1. ATUALIZAO EM LER/DORT: CONGRESSO BRASILEIRO DE PERCIAS MDICAS 2008 ATUALIZAO EM LER/DORT: NEXO CAUSAL E INCAPACIDADE GILBERTO ARCHERO AMARAL 2.O VICE-PRESIDENTE REGIONAL DE SO PAULO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERCIAS MDICAS

2. CONCEITOS E DEFINIES LER/DORT NO DIAGNSTICO E NEM DOENA (Couto, 1998) SNDROME QUE ENGLOBA OUTRAS SNDROMES? - IN 98 DO INSSSNDROMES? - IN 98 DO INSS ABERTURA DE CAT NA SUSPEITA DE DIAGNSTICO (?), SOMENTE POR RELATO DE SINTOMAS IN 98 INSS CAT X CONFISSO DE NEXO CAUSAL AES JUDICIAIS NEXO CAUSAL SEM VISTORIA - NR 7 E INSS RESOLUES DO CREMESP/CFM

3. MODELO DE FISIOPATOLOGIA TESE DO PROF. DR. HUDSON DE TESE DO PROF. DR. HUDSON DE ARAJO COUTO 2000

4. MODELO SIMPLIFICADO DE ORIGEM DAS LER/DORT FATORES: PESSOAIS DE CONTEXTO ORGANIZACIONAIS PSICOSSOCIAIS ORGANISMO TENSOTENSO PRESENA DEAUSNCIA DE FATORES BIOMECNICOS LESES OSTEOMUSCULARES PRESENA DE FATORES BIOMECNICOS FADIGA, STRESS, QUEDA DE RENDIMENTO, OUTRAS FORMAS DE ADOECIMENTO

5. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Acompanhado agora no Modelo proposto, verifica-se estar o organismo tenso fragilizado, pelos motivos antes citados. Conforme j exposto, na inexistncia dosConforme j exposto, na inexistncia dos fatores biomecnicos, o indivduo poder desenvolver fadiga, estresse, outras formas de adoecimento e queda no rendimento. Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Hdson de Arajo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000.

6. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Na existncia, no entanto, de um ou mais dos fatores biomecnicos citados, o mesmo poder desenvolver LER/DORT numpoder desenvolver LER/DORT num modelo em que se privilegia a fragilizao e a interao com a realidade social em relao s LER/DORT. Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Hdson de Arajo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000

7. MODELO DE FISIOPATOLOGIA CONCEITOS DE: ESPECIFICIDADE POR REGIO ESPECIFICIDADE POR REGIO INTENSIDADE FREQNCIA SUPERPOSIO DOS FATORES BIOMECNICOS

8. MODELO DE FISIOPATOLOGIA REPETITIVIDADE FORA MUSCULAR POSTURA POSTURA VIBRAO COMPRESSO MECNICA AUSNCIA DE PAUSAS Couto, 1998

9. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Repetitividade Ciclos de 30 seg ou menos ou com um mesmo elemento de trabalho ocupando tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta mesmo elemento de trabalho ocupando tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta repetitividade (Silverstein, 1985) Tarefas desenvolvidas durante partes do dia e no durante toda a jornada no ocasionariam leses (Kilbom, 1994)

10. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Mais do que 25 a 30 movimentos por minuto ou mais do que 12.000 toques por hora no teclado = alta repetitividade (Kilbom, 1994) Menos do que 30 aes tcnicas por minuto, na ausncia de outros fatores biomecnicos e tempo suficiente para recuperao das estruturas no constitui alta repetitividade (Colombini e Occhipinti, 1996)

11. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Fora excessiva de preenso: baixa: < 4Kgf alta: > 6Kgfalta: > 6Kgf (Silverstein, 1985) Fora de carregamento de pesos excessiva com os membros superiores: > 23 quilos (NIOSH, apud Couto, 1995)

12. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Posturas: Ocasionam desde impacto de estruturas duras contra estrutura moles (como no casoduras contra estrutura moles (como no caso do ombro), fadiga por contrao muscular esttica (como no caso do pescoo) e ,at mesmo, compresso de nervos (como no caso do punho). Couto, 2000

13. MODELO DE FISIOPATOLOGIA 10 Posturas crticas dos membros superiores: Estticas em geral (Hagberg, 1995, considera como fator biomecnico parte, dada a sua importncia)fator biomecnico parte, dada a sua importncia) Pescoo excessivamente estendido ou fletido Braos suspensos por muito tempo, abduzidos ou em elevao Antebrao em sustentao sem apoio Punho em flexo, extenso ou desvio ulnar Couto, 2000

14. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Quanto flexo do pescoo, o livro Ergonomia Aplicada ao Trabalho, de Hdson de Arajo Couto, editado pela Ergo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volume I, pginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitos trabalhos cientficos em que se descobriu que quanto maior o esforo muscular, maior a fadiga, maior a atividadeo esforo muscular, maior a fadiga, maior a atividade eletromiogrfica, e maior a presso intradiscal nos discos intervertebrais. Usando eletromiografia de superfcie, foram os pesquisadores verificando em quais ngulos se obteria pequena presso nos discos intervertebrais e baixa atividade eletromiogrfica, chegando-se concluso de que o ngulo de conforto visual est em 32 a 44, e que o maior conforto observado a 37 com a horizontal, sendo que este conforto est relacionado s dorsalgias.

15. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Conforme o livro Medicina Laboral y Ambiental, de Joseph Ladou, editado em 1.999, pela Editora Manual Moderno, Mxico, D.F., na pgina 71, devem ser evitadas as posturas em flexo extrema ou extenso extrema do pescoo, devendo o ngulo de viso permanecer entre 0 e 37 com a horizontal, nongulo de viso permanecer entre 0 e 37 com a horizontal, no sentido de flexo do pescoo, sendo deletrias para a coluna cervical principalmente as atividades em que haja extenso do pescoo, sendo a flexo benfica, contanto que no exagerada. Tambm os movimentos bruscos, rpidos e repetitivos de cabea devem ser evitados nas fases agudas de dor e no incio do tratamento.

16. MODELO DE FISIOPATOLOGIA VIBRAES: 8 A 100 Hz, DE CORPO INTEIRO, COM ALTA ACELERAOACELERAO ALTA FREQNCIA 600 A 800 Hz, LOCALIZADAS Couto, 1995, 1998, 2000 e 2003

17. MODELO DE FISIOPATOLOGIA COLUNA LOMBAR: RITMO LOMBO-PLVICO RITMO LOMBO-PLVICO COMPRESSES DE DISCOS LOMBARES

18. MODELO DE FISIOPATOLOGIA O Prof. Dr. Hdson de Arajo Couto, no livro Patologia do Trabalho, 2 Edio Revista e Ampliada, Editora Atheneu, 2003, afirma que os fatores de risco ergonmico para leses discais so os que podem provocar uma compresso de 3.400 N sobre os discos das vrtebras lombares e, para romp-los,N sobre os discos das vrtebras lombares e, para romp-los, valores de carga de compresso superiores a 6.400 N, que so capazes de provocar microtraumas ou mesmo ruptura de disco (Evans e Lissner, 1959), (Sonoda, 1962), (Evans e Lissner, 1965), (Chafin e Park, 1973), (Anderson, 1983), (Waters e cols., 1993), (Chafin, Anderson & Martin, 2001). Tal esforo, conforme o NIOSH, ocorre quando se fazem esforos de carregar pesos acima de 23 kg com ambos os braos de forma repetitiva.

19. MODELO DE FISIOPATOLOGIA COLUNA LOMBAR: Tambm se fazem quando ocorre o que se chama de ritmo lombo-plvico (Couto,chama de ritmo lombo-plvico (Couto, 2003) e (Mendes, 2003), definido como sendo a movimentao de flexo anterior seguida de extenso da coluna lombar, de forma repetitiva.

20. MODELO DE FISIOPATOLOGIA COLUNA LOMBAR: TRABALHO SENTADO COM O CORPO TRABALHO SENTADO COM O CORPO FLETIDO POSTURA VICIOSA EM FLEXO LATERAL SUSTENTADA DO TRONCO COUTO e MENDES, 2003

21. MODELO DE FISIOPATOLOGIA FATORES BIOMECNICOS SO ESPECFICOS POR REGIO ANATMICA PESCOO, PESCOO E OMBROS: fortes evidncias (+++) de relao causal com posturas e evidncias convincentes (++) para relao isolada com fora ou repetio (NIOSH - Bernard, 1997 e 2000) (Couto, 2003) e (Mendes, 2003)

22. MODELO DE FISIOPATOLOGIA OMBROS: evidncias convincentes (++) para relao isolada com postura ou repetio COTOVELOS fortes evidncias (+++) de relao causal com a exposio combinada a repetio,fora e postura e evidncias convincentes (++) para relao isolada com fora

23. MODELO DE FISIOPATOLOGIA MO E PUNHO: fortes evidncias (+++) de relao causalfortes evidncias (+++) de relao causal com a exposio combinada a repetio, fora, posturas e vibraes e evidncias convincentes (++) para relao isolada com fora, repetio ou vibraes

24. MODELO DE FISIOPATOLOGIA INTENSIDADE E FREQNCIA (DOSE): Deve-se dizer inicialmente ter o ser humano capacidade de fazer movimentos com suas juntas, e no pelo simples fato de se encontrar alguma flexo do brao acima do nvel dosde se encontrar alguma flexo do brao acima do nvel dos ombros ou abduo dos ombros ou mesmo flexo, extenso ou desvio ulnar do punho no ciclo de trabalho, que se ir caracterizar o risco. Ele ser caracterizado pela freqncia desse tipo de ao (repetitividade) ou pela manuteno da mesma (esforo esttico). ... A maioria dos autores usa o termo esttico para contraes que durem mais de 30 a 60 segundos. Couto, 2000

25. MODELO DE FISIOPATOLOGIA SUPERPOSIO DE FATORES: ARMSTRONG, 1984, SILVERSTEIN, 1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e BERNARD, 1997 Reviso evidenciou a potencializao por interao entre os diferentes fatores quando de sua concomitncia, de forma que, quanto maior o nmero de fatores, maior a incidncia e a precocidade das leses.

26. MODELO DE FISIOPATOLOGIA AUSNCIA DE PAUSAS PARA RECUPERAO DOS TECIDOS: ORGANIZAO DO TRABALHO RODZIOS PAUSAS FORMAIS MICROPAUSAS (Couto, 2006)

27. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTVEL SNDROME DO TNEL DO CARPO SLATER, PHALEN, NATHAN, HADLER E KATZ AFIRMAM AUSNCIA DE CORRELAO NOS ESTUDOS COM REPETITIVIDADE E USO DAS MOS; E QUE ESSA SNDROME NO TEM ORIGEM NO TRABALHO MANUAL COUTO AFIRMA PODER SER RELACIONADA AO TRABALHO DUPUYTREN ESPESSAMENTO E RETRAO DA FASCIA PALMAR DUPUYTREN ESPESSAMENTO E RETRAO DA FASCIA PALMAR POR VIBRAES LOCALIZADAS DE ALTA FREQNCIA E COMPRESSO DA PALMA DA MO DOENA DE KHLER NECROSE DE ESCAFIDE POR VIBRAO LOCALIZADA DE ALTA FREQNCIA SNDROME DO ESCAFOCAPITATO NECROSE DO ESCAFIDE PS- FRATURA DO CAPITATO DOENA DE PREISER - NECROSE DO ESCAFIDE SEM FRATURA DOENA DE KIENBCK NECROSE DO SEMILUNAR ASSOCIADA A VIBRAES DE ALTA FREQNCIA LOCALIZADAS

28. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTVEL De acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal Tunnel Syndrome: Current Concepts, Journal of South Orthopaedic Association, 8(3), 1999, ...a etiologia ocupacional e a teoria da sobrecarga funcional do punho, relacionada ao trabalho, nafuncional do punho, relacionada ao trabalho, na Sndrome do Tnel do Carpo so altamente controversas. Muitos autores relacionaram a sndrome com fatores ocupacionais e trabalho manual pesado, porm, outras escolas cientficas afirmam que a Sndrome do Tnel do Carpo no de etiologia ocupacional.

29. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTVEL Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes estudiosos da patologia. Nathan e colaboradores in Occupational as a risk factor for impaired sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel, British Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluram,Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluram, em seus estudos, que grande nmero de trabalhadores da indstria no evidenciaram nem prevalncia e nem correlao consistentes entre Sndrome do Tnel do Carpo e o tipo de trabalho que executavam, o nvel de atividade manual realizada, durao do contrato de trabalho, ou atividade uni ou bimanual..

30. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTVEL Katz e colaboradores, in Maine Carpal Tunnel Study: Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a Community Based Coohort, American Journal of Hand Surgery, 23:697-710, 1998, demonstraram que pacientes com sndrome do tnel do carpo e que estavam cobertoscom sndrome do tnel do carpo e que estavam cobertos pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao tratamento padro, quando comparados com os pacientes no cobertos pelo seguro, evidenciando que quando envolvidos interesses pecunirios provenientes de indenizaes, os pacientes no respondiam bem ao tratamento..

31. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTVEL Hadler, in Occupational Musculoskeletal Disorders, Editora Limpcott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Segunda Edio, 1999, afirma, s folhas 291 de sua obra, que A Sndrome do Tnel do Carpo no uma Leso por Esforosdo Carpo no uma Leso por Esforos Repetitivos. Prossegue, o mesmo autor, s folhas 297 que nos mltiplos estudos de casos e controles e estudos longitudinais, referentes influncia do uso das mos no desencadeamento da sndrome do tnel do carpo, no se evidencia o risco da ecloso da patologia. Lembrar que a compresso do nervo mediano por ferramentas pode resultar na S. do Tnel do Carpo, assim como a tenossinovite dos flexores do punho tambm pode resultar na compresso do nervo mediano e conseqentemente na S. do Tnel do Carpo.

32. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO 1) ANAMNESE 2) EXAME FSICO 2) EXAME FSICO 3) EXAMES SUBSIDIRIOS 4) VISTORIA DE LOCAL DE TRABALHO

33. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO Aps a anamnese e o exame fsico, so formuladas hipteses diagnsticas bemformuladas hipteses diagnsticas bem constitudas: os diagnsticos anatmico, funcional e etiolgico, que podero ser confirmados atravs de exames laboratoriais adequados.

34. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO O livro Semiotcnica da Observao Clnica, de autoria do Prof. Jos Ramos Jnior, Professor Titular de Clnica Propedutica Mdica da Faculdade de Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introduo,Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introduo, de autoria do Prof. Jos Ramos Jnior, pgina XI, versa que: Os objetivos da observao clnica so os DIAGNSTICOS e PROGNSTICOS para a consecuo adequada do PLANEJAMENTO TERAPUTICO.

35. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO Na especialidade mdica Medicina do Trabalho, alm do acima exposto, no caso das LER/DORT deve o profissional mdico obrigatoriamente realizar uma anlise da recomposio do processo de trabalho (principalmente, a maneira como ele se organiza, e o(principalmente, a maneira como ele se organiza, e o contedo das tarefas), do ambiente de trabalho (importando o mobilirio, equipamentos e ferramentas, fundamentalmente, no posto de trabalho), e complementando essa anlise, pode ser utilizada a propedutica armada, que so os exames subsidirios (Mendes, 1.995).

36. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO O Art. 119 do Cdigo de tica Mdica versa que o mdico perito no pode assinar laudos de verificao mdico-legallaudos de verificao mdico-legal correspondentes a exames dos quais no tenha participado pessoalmente.

37. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO A Resoluo do Conselho Federal de Medicina 1488/98 determina que: para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quandoclnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: A histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho;...

38. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNSTICO O Decreto Presidencial 3048/99, ao qual se agregaram os Protocolos de Procedimentos Periciais do Anexo II, que ainda versam que o exame clnico, fsico e mental, e os exames complementares que devem ser feitos quando necessrios, e que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamentee que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamente considerada em todos os casos, e no de forma eventual, conforme segue abaixo: De acordo com a Resoluo 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, ... O estudo do local de trabalho; O estudo da organizao do trabalho;...

39. AVALIAO DE NEXO CAUSAL NDICE TOR-TOM CHECK-LISTS DCADAS DE 80 E 90 TEMPOS E MTODOS - 2006 TEMPOS E MTODOS - 2006 DEFINIO DE TOR DEFINIO DE TOM QUANDO TOR < TOM NO H RISCO DE LER/DORT Couto, 2006

40. AVALIAO DE NEXO CAUSAL CLASSIFICAO DE SCHILLING De conformidade com os PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DEPROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DE ACORDO COM O ANEXO II DO DECRETO 3048/99 do MPrev, existem trs categorias de doenas, segundo a classificao proposta por Schilling: Grupo I: Doenas em que o Trabalho causa necessria, tipificadas pelas "doenas profissionais", strictu sensu, e pelas intoxicaes profissionais agudas.

41. CLASSIFICAO DE SCHILLING Grupo II: Doenas em que o Trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas por todas as doenas "comuns", mais freqentes ou mais precoces emmais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais, e que, portanto, o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A Hipertenso Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses constituem exemplo tpico.

42. CLASSIFICAO DE SCHILLING Grupo III: Doenas em que o Trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ouagravador de doena j estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.

43. CLASSIFICAO DE SCHILLING TEORIA DAS CONCAUSAS DOENAS NO RELACIONADAS AO DOENAS NO RELACIONADAS AO TRABALHO NA SUA ETIOLOGIA PRIMRIA PODEM TER RECIDIVAS, REAGUDIZAES OU SEREM AGRAVADAS DEVIDO AO TRABALHO

44. CRITRIOS PERICIAIS DE AVALIAO DE INCAPACIDADEINCAPACIDADE LABORATIVA EM LER/DORT

45. QUANTIFICAO DE INCAPACIDADE Alegao comum do Advogado do Autor na Justia do Trabalho: O Autor adquiriu tal patologia e teve sua capacidade laboral reduzida. Solicita penso mensal vitalcia em percentual correspondente ao de reduo de capacidade laborativa a ser apurado por percia mdica.

46. QUANTIFICAO DE INCAPACIDADE QUESITO COMUM FEITO AO PERITO NA JUSTIA DO TRABALHO Houve perda de capacidade laborativa?Houve perda de capacidade laborativa? Queira o Sr. Perito esclarecer qual foi o percentual de reduo de capacidade laborativa do Requerente.

47. QUANTIFICAO DE INCAPACIDADE NO EXISTE FORMA CIENTFICA DENO EXISTE FORMA CIENTFICA DE SE QUANTIFICAR PERDA DE CAPACIDADE LABORATIVA.

48. TABELAS SUSEP Conforme a CIRCULAR SUSEP No 15, de 27 (vinte e sete) de fevereiro de 1978 (mil novecentos e setenta e oito) que aprova a Consolidao das Disposies Aplicveis aos Seguros de Acidentes Pessoais,aos Seguros de Acidentes Pessoais, publicada no Dirio Oficial da Unio de 9 (nove) de maro de 1978 (mil novecentos e setenta e oito), em seu sub-itens 5.2.1 e 5.2.2, tem-se que Como INVALIDEZ PERMANENTE, entende-se a perda ou impotncia funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou rgo.

49. TABELAS SUSEP No caso de perda parcial, ficando reduzidas as funes do membro ou rgo lesado, mas no abolidas porrgo lesado, mas no abolidas por completo, a indenizao ser calculada pela aplicao da porcentagem de reduo funcional apresentada pelo membro ou rgo atingido, porcentagem de reduo prevista na tabela para perda total do membro, rgo ou parte atingida".

50. TABELAS SUSEP No sub-item 5.2.3 da j citada circular, encontra-se consignado que "Em todos os casos de invalidez parcial no especificadoscasos de invalidez parcial no especificados na tabela, a indenizao ser estabelecida tomando-se por base a diminuio permanente da capacidade fsica do segurado, independente da sua profisso". (destaques nossos)

51. TABELAS SUSEP A impotncia funcional e a perda parcial das funes s quais se referem as Circulares SUSEP no se constituem em perda ou reduo de capacidade laborativa, mas sim, perda da capacidade fsica ou da funo fisiolgica daperda da capacidade fsica ou da funo fisiolgica da parte do corpo atingida, independente da profisso do indivduo lesionado. Na Inicial o Douto causdico do Requerente solicita quantificao de incapacidade laborativa. Portanto, tecnicamente, a aplicao das Tabelas da SUSEP, no presente caso, incompatvel com os objetos da Exordial. No correta nem a sua aplicao direta, nem por analogia.

52. INCAPACIDADE GENRICAMENTE CONCEITUADA E INCAPACIDADE LABORATIVA PROF. RUY LAURENTI 1992, apud REN MENDES, in PATOLOGIA DO TRABALHO, ATHENEU, RJ, 1995 DEFICINCIA IMPAIRMENT QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNO PSICOLGICA, FSICA OU ANATMICA INCAPACIDADE - DISABILITY QUALQUER REDUO OU FALTA DE CAPACIDADE PARA EXERCER UMA ATIVIDADE DENTRO DOS LIMITES CONSIDERADOS NORMAIS PARA O SER HUMANO, DECORRENTE DE UMA DEFICINCIA DESVANTAGEM HANDCAP AQUILO QUE LIMITA OU IMPEDE O DESEMPENHO DE UMA ATIVIDADE QUE CONSIDERADA NORMAL, LEVANDO-SE EM CONSIDERAO A IDADE, O SEXO, FATORES SOCIOECONMICOS E CULTURAIS

53. INCAPACIDADE GENRICAMENTE CONCEITUADA E INCAPACIDADE LABORATIVA IMPAIRMENT OU DEFICINCIA DETERMINADA PELO MDICO (LAURENTI, 1992). DISABILITY OU INCAPACIDADE UM TERMO LEGAL (DIORIO & FALLON, 1989). INCAPACIDADE LABORATIVA MAIS RESTRITA A IMPOSSIBILIDADE DE TRABALHAR. NO CASO DE PROCESSOS A INCAPACIDADE LABORATIVA AVALIADA SOMENTE PARA AS FUNES QUE O ACIONANTE EXERCEU NA ACIONADA.

54. CRITRIOS NACIONAIS PREVIDNCIA SOCIAL LITERATURA MDICA INTERNACIONAIS ADAPTADOS CRITRIOS INTERNACIONAIS BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES GUIDES DAASSOCIAO MDICAAMERICANA OMS O USO DE CADA UM DESSES CRITRIOS DEPENDE DE HAVER OU NO LEGISLAO ESPECFICA, DE EXISTIR OU NO LITERATURAACERCA DO ASSUNTO, E DA ESCOLHA MAIS ADEQUADA A CADA TIPO DE PERCIA.

55. BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES VALORACIN DE LAS DISCAPACIDADES Y DEL DAO CORPORAL LOUIS MLENNEC EDITORA MASSON, 1997 LER/DORT: DE ACORDO COM A DOENA, AS DISFUNES DE APREENSO E DO MEMBRO SUPERIOR, DO APARELHO LOCOMOTOR (EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA(EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA VERTEBRAL SO CLASSIFICADAS EM CINCO GRUPOS DE TRANSTORNOS FUNCIONAIS: LEVES MODERADOS MDIOS IMPORTANTES MUITO IMPORTANTES

56. BAREMO APS AVALIAO DA DEFICINCIA E/OU DISFUNO OS PROTOCOLOS INTRODUZEM REFERNCIA AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORAL QUE SEDA INCAPACIDADE LABORAL QUE SE DEVERIA BASEAR NA CONSIDERAO DO DIAGNSTICO DA DOENA, DO TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSO E SUAS EXIGNCIAS, DOS DISPOSITIVOS LEGAIS PERTINENTES E DA VIABILIDADE DE REABILITAO PROFISSIONAL

57. GUIDES TO THE EVALUATION OF PERMANENT IMPAIRMENT DA ASSOCIAO MDICA AMERICANA 4. EDIO, 1995 Para caracterizao da disfuno e da incapacidade, os Guides prope a avaliao de dois aspectos fundamentais, entre outros: dor e amplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliao daamplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliao da dor no chega a padres de sensibilidade estritamente cientficos. A dor crnica no mensurvel ou detectvel pelo modelo de doena clssico, baseado no enfoque de tecido ou rgo. A avaliao da dor requer o conhecimento e a compreenso do modelo multifactico, biopsicosocial, que transcende o modelo de doena limitado e usual. A avaliao da disfuno por dor baseada no treinamento do mdico, na experincia, na capacidade e habilidade.Como em outras reas, o julgamento profissional do mdico requer uma mistura de arte e cincia.

58. GUIDES TO THE EVALUATION OF PERMANENT IMPAIRMENT DA ASSOCIAO MDICA AMERICANA 4. EDIO, 1995 De acordo com os protocolos, a amplitude ou limitao do movimento deve ser alvo deou limitao do movimento deve ser alvo de mensurao minuciosa e comparada com elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemticas, mostradas nos Guides.

59. GUIDES E PREVIDNCIA SOCIAL A DIRETORIA COLEGIADA DO INSS FEZ PUBLICAR NO DOU DE 20/4/00: A RESOLUO N. 10, DE 23/12/99, QUE APROVOU OS PROCEDIMENTOSQUE APROVOU OS PROCEDIMENTOS MDICO-PERICIAIS, E QUE TRATA DA AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA DAS DOENAS DO ANEXO II LISTA B DO REGULAMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL

60. GUIDES E PREVIDNCIA SOCIAL AVALIAO DA DEFICINCIA OU DISFUNO TAREFA ESTRITAMENTE MDICA. DEFICINCIA A REDUO PERMANENTE OU IRREVERSVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNOIRREVERSVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNO OU SISTEMA QUE NO IMPEDE A EXECUO DE ATOS FUNCIONAIS DISFUNO QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNO PSICOLGICA, FISIOLGICA OU ANATMICA, PODENDO SER TEMPORRIA OU PERMANENTE, NO CONTRIBUINDO NECESSARIAMENTE PARA A EXECUO DE ATOS FUNCIONAIS.

61. GUIDES E PREVIDNCIA SOCIAL A MENSURAO MINUCIOSA E COMPARATIVA QUE DEVERIA SERCOMPARATIVA QUE DEVERIA SER FEITA ATRAVS DAS 83 TABELAS E 80 FIGURAS ESQUEMTICAS MOSTRADAS NOS GUIDES NO FOI INCLUDA NO TEXTO DA RESOLUO

62. OMS E PREVIDNCIA SOCIAL IMPAIRMENT DEFICINCIA OU DISFUNOIMPAIRMENT DEFICINCIA OU DISFUNO DISABILITY INCAPACIDADE GENRICA INCAPACIDADE LABORATIVA

63. Deficincia ou disfuno (impairment), segundo a OMS qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam, e que, eventualmente iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade. Incapacidade (disability), segundo a OMS (resultante de uma deficincia ou disfuno), qualquer reduo ou falta da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal . Refere-se a coisas que as pessoas no conseguem fazer. Por exemplo, aps um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as deficincias ou disfunes acima referidas, a pessoa poder no conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automvel, etc.

64. Para fins previdencirios valorizada a incapacidade laborativa, ou incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao), em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como incapacidade para atingir a mdia deimpossibilidade como incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da mdia da coletividade operria.

65. Portanto, para o pronunciamento mdico-pericial sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa do segurado, imprescindvel considerar as seguintes informaes: Diagnstico da doena Natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena Tipo de atividade ou profisso e suas exigncias Indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais adoente, por exemplo, contra re-exposies ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia da doena Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, ou de rgos da Sade, ou acordos coletivos, ou profisses regulamentadas, etc.)

66. Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptao profissional Mercado de trabalho e outros fatores exgenos Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa poderia ser classificada em: Total ou parcialTotal ou parcial Temporria ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas estas alternativas.

67. Se espera que o mdico-perito do INSS se pronuncie sobre: A existncia (ou no) de incapacidade laborativa no curto-prazo, com o correspondente benefcio previdencirio do auxlio-doena, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado (...) quando, aps a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitivaacidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva que se enquadre nas condies estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia , nas condies estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

68. PERCIA TRABALHISTA Os fatores a serem levados em considerao podem ser semelhantes aos do INSS, mas deve ser levado em conta que se avalia a capacidade laborativa para fins de reintegrao ao trabalho, e no para a concesso de benefcios. Devem serno para a concesso de benefcios. Devem ser ignorados dois dos fatores previdencirios: Mercado de trabalho e outros fatores exgenos

69. PERCIA INDENIZATRIA NO CASO DESSA PERCIA, O QUE SE AVALIA A CAPACIDADE LABORATIVA PARA FINS INDENIZATRIOS, E NO PARA REINTEGRAO AO TRABALHO, MAS OS FATORES A SEREM CONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA ACONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA A AVALIAO DA CAPACIDADE LABORATIVA SO SEMELHANTES AOS DA PERCIA TRABALHISTA, DEPENDENDO DOS PEDIDOS DA INICIAL.

70. OS PROTOCOLOS DO INSS INCLUEM APENAS ORIENTAO GERAL, NO ESCLARECENDO, POR EXEMPLO, COMO SE DAR A AVALIAO DO TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSO E SUAS EXIGNCIAS, E NEM CONCLUSES PROFISSO E SUAS EXIGNCIAS, E NEM COMO SE PROPICIAR AO MDICO PERITO RESPONSVEL POR ESSAS AVALIAES A EXPERINCIA, CAPACIDADE E HABILIDADE, QUE, SEGUNDO OS GUIDES, SO NECESSRIAS PARAAAVALIAO DO SINTOMA DOR.

71. AAVALIAO DA CAPACIDADE LABORATIVA EM LER/DORT PODE SER FEITA DE ACORDO COM ESSES DADOS CONSTANTES NA LEGISLAO E NA LITERATURA MDICA, LEVANDO-SE EM CONSIDERAO QUE NO EXISTEM CONSENSOS E NEM CRITRIOS ABSOLUTOS, DEVENDO-SE ANALISAR CASO A CASO, DE ACORDO COM A CAPACIDADE E HABILIDADE DO MDICO PERITO, QUE DEVE INCLUIR NA SUAAVALIAO O DIAGNSTICO DA PATOLOGIA, AAVALIAO CLNICA DA CONCLUSES DIAGNSTICO DA PATOLOGIA, AAVALIAO CLNICA DA DISFUNO E DA INCAPACIDADE GENRICA FRENTE DISFUNO, E O TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSO E SUAS EXIGNCIAS, NOS CASOS DE PERCIA INDENIZATRIA; NOS CASOS DA QUE SE OBJETIVA A REINTEGRAO AO TRABALHO, ALM DESSES FATORES, A SITUAO ATUAL DE REABILITAO PROFISSIONAL, E NO O POTENCIAL; E, NO CASO DAACIDENTRIA, O MERCADO DE TRABALHO E OUTROS FATORES DITOS EXGENOS.

72. CONCLUSES MUITO H QUE SE CAMINHAR PARA O ESCLARECIMENTO DESSAS PATOLOGIAS: AS LER/DORT; NO QUE TANGE AOS SEUS FATORES CAUSAIS, FISIOPATOLOGIA EFATORES CAUSAIS, FISIOPATOLOGIA E AVALIAO DE CAPACIDADE LABORATIVA, QUE DEVEM SER OBJETOS DE ESTUDOS E REVISES CONSTANTES, NO SENTIDO DE SEU APRIMORAMENTO TCNICO E CIENTFICO.

73. CONCLUSES PERCIA EM LER/DORT QUASE SEMPRE PERCIA DA DOR - QUEIXA SUBJETIVA. DEVEM SER ENCONTRADOS DADOS OBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAOOBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAO QUANTITATIVA DESSE SINTOMA, OU TCNICAS QUE PERMITAM SUBSTITUIR ESSA AVALIAO, PARA SE PODER TRANSMITIR AO JUZO EVIDNCIAS PALPVEIS DE CAPACIDADE OU DE INCAPACIDADE LABORATIVA.

74. Concluses Firme neste juzo, e escrevendo um livro didtico para instruo de futuros peritos e magistrados, evitei todos os ranos da antiga Medicina Legal, que se comprazia em velhas anedotas e especiosas suposies, tomada de medos pueris e sempre em guarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato deguarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato de observao e desprezando o critrio positivo da experimentao, para discutir possibilidades, comentar leis, produzir protestos vos. Para mim mais difcil, porm mais simples, a funo do perito: deve saber os fatos na prtica, conhec-los pela observao, interpret-los pelas noes adquiridas no estudo e na experincia, e , claramente, sem subterfgio, dizer justia a sua opinio. Nada mais ela lhe pede e demasiado quem, no sabendo cumprir o prprio dever, exerce o dos outros, pondo-se a discutir leis e ajeitar textos, sempre passveis de interpretaes dbias.

75. Concluses Relativamente s leis, o dever estrito acat-las e servi-las: se so mal feitas trabalho intil investir contra elas, quando no oportuno. Chegando o momento da sua reforma pelo poder competente, o perito, que no diferente de qualquer outro cidado, tem o direito e o dever de intervir, discutir,cidado, tem o direito e o dever de intervir, discutir, reclamando lei melhor e mais justa. Se as suas noes no lhe permitirem conhecer ou julgar, tambm, sem evasivas, o seu dever lhe manda confessar a verdade. Dizer no sei, quando no se pode saber, ato louvvel de conscincia. Culpa ser da relatividade de nossos meios de investigao e conhecimento, que no atingiram a perfeio desejada.

76. Concluses Afrnio Peixoto MEDICINA LEGAL LIVRARIA FRANCISCOLIVRARIA FRANCISCO ALVES 1923