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JORSELI ANGELA HENRIQUES COIMBRA

CONHECIMENTO DOS CONCEITOS DE ERROS DE MEDICAO, ENTRE AUXILIARES DE ENFERMAGEM, COMO FATOR DE SEGURANA DO PACIENTE

NA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

Ribeiro Preto 2004

UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

CONHECIMENTO DOS CONCEITOS DE ERROS DE MEDICAO, ENTRE AUXILIARES DE ENFERMAGEM, COMO FATOR DE SEGURANA DO PACIENTE

NA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao Interunidades de Doutoramento em Enfermagem Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo e a Escola de Enfermagem da Universidade So Paulo, para obteno do ttulo de Doutor.

Orientanda: Jorseli Angela Henriques Coimbra Orientadora: Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani

Ribeiro Preto 2004

Este trabalho est inserido na linha de pesquisa Fundamentos Tericos e Filosficos do Cuidar, vinculado a rea de Concentrao em Enfermagem do Programa de Ps-Graduao Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto e da Escola de Enfermagem de

So Paulo USP.

s minhas filhas Jordana e Mayara, Quando acreditei ter perdido o cho e a sensao do vazio tomou conta

de minha alma... Foram vocs, com um simples sorriso e olhar esperanoso, que me deram fora e motivos para prosseguir. Vocs so

a razo do meu viver...

Aos meus queridos pais Lidette e Ruy, que sempre foram o meu espelho e minha fonte de incentivo... Mestres em significados dedicao e

amor... Somente Deus pode mensurar o valor de suas existncias em minha vida... Eu teria no conseguiria sem vocs...

Amo demais vocs...

AGRADECIMENTOS

Agradeo acima de tudo a Deus, por me abenoar em conceder o convvio com a minha famlia e pelas oportunidades de crescimento.

Prof. Dr. Silvia Helena De Bortoli Cassiani, pela orientao e ensinamentos transmitidos no decorrer de nossa convivncia;

Banca Examinadora, pela disponibilidade e orientao imprescindveis construo deste estudo;

Ao Hospital Universitrio Regional de Maring, por permitir a realizao deste estudo;

Diretora de Enfermagem do H.U.M.- Mariluci P. de Labegaline, pelo apoio, confiana e amizade que foram consolidados na realizao do estudo;

s enfermeiras Ellen Aleixo, Suzei Barbosa e Ins Godoi, pela cooperao e ateno;

grande companheira Prof. Dr. Eliane Aparecida Sanches Tonolli por sua amizade, carinho e valiosas sugestes. Sem a sua ajuda, eu no teria conseguido iniciar esta jornada;

Beth, Doris, Laura, Stuchi e Oseias, que estiveram presentes em cada passo desta conquista. Vocs so mais que grandes amigos... So irmos que sempre demonstraram solidariedade, compreenso, ajuda e muito carinho;

Aos queridos amigos, Flvia, Simone e Paulinho Telles, que no momento que precisei da ajuda, amizade, compreenso e desabafo, vocs estavam presentes;

Ao Prof. Ms. Jos Gonalves Vicente, pelo estudo estatstico e ateno dispensada; Aos farmacuticos Ms. Mario Borges Rosa, Prof. Ms. Walderez Penteado e Prof. Dr. Vanderlei Jos Haas, pela troca de informao e ensinamentos; Aos funcionrios de enfermagem do H.U.M. que foram imprescindveis para realizao deste trabalho, o meu mais profundo agradecimento; Aos funcionrios e professores da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto pela ajuda, torcida e apoio durante todos os anos de convivncia.

Muito obrigado e minha eterna gratido!

SUMRIO

RESUMO

ABSTRACT

RESUMEN

Lista de Figuras

Lista de Quadros

Listas de Grficos

Lista de Abreviaturas e siglas

Lista de tabelas

1. APRESENTAO................................................................................................. 01

2. ASPECTOS TERICOS DA ABORDAGEM DO ERRO HUMANO............. 10

2.1. Erro humano................................................................................................. 13

2.2. O sistema de medicao ............................................................................... 18

3. DIMENSES DOS ERROS NA MEDICAO................................................. 26

3.1. A dimenso semntica do erro...................................................................... 30

3.2. A dimenso quantitativa do erro................................................................... 39

3.3. A dimenso das conseqncias do erro......................................................... 43

4. OBJETIVOS........................................................................................................... 49

4.1. Objetivo Geral............................................................................................... 50

4.2. Objetivos Especficos.................................................................................... 50

5. METODOLOGIA................................................................................................... 51

5.1. Tipo de estudo............................................................................................. 52

5.2. Hiptese...................................................................................................... 53

5.2. Local do estudo........................................................................................... 53

5.3. Caracterizao do local do estudo............................................................... 54

5.5. Formao dos profissionais de nvel mdio de enfermagem...................... 55

5.6. Populao e amostra................................................................................... 57

5.7. Procedimentos ticos.................................................................................. 58

5.8. Instrumentos de coleta de dados................................................................. 59

5.9. Validao aparente e de contedo dos instrumentos.................................. 60

5.10. Estudo Piloto............................................................................................... 61

5.11. Procedimentos para a coleta de dados........................................................ 62

5.12. Delineamento da Interveno..................................................................... 66

5.13. Validao da interveno............................................................................ 73

5.14. Implementao da interveno................................................................... 74

5.15. Organizao e tratamento dos dados........................................................... 85

6. RESULTADOS E DISCUSSO............................................................................ 90

7. CONCLUSO......................................................................................................... 183

8. CONSIDERAES FINAIS..................... ........................................................... 188

9. REFERNCIAS.................................................................. 192

APNDICES

ANEXOS

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 Classificao do desempenho humano baseado na concepo cognitiva. Fonte: RASMUSSEN J.; JENSEN, A. Mental procedures in real-life tasks: a case study of electronic trouble shooting. Ergonomics, Leicester, v. 17, p. 293-307, Jan. 1974. .

16

Figura 02 Modelo Queijo Suo das Defesas demonstrativo do ideal e da realidade na defesa por profundidade. Fonte: REASON, J. Managing the risk of organizational accidents. 2 ed. Burlington: Ashgate Publishing Company, 1998.................

21

Figura 03 Modelo Queijo Suo das Defesas demonstrando como as defesas so rompidas por uma trajetria de acidentes promovendo um dano. Fonte: REASON, J. Human Error: model and management. Western Journal Medicine, Oakland, v. 172, n. 6, p.393-96, June. 2000.

22

Figura 04 Representao de uma cadeia da terapia medicamentosa. Fonte UNITED STATES PHARMACOPOEIA. Patient Information, Bethesda: M.D., USP Convention, 1995...

26

Figura 05 Fluxograma representativo de um sistema de administrao de medicamentos......................................................................

27

Figura 06 Categorizao dos erros na medicao segundo a conseqncia do dano, extrado da NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING PREVENTION (NCC MERP). Rockville, United States Pharmacopoeia, 2001. Apresenta categorizao de erros na medicao. Disponvel em: . Acesso em: 23 ago. 2002.............................................................................

38

Figura 07 Diagrama do Mtodo do Arco proposto por Charles Maguerez. Fonte: BORDENAVE, J.D.; PEREIRA, A.M. Estratgia de ensino-aprendizagem. 24.ed. Petrpolis: Vozes, 2002..............................................................................

69

LISTA DE QUADROS

Quadro 01 Representao dos procedimentos de coleta de dados, segundo as etapas realizadas. Paran 2003...........................

63

LISTA DE GRFICOS

Grfico 01 Distribuio da freqncia relativa das respostas dos auxiliares de enfermagem (n=47), antes e aps a interveno, em relao falha de comunicao alterao da prescrio mdica. Paran 2004.............................................................

94

Grfico 02 Distribuio da freqncia relativa das respostas dos auxiliares de enfermagem (n=47), antes e aps a interveno, em relao falha de comunicao suspenso de medicamento. Paran 2004...................

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