Sesión del 7 de noviembre de 1958

Presidente: Dr. P. CALAFELL-GIBERT

Conferencia Inaugural del Curso 1958 -1959

EL APETITO DEL NIÑO

E. POU-PRADELL

Médico ayudante por oposición delServicio de Pediatría del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo

(Jefe: Prof. P. Martínez-García)

Barcelona

Los compañeros de la junta Directiva, me han distinguido, honorque mucho agradezco, designándome para pronunciar la ConferenciaInaugural del presente Curso.

Esta designación, debida no a mis merecimientos sino tal vez alos muchos años de cooperación entusiasta a la labor científica de nues-tra querida SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA, que vi nacer y que haalcanzado un grado de madurez envidiable, me da ocasión para inten-tar un «ensayo» sobre el apetito del niño; ensayo largos años meditadoy hondamente sentido. Sólo temo no acertar a exponerlo con la preci-sión y claridad que requiere, ya que para ello se necesitan dotes lite-rarias y polémicas que muchos no pOseemos.

No se trata de un estudio exhaustivo, que aquí estaría fuera delugar, sino de exponer unos hechos inobjetables, porque son vividos yarrancados de la realidad, y una interpretación subjetiva, personal, ori-ginal de los mismos, que naturalmente es objetable hasta el frenesí.

Al visitar niños, ocurre que los padres acaban diciendo : la enfer-medad no será grave, pero estamos preocupados ; ¡ el niño come tanpoco! Muchas veces el único motivo de la consulta es la falta deapetito del niño; está sano y alegre, „pero no come. Hubo un día aciagoen que todos, absolutamente todos los niños que visité consultaron,además de por al guna otra afección, por su inapetencia y porque esta-ban delgados.

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Por la noche, terminadas ya las visitas, el médico se recoge y me-dita sobre los incidentes del día; en esta famosa hora XXV que noses tan necesaria. Abre con ilusión las revistas de la especialidad a queestá suscrito y otras muchas que le envían gratuitamente distintas en-tidades médicas y comerciales, y que van acumulándose sobre la mesade despacho; rasga los envoltorios y mira los titulares de los trabajos.

Inconscientemente desea que le hablen de aquello que ve cotidia-namente, pero no hay peligro, nadie habla de anorexia.

¡ Ah! Si en lugar de leer los artículos científicos, mira estas hoji-tas intercaladas de los laboratorios anunciadores, entonces si ; la lisina,el complejo T, la vitamina Bu, todos son productos que mejoran elapetito y aumentan el peso; y el cansado médico lee con afán y sinpoderlo remediar, todos estos anuncios, aun sabiendo que son intere-sados, antes de sumirse en la lectura más o menos interesante de losartículos científicos.

Bien dice el Evangelio que los hijos del Siglo son más sagaces ensus negocios que los hijos de la Luz.

De las revistas pasemos a los tratados. Tomemos por ejemplo elmonumental «Tratado Enciclopédico de Enfermedades de la Infancia»,de PLAUNDLER y SCHLOSSMAN. Inútilmente buscará el estudioso, en suscinco volúmenes de algo más de mil páginas cada uno, algún capítulosobre el apetito del niño. Por fin en el cuarto tomo encontrará un ca-pililo donde se dice que niños neuropáticos, hijos de familias neuró-patas ofrecen resistencia, a veces tenaz, a la ingestión de alimentos. Yasí en todos los tratados de Pediatría se estudian las dificultades de ali-mentación en el capítulo de la diátesis neuropatica. Según estas auto-rizadas opiniones, el setenta por ciento de los niños son neuropáticosy sus familiares somos neurópatas.

El divorcio entre el mundo de la calle representado por el públicoen general y los médicos en ejercicio, de un lado, y el mundo científicopediátrico del otro, no puede ser más evidente.

Se dirá que en este no querer comer de los niños hay mucha exa-geración. En efecto : hace algunos arios vino a mi despacho un com-pañero médico, bien reputado en su especialidad, con su esposa, inte-ligente y culta escritora, y su hijo de cuatro años, alto, fuerte, franca-mente obeso, Venían a consultar por la dificultad que ofrecía el niñopara ingerir alimentos. Debió ser tan patente mi gesto de asombro, queel padre, sofocado, me dijo : «No te rías, si está gordo es a costa deímprobos trabajos».

De todos modos existe en nuestro país y probablemente en todoslos países, una verdadera manía alimenticia o si se prefiere obsesióntraca, extendida por igual a todas las capas sociales, sin respetar si-quiera a la clase médica, que no me parece correcto querer ignorar.

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Según frase de SELYL, «El problema más importante en Medicinaes el que significa más para más gente». Este problema nutritivo, quesignifica tanto para tanta gente aunque no sea lo más importante de laMedicina, tampoco merece el desprecio absoluto de que le hace víc-tima la Pediatría científica, situando la problemática de la anorexia enel confuso capítulo de la diátesis neuropAtica.

Nadie sabe lo que es un neurópata ni quién es neurópata. Como,dice muy acertadamente MEYER, llamamos neuropático todo aquello queno comprendemos o todo lo que nos molesta. La hernia del hiatus eraun vómito neuropático y el niño que la padecía era un neurópata. Siun niño llora exageradamente, el que sea neurópata o no dependeráde si el médico encuentra o no la causa de su llanto.

Servidos en bandeja por los pediatras, este grupo de niños han sidoheredados por los psicoanalistas, quienes han sustituido el estéril con-cepto de la diátesis neuropática por el mucho más fértil de las neu-rosis.

FREUD hizo fecundo el estudio de la psicopatología infantil, seña-lando la importancia de la psicogénesis en la producción de numero-sos estados morbosos infantiles. Los niños inapetentes han salido ga-nanciosos en este cambio ; por desgracia el desarrollo de la personali-dad, según FREUD, se basa eh el instinto sexual y se tiene la impresiónde que el instinto nutritivo y el problema de la anorexia interesa poco

los psicoanalistas.Además nos escudaremos en un psiquiatra. Dice KARL SCHNEIDER:

«La neurosis es una bonita fachada detrás de la cual escondemos nues-tra ignorancia psiquiátrica, y un psiquiatra es tanto más competentecuantas menos neurosis diagnostica».

Meditando sobre el origen de esta obsesión trófica tan generali-zada, nos parece que entre otras muchas causas, emergen tres como lasmás decisivas.

A. Una que llamaremos fisiológica. El niño sano come bien, conplacer, con apetito. El niño sano está fuerte y bien nutrido. Todo niñoque come con gusto está sano, en general; el niño que come mal, puedeestar sano, pero puede estar enfermo.

, B. La existencia de una terible enfermedad que para mucha gen-te es un estigma. Nos referimos a la tuberculosis.

Oímos una conversación entre dos pediatras de categoría. Se re-ferían a una niña vista en consulta y venían a decir que no tendríanunca tuberculosis, porque comía horrores.

Un día hicimos el diagnóstico de primo-infecto tuberculoso. Elenfermo era hijo de un obrero . especializado. Nos miró extrañado y

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dijo : no es posible que mi hijo sea tuberculoso; tenga en cuenta quesiempre ha comido cuanto ha querido.

La niña M. comía muy mal. Su madre se empeñaba en nutrirla.Comenzaban la cena a las nueve de la noche y terminaban hacia launa de la madrugada. La madre dándole comida, escupiéndola o vo-mitándola la niña; y así horas y horas.

Pudimos convencer al padre y otros familiares de la necesidad ab-soluta de un cambio total de ambiente. Acorralada la madre arguyó queella se tuberculizó, porque su madre no la había nutrido con energíay no quería que a su hija le ocurriese lo mismo. El argumento parecióde tanto peso que decidieron continuar en id ..n.tica forma.

La tuberculosis es una enfermedad que va siendo vencida. Se ex-tendió por la ciudad la noticia de que el famoso Sanatorio de Puig deOdena cerraba sus puertas por falta de tuberculosos. Dijo un prohom-bre con acierto : «Esta ha sido una de • las más auténticas alegrías de laciudad».

Ha de pasar a lo menos una generación para que, desaparecido elmiedo a la tuberculosis, gane prestigio el niño delgado y alegre, pococomedor y lo pierda el obeso y el glotón.

C. El médico es la tercera causa. Todos los tratados hablan deque los niños necesitan 100 calorías por kilo de peso, pero ningunohabla de lo que ocurre si el niño no quiere tomarlas. Autores hay queaceptan 120 y hasta 130 calorías por kilo, pero lo malo es que quien noquiere aceptarlas es el niño.

Muchos tratamientos de vulgarización de Puericultura hablan delo que ha de comer el niño y hacen regímenes preciosos. Sirvan deguía a los padres que los leen ávidamente v los tienen por artículosde fe. No se les dice lo que han de hacer si el niño no quiere comer

• el precioso régimen; lo que si les advierten es la distrofia que se nro-Aucira si no se lo comen y naturalmente los padres obligan a los niñosa comer aquello o más, pero nunca menos.

La carencia, la distrofia, el Kwaskiorkor, llenan todas las revistas.Antes de nuestra guerra de liberación, visitaba una familia de

gran posición con ocho hijos. Regímenes alimenticios a mi parecer per-fectos. Ningún() de los ocho niños quería comer. Cada comida era unadesesperación. Vino la guerra, escaség el alimento en la casa v losocho niños, como de común acuerdo, empezaron a pedir comida conti-nuamente. Se peleaban por un pedazo de pan. Como decía la madrellorosa : «Antes que teníamos alimentos, los niños no comían, y ahoraque no los tenemos todos piden de comer». Ella no comprendía lalección, pero yo el médico sí. Nunca los chicos estuvieron tan sanos yfuertes como entonces. Y es que olvidamos las excelencias del hambre,

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su poder curativo, exultado por todas las religiones, profundas cono-cedoras del hombre.

Una niña de tres años es traída a mi despacho. No quiere comer.Han visitado numerosos médicos y viene cosida de inyecciones de todaslas vitaminas y reforzantes «cid usum». No ganaba peso.

Al hacer la historia clínica, resultó que desde su nacimiento nohabía tenido ni la más leve enfermedad. Si la resistencia a enfermares un criterio de eutrofia mejor que el peso, aquella niña era una entró-fica. Así se lo hice comprender a sus padres, que desde entonces cesa-ron de molestarla con la comida.

No siempre los neurópatas son los niños inapetentes, ni sus padres.Dice ELORENCIO ESCARDÓ: «Casi todo lo que la clásica Puericul-

tura ha determinado como reglas es traumático y peca contra la hi-giene mental. Así, por ejemplo, no es de extrañar que la inapetenciaparezca como el trastorno más frecuente de la vida infantil, cuando laPuericultura ha encauzado encarnizadamente el noventa por ciento dela tensión familiar al acto de la comida y sus consecuencias materiales :el engorde y la defecación».

Nace una niña, segunda hija de unos ricos industriales. Padres jó-venes, sanos. Mamó con irregularidad y fue dificultosamente suplemen-tada con eledóri en la Clínica obstétrica. En su casa mamaba mal. Lamadre quedó sin leche. Sometida a lactancia artificial fue imposiblelograr que tomara más de un biberón de cien gramos cada doce horas.Perdía peso. Se tomó una nodriza; la niña mamaba tan mal que elama quedó sin leche. Se le indemnizó espléndidamente y se tomó otranodriza, esta vez junto con su hijita de seis meses. La niña sólo queríamamar dos o tres veces en las veinticuatro horas y aun a oscuras ycon gran silencio. Mamaba mejor medio dormida y con luminaletas.Durante más de un mes nos vimos obligados a administrarle 150 g,diarios de leche con sonda y a inyectar toda clase de sueros y vitaminas.Siempre ha comido mal. Hasta los 5 años tomó papillas al Turmix. Alos diez arios empezó a comer mejor.

La amargura que para sus padres ha sido la crianza de esta niña,ha sido mayor que la que produce cualquier grave enfermedad.

¿Por qué desde su nacimiento nunca quiso esta niña ingerir ali-mentos? ,/, Es una anorexia infantil? puede calificar como neuropä-tica esta niña?

Un niño primogénito, lactado por su madre, se desarrolló perfecta-mente bien. Eutrófico al parecer. Al año pesa 10 kg. No ha tomadootro alimento que el pecho materno, que es muy abundante.

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Por enfermedad de la madre, desete brusco. Nunca más quiso

comer. A los 2 arios pesaba sólo 8 kg. Hasta los siete arios, es inconce-bible el poco alimento que llegó a ingerir, pareciendo imposible quepudiera subsistir con las cantidades de leche que era lo que más fácil-mente aceptaba, y algún otro escaso alimento a temporadas. Su pesoera insignificante; su hermano menor en dos arios, le hacia caer sinquerer, al más leve empujón. Se consultó numerosos y competentespediatras que ensayaron diversos y atinados métodos sin resultado. Sehicieron también diagnósticos equivocados como el de ganglios, etc.,siempre se mantuvo Mantoux negativo. Le vieron los más acreditadoscuranderos, sin resultado.

A los 7 arios, bruscamente, empezó a comer y después siempre hasido buen comedor, incluso voraz a temporadas. Es alto y delgado,pero muy fuerte, ha cursado un peritaje y es delantero centro de unequipo de fútbol.

¿Por qué durante seis eternos arios, se negó este niño a comer deun modo tan rotundo, sembrando la consternación y el llanto en todossus familiares? , Era una anorexia 'mental? ¿Era un neurópata? ¿Porqué después comió tan bien?

Estos dos casos, brevemente resumidos, nos servirán de hilo con-ductor.

• El organismo regula por si mismo la relación entre la ración ali-menticia ingerida y. las necesidades energéticas. El mecanismo de estaprodigiosa aptitud reguladora es complejo. Este control alimenticio esuna de las más importantes funciones del sistema nervioso central.

Aparentemente, la sensación de hambre parte del estómago. Lanecesidad de comer se manifiesta por violentos movimientos gástricosque se perciben en el epigastrio y que ya existen en el prematuro y enel feto : son los llamados movimientos del hambre.

El verdadero origen del hambre es celular. Debemos celebrar en-tre nosotros las famosas investigaciones de TURRÓ sobre el origen delhambre y la participación de este sentimiento defectivo en la forma-ción del conocimiento. Los reflejos traeos que supuso TURRÓ los de-muestra experimentalmente Pi SUÑER.

Además de la vía nerviosa, neurovegetativa, el sentimiento del ham-bre sigue la vía humoral endocrina. Pero el gobierno superior reside enel hipotálamo, desde donde por vía ceritrifuga se provocan los movi-mientos gástricos del hambre, impulsos que siguen la vía del neumo-gástrico. Estos centros hipotalámicos son inhibidos y exaltados por víacortieal-psiquica . o sensorial. Todos sabemos que un olor desagradable,una mala noticia, quitan el apetito y en efecto los fisiólogos demuestranque en estas condiciones los movimientos del hambre dejan de pro-

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ducirse. La anorexia, pues, puede venir por vía psíquica, sensorial, porvía humoral, endocrina, o por vía gástrica, digestiva.

Pero creo que no se ha valorizado como es debido la capital im-portancia de los cuatro centros hipotalámicos, o por lo menos de lascuatro grandes encrucijadas hipotalámicas, donde reside el gobiernosuperior del hambre y el apetito.

De estos cuatro centros superiores hay dos laterales, ventrales, enel hipotálamo que son poligagicos o apetitopositivos, y otros dos igual-mente ventrales, pero centrales, que son anorexicos o apetitonegativoso centros de la saciedad.

Los fisiólogos han demostrado que si se lesionan con electrodoslos dos centros laterales polifágicos de las ratas, éstas pierden totalmen-te el; apetito y mueren de anorexia psíquica y de caquexia tipo Sim-mond s.

Si, por el contrario, se lesionan con electrodos los centros medialeso de la saciedad, al quedar los centros polifagicos sin inhibición, lasratas adquieren tal apetito que comiendo vorazmente doblan rápida-mente de peso.

Desgraciadamente, en la clínica hay una enfermedad, la encefalitis,que como todos sabemos puede reproducir estos hechos.

Desde su nacimiento vemos una niña siempre delgadita, vivara-cha y poco comedora. Numerosas veces habían consultado por su faltade apetito y le había recetado diversos tónicos y vitaminas. Sana y ale-gre en general y de buen aspecto. A los 11 arios tuvo una gravísima en-fermedad difícil de clasificar y que yo diagnostiqué de meningitis tu-berculosa. Tenía parálisis oculares y de las piernas, eritema nudoso yun líquido cefalorraquídeo que hacía presumir una meningitis tuber-culosa. Corría el ario 1947 y en aquel entonces el pronóstico era mortal.Con gran sorpresa de todos la niña curó. Quedaron cefaleas muchotiempo y paresias de las piernas, de las que fue recuperándose. Quedóbuen apetito. El apetito se intensificó en tal grado que llegó a preocu-parnos. Los trastornos digestivos eran muy frecuentes, con fuertes ce-faleas, pero no le quitaban el hambre.

Un día que fui a visitar a su hermano, llegó la niña del colegio yera desconsolador ver el afán con que registraba la cocina en busca decomida. No encontrando otra cosa, porque le escondían los alimentos,se comió el pan seco que guardaban para las gallinas. La niña antessiempre delgada, se tornaba obesa, de tipo hipofisario a ojos vistas.

Pocos casos como éste me hicieron reflexionar sobre lo mal plan-teado que estaba el problema de la anorexia. La fisiológica, la normal,la eutrófica era la niña delgada, alegre, vivaracha y poco comedora aquien dábamos tónicos y vitaminas. La distrófica, la enferma, la quetenía una lesión nerviosa, era la niña robusta, obesa, gran comedora, a

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quien había que esconder la comida. ¿Por qué entonces empeñarnos enlograr polifagias y aumentos de peso antifisiológicos?

Cuando CALVARY presentó sus tres lactantes perfectamente desarro-llados a pesar de haberles administrado desde su nacimiento solamenteentre 50 y 70 calorías por kg. de peso, se le censuró porque se juzgóque el aumento de peso no había sido suficiente.

Dice CARRAL «¿Conviene que los médicos activen el crecimientode los niños prescribiendo alimentos especiales? Su acción está basadaen un concepto falso e incompleto del asunto. Porque ¿son mejoreslos niños altos y pesados que los más pequeños? La inteligencia, laviveza, la audacia y la resistencia a la enfermedad no dependen delos mismos factores que el peso del cuerpo».

Y MARAÑÓN, al hablar de la cruzada contra la obesidad que ya debecomenzar en la infancia termina así : « ¡ Guerra, por lo tanto, sin cuartel,a los niños cebones, a los rollos de manteca! »

En realidad la lucha contra la obesidad la hacen eficaz solamentelos mismos niños, que con sus poderosos centros de saciedad, sólidamen-te anclados en el punto nodal de su persona, resisten impávidos todaslas presiones alimenticias, las rociadas de inyecciones de hígado y cal-cio y las inundaciones de vitaminas.

Volvamos a nuestros casos. ¿Por qué desde su nacimiento la niñano quiso comer? Para mí entonces el caso era muy claro; era una niñagravemente neurópata, de un porvenir muy incierto. Nuestra posición,en aquel entonces, era de luchar activamente contra la anorexia. Cal-culamos el mínimo de calorías, de proteínas y de líquido necesario, yobligamos a la niña a ingerirlo normalmente si era posible, o en inyec-ción y sonda si era necesario.

La interpretación actual sería : enfermedad de adaptación, por eldoble stress que representa el traumatismo del parto y la adaptación almedio extrauterino. O anorexia emocional, por la ansiedad vital antela nueva situación extrauterina, con deseo de permanencia, de volver ala anterior situación feliz dentro del claustro materno.

A los 18 meses, cuando la niña activamente nutrida por una enér-gica y experimentada ama se tomaba un buen plato de papilla que sela obligaba a 'ingerir, bruscamente descubrimos la verdadera causa dela anorexia. Al tomar cada cucharada de papilla, la niña levantaba lacabeza -y para deglutir se ayudaba de la acción de la gravedad, comohacen los pájaros cuando beben.

Cualquiera de las teorías de la deglución que aceptamos, todasestán de acuerdo en el primer acto de la deglución. Hay una accióndecisiva, de embolada, que hace la base de la lengua proyectando el

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bolo alimenticio con fuerza, por la poderosa acción de los músculosmilohioideos al interior de la faringe y comienzo del esófago.

En esta niña fallaba este primer acto de la deglución, esta acciónde embolada; por esto necesitaba, como los pájaros, la acción de lagravedad. Tenía pues una falsa anorexia, como es falsa por ejemplo lade los niños con fisura palatina. Descubierta la causa, la niña dejó deser neurópata.

Y en efecto, ni sus padres, ni sus numerosos hermanos, ni su com-portamiento escolar dejaron nada que desear. A partir de lbs 10 añosestuvo a media pensión, cursó con dificultades el bachillerato y ahoraes una bella señorita muy normal.

En nuestro segundo caso el traumatismo es evidente. La teoríafreudiana es seductora : enamorado de su madre, con valencia positivapara el seno materno, verse bruscamente arrojado de aquel estado deplocer.

El error de alimentarlo exclusivamente al pecho, por una madreaman tísima, ilusionada porque criaba tan bien a su primer hijo. Para elniño el pecho materno era no sólo satisfacción cumplida a , su instintode conservación, sino que llenaba los ideales de su libido, y de aquísu odio feroz a cucharas y vasos, que intentaban satisfacer sus apeten-cias nutritivas, pero lesionaban su placer, su libido, su apetito sexualsentido intensamente por los niños en la boca. O aun la ansiedad acausa de la nueva situación producida y para la cual no se hallabapreparado, y la huelga del hambre que llegó casi al suicidio, con la es-peranza de volver a la situación anterior. Deseo de permanencia.

En uno de los pocos trabajos españoles que sobre anorexia hemosencontrado. JERÓNIMO DE MORAGAS explica bien los factores psicógenosde la anorexia. Aparte el trabajo de MORAGAS y los de los malogradosComíN y TERRADES. los demás trabajos que nos ha sido dado encontrareran artículos encomiásticos de la vitamina B 2 , del complejo vitamí-nico T y de la lisina, del metil-androsteniol y de las hidrazidas que sonlos medicamentos activos hoy en día y que van desplazando al hígado,al calcio, al hierro, al fósforo y al arsénico, que fueron los medicamen-tos activos de ayer.

MORAGAS, después de comentar los más importantes factores psí-quicos de la anorexia, destaca a cuatro a su parecer como más impor-tantes: deseo de permanencia del niño, ansiedad de la madre, incita-ción coactiva y sobrealimentación. Es posible que en efecto sea así.Luego escribe : «Basta para casi todos ellos su mero enunciado para quecualquier persona sensata pueda eliminarlos. Esta visión, que podríaparecer excesivamente optimista, se compensa por otra visión tal vezexcesivamente pesimista; que el número de personas sensatas es has-

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tante reducido en los ámbitos en que la anorexia infantil se presentahabitualmnte»..

Esto último no es exacto, ya que la anorexia se presenta en todoslos ámbitos. Si lo hace en un medio neurótico se suman errores, comoson querer vencerla a la fuera, cambios de médico, etc. Si lo hace enun medio sensato se siguen los consejos del médico de confianza y seaguardan los acontecimientos con tristeza y amargura en el corazón.

Se necesitarían nervios de acero para resistir impasiblemente estosseis arios que yo viví día tras día con la esperanza y el secreto deseode que cambiaran de médico.

Exigí una separación radical del medio familiar que se aceptó su-misamente. Una hermana de la madre, casada en un pueblo junto algolfo de Rosas, con tres hijos, se llevó al niño solo, con la orden tajantede mezclarlo con sus hijos, dejarlo comer libremente, sin hacerle casoy no ofreciéndole comida alguna. Al mes llegaban noticias desespera-das, se portaba bien pero no comía nada,

Pensé si habría escogido mal el ambiente, ya que el gen anoré-xico era el materno, y todos los familiares de la madre, aunque sanos,eran delgados y sobrios. El padre y el niño pequeño eran picnicos ybuenos comedores, y aprovechji que su familia vivía en un pueblo cer-ca de Olot, para decir que le interesaba la montaña y lo mandé a mez-clarse con sus primos paternos. Pocos días después lo trajo el abuelopaterno, diciendo que el niño se moriría porque no comía nada y noaceptaba responsabiilidades.

De los cambios de ambiente he visto exitos clamorosos que demues-tran claramente la importancia de la psicogénesis de la anorexia. Perocon frecuencia fracasa en las verdaderas anorexias.

Por otra parte, el muchacho sociable, obediente y alegre, despuésde los siete arios, frecuentó la escuela primaria y secundaria sin el másleve inconveniente, practicó el deporte y hoy en día es un muchachode veinte años encantador.

¿Qué hay pues en el fondo de la verdadera anorexia? Para nos-otros, digámoslo de una vez : hay una falta de hambre de origen central,una disorexia nerviosa primitiva. Los mecanismos de la ingestión dealimentos no piden la cantidad que nosotros creemos deberían pedir.¿De origen génico? Tal vez.

DANTFORTH dice que en ciertos ratones hay un gene que dirige lapolifagia, especialmente en las hembras; cuando estas hembras pro-vistas de este gene crecen junto a los machos, después de la madurezsexual, alcanzan dos veces el peso de los machos.

En todos nuestros grandes anoréxicos hemos hallado siempre elantecedente hereditario. El padre de uno de ellos me decía que a sus

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32 años jamás había sentido la sensación de hambre, y no sabía lo queera el apetito, el deseo de comer. Desde siempre había ingerido ali-mentos como una pesada obligación.

Existe un gradiente del apetito durante los primeros meses elniño come bien. A partir de los seis meses disminuye el apetito, alcan-zando su mínimum durante el segundo ario, época de la inapetenciafisiológica. Aumenta lentamente con la edad para sufrir un bruscoincremento alrededor de la época puberal, y desgraciadamente va enaumento durante la edad adulta, llegando a hacerse voraz en la senectud.

Es incindiendo sobre estos momentos de inapetencia fisiológica,que es el segundo ario de la vida y edades limítrofes, sobre todo siesta inapetencia génicamente es ya muy acentuada, como causas psí-quicas, dispépticas o infecciosas pueden causar las graves anorexiasinfantiles, que llegan a poner en peligro la vida de algunos niños.

Permítaseme que para sostener mi tesis presente los hechos desdela otra vertiente.

He titulado este ensayo apetito del niño» y hasta ahora sólohe hablado de la falta de apetito del niño.

Hay niños que comen 'bien, normalmente, con placer. No hablaréde ellos. El pueblo feliz no tenía historia. Hay niños que tienen unapetito extraordinario.

Un lactante hijo de padres cultos y cuidadosos que seguía el ré-gimen con exactitud, notaba que el pequeño tomaba vorazmente elbiberón y desesperado al terminar, lloraba buscando más.

Cediendo en nuestra norma de dar siempre la ración mínima nece-saria, fuimos aumentando la ración hasta lograr calmar el hambre delniño. Pero al llegar ya a 200 calorías kg. sin que al parecer se calmaseel hambre y ante mi incredulidad, comparecieron los padres a mideçn9pho. con un biberón de 250 e. de velargón al 20 %, más 8 % deharina y 7 % de azúcar, formando así una pasta que la tetina decapitadadejaba deslizar fácilmente. Lo tomó ávidamente y al final seguía bus-cando los últimos restos. Al decirles porque no se lo daban con cuchara,resulta que se necesitaban dos personas que manejaran las cucharascon celeridad.

El niño, alto, fuerte, de gran peso, sin obesidad. Nada anormal a4 exploración, ni radiológica ni humoral. Hasta el año duró esta hiper-orexia brutal. Después ha comido siempre normalmente. Es ahora unflluchacho de 15 arios, alto, fuerte y normal.

,Cabe otra explicación para estos aumentos extraordinarios deapetito, que una hiperactividad de los centros rectores del mismo?

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En la mayoría de los casos, la hiperorexia sostenida, hábilmenteaprovechada por padres fanáticos de la sobrealimentación, conducen alniño a la obesidad.

Para nosotros, en el fondo de toda obesidad, como motor funda-mental de la misma, hay un gran aumento del apetito. Así como no sediscute que la anorexia conduce a la delgadez, se opone una resistenciatenaz a admitir que la hiperorexia conduce a la obesidad. Esta resis-tencia ha existido siempre. En otros tiempos se dijo que se era obesoporque se era artrítico, bradioträfico. Al ver que esto era falso se pensóque no quemaba grasas porque tenían metabolismo basal bajo. El meta-bolismo es normal. Entonces es que no pueden movilizar las grasas porlipofilia tisular. Pobres obesos. Vino la guerra y demostraron rotunda-mente que las movilizaban a la perfección.

• Vino la teoría del Bahnung : Los alemanes dan este nombre a lafacilitación de reflejos, cuando se repiten con frecuencia. El reflejofacilitado y hecho habitual, en la obesidad sería el reflejo de ahorroalimenticio, de formación de reservas grasas. Las cosas pasarían así;el hábito de hacer reservas grasas por Bahnung se hace habitual yautomático y se siguen haciendo reservas, robando alimentos al con-sumo (JD,&NEz DÍAZ).

La teoría es ingeniosa y podría explicar más bien como se incre-menta la obesidad, pero para empezar a hacer reservas se necesita granapetito, y éste ha de persistir para seguir haciéndolas.

Al llegar la psicosomática, la obesidad es de origen psíquico. Fija-ción oral de la libido. Regresión a estados primitivos.. Son personas queestán luchando con un problema que puede ser social, económico osexual, y descubren el placer de las comidas para evadirse como otrosdel alcohol.

Dice RA'scomx : El obeso es hijo de madre presente y agobiante,que no es agresora pero es frustradora de la actividad muscular de suhijo y sobreprotectora de la conducta alimenticia del hijo. Por estoante cualquier situación emocional, tensional, angustiosa o deprimentedel niño recurre al alimento como forma específica de reacción.

Nuestra coincidencia absoluta con los psicosomáticos es que admitenque todos los obesos tienen gran apetito. Apetito que para ellos es deorigen psíquico. Así NEWBURG, anotando cuidadosamente lo que comensus obesos, demuestra que todos ingioren mucho más de lo necesario.

La única objeción severa contra la teoría del aumento del apetitocomo factor eficiente de la obesidad viene de los endocrin ólogos. Dicenellos que por mucho que coma un sujeto nunca será obeso; y que elobeso lo es, no porque come, sino por un trastorno endocrino.

Realmente visitamos un grupo de . hermanos, sanos y fuertes; sola-mente Carlos, uno de ellos es obeso. Un día los padres me dijeron :

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hay que hacer algo por este niño, ya que se le ríen los compafieros delcolegio. Propuse una disminución del apetito y los padres dijeron acoro ¡ NO!, si es el que menos come de todos los hermanos. Les miréincrédulo y llamamos separadamente a todos los hermanos, y lo mismolos mayores que los más pequeños, fueron confirmando lo mismo. Carlosera el que menos comía.

Estuve meditando durante mucho tiempo sin poder dar con lasolución; contradecía todas mis convicciones y poco a poco dejé depensar en ello, y quedó enterrado en mi subconsciente como hechodesagradable, neurotizante.

No debió quedar muy profundamente, ya que meses después, alvisitar a otro chico que frecuentaba el mismo colegio y era amigo suyo,dije sin saber porque. qué estará tan gordo Carlos? Y el muchachoreplicó espontáneo : si lo ve usted comer, se dará cuenta. Fue unvivísimo rayo de luz. Yo hacía como los endocrinólogos, formulaba lapregunta al revés. No debía preguntar por qué Carlos era obeso ; estoera obvio. LO que debía preguntar era qué maravillosos recursos'se sirve el organismo humano para evitar que los hermanos de Carlossean obesos, ya que comen mucho más que él?

Voces orientadoras : La de UMBER «Toda obesidad es debida a unaperturbación primitiva del centro regulador del apetito ; una disorexiacon hiperorexia». Tiene razón UMBER, sólo que existen organismos que,a pesar de esta disorexia, no se hacen obesos.

Dice FALTU : «La delgadez, en muchísimos casos, no hay másremedio que reconocer que aparece en individuos sanos, sin trastorno)endocrino, solamente por una perturbación primitiva del centro delapetito; una disorexia con anorexia.»

Por fin, saldremos de dudas? Se descubren unas drogas que tienenuna sola acción : disminuyen el apetito. Primero la dextro-amfetamina,afatín entre nosotros, luego el preludin y el sabacial. Después otrasvaria8 sobre las que no tengo experiencia. Al administrar estas sustan-cias, por su acción sobre los centros hipotalámicos se produce una sen-sación de saciedad. En efecto, al dejar de comer excesivamente curaplácidamente el obeso.

Se quiere enturbiar la claridad diciendo que hay que hacer psico-terapia, régimen hipocalärico y drogas anorexígenas. Tenemos la im-presión de que se menciona la psicoterapia para evitarse colisiones conla vociferante psicosomática que nos tiene algo sobresaltados a todos.Quien reflexione verá que el régimen hipocalórico lo hace fácil yespontáneamente el obeso al tener menos apetito.

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Resumiendo la problemática de los trastornos en la ingestión dealimentos tal como la vemos hoy por hoy y si se me permite un lenguaje.,simbólico, diré :

«Por la gran encrucilada psicosomática de la persona, corre unrío vital; es el río del hambre y del apetito». Sus aguas bañan la hipó-fisis, cerebro hormonal, los grandes centros vitales vegetativos, losestratos instintivos y emocionales. El simple caudal de este río esdecisivo, trascendente para la persona, caudaloso en grandes comedo-res, hilillo de agua en los grandes anoréxicos. Corrientes humorales,hormonales vegetativas o emocionales pueden torcer, aumentar o dis-minuir su corriente, pero no es lo mismo interferir un riachuelo que unrío caudal.

Las cosas se aclararían del todo si se encontraran drogas eregó-genas, o sea exactamente iguales pero con signo contrario a las anorexí-genas, que estimulando el centro "del hambre o disminuyendo el poderinhibidor del centro de saciedad, nos permitieran aumentar a voluntadel apetito. Calcúlese la emoción del mundo médico cuando se divulgóla noticia de que esta substancia había sido obtenida. La del creci-miento o S.T.H. del lóbulo anterior hipofisario en manos de EVANS ycolaboradores, administrada a las ratas, las hace doblar de peso, pro-vocando polifagia intensa y tornándolas diabéticas por el estímulobrutal del páncreas si no se administra simultáneamente insulina.

La ilusión con que la probamos en casos cuidadosamente escogidos,:sólo puede compararse con el amargo desengaño por el nulo resultadoobtenido. Es una esperanza el que nos digan que todavía no se ela-bora bien, pero por ahora es sólo esto, una esperanza.

, Qué debemos pues hacer ante los trastornos en la ingestión dealimentos? Dejaremos aparte, -por menos importante en la infancia, lashiperorexias y obesidades. Nos limitaremos a enfocar el tratamiento dela inapetencia.

Si consideramos que en un lactante y niño pequeño tenemos elmomento de inapetencia fisiológica más fuerte del curso de la vidahumana; si pensamos que es el momento que la falta de alimentoscausa un daño mayor, todos nuestros esfuerzos han de ir dirigidos aprevenir esta inapetencia p a evitar que se haga más intensa.

Si consideramos que por vía pskoicoemocional, infecciosa, endo-crina y alimenticia es como esta inapetencia fisiológica, a veces ya depor sí peligrosa, puede llegar a hacerse gravísima, hemos de considerarestas cuatro vías profilácticas.

La psicoprofilaxis de la anorexia es muy importante. Nuestro agra-decimiento en este punto al psicoanálisis es grande. Ha galvanizado la

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yerta psicología infantil. Ha abierto ancho surco al mostrarnos la psico-génesis y psicodinamía de numerosos estados patológicos de la infancia.No importan sus yerros. Como dice Pedro Crespo, el Alcalde de Za-lamea de nuestro Calderón : (c , Y qué importa errar lo menos quienha acertado lo más?»

Aleccionados por el psicoanálisis, los pediatras han escrito páginasllenas de sensatez sobre higiene mental del niño.

Referentes a nuestro tema, no puedo resistir la tentación de trans-cribir estas tres bellas páginas.

Dice el profesor bonaerense SAN MARTÍN en su psicoprofilaxis dela aversión al pecho materno : «Para la primera tetada la madre debeponerse en decúbito dorsal. y colocar al niño al lado de igual decúbito

en forma paralela, mirada. al cenit. Debe ofrecer el seno del ladoOpuesto a la posición del niño y por rotación adoptar el decúbito late-roventral, de tal manera que el seno caiga libremente sobre la cara yque el pezón, lo más vertical posible, realice contactos suaves con lacara y región peribucal del niño. La madre no debe manejar el senocon la mano. Los estímulos son seguidos de reacciones Motoras, elniño busca con su boca y encuentra el pezón, tan bien' y fácilmenteofrecido de esta manera.»

Y relata ALDRICH «Una madre me decía Sus enfermeras no cono-cen, su cometido. No saben el reflejo del hocique°. Me -traen al niño,lo colocan al lado de mi cama y con su mano en la mejilla del niñointentan empujar la cabeza al encuentro del pezón. El niño al sentirla presión de la mano intenta volverse hacia la palma de la mano dela enfermera en vez de hacerlo en dirección a mi pecho. Se entablauna lucha y por lo regular se impide la respuesta natural. Siempresuplico a las enfermeras que salgan de la habitación ; puedo yo resolverel asunto por mí sola, si se limitan a depositar el niño junto a mí ; tocosu mejilla con el pecho y dejo al niño el resto.»

Y BRATUSCH-MARRAIN : «El niño debe ver y buscar la cuchara conla comida. Al tomar la primera papilla, madre y niño rigurosamentesolos. Triángulo madre, niño, papilla. La madre llamará la atención vconseguida la fijación de la mirada en la cuchara la acercará a unoscentímetros de la boca que se abrirá automá ticamen te.»

Aleccionar a las madres, procurando evitar su ansiedad. Evitarsobre todo la coacción alimenticia. No forzar nunca al niño para quecoma

Modernamente y en pugna contra las reglas clásicas de la Pueri-cultura, se preconiza por los autores americanos con gran entusiasmoel llamado régimen de alimentación a la demanda. Fundamentalmenteconsiste en dar comida al niño cuando este lo pide, y dejar que tome

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lo que quiera y cuanto quiera. Personalmente somos partidarios de estesistema, al que auguramos un gran porvenir. -

En cambio de ambiente da excelentes resultados. A veces bastacambiar el ama que cuida al niño, una criada, etc., para obtenerresultados asombrosos, increíbles para quien no los ha vivido. En oca-siones hay que separar al niño totalmente de la familia. Difícil de con-seguin especialmente en los medios fuertemente n.eurotizados dondeeste cambio sería más importante Lo único que se suele lograr es uncambio de médico.

La sobrealimentación es para nosotros la determinante del mayornúmero de anorexias. Creemos que es el pecado capital de la anorexia.Entristece y desespera ver la escasa o prácticamente nula importanciaque los mejores tratadistas dan a la sobrealimentación. Como máximodicen que provoca alguna obesidad indeseable. La sobrealimentaciónprovoca anorexias • reactivas intensas, tensando fuertemente el centroanorexígeno. Pero las grandes anorexias por sobrealimentación suelenvenirpor vía de la dispepsia.

Dice HENRY jANET : «En• el origen de la anorexia mental de los ni-ños pequeños hay casi siempre un factor dispéptico. Con ocasión deuna enfermedad el niño rechaza el biberón. Debería respetarse estaanorexia fisiológica. La falta de las 24 horas de dieta de agua, que elniño necesita provoca gravísimas anorexias.»

Dice FINKELSTEIN : «Hay que buscar en cada caso la alimentaciónmínima suficiente y esta alimentación mínima suficiente será siemprela óptima.»

No hay discusión sobre la vía infecciosa y endocrina. Todos es-tamos de acuerdo en que deben corregirse con la mayor celeridad ydel modo más completo posible toda enfermedad infecciosa y tododefecto endocrino.

Si a pesar de todas las profilaxias, la anorexia ya se ha presentado,y usados los tratamientos psíquicos, curadas las dispepsias, las infeccio-nes, y corregidos los defectos endocrinos, buscando un régimen sufi.--ciente mínimo, no se logra hacerlo ingerir, contamos con elementoscurativos que hay que usar siempre y otros que son discutibles.

Hay que probar siempre el uso de todas las vitaminas en buenacorrelación. La vitamina B 2 es en este momento la que mayor númerode votos reúne. Somos partidarios de su uso, especialmente asociado atodo el complejo B. 5

. El complejo vitamínico T tiene en su haber excelentes resultados.Lo usamos reiteradamente, especialmente en las anorexias postinfec-ciosas graves.

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No podemos negar éxitos del uso de los suplementos de lisina,especialmente útiles en lactantes anoréxicos y delgados.

De los antiguos medicamentos, solamente el hierro ha conservadoe incluso aumentado su antiguo prestigio. Lo recomendamos calurosa-mente. Leves anemias hipocromas sostienen tenaces inapetencias.

Prescindimos deliberadamente de tantos y tantos otros medicamen-tos que pueden usarse, de los cuales no hemos visto nunca ningúnresultado o de los que no tenemos experiencia.

Hay todavía un grupo de medidas en la lucha contra la anorexiacuya efectividad es evidente, pero que por resultar peligroso su uso,debe pesarse detenidamente en cada caso el pro y el contra.

Alimentación con sonda. La hemos usado muchísimo y éramos•antes unos grandes entusiastas. Desde hace bastantes años hemos re-nunciado a su uso en la anorexia verdadera.

El tratamiento insulínico. Repetiríamos lo mismo : uso frecuenteantes, abandono actual.

El metil-androseniol lo usamos mucho, pero su verdadera indica-ción no es la anorexia sino la distrofia, la astenia y la delgadez. Susresultados son excelentes, pero todos los preparados, por más quedigan las casas productoras, provocan desarrollos sexuales indeseablesque casi siempre nos obligan a cesar en su empleo.

Los preparados suprarrenales. Lógicamente deberían usarse mucho :quien recuerde el hambre voraz y la obesidad pletórica de los hiper-corticales, y la anorexia de los adisonianos comprenderá fácilmente larazón de su empleo.

Sorprendentemente sólo se emplea y aun poco la DOCA. Y segúnla mayoría de tratados consultados, están contraindicados el ACTH ylos cortisónicos.

Debemos hacer constar que gravísimas y persistentes anorexiasse nos han curado de un modo sorprendente, al tratar por su reuma-tismo a estos niños. Después hemos tratado muchos niños con estosPreparados hormonales deliberadamente solamente por su anorexia conbastante buenos resultados.

Finalmente quedan dos medicaciones francamente esperanzadorasY de las que hemos visto resultados. Actúan directamente sobre los

.eentros del apetito.Las hidrazidas del ácido isonicotínico, que además de su acción

tuberculostática, tienen una acción neuropsíquica, unánimemente reco-nocida y aun temida por los neurólogos.

WELL recomienda 8 a 10 mg. kg. durante dos meses. Nosotros usa-mos dosis de 5 mg. kg. de peso durante diez días, que repetiremos una

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y otra vez, con otros diez de intérvalo. No hemos hallado el menorinconveniente en su uso.

Las reserpinas, tan entusiásticamente ensalzadas por DURLACEL noshan proporcionado también resultados, sobre todo en niños inquietos,nerviosos, insomnes y con gran movilidad. Incluso los lactantes tolerandosis muy elevadas. Hemos usado el serpasol de 010 a 0'50 mg. Pareceque actúan frenando el centro de la saciedad.