Consenso Nacional de Ergometria - Campinas / SP · farmacológica, 10) avaliação inicial e seriada de pacientes em programas de reabilitação cardiovascular; 11) complementação

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DOS TESTES

ERGOMÉTRICOS

Indicações

As indicações para a realização de um testeergométrico (TE) em pacientes com suspeita ou com do-ença cardíaca conhecida envolvem, basicamente, a deter-minação do diagnóstico e prognóstico, além de avaliar oestado funcional do sistema cardiovascular e procedimen-tos terapêuticos clínicos e/ou cirúrgicosl. Podem ser di-vididas didaticamente em gerais e especiais2-4.

Indicações gerais - Referem-se às situações em queo TE deve ser realizado por se mostrar de

grande utilidade no estabelecimento do diagnósticoe orientação das condutas a serem adotadas, participan-do especialmente no processo de prevenção primária esecundária da coronariopatia aterosclerótica obstrutiva.

Na doença arterial coronária - 1) Avaliação dehomens assintomáticos com fatores de risco; 2) avaliaçãode homens com dor torácica; 3) avaliação de mulherescom dor torácica sugestiva; 4) avaliação prognóstica eevolutiva de portadores de doença coronária crônica,com estudos seriados anuais, de acordo com a condiçãoclínica; 5) modificações no quadro clínico e/oueletrocardiográfico, desde que se mantenha a situação decoronariopatia estável e que não constitua contra-indica-ção; 6) avaliação pós-infarto do miocárdio em evoluçãoprecoce e tardia, não complicada; 7) pré e pós-angioplastiatransluminal coronária; 8) pré e pós cirurgia derevascularização do miocárdio; 9) avaliação de terapêuticafarmacológica, 10) avaliação inicial e seriada de pacientesem programas de reabilitação cardiovascular; 11)complementação de outros métodos que tenham evidenci-ado suspeita de doença coronária; 12) investigação de al-terações da repolarização ventricular ao eletrocardiograma(ECG) de repouso; 13) perícia médica - pesquisa de doen-ça coronária aterosclerótica obstrutiva para fins trabalhis-tas, profissionais ou de seguro.

Na hipertensão arterial - 1) Avaliação dehipertensos com dois ou mais fatores risco para doençaarterial coronária; 2) estudo do comportamento da pres-são arterial (PA) frente ao esforço, fornecendo subsídiospara o diagnóstico precoce e avaliação prognóstica parao desenvolvimento de futuros hipertensos. Ainda, definirrespostas pressóricas do tipo lábil, hipertensão reativae hipertensão mantida ou fixa; 3) avaliação para indiví-duos em programa regular de exercícios.

Nas arritrnias - 1) Estudo da reprodutibilidade ecomportamento das arritmias frente ao esforço; 2) estabe-lecimento de correlação entre sintomas e arritmiasdesencadeadas pelo esforço; 3) avaliação de terapêuticaespecífica em portadores de arritmias desencadeadas ouagravadas pelo esforço; 4) avaliação de pacientes comarritmias em programas de condicionamento físico; 5)síndrome do intervalo QT longo, com antecedentes oucom história familiar de síncope ou morte súbita; 6) recu-perados de parada cardiorrespiratória.

População sadia ou aparentemente normal - 1)Avaliação de indivíduos com história familiar decoronariopatia ou morte súbita precoce; 2) avaliação deindivíduos com ocupações especiais que possam colocarem risco a vida de terceiros (pilotos de avião, motoristas,etc); 3) candidatos a programas de condicionamento físi-co com idade superior a 30 (sexo masculino) e 45 (sexo fe-minino) anos;

Indicações especiais- Referem-se às aplicações dostestes em casos específicos e populações selecionadas: 1)sadios, incluindo atletas para avaliação funcional ou comfins acadêmicos; 2) avaliação funcional em coronariopatascom bloqueio do ramo esquerdo ou Wolff-ParkinsonWhite (WPW); 3) avaliação terapêutica na hipertensãoarterial; 4) estratificação de risco na síndrome de WPW;5) detecção de arritmias em portadores de miocardiopatiahipertrófica, forma não obstrutiva; 6) avaliação funcionalem portadores de valvopatias, destacando-se o subgrupode pacientes com prolapso valvar mitral (PVM); 7) avali-ação funcional de pacientes em uso de marcapasso (MP)artificial com resposta variável de frequência, pré determi-nada ou dependente de biosensores; 8) avaliação funci-onal e terapêutica em pacientes com insuficiência cardía-ca; 9) avaliação funcional em cardiopatias congênitas; 10)avaliação funcional em doenças não cardíacas, comopneumopatias, doença arterial periférica, asma brônquicae diabetes; 11) avaliação funcional em crianças, ressaltan-do-se as portadoras de sopro inocente ou com disfunçõesleves, arritmias e em pós operatório (PO) de correção to-tal de cardiopatias congênitas.

Contra-indicações - 1) Angina instável progressivaou de repouso; 2) arritmias paroxísticas em crise; 3)arritmias ventriculares complexas não controladas; 4)miocardites e pericardites agudas; 5) bloqueioatrioventricular (BAV) de grau elevado e baixa frequênciaventricular; 6) infarto agudo do miocárdio (IAM) em evo-lução instável; 7) estenose aórtica grave; 8) hipertensãoarterial grave; 9) lesão importante de tronco de coronáriaesquerda ou equivalente; 10) embolia pulmonar; 11) qual-quer enfermidade aguda, febril ou grave; 12) limitação fí-sica ou emocional; 13) intoxicação medicamentosa.

CONSELHO NACIONAL DE ERGOMETRIA

192 Arq Bras CardiolVolume 65, (nº 2), 1995

ASPECTOS LEGAIS DA PRÁTICAERGOMÉTRICA

A despeito dos riscos controlados inerentes à pro-va de esforço e da mínima morbimortalidade5, relacionadadiretamente ao procedimento, mesmo considerando-sepopulações altamente selecionadas, como por exemplo,evolução precoce do IAM (0,05% de morbidade e 0,02%de mortalidade), deve-se ter pleno conhecimento das pos-síveis implicações jurídicas na ocorrência deintercorrências potencialmente letais ou deletérias ao pa-ciente. Tal envolvimento norteia-se no código de proteçãoao consumidor6, que é mencionado na lei 8078 de 11/09/90, nos seus artigos:

Art. 6 º 1º- São considerados direitos básicos doconsumidor: a proteção da vida, saúde e segurança con-tra os riscos provocados por práticas no fornecimento deprodutos e serviços considerados nocivos ou perigosos.

Art. 6º 3º - É obrigação do fornecedor informar ade-quada e claramente sobre os produtos e serviços presta-dos, com especificação correta da quantidade, caracterís-ticas, composição, qualidade e preço, bem como os riscosque eles apresentam.

Art. 14° - O fornecedor de serviços responde, inde-pendente da existência de culpa, pela reparação dos da-nos causados ao consumidor, por defeitos relativos àprestação de serviços, bem como por informações insufi-cientes ou inadequadas sobre sua função e riscos.

1° - O serviço é defeituoso quando não fornece asegurança que o consumidor espera, com relação aomodo de fornecimento, resultado, riscos e a época que foifornecido.

Considerando-se as informações acima expostascomo verdadeiras, sob o ponto de vista legal e, portanto,passíveis de serem aplicadas sobre um serviço prestado,há necessidade de se definir as responsabilidades médi-cas básicas, que podem ser traduzidas, como nos dizeresde Duarte e Alfieri7, de duas maneiras: 1) o paciente deveser conscientizado dos riscos previsíveis do procedimen-to, além de consentir na realização do mesmo; 2) o proce-dimento deve ser realizado cuidadosamente e todas asprovidências tomadas para minimizar os riscos.

O Consenso Nacional de Ergometria recomenda autilização do “termo de informação e consentimento” a serfirmado pelo paciente previamente à realização do exame,seguindo-se alguns modelos passíveis de utilização.

Termo de consentimento para o teste

Sugestão 1 - “Declaro que fui informado sobre asfinalidades do exame ergométrico a que irei me submeter,estando ciente de sua forma de execução, de eventuaissintomas, cansaço e/ou outras anormalidades que pode-

rão advir, conseqüente à aplicação do método”.Sugestão 2 - “Concordo voluntariamente em me

submeter a um TE, que tem como finalidades principaisavaliar as respostas cardiovasculares e gerais, frente àaplicação de esforço físico progressivo. Este poderá serrealizado em esteira rolante ou bicicleta eletromagnética,com possibilidade do aparecimento de sintomas, comocansaço, falta de ar, dor no peito, etc. sendo mínimas aschances de ocorrerem complicações de difícil controle clí-nico. Tal exame foi indicado pelo meu médico assistentepara complementação de avaliação”.

Este documento deverá ser assinado pelo pacientee por duas testemunhas. Na eventualidade de acidentesde natureza grave ou fatal decorrentes do procedimento,sugere-se a comunicação e solicitação de parecer da co-missão de ética do conselho regional de medicina, degrande valia em caso de contestações jurídicas.

METODOLOGIA

A aplicação do esforço físico graduado, com a fina-lidade de avaliar as respostas clínicas, eletrocardiográficase hemodinâmicas, necessita, obrigatoriamente, de rigoro-sa e inflexível obediência às condições básicas que com-põem a metodologia dos testes ergométricos, com a fun-ção primordial de permitir resultados que sejam fiéis,reprodutíveis e mensuráveis8. Tais aspectos podem serabordados didaticamente como: condições básicas para aprogramação do teste, condições básicas para a realizaçãodo teste e protocolos.

Condições básicas para a programação do teste -Incluem: equipe médica, área física, equipamentos quecompõem a sala de ergometria, material e medicamentospara emergência, orientações ao paciente e suspensão deterapêutica vigente9.

Equipe médica - O médico com experiência no mé-todo é o responsável pela condução da prova, podendoser auxiliado por pessoal técnico especificamente treina-do na execução do teste de esforço e em eventual aten-dimento de emergência.

Área física - Deve ter luminosidade, ventilação e di-mensões suficientes para acomodação da aparelhagemnecessária e permitir circulação de pelo menos 3 pessoas,com temperatura ambiente entre 18° e 22° C.

Equipamentos - 1) cicloergômetro de frenagem me-cânica ou eletromagnética e/ou esteira rolante, com velo-cidade e inclinação variáveis. Ergômetro de manivela comoalternativo; 2) monitor para observação contínua eeletrocardiógrafo para registro do ECG e contagem da fre-qüência cardíaca (FC); 3) esfigmomanômetro calibrado eestetoscópio; 4) cronômetro.

Material para emergência médica9-l0 - 1)desfibrilador; 2) oxigênio; 3) seringas descartáveis de lml,5ml, l0ml e 20ml; 4) equipos de soro para gotas emicrogotas; 5) agulhas descartáveis e jelcos de tamanhos

Consenso Nacional de Ergometria

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variados; 6) scalp ou butterfly; 7) esparadrapo; 8) equipa-mento de aspiração; 9) reanimador ambu-bag; 10)laringoscópio com pilhas novas, lâminas curvas e retaspequenas, médias e grandes; 11) cânulas orotraqueais detamanhos variados, sendo pelo menos duas para crianças,duas para adultos de pequeno e médio porte e duas paraadultos de grande porte (numerações variáveis de acordocom a marca); 12) guia metálico para cânulas orotraqueais;13) abaixador de língua (cânula) tipo Guedel; 14) cateterintravenoso: abocath e intracath de tamanhos variados;15) luvas; 16) gaze e algodão; 17) material convencionalpara curativos.

Medicamentos para emergência médica-Soluçõespara reposição volêmica e energética: solução glicosada- 5%; solução fisiológica - 0,9%; solução de glicose - 50%;

Soluções de eletrólitos - Bicarbonato de sódio -NaHCO

3 8,4% lml=lmEq de NaHCO

3; cloreto de sódio -

NaCl 20% lml=3,4mEq de Na ou Cl; cloreto de potássio -KCl 19,1% lml=2,5mEq de K ou Cl; gluconato de cálcio -gluc Ca 10% lml=1,3mEq de Ca; sulfato de magnésio -MgSO

4 10% lml=1,3 mEq de Mg ou SO.

Aminas vasoativas - Dopamina - 10ml = 50mg; dosedopaminérgica = 0,5 a 3 ug/kg.min; dose dopa + = 2 a 5ug/kg/min; dose = 5 a 10 ug/kg/min; dose + a = 10 a20 ug/kg/min; dose a >20 ug/kg/min; dobutamina 20 ml=250mg; dose somente = 2,5 a 10 ug/kg/min; adrenalinalml= 1.000 ug; dose = 0,005 a 0,02 ug/kg/min; dose + a= 0,02 ug/kg/min.

Bloqueadores dos canais de cálcio - Nifedipinacaps= l0mg; verapamil - amp 2ml = 05mg.

B-bloqueadores - Metoprolol - amp 5ml = 5mg;atenolol injetável amp 10ml = 5mg.

Antiarrítmicos - Lidocaína fresco 20ml = 1 ou 2%(200 ou 400 mg); dose inicial = lmg/kg; manutenção = 1-4mg/min; procainamida amp 5ml = 500mg - dose inicial =l00mg 5/5min até 1500mg; manutenção = 2-5mg/min;amiodarona - amp 3ml = 150mg - dose inicial = 5-10mg/kg;manutenção = 5ug/kg/min; quinidina sulfato - comprimi-dos e amp IV = 200mg; atropina amp l ml = 25 mg ;prostigmine - amp l ml = 0,5mg.

Digitálico - Lanatosídeo C - amp 2ml = 0,4mg.Diurético - Furosemida - amp. 2ml = 20mg.Broncodilatadores - Teofilina - amp 10ml = 240mg;

dose inicial = 6mg/kg em 20min; manutenção = 0,2 - 0,9mg/kg/h; terbutalina - amp lml = 0,5mg - frasco para inalação=l0ml.

Inalatórios (-agonistas) - FenoterolAnalgésicos, sedativos, anestésicos e

anticonvulsivantes - Meperidina amp 2ml= l00mg;diazepan amp 2 ml= l0mg.

Vasodilatadores - Nitropussiato de sódio 10ml=50.000 ug; dose média (variável) = 0,5-8 ug/kg/min;dinitrato de isosorbitol sublingual cp = 2,5 e 5mg;mononitrato de isosorbida amp = l0mg; dose EV bolo de40 a l00mg/kg cada 8 ou 12h.

Antitérmico - Dipirona amp lml = 500mg.Antiemético- Metoclopramida amp 2ml = l0mg.Antiespasmódico - Brometo de N-butilescopolamina

amp lml = 20mg.Antissépticos - Alcool; álcool iodado ou povidine.Corticoesteróides - Hidrocortisona fresca = 25mg/

100mg/300mg/500mg; 20ml de hidrocortisona equivale a5mg de predinisona; dexametasona 2,4 e 20mg; 0,75mg dedexametasona equivale a 5mg de prednisona.

Anticoagulante - heparina 5ml= 25.000 unidades(5.000 U/ml); dose inicial = 50-l00 U/kg; manutenção= 10-20 U/kg.

Orientações ao cliente para o teste de esforço

Recomendações do clínico ao cliente - a) motivodo teste de esforço; b) decidir sobre a suspensão ou ma-nutenção da medicação vigente. Na primeira condição,delegar ao laboratório o tempo necessário para suspensãodos fármacos.

Recomendações do clínico ao laboratório - a) in-dicações da prova de esforço e dados clínicos do pacien-te; b) informar sobre suspensão de fármacos ou delegarao laboratório de teste de esforço o tempo (dias) de sus-pensão dos medicamentos; c) caso julgue necessário, in-dicar protocolos e/ou ergômetros.

Recomendações do laboratório de teste de esfor-ço ao cliente na época da marcação do exame - a) ves-tuário - preferencialmente calção ou bermuda e calçadocom solado de borracha tipo tênis. Para as mulheres, acon-selha-se a utilização de sutiãs (preferentemente de algo-dão); b) medidas higieno-dietéticas - abster-se de fumar 3hantes da prova, com refeição leve 1 ou 2h antes da reali-zação do exercício. No início da manhã, tomar o desjejumhabitual. Evitar bebidas alcoólicas 24h antes do teste; c)atividade física prévia - evitar esforços não habituais outreinamento físico no dia marcado.

Preservar o horário de sono na véspera do exame; d)suspensão da medicação - havendo a indicação prévia de

Tabela I - Tempo de suspensão dos medicamentos para a realização dos TE, quando a principal finalidade é diagnóstica

Medicação Dias de suspensão préviaAAS 1Amiodarona 30β-bloqueadores de 4 a 8Bloqueadores dos canais de cálcio de 1 a 4Dipiridamol 1Digoxina de 7 a 10Inibidores da ECA 1Diuréticos 3Anti-arrítmicos de 3 a 5Nitrato 1Metil-dopa e clonidina 1

Obs: considerando-se que o fenômeno de rebote pode ser evidenciado nasuspensão dos β-bloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos,salienta-se a necessidade de retirada gradual do fármaco antes do exame.



suspensão dos medicamentos em uso, devem ser obede-cidos critérios baseados na meia vida biológica destes(tab. I).

Condições básicas para a realização do teste

Representam a seqüência metodológica mínima ne-cessária para a continuidade da prova ergométrica, com-preendendo as fases pré, intra e pós esforço, além da ava-liação da capacidade funcional através da estimativa doconsumo máximo de oxigênio7,11.

Fase pré-teste - 1) dados da ficha cadastral; 2) pesoe estatura; 3) tricotomia, se necessária; 4)desengorduramento da pele nos locais determinados paracolocação dos eletrodos: a) água e sabão, álcool anidro ouéter, b) abrasão da pele com lixas ultra finas (nº 400 oumaior), com mínimos movimentos (1 ou 2, no máximo), so-mente em um sentido; 5) eletrodos - reutilizáveis: liga deprata/ cloreto de prata (fixados preferentemente com ade-sivos antialérgicos. Há necessidade de colocação de so-lução condutora na interface pele/eletrodo - gel ou solu-ção salina); descartáveis: liga de prata/cloreto de prata oucarvão, já possuem adesivos, pré-gelados ou não(opcional); 6) repouso preliminar; 7) anamnese dirigida,exame cardiovascular e ausculta pulmonar sumários; 9)ECG clássico de 12 derivações; 10) medidas da PAsistêmica nas posições sentada (cicloergômetro), e em pé(esteira).

Escolha dos sistemas de registro emonitorização

Sistemas de uma derivação - (Fig. 1) - Empregamconvencionalmente uma derivação bipolar, sendo obriga-tória a derivação CM

5, de maior sensibilidade na

ergometria. Designada para observação da região ântero-lateral do ventrículo esquerdo (VE), é obtida com um cabode três rabichos e registrada através da derivação D

1, da

seguinte maneira: eletrodo de braço direito - colocado jun-to à fúrcula external; eletrodo de braço esquerdo - colo-cado na posição V

5 do ECG clássico; eletrodo de perna

direita - posição preferencial de V5R (variável).

Sistemas de três derivações - (Fig. 2) - Empregamconvencionalmente derivações bipolares e unipolares,sendo denominados sistemas mixtos de derivações. Ascomumente utilizadas são CM

5, aVF modificada (aVFM) e

V1 ou V

2, sendo que a derivação aVFM presta-se à obser-

vação da região inferior e V1 ou V

2 à região ântero-septal.

São obtidas com um cabo de 5 rabichos e registradas atra-vés das derivações D

1 aVF e V

l ou V

2 do ECG, da seguin-

te maneira: eletrodo de braço direito - colocado junto àfúrcula external (manúbrio); eletrodo de braço esquerdo -colocado na posição V

5 do ECG clássico; eletrodo de per-

na esquerda - colocado no abdome, próximo à cristailíacaesquerda; eletrodo de perna direita - posição preferencialde V

5R (variável); eletrodos de V

l ou V

2 colocados nas

posições convencionais do ECG clássico.Obs: a conexão de braço direito e braço esquerdo,

nas posições descritas, resulta na derivação CM5. Braço

direito e perna esquerda resultam em DII ou aVF modifica-

das e a colocação de V1 ou V

2 resultam nas mesmas deri-

vações do plano horizontal, modificadas também pela al-teração na forma original do triângulo de Einthoven.

Sistemas de 12 derivações - (Fig. 3) - Utilizam o ECGmodificado de 12 derivações, com a colocação dos eletro-

Fig. 1 - Derivação CM5, com o eletrodo negativo (RA = braço direito) próximo à

fúrcula (manúbrio), e o positivo (LA = braço esquerdo) em V5. O eletrodo comum

(RL = perna direita) é nommalmente posicionado próximo a V5R.

Fig. 2 - Sistema de três derivações, com CM5, aVFe V

2 modificadas. Além da

derivação CM5 (que mede a diferença de potencial entre braços direito e esquerdo

- RA e LA), adiciona-se aVF (obtida entre RA = braço direito e LL = pernaesquerda) e V2 (obtida em V2).


neil

Realce


dos segundo a orientação de Mason e Likar12 :

EletrodoPosiçãoBraço direito 2º espaço intercostal direito, próxi-

mo à raiz do ombro

Braço esquerdo 2º espaço intercostal esquerdo, pró-ximo à raiz do ombro

Perna esquerda acima da crista ilíaca esquerda

Perna direita - acima da crista ilíaca direita

Precordiais nos pontos de V1 a V6 do ECG clás-sico.

Nos sistemas que utilizam 12 derivações preservan-do a derivação CM5, passa-se a utilizar uma distribuiçãodiferente das derivações de Mason e Likar (Fig. 4): eletro-do de braço direito junto à fúrcula external (manúbrio); ele-trodo de braço esquerdo colocado na posição V5 do ECGclássico; eletrodo de perna direita posicionado no rebor-do costal direito, em um ponto determinado pela linhahemiclavicular direita ou ainda, na crista ilíaca; eletrodo deperna esquerda colocado em um ponto no rebordo costalesquerdo determinado pela linha hemiclavicular esquerdaou ainda, na crista ilíaca; os eletrodos precordiais são co-locados nas posições de Vl, V2, V3, V4 e V6 e o eletrodo deV5 colocado imediatamente ao lado do eletrodo V5 clássi-co.

Monitorizacão contínua- Poderá ser obtida segundoas características dos monitores, de um a 12 canais, pre-dominando, em nosso meio, monitores 1 e 3 canais.

Fases de esforço e recuperação - Compreendem a

coleta de dados, controles clínicos e eletrocardiográficosdurante e após o exercício, além das precauções rela-cionadas à segurança do procedimento e à veracidade dasinformações recebidas. É obrigatória a existência de umaplanilha de entrada de dados, capaz de receber todas asvariáveis nestas duas fases, possibilitando sua análise einterpretação momentâneas ou imediatamente após o tér-mino da fase de recuperação.

Freqüência cardíaca - De observação contínua nomonitor ou medida no traçado do ECG a cada minuto e/ouestágio do exercício. Após o esforço, seu controle deveser feito por um período mínimo de 4 a 10min. O cálculoda FC máxima é comumente derivado da fórmula de Langee Andersen1,13 ou de Karvonen2,14, com uma margem deerro de 12bpm: FC máxima= [210 - (idade x 0,65)]bpm1; FCmáxima= (220 - idade) bpm 2,

Pressão arterial sistêmica - Aferida a cada minutoou estágio de esforço e até 4 a 10min do período de recu-peração ou quando necessário. De maior dificuldade téc-nica para obtenção durante o esforco, notadamente nostestes realizados em esteira rolante, sua metodologia se-gue as diretrizes do Consenso Nacional de HipertensãoArterial.

Outras medidas - Na investigação da integração fi-siológica cárdio-respiratório-muscular durante o exercíciofísico, várias outras medidas podem ter utilidade clínica,incluindo, por exemplo, a análise de gases expirados esangüíneos e a dosagem de lactato sangüíneo.

Registros eletrocardiográficos - Devem obedeceruma seqüência lógica, com a obtenção dos seguintes tra-çados: controle (repouso) - na posição análoga do esfor-ço; hiperventilação - para desvalorização de eventuaismodificações morfológicas que ocorram durante o teste e

Fig. 3 - sistema de 12 derivações segundo Mason e Likar.

Fig. 4 - Sistema modificado de 12 derivações, com manutenção da derivação CM5,registrada através da derivação D

1. As 11 derivações restantes são também

modificadas, devido à alteração no formato original do triângulo de Einthoven.



que se assemelhem às manobras respiratórias (valorquestionável); durante cada estágio de exercício ou a cri-tério médico (condição clínico-eletrocardiográfica impera-tiva); durante a fase de recuperação, até 4 a 10min ou acritério médico; na presença de arritmias, documentandoe relatando sua provável origem, complexidade freqüênciae momento de aparecimento.

Sintomas e sinais - Observação e anotação dos sin-tomas e sinais, tais como palidez, sudorese, tonturas, es-tafa física e dispnéia, relacionando-os á condiçãohemodinâmica e à resposta eletrocardiográfica frente aoesforço. Há necessidade da caracterização pormenorizadado sintoma dor torácica, avaliando seu modo de apareci-mento, momento, intensidade, evolução, caráter, fenôme-nos acompanhantes e irradiação. As auscultas cardíaca epulmonar, além de obrigatórias no exame clínico inicial,devem ser obrigatoriamente feitas no pós-esforço imedi-ato.

Critérios de interrupção do esforço7,16-18 - Elevaçãoda pressão arterial diastólica (PAD) 120mmHg nosnormotensos; elevação da PAD 140mmHg noshipertensos; queda sustentada da pressão arterialsistólica (PAS); elevação acentuada da PAS 260mmHg;manifestação clínica de desconforto torácico que se exa-cerba com o aumento da carga ou que se associa com al-terações eletrocardiográficas de isquemia; ataxia, tontura,palidez e pré-síncope; dispnéia desproporcional à inten-sidade do esforço; infradesnível do segmento ST 0,3mVou 3mm, adicional aos valores de repouso; supradesníveldo segmento ST 0,2mV ou 2mm, em derivação que obser-ve região não infartada; arritmia ventricular complexa; apa-recimento de taquicardia paroxística supraventricular sus-tentada, taquicardia atrial, fibrilação atrial, BAV de 2º e 3ºgraus; claudicação progressiva de membros inferiores;exaustão de membros inferiores; exaustão física; sintomasou sinais de insuficiência ventricular esquerda, com aten-ção especial no indivíduo idoso, uma vez que o achado deestertores crepitantes à ausculta pulmonar não éinfreqüente, mesmo na ausência de sintomas; falência dossistemas de monitorização e/ou de registro.

Profilaxia das complicações do teste de esforço -Referem-se aos procedimentos médicos e técnicosespecializados que têm como finalidade minimizar a pos-sibilidade de intercorrências, bem como sugerir condutasfrente aos eventos e em condições que necessitam de cui-dados especiais: permite-se o apoio das mãos nos supor-tes laterais e frontais da esteira durante a realização doexercício, a despeito de prejudicar a avaliação do gastoenergético; a desaceleração deve ser lenta na fase de re-cuperação, para evitar hipotensão arterial e bradiarritmiaocasionadas por interrupção brusca do esforço, comconcomitante reação vaso-vagal (posição supina); dian-te do cansaço relatado pelo cliente aconselha-se: na 1ªvez, prosseguir com o exercício desde que não haja sinaisobjetivos de anormalidades cardiovasculares. Na 2ª refe-

rência estimular novamente o continuar do esforço, inter-rompendo a fase de trabalho na 3ª vez; entretanto, na even-tualidade de uma complicação de natureza grave, apesardos cuidados discutidos, ou as informações obtidas naprova de esforço indiquem uma maior gravidade da doen-ça, o laboratório de TE deverá localizar o clínico, decidin-do-se conjuntamente a conduta. Na impossibilidade decontato, o médico presente ao evento deve assumir a con-duta do caso, até que possa dividir ou transmitir a respon-sabilidade da conduta.

Duplo-produto - Índice que se correlaciona com oconsumo de oxigênio do miocárdio, é obtido pelo produ-to da FC e PAS, sendo o duplo produto máximo calcula-do na última fase de esforço, na maior FC e PAalcançadas.

Sensação subjetiva de cansaço - A percepção sub-jetiva da intensidade do esforço pelo cliente pode ser ex-pressa em valores numéricos (grau de cansaço), contribu-indo enormemente para a interpretação dos resultados.Mais comumente se emprega uma das duas escalas deBorg, que variam de 0 a 10 ou de 6 a 20, representando,respectivamente, sensação de esforço “muito fácil” ou“exaustivo” (explícitas no tema “Respostas Clínicas eEletrocardiográficas ao Esforço”). Tal avaliação por par-te do paciente pode ser solicitada minuto a minuto ou acada estágio do exercício.

Ergômetros - Equipamentos destinados à aplicaçãode esforço físico graduado e capazes de medir o trabalhorealizado, sendo a esteira rolante e o cicloergômetro os demaior difusão. A despeito da semelhança de resultadosobtidos em testes realizados com os dois tipos deergômetros e da igual capacidade diagnóstica quanto àdetecção de alterações isquêmicas, devem ser ressaltadasalgumas diferenças entre as duas metodologias, úteis nadecisão sobre sua utilização na rotina diária (quadro I).

Bicicleta ergométrica - Sugestões para a utilizaçãode protocolos15: protocolo de Balke -incremento de cargas- de 25w a cada 2min; indivíduos jovens e hígidos - inici-ar com 50w; indivíduos limitados - iniciar com carga livre;demais indivíduos - começar com 25w. Estimativa doVO

2máx para cicloergômetro: VO

2máx = 12 x W + 300/Peso

(kg), onde W = carga em watts.

Testes de esteira rolante - sugestões para aplicaçãode protocolos9,10, 15:

Protocolo de Bruce - É o mais utilizado em nossomeio, com aumentos progressivos da velocidade e da in-clinação. Como o incremento de trabalho é grande (não li-near), deve ser usado com prudência em indivíduos comlimitações clínicas. Está preferentemente indicado paraestabelecimento de diagnóstico e/ou avaliação da



capacidade funcional, em indivíduos que tenham já algumgrau de atividade física (tab. II).

Equação para estimativa do VO2 máx

em esteira ro-lante (sugestão 1) - Homens: VO

2 = 2,9 x t (min) + 8,33;

mulheres: VO2 = 2,74 x t (min) + 8,03; t= duração em minu-

tos

Protocolo de Ellestad - De aplicação semelhante,mas menos utilizado do que o protocolo de Bruce, empre-ga também aumentos expressivos de carga a partir do 3ºestágio (tab. III).

Protocolo de Naughton - Reservado a indivíduoscom limitação física importante, em especial idosos e se-dentários, bem como a pacientes em evolução recente deIAM e portadores de insuficiência cardíaca congestivacompensada (tab. IV).

Protocolos para ergômetros de manivelas - A apli-cação do esforço se faz através dos braços, indicado emsituações especiais (atletas, por ex, que trabalhem predo-minantemente com os membros superiores) ou para indi-víduos que tenham limitações de membros inferiores.Quando não existem ergômetros específicos, pode-se in-verter o ergômetro de pernas e fazer o exercício com osbraços. São utilizados os mesmos protocolos decicloergômetro para realização do exercício com as pernas,observando-se apenas que os incrementos de cargas se-jam reduzidos à metade.

Protocolos de rampa - Recentemente tem havidomaior interesse clínico por protocolos de teste de esfor-

ço que atendam as características de linearidade nas res-postas do consumo de oxigênio. Estes protocolos, conhe-cidos genericamente pelo nome de “rampa””, ao invés deestágios de duração definida, utilizam uma razão de incre-mento constante para a intensidade do esforço. Isto per-mite uma maior individualização e adaptação do protoco-lo às condições do paciente, e podem ser realizados tan-to em cicloergômetros como em esteiras rolantes.

APLICAÇÕES CLÍNICAS DOTESTE ERGOMÉTRICO

Consoante às indicações e contraindicações dosTE, as aplicações clínicas das provas de esforço abordamdiscussão ampla dentro das situações comumentepropostas, tentando responder questões gerais relativas

Quadro I - Análise comparativa entre cicloergômetro e esteira rolante

Aspectos operacionais Cicloergômetro Esteira rolanteCusto Muito menor Muito maiorDimensões Menores MaioresNível de Ruído Menor MaiorManutenção Mais fácil Mais difícil

Aspectos técnicosAusculta cardiopulmonar Possível Mais difícilMedida da PA Mais fácil Mais difícilQualidade do traçadode ECG Similar Similar

Aspectos fisiológicosVO

2 máximo Menor Maior

FC máxima Menor MaiorPAS máxima Maior MenorDP máximo Similar SimilarLimiar Anaeróbico Menor MaiorEstimativa do gastoenergético Mais precisa Menos precisa

Aspectos do clienteRisco de acidentes Menor MaiorInsegurança/medo Menor MaiorAdaptação/facilidade Menor Maior

* Cicloergômetro clássico, usando somente membros inferiores, de frenagemmecânica ou eletromagnética; FC- freqüência cardíaca; PAS- pressão arterialsistó1ica; DP- duplo produto

Tabela II - Protocolo de Bruce

Estágio Km/h MPH Inclin % minutos VO2

MET

1 2,4 1,7 10 3 17, 5 52 4,0 2,5 12 3 24,5 73 5,5 3,4 14 3 35,0 104 6,7 4,2 16 3 45,5 135 8,0 5,0 18 3 56,0 166 8,8 5,5 20 3 665 197 9,6 6,0 22 3 77,0 22

Km/h e MPH representam a velocidade da esteira ; Inclin % a elevação darampa em relação à horizontal; VO

2 o consumo de oxigênio (ml.kg.min) e MET

o consumo de oxigênio em unidades metabólicas.

Tabela III - Protocolo de Ellestad


MET

1 2,4 1,7 10 3 17,5 52 4,8 3,0 10 2 24,5 73 6,4 4,0 10 2 31,5 94 8,0 5,0 10 3 42,0 125 8,0 5,0 15 2 49,0 146 9,6 6,0 15 3 56,0 17

Km/h e MPH representam a velocidade da esteira; Inclin % a elevação darampa em relação à horizontal ; VO

2 o consumo de oxigênio (ml . kg . min) e

MET o consumo de oxigênio em unidades metabólicas.

Tabela IV - protocolo de Naughton


MET

1 1,6 1,0 0% 2 5,4 1,52 3,2 2,0 0% 2 7,0 2,03 3,2 2,0 3,5% 2 10,5 3,04 3,2 2,0 7% 2 14,0 4,05 3,2 2,0 10,5% 2 17,5 5,06 3,2 2,0 14% 2 21,0 6,07 3,2 2,0 17,5% 2 24,5 7,08 3,2 2,0 20% 2 28 8,0

km/h e MPH representam a velocidade da esteira; Inclin % a elevação darampa em relação à horizontal ; VO

2 o consumo de oxigênio (ml . kg . min) e

MET o consumo de oxigênio em unidades metabólicas.



ao motivo, tempo e modo de realização, bem como aspec-tos inerentes a cada assunto. Para tanto, faz-se necessá-ria definição inicial de termos, princípios gerais erescalonamento das aplicações em três grandes itens, vi-sando a melhor compreensão dos textos.

Doença coronária - Angina estável; angina instável;infarto do miocárdio em evolução recente; infarto domiocárdio em evolução tardia; angioplastia transluminalcoronária; cirurgia de revascularização do miocárdio; ava-liação terapêutica; programas de reabilitaçãocardiovascular.

Outras condições clínicas - Hipertensão arterial;miocardiopatias; doença oro-valvar; cardiopatia congêni-ta; insuficiência cardíaca congestiva; distúrbios da con-dução e/ou formação do estímulo; arritmias cardíacas;marcapasso artificial; avaliação de risco cirúrgico; períciamédica: avaliação da capacidade laborativa; doençasextracardíacas.

Indivíduos aparentemente sadios

Princípios gerais - São aplicáveis a todos os gru-pos, tendo como objetivo principal a avaliação da funçãocardíaca (reserva cardíaca e seus componentes), atravésda resposta do paciente a esforço padronizado, sendoque o desempenho desenvolvido depende de outras va-riáveis além da função cardíaca. Deve-se ressaltar que oresultado do exame não tem compromisso com o diagnós-tico anatômico, uma vez que não existe correlação linearobrigatória entre anatomia e função cardíaca avaliada peloTE.

Definição de termos - À capacidade do coração ele-var seu débito para compensar a maior demanda metabó-lica da musculatura em exercício, dá-se o nome de reser-va cardíaca, dependente da elevação da FC (reservacronotrópica), do aumento da velocidade da conduçãodos estímulos (reserva dromotrópica), da eficiência doenchimento e do esvaziamento ventriculares (reservainotrópica) e da capacidade da rede coronária adequar-seao maior fluxo de sangue, devido ao aumento da ativida-de metabólica do miocárdio (reserva coronária).

Doença coronária - O comprometimento da reservacoronária por qualquer causa, gera isquemia miocárdica,que pode ser detectada no TE através de manifestaçõesdiretas e/ou indiretas (quadro II).

Caracterização da resposto isquêmica

Tolerância ao esforço - Define o limite funcional glo-bal do sistema cardiovascular em testes limitados por sin-toma, sempre que o exame não tenha sido interrompido

por causas extra-cardíacas. Pode estar diminuído em grausvariáveis na doença isquêmica.

Dor anginosa - Caracteriza resposta isquêmica, inde-pendente de outras manifestações. Sua ausência não ex-clui o diagnóstico de isquemia.

Dispnéia desproporcional ao esforço - Correlaciona-se à elevação da pressão venocapilar pulmonar associa-da à disfunção ventricular.

Incompetência cronotrópica - Incapacidade do co-ração elevar sua frequência acima do valor máximo previs-to menos 2 desvios padrão ou, mais raramente,exteriorizada por queda da FC com o progredir do esfor-ço. Embora por si só não caracterize resposta isquêmica,quando associada a ela atesta a gravidade do fenômeno.

Déficit inotrópico - Expresso por elevação inadequa-da da PAS durante o esforço (comportamento deprimido),ausência de elevação (comportamento em platô) ou porqueda durante o exercício 15mmHg em duas ou mais car-gas sucessivas de trabalho. Relaciona-se à disfunçãoventricular importante induzida pelo esforço, sempre sinalde maior gravidade na presença de outros comemorativospara resposta isquêmica.

Incompetência dromotrópica - De baixo valor espe-cífico para o diagnóstico de isquemia, tem também signi-ficado se acompanhada de outras manifestaçõesconcomitantes.

Fadiga de membros inferiores - Quando presenteem baixo nível de esforço e na ausência de insuficiênciaarterial de membros inferiores, pode representar uma dasmanifestações de baixo débito por disfunção ventricular.

Quadro II - Principais manifestações da isquemia induzida pelo esforço

Tolerância ao esforçoDiretas Dor anginosa

Alterações da repolarização ventricularAtividade ectópica ventricular

Indiretas Reserva cronotrópica Incompetência cronotrópicaReserva dromotrópica Manutenção ou alongamento

do intervalo PR, distúrbiosda condução IV

Reserva Inotrópica Ritmo de galopeEstertores pulmonaresDispnéia desproporcional aoesforçoFadiga física global e/ou demembros inferioresQueda da pressão arterialintra-esforço



Alterações da repolarização ventricular - Na práti-ca restringem-se aos desníveis do segmento ST. Sua au-sência durante o desenrolar do teste não invalida o diag-nóstico de resposta isquêmica.

Arritmia ventricular complexa - Não necessariamen-te associada à resposta isquêmica, sendo valorizada demaneira semelhante aos sinais anteriormente descritos.

Porque fazer - Para ir de encontro às suas finalidades,diagnóstica, prognóstica e terapêutica respectivamente, asaber: diagnóstica: a) definição da conduta clínica; b) ava-liação evolutiva; c) orientação sócio-profissional; d) orien-tação para prática de exercícios físicos; prognóstica: a)estratificação de risco; terapêutica: a) avaliação do trata-mento medicamentoso; b) avaliação das intervençõesinvasivas.

Quando fazer - Salvo contra-indicação específica, oTE deve ser realizado em todo paciente coronariopata, qual-quer que seja a forma clínica da doença.

Condições clínicas 3, 4, 17-21

Angina estável - Para complementação diagnóstica e,periodicamente, para avaliar a evolução da doença e os re-sultados das intervenções terapêuticas.

Angina instável - A critério médico, após 48h a 72hda estabilização do quadro clínico, em ambiente hospita-lar e com protocolo atenuado. Mais tardiamente (além do15° dia), considerar como angina estável para efeito de re-alização do exercício.

Infarto em evolução tardia - Comportamento seme-lhante à angina estável.

Infarto em evolução recente - Somente em casos nãocomplicados, após a 1ª semana do episódio agudo, em am-biente hospitalar, com protocolo atenuado e na vigência damedicação.

Pós-angioplastia transluminal coronária (ATC) -Não há consenso quanto à época ideal para a realização. Adespeito de alguns estudos sugerirem o TE precoce comofator de complicação pós ATC, é realizado desde 24/48hapós um procedimento com sucesso ou, mais tardiamente,com intervalos de 30, 90, 180 dias e a cada ano ou ainda,sempre que houver modificações significativas na evoluçãoclínica. O maior poder, tanto diagnóstico quanto prognós-tico, é conseguido quando está disponível, para compara-ção, o TE pré-procedimento.

Pós-trombólise (química e/ou mecânica) - Tambémnão há consenso quanto ao momento da realização. Pode-rá ser feito antes da alta hospitalar, a critério clínico.

Pós revascularização cirúrgica - A partir do 45° dia.quando o paciente estiver caminhando livremente; tardia-mente, após 6 meses e a cada ano ou sempre que ocorre-rem modificações significativas do quadro clínico.

Como fazer - Nas formas estáveis da doençacoronária, salvo contra-indicação específica, o TE deve sersempre limitado por sintomas, devendo o paciente serexercitado até o limite real de sua tolerância física, defini-da por causas cardíacas e/ou extra cardíacas. Nas formasinstáveis (angina instável ou infarto recente) deve-se op-tar por TE limitado por sinais ou sintomas, utilizandopreferentemente protocolos atenuados (Sheffield,Naughton). Nestas condições, excetuando-se elevaçõesintensas da FC, não se recomenda limitar o esforço pelonível teórico preconizado para a idade ou por percentuaispré-estabelecidos da FC prevista.

Obs: o TE pode ser realizado na vigência ou não damedicação, dependendo da finalidade.

Contra-indicações - Na fase estável da doençaisquêmica: insuficiência cardíaca**, arritmias ventricularescomplexas**, hipertensão arterial não controlada,afecções associadas em fase de descompensação que le-vem à limitação importante (por ex: doença pulmonarobstrutiva crônica, insuficiência arterial de membros infe-riores, doenças neuro-musculares, ósteo-articulares, ane-mia grave, diabetes ou outras doenças metabólicas, doen-ças infecciosas agudas, etc). Na fase instável (infarto re-cente ou angina instável), deve-se considerar também assituações de disfunção ventricular grave*, trombo muralrecente*, instabilidade da PA (hipertensão ou hipotensãoarterial), lesões obstrutivas graves de carótidas, doençacérebro-vascular e obstrução de tronco coronário.

* é desejável a avaliação concomitante a estudoecodopplercardiográfico;

** salvo quando parte de estudos éticos aprovados.

Outras Condições Clínicas

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) - Por quefazer - Dentro da finalidade diagnóstica, a avaliação ob-jetiva da capacidade funcional e a análise da reserva car-díaca e seus componentes impõe-se como elementos prin-cipais. Na avaliação prognóstica, destaca-se aestratificação de risco e na terapêutica, a prescrição da ati-vidade física, a avaliação da terapia medicamentosa e acontribuição para a indicação de transplante cardíaco.Tabelas baseadas na determinação direta do consumomáximo de oxigênio e na medida do limiar anaeróbio con-tribuem, com grande propriedade, para a avaliaçãodiagnóstica e prognóstica na ICC (tab. V)22.

Quando e como fazer - Na condição de estabilida-de da insuficiência cardíaca, para avaliação dos efeitos de



programas de reabilitação física (ao nível periférico e cen-tral) e de novos métodos terapêuticos. Devem ser utiliza-dos protocolos atenuados (incremento máximo de2 METS por estágio), recomendando-se, na rotina diária,a utilização da escala de Borg para a classificação subje-tiva de tolerância ao esforço. Para maior acurácia da ava-liação funcional é desejável a determinação do limiaranaeróbio.

Arritmias cardíacas23 - O valor das provas de es-forço para o diagnóstico das arritmias cardíacas ainda nãoestá completamente estabelecido, baseando-se sua utili-zação na relação custo/benefício, corroborada pelo médi-co assistente. Sua reprodutibilidade (menor para extra-sistolia ventricular e maior para a taquicardia ventriculare outras arritmias complexas - grau III e IV de Lown) e seucomportamento durante e após o exercício apresentamgrande variação, mesmo na presença de suspeita clínica.A despeito destas constatações, o TE tem como finalida-des (porque fazer), nesta entidade, a detecção de arritmiasinduzidas pelo exercício, a avaliação do comportamento dearritmias frente ao esforço padronizado, dos sintomas e/ou sinais potencialmente decorrentes, além de avaliaçãode terapêutica medicamentosa, cirúrgica ou ablação porradiofreqüência.

Obs: os resultados do TE devem ser criteriosamenteavaliados quando outros tipos de esforço são realizadosem condições diversas daquelas do teste.

Como fazer - O TE deve ser limitado por sintomas,sendo interrompido na vigência de arritmias ventricularescomplexas, taquicardias ventricular (formas rápida e len-ta) ou supraventricular sustentadas ou equivalentes.Deve-se ressaltar que o período pós-esforço imediatocostuma ser o momento de maior vulnerabilidademiocárdica para o aparecimento ou intensificação dearritmias e que a abolição da extra-sistolia ventricular pelaelevação da FC (overdrive suppression) não confere obri-gatoriamente características de benignidade à arritmia.

Avaliação de risco cirúrgico (cirurgia não cardía-ca) - O TE não é recomendado como rotina de avaliaçãopré-operatória, uma vez que seus resultados carecem devalor preditivo para definir o risco pré-operatório e os re-sultados pós-operatórios (PO) em cirurgias de grande por-te.

Cirurgia cardíaca - Basicamente as variáveis doteste relacionadas à avaliação da função ventricular sãoas de maior importância na avaliação de risco pré-opera-tório e de maior valor preditivo na evolução pós-operató-ria.

Marcapasso - São finalidades principais dos TE, aavaliação do paciente em fases pré e pós-implante, auxili-ar na seleção do modelo a ser implantado e no funciona-mento propriamente dito do marcapasso (comando e sen-sibilidade), além de estudar a adequação do modo deestimulação ao paciente, especialmente nos aparelhos comresposta programável de freqüência.

Quando fazer - sempre que possível, a prova deve serrealizada antes do implante, no 1° mês de PO e seriadamentea cada 6 meses (aparelhos com resposta de frequência) ouainda, quando houver suspeita de mau funcionamento dosistema gerador/eletrodo ou piora clínica.

Como fazer - em pacientes com boa funçãoventricular, utilizar a metodologia convencional; nos comdéficit ventricular, protocolos atenuados e em pacientescom sensor mecânico, utilizar protocolos sem inclinaçãoda esteira. Não usar bicicleta ergométrica. Deve-se ressal-tar que a avaliação de MP é voltada predominantementea protocolos de pesquisa, de menor utilização na rotinadiária. Obs: a análise das alterações de ST em portadoresde MP está prejudicada pelas alterações da impedânciacelular, que podem simular isquemia miocárdica. É indis-pensável que o examinador tenha conhecimento básico dosistema implantado, para o correto atendimento de even-tuais emergências desencadeadas pelo exercício.

Hipertensão arterial (HAS) - Porque fazer - para aidentificação precoce de hipertensos24 em populaçõescom fatores de risco, para avaliação do comportamento dacurva de PA ao esforço em indivíduos com níveis basaislimítrofes e/ou hipertensão lábil e da resposta tensional aoesforço em pacientes sabidamente hipertensos. Ainda,como auxiliar no diagnóstico de eventual envolvimentocardíaco associado ou conseqüente à HAS, no controlede hipertensos em programa de condicionamento físico ena avaliação terapêutica. Como fazer - Teste limitado porsintomas, com protocolos convencionais. Não deve seriniciado em indivíduos com PAD 130mmHg, independentedo nível de PAS. Em pacientes com comportamentohemodinâmico adequado, o nível de PAS não constituicritério absoluto de interrupção, recomendando-se a ces-sação do exercício quando a PAD alcançar valores140mmHg. Entretanto, a queda persistente e progressivada PAS é considerada como obrigatória para o interrom-per do esforço.

Cardiopatias congênitas - Porque fazer - na avalia-ção da repercussão da afecção sobre a capacidade funci-onal, na detecção de arritmias e/ou distúrbios de condu-ção, na análise da curva de PA em portadores de

Tabela V - Avaliação diagnóstica e prognóstica da ICC pelo grau deincapacitação medico no TE, segundo Weber e Janicki

Grau de incapacitação VO2

LA IC

Pouco ou nenhum >20 >14 >8Leve a moderado 16 a 20 11 a 14 6 a 8Moderado a grave 10 a 16 8 a 11 4 a 6Grave <10 <8 <4

O prognóstico a médio e longo prazo costuma ser bom quando VO2máx≥10ml.kg.min e LA >8ml.kg.min; VO

2- consumo máximo de oxigênio; LA-

liminar anaeróbio; IC- índice cardíaco.



coarctação de aorta operada, na avaliação da respostacronotrópica ventricular e atrial, na condição de BAV to-tal congênito e como prova controle em relação aos tes-tes PO. Ainda, o teste pode ser empregado como elemen-to decisório na liberação para a atividade física, em por-tadores de sopro inocente ou cardiopatias com pequenaou repercussão hemodinâmica inexpressiva.

Obs: o TE não é recomendado nas cardiopatias con-gênitas cianóticas não corrigidas.

Valvopatias - Porque fazer - para avaliação da capa-cidade funcional e obtenção de subsídios para indicaçãocirúrgica. Por exemplo, na estenose mitral, observa-se re-lação entre tolerância ao exercício e área valvar. Nos por-tadores de estenose aórtica, manifestações de baixo débitoconstituem sinais de gravidade. Ainda, detectar arritmiasinduzidas pelo esforço e acompanhamento da evoluçãoclínica tanto pré e pós-operatória. Quando fazer - paraestudo pré-operatório e evolução seriada pós-operatóriaa intervalos de 1 a 3 anos, para documentar a progressãoda doença e o efeito de qualquer intervenção terapêutica.Como fazer - o teste deve ser limitado por sintomas, como emprego de protocolos atenuados nos pacientes comestenose mitral e naqueles em classe funcional III e IV(NYHA). Nas disfunções aórticas (insuficiência aórtica)todos os protocolos podem ser utilizados, utilizando sem-pre o mesmo protocolo para avaliações comparativas.

Obs: os parâmetros valorizados na estenose aórticaenglobam: curva de PAS, arritmias, manifestações clínicasinduzidas pelo esforço e desníveis do segmento ST, mes-mo na vigência de sobrecarga ventricular esquerda. Com-portamento anormal de PA frente ao esforço (respostahipotensora) fornece subsídios importantes na identifica-ção de pacientes com lesão valvar severa. Cuidados es-peciais devem ser empregados nestes pacientes, com afe-rição minuto a minuto da PA e desaquecimento lento apóso cessar do exercício.

Miocardiopatias - Regras gerais: em portadores dequalquer tipo de miocardiopatia o TE é utilizado para de-terminação da capacidade funcional e avaliação davulnerabilidade e comportamento de arritmias ao esforço.Na miocardiopatia dilatada, as aplicações das provas deesforço são semelhantes às na insuficiência cardíaca. Namiocardiopatia restritiva e na hipertrofia septal assimétricacom obstrução da via de saída, o TE está contra-indica-do. Na forma não obstrutiva, protocolos convencionaispoderão ser empregados mas com cuidados especiais aoaparecimento de sinais de obstrução dinâmica, comoarritmias ventriculares, queda de PAS e sintomas e sinaisclínicos de baixo débito (tonturas, alterações visuais,claudicação em membros inferiores, sudorese fria comvasoconstrição periférica, etc). Na miocardiopatiachagásica o TE poderá ser realizado segundo protocolosconvencionais, sendo que a presença de arritmiasventriculares em repouso não contra-indica o exame.

Distúrbios da condução e/ou formação do estímulo- Princípios gerais: o objetivo primordial volta-se à aná-lise da reserva dromotrópica ao nível atrioventricular eintraventricular. Pode ser realizado na grande maioria dosdistúrbios da condução atrioventricular (AV) eintraventricular (IV), desde que hemodinamicamente está-veis. Respeitadas tais condições, os testes aplicam-se ba-sicamente para a avaliação da capacidade funcional, iden-tificação de arritmias de risco e auxílio na orientação daconduta clínica. Na presença de bloqueio do ramo esquer-do fica prejudicada a análise morfológica do ECG (seg-mento ST), estando preservados os demais parâmetros.No bloqueio do ramo direito entretanto, é possível a aná-lise de derivações esquerdas, não sendo valorizadas asalterações encontradas em derivacões direitas. Distúrbiosda condução IV induzidos pelo esforço não estão neces-sariamente associados a cardiopatias e síndromes de pré-excitação não contra-indicam o exame. Podem surgir, de-saparecer ou não se alterar com o esforço. Quando pre-sentes, ou na exteriorização de WPW ou variantes de pré-excitação, também invalidam a análise morfológica.

Prolapso valvar mitral - Entidade freqüente na po-pulação geral (entre 10 e 15%) e com diagnóstico confir-mado à ecocardiografia, varia em incidência de acordo aoscritérios utilizados pelos diferentes serviços. Habitualmen-te presente na população sem fatores de risco para doençacoronária, predomina na população mais jovem e do sexofeminino, podendo apresentar um conjunto de sinais/sin-tomas que caracterizam a síndrome do prolapso. Arritmiascardíacas e/ou alterações características do segmento STpodem estar presentes desde o repouso, predominante-mente restritas à região inferior, sem que isto indiqueisquemia miocárdica. Outros achados não específicos po-dem também estar presentes, como comportamento depri-mido de PAS ao esforço, presença de dor torácicaincaracterística, etc. De especial importância reveste-se aaplicação das provas de esforço nos portadores de dege-neração mixomatosa com incompetência valvar, que visamobter informações indiretas relativas ao estado da funçãoventricular, através da curva pressórica, comportamentode arritmias e sinais de insuficiência ventricular esquerdadurante o exercício. Alterações morfológicas restritas aoperíodo de recuperação, que perduram até a fase tardia(8min) pós-esforço, desde que resguardadas as caracterís-ticas populacionais já descritas (baixa prevalência de do-ença coronária), são freqüentes em portadores decardiopatia não aterosclerótica, mormente de PVM.

Perícia médica - Atualmente, com crescente impor-tância, a realização dos TE objetiva complementar a ava-liação do estado de saúde vigente, autorizando oretorno do indivíduo ao trabalho, readequando-o em no-vas funções de acordo com a capacidade funcional obti-da ou incapacitando-o indefinidamente. No subgrupo deportadores de insuficiência coronariana em fase de



miocardiopatia isquêmica, refratária à terapêutica emprega-da, o TE é elemento importante na definição de respostaisquêmica grave e disfunção ventricular (variáveis defini-das durante o Consenso de Cardiopatia Grave da SBC).Em nosso meio, revestem-se também de importância osportadores de miocardiopatia chagásica crônica, nas for-mas arrítmica e dilatada (ICC), representando enorme car-ga tributária para a União. Neste grupo, os TE auxiliam naavaliação da reserva miocárdica e do efeito de procedi-mentos clínico-cirúrgicos (marcapsso), readaptando-osfuncionalmente.

Indivíduos aparentemente sadios

Com os subgrupos de candidatos às provas de es-forço nesta população já definidos (módulo de indicaçõese contra-indicações dos TE), deve-se ressaltar que os ob-jetivos principais voltam-se à avaliação funcional, à mo-tivação para mudança de hábitos de vida (correção dosfatores de risco), à programação de exercícios físicos e àcomplementação de avaliação clínica rotineira. Dada a bai-xa prevalência de doença coronariana neste grupo, veri-fica-se que dentre os resultados anormais é elevada a in-cidência de respostas “falso positivas” para a afecçãopropriamente dita. O valor preditivo para incidência deeventos futuros (angina, IAM e morte) é pequeno deven-do, em casos selecionados, haver investigação comple-mentar a partir de um resultado alterado. Portanto, nãoestá recomendada a aplicação indiscriminada dos TEcomo elemento de apoio ao diagnóstico, nesta população.

RESPOSTAS CLÍNICAS EELETROCARDIOGRÁFICAS

FRENTE AO ESFORÇO

Respostas clínicas

Tolerância ao esforço - Capacidade funcional -Oconsumo máximo de oxigênio (VO2máx) é a medida fisioló-gica mais importante para definição da capacidade funci-onal cardiorrespiratória (potência aeróbia), podendo serdeterminado de maneira direta, através da coleta dos ga-ses expirados durante o exercício e estimado de maneiraindireta, através de fórmulas (sugestão 1 do temametodologia). As medidas diretas do VO

2máx e do limiar

anaeróbio (LA) são desejáveis em situações clínicas es-peciais ou de investigação (insuficiência cardíaca e treina-mento esportivo) mas, para testar um grande número deindivíduos ou na prática clínica são desnecessárias. Aestimativa do VO

2máx, a partir de protocolos padronizados

utilizados rotineiramente em esteira rolante ou bicicletaergométrica, pode ser realizada com razoável precisão.Ainda, pode-se prever o VO

2máx, em função da idade, com

valores obtidos por equações que utilizam como referên-cia os dados regulares das tabelas de avaliação da capa-cidade funcional: VO

2máx previsto: homens: VO

2máx = 60 -

0,55 x idade; mulheres: VO2máx

= 48 - 0,37 x idade.

Obs: idade em anos e o VO2máx

em ml.kg.min.Recomenda-se a tabela da American Heart

Association (AHA) para a avaliação da capacidade fun-cional (tab. VI), sendo o consumo máximo de oxigênio ex-presso em equivalentes metabólicos denominados MET(um equivalente metabólico correspondente ao consumode oxigênio de 3,5ml.kg.min para um indivíduo em condi-ções de repouso supino). Se os valores medidos do VO

2máx

estão dentro dos valores previstos para o paciente,sugerese ausência de comprometimento significativo daventilação pulmonar e trocas respiratórias, débito cardía-co (DC) e sua distribuição ou função muscular. O achadode capacidade funcional muito baixa, na ausência de gran-de sedentarismo e mesmo sem sintomas, pode estar asso-ciado à disfunção ventricular esquerda. Por outro lado,boa tolerância ao esforço também pode estar presente empacientes com disfunção ventricular esquerda evidente.

Sintomas - De todos os sintomas induzidos peloexercício destaca-se a dor torácica como dos mais impor-tantes. Tal manifestação durante o teste deve ser dividi-da em angina típica ou atípica e dor torácica sensu latu,sendo que os aspectos relevantes para a definição da dornesses casos são suas características clínicas e suareprodutibilidade pelo esforço, nos mesmos valores deduplo-produto, em testes seriados. Esta reprodutibilidadeé fortemente sugestiva de isquemia do miocárdio depen-dente do consumo de oxigênio, mesmo na ausência de al-terações de ST e, particularmente, se a dor cede com o usode nitratos sublinguais.

Cansaço, fadiga e dispnéia são essencialmente sub-jetivos, mas apresentam alta reprodutibilidade naintensidade de esforço em testes repetidos.

Eventualmente podem ser considerados como um

Tabela Vl - Classificação da capacidade aeróbia baseada no consumomáximo de oxigênio (VO

2máx, em ml.kg.mm) obtido

Idade Muito Fraca Regular Boa Excelentefraca (média)

Homens:

20-29 < 24 24-30 31-37 38-48 49 ou >30-39 < 20 20-27 28-33 34-44 45 ou >40-49 < 17 17-23 24-30 31-41 42 ou >50-59 < 15 15-20 21-27 28-37 38 ou >60-69 < 13 13-17 18-23 24-34 35 ou >

Mulheres:

20-29 < 25 25-33 34-42 43-52 53 on >30-39 < 23 23-30 31-38 39-48 49 ou >40-49 < 20 20~26 27-35 36-44 45 ou >50-59 < 18 18-24 25-33 34-42 43 ou >60-69 < 16 16-22 23-30 31-40 41 ou >



equivalente de insuficiência ventricular esquerda, quandodesproporcionais ao esforço realizado. Em alguns casos,associam-se com alterações do segmento ST e,freqüentemente, com ritmo de galope. Em casos de difícildiferenciação clínica, a ergoespirometria é útil para esta-belecer a origem da dispnéia (pulmonar ou cardíaca),quantificando e elucidando os mecanismos envolvidosem sua produção. Tonturas ou vertigens são sintomasfreqüentes mas inespecíficos, sendo o cansaço ou dor nosmembros inferiores mais evidentes em indivíduos seden-tários e representando, muitas vezes, o valor limitante doesforço.

A avaliação subjetiva da intensidade do esforçopode ser realizada através das escalas de percepção deBorg (tab. VII)21 .

.

Sinais clínicos

Ectoscopia - Sinais de má perfusão periférica comopalidez cutânea, sudorese e cianose não são comuns, masimportantes porque motivam a interrupção do esforço,além de poderem estar associados à disfunção ventricularesquerda. Baixa perfusão cerebral traduz-se por visão tur-

va, tonturas e alteração da marcha, elementos tambémindicativos de suspensão do exercício. Podem virconcomitantes com sinais prévios de má perfusão perifé-rica por hipotensão ou, mais raramente, dependerem dereações hipertensivas severas ou vasculopatia.

Ausculta- O achado de 3ª e/ou 4ª bulhas à auscultabem como a presença de estertores pulmonares refletemdisfunção ventricular esquerda. O aparecimento ou inten-sificação de sopro sistólico em área mitral reflete insufici-ência mitral aguda ou agravamento de lesão prévia, po-dendo ser transitórios e de etiologia isquêmica. Sibilos àausculta pulmonar sugerem broncoespasmo induzido peloesforço.

Respostas hemodinâmicas

Freqüência cardíaca - Aumenta linearmente com aintensidade do esforço e, conseqüentemente, com o con-sumo de oxigênio, dentro de limites definidos (faixa de 50%a 90% do VO2máx). O parâmetro teórico denominado “FCmáxima” varia inversamente com a idade e pode ser pre-visto por equações simples, já mencionadas. Sua elevaçãodesproporcional em relação à carga de trabalho imposta éusualmente encontrada em grandes sedentários, ansiosos,na distonia neuro-vegetativa, hipertireoidimo e em estadosanêmicos. A incompetência cronotrópica ou a dificuldadede ascenso da FC frente ao nível de esforço empregadopode ser sinal de coronariopatia ou miocardiopatia seve-ras, sendo definida como a incapacidade do paciente ele-var a FC a um valor inferior a 2 desvios padrão da FC má-xima prevista (24bpm), sem outras limitaçõesconcomitantes16. Achado raro, porém de alta correlaçãocom doença isquêmica, é a queda da FC com a progres-são do esforço, critério absoluto para interrupção do exer-cício. Ocasionalmente, indivíduos jovens, sadios, exerci-tados até a exaustão, podem desenvolver no pós-esforçoimediato episódios de bradicardia sinusal e, eventualmen-te, progredir a pausas maiores até segundos de assistolia,resultado de reação vagal reflexa (síncope vaso-vagal). Naprática clínica, entretanto, a maior causa de interferênciana resposta cronotrópica é atribuída à utilização defármacos específicos na época da realização do exame (-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio,digitálicos, etc).

Pressão arterial - Principal elemento para avaliaçãoindireta da resposta inotrópica do coração ao esforço,conjuntamente ao grau de tolerância ao exercício. Em con-dições normais, durante o TE, a PAS aumenta com a in-tensidade crescente do trabalho aplicado (habitualmentenão ultrapassando 220mmHg) e a PAD mantém-se cons-tante ou oscila levemente, cerca de 10mmHg. Ainda nãoexiste consenso sobre os valores normais de variação daPA com esforço. Sugere-se que diferenças devem ser de-

Tabela VII - Avaliação subjetiva do esforço - Borg

Tabela linear de percepção subjetiva do esforço físico (Borg)

Grau Avaliação

Modelo 1 Modelo 2

67 muito, muito fácil89 muito fácil1011 fácil1213 ligeiramente cansativol415 cansativo1617 muito cansativo1819 muito, muito cansativo20 exaustivo

Tabela não linear de percepção subjetiva do esforço físico (Borg)

Modelo 1 Modelo 2

000,5 muito, muito fácil1,0 muito fácil2,0 fácil3,0 levemente cansativo4,0 moderamente cansativo5,0 cansativo6,07,0 muito cansativo8,09,010 exaustivo• máximo



finidas para indivíduos jovens e idosos, mulheres e ho-mens, brancos e negros, necessitando-se de estudos adi-cionais para o estabelecimento de padrões. A despeitodestas dificuldades, conceitua-se hipertensão reativa aoesforço como o achado de valores de PAS acima de220mmHg e/ou elevação de 15mmHg ou mais da PAD, par-tindo de valores normais de pressão em repouso. Indiví-duos que apresentam resposta hiper-reativa ao esforçotêm probabilidade futura 4 a 5 vezes maior de se tornaremhipertensos, em relação àqueles com curva normal dePA24. Por outro lado, a elevação inadequada da PAS ésugerida quando seu gradiente intra-esforço (delta PS) émenor que 35mmHg, na ausência de acentuada queda naPAD podendo, em indivíduos com suspeita ou diagnós-tico de cardiopatia isquêmica, representar disfunçãocontrátil de miocárdio25. Maior valor específico para doen-ça isquêmica grave tem a queda do componente sistólicoda PA durante o esforço. Também não encontram consen-so os critérios de hipotensão ao esforço, sendo o acha-do de níveis de PAS no exercício inferiores aos de repou-so índice de pior prognóstico26. Leve hipotensão sistólicano esforço máximo pode ocorrer em indivíduos jovens,bem condicionados, ao passo que a elevação da PAS nostrês primeiros minutos pós-esforço, acima dos valoresmáximos atingidos durante a fase de trabalho, tem sidocorrelacionada à doença coronariana27. Igualmente,hipotensão arterial no período pós-esforço, em indivídu-os aparentemente sadios, a despeito de aumentar a inci-dência de arritmias, não tem associação com morbi-morta-lidade cardiovascular, sendo mais freqüente em indivídu-os jovens exercitados até a exaustão. As mulheres repre-sentam capítulo à parte na ergometria, apresentando va-riações da PA sistêmica no esforço sensivelmente meno-res que os homens. Níveis fixos (comportamento emplatô) e eventualmente queda da PAS podem serregistrados em mulheres sem outras evidências decardiopatias, inclusive em casos com boa tolerância aoesforço.

Duplo-produto - É o índice não-invasivo que melhorreflete o consumo de oxigênio do miocárdio (MVO2) ecorresponde ao produto da PAS pela FC. A grande impor-tância de sua determinação reside na avaliação da dortorácica e dos esquemas terapêuticos protetores para aisquemia miocárdica. Valores inferiores a 25.000 em paci-entes revascularizados podem representar insucessoterapêutico e mau prognóstico, enquanto que valores mai-ores que 25.000 sugerem pontes pérvias. Valores ultrapas-sando 30.000 dificilmente estão associados à disfunçãoventricular28.

Respostas eletrocordiográficas

Compreendem as modificações morfológicasfisiológicas e anormais das deflexões eletrocardiográficasP, PR, Q, R, S, J, ST, T e U durante o desenrolar do testede esforço (fig. 5). Algumas recomendações devem ser se-guidas para a normatização da análise eletrocardiográficaem repouso e frente ao exercício, com a finalidade de per-mitir resultados reproduzíveis, quantificáveis emensuráveis: a medida do desnível do segmento ST deveser realizada usualmente no ponto Y (ponto que dista0,08s ou 80ms do ponto J), sendo que a linha de base oude referência é representada pela união das junções PQ(término do segmento PR e início do complexo QRS) decomplexos sucessivos, portanto, as alterações do seg-mento ST devem ser aferidas a partir da linha referencialque une pelo menos duas junções P/Q do ECG; a medidado desnivelamento é dada em milímetros ou em milivolts;quando o ponto Y incide sobre a onda T o desnível deveser medido a 0,06s ou 60ms do ponto J; quandodesnivelamentos de segmento ST já estiverem presentesdesde a fase de repouso, o valor numérico deve ser des-contado da alteração máxima obtida durante e após a fasede exercício; a obtenção de linha de base estável que con-tenha pelo menos três complexos iguais e sucessivos énecessária para a análise dos parâmetroseletrocardiográficos; quando o aspecto descendente dosegmento ST predominar, o desnivelamento deve ser me-dido no ponto J e, da mesma forma, as alterações máximasobtidas durante o teste descontadas dos valores obtidosem repouso.

Respostas normais (Fig. 6) - Onda P - torna-se

Fig. 5 - Referenciais utilizados na análise da eletrocardiografia de repouso eesforço

Fig. 6 - Modificações eletrocardiográficas nornais durante o exercício.



apiculada e de maior amplitude com a elevação da FC, semmudanças expressivas na duracão. É melhor avaliada emderivações inferiores; segmento PR - tem sua duração di-minuída, tornando-se infradesnivelado por influência daonda Ta de repolarização atrial; onda Q - em geral aumen-ta discretamente de amplitude, quando analisada em CM

5

ao final da fase de exercício; onda R - analisada preferenci-almente em CM

5, tem ampla gama de variações diminuindo,

em geral, em níveis máximos de FC e no período de recupe-ração imediato; onda S - aumenta de amplitude à medidaque a onda R diminui; ponto J - apresentainfradesnivelamento progressivo até o esforço máximo, pre-sente também no período de recuperação imediato; seg-mento ST- habitualmente ocorre infradesnivelamento as-cendente e progressivo até o esforço máximo, a partir doponto J, mas com rápido retorno à linha de base, antes de0,08s ou 80ms; onda T - de morfologia variável, aumentandomais comumente de amplitude em níveis máximos de FC eno período de recuperação imediato; onda U - normalmen-te positiva, tem sua análise prejudicada durante o exercício,ficando mascarada pela fusão das ondas T e P decorrenteda elevação da FC.

Respostas anormais - Onda P - o aumento da fasenegativa nas derivações V

l e/ou V

2 poderia indicar

disfunção ventricular esquerda; segmento PR - avaliaçãoainda indefinida; onda Q - a diminuição de amplitude oudesaparecimento durante ou após o exercício poderiamindicar isquemia septal, em populações selecionadas. Oaparecimento de vetores septais contralaterais deisquemia, somados aos vetores opostos dedespolarização septal normal, resultariam em diminuiçãoou desaparecimento do vetor resultante final. De peque-no valor quando a deflexão é analisada isoladamente, não

deve ser avaliada em portadores de bloqueio de ramo, re-gião acometida de infarto do miocárdio ou síndrome depré-excitação. Da mesma forma, a diminuição ou desapa-recimento de Q associa-se a desnivelamentos verdadeirospositivos de ST, enquanto seu aumento aos falso-positi-vos29,30; onda R - tem sua amplitude afetada por um gran-de número de fatores, sendo atualmente sem valor diag-nóstico seu comportamento frente ao exercício; onda S -sem valor específico para o diagnóstico de isquemia du-rante o exercício; segmento ST - os deslocamentos nega-tivos e positivos, visibilizados pelo observador em relaçãoà linha de base do ECG, são as manifestações mais fre-qüentes relacionadas à isquemia do miocárdio.

Infradesnivelamento - É a mais comum das manifes-tações de isquemia induzida pelo exercício, apresentando-se morfologicamente sob três formas: horizontal, descen-dente e ascendente lento. Sua quantificação tem sido de-finida de várias maneiras, encontrando valoresdiscriminativos diferentes para as populações estudadas.Em nosso meio, de modo a se definir uma melhor relaçãocusto-benefício para o procedimento, foram normatizadasas alterações com os seguintes valores: horizontal = lmm(0,10mV) ou mais, medido na origem do segmento ST (pon-to J) e com uma duração 0,08s (80ms)17; descendente =1mm (0,l0mV) ou mais, medido na origem do segmento ST(ponto J)17; ascendente lento = 1,5mm (0,l5mV) ou maismedido no ponto Y (80ms após o ponto J)31.

Obs: o infradesnível de aspecto descendente dosegmento ST indica maiores especificidade e gravidadeque o horizontal e ambos, por sua vez, de maior repercus-são que o segmento ST ascendente lento. Alguns auto-res recomendam valores diferentes dos acima citados parao sexo feminino. O infradesnível convexo representa pro-vavelmente uma variante do normal, porém, quando a de-pressão atinge 1,5mm ou mais no nadir do segmento ST,pode estar relacionada à disfunção miocárdica.Infradesnivelamento arredondado: morfologia pouco fre-qüente, com o aspecto descrito do segmento ST, valori-zado com 2mm ou mais de depressão no ponto Y.

.Infradesnivelamento no período pós esforço (recu-

peração) - Valorizado atualmente de maneira semelhanteàs alterações observadas no esforço, sendo que a recu-peração ativa (caminhada após o esforço máximo) podemascarar as alterações de ST nesta fase.

Supradesnivelamento - Achado pouco freqüente,com sua prevalência na dependência da população testa-da. É de ocorrência comum em pacientes com IAM e ondaQ e, à semelhança da depressão de segmento ST, équantificado como resposta anormal o desvio positivo1mm (medido ao nível da junção J/ST) em relação à linhade base imaginária que une a junção PQ de pelo menosdois complexos QRS sucessivos. Apresenta implicaçõestotalmente diferentes de acordo ao modo elocal de ocorrência: em derivações com a presença de

Fig. 7 - Modificações eletrocardiográficas anormais mais reqüentes durante oexercício - A) resposta normal de segmento ST, com rápido retorno à linha de base;B) infradesnível ascendente de ST; C) infradesnível horizontal de ST; D)infradesnivelamento descendente de ST, aferido a partir do ponto J; E)supradesnivelamento de ST.



onda Q (zona inativa), associa-se a movimento discinéticoventricular esquerdo induzido ou agravado pelo esforço,relacionado a áreas acinéticas, discinéticas ou aneurismasventriculares. Achado freqüente em portadores de infartoanterior prévio32; em derivações sem a presença da ondaQ, associa-se à isquemia transmural grave, relacionada alesões de tronco de coronária esquerda ou proximais (fre-qüente comprometimento da artéria descendente anterior),ou ainda, a espasmo coronariano33.

Obs: em indivíduos com padrão de repolarizaçãoprecoce, o supradesnível do segmento ST normaliza-secom o aumento da FC.

Pseudonormalização ou ausência de mudanças dosegmento ST - Alteração inespecífica, podendo ocorrerem indivíduos normais, com padrão juvenil darepolarização ventricular. Manifesta-se também em algunspacientes com doença isquêmica, que apresentem anor-malidades no ECG de repouso, incluindo inversão deonda T e depressão do segmento ST. Tais alterações de-saparecem, assumindo aspecto morfológico normal, du-rante crises de angina e realização de exercício (fenôme-no do cancelamento).

Causas principais de depressão de segmento STinduzidas pelo exercício, mas não relacionadas àisquemia do miocárdio por insuficiência coronarianaobstrutiva - hipertrofia ventricular esquerda; WPW; vari-antes da síndrome de pré-excitação; PVM; anormalidadesvasorregulatórias; valvulopatias; miocardiopatias; bloque-ios de ramo; anemia; duplo-produto muito elevado; exer-cício intenso súbito; distúrbios eletrolíticos; medicamen-tos (digital, diurético); período pós-prandial; sexo femini-no.

Fatores relacionados à maior gravidade das altera-ções de ST (critérios para resposta isquêmica grave ao TEdescritos no Consenso de Cardiopatia Grave da SBC):tempo de aparecimento - quanto mais precoce a manifes-tação e menores forem a carga de trabalho realizado e oduplo produto alcançado; duração - quanto maior a per-sistência no período de recuperação; magnitude - prova-velmente quanto maior a intensidade da alteração; núme-ro de derivações - quanto maior o número de derivaçõesacometidas.

Onda T - Atualmente as alterações encontradas du-rante e após o exercício são consideradas inespecíficas esem valor diagnóstico definitivo para isquemia miocárdica.

Onda U - Como já descrita anteriormente, é dificil-mente observada durante o esforço. É melhor evidencia-da, com a diminuição da FC, no período de recuperação.A inversão de polaridade determina alta especificidadepara detecção de lesão em artériadescendente anterior.

Distúrbios do condução atrioventricular

Bloqueio AV de 1° grau - De caráter benigno, ma-nifesta-se raramente na fase de exercício, predominandono período de recuperação. Caráter idiopático, deve serinterpretado à luz de outras variáveis, podendo estar as-sociado à utilização de medicamentos (digital ,amiodarona) ou a doenças específicas, como as de origeminflamatória, por ex (miocardites). É também observado, porvezes, em atletas, devido à predominância vagal.

Bloqueio AV de 2° grau - De ocorrência rara, temimplicações diferentes na exteriorização de suas formas, asaber: o bloqueio AV 2:1 do tipo I ou Mobitz I pode es-tar presente desde o repouso e relacionado a indivíduoscom predomínio vagal. Quando induzido pelo exercício,tem significado clínico desconhecido; o bloqueio AV 2:1do tipo II ou Mobitz II pode representar lesão orgânicaimportante do sistema His-Purkinje.

Bloqueio AV do 3° grau - Raro e de natureza grave,pode estar relacionado à isquemia severa e angina dePrinzmetal.

Distúrbios da condução intraventricular

Bloqueio de ramo direito - É de caráter benigno namaioria das vezes, sendo dependente de FC. Quando in-duzido em níveis baixos de FC, pode indicar doença dotecido de condução. Sua presença não invalida as altera-ções de ST/T em derivações laterais, porém não devem servalorizadas as alterações em precordiais direitas.

Bloqueio do ramo esquerdo - Geralmente indica anor-malidade, sendo que seu valor preditivo para doençacoronariana depende da prevalência da doença na popu-lação testada. Algumas condições estão freqüentementeassociadas, como degeneração do sistema de condução,miocardites, miocardiopatias e hipertrofia ventricular es-querda. Eventualmente pode ocorrer em indivíduos apa-rentemente sadios, também dependente de FC. Fica inva-lidada a análise das alterações de ST/T quanto à definiçãode isquemia do miocárdio.

Arritmias

Supraventriculares - As extra-sístoles isoladas, aospares ou em salva são fenômenos observadosfreqüentemente durante e após exercício, tanto em indiví-duos normais como doentes34. Guardam pouca relaçãocom doença arterial coronariana, associando-se maisfreqüentemente com doença pulmonar, ingestão



alcoólica recente ou com excesso de cafeína e aumentan-do em intensidade com o progredir da idade. As arritmiassinusais, com períodos de bradicardia sinusal e MP migra-tório também são relativamente comuns, mormente antese após o esforço. Por outro lado, a taquicardia paroxísticasupraventricular, fibrilação e flutter atriais são considera-dos achados anormais, menos freqüentes, podendo ocor-rer em indivíduos com doença reumática, hipertireoidismo,miocardiopatias, síndrome de WPW, ou, menosfreqüentemente, em indivíduos sadios.

Arritmias ventriculares - De elevada incidênciadurante e após o exercício, têm sua prevalência diretamen-te relacionada à idade. Trabalhos conjuntos comeletrocardiografia dinâmica relatam uma ocorrência em até50% dos exames de indivíduos considerados normaisquanto ao aparelho cardiovascular. As extra-sístolesventriculares isoladas são os fenômenos predominantes,com comportamentos variados no transcorrer do teste,podendo ser induzidas ou suprimidas pelo exercício, es-tar presentes desde o repouso ou mesmo, só se intensifi-car ou manifestar-se após o esforço, tanto em indivíduosnormais como em pacientes com doença coronariana23.As induzidas pelo exercício são consideradas anormaisquando ocorrem em número superior a 10 extra-sístolesmonomórficas por minuto, manifestando-se durante o exer-cício ou no período de recuperação ou, ainda, quandoapresentarem maior complexidade (polimórficas, aos pares,em salva, taquicardia ventricular). Quando presentes emrepouso, o aumento da freqüência ou complexidade dasextra-sístoles nas fases subseqüentes deve ser valoriza-do. A especificidade para o diagnóstico de isquemia é bai-xa, elevando-se quando a arritmia é induzida em baixo ní-vel de trabalho e associada a alterações do segmento STou outros elementos de maior valor preditivo23,35. Períodosocasionais de taquicardia ventricular não sustentada po-dem ocorrer em indivíduos aparentemente normais, prin-cipalmente em mais idosos e geralmente próximos ao picomáximo de exercício, não associando-se a maioresmorbidade e mortalidade, tendência contrária noscardiopatas.

TESTE ERGOMÉTRICO EMASSOCIAÇAO COM OUTROS

MÉTODOS

A aplicação dos TE na prática clínica têm ampla acei-tação mas, quando em populações não selecionadas, de-monstra limitado valor discriminativo entre a definição desaúde e doença. Seu maior valor está na capacidade deidentificar, precocemente, uma parcela de pacientes con-siderada de alto risco e permitir, assim, a instituição de umprograma efetivo em prevenir futuras disfunções. Mesmoassim, ainda persistem algumas controvérsias quanto aos

resultados, devido justamente à sua dificuldade emdistingüir, com precisão, aqueles que têm ou não doençaarterial coronária (DAC). Durante muitos anos, o TE foiinterpretado como positivo, sugerindo a presença de DACe negativo, a ausência de DAC. A correlação entre osachados da cinecoronariografia (considerada até entãocomo o padrão ouro, a despeito de suas inúmeras limita-ções) e as alterações do ECG de esforço, não tardou a de-monstrar que o método não constituía o identificador maisfidedigno para o diagnóstico anatômico de DAC. Estacomparação, considerando-se basicamente o TE como ummétodo de investigação do fenômeno isquêmico ao nívelcelular e a cinecoronariografia, método de visibilização daanatomia arterial até o limite de 100 micra, deve ser feita deforma criteriosa36. Ainda, torna-se importante enfatizar queas mudanças no segmento ST induzidas pelo exercício re-fletem, especificamente, alterações metabólicas e elétricasnos ventrículos18 e, somente de maneira indireta, a anato-mia coronariana. Devido a tais fatores e mantendo-se acinecoronariografia como base de comparação, verificam-se resultados denominados falso-positivos em uma médiade 10 a 20%, com uma variação de 0 a 63% nos diversosestudos19,37. Os falso-negativos variam de 12 a 73%, sen-do ao redor de 25% nos pacientes com coronariopatiaobstrutiva significativa e nível submáximo de esforço re-alizado. Por outro lado, a história natural da doençacoronária mostra que o prognóstico depende da quanti-dade de miocárdio viável e em risco, refletindo na funçãoventricular o fator determinante. Surgiram, a partir dessasafirmações, outros métodos complementares associadosao TE com o intuito de melhorar os índices de diagnósti-co e prognóstico, além de fornecer subsídios para avalia-ção da reserva funcional coronária frente ao esforço, paramelhor triagem de pacientes candidatos a estudosinvasivos e adequação terapêutica.

lndicações para associação de metodologiacomplementar ao TE

Testes anormais em portadores de - Doença cardí-aca valvar; doença cardíaca congênita; miocardiopatias;HAS; hipertrofia ventricular esquerda (inclusive a do atle-ta); duplo produto elevado; bloqueio do ramo esquerdo;bloqueio do ramo direito induzido ao esforço; síndromede WPW; variantes da síndrome de pré-excitação; PVM;controle evolutivo de revascularização do miocárdio;infarto do miocárdio com supradesnivelamento do seg-mento ST em área eletricamente inativa; outras condiçõesque promovam sobrecarga ventricular esquerda; utiliza-ção de fármacos específicos (compostos digitálicos,hormônios femininos).

Testes normais nos pacientes - Com ou sem infartoprévio do miocárdio, com os seguintes achados: incompe-tência cronotrópica e/ou capacidade funcional <5 METS e/ou déficit inotrópico e/ou arritmias complexas induzidas



ao esforço.

Em indivíduos com alta probabilidade de DAC - pré-teste e TE normal ou baixa probabilidade pré-teste de DACe TE anormal. Nas mulheres em fase fértil, assintomáticasou com dor torácica atípica e TE anormal.

Os métodos complementares não invasivos associ-ados ao TE que possuem valores diagnóstico e prognós-tico definidos para DAC e que fazem parte da metodologiade avaliação dos cardiopatas, são a cintilografia deperfusão miocárdica, a ventriculografia radioisotópica, aergoespirometria e a ecocardiografia.

Cintilografia de perfusão do miocárdio - A fase deesforço deverá ser executada nos mesmos moldes do testeconvencional e iniciada após venoclise. O momento ide-al para a injeção do radiofármaco coincide com os critéri-os clínico - eletrocardiográficos clássicos para a interrup-ção do esforço, prolongando-se o exercício por cerca de1min. O período de recuperação também segue ametodologia convencional. Na eventualidade do estudode perfusão ser realizado imediatamente após o esforço(tálio 201), a monitorização eletrocardiográfica deveráprosseguir, simultaneamente à cintilografia, assim como oscontroles da FC, PA e dos parâmetros clínicos.

Indicações - Avaliação pré e pós-procedimentos derevascularização miocárdica; complementação de TE nãoconclusivos; situações em que fica prejudicada a identi-ficação dos sinais de isquemia, tais como distúrbios dacondução intraventricular, zonas extensas de necrose, etc;identificação de isquemia miocárdica nos pacientes emuso de fármacos que interfiram nos padrõeseletrocardiográficos; constatação da ausência de isquemiaem testes anormais não dependentes de DAC (falso-po-sitivos), como por exemplo, PVM, ponte miocárdica,miocardiopatias. Da mesma forma, a presença dehipocaptação dependente de DAC frente a testes normais(falso negativos); correlação anátomo-funcional pós-cinecoronariografia; após IAM, para verificar a extensão,a viabilidade e o comprometimento de outras artérias;controle evolutivo dos pacientes com testes anormais emprograma de condicionamento físico.

Os radiofármacos disponíveis atualmente em nossomeio, para realização da cintilografia de perfusãomiocárdica são o tálio-201 e a 2-metoxi-isobutil-isonitrila(MIBI), ambos com capacidade de fornecer informaçõessimilares em relação aos defeitos de perfusão miocárdicana DAC38,39. A escolha do radionuclídeo deve ficar a cri-tério do laboratório executor, sendo que a justificativa daindicação do exame deverá ser a mais clara possível, dadaa preferência pelo tálio por alguns serviços, na pesquisade viabilidade miocárdica40.

Tipos de estresse - O estresse físico em bicicletaergométrica ou esteira rolante são os mais comumente usa-dos em associação à cintilografia de perfusão miocárdica;na impossibilidade ou limitação em realizar o exercício,

surgem como elementos alternativos as provas de estímu-lo farmacológico com dipiridamol ou estresse miocárdicoinduzido por dobutamina.

Obs: o termo estresse foi empregado indistintamen-te com finalidade didática, não sendo apropriado para arealização de exercício e utilização de dipiridamol.

Indicações para a realização de estressefarmacológico - Doença vascular periférica ou cerebral;insuficiência cardíaca; distúrbios músculo-esqueléticos ouneurológicos; doença pulmonar obstrutiva crônica; bai-xa capacidade funcional; HAS moderada a grave; estu-dos em vigência de medicamentos que limitam a respostafuncional ao esforço, interferindo principalmente nocronotropismo durante o exercício (-bloqueadores,bloqueadores dos canais de cálcio, etc).

Os agentes atualmente utilizados em nosso meio,para as provas farmacológicas são: dipiridamol (maior ex-periência acumulada), adenosina (disponível experimental-mente) e dobutamina (experiência inicial). Vários estudos39

têm demonstrado que as provas de esforço e o estímulofarmacológico com dipiridamol associados à medicina nu-clear são comparáveis, no que concerne às imagens obti-das. Em algumas condições, no entanto, como no blo-queio de ramo esquerdo, o estresse farmacológico comdipiridamol parece ser superior41,42. A movimentação pa-radoxal do septo interventricular, intensificada pelo exer-cício físico e responsabilizada pelas hipocaptaçõesseptais, não seria aumentada pelo uso do dipiridamol.

Protocolos de infusão - Dipiridamol - recomenda-sea infusão venosa na dose de 0,14mg/kg/min no máximo de0,56mg/kg em 4min. Os efeitos máximos ocorrem ao redorde 2 a 7min após a administração, sendo injetado oradionuclídeo cerca de 2min após ser completada a infu-são; adenosina - infusão de 140,ug/kg/ min durante 3min,seguida da injeção do radionuclídeo e infusão complemen-tar por mais 3min; dobutamina - infusão de doses crescen-tes de dobutamina por 3min, respectivamente 5, 10, 20, 30,até o máximo de 40,ug/kg/ min, seguindo-se a injeção doradionuclídeo e complementação por mais um minuto deinfusão do fármaco. Em casos de baixa respostacronotrópica, pode-se usar atropina, nas doses de 25 a100mg.

Contra-indicações - Dipiridamol ou adenosina -asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônicadependente de derivados das xantinas, hipotensão ar-terial sistólica (níveis <90mmHg), bradicardia signifi-cativa, bloqueios atrioventriculares (maiores do que 1°grau) não protegidos por MP art i f ic ial ,angina instável; dobutamina - angina instável,fase aguda do infarto do miocárdio, cardiomiopatiahipertrófica obstrutiva, arritmias complexas, hiperten-são arterial não controlada, dissecção de aorta,aneurismas arteriais.

Obs: cuidados especiais devem ser observados como uso do dipiridamol ou adenosina nos pacientes com



infarto do miocárdio em evolução recente ou com antece-dentes de cefaléia vascular.

Critérios de interrupção - Semelhantes para odipiridamol e adenosina (efeitos sistêmicos imediatos), quetêm como antagonista a aminofilina. O aparecimento de blo-queios atrioventriculares de alto grau; hipotensão arterial(PAS 80mmHg); infradesnivelamento do segmento ST 2mm,supradesnivelamento lmm, angina acentuada, cefaléia ouhiperventilação importantes e sintomas gastrintestinais sãoelementos de alerta. No caso específico da dobutamina, ocritério de eficácia será alcançar 85% da FC máxima após otérmino da infusão, além de sinais e/ou sintomas como an-gina, HAS, PAS 90mmHg, arritmias complexas,infradesnivelamento de ST 2mm, hiperventilação ou sínco-pe. Tem como antagonista os -bloqueadores de ação cur-ta.

O dipiridamol e a adenosina são os agentesfarmacológicos de escolha para se realizar cintilografia deperfusão miocárdica, ficando a dobutamina reservada comoalternativa para pacientes com asma brônquica, doençapulmonar obstrutiva crônica, hipotensão arterial sistólica,bradicardia significativa e nos bloqueios AV do 2° grau oumaiores. Para o estudo com dipiridamol ou adenosina, re-comenda-se que os pacientes se abstenham por 24h de café,chá, chocolate, bebidas tipo cola e outras substâncias quecontenham cafeínas. Todos os procedimentos devem tersupervisão médica direta, exigindo-se o mesmo grau de se-gurança recomendado para o TE, com controles contínuosdo ECG, FC, PA e parâmetros clínicos.

Ventriculografia radioisotópica - No estudo da fun-ção ventricular ao esforço, segue-se a metodologia conven-cional dos TE, com monitorização eletrocardiográfica bus-cando-se complexo QRS de grande amplitude (derivaçãobipolar semelhante à MC5) e ausência de blindagem da ra-dioatividade por eletrodos de liga metálica na regiãoprecordial. Com a disponibilidade dos eletrodos de carvão(translúcidos), os problemas de blindagem ficam pratica-mente eliminados. Não há necessidade de se empregar sis-temas de múltiplas derivações de monitorização e registro,uma vez que a finalidade principal volta-se à avaliação dafunção sistólica do VE frente ao exercício.

Indicações - Auxiliar na indicação decinecoronariografia, especialmente nos casos não conclu-sivos de cintilografia de perfusão do miocárdio; determinarestenoses limítrofes; estratificar o risco pré-operatório decirurgias não coronarianas; avaliar a eficácia terapêutica;controle evolutivo de valvopatias e miocardiopatias; coad-juvante na indicação de revascularização miocárdica.

Contra - indicações - As mesmas consideradas parao TE ou provas com estímulo farmacológico.

Obs: pode-se realizar a ventriculografiaradioisotópica associada ao estresse farmacológico43 comdobutamina como opção para os pacientes com alguma li-mitação ou onde o exercício físico não está indicado.

Ecocardiografia associada a esforço dinâmico - Éum método eficiente para a avaliação da função sistólicaglobal e segmentar do VE, na pesquisa de isquemiamiocárdica e na avaliação funcional de miocardiopatias evalvopatias44,45.

Indicações - Isquemia silenciosa; TE suspeitos (fal-so-positivos ou falso-negativos); TE de esforço conside-rado anormal pelos padrões eletrocardiográficos em mu-lheres jovens; avaliação medicamentosa; após cirurgia derevascularização do miocárdio; pós-infarto do miocárdio;teste de esforço com FC alcançada inferior a 85% da FCmáxima prevista; TE com alterações eletrocardiográficasbasais; avaliação de valvopatias e miocardiopatias. Parao mesmo subgrupo de pacientes com alguma limitação fí-sica está alternativamente indicada a prova associada aestímulo farmacológico46.

Ergoespirometria - Metodologia que acrescenta àergometria convencional a ventilação pulmonar e variá-veis de trocas respiratórias, permitindo avaliação maisobjetiva da capacidade funcional, bem como a análise dolimiar anaeróbio.

Considerações sobre o método - São empregadossistemas que compreendem analisadores de gases e dis-positivos de medida de fluxo ventilatório, acoplados ounão ao computador. Uma válvula de baixa resistência comduas vias é utilizada, uma das quais o paciente inspira oar atmosfériço e outra para coleta (análise) dos gases ex-pirados. Ainda, são empregados fatores de correção comoo STPD (Star~dard TemperaturePressureDry) e o BTPS(Body Temperature Pressure Saturated), permitindo queos valores obtidos possam ser sempre comparados emqualquer situação de temperatura e pressão atmosférica.

As seguintes variáveis podem ser obtidas:

VO2 volume de oxigênio consumido por mi-nuto;

VCO2

volume de dióxido de carbono produzi-do por minuto;

VE volume de ar expirado por minuto = fre-qüência respiratória x volume correnteou FR x VC;

VE/VO2

equivalente respiratório de oxigênio;VE/VCO2 equivalente respiratório de dióxido de

carbono;R=VCO2/VO2 razão de trocas respiratórias (RER);PETO

2pressão de oxigênio no final daexpiração;

PETCO2 pressão de dióxido de carbono no finalda expiração;

FEO2

fração expirada de O2;

FECO2

fração expirada de CO2;

VD/VT razão entre espaço morto funcional evolume corrente;

VO2/FC pulso de oxigênio;

VVM ventilação voluntária máxima (obtida naespirometria convencional).



Avaliação da capacidade funcional em indivíduosnormais - A ergoespirometria propicia a localização dedois pontos referenciais que identificam padrõesventilatórios e metabólicos: primeiro limiar ventilatórioou, de acordo com Wasserman, limiar anaeróbio47, carac-terizado por: perda da linearidade entre VE e VO

2 (VE/

VO2); perda da linearidade entre VCO

2 e VO

2 (VCO

2/ VO

2);

aumento de PETCO2 ou FECO

2. Segundo limiar

ventilatório ou de acordo com Wasserman, ponto de com-pensação ventilatória para acidose metabólica47: perda dalinearidade da relação entre VE e VCO

2; maior valor de

PETCO2 ou FECO

2, precedendo sua queda abrupta.

O mais importante parâmetro de avaliação da capaci-dade funcional pela ergoespirometria é o consumo máximode oxigênio (VO

2máx), que correlaciona-se com o DC máximo.

A identificaçãp do VO2máx

em um teste com aumento pro-gressivo de trabalho é obtida quando a um aumento dacarga, não mais corresponde uma elevação do VO

2. Quan-

do este critério não é obtido, o termo VO2 pico é utilizado

para identificar o maior VO2 atingido.

Avaliação em portadores de insuficiência cardíaca- A avaliação do VO

2 pico em portadores de insuficiência

cardíaca permite a classificação objetiva da gravidade dacardiopatia em categorias, mantendo certa relação com aclassificação clínica da NYHA e com importantes implica-ções prognósticas (Weber e col16a). No diagnóstico dife-rencial da dispnéia, a avaliação da reserva ventilatória,definida como a diferença entre a ventilação voluntáriamáxima e a ventilação máxima (RV=VVM-VE

máx) é um índi-

ce que identifica pacientes com limitação pulmonar ao exer-cício.

Importância no treinamento físico - Quando utiliza-do o método clássico de prescrição de treinamento (FCmáx atingida ou da reserva de FC - Karvönen), este é ge-ralmente maior que os estabelecidos pelos limiares

ventilatórios. Portanto, o emprego da ergoespirometriapermite introduzir parâmetros metabólicos importantespara um treinamento em condições aeróbias48.

ELABORAÇÃO DO LAUDO DOTESTE ERGOMÉTRICO

Representa a fase final e igualmente importante dasprovas de esforço, com o intuito primordial de transmitire interpretar os dados clínicos, eletrocardiográficos ehemodinâmicos coletados desde a avaliação inicial. Nãofoi objetivo inicial, neste módulo, a padronização de con-clusões, discutindo-se apenas os itens básicos que devemestar incluídos no relatório.

Elementos básicos que devem constar na elaboraçãodo laudo dos TE - Dados de identificação do paciente:nome, idade, sexo, peso, altura e superfície corporal; me-dicação em uso e eventual tempo de suspensão; observa-ções clínicas; condições ambientais; ergômetro e protoco-lo; valores da FC e PA em repouso e no final de cada es-tágio do exercício, bem como na fase de recuperação; ma-nifestações clínicas durante e após o esforço; descriçãodo comportamento de FC e da PA; descrição e conclusõesdo ECG de 12 derivações em repouso; descrição compa-rativa do ECG modificado durante o esforço e período derecuperação; arritmias; avaliação da capacidade funcio-nal; comentários (síntese das variáveis analisadas, quan-do pertinentes); conclusões normal ou anormal (sensulatu).

Obs: sugere-se a necessidade de uma observaçãofinal relativa aos comentários e conclusões, ressaltandoque o valor preditivo do exame depende da análise con-junta dos resultados observados e dos dadosclínicoepidemiológicos do paciente.

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Consenso Nacional de Ergometria - Campinas / SP · farmacológica, 10) avaliação inicial e seriada de pacientes em programas de reabilitação cardiovascular; 11) complementação