Condutas para tornar a metastase hepatica colorretal ressecavel sanofi sp

Cirurgião Oncológico do INCADoutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

Condutas Cirúrgicas para tornar a Metástase Hepática Colorretal Ressecável

TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos

SANOFI Staff Meeting

http://www.compagnons-hb.com/

http://www.sanofi.com.br/l/br/pt/index.jsp

“ Um perfeito conhecimento da anatomia real é um pré requisito da moderna cirurgia hepática “

Henri BISMUTH

Claude Couinaud 1957

Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris.

www.cirurgiaonline.com.br

Anatomia

Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

Anatomia


Linear4-8 mHz

Convexo5-9 mHz

ATL 3000

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

RFA assistida por Laparoscopia

Agulha RFA

Diafragma

Fígado Cirrótico

Antes da Ablação

Após Ablação

Antes da Ablação

Após Ablação

TC 2 nódulosPalpação 7 nódulos

UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direitaIdentifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos

Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casosSantos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal

Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito por câncer no ocidente São Paulo 5400 homens e 5580 mulheres Capital 1900 homens e 2150 mulheres 35,34/ 100.000 Mulheres no RJ 34,64 / 100.000 Homens no RJ ( Estimativas de Câncer no

Brasil INCA 2012)

25% - metástases sincrônicas 25% - metástases metacrônicas 2/3 óbitos serão pelas metástases

hepáticas G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217

Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão

Metástases localizadas Tumor primário controlado/controlável PS 0 ou I Expectativa de vida > 2 meses Remanescente 2 segmentos ou 1% do

peso corporal LFN + Ped. hepático não são contra-

indicação (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5

anos)Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008


Ressecção Completa e Margens Livres

Hemostasia Adequada

Preservação do Máximo de Parênquima Normal e sua Vascularização


Objetivo da HepatectomiaObjetivo da Hepatectomia

Ressecção de Metástase Hepática


Controle Vascular


Controle Vascular



3 avanços importantes na última década

Quimioterapia mais eficaz Embolização portal e radiofrequência

-procedimentos de rotina Melhor abordagem cirúrgica –

tecnológica Dissectron- Tissuelink – Habib 4X –

Argônio – UIO, etc.www.cirurgiaonline.com.br


Aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos

Aumento dos pacientes ressecáveis

Aumento da curabilidade


Quimioterapia de 1ª Linha em Metástase Hepática Colorretal

Quimioterapia Neoadjuvante para Metástase Hepática Colorretal

Memorial

METÁSTASES HEPATICAS DE CÂNCER COLORETAL

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900QUIMIOTERAPIA (802)

CIRURGIA (266)

606

10195

9510170

36%38%26%

Não ressecáveis

Quimioterapia adjuvante12%13%

76%

Hospital Paul Brousse - 872 Pacientes (1988 - 1996)

Adam R et al. Ann Surg Oncol 8:347, 2001

Cirurgia sem Qt prévia

Quimioterapia paliativa

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Tratamento Combinado Cirurgia e Quimioterapia para Metástases Hepáticas de Tumor Colorretal

40%

26%60%

74%

1977- 87 1988- 96

84 Pacientes 266 Pacientes350 Pacientes

Cirurgia

Quimioterapia neoadjuvante

Razões para a Neoadjuvância Metástases Hepáticas Colorretais já são

uma doença sistêmica Lindemann F. Lancet 1992 Koch M. Ann Surg

2005

Uma resposta objetiva ocorre em 70-80% Falcone A. A J Clin Oncol 2002, Seium Ann

Oncol 2005; Cervantes A. Eur J Cancer 2005

Progressão tumoral sob Qt – Contra-indicação para cirurgia ? Adam R. et al Ann Surg 2004

Resposta histológica à Qt – aumento na sobrevida Rubbia-Brandt et al. Ann Oncol 2007

VANTAGENS DA QT NEOAJUVANTE

• “Downstaging”: irressecável para ressecável

• Diminuir o tamanho do tumor

• Avaliar resposta (sensibilidade in vivo)

• Evitar cirurgia desnecessária se progressão

QT NEOADJUJVANTE

Vauthey et al, J Clin Oncol 2006

DESVANTAGENS DA QT NEOAJUVANTE

• Hepatotoxicidade

• Resposta completa = dificulta cirurgia

• Progressão ou novas lesões durante período QT

QT NEOADJUJVANTE

Vauthey et al, J Clin Oncol 2006

Quimioterapia neoadjuvante

Pré Tratamento Após 3 ciclos de FOLFOX

Sobrevida 5 anos conforme resposta à Terapia de

Conversão

Adam R et al. Ann Surg 240:1052, 2004

2 ciclos 75% de chance de resposta3 ciclos 95% de chance de resposta

Resposta Patológica Completa Operados - 80% Tumor viável Não Operados – 74 % recidiva em 2

anos

Desaparecimento das Lesões ≠

Cura

Prejudica a ressecabilidade


Qual é a duração ideal da quimioterapia pré-operatória?

Varia = Metástases: ressecáveis ou não ressecáveis ?

Nos casos de metástases ressecáveis,

Seis ciclos, de acordo com o estudo EORTC 40983.

Não se sabe se um número menor de ciclos seria suficiente.

Nos casos de metástases inicialmente não ressecáveis,

Quimioterapia de conversão para ressecção com esperança de cura.

Deve-se avaliar regularmente os pacientes.

Parar a quimioterapia quando as metástases se tornarem ressecáveis,

Tratamento excessivo pode danificar o fígado e impossibilitar a cirurgia.

Qual é o risco de que as metástases ressecáveis progridam durante a quimioterapia pré-operatória e se tornem não

ressecáveis?

EORTC 40983, Progressão em 12 de 182 pacientes (7%). 4 ressecadas - 8 não ( 4 novas lesões e 4 progressão )

Sobrevida em 5 anos:8% quando há progressão com quimioterapia neoadjuvante;30% quando há estabilização;37% quando há resposta à quimioterapia com diminuição do tamanho das metástases.

Quimioterapia na doença avançada

Autor Esquema NTx Resp

%SLP (m) SG (m)

Ressecção

Tournigand et al J Clin Oncol 22:229,2004

FOLFOX 111 54 8,0 20,6 13

FOLFIRI 109 56 8,5 21,6 7

Falcone et al J Clin Oncol 25:1670,2007

FOLFOXIRI 122 66 9,8 22,6 15

FOLFIRI 122 41 6,9 16,7 6Taxa de ressecabilidade 32% 60%

Folprecht G et al. CELIM Lancet 11:38, 2010Levi F et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2010

FOLFOX ou FOLFIRI + Cetuximabe (KRAS Selvagem)

Esteatohepatite

Conclusão

“Esteatohepatite está associada a uma maior mortalidade pós-operatória (90 dias) após ressecção de metas hepáticas. O regime de quimioterapia deve ser ciudadosamente considerado devido ao risco de hepatotoxicidade significativo.”

Vauthey et al. JCO May, 2006

Outubro, 2006

OS e DFS de acordo com resposta histológica

Conclusão

Regressão tumoral de Met Hep corresponde à FIBROSE e não a um aumento de necrose.

TRG deve ser considerada na avaliação de eficácia da QT para MHCR.

Regressão tumoral histológica foi mais comum entre pacientes tratados com oxaliplatina e associado a um melhor prognóstico.

Os pacientes devem receber agentes direcionados antesda cirurgia por metástases hepáticas?

O bevacizumabe mais quimioterapia - Taxas de resposta objetiva que variaram de 73% a 80%.

Os eventos adversos específicos dos inibidores do VEGF podem teoricamente aumentar a taxa de complicações cirúrgicas.

A cirurgia só deve ser realizada seis a oito semanas após a interrupção do tratamento com bevacizumabe.

Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

Os pacientes devem receber agentes direcionados antes

da cirurgia por metástases hepáticas?Adição de agentes biológicos à quimioterapia (KRAS tipo selvagem) :

CELIM de fase II (cetuximabe em associação a FOLFOX ou FOLFIRI)

Taxa de resposta foi de 62% e a taxa de ressecção de 34%.

POCHER de fase II ( cetuximabe e FOLFIRINOX).

Taxa de resposta de 79%, taxa de ressecção de 58% e taxa de SG em dois anos de 61%.

Os bloqueadores do EGFR não causam efeitos colaterais conhecidos que possam interferir na cirurgia.

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)

Os pacientes devem receber agentes direcionados antes

da cirurgia por metástases hepáticas?O tratamento padrão de metástases ressecáveis é o FOLFOX4.

Estudos em andamento:

CRUK06/031 (fase III com FOLFOX perioperatório ± cetuximabe em KRAS tipo selvagem);

NSABP C-11 (fase III com FOLFOX perioperatório vs. pós-operatório);

EORTC projeto 40091 (FOLFOX perioperatório ± bevacizumabe ou ± bloqueador do receptor do fator de crescimento epidérmico [EGFR]).

A intensificação da quimioterapia de conversão.

Há indicações de cirurgia imediata?

Metacrônica – Sempre que ressecável

Sincrônica - Associação:

Colectomias Simples X Hepatectomia Simples

Colectomia Simples X Hepatectomia Maior

Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples

Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??

Ressecções Múltiplas

Ressecções Múltiplas

C.H.B.Seg IVb e V

C.H.B.

Seg VII e VIII

Habib 4X


Cortesia Dr. Nagy HabibImperial College Londres

Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.

Hepatectomia por Radiofreqüência

Discector UltrassonicoSONOCA® ou DISSECTRON®


Abordagem Reversa no Tratamento das Metástases Hepáticas

Colorretais CaracterísticasQuimioterapia efetiva

Ressecção da doença hepática

Radioterapia pélvica

Ressecção do tumor primário

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Em que pacientes?

Sem obstrução

Bom estado geral para a quimioterapia

Possibilidade de ressecção radical


Abordagem Reversa Por que?

25% sincrônicas Ressecções sincrônicas são

controversas e podem aumentar morbidade e diminuir SLD ????

De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.

Sem síndrome de gato e rato Enquanto tratamos do cólon o fígado vai

progredir Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o

fígado Qt adequada ao fígado é muito

radiosensibilizante


Abordagem Reversa Por que?

Rxt+Qt Pré op N = 421 pac Tx compl pós op

36% Receberam dose

Rxt completa 380 (92%)

Receberam dose Qt completa 369 (89%)

Recidiva local 6%

Rxt+Qt Pós op N = 402 pac Tx compl pós op

34% Receberam dose

Rxt completa 206 (54%)

Receberam dose Qt completa 193 (50%)

Recidiva local 13%

Abordagem Reversa Como?

Doença avançada não obstrutiva 2-3ciclos de Qt - alvo hepático Atenção a Janela de Ressecabilidade

Evitar fígado de quimio Evitar resposta radiológica completa

Hepatectomia primeiro Rxt pélvica se indicado Cirurgia Colorretal por último



Abordagem Reversa Resultados

Sobrevida dos ressecados100% 1 ano89% 3 anos

Sobrevida Todos(intention to treat)85% 1 ano71% 3 anos

Abordagem Reversa Conclusões

Permite fazer “downstage” em 80% dos casos

Selecionar os pacientes respondedores Evitando cirurgias desnecessárias ?

Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a cada órgão com menor risco de progressão hepática aumentando a ressecabilidade


Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic,

combined or reverse strategy?Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ,

Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41

Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa

Morbi-Mortalidade semelhantes

A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes com doença avançada hepática e tumores colorretais assintomáticos

Radioablação

Fonte CD RITA Medical Systems

Embolização Portal

Fonte CD Rene A. La Chirurgie Hepatique de Cancer Colorectal - Sanofi Synthelabo

Pacientes Irressecáveis Estratégias

Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar

Fígado residual < 30%Quimioterapia +++ < 40%

≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm

Embolização Portal Hepatectomia + Radiofrequência

Hepatectomia 2 tempos

Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.

METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL

INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS

1- Qualquer que seja o protocolo de

quimioterapia, os pacientes que apresentarem

boa resposta devem ser avaliados para

cirurgia

2- O benefício na sobrevida das ressecções

secundárias é equivalente ao da ressecção

primária

Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões

Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57


Qual é o tratamento indicado após a cirurgia?

O estudo GONO mostrou SLP mediana de 17,8 meses e

SLP em cinco anos de 16% após a ressecção R0.

A maioria dos pacientes apresenta recorrência do câncer.

Se a quimioterapia neoadjuvante tem sido efetiva e bem

tolerada, o mesmo regime pode ser administrado após a

cirurgia.

Importante discutir todos os casos de CCRm em relação à multimodalidade de tratamentos.

Única maneira de conseguir melhores resultados terapêuticos para esses pacientes.

Quimioterapia

SEMPRE

Reepatectomia

Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases.

A re-ressecção quando com intenção

curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical.

Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997

CONCLUSÕES FINAIS

Resultados demonstram que os limites de RESSECABILIDADE devem ser ampliados

As várias estratégias quando associadas permitem a ressecção em casos antes considerados “inoperáveis”

CONCLUSÕES FINAIS

A ressecção de tumores sincrônicos é possível e não apresenta aumento de morbi-mortalidade

A abordagem reversa deve ser lembrada na terapêutica destes tumores

Pacientes com doença avançada podem ter chances de cura

Abordagem multidisciplinar


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