CONDUTAS FRENTE A CONDUTAS FRENTE A INTOXICAÇÃO POR INTOXICAÇÃO POR

AGENTES ESPECÍFICOSAGENTES ESPECÍFICOS

Adulty Toxicology in Critical Care – Part II : Specific Poisonings Adulty Toxicology in Critical Care – Part II : Specific Poisonings ( Chest , 2003 ; 123 : 897 - 922 )( Chest , 2003 ; 123 : 897 - 922 )

Intoxicações Exógenas – Dr Roberto Minoru Tani InoueIntoxicações Exógenas – Dr Roberto Minoru Tani Inoue

AGENTES DEPRESSORES DO SNC

BENZODIAZEPÍNICOS Meia vida variável ( 2 horas a vários dias) Meia vida variável ( 2 horas a vários dias)

Ligação com receptores Gabaérgicos depressão SNCLigação com receptores Gabaérgicos depressão SNC

Agitação (raro) Agitação (raro) Sonolência Sonolência Torpor Torpor Coma Coma

Depressão respiratória Depressão respiratória IOT e VM IOT e VM

Pupilas mióticas não responsivas ao NaloxonePupilas mióticas não responsivas ao Naloxone

Lavagem gástrica + carvão ativado ( se até 1 h da ingestão)Lavagem gástrica + carvão ativado ( se até 1 h da ingestão)

LanexatLanexat® (Flumazenil)® (Flumazenil) – confirmar diagnóstico – confirmar diagnóstico

uso nas intoxicações mistas???uso nas intoxicações mistas???

não recomendado se uso terapêutico do BDZnão recomendado se uso terapêutico do BDZ

BENZODIAZEPÍNICOSBENZODIAZEPÍNICOS

Flumazenil:Flumazenil: 0,2 mg/ 2 ml EV em 30s 0,2 mg/ 2 ml EV em 30s

sem resposta em 30ssem resposta em 30s

0,3 mg/ 3 ml em 30s0,3 mg/ 3 ml em 30s

doses adicionais : 0,5 mg/ 5 ml a cada 30 s - 1 min doses adicionais : 0,5 mg/ 5 ml a cada 30 s - 1 min ( máx 3 mg) ( máx 3 mg)

doses > 3 mg só benéficas para poucos pacientes doses > 3 mg só benéficas para poucos pacientes

BENZODIZEPÍNICOSBENZODIZEPÍNICOS

Cuidado com “re-sedação” : após 1-2h da dose inicial do Flumazenil Cuidado com “re-sedação” : após 1-2h da dose inicial do Flumazenil

Podem ser feitas doses repetidas ou administração contínua do Flumazenil Podem ser feitas doses repetidas ou administração contínua do Flumazenil ( 0,1-0,5 mg / h ) ( 0,1-0,5 mg / h )

Não foi demonstrada diminuição das complicações com doses repetidas ou Não foi demonstrada diminuição das complicações com doses repetidas ou uso contínuo da drogauso contínuo da droga

Critérios para admissão em UTI : Critérios para admissão em UTI : *múltiplas drogas *múltiplas drogas *comorbidades relevantes*comorbidades relevantes * idade avançada* idade avançada * “re-sedação” após resposta ao Flumazenil * “re-sedação” após resposta ao Flumazenil

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Início de ação e meia-vida variáveisInício de ação e meia-vida variáveis

Sintomas nas primeiras 6 h da ingestãoSintomas nas primeiras 6 h da ingestão Acometimentos : Acometimentos : NeurológicoNeurológico : * efeitos anticolinérgicos ( taquicardia , midríase ) : * efeitos anticolinérgicos ( taquicardia , midríase ) * inibição da recaptação de Nor e Serotonina* inibição da recaptação de Nor e Serotonina * bloqueio alfa-adrenérgico periférico ( hipotensão )* bloqueio alfa-adrenérgico periférico ( hipotensão ) * efeitos depressores na membrana * efeitos depressores na membrana

CardiovascularCardiovascular : * hipotensão refratária a volume (bloqueio alfa : * hipotensão refratária a volume (bloqueio alfa periférico e menor contratilidade cardíaca)periférico e menor contratilidade cardíaca)

* taquicardia* taquicardia * prolongamentos de QRS , QT e PR * prolongamentos de QRS , QT e PR

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

QRS > 0,1 preditor de convulsõesQRS > 0,1 preditor de convulsões

QRS >0,16 preditor de arritmias ventricularesQRS >0,16 preditor de arritmias ventriculares

Lavagem gástrica + carvão ativado (até 2h da ingestão) Lavagem gástrica + carvão ativado (até 2h da ingestão)

Alcalinização : Bicarbonato de sódio 1-2 mEq / Kg EV até estreitamento do QRS Alcalinização : Bicarbonato de sódio 1-2 mEq / Kg EV até estreitamento do QRS ou ph sérico > 7,55ou ph sérico > 7,55

Lidocaína se arritmias ventriculares refratárias ( não usarLidocaína se arritmias ventriculares refratárias ( não usar antiarritmicos classe antiarritmicos classe Ia –Procainamida )Ia –Procainamida )

Monitorização cardíaca contínua nas primeiras 48-72h Monitorização cardíaca contínua nas primeiras 48-72h

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Hipotensão tende a ser refratária a volume usar DVA Hipotensão tende a ser refratária a volume usar DVA

Benzodiazepínico( Diazepam ou Lorazepam) ou fenobarbital se Benzodiazepínico( Diazepam ou Lorazepam) ou fenobarbital se convulsõesconvulsões

Não utilizar Fisiostigmina e Prostigmina Não utilizar Fisiostigmina e Prostigmina

maior risco de convulsão e assistoliamaior risco de convulsão e assistolia

Terapias experimentaisTerapias experimentais : Glucagon : Glucagon

Ac monoclonais anti-tricíclicosAc monoclonais anti-tricíclicos

ANTIDEPRESSIVOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSTRICÍCLICOS

Mortalidade : maior nas primeiras 24hMortalidade : maior nas primeiras 24h

Critérios para admissão em UTI: *alteração estado metalCritérios para admissão em UTI: *alteração estado metal

*convulsões*convulsões

*hipotensão*hipotensão

*acidose metabólica*acidose metabólica

*arritmias*arritmias

Critérios para alta da UTI : *só 12 h após intervenções terapêuticasCritérios para alta da UTI : *só 12 h após intervenções terapêuticas

*assintomático*assintomático

*ECG normal*ECG normal

*ph sérico normal *ph sérico normal

OPIÓIDESOPIÓIDES

Início de ação e meia-vida variáveis Início de ação e meia-vida variáveis

Ligação a receptores específicos SNC : analgesia importanteLigação a receptores específicos SNC : analgesia importante sedação variávelsedação variável depressão SNCdepressão SNC

Clínica Clínica : rubor facial : rubor facial bradicardiabradicardia fala empastada hipotermiafala empastada hipotermia depressão respiratória miosedepressão respiratória miose convulsões constipação intestinalconvulsões constipação intestinal coma rabdomiólisecoma rabdomiólise hipotensão hipotensão retenção urinária retenção urinária

OPIÓIDESOPIÓIDES

Lavagem gástrica + carvão ativadoLavagem gástrica + carvão ativado

opióides diminuem motilidade intestinal opióides diminuem motilidade intestinal

PORTANTO, DESCONTAMINAÇÃO INTESTINAL É PORTANTO, DESCONTAMINAÇÃO INTESTINAL É VÁLIDA MESMO APÓS HORAS DA INGESTÃOVÁLIDA MESMO APÓS HORAS DA INGESTÃO

OPIÓIDESOPIÓIDES

Naloxone ( Narcan )Naloxone ( Narcan )

dose inicial 0,2 - 0,4 mg EV em bolus dose inicial 0,2 - 0,4 mg EV em bolus

( 0,1 – 0,2 mg se dependência prévia) ( 0,1 – 0,2 mg se dependência prévia)

avaliação após 2 – 3 minavaliação após 2 – 3 min

1 – 2 mg EV até total de 10 mg1 – 2 mg EV até total de 10 mg

Duração do efeito : 45 - 90 min Duração do efeito : 45 - 90 min após após : bolus a cada 20 – 60 min: bolus a cada 20 – 60 min

ouou

infusão contínua 0,4 – 0,8 mg/h infusão contínua 0,4 – 0,8 mg/h

ESTIMULANTES DO SNC

COCAÍNACOCAÍNA

Início de ação : seg a min ; meia –vida : 1 – 3 hInício de ação : seg a min ; meia –vida : 1 – 3 h

Via inalatória, sublingual, oral ou intravenosaVia inalatória, sublingual, oral ou intravenosa

Acometimentos : Acometimentos : SNC SNC ( ( atividade simpática ) atividade simpática ) agitação psicomotora agitação psicomotora depressão SNC depressão SNC convulsõesconvulsões AIT / AVE ( vasculites ,vasoespasmo )AIT / AVE ( vasculites ,vasoespasmo ) midríase midríase

CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR FCFC taquiarritmiastaquiarritmias HAS severa HAS severa crises anginosas crises anginosas ICCICC dissecção aórtica dissecção aórtica

COCAÍNACOCAÍNA

Acometimentos : Acometimentos : RESPIRATÓRIO RESPIRATÓRIO obstrução de via aérea alta obstrução de via aérea alta broncoespasmosbroncoespasmos hemorragia alveolarhemorragia alveolar edema pulmonaredema pulmonar sd pulmonar aguda ( crack) sd pulmonar aguda ( crack)

dispnéiadispnéia infiltrado pulmonar difusoinfiltrado pulmonar difuso hemoptisehemoptise

COCAÍNACOCAÍNA

Não é indicada lavagem gástrica ou indução de vômitoNão é indicada lavagem gástrica ou indução de vômito

Só carvão ativado se droga VO ????Só carvão ativado se droga VO ????

Irrigação intestinal ( POLIETILENOGLICOL 1–2 l /h ) se ingesta Irrigação intestinal ( POLIETILENOGLICOL 1–2 l /h ) se ingesta de “pacotes” ( após o carvão )de “pacotes” ( após o carvão )

Remoção dos pacotes por via endoscópica não está indicadaRemoção dos pacotes por via endoscópica não está indicada

COCAÍNACOCAÍNA

Principal estratégia do tratamento : Principal estratégia do tratamento : CONTROLAR AGITAÇÃO E HIPERTERMIACONTROLAR AGITAÇÃO E HIPERTERMIA

Contenção físicaContenção física BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos

se dor torácicase dor torácica nitratos e bloqueadores de canais de Ca + AAS nitratos e bloqueadores de canais de Ca + AAS * Não usar Beta-bloqueadores isolados ( receptores alfa ficam sem * Não usar Beta-bloqueadores isolados ( receptores alfa ficam sem

oposição ) oposição ) * * Trombólise se preenchidos critérios convencionaisTrombólise se preenchidos critérios convencionais

se broncoespasmose broncoespasmo terapêutica semelhante ao usual (beta2 e terapêutica semelhante ao usual (beta2 e CO) CO)

ANFETAMINAS

““Ecstasy”, “Speed”Ecstasy”, “Speed”

Início ação : 1 – 2 h ; meia-vida : 7-14 hInício ação : 1 – 2 h ; meia-vida : 7-14 h

Via oral Via oral

Aminas simpatomiméticas (derivados das anfetaminas) : Aminas simpatomiméticas (derivados das anfetaminas) : efeitos psíquicos efeitos psíquicos mais intensosmais intensos que a cocaína que a cocaína hipertensão e hipertermia marcanteshipertensão e hipertermia marcantes

Geralmente usadas em associação com álcool e outras drogasGeralmente usadas em associação com álcool e outras drogas

Tratamento idêntico à cocaína.Tratamento idêntico à cocaína.

ANALGÉSICOS

ACETAMINOFENO (PARACETAMOL)

Inibidor de prostaglandinasInibidor de prostaglandinas

Dose tóxica : 150 mg/Kg ou 7,5 – 10 mg em adultos Dose tóxica : 150 mg/Kg ou 7,5 – 10 mg em adultos 200 mg/Kg em crianças200 mg/Kg em crianças

Início de ação : 30 – 45 min ; meia-vida = 4 – 6 hInício de ação : 30 – 45 min ; meia-vida = 4 – 6 h

Toxicidade devido a metabólito que constitui só 5% do metabolismo da Toxicidade devido a metabólito que constitui só 5% do metabolismo da drogadroga

Doses usuais : metabólito tóxico ( NAPQI ) “detoxificado” rápido e Doses usuais : metabólito tóxico ( NAPQI ) “detoxificado” rápido e excretado pelos rinsexcretado pelos rins

Metabólito tóxico : necrose hepática centrolobular , poupando espaço Metabólito tóxico : necrose hepática centrolobular , poupando espaço periportalperiportal

ACETAMINOFENO ACETAMINOFENO ( PARACETAMOL )( PARACETAMOL )

Clínica ( em fases ) : Clínica ( em fases ) : Fase I ( primeiras 24h )Fase I ( primeiras 24h ) anorexiaanorexia diaforesediaforese indisposiçãoindisposição

palidezpalidez exantema máculo-papularexantema máculo-papular pancitopeniapancitopenia naúsea e vômitonaúsea e vômito

Fase II ( 24 – 48h )Fase II ( 24 – 48h ) dor em hipocôndrio Ddor em hipocôndrio D alteração enzimas hepáticas ( início )alteração enzimas hepáticas ( início )

ACETAMINOFENO ACETAMINOFENO ( PARACETAMOL )( PARACETAMOL )

Clínica : Clínica : Fase III ( 48 – 96h )Fase III ( 48 – 96h )

hepatoxicidade severa ( coagulopatia, encefalopatia,hipoglicemia )hepatoxicidade severa ( coagulopatia, encefalopatia,hipoglicemia )

pico das anormalidades laboratoriais hepáticaspico das anormalidades laboratoriais hepáticas

NTANTA

pancreatite hemorrágicapancreatite hemorrágica

Fase IV ( quarto dia )Fase IV ( quarto dia )

insuficiência hepáticainsuficiência hepática

declínio dos valores das provas laboratorias ( necrose maciça )declínio dos valores das provas laboratorias ( necrose maciça )

“ “CRUZ DA MORTE” : Bb e TP e transaminasesCRUZ DA MORTE” : Bb e TP e transaminases

ACETAMINOFENO ( PARACETAMOL )

Lavagem gástrica + Carvão ativado ( se até 1h da Lavagem gástrica + Carvão ativado ( se até 1h da ingestão )ingestão )

N-acetilcisteínaN-acetilcisteína : normograma Rumack-Matthew : normograma Rumack-Matthew (Indicações)(Indicações) sinais hepatoxicidade sinais hepatoxicidade pacientes de risco pacientes de risco

Rumack Rumack N–Acetil–Cisteína VO ou VG N–Acetil–Cisteína VO ou VG ataque :ataque : 140 mg/kg VO ou VG 140 mg/kg VO ou VG manutenção:manutenção: 70 mg/kg/dia VO ou VG 4/4h 70 mg/kg/dia VO ou VG 4/4h ( 17 doses)( 17 doses)

NicholsonNicholson N–Acetil–Cisteína EV N–Acetil–Cisteína EV ataque:ataque: 150 mg/kg + 250 ml SG 5 % em 15 min; 150 mg/kg + 250 ml SG 5 % em 15 min; 50 mg/kg +500 mL SG 5 % BIC em 4 h; 50 mg/kg +500 mL SG 5 % BIC em 4 h; 100 mg/kg + 500 mL SG 5 % BIC em 20 h.100 mg/kg + 500 mL SG 5 % BIC em 20 h.

SALICILATOS

inibidores de prostaglandinasinibidores de prostaglandinas

Clínica :Clínica : HDA HDA

fenômenos alérgicosfenômenos alérgicos

hipersensibilidadehipersensibilidade

pancitopenia pancitopenia

hiperventilação hiperventilação prostaglandinas / prostaglandinas / histamina no centro respiratório do SNChistamina no centro respiratório do SNC

desidrataçãodesidratação

hipernatremia hipernatremia

alcalose alcalose

SALICILATOS

inibidores de prostaglandinasinibidores de prostaglandinas

Clínica :Clínica : HDA HDA

fenômenos alérgicosfenômenos alérgicos

hipersensibilidadehipersensibilidade

pancitopenia pancitopenia

hiperventilação ( hiperventilação ( prostaglandinas prostaglandinas histamina no centro histamina no centro respiratório do SNC )respiratório do SNC )

desidrataçãodesidratação

hipernatremia hipernatremia

alcalose; alcalose;

necessidade de IOT e VM para controlar o desequilíbrio ácido – básiconecessidade de IOT e VM para controlar o desequilíbrio ácido – básico

SALICILATOS Clínica :Clínica : Hiperglicemia : Hiperglicemia : neoglicogênese hepática ( inicial e transitória) neoglicogênese hepática ( inicial e transitória)

( ( histamina e histamina e PG ) PG )

Hipoglicemia : falência hepática e inibição enzimática Hipoglicemia : falência hepática e inibição enzimática

( ciclo Krebs)( ciclo Krebs)

Hipotermia variávelHipotermia variável

Sem antídoto específicoSem antídoto específico

tratamento de suporte tratamento de suporte ( uma das indicações de alcalinização urinária ( uma das indicações de alcalinização urinária

administração de NaHCO3 EV p/ ph urinário >6 )administração de NaHCO3 EV p/ ph urinário >6 )

anti-histamínicos e protetores gástricosanti-histamínicos e protetores gástricos

INSETICIDAS

ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS

Tamaron®, Malathion®, Systox®, Dimefox®Tamaron®, Malathion®, Systox®, Dimefox®

Dose letal ?? Dose letal ?? TODA INTOXICAÇÃO É GRAVETODA INTOXICAÇÃO É GRAVE

Mec de açãoMec de ação inibe a acetil-colinesterase na fenda sináptica inibe a acetil-colinesterase na fenda sináptica

irreversível ( Organofosforado) , com acúmulo da acetilcolinairreversível ( Organofosforado) , com acúmulo da acetilcolina

Início da ação : 1 hora ; meia-vida de dias a anosInício da ação : 1 hora ; meia-vida de dias a anos

ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOSORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS

Clínica : Clínica : Sd. MuscarínicaSd. Muscarínica –* exacerbação de gls. exócrinas –* exacerbação de gls. exócrinas ( sialorréia, vômitos e diarréia )( sialorréia, vômitos e diarréia ) * miose * miose * bradicardia* bradicardia

Sd. NicotínicaSd. Nicotínica – * cãibras – * cãibras * mialgia* mialgia * taquicardia* taquicardia * hipertensão* hipertensão

Ação NeurotóxicaAção Neurotóxica - * agitação psicomotora - * agitação psicomotora * torpor* torpor *coma *coma

COLINESTERASE FICA REDUZIDA NA INTOXICAÇÃOCOLINESTERASE FICA REDUZIDA NA INTOXICAÇÃO

ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS Cuidados com via aérea e respiração (60% evoluem p/ VM)Cuidados com via aérea e respiração (60% evoluem p/ VM)

Lavagem gástrica + carvão ativadoLavagem gástrica + carvão ativado

AtropinaAtropina compete nos receptores muscarínicos, compete nos receptores muscarínicos, AtaqueAtaque : 2 mg EV em bolus : 2 mg EV em bolus Manutenção Manutenção : 2 mg a cada 15 min até “atropinização”: 2 mg a cada 15 min até “atropinização”

pele seca, rubor,midríase pele seca, rubor,midríase NÃNÃO HÁ DOSE MÁXIMA DE ATROPINA O HÁ DOSE MÁXIMA DE ATROPINA

Pralidoxima ( Contrathion )Pralidoxima ( Contrathion ) – – regenera a colinesterase e forma regenera a colinesterase e forma complexo inativo com o organofosforadocomplexo inativo com o organofosforado

dose dose : 20 – 40 mg/kg: 20 – 40 mg/kg 100 mL SF 0,9 % EV em 30 min, em 4 doses, até 3 100 mL SF 0,9 % EV em 30 min, em 4 doses, até 3

diasdias

ANTICOAGULANTES

Cumarínicos

Warfarina , Raticidas

Bloqueio da síntese hepática dos fatores de coagulação dependentes da Vit k (II-VII -IX-X)

Início de ação anticoagulante : 8-12 h, persiste até 72 h;

Sangramento/vasculite de hipersensibilidade : até 4º dia

Lavagem gástrica + carvão ativado

Antídotos : Vitamina K ou Plasma

CUMARÍNICOSCUMARÍNICOS

Observação , Vitamina K ou Plasma ????Observação , Vitamina K ou Plasma ???? * depende da clínica e do coagulograma ( TP )* depende da clínica e do coagulograma ( TP )

RNI até 5,0 RNI até 5,0 observação observação

RNI ≥ 5,0 + sangramento RNI ≥ 5,0 + sangramento Vit K ou PlasmaVit K ou Plasma RNI >5 sem sang. excessivoRNI >5 sem sang. excessivo : Vit K 1-10 mg VO ou EV lento : Vit K 1-10 mg VO ou EV lento

RNI >5 com sang. ativoRNI >5 com sang. ativo : Plasma Fresco congelado : Plasma Fresco congelado

* SOLICITAR COAGULOGRAMA DIARIAMENTE* SOLICITAR COAGULOGRAMA DIARIAMENTE

DIGITÁLICOS

DIGOXINA ( Discussão Dr Matsubara / 2003)DIGOXINA ( Discussão Dr Matsubara / 2003)

Intoxicação digitálica : situação frequente ; Intoxicação digitálica : situação frequente ; acometimento cardiovascular , TGI , neurológicoacometimento cardiovascular , TGI , neurológico

Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica

Fatores predisponentesFatores predisponentes : doses excessivas : doses excessivas idade avançadaidade avançada insuficiência renalinsuficiência renal hipopotassemiahipopotassemia hipomagnesemiahipomagnesemia hipoxemiahipoxemia

TratamentoTratamento : suspender digital : suspender digital Diálise não é efetiva !!!!!Diálise não é efetiva !!!!! tratar causa base ( IRA , DHE ...)tratar causa base ( IRA , DHE ...) marcapasso se indicado marcapasso se indicado Ac anti-digoxina nos casos mais graves Ac anti-digoxina nos casos mais graves

OBRIGADA !!

Foto por Telma R2

Canela -RS