciadosparaessefim.Semprequepossível

serão estabelecidos, através das Unidades Coordenadoras Funcionais,

protocolosparaarealizaçãodessesexamesnohospitaldereferência.

CRITÉRIOSDEREFERENCIAÇÃO

O casal deve ser referenciado de acordo com o protocolo da UnidadeCoordenadoraFuncionaleRededeReferenciaçãodeInfertilidade.

A resposta adequada e atempada aos problemas encontrados minimiza asdificuldadesdocasalecontribuiparaummaior índicedesatisfaçãoporpartedetodososenvolvidos,bemcomoparaummaiorsucessoreprodutivo.

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FLUXOGRAMA CASAL COM RELAÇÕES SEXUAIS HÁ MAIS DE 1 ANO SEM GRAVIDEZ 

                            

                                    

 

Dados a incluir na referenciação: 

▪  Resumo da História Clínica  ▪  Exames Complementares ▪  Análises serológicas actualizadas ▪  FSH, LH , E2 entre o 2º e 5º dias do ciclo      ▪  Progesterona entre o 21º e 23º dias do     ciclo ▪  Ecografia pélvica ▪  Espermograma 

Informação a fornecer ao casal: ▪  Relações sexuais frequentes, com intervalos     regulares  ▪  ≤ 1‐2 unidades de álcool/semana para a     mulher;      ≤ 3‐4 unidades de álcool/semana para o      homem ▪  Cessação tabágica para fumadores ▪  Índice de massa corporal entre 19‐29 ▪  Evitar auto‐medicação e drogas ilícitas  ▪  Praticar medidas protectoras na actividade     laboral 

Referênciação precoce se: ▪  História de factores predisponentes (como amenorreia, oligomenorreia, doença inflamatória 

pélvica ou criptorquídea)  ▪  Mulher com idade ≥ 35 anos  ▪  Seropositivos para VIH, hepatite B ou hepatite C  ▪  Tratamento anterior por cancro (quimio e/ou radioterapia) 

REAVALIAÇÃO CLÍNICA DO CASAL E REVISÃO DOS FACTORES 

EVENTUALMENTE IMPLICADOS NA INFERTILIDADE

Análises hormonais Ecografia pélvica (c/ sonda vaginal) 

Espermograma Registo da temperatura basal 

Existência de factores de risco Exames complementares alterados 

Referenciar para cuidados hospitalares de 1º linha  

Referenciar para cuidados hospitalares se for essa a vontade do casal 

História clínica e exames complementares normais 

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FLUXOGRAMA CASAL COM RELAÇÕES SEXUAIS HÁ MAIS DE 1 ANO SEM GRAVIDEZ 

                            

                                    

 

Dados a incluir na referenciação: 

▪  Resumo da História Clínica  ▪  Exames Complementares ▪  Análises serológicas actualizadas ▪  FSH, LH , E2 entre o 2º e 5º dias do ciclo      ▪  Progesterona entre o 21º e 23º dias do     ciclo ▪  Ecografia pélvica ▪  Espermograma 

Informação a fornecer ao casal: ▪  Relações sexuais frequentes, com intervalos     regulares  ▪  ≤ 1‐2 unidades de álcool/semana para a     mulher;      ≤ 3‐4 unidades de álcool/semana para o      homem ▪  Cessação tabágica para fumadores ▪  Índice de massa corporal entre 19‐29 ▪  Evitar auto‐medicação e drogas ilícitas  ▪  Praticar medidas protectoras na actividade     laboral 

Referênciação precoce se: ▪  História de factores predisponentes (como amenorreia, oligomenorreia, doença inflamatória 

pélvica ou criptorquídea)  ▪  Mulher com idade ≥ 35 anos  ▪  Seropositivos para VIH, hepatite B ou hepatite C  ▪  Tratamento anterior por cancro (quimio e/ou radioterapia) 

REAVALIAÇÃO CLÍNICA DO CASAL E REVISÃO DOS FACTORES 

EVENTUALMENTE IMPLICADOS NA INFERTILIDADE

Análises hormonais Ecografia pélvica (c/ sonda vaginal) 

Espermograma Registo da temperatura basal 

Existência de factores de risco Exames complementares alterados 

Referenciar para cuidados hospitalares de 1º linha  

Referenciar para cuidados hospitalares se for essa a vontade do casal 

História clínica e exames complementares normais 

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FLUXOGRAMA CASAL COM RELAÇÕES SEXUAIS HÁ MAIS DE 1 ANO SEM GRAVIDEZ 

                            

                                    

 

Dados a incluir na referenciação: 

▪  Resumo da História Clínica  ▪  Exames Complementares ▪  Análises serológicas actualizadas ▪  FSH, LH , E2 entre o 2º e 5º dias do ciclo      ▪  Progesterona entre o 21º e 23º dias do     ciclo ▪  Ecografia pélvica ▪  Espermograma 

Informação a fornecer ao casal: ▪  Relações sexuais frequentes, com intervalos     regulares  ▪  ≤ 1‐2 unidades de álcool/semana para a     mulher;      ≤ 3‐4 unidades de álcool/semana para o      homem ▪  Cessação tabágica para fumadores ▪  Índice de massa corporal entre 19‐29 ▪  Evitar auto‐medicação e drogas ilícitas  ▪  Praticar medidas protectoras na actividade     laboral 

Referênciação precoce se: ▪  História de factores predisponentes (como amenorreia, oligomenorreia, doença inflamatória 

pélvica ou criptorquídea)  ▪  Mulher com idade ≥ 35 anos  ▪  Seropositivos para VIH, hepatite B ou hepatite C  ▪  Tratamento anterior por cancro (quimio e/ou radioterapia) 

REAVALIAÇÃO CLÍNICA DO CASAL E REVISÃO DOS FACTORES 

EVENTUALMENTE IMPLICADOS NA INFERTILIDADE

Análises hormonais Ecografia pélvica (c/ sonda vaginal) 

Espermograma Registo da temperatura basal 

Existência de factores de risco Exames complementares alterados 

Referenciar para cuidados hospitalares de 1º linha  

Referenciar para cuidados hospitalares se for essa a vontade do casal 

História clínica e exames complementares normais 

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BIBLIOGRAFIA

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www.dgs.pt

www.saudereprodutiva.dgs.pt

www.cnpma.org.pt

www.spmr.pt

www.nice.org.uk

www.who.int

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SAÚDE REPRODUTIVAINFERTILIDADE

NORMASDIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS