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S O C I E D A D E B R A S I L E I R A D E D E R M A T O L O G I A 1 a EDIÇÃO RIO DE JANEIRO 2009 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Consenso - Psoríase (2009)

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Page 1: Consenso - Psoríase (2009)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLO

GIA

1a EDIÇÃO

RIO DE JANEIRO2009

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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II II

C 755 Consenso Brasileiro de Psoríase 2009/ Sociedade Brasileira de Dermatologia. – 1 ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2009.

116 p.; 1 ed.; 24 cm

ISBN 978-85-89240-02-4

1. Psoríase. 2. Guia de tratamento. 3. Dermatologia. 4. Sociedade Brasileira de Dermatologia. I. Título.

CDD 616.526

Reservados todos os direitos. É proibida a reprodução ou duplicação deste exemplar, no todo ou em parte, sob quaisquer for-mas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem permissão expressa dos autores.Direitos reservados aos autores.

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II II II

REVISÃO

Lincoln Fabricio

REVISÃO ORTOGRÁFICA

Franquilim Lima de Cerqueira

PRODUÇÃO GRÁFICA E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA

Nazareno N. de Souza

MÍDIA ELETRÔNICA

Samuel Peixoto

NORMALIZAÇÃO/BIBLIOTECÁRIAS

Rosalynn Leite

Vanessa Zampier

Diretoria 2009 - 2010

Presidente

Omar Lupi (RJ)

Vice Presidente

Bogdana Victória Kadunc (SP)

Tesoureira

Maria Fernanda Gavazzoni (RJ)

Secretária Geral

Maria de Lourdes Viegas (RJ)

1a Secretária

Célia L. P. Vitello Kalil (RS)

2o Secretário

Emerson de Andrade Lima (PE)

Coordenadores:

Cláudia Pires Amaral Maia

Maria Denise Takahashi

Ricardo Romiti

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IV

Autores

Aiçar Chaul

Artur Antônio Duarte

Bernardo Gontijo

Gladys Aires Martins

Ida Gomes Duarte

Jackson Machado-Pinto

Jesus Rodriguez Santamaría

Lucia Arruda

Luna Azulay

Marcelo Arnone

Maria Denise Fonseca Takahashi

Paulo Antonio Oldani Felix

Ricardo Romiti

Silvio Alencar Marques

Tânia Cestari

Colaboradores

Alexandre Gripp

Clarice Kobata

Igor Brum Cursi

Ivonise Follador

Maria de Fátima Paim Rodrigues

Mariana Soirefmann

Roberta Buense Bedrikow

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009

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Prefácio | 1

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Prefácio

Com a preocupação de fornecer aos seus associados subsídios científicos para o tratamento da Psoriase, uma das doenças demaior relevância dentro de nossa especialidade, a Sociedade Brasileira de Dermatologia está, através desta publicação, atualizan-do o Consenso de Psoriase anteriormente elaborado em 2006.

Esta publicação, agora registrada pela ISBN, faz parte do projeto de elaboração de manuais de normas de condutas terapêu-ticas das principais dermatoses, e foi realizada por um grupo de reconhecidos especialistas na área, coordenados pela Dra. MariaDenise Takahashi. Esses efetuaram uma completa revisão sobre o tema, cujo objetivo é definir critérios para as escolhas terapêuti-cas, a fim de que possam auxiliar a prática dermatológica diária.

A diretoria SBD 2009-2010 sente-se honrada com este trabalho e registra os mais sinceros agradecimentos ao grupo.

Omar LupiPresidente da SBD

Cláudia Pires Amaral MaiaDiretora de ações institucionais da SBDCoordenadora das ações de Psoríase da gestão 2009-2010

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Sumário

PSORÍASE 5

CAPÍTULO 1 Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese 15Silvio Alencar Marques

CAPÍTULO 2Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial 23Maria Denise Fonseca Takahashi

CAPÍTULO 3 Artrite Psoriásica e Comorbidades 31Artur Antonio Duarte e Jackson Machado-PintoColaboradores: Ivonise Follador, Lucia Helena Fávaro de Arruda e Maria de Fátima Paim Rodrigues

CAPÍTULO 4 Instrumentos de Avaliação de Gravidade da Psoríase 37Silvio Alencar Marques

CAPÍTULO 5Tratamento Tópico da Psoríase 41Gladys Aires Martins e Aiçar Chaul

CAPÍTULO 6Tratamento de Áreas Especiais 49Lúcia Arruda

CAPÍTULO 7 Fotototerapia na Psoríase 55Ida Duarte Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow e Clarice Kobata

CAPÍTULO 8 Metotrexato na Psoríase 63Silvio Alencar Marques

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CAPÍTULO 9 Acitretina na Psoríase 69Gladys Aires Martins

CAPÍTULO 10Ciclosporina na Psoríase 75Jesus Rodriguez Santamaria e Tania F Cestari Colaboradora: Mariana Soirefmann

CAPÍTULO 11 Imunobiológicos na Psoríase 85Luna Azulay-Abulafia e Paulo Antônio Oldani Felix Colaboradores: Alexandre Gripp e Igor Brum Cursi

CAPÍTULO 12Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase 97Ricardo Romiti

CAPÍTULO 13Psoríase e Infecção 103Marcelo Arnone e Maria Denise Takahashi

CAPÍTULO 14 Psoríase e Gravidez 107Ida Duarte Colaboradores: Clarice Kobata e Roberta Buense Bedrikow

CAPÍTULO 15Psoríase na Infância e Adolescência 111Bernardo Gontijo e Ricardo Romiti

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AlertaEste Consenso e Guias de Tratamento da Psoríase é dirigido aos dermatologistas, envolvidos no tratamento de

doentes com psoríase. Os autores não se responsabilizam por dosagens ou escolhas terapêuticas nesse campo, já que se altera rapi-damente. Ao empregarem as recomendações deste consenso, saibam todos os dermatologistas que deverão indicá-las por sua contae risco, devendo constantemente se informar sobre novos conhecimentos, subsequentes à publicação deste.

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Definição Psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele e

articulações, imunomediada, de base genética, com grandepolimorfismo de expressão clínica.

Epidemiologia e Genética (Consultar Capítulo 1)De ocorrência universal, a psoríase acomete igualmente

homens e mulheres, sendo dermatose frequente na prática clínica.No Brasil, não existem estudos sobre a sua prevalência.

Aspectos ambientais, geográficos e étnicos podem interferir nasua incidência.

A doença pode ocorrer em qualquer idade, com picos deincidência na segunda e na quinta décadas de vida, associadosa diferentes antígenos de histocompatibilidade. O início antesdos quinze anos correlaciona-se, frequentemente, a casos fami-liares. Estudos recentes revelam loci de susceptibilidade deno-minados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.

Manifestações Clínicas (Consultar Capítulo 2)A psoríase se manifesta, na maioria das vezes, por pla-

cas eritemato-escamosas, bem delimitadas, ocasionalmentepruriginosas, em áreas de traumas constantes na pele – coto-velos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e regiãosacra. O tamanho e o número das placas são variáveis, vistoque pode acometer toda a pele. Em 50% a 80% dos casos,são identificadas alterações ungueais, especialmente onicóli-se e depressões cupuliformes.

Outros padrões clínicos que a doença pode apresentar são:Psoríase invertida: lesões localizadas em áreas

intertriginosas.Seboríase: quando ocorre em áreas seborreicas. Psoríase em gotas: pequenas pápulas eritemato-

escamosas, predominantes no tronco e raiz dos membros,ocorrendo geralmente em adolescentes ou adultos jovens,muitas vezes, após quadros infecciosos.

Psoríase eritrodérmica: acometimento de mais de90% da superfície corporal, de caráter subagudo ou crônico ecomprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora dapsoríase em placas ou pustulosa generalizada e, raramente,como manifestação inicial da doença.

Psoríase pustulosa - generalizada (von Zumbusch): quadro generalizado de

pústulas estéreis, com febre e comprometimento do estadogeral. Na maioria das vezes, apresenta-se em doente compsoríase em placas, após exposição a fatores de piora – hipo-calcemia, interrupção de corticoterapia sistêmica, infecção,terapia tópica intempestiva.

- generalizada na gravidez: em gestantes, de novo ou comoevolução de psoríase em placa, com ou sem hipocalcemia.

- palmoplantar: quadro crônico, limitado às palmas e/ouplantas, de pústulas estéreis que se manifesta em adultos,mais habitualmente, no sexo feminino.

- outras formas menos frequentes: policíclica, acroder-matite contínua.

Psoríase na infância (Consultar Capítulo 15)Psoríase artropática: artrite soronegativa, encon-

trada em 10 a 40% dos doentes de psoríase, geralmente afe-tando as articulações das mãos, pés e, mais raramente, tor-nozelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimétrica). Emmenor número de casos, a artropatia pode se manifestar comopoliartrite simétrica (artrite reumatoide -símile), espondiloar-trite ou artrite mutilante. (Consultar Capítulo 3)

Outras Comorbidades: Doença inflamatória intestinalpode estar associada à psoríase. Após os 50 anos, aproxima-

PSORÍASE

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damente 50% dos pacientes, portadores de psoríase, desen-volvem síndrome metabólica, que inclui hipertensão, diabetes,obesidade e dislipidemia. Cardiopatias isquêmicas ocorrem em28% dos pacientes. Essas associações, verificadas especial-mente nos casos de psoríase moderada a grave, são significa-tivamente maiores que as encontradas na população geral. Oconhecimento dessas associações, no quadro clínico da psoría-se, determina uma nova postura do dermatologista frente aessa doença, dado que o médico passa a ter uma visão maisglobalizada da saúde do paciente. (Consultar Capítulo 3)

Fatores Desencadeantes/Agravantes da PsoríaseFatores locais

� Trauma: todos os tipos de trauma têm sido associados(físico, químico, elétrico, cirúrgico, infeccioso, inflamatório,escoriação das lesões).

� Luz solar: o sol, em geral, melhora a psoríase.Entretanto, ela pode ser agravada via fenômeno de Koebner,se houver exposição solar aguda e intensa.

Fatores sistêmicos� Infecção: infecção estreptocócica de orofaringe está

associada à doença aguda, eruptiva, conhecida como psoría-se gotada. Algumas evidências de colonização estreptocócicasubclínica podem associar-se à psoríase em placas refratária.

� HIV: aumento na atividade da doença, em pacientesHIV positivos. Piora no início da infecção e tende a melhorarnas formas avançadas.

� Drogas: muitos medicamentos podem associar-seao aparecimento e piora da psoríase - lítio, retirada de corti-coide sistêmico, beta bloqueadores, antimaláricos, anti-infla-matórios não-esteroides.

� Fatores psicogênicos/emocionais: muitospacientes referem um aumento na intensidade da psoríase aoestresse psicológico. A relação causa-efeito não está muitoclara.

� Tabagismo: em tabagistas, existe um risco aumen-tado para psoríase em placas, crônica.

� Álcool: é considerado um fator de risco para psoría-se, particularmente em homens jovens e de meia idade.

� Fatores endócrinos: a intensidade da psoríasepode flutuar com as alterações hormonais. Sobrevêm picos deincidência na puberdade e durante a menopausa. Na gravi-

dez, os sintomas podem melhorar ou piorar. Intercorrendo apiora no período pós-parto. Nos últimos anos, a psoríase érelacionada à doença metabólica, que inclui hipertensão,obesidade, diabete tipo II, dislipidemia e maior risco de doen-ça cardiovascular. (Consultar Capítulo 3)

DiagnósticoÉ baseado na história, quadro clínico e, nos quadros

menos típicos, no exame histopatológico. (Consultar Capítulo2) Na psoríase em placas, o diagnóstico é clínico, dada a dis-tribuição típica das placas, e a obtenção do sinal do orvalhosangrante pela curetagem metódica de Brocq. Este sinal con-tribui também para o diagnóstico da psoríase em gotas. Oexame do couro cabeludo e das unhas auxilia o diagnóstico.

O diagnóstico de artrite psoriásica pode ser difícil, poisnecessita de estudo radiológico e da interação com os reuma-tologistas.

Diagnóstico Diferencial Em face ao grande polimorfismo na expressão clínica da

doença, a psoríase permite diagnóstico diferencial com mui-tas outras dermatoses. (Consultar tabela do Capítulo 2)

Tratamento da PsoríaseO tratamento da psoríase depende da forma clínica da

doença, da gravidade e extensão, do grau de comprometi-mento da qualidade de vida, da idade, sexo, escolaridade edas condições do paciente, em relação à saúde geral e situa-ção sócio-econômica. Ou seja, o tratamento deve ser indivi-dualizado para cada doente. Como regra geral, deve-se escla-recer ao doente a não contagiosidade, além de norteá-losobre a possibilidade de controle, os esforços na pesquisa denovos tratamentos, o benefício da exposição solar, o prejuízoda manipulação e escoriação das lesões.

Os quadros leves podem ser tratados apenas com medi-cações tópicas. (Consultar Capítulo 4) Estas costumam ser uti-lizadas também como adjuvantes da fototerapia ou medica-ção sistêmica. (Tabelas I e II e Capítulo 5 e 6). Na psoríasemoderada a grave, a fototerapia deve ser a primeira opçãoterapêutica. (Tabela III e Capítulo 7) As medicações sistêmi-cas ativas em psoríase – terapia sistêmica tradicional e imu-nobiológicos – estão referidas nas tabelas IV e V e nosCapítulos 8 a 12.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

TABELA I: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil

Medicação Frequência Forma Eficácia Efeitos Observaçõesde uso farmacêutica colaterais

Corticosteroides 1 x / dia Cremes, pomadas +/++ + Uso em face, dobras, Potência baixa semimucosas

Corticosteroides 1 x / dia Cremes, pomadas, +++ ++ TaquifilaxiaPot. moderada loções Supressão adrenal

Corticosteroides 1 x / dia Cremes, pomadas, +++/++++ +++/+ Taquifilaxia Potência alta loções, xampus Supressão adrenal

Xampus por 15 min oferecem menor risco de absorção

Corticosteroides 1 x a cada Frasco/ampola +++ ++++ Triamcinolona 20 a intralesionais 3 semanas Atrofia, bursite 40 mg/ml

Calcipotriol 2 x / dia Pomada ++/+++ ++ Irritação cutânea, Seguro para usoprurido, eritema, contínuo.foliculite Melhor tolerado quando

combinado a corticosteroidesPode induzir a remissão prolongada

Coaltar 1 x / dia Gel, Xampu, ++ ++ Baixa aceitação cosméticafórmulas 0,5 a 5%

Antralina 1 x / dia Formulações +++ ++ Pode induzir a remissão0,5 a 3% prolongada

Tacrolimus 2 x / dia Pomada ++ + Uso na face, dobras,semimucosas

Pimecrolimus 2 x / dia Creme ++ + Uso na face, dobras,semimucosas

Eficácia: + Mínima, ++ Baixa, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto

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TABELA II: Terapêutica tópica coadjuvante

Ceratolíticos / Hidratantes:� Ácido salicílico - De 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar� Ureia - De 5 a 20% em creme, pomada ou loção� Lactato de amônia - 12% em loção e creme� Ceramidas em creme ou loção

Outros:� Águas termais� Óleo mineral

Na tabela III, apresentam-se as modalidades de fototerapia. No Capítulo 7, essas modalidades terapêuticas são detalhadas.

TABELA III: Modalidades de fototerapia

Tipo Indicações Contraindicações Efeitos Observaçõescolaterais

UVB banda larga Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura Duas a três vezes por semana: Monoterapia(290-320nm) Placas finas Antecedentes de (+++) ou associada a medicamentos tópicos

Melanoma Baixo risco de ou sistêmicoscâncer de pele

UVB banda Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (++) Duas a três vezes por semana: Monoterapia estreita Placas finas Antecedentes Baixo risco de ou associada a medicamentos tópicos ou (311nm) de Melanoma câncer de pele sistêmicos

PUVA tópico Psoríase leve Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por semana: Monoterapia Lesões localizadas Antecedentes de ou associada a medicamentos tópicos ou Psoríase melanoma ou sistêmicos palmoplantar de Ca de pele

“Bath” PUVA Psoríase Fotossensibilidade Queimadura (++) Duas a três vezes por semana: Monoterapia moderada e grave Antecedentes de ou associada a medicamentos tópicos ou

melanoma ou sistêmicosde Ca de pele

PUVA sistêmico Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por semana: Monoterapia e grave Antecedentes de ou associada a medicamentos tópicos

melanoma ou de ou sistêmicoscâncer de pele

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TABELA IV: Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleição

Medicação Dose Eficácia Efeitos Contra indicações Monitorizaçãocolaterais Absolutas/ Observações

Relativas

Metotrexato 7,5 a 30 mg/sem PASI 75 em 60% Mielossupressão, Gravidez: categoria X; Monitorização: VO ou IM ou SC PASI 50 em 75% hepatoxicidade, (homens e mulheres hematológica, hepática e Crianças: 0,2-0,4 Não costuma induzir fibrose pulmonar, por até 3 meses após renal a cada 4-6 sem. mg/kg/sem a remissão completa alt. gastrintestinais, a suspensão da droga). Biópsia hepática, após 3,5

embriopatia Lactação, comp.hepático, a 4 g de dose total.infecções. Múltiplas interações Ins.renal ou hepática, medicamentosas.imunodef., alcoolismo, Dose teste: 7,5mg 1x alt. hematológicas Antídoto: ac. folínico

Acitretina 0,5 a 1,0 Leve a moderada Anormalidades Gravidez: categoria X Monitorização hepáticamg/kg/dia Alta se associada ou morte fetal, (Mulheres por até e de lípides, a cadasempre após à fototerapia toxicidade 3 anos após 2 a 4 meses, refeição PASI 75 em 50% mucocutânea, a suspensão da droga) radiológica anual.VO alt. enzimas Hepatopatia, Proibir doar sangue,Crianças: 0,4-0,5 hepáticas, alcoolismo, durante o tratamento e,mg/kg/dia hiperlipidemia osteoporose, por até, 3 anos depois

hiperlipidemia Resposta clínica demorada

Ciclosporina 2,5 – 5,0 PASI 75 em 70% Comprometimento Alterações Controle de pressão arterialmg/kg/dia renal, hipertensão, renais, hipertensão Monitorização: renal,VO imunossupressão, não controlada, hematológica e

hipertricose, antecedentes hepátical, a cada 2-4 sem. hiperplasia malignidade. Múltiplas interaçõesgengival, Hipertensão controlada, medicamentosaslinfoma imunodeficiência, Uso intermitente

infecção ativa, Pode ser usada em grávidasvacinação vírusatenuado, alcoolismo, hepatopatia

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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TABELA V: Imunobiológicos na psoríase

Medicação Dose Eficácia Efeitos colaterais Monitorização / Observações

Etanercepte 50mg, duas vezes por PASI 75 em 59% � Infecções � PPD e Radiografia de tórax semana, durante 12 � Tuberculose antes de iniciar o tratamentosemanas, seguido de � Doenças neurológicas e a cada ano25mg, duas vezes por � Pancitopenia � Hemograma, bioquímica,semana, via subcutânea � Reações locais onde enzimas hepáticas,

a injeção é aplicada a cada 6 meses, ou de� Agravamento de acordo com o critério médico� Insuficiência Cardíaca � Contraindicada vacinação� Congestiva com vírus vivos

Infliximabe 5mg/kg por infusão PASI 75 em 88% � Reações infusionais � PPD e Radiografia deendovenosa, nas agudas ou retardadas tórax antes de iniciar osemanas 0, 2, 6 e, após, � Infecções, malignidade tratamento e a cada anoa cada 8 semanas ou doença linfoproliferativa, � Hemograma, bioquímica,

agravamento de enzimas hepáticas, insuficiência a cada 6 meses, ou cardíaca congestiva de acordo com o

critério médico� Contraindicadavacinação comvírus vivos

Adalimumabe 80mg via subcutânea, PASI 75 em 80% � Tuberculose � PPD e Radiografia de tórax seguida de 40mg uma � Malignidade, doenças antes de iniciar o tratamento semana após, doses hemolinfoproliferativas e a cada anosubsequentes de 40mg, � Infecções ativas ou crônicas Hemograma, bioquímica, quinzenalmente enzimas hepáticas a cada 6

meses ou de acordo com o critério médicoContraindicada vacinação com vírus vivos

Ustekinumabe 45mg via subcutânea, PASI 75 em 67% Ainda não aprovadonas semanas 0, 4 e no Brasilentão, de 12 em 12 semanas

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Os imunobiológicos são apresentados, de forma detalhada,no Capítulo 11. O alefacepte e o efalizumabe não constam natabela. O primeiro, por seu alto custo e baixa eficácia, que, naopinião desse consenso, não está recomendado para tratamento

de doentes com psoríase no Brasil. O efalizumabe não é maiscomercializado na maioria dos países, após relatos de incidên-cia de leucoencefalopatia relacionada ao seu uso. Outros novosbiológicos se encontram em diferentes fases de estudo.

FOTOTERAPIA

Sem resposta após 20 sessões, intolerância,contraindicação, indisponibilidade

Sem resposta ou intolerância ou contraindicação

METOTREXATO ou ACITRETINA

CICLOSPORINA ou IMUNOBIOLÓGICOS

A não-resposta ao metotrexato, deve ser avaliada, após 4 a 6 semanas de uso, enquanto a não-resposta à acitretina,somente após 3 meses de uso. A ciclosporina, pela sua toxicidade renal, não deve ser empregada em tratamentos a longoprazo. Ela é muito útil no resgate de pacientes com rebote da doença – seja na vigência de tratamentos tradicionais, seja nainterrupção de agentes imunobiológicos.

Algoritmo do Tratamento da Psoríase Moderada a Grave

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As modalidades terapêuticas apresentadas para trata-mento da psoríase, de moderada a grave, podem ser empre-gadas em:

Monoterapia - quando somente um agente terapêu-tico é empregado.

Combinação - geralmente permite reduzir as dosesde cada agente, diminuindo a possibilidade de efeitos colate-rais. Em casos determinados, como a combinação de acitreti-na e PUVA ou UVB, há comprovadamente aumento da eficá-cia terapêutica. Outras combinações possíveis podem serbenéficas, tais quais: Acitretina e metotrexato ou ciclosporina,análogos da Vitamina D3 e fototerapia, Imunobiológicos anti-TNF-α e metotrexato.

Terapia rotacional - usada na tentativa de reduzir atoxicidade e possível taquifilaxia pelo uso prolongado.Empregada especialmente para os doentes em que é necessá-rio incluir a ciclosporina no esquema de tratamento.

Intermitente - usada em doentes que apresentamremissões prolongadas sem medicação.

Outras modalidades terapêuticas na Psoríase(Consultar Capítulo 12)

Das drogas de segunda eleição, os ésteres do ácidofumárico não se encontram disponíveis no Brasil, mas vêmsendo usados nos países europeus com bons resultados tera-pêuticos. No momento, estão em estudo nos Estados Unidos.

Não há estudos controlados do micofenolato mofetil ouda hidroxiureia na psoríase. O primeiro parece ter pouca açãona doença e a hidroxiureia, de toxicidade elevada, é de indi-cação excepcional, de tal forma que deve ser empregada ape-nas por profissionais sobre os quais recaia muita experiênciacom a droga.

AntibióticosCom base no papel fisiopatogênico de agentes infeccio-

sos na psoríase, muitos dermatologistas defendem o uso deantibioticoterapia, por via sistêmica, mesmo que haja ausên-cia de quadro infeccioso ativo, tanto na psoríase em gotascomo em outras formas da doença. Outra conduta praticada éa indicação de amigdalectomia em pacientes com anteceden-tes de amigdalites de repetição. Estas encontram suporte emexperiência pessoal ou relatos de pequenas séries de casos, noentanto, não existem estudos bem conduzidos para os quaisse ofereça suporte a tais práticas. (Consultar Capítulo 13)

Corticosteroides sistêmicosOs esteroides sistêmicos são formalmente contraindica-

dos para tratamento da psoríase, pelo seu efeito rebote e pos-sível desenvolvimento de formas graves da doença – psoría-se pustulosa generalizada e psoríase eritrodérmica. Em oca-siões excepcionais, são empregados por curtos períodos e, emgeral, associados a outros tratamentos. Uma indicação do usode corticosteroide sistêmico é o impetigo herpetiforme.(Consultar Capítulo 14)

PsicoterapiaEstresse e ansiedade são apontados por muitos doentes

como fatores de desencadeamento ou piora do quadro. Sãodemonstradas condutas autodestrutivas por doentes quemanipulam e escoriam suas lesões. A psoríase, por outro lado,pode afetar a motivação, a autoestima e o estado de ânimodos doentes, com influências no seu desenvolvimento educa-cional e social, e no seu desempenho no trabalho. Pode serresponsável por depressão, inclusive com ideias suicidas.(Consultar Capítulo 3)

Terapia de suporte, muitas vezes, é recomendada paratratamento dos doentes.

Situações especiaisPsoríase no idoso: os mesmos tratamentos podem ser

empregados no idoso. Em geral, devem ser usadas dosesmenores (metade a 2/3 da dose habitual), e as interaçõescom as diversas medicações, que comumente os idosos rece-bem, devem ser conhecidas.

Psoríase e gravidez (Consultar Capítulo 14)Psoríase na infância (Consultar Capítulo 15)

Considerações finais1- A psoríase é uma enfermidade que afeta grande parte

da população brasileira;2 - Está associada ao risco de síndrome metabólica e de

doença cardiovascular; 3 - É a causa de problemas financeiros, tanto para o

doente como para os serviços de saúde;4 - Torna-se causa de sérios prejuízos sociais e psicoló-

gicos para o paciente e familiares;5 - O controle adequado da doença permite ao paciente

sua reabilitação social e melhora sua capacidade de trabalho,além de, provavelmente, diminuir o risco de comorbidades.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Os membros do consenso sugerem as seguintesrecomendações:

Recomendações às Autoridades Sanitárias1 - Priorizar a ação do dermatologista, como o profissio-

nal capacitado para diagnosticar e indicar o melhor tratamen-to para o paciente de psoríase.

2 – Disponibilizar para os doentes de psoríase medica-ções (tópicas, sistêmicas e agentes biológicos) que possamcontrolar o quadro, da forma similar ao que é feito para doen-tes de outras enfermidades, como a AIDS, artrite reumatoide,transplantados, etc. Nessa disponibilização, priorizar o aten-dimento aos doentes que apresentem formas agudas e gravesda doença – psoríase pustulosa generalizada e psoríase eri-trodérmica.

3 – Habilitar infraestrutura de hospitais/dia para facili-tar a internação diurna desse tipo de doentes que requeremcuidados especiais médicos e de enfermagem.

4 – Habilitar centros de fototerapia, modalidade terapêu-tica sabidamente capaz de controlar a psoríase por muitos anos.A necessidade de medicações mais tóxicas e mais caras pode-ria, desta forma, ser adiada e recomendada para um númeromenor de doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamentação deaparelhos de fototerapia pela ANVISA e incluir essa modalida-de terapêutica na tabela de procedimentos do SUS.

5 – Fomentar e apoiar a organização de Associações dePacientes de Psoríase no Brasil, sempre vinculadas a serviçosuniversitários ou a serviços credenciados da SociedadeBrasileira de Dermatologia.

6 – Estabelecer vínculo entre a Sociedade Brasileira deDermatologia e o Ministério da Saúde para regulamentaçãodo uso de medicações de alto custo, através da formação deCâmaras Técnicas. �

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Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese | 15

1CAPÍTULO

CONCEITO, EPIDEMIOLOGIA, GENÉTICAE IMUNOPATOGÊNESE

Silvio Alencar Marques1

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestrado em Dermatologia na Universidade de São Paulo. Doutorado em Dermatologia na Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Livre Docência pela Universidade Estadual Paulista - Unesp.Pós Doutorado na Indiana University – EUAResponsável pelo ambulatório de psoríase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

16 | Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese

ConceitoPsoríase é uma doença inflamatória sistêmica de evolução

crônica, com predileção pelo acometimento da pele e articula-ções. Na pele, caracteriza-se por lesões eritemato-descamativasmúltiplas pelas quais podem formar placas. Acomete áreas deextensão e o couro cabeludo, e, em certas circunstâncias, a pelede maneira generalizada: eritrodermia. Nas articulações, atacaa inserção dos tendões, com dor e inflamação, seguindo-se dedeformidade articular, principalmente nas pequenas articula-ções. É doença de etiologia multifatorial, em que fatores gené-ticos e influências ambientais levam à disfunção imunecelular,responsável pelo quadro inflamatório característico. Apresentacaráter recidivante e pode levar a grandes repercussões clínicassistêmicas, já que envolvem diferentes comorbidades. O impac-to negativo na qualidade de vida e sua alta prevalência fazemda psoríase uma doença de caráter social muito importante.

HistóricoNão é claro se foi Hipocrates (460-377 a.C.) ou Galeno

(129-99 a.C.) quem utilizou a palavras psora (em grego =prurido) para descrever o que hoje se reconhece como psoría-se. O termo aparentemente englobava outras enfermidadescomo a lepra e os eczemas. Robert William (1757-1812) dis-tinguiu a psoríase da verdadeira lepra, subdividindo-a emdois tipos (mas ainda utilizando uma nomenclatura confusa):lepra graecorum e psora leprosa, até que Ferdinand vonHebra (1816-1880) unificou a terminologia para psoríase ea enfermidade foi definitivamente individualizada.

EpidemiologiaÉ enfermidade comum e universal, pois aparece igual-

mente em homens e mulheres. Segundo estimativas, molestaentre 1 a 2% das populações da Alemanha, Inglaterra eEstados Unidos da América (EUA). Nesse último, foi verifica-do o aumento de duas vezes da incidência na populaçãobranca e adulta nas últimas 3 décadas (Icen e cols., 2009).

Aspectos ambientais, geográficos e mesmo étnicos podeminterferir na incidência. É menos comum nas regiões tropicais esubtropicais. É considerada rara em negros da África Ocidentale em Afro-Americanos. A incidência é baixa no Japão, e prati-camente inexistente entre indígenas da América do Norte e doSul (Elder et al., 1994; Christophers, 2001; Gudjonsson &Elder, 2008). Dados de região específica dos EUA mostram inci-dência de 62.3 casos/100.000 habitantes adultos ≥ 18 anos

de idade e apresentando dinâmica de aumento no número decasos em décadas subsequentes (Icen e cols., 2008). Namesma região, a incidência de psoríase artropática foi de6,25% em 1056 pacientes acompanhados por 10 anos(Shbeeb e cols., 2000), distinto dos 20,6%, observados em1511 pacientes na Alemanha (Reich e cols., 2008).

A idade de início do quadro é bimodal, i.e., um pico deincidência na segunda década de vida e outro na quinta déca-da, associando-se a antígenos de histocompatibilidade distin-tos (Arruda et al., 2001). Pode estar presente ao nascimentoou se manifestar na velhice. O início antes dos 15 anos se cor-relaciona com a maior porcentagem de superfície corporalcomprometida e a maior frequência de casos familiares(Kruger & Duvic, 1994).

GenéticaNa psoríase, a base genética evidencia-se a partir de:i. elevada incidência familiar, de até 36% (Farber &

Nall, 1974).ii. relatos de incidência de casos na prole, de 8,0 a

16,0% quando apenas um dos pais é acometido e de 41%quando ambos.

iii. concordância entre pares de gêmeos: entre monozigó-ticos, 70% de concordância quanto à presença de psoríase(Farber & Nall, 1974); entre dizigóticos, 23 a 30% de con-cordância (Christophers E., 2001). Em relação à psoríaseartropática, enquanto estudavam-se 36 pares completos,observou-se uma concordância em 10 pares monozigóticos euma em 26 pares dizigóticos, diferença não-significante, doponto de vista estatístico (Pedersen e cols., 2008).

iv. identidade de antígenos de histocompatibilidade:detecção de 70% de HLA-Cw6 nos pacientes com psoríase ini-ciando antes dos 40 anos (Elder, 2001); risco aumentado dedesenvolverem psoríase naqueles que apresentam o aleloHLA-Cw6. O risco relativo aumenta pela presença de outrosmarcadores, incluindo HLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).

v. estudos genômicos, a partir de famílias com múltiplosafetados, revelaram possíveis loci de susceptibilidade parapsoríase, assim chamados: PSORS 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7; loca-lizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q, 1q, 3q, 19p e 1p, res-pectivamente, sendo o tipo 1 o lócus de maior suscetibilida-de, estando associado a 50% dos casos de psoríase (Elder,2001; Valdimarsson, 2007).

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vi. conexões genéticas entre a psoríase e a doença deCrohn: ambas correlacionam-se com o cromossomo 6, região6p21 (PSORS-1) e região 6p23 (IBD3) da doença de Crohn,os quais são vizinhos do gene que codifica TNF-α, cuja trans-crição está aumentada em ambas doenças. Discute-se semutações no gene, no qual se codifica TNF-α, aumentariamo risco para desenvolver psoríase ou doença de Crohn(Najarian & Gottlieb, 2003).

Imunopatogênese Adequada compreensão dos mecanismos imunemediados

envolvidos nos remete à breve e sucinta revisão dos tópicos:

Ativação do linfócito TPara ser ativado, o linfócito T necessita de interação com

a célula apresentadora de antígeno. O sinal estimulatórioprincipal é provido por antígenos, ligados a moléculas docomplexo de histocompatibilidade maior (MHC) classe I ou II.Demais sinais são decorrentes da interação com moléculaspresentes na superfície celular de ambas as células.

Apresentação de antígenosAs células dendríticas, entre as quais, a célula de

Langerhans da epiderme, são eficientes apresentadoras deantígenos. Estas células exibem vários receptores de membra-na, como receptores para IL-1, IL-6, IL-17A, IL-22, TNF-α,INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colônias de macrófa-gos), receptor Fc para IgG e IgE. Expressam, na superfície,moléculas de adesão e integrinas, assim como secretam ascitocinas: IL-1‚ IL-6, IL-12, IL-15, IL-17A e IL-18.

Sistemas Th1, Th2, Th17 e Células T regulatóriasAs citocinas são classificadas segundo suas capacidades

de estimularem, preferencialmente, a imunidade mediada porcélulas, (sistema Th1 e Tc1), das quais fazem parte: INF-γ,TNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-4, lL-6, IL-10e IL-13 estimulam a imunidade humoral (sistema Th2).

Th17 é a nova linhagem de células T, evidenciada a par-tir do ano 2000 (Infante-Duarte e cols., Aggarwal e cols.2003). Estas células são ativadas a partir de células CD4 pre-cursoras nativas (naïve T cells), que são células ainda não-ati-vadas por quaisquer outros antígenos e que estão circulandoentre os linfonodos e a corrente sanguínea, por estímulo decitocinas como: TGF-β, IL-6, IL-21 e IL-23.

Células Th17 secretam a IL-17 A a F, IL-6, IL-21, IL-22,IL-26, INF-γ e TNF-α. Consideradas específicas da linhagemTh17 são a IL-17A, IL-17F e IL-26.

Células T regulatórias são responsáveis por impor limitesna resposta imunemediada por células e exercem essa funçãoatravés de citocinas imunossupressoras como IL-10 e TGF-β.

Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazes de produzircitocinas na linha Th1 ou Th2. A estimulação por IL-12, libe-rada por células dendríticas ativadas, induz diferenciação nosentido de produção de citocinas, tipo Th1 e supressão de res-posta Th2 e Th17. Produção de IL-4 induz diferenciação nalinha Th2. Células CD4+ e CD8+, pelas quais liberam cito-cinas tipo Th2, possuem papel regulatório, pois a alta concen-tração de citocinas tipo Th2 suprime as ações daquelas do tipoTh1 e Th17.

Trânsito dos linfócitos para a pele Células dendríticas migram para linfonodos regionais

após fagocitarem moléculas estranhas, inclusive as derivadasde micro-organismos, introduzidas na epiderme ou na derme.No linfonodo, interagem, através das moléculas de histocom-patibilidade MHC-II e outras moléculas de superfície de ade-são e coestimulação, com células T (CD4+) precursoras, nati-vas (naïve T cells), nas quais se transformam em células T ati-vadas. Essas proliferam e também se transformam em célulasde memória central e de memória efetora e em células efeto-ras para aquela especifica molécula antigênica.

Células T efetoras migram para a região cutânea estimu-lada e exercem suas funções e morrem. Células de memóriasefetoras circulam, entre a pele e a circulação, e produzemcitocinas efetoras pró-inflamatórias. Células de memória cen-tral circulam entre a corrente sanguínea e linfonodos e pos-suem papel de estímulo à proliferação de células T efetoras.

Subpopulação de células T ativadas desenvolvem eexpressam proteína de superfície, denominada de antígenolinfocitário comum (CLA), molécula de adesão, pela qual semedia o processo de trânsito de leucócitos para a pele, comprocesso inflamatório em atividade.

Em relação à psoríase, essa fase pode ser denominadade “fase de sensibilização” e consta do “processamento doantígeno e apresentação do mesmo às células T” e do “trans-porte e geração de células T efetoras e de memória” (Krueger,2002; Sabat e cols., 2007).

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18 | Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese

Inflamação cutâneaLinfócitos CLA-positivos correspondem de 10 a 15% das

células circulantes. Para se tornarem células efetoras, devemreconhecer o antígeno específico, sendo-lhe apresentado porcélulas dendríticas abundantes na pele. Tornando-se ativadas,produzem uma série de moléculas, inclusive citocinas de tipoTh1, Th2 ou Th17. O fator mediador de ativação nuclear dacélula T ativada é denominado fator de transcrição nuclear kB (NFkB), presente no citoplasma das células, com funçãoimune sob inibição da proteína IkB. Ocorrendo degradação deIkB, o fator NFkB transloca-se para o núcleo, onde promovetranscrição de várias proteínas de importância na respostainflamatória e imune, tais como: TNF-α, IL-1b, IL-2, GM-CSF,ICAM-1, VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e induzciclo-oxigenase 2. A translocação do NFkB pode ser desenca-deada pelo INF-γ, moléculas oxidantes, viroses, antígenosbacterianos, ésteres e mitógenos para célula T.

Porém, quem desencadeia o processo inflamatório napsoríase? Dados clínicos e biológicos sugerem que processosinfecciosos podem desencadear a psoríase, entre eles infec-ções virais agudas, por estreptococos β-hemolíticos e mesmopor Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996).

Em modelos teóricos e de experimentação consistentescom o paradigma da imunovigilância, antígenos, autoantíge-nos ou traumas (fenômeno de Koebner) iniciariam o processoetiopatogênico da psoríase (Kirby, 2001).

Antígenos penetram na epiderme e são captados porcélulas dendríticas, incluindo células de Langerhans, apresen-tadoras de antígenos (APC cells). Estas células migram paralinfonodos regionais, onde apresentam moléculas antigênicaspara células precursoras nativas (naïve T cells).

O processo de apresentação do antígeno e ativação dolinfócito T é complexo e envolve a participação de vários sinaiscoestimulatórios, pois percorrem vários passos que resultamna síntese aumentada de mRNA, para expressão de genes,tais como: IL-2 e IL-2R. Após ativação, linfócitos T proliferame diferenciam-se em células efetoras do tipo Th1 ou Th2.

Conjunto de evidências permite definir a psoríase comoenfermidade do tipo Th1, caracterizada pela predominânciade células T CD8+ na epiderme e CD4+ na derme, ambasproduzindo citocinas tipo Th1.

Durante o processo de ativação e maturação, os linfóci-tos T passam a expressar uma glicoproteína de membrana,CLA, para que o capacite a sair do vaso sanguíneo e migrar

para a pele. Este processo de tráfego do linfócito T-CLA posi-tivo para a pele envolve interações com várias moléculas deadesão e quemoquinas, e corresponde a processo importanteda patogênese (Sabat e cols., 2007).

Linfócitos T, Th1 e Tc1, agora presentes na derme e epi-derme, interagem com queratinócitos da epiderme e comcélulas residentes. A presença continuada de linfócitos T ati-vados determina uma sequência de alterações epidérmicas,angiogênese e inflamação linfócito mediada.

As citocinas detectadas correspondem àquelas do perfilTh1, com preponderância de IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ eparticularmente TNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central doTNF-α pode ser exemplificado pelo relato de caso de pacien-te com doença de Crohn que, ao ser tratado com anticorpomonoclonal quimérico anti-TNF-α humanizado, apresentoumelhora dramática de quadro grave de psoríase associada(Najarian & Gottlieb, 2003).

A etapa seguinte é a hiperproliferação de queratinócitos.Algumas citocinas, como IL-1 e IL-6 atuariam como mitóge-nos para queratinócitos, assim como INF-γ quando injetadana pele, mas não in vitro. A contínua liberação de citocinaspró-inflamatórias, a partir de células T ativadas e, consequen-te migração de linfócitos para a epiderme, além de ativar cito-cinas como, por exemplo, o fator de crescimento epitelial(EGF), ativa outras citocinas de importância no processo dehiperplasia persistente da epiderme (Sabat e cols., 2007).

A liberação de IL-8 é a provável causa da quimiotaxia deneutrófilos, também presente no infiltrado inflamatório daplaca psoriásica (Glitzer, 1996). O processo inflamatórioigualmente desencadeia a liberação de fator de crescimentovascular endotelial (VEGF) e, mesmo de outras citocinasangiogênicas, compondo o quadro de vasos neoformadosobservado no padrão histopatológico da lesão psoriásica(Detmar, 1995).

IL-23 e células Th17 na psoríaseEvidências sobre o papel da IL-23, IL-23R e linhagem

Th17 é muito recente. A IL-23 foi descoberta em 2000(Oppmann e cols., 2000), como membro da família da inter-leucina IL-6, designada com IL-23p19, sem propriedade bio-lógica. Por outro lado, quando combinada com a subunidadeIL-12p40, forma nova citocina ativa, denominada IL-23. Ésecretada por monócitos, macrófagos, células dendríticas(DC), linfócitos T e B e células endoteliais.

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IL-23R se expressa em linfócitos T de memória, célulasNK, monócitos e DC. Desde a sua descoberta, é associada àpatogênese de doenças autoimunes, incluindo doença deCrohn, artrite reumatoide e esclerose múltipla. IL-23 é capazde induzir hiperplasia da epiderme, acantose, hiperparaque-ratose e ortoqueratose (Chan e cols., 2006).

Na lesão cutânea de psoríase, observou-se expressãoaumentada de mRNA indutor de IL-23p19 e IL-12p40, quan-do comparada à pele normal do mesmo paciente. A IL-23p19foi detectada, principalmente na derme papilar, onde é forte-mente expressa por monócitos e DC. Esse fato demonstra quea produção de IL-23 ocorre no tecido, em atividade inflama-tória, e é mediada por células residentes ou células imunesrecrutadas, por DC e, possivelmente, por queratinócitos (Piskine cols., 2006; Di Cesare e cols., 2009).

Consistente com o papel da linhagem Th17 em doençasinflamatórias, há crescente rol de evidências quanto ao papelda Th17 e citocinas Th17-dependentes na psoríase. Há níveisaumentados de mRNA, indutor de IL-17, na lesão de psoría-se, comparada à pele normal. IL-17 é capaz de promover aprodução de IL-6, IL-8, GM-CSF e ICAM-1 em queratinócitos,em sinergia com INF-γ (Koga e cols. 2008) e DC isoladas dalesão de psoríase; são capazes de induzir a produção de IL-17A em cultura de linfócitos T (Zaba e cols., 2009).

De forma distinta de outras doenças autoimunes relacio-nadas à linhagem Th17, como a artrite reumatoide, LES eesclerose múltipla, não há níveis aumentados de IL-17A na cir-culação, a sugerir que a produção de IL-17A na lesão de pso-ríase infiltrada se dá por células Th17, em acordo com as obser-vações de que tratamento com ciclosporina ou fármacos anti-TNF-α reduzem os níveis de citocinas pró-inflamatórias, taiscomo: INF-γ, IL-17A, IL-23p19 e CCL20 na lesão cutânea, masnão na circulação (Lowes e cols., 2008; Haider e cols., 2008).

Outra citocina chave na psoríase e produzida por célulasTh17 é a IL-22, que está aumentada na pele de modelos ani-mais de experimentação em psoríase. In vitro a IL-22 atua,em sinergismo com a IL-17A, na ampliação da capacidade dequeratinócitos em expressar peptídeos antimicrobianos(Wilson e cols. 2007). O mRNA indutor de IL-22 está aumen-tado em lesões de psoríase, comparado com a pele normal(Boniface e cols., 2007). Esses dados sugerem que IL-22 e IL-17A são mediadores-chave na indução de inflamação cutâ-nea, contribuindo para a patogênese da psoríase.

Em resumo, conceitualmente, pode-se dizer que o eixoIL-23 e Th17 se integraria ao, já conhecido, papel de célulasTh1 e Tc1 nos eventos inflamatórios da psoríase, e passa a sertambém alvo de estratégias terapêuticas com imunobiológicosespecíficos. �

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Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese | 21

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Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial | 23

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

2CAPÍTULO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Maria Denise Fonseca Takahashi1

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

1 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestrado e Doutorado pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

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24 | Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial

Manifestações Clínicas da PsoríaseA lesão típica de psoríase, seja uma única pápula,

seja extensa placa, é sempre característica e apresenta:• eritema;• escamação;• elevação.O eritema é vivo, vermelho claro ou rosa intenso, na

maioria das lesões. Nos membros inferiores pode ter tambémtom violáceo. O eritema é mais intenso, quando a escamaçãoestá ausente ou diminuída – nas lesões em áreas de dobras, napsoríase eritrodérmica, por exemplo. Nos doentes de pele escu-ra, o eritema é bem menos vivo, mas ainda assim perceptível.

As escamas são classicamente branco-prateadas, estra-tificadas. O acúmulo das mesmas é variável, podendo ocorrerformas rupioides, com escamocrostas amareladas, ou mesmoacinzentadas, e lesões em que a escamação é mínima – pso-ríase eritrodérmica, psoríase invertida. As escamas podem tam-bém ser removidas por tratamentos e pelo ato de coçar.

A lesão de psoríase é elevada sobre a superfície dapele. O espessamento da pele na lesão é graças à acantoseepidérmica e à presença das escamas, e em menor grau, àinflamação dérmica, tornando o termo “infiltração” inade-quado para se referir a esse espessamento. Uma porcentagemdos doentes, no entanto, apresenta prurido e liquenificaçãosecundária, denotando, aí sim, uma verdadeira infiltração.

A lesão típica de psoríase apresenta ainda outrascaracterísticas:

• uniformidade;• definição;• sinal da vela;• sinal de Auspitz;• zona clara perilesional.As lesões são semelhantes entre si e apresentam alte-

rações iguais em todos os seus pontos – lesões anulares cor-respondem a lesões regressivas.

São classicamente bem demarcadas, com bordas níti-das. Essas características se perdem com o tratamento.

A curetagem metódica de Brocq evidencia dois sinaisclínicos na lesão: o sinal da vela (revela a estratificação dasescamas) e o sinal de Auspitz (característico da psoríase, cor-respondendo a pequenos pontos de sangramento quando aescamação é removida). Esse sinal tem valor diagnóstico, masestá ausente na psoríase invertida e pustulosa e na maioriados casos eritrodérmicos. Nas placas psoriáticas, pode ser

identificada zona clara perilesional – o halo de Woronoff. Característico, ainda da psoríase, é a presença do fenô-

meno de Koebner, identificado geralmente por lesões linearesem áreas de trauma prévio. Também característico é o compro-metimento ungueal, que ocorre em 50% a 80% dos doentes.

Comprometimento ungueal da psoríaseAlterações ungueais podem preceder a psoríase, na

pele, por vários anos, e podem ser, inclusive, manifestaçãoisolada da doença. O grau de envolvimento depende da loca-lização do processo psoriático no aparelho ungueal, e daintensidade e tempo de evolução desse processo:

• depressões cupuliformes – prega unguealproximal;

• onicólise, “manchas de óleo” e hiperqueratosesubungueal – leito ungueal;

• onicodistrofia e traquioníquia – matriz ungueal;• anoníquia – acrodermatite contínua.Depressões cupuliformes e onicólise são as alterações

mais frequentes. A onicólise aparece subitamente, e pode regre-dir, mesmo sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou ulce-rada) pode também ocorrer. Essa alteração, no entanto, é maishabitualmente observada em doentes sob tratamento com reti-noides orais. A anoníquia, observada geralmente nos casos deacrodermatite contínua de longa evolução, se deve à formaçãode pústulas, dado que comprometem todo o aparelho ungueal.

Comprometimento de mucosas e semimucosasO envolvimento das mucosas é raro na psoríase, e não

é específico. Aparece, nos doentes de psoríase, uma incidên-cia maior tanto de língua geográfica como de língua fissura-da. O comprometimento das semimucosas, por outro lado, érelativamente assíduo, especialmente, nos lábios de criançase adolescentes e na glande de homens adultos.

Formas de apresentação clínica• Psoríase vulgar ou em placas;• Psoríase em gotas;• Psoríase eritrodérmica;• Psoríase pustulosa.

Psoríase em placas, vulgar ou numular Observada em quase 90% dos doentes, difere em

gravidade e curso, de acordo com o início do quadro.

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Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial | 25

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

A psoríase de início tardio se apresenta geralmente com:• placas típicas; • em áreas de maior trauma de pele;• evolução crônica, estável.As placas podem ser pequenas, de poucos centíme-

tros, ou grandes, tomando área extensa da região afetada.Incide regressão da lesão, espontânea ou por tratamento,ocorrendo lesões anulares.

As áreas mais afetadas são: cotovelos, joelhos, courocabeludo, região lombossacra, umbigo. Ocasionalmente, hálesões em áreas intertriginosas (psoríase invertida) ou emáreas seborreicas (seboríase).

No couro cabeludo, é afetada constantemente aregião retroauricular, sendo também comuns as placas nopavilhão auricular. Podem suceder-se lesões penianas epubianas. Lesões em mãos representam as de maior dificul-dade terapêutica na psoríase estável.

A psoríase de início precoce e, especialmente, a quese inicia, antes dos 15 anos de vida, costuma apresentar:

• história familiar de psoríase;• curso irregular, instável;• maior número de lesões;• Koebner mais frequente;• maior dificuldade terapêutica.Na criança pode acometer áreas da fralda. Em crian-

ças maiores, são muito características as lesões em pálpe-bras e semimucosa dos lábios, áreas de acometimentoexcepcional em adultos. O acometimento folicular é tambémcaracterístico da psoríase infantil, melhor detectado naslesões dos membros. Podem se apresentar formas mínimasda infância com máculas hipocrômicas bem delimitadas, emque o eritema e a descamação são efêmeros e quase nuncaobservados.

Mesmo a psoríase estável do adulto sofre surto deagudização, com a disseminação das lesões. As causas depiora mais comumente identificadas são: tratamentos tópicosintempestivos, queimadura solar, suspensão de corticoterapiasistêmica e uso de drogas que pioram psoríase – lítium, cloro-quina, betabloqueadores, anti-inflamatórios não hormonais.

Psoríase em gotas• erupção aguda;• adolescentes e adultos jovens;• pápulas eritematoescamosas de poucos milíme-

tros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro;• lesões múltiplas em tronco e raiz dos membros;• antecedente de estreptococcia. Cinquenta e seis a 85% dos doentes apresentam evi-

dências de infecção estreptocócica, uma a duas semanas,antes do início do quadro, geralmente, infecção de vias aéreassuperiores. Em 30% desses doentes, há resolução do quadroem poucos meses. Outros doentes, no entanto, evoluem comlesões em placas.

Psoríase eritrodérmica • forma generalizada da doença;• eritema predomina;• febre e comprometimento sistêmico.A eritrodermia acomete indivíduos com psoríase em

placas, que sofrem de agudização, por quaisquer dos fatoresde piora listados anteriormente. Pode também se estabelecerna evolução da psoríase pustulosa generalizada.

As manifestações sistêmicas mais comuns são: febre,taquicardia e linfadenopatia. Nos casos mais graves, pelofluxo sanguíneo muito aumentado na pele, há importanteperda de calor e hipotermia. A perda de água transepidérmi-ca também está muito acima da normal, principalmente, pelocomprometimento da função de barreira da pele, podendoocorrer desidratação e diminuição do débito cardíaco.Também pelo comprometimento da função de barreira dapele, poderá sobrevir a bacteremia e a septicemia. Febre deaté 38ºC é comum na eritrodermia. Acima desses níveis, ouna vigência de hipotermia, focos infecciosos e principalmentesepticemia devem ser investigados.

Nos casos de evolução prolongada, há, pela desca-mação contínua, importante perda proteica, pois denotahipoalbuminemia e perda de massa muscular.

Psoríase pustulosaQualquer forma de psoríase pode apresentar algumas

pústulas especialmente quando ocorrem lesões palmoplanta-res. Existem, no entanto, formas pustulosas de psoríase onde,na grande maioria das vezes, as lesões típicas não estão pre-sentes. São elas:

• psoríase pustulosa generalizada;• psoríase pustulosa em placas;• pustulose palmoplantar;• acrodermatite contínua de Hallopeau.

Page 28: Consenso - Psoríase (2009)

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

26 | Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial

Psoríase pustulosa generalizadaA psoríase pustulosa generalizada, de Von Zumbusch,

sobrevém em doentes de psoríase vulgar, submetidos a quais-quer dos fatores de piora já referidos, sendo mais comumen-te desencadeada pela suspensão ou redução de corticoidessistêmicos. Quando em gestantes, pode corresponder aoimpetigo herpetiforme. Caracteriza-se por:

• episódios de febre alta;• erupção súbita generalizada;• pústulas estéreis de 2 a 3 mm;• manifestações sistêmicas.As pústulas, sobre pele intensamente eritematosa,

aparecem em surtos e se disseminam no tronco e membros,chegando a afetar palmas, plantas e leito ungueal. A face cos-tuma ser poupada. A confluência rápida das pústulas provocadescolamentos epidérmicos extensos, nos quais lembram anecrólise epidérmica tóxica. Quando o quadro se desenvolve,não há, via de regra, lesões clássicas de psoríase.

Além da febre, acontecem outras manifestações sistê-micas, como: perda de peso, fraqueza muscular, leucocitose,hipocalcemia e aumento de VHS. As complicações sistêmicaspodem ser graves ou mesmo fatais, como resultado das mani-festações variadas de doença sistêmica grave: falha cardíacae infecções intercorrentes.

Psoríase pustulosa em placas ou anularCorresponde a forma localizada de psoríase pustulosa

e se manifesta por surtos de lesões anulares, com eritema epústulas, localizadas em geral no tronco e raiz dos membros,sem qualquer manifestação sistêmica. É quadro raro, ocorren-do, em geral, em adultos, e lesões típicas de psoríase nãoestão presentes.

Pustulose palmoplantarEngloba as condições descritas anteriormente pelos

nomes:• Pustulose palmoplantar persistente;• Pustulose palmoplantar abacteriana;• Psoríase pustulosa das extremidades de Barber;• Bacteride pustulosa de Andrews.A pustulose palmoplantar apresenta as características:• quadro crônico;• indivíduos adultos, muitos deles tabagistas;• mais frequente em mulheres na proporção de 3:1;

• surtos de pústulas estéreis;• comprometimento simétrico de palmas e/ou

plantas;• ausência de manifestações sistêmicas;As pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem sobre pele nor-

mal de palmas e/ou plantas. São rodeadas por halo eritema-toso e dessecam, sem se romper, pois formam crosta marromque se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos revelam-se em inter-valos irregulares e são precedidos de prurido ou queimaçãolocal. Os períodos de remissão podem ocorrer mesmo sem tra-tamento. O quadro pode associar-se à doença inflamatóriaóssea ou articular. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne,pustulose palmoplantar, hiperostose e osteíte, especialmentedo esterno.

Acrodermatite contínua de Hallopeau• curso crônico;• sem tendência a remissão espontânea;• pústulas ou lagos de pus;• dedos das mãos e mais raramente dos pés;As pústulas geralmente se iniciam nas pontas dos

dedos e se estendem às dobras periungueais. Elas se multipli-cam e coalescem, além de formar lagos de pus, deixandoáreas eritematosas brilhantes onde surgem, em surtos, novaslesões. Pústulas no leito e matriz ungueal levam à perda dalâmina ungueal e, nos casos de longa duração, à anoníquia.

A doença pode permanecer confinada aos locais decomprometimento inicial ou pode se estender acometendo,após anos de evolução, vários dedos ou mesmo toda a mãoou todo o pé.

O quadro de acrodermatite contínua corresponde àmanifestação localizada da psoríase pustulosa generalizada.Existem casos de psoríase pustulosa generalizada que, apósremissão do quadro generalizado, permanecem lesões locali-zadas nos dedos.

Psoríase artropáticaQuase todas as formas de psoríase podem cursar com

artrite. A incidência de artrite nos doentes é de cerca de 10%a 20%. Não há estudos os quais estabelecem essa frequênciaconforme a forma clínica da doença. A artrite pode preceder oquadro cutâneo. Mais continuamente, no entanto, surge apósmeses ou anos do início da psoríase na pele. (ConsultarCapítulo 3)

Page 29: Consenso - Psoríase (2009)

Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial| 27

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

DiagnósticoNa psoríase em placas, o diagnóstico é eminentemen-

te clínico, dada à distribuição típica das placas e à fácil obten-ção do sinal do orvalho sangrento, pela curetagem metódicade Brocq. Este sinal auxilia, sobremaneira, também o diag-nóstico da psoríase em gotas. Alterações ungueais e lesões nocouro cabeludo podem auxiliar o diagnóstico. Quadros menostípicos, no entanto, exigem biópsia e exame histopatológicopara o diagnóstico.

Histopatologia A melhor lesão a ser biopsiada é pápula inicial ou

placa em expansão. No último caso, a biópsia deve realizar-se na borda, sem inclusão de área de pele sã perilesional.

As primeiras alterações, na pele psoriática, são avasodilatação e o infiltrado perivascular. Este infiltrado inva-de a epiderme, onde surge discreta espongiose, invasão deneutrófilos e paraqueratose. Em uma lesão definida de pso-ríase, surge alongamento regular dos cones epiteliais, comafinamento na porção suprapapilar. Na epiderme, evidenciaparaqueratose, desaparecimento da camada granulosa e pre-sença de agrupamentos de neutrófilos - os microabscessos deMunro. Pode-se notar, particularmente na psoríase pustulosa,a presença de cavidades contendo neutrófilos - as pústulas

espongiformes de Kogoj. As papilas dérmicas estão alargadase edemaciadas e exibem capilares dilatados e tortuosos. Oinfiltrado inflamatório presente é discreto, e composto decélulas mononucleares, particularmente linfócitos.

O quadro histológico da psoríase pode não ser espe-cífico. A presença de microabscesso de Munro ou da pústulaespongiforme permitem o diagnóstico da condição. O diag-nóstico diferencial das dermatoses psoriasiformes inclui der-matite seborreica, eczemas em geral, pitiríase rubra pilar,NEVIL, micose fungoide e sífilis secundária.

Curso e evoluçãoA remissão do quadro, inclusive por longos períodos,

pode evidenciar-se, mas não costuma ser a regra. Em geral,após o desencadeamento da psoríase, algum tipo de trata-mento é necessário para o controle das lesões e, depois deobtido o controle, tratamento de manutenção costuma serempregado.

Diagnóstico diferencialO psoríase permite um número grande de diagnósti-

cos diferenciais, conforme sua apresentação clínica. (ConsultarTabela a seguir) �

Page 30: Consenso - Psoríase (2009)

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

28 | Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial

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Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial | 29

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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Goldsmith LA, Katz SI, eds. New York: McGrawHill; 2003. p. 495-521.2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. New York: Mosby; 2003. p. 124-49. 3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN. Psoriasis. In: Burns T, Breathnach SN, Cox N, Griffths CEM, eds. Textbook of

Dermatology. 7th ed. London: Blackwell Science; 2005. p.1-35;69.4. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad

Dermatol. 1985;13:450-6. 5. Sampaio SAP, Rivitti EA. Erupções eritematoescamosas. In: Sampaio SAP, Rivitti EA, eds. Dermatologia. 3 ed. São Paulo:

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Page 32: Consenso - Psoríase (2009)

Artrite Psoriásica e Comorbidades | 31

3CAPÍTULO

ARTRITE PSORIÁSICA E COMORBIDADES

Artur Antonio Duarte1

Jackson Machado-Pinto2

Colaboradores:Ivonise Follador 3

Lúcia Helena Fávaro de Arruda 4

Maria de Fátima Paim Rodrigues 5

1 Professor Titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Santo Amaro – UNISA - São Paulo – SP2 Coordenador da Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; Chefe da Clínica Dermatológica da Santa Casa de Belo

Horizonte; Mestre em Dermatologia e Doutor em Medicina, especialista em Dermatologia3 Médica do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA); Doutora em Medicina e Saúde da UFBA4 Professora e Chefe do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - SP5 Médica do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal da Bahia; Doutoranda do Curso de Pós Graduação em Medicina e Saúde da UFBA

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Page 33: Consenso - Psoríase (2009)

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

32 | Artrite Psoriásica e Comorbidades

Artrite PsoriásicaA artrite psoriásica é uma inflamação autoimune,

mediada por linfócitos CD-8, que afeta ligamentos, tendões,fáscias, articulações espinais e periféricas, em pacientes por-tadores de psoríase cutânea ou não. Em geral, o comprome-timento articular se revela após o aparecimento da psoríasecutânea, em 70% dos pacientes e pode preceder o apareci-mento das lesões cutâneas, em 14 a 21% das vezes, poden-do ser concomitante, em 11% a 15% dos pacientes. 1 A pso-ríase vulgar e ungueal são as mais comumente associadas aocomprometimento articular. Os dermatologistas devem ser,portanto, encorajados a considerar sempre a possibilidade dodiagnóstico de artrite psoriásica em pacientes com psoríasecutânea, em placas e/ou ungueal, em todas as visitas. 2

A artrite psoríasica se classifica dentro das espondiloar-tropatias soronegativas, sendo subdividida em 5 categorias:

1 - Artite com predomínio das articulações interfalan-geanas distais;

2 - Artrite mutilante;3 - Artrite simétrica – artrite reumatoide-like - soro

negativa;4 - Oligoartrite ou monoartrite assimétrica das inter-

falangianas distais, proximais e metacarpofalangianas;5 - Espondiloartropatia axial.

A incidência do comprometimento articular na psoría-se varia de 10% a 42%. 3 Deve ser um sinal exaustivamen-te pesquisado, pela alta incidência e morbidade, visto quelevam a comprometimentos articulares irreversíveis. O diag-nóstico e o início do tratamento precoces previnem danos arti-culares.

Assim como na psoríase, as associações de váriosfatores determinam seu aparecimento: genéticos, ambientais,imunológicos, etc.

Diagnóstico As queixas mais comuns são: dores articulares,

edema, rigidez matinal e fadiga. O comprometimento, emgeral, é poliarticular e assimétrico, principalmente nas articu-lações interfalangeanas distais e proximais. As dores nasarticulações sacroilíacas são menos habituais. Quando acon-tecem, geralmente, o fazem de modo unilateral, assim comoo comprometimento axial. Ao exame físico, os sinais maiscaracterísticos são: edema, entesites, artrite e dactilite (dedo

em salsicha). Em geral, o comprometimento cutâneo é exten-so, tanto que é frequente o comprometimento ungueal asso-ciado. Comprometimentos extra-articulares podem incluir:uveíte, ulcerações orais e uretrites.

Os exames sorológicos para comprometimento articu-lar, como o fator reumatoide, são negativos, em mais de95% dos pacientes, assim como a pesquisa dos antígenoscitrulinados. A VHS está aumentada, em até 40% das vezes,e a pesquisa da proteína C pode ser positiva.

Os achados radiológicos mais costumeiros são: assi-metria das articulações interfalangeanas, com diminuição dosespaços; osteólises, reabsorção óssea interfalangeana, comaspecto de lápis e espículas ósseas. A entesopatia se eviden-cia em 20% dos pacientes e usualmente acomete os membrosinferiores. As erosões e proliferações ósseas, próximas dasinserções dos tendões e ligamentos, são bastante peculiares.

O diagnóstico do comprometimento articular podeseguir os critérios do grupo CASPAR4:

1 - Presença atual de psoríase ou história familiar depsoríase;

2 - Distrofia ungueal psoriásica;3 - Provas sorológicas para artrite reumatoide negativa;4 - História atual de dactilite – ou história recente de

edema e eritema de um dos dedos; 5 - Evidência radiográfica de neoformação óssea –

exceto osteófitos nas margens das articulações.Para um paciente o qual apresenta queixa articular ou

inflamação articular, com 3 ou mais pontos de algumas dascaracterísticas acima, pode se estabelecer o diagnóstico decomprometimento articular psoriásico. Apenas a presençaatual de psoríase corresponde a 2 pontos. Esses critérios reve-lam sensibilidade de 91,4% e especificidade de 98,7%.

O tratamento deve ser iniciado o mais precocementepossível, a fim de evitar danos articulares definitivos, a ser ins-tituído conjuntamente com o reumatologista. Além dos anti-inflamatórios não-hormonais (sedativos da dor), são necessá-rios um ou mais medicamentos efetivos para a prevenção dosdanos articulares – metotrexato ou ciclosporina, além dos imu-nobiológicos, como etanercepte, infliximabe ou adalimumabe.

COMORBIDADES A psoríase é uma doença inflamatória crônica, imuno-

logicamente mediada e associada a comorbidades graves e

Page 34: Consenso - Psoríase (2009)

Artrite Psoriásica e Comorbidades| 33

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

em número considerável. Pode ter um impacto significativo naqualidade de vida do paciente e está associada à diminuiçãoda produtividade, depressão e a um aumento na prevalênciade doenças neoplásicas.

Nos últimos anos, a relação da psoríase com diferentescomorbidades, em especial, à síndrome metabólica, tornou-seextremamente relevante. Há, provavelmente, uma relação dire-ta entre o aumento da síntese de citoquinas pró-inflamatóriasdo tipo T helper -1, como, por exemplo, de TNF-α, verificadona fisiopatogenia da doença e a obesidade, hipertensão arte-rial, resistência à insulina, dislipidemia, espondiloartropatias,gota e síndromes inflamatórias intestinais.

As comorbidades tradicionais incluem:• Doença Inflamatória Intestinal;• Doenças malignas;• Distúrbios psicológicos e psiquiátricos.Recentemente foram descritas associações de

psoríase com:• Disfunção metabólica, incluindo obesidade,

síndrome metabólica, diabetes;• Arteriosclerose;• Doença cardiovascular.

Doença Inflamatória IntestinalOs pacientes com doença inflamatória intestinal têm

chance até sete vezes maior de desenvolver psoríase que apopulação geral. Por outro lado, as doenças inflamatóriasintestinais, sendo a mais habitual, a doença de Crohn, tam-bém têm maior prevalência, em pacientes com psoríase. 5

Embora a suscetibilidade individual à psoríase, à doença deCrohn e à colite ulcerativa tenha sido localizada, em regiõespróximas no cromossoma 16, vários outros loci genéticos sãotambém encontrados, em cada uma daquelas condições. 6

Neoplasias MalignasHá um aumento aparente no risco de doenças neoplá-

sicas, em pacientes com psoríase, embora os dados da litera-tura não sejam muito consistentes. Tal risco aumentado podeadvir dos mecanismos imunológicos, envolvidos na patogêne-se da doença. Um estudo - com mais de 2700 pacientes compsoríase e acompanhados por mais de quatro anos - mostrouum aumento de quase três vezes no risco relativo de desenvol-vimento de qualquer tipo de linfoma, que no grupo controle,após o reajuste para sexo e idade. 7 Ainda que alguns estudos,

8 mas não todos, 9 mostrem que o risco de desenvolvimento decâncer, do tipo melanoma ou não-melanoma, em pacientes depsoríase, venha a ser maior que ao encontrado na populaçãogeral, há subpopulações, com risco definitivamente aumenta-do de câncer cutâneo. Indivíduos brancos, que tenham recebi-do mais de 250 tratamentos de PUVA, apresentam risco qua-torze vezes maior de carcinoma espinocelular, que pacientes osquais tenham recebido número menor de sessões. 10,11

Tratamentos como PUVA, metotrexato em altas doses eciclosporina também podem estar associados à carcinogênese. 12

DepressãoA psoríase está associada a uma autoestima baixa,

com prevalência aumentada de distúrbios do humor, inclusi-ve a depressão. 13

A prevalência de depressão pode ser, de até 60%,sendo grave o suficiente para fazer com que, quase 10% dospacientes com psoríase, contemplem a possibilidade de suicí-dio. 13-15 O tratamento da psoríase também pode afetar adepressão. Um estudo demonstrou que pacientes, com psoría-se, tratados com Etanercepte, apresentavam diminuiçãoimportante da sua depressão. 16 A psoríase pode ter umimpacto psicológico e emocional em um indivíduo, nem sem-pre relacionado à extensão da doença cutânea, mas sim, pelofato de a gravidade clínica da psoríase corresponder ao graudo impacto emocional causado no paciente. É importante queos aspectos psicossociais sejam sempre levados em conta,quando da avaliação das opções terapêuticas.

A prevalência de psoríase encontra-se aumentada,entre os pacientes que abusam do consumo de álcool. 17 Umestudo de 144 pacientes com psoríase demonstrou o apareci-mento do quadro de psoríase, nos últimos 12 meses, asso-ciado ao consumo de álcool. Essa análise sugere que a perpe-tuação da psoríase é intrinsecamente relacionada ao abuso,no consumo continuado, de álcool. 18

Há ainda uma prevalência aumentada de abuso defumo, entre os pacientes com psoríase, o que também contri-bui para uma elevação do risco de doença cardiovascular. 19-21

Impacto na Qualidade de VidaA Psoríase causa grande morbidade psicossocial e

diminuição na função ocupacional.A incapacidade física e mental, em 300 pacientes de

psoríase, foi comparável ou maior que a encontrada em

Page 35: Consenso - Psoríase (2009)

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

34 | Artrite Psoriásica e Comorbidades

pacientes com doenças crônicas, como câncer, artrite, hiper-tensão, doença cardíaca, diabetes e depressão.22,23

Síndrome metabólicaA síndrome metabólica engloba um grupo de fatores

de risco, incluindo obesidade, dislipidemia, hipertensão eintolerância à glicose. A presença de síndrome metabólica éum forte preditor de doença cardiovascular, com risco maiorque cada componente individual da síndrome. 24

A obesidade tem se tornado uma epidemia nos paísesocidentais. Um índice de massa corporal (IMC), maior que 30,define obesidade e entre 25 e 30, define sobrepeso. NosEstados Unidos, por exemplo, 65% da população, maior que20 anos de idade, encontra-se obesa ou em sobrepeso. A obe-sidade tem várias consequências nefastas para a saúde, de talsorte que estão incluídas a hipertensão, doença vascular ediabetes tipo 2. O estudo NURSES Health II, o qual contem-pla dados prospectivos de 78.626 mulheres, acompanhadaspor um período de 14 anos, indica como fatores de riscoimportantes para o desenvolvimento da psoríase, a obesidadee ganho de peso nas mulheres. A análise multivariada mos-trou que o risco relativo de desenvolver psoríase seria maiornaquelas mulheres com IMC mais elevados. 25

A obesidade é mais prevalente em 130.000 pacien-tes com psoríase (OR=2), em relação à população geral,principalmente em mulheres, independentemente da gravida-de da doença cutânea.

A obesidade tende a ser tanto maior, quanto maisgrave o quadro cutâneo. 26-28 Há dados que sugerem-na comoconsequência da psoríase 29, portanto a presença de obesi-dade correlaciona-se à gravidade da psoríase.

Ainda que haja especulações sobre seu real envolvi-mento, na fisiopatogenia da psoríase, há demonstração deque enzimas, como a leptina e a pro-ópio melanocortina,ligadas diretamente aos mecanismos da obesidade – (agrande maioria dos casos de obesidade envolve, do ponto devista genético, herança poligênica. Os genes da leptina e dapró-opio-melanocortina (POMC) são considerados dois dosmais importantes.30) - favorecem o depósito irregular de gor-dura e o desenvolvimento de resistência periférica à insulina.Além disso, elas têm efeito pró-inflamatório e se associamaos linfócitos T, com marcadores inflamatórios permanentes,assim como a Prot C , IL 6 , IL 2 , TNF α , dentre outros.Essas associações também são possíveis de se observar, em

outras enfermidades, como: a artrite reumatoide e lúpus eri-tematoso sistêmico. Nesse sentido, a obesidade poderia par-ticipar no desencadeamento da psoríase, baseado no estadopró-inflamatório que evoca, ou poderia ser consequência dapsoríase, decorrente das disfunções metabólicas, induzidaspelo estado pró-inflamatório, somado ao prejuízo na qualida-de de vida e hábitos alimentares do portador desta doença. 31

Os quadros de depressão podem relacionar-se direta-mente com os mecanismos fisiopatológicos, contudo estão maisrelacionados aos distúrbios comportamentais, impostos pelaslesões cutâneas de reclusão, que favorecem o alcoolismo e otabagismo, por conseguinte, levando indiretamente ao seden-tarismo. Tais mudanças comportamentais favorecem a obesida-de, de tal maneira que leva a dislipidemias e distúrbios cardio-vasculares que, somados aos mecanismos fisiopatogênicos, per-mitem a inflamação, tornando a psoríase, uma doença comalto potencial de se associar a diferentes comorbidades .

Os pacientes com psoríase estão, de certa maneira,acima de seu peso ideal, logo têm incidência aumentada dediabetes e hipertensão, porque apresentam um perfil aterogê-nico de lipoproteínas no início da psoríase, com níveis, signi-ficativamente, mais elevados de colesterol VLDL e HDL. Comefeito, pacientes com psoríase apresentam uma incidênciatambém mais elevada de infarto do miocárdio.

Mesmo após o ajuste para fatores de risco de doen-ça cardíaca, tais como: fumo, diabetes, obesidade, hiperten-são e hiperlipidemia, a probabilidade de infarto é maior nospacientes com psoríase que na população geral, com o riscorelativo sendo especialmente mais elevado em pacientes maisjovens - com psoríase mais grave.

Há estudos demonstrando que o tratamento de artri-te reumatoide e psoríase, com metotrexato 32 ou inibidores deTNF-α, 33 pode diminuir a mortalidade cardiovascular.

Assim, as associações da psoríase com cardiopatiasisquêmicas são estabelecidas em 28% dos pacientes com dia-betes, 45% com hipertensão arterial, 30% com obesidade e51% com dislipidemias. Após os 50 anos, aproximadamente50% dos pacientes portadores de psoríase desenvolvem sín-drome metabólica. Essas associações são significativamentemaiores que as encontradas na população geral. 34 Assim, oconhecimento dessas associações ao quadro clínico da psoría-se determina uma nova postura do dermatologista, frente aessa doença, uma vez que determina o médico a ter umavisão mais globalizada da saúde do paciente. �

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Artrite Psoriásica e Comorbidades | 35

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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36 |Artrite Psoriásica e Comorbidades

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Instrumentos de Avaliação de Gravidade da Psoríase | 37

4CAPÍTULO

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE GRAVIDADEDA PSORÍASE

Silvio Alencar Marques1

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestrado em Dermatologia na Universidade de São Paulo. Doutorado em Dermatologia na Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Livre Docência pela Universidade Estadual Paulista - Unesp.Pós Doutorado na Indiana University – EUAResponsável pelo ambulatório de psoríase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

38 | Instrumentos de Avaliação de Gravidade da Psoríase

ConceitoO conceito de gravidade, em psoríase, depende muito

de quem é o observador e atende a série de visões subjetivas,mas às quais se procura agregar elementos objetivos.

Sob o ponto de vista do paciente, a psoríase grave éaquela que causa constrangimento, ansiedade ou interfere norelacionamento físico, social, como a prática de lazer ouesportes. Sob a ótica do dermatologista clínico, o quadrograve é aquele generalizado, eritrodérmico ou pustuloso, quecompromete dobras com fissuras, ou que apresente compro-metimento articular. Ou seja, situações que se associam comdificuldades terapêuticas.

Para o pesquisador, a definição necessita de critériosobjetivos que permitam mensuração. Nessa perspectiva, sur-giu, em 1978, um método com essa finalidade. Os autoresFredriksson e Pettersson propuseram a denominação psoriasisarea and severity index (PASI), quando realizavam um dosprimeiros ensaios clínicos com derivados do ácido retinoico.Com a utilização do PASI, as informações de registros clínicosrelativos a um mesmo paciente em períodos distintos podem

ser obtidas, e permite-se calcular o percentual de melhora oudo comportamento evolutivo do paciente, além de auxiliar e adefinir o denominado “rebote” da psoríase após determina-dos tratamentos.

Nos Estados Unidos da América, a agência Food andDrug Administration (FDA) propôs os parâmetros PASI 75 ePASI 50 (correspondendo respectivamente à porcentagem deredução da gravidade de 75 e 50%) para avaliação de resul-tados terapêuticos, depois que ensaios clínicos resultaram emplena aceitação e reconhecimento da validade do princípioPASI, a despeito de suas limitações.

O PASI utiliza parâmetros clínicos, tais quais: o eri-tema, a infiltração e a descamação, e parâmetros deextensão corporal acometida. Para cada um destes, define-se um valor, e para cada segmento corporal, designa-seuma constante, à semelhança da regra dos nove, utilizadapara calcular área de superfície corpórea do paciente comqueimaduras. A tabela abaixo demonstra os critérios utili-zados:

UNIDADE Eritema Infiltração Desçamação Soma x área % C Produto X Constante Total

Cabeça 0 a 4 0 a 4 0 a 4 0 a 12 1 a 6 = 0,1Tronco 0 a 4 0 a 4 0 a 4 0 a 12 1 a 6 = 0,3MMSS 0 a 4 0 a 4 0 a 4 0 a 12 1 a 6 = 0,2MMII 0 a 4 0 a 4 0 a 4 0 a 12 1 a 6 = 0,4TOTAL PASI = 0 a

72

Escala de avaliação de eritema, infiltração e descamação Escala de avaliação de área:0 = Ausente 1- <10%1 = Leve 2- >10 e <30% 2 = Moderado 3- >30 e <50%3 = Grave 4- >50 e <70%4= Muito grave 5- >70 e <90%

6- >90%

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Instrumentos de Avaliação de Gravidade da Psoríase | 39

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

A soma obtida das alterações (eritema + infiltração+ descamação), para cada seguimento corporal, é multipli-cada pela área comprometida naquele seguimento, segundouma escala de correspondência: valor 1 se <10% de áreacomprometida; 2 se >10 e <30%; 3 se >30 e < 50%;4 se > 50 e < 70%; 5 se > 70 e <90% e 6 se >90%de área comprometida. O produto da equação, então obtido,

é multiplicado por uma constante que retrata a proporciona-lidade de área, de cada seguimento corporal. Assim, a cabe-ça corresponde ao valor constante de 0,1; o tronco a 0,3; osmembros superiores a 0,2 e os membros inferiores a 0,4.

A tabela, a seguir, exemplifica um determinadopaciente com PASI final igual a 21,20 (valores aleatórios enão necessariamente coerentes):

UNIDADE Eritema Infiltração Desçamação Soma x área % C Produto X Constante Total

Cabeça 2 3 1 = 6 X 3 = 18 0,1 = 1,8Tronco 4 2 1 =7 X 4 = 28 0,3 = 8,4MMSS 3 2 4 =9 X 3 = 27 0,2 = 5,4MMII 3 3 1 =7 X 2 = 14 0,4 = 5,6TOTAL PASI =

21.2

Os valores do PASI variam de 0 a 72 e é muito utili-zado como parâmetro de gravidade da psoríase crônica emplacas.

A maioria das publicações define o PASI superior a 10como critério para rotular de moderado a grave o quadro clí-nico da psoríase. Alguns autores, como Schimitt & Wozel(2005), utilizam o critério de psoríase moderada, como aque-le com valor de PASI entre 7 a 12, e grave aqueles com PASImaior que 12.

Outro método de avaliação de gravidade é o de ava-liação da superfície corporal - body surface area ou BSA –segundo o qual leva em consideração apenas a área corporalcomprometida da psoríase em placas.

O BSA considera a palma da mão com os dedos uni-dos correspondente a 1% da superfície corporal total.Portanto, se o paciente tem o equivalente a 10 palmas damão de área comprometida, ele teria BSA 10. As limitaçõesdessa técnica dizem respeito à psoríase em gotas e às lesõesda face e couro cabeludo.

Outra medida de gravidade, a ser utilizada, é o índi-ce de qualidade de vida - dermatology life quality índex ouDLQI. Foi desenvolvido por Finlay & Khan (1994) e contém 10questões relacionadas às experiências vivenciadas pelopaciente, na semana precedente. O questionário é autoaplicá-vel, podendo ser utilizado para diversas enfermidades derma-

tológicas, antes e pós-tratamento. Os escores podem se situarentre os valores de zero a 30, e quanto maior o valor, maioré a repercussão da enfermidade no paciente e, portanto,maior o grau de comprometimento de sua qualidade de vida(Martins et al., 2004).

Além do DLQI, o psoriasis disability index ou PDI pode serutilizado como instrumento específico para psoríase. Consta de 15itens relacionados ao impacto da psoríase, em quatro domínios:atividades diárias; atividade de trabalho ou escolar; lazer e, rela-cionamento pessoal. O questionário é também autoaplicável, e opaciente deve levar em consideração os 15 dias imediatamenteanteriores à aplicação do mesmo. Uma de suas vantagens é apossibilidade de avaliar a repercussão da enfermidade sobre cadadomínio especificamente (Martins et al., 2004).

As reproduções dos questionários (DLQI e PDI), vali-dados para a língua portuguesa, são encontradas na publica-ção de Martins et al., 2004.

O recente artigo de Finlay (2005) aborda a possibili-dade de a gravidade da psoríase ser avaliada por um dos trêsmétodos citados acima, onde o autor advoga que psoríasegrave é aquela que apresenta: PASI > 10, ou BSA >10 ouDLQI > 10 - regra dos 10. Ou seja, atendendo a um dosvalores acima, em pelo menos um dos métodos, seria o sufi-ciente para o paciente de psoríase ser considerado como gravee, portanto, candidato à terapêutica sistêmica. �

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

40 | Instrumentos de Avaliação de Gravidade da Psoríase

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Tratamento Tópico da Psoríase | 41

5CAPÍTULO

TRATAMENTO TÓPICO DA PSORÍASE

Gladys Aires Martins 1

Aiçar Chaul 2

1 Especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestre em Dermatologia pela UFMG Coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB

2 Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia Professor Adjunto IV e Chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade de Goiás Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de Goiás

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

42 | Tratamento Tópico da Psoríase

IntroduçãoO tratamento tópico - administração de medicamento

diretamente sobre a lesão cutânea - permite minimizarpossíveis efeitos colaterais do tratamento em outros órgãos ena pele não-lesada.

Nas formas leves de psoríase, a terapêutica tópica,seja em monoterapia, seja combinada, costuma ser suficientepara o controle das lesões. Nas formas moderadas a graves, otratamento local, quando associado à fototerapia e/ou àterapia sistêmica, propicia mais conforto ao paciente e aceleraa melhora. Tópicos ceratolíticos, emolientes ou umectantesdeverão ser sempre incluídos em qualquer programaterapêutico, quer como coadjuvante, quer em alternância,com os produtos ativos e nas fases assintomáticas.

Na tabela I, os tipos de medicamentos tópicos,disponíveis no Brasil, estão relacionados, e na tabela II, oscoadjuvantes tópicos. Os retinoides, de uso tópico em psoríase– tazaroteno e bexaroteno – não foram incluídos na tabela Ipor não estarem disponíveis em nosso meio, o primeiro,graças à ausência de comercialização, e o segundo, por aindase encontrar em fase III de estudos III, contudo, não-aprovado.

Corticosteroides TópicosOs corticosteroides são substâncias sintetizadas nas

glândulas adrenais (glicocorticosteroides e mineralocor-ticosteroides). Sulzberger e Witten, há mais de 50 anos,descreveram o potencial terapêutico da hidrocortisona. Desdeentão, vários de seus derivados vêm sendo pesquisados,visando aumentar sua ação anti-inflamatória e reduzir seusefeitos adversos. Sua atividade se expressa por:

1) Ação anti-inflamatória a. redução da quimiotaxia leucocitária;b. inibição da fosfolipase A2, inibindo a formação das

prostaglandinas e leucotrienos;c. redução da síntese de moléculas pró-inflamatórias:

citocinas, interleucinas e proteases;d. redução da liberação das citocinas;e. redução da permeabilidade capilar.

2) Ação antiproliferativa (antimitótica)a. redução da síntese do DNA, principalmente pelos

corticosteroides fluorados que são mais potentes.

3) Ação imunossupressoraa. redução da proliferação linfocitária e da secreção

das linfocinas;b. depleção de macrófagos teciduais;c. depleção das células de Langerhans.

4) Ação vasoconstritora:a. redução do eritema, também proporcional à sua

potência.

5) Ação antipruriginosa:a. inibição da sensibilização do mastócito, da

liberação de mediadores e da imunoglobulina IgE.

A potência dos corticosteroides tópicosdepende:

1- das características químicas e farmacológicas damolécula;

2- da sua concentração no veículo; 3- do tipo do veículo, alguns variam a potência

conforme sejam veiculados em:3.1- unguento (absorção muito alta);3.2- pomada (absorção alta); 3.3- creme e loção cremosa (absorção média);3.4- solução (absorção baixa);

4- da utilização ou não de oclusão.A classificação dos corticosteroides tópicos baseia-se,

na ação vasoconstritora do fármaco, e nos resultados deensaios clínicos. Eis alguns exemplos:

1 – Potência muito alta• Propionato de clobetasol 0,05%;• Valerato de diflucortolona 0,3%;• Halcinonida 0,1%; • Desoximetasona.

2 – Potência alta• Dipropionato de betametasona 0,05%;• Valerato de betametasona 0,1%; • Acetonido de triamcinolona; • Butirato de hidrocortisona; • Desonida 0,1%.

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Tratamento Tópico da Psoríase | 43

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

3 – Potência média• Furoato de mometasona 0,1%; • Propionato de fluticasona 0,05%; • Acetonido de triamcinolona 0,1%; • Aceponato de metilprednisolona 0,1%;• Desonida 0,05%; • Butirato de clobetasona.

4 – Potência baixa• Acetato de hidrocortisona 1%; • Dexametasona 0,1% a 0,2%;

A maioria dos ensaios clínicos com corticosteroidestópicos em psoríase tem utilizado o propionato de clobetasola 0,05% e o dipropionato de betametasona 0,05 mg/g comeficácia comprovada.

Tempo de utilização dos corticosteroides tópicosA utilização dos corticoesteroides não deve ultrapassar

duas a três semanas para os de alta potência, quatro semanaspara os de média potência e três meses para os de baixapotência.

Quando o paciente vai usar pela primeira vez omedicamento, o FDA recomenda limitar o uso docorticosteroide de muito alta potência a duas semanas. Apósa melhora clínica, deve-se tentar a substituição porcorticoesteroides de menor potência, explicitando noreceituário o tempo adequado de uso.

Em psoríase, as respostas aos corticosteroides tópicosvariam conforme a forma clínica: resposta alta na psoríaseinvertida; resposta moderada na psoríase do corpo; respostadiscreta na psoríase palmoplantar e na psoríase ungueal

Corticosteroide intralesional pode ser utilizado emlesões localizadas e persistentes, tendo-se maior cuidado comos efeitos colaterais e rebote. O mais usado é o acetonido detriamcinolona, diluído na concentração de 3 a 5 mg/ml,aplicado, intralesional, a cada 20 a 30 dias.

Na psoríase do couro cabeludo, a utilização de xampucontendo propionato de clobetasol a 0,05%, tem demonstradoeficácia e segurança. Um estudo randomizado comparou aapresentação em xampu aplicado por 15 minutos diariamentepor quatro semanas, com formulação em gel a 0,05%,demonstrando que o produto não provocou atrofia cutânea,alterações oculares, nem a supressão do eixo hipotálamo-

hipofisário (EHH), enquanto que a formulação em gel causouatrofia e supressão do EHH em dois pacientes (16%).

Os efeitos colaterais dos corticosteroides tópicosdependem de muitos outros fatores, além da potência doproduto utilizado, como a localização anatômica, em que vaiser aplicada, a idade do paciente e variações individuais nasusceptibilidade, as quais são imprevisíveis. No entanto,quando as normas de utilização são obedecidas, apossibilidade de reações adversas é pequena. Podem ocorrer:atrofia cutânea epidérmica e dérmica, branqueamento dapele, hipertricose, eritema, telangiectasias, púrpuras,dermatite perioral, erupções acneiformes, infecçõesbacterianas, virais e fúngicas, dermatite de contato, cataratae glaucoma. E, efeitos sistêmicos pela absorção percutânea(síndrome de Cushing, supressão do EHH, atraso nocrescimento, osteoporose, diminuição do cortisol plasmático,aumento da glicemia e da pressão arterial). Outros efeitosadversos são a transformação de psoríase em placas parapsoríase pustulosa e taquifilaxia.

Os corticosteroides tópicos podem usar-se na gestaçãoe em crianças, porém com mais restrições, evitando aplicarem grandes extensões da pele e por tempo prolongado.

Análogos da Vitamina DAs propriedades da vitamina D sobre a pele incluem

estímulo à diferenciação dos queratinócitos, inibição daproliferação epidérmica e modificação da resposta imune pelaligação aos receptores da vitamina D. Os análogos davitamina D (calcipotriol pomada 50mcg/g e calcitriol pomada3mcg/g) são metabólitos biologicamente ativos e têmatividade antipsoriásica comparável à corticosteroide tópicograu III, ou comparável à antralina, com a vantagem de nãoserem atrofogênicos, nem de induzirem taquifilaxia. Sãoseguros e, em monoterapia, têm eficácia média para otratamento de ataque das formas leves e moderadas depsoríase. Quando usados em esquemas combinados ousequenciais, com corticoterapia tópica, permitem períodos deremissão mais prolongados, sem o efeito “rebote” que amonoterapia com corticosteroide induz. Devem ser evitados,na gravidez e na lactação. O efeito secundário principal é airritação cutânea local, chegando a 20% com o calcipotriol.Além de prurido, eritema e ardor, podem ocorrer foliculite ealterações da pigmentação nos locais de aplicação.Calcipotriol e dipropionato de betametasona, na mesma

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formulação, diminui a irritação e o número de aplicações.São contraindicações relativas: as doenças com

metabolismo anormal do cálcio e os tratamentos commedicações que causem hipercalcemia. No entanto, os riscosde alteração do metabolismo fosfocálcico são excepcionais comos derivados da Vitamina D por via tópica, se são respeitadasas normas de utilização aconselhadas:

Calcipotrol: não aplicar em mais de 40% da superfíciecorporal, nem sob oclusão, não ultrapassando 100 g/semana.Calcitriol: não aplicar em mais de 35% da superfície corporal enão utilizar mais de um tubo de 30g/dia. Na tabela IV, estão osesquemas de primeira linha para psoríase em placa, excetuando-se as lesões localizadas na face e nas dobras, que deverão,preferencialmente, ser tratadas com imunomodulador tópico.

AlcatrãoOs alcatrões de importância, em uso dermatológico,

são de três tipos: coaltar, ictiol e óleo de cade. Usadoisoladamente, o coaltar tem eficácia moderada na psoríase emplaca, todavia, quando associado aos raios UVB (método deGoeckerman original ou modificado), potencializa a açãodestes, de tal sorte que podem ser utilizados na metade dadose eritematosa mínima. De odor desagradável, o coaltar éusado como opção alternativa, em concentrações variáveis de1 a 5%, sob a forma de pastas, pomadas, géis, loções exampus (nestes últimos, sob a forma de liquor carbonisdetergens). Preparações combinadas com ácido salicílicopropiciam melhor absorção. Foliculite é o efeito colateral maisencontrado. Há relatos de carcinoma em áreas tratadas comcoaltar, entretanto, estudos experimentais, ainda nãoestabeleceram com precisão o risco de carcinogenicidade. Écontraindicado na gravidez e lactação.

AntralinaEmbora seu mecanismo de ação na psoríase seja

especulativo, acredita-se que a antralina tenha efeitocitostático, pois reduz a atividade mitótica das célulasepidérmicas psoriásicas. Está indicada na psoríase em placas,ungueal e do couro cabeludo, sendo contraindicada nas formaseritrodérmica e pustulosa. Pode ser usada na infância e deveser evitada na gravidez e na lactação. Na falta de produtosindustrializados contendo antralina, são prescritas formulaçõesmagistrais que devem ser controladas, através da observaçãoda cor amarela clara (o pigmento marrom indica que o

dioxiantranol foi oxidado e transformado em dímeros inativos).O antioxidante classicamente utilizado nas formulações é oácido salicílico que vem sendo substituído pelo ácido ascórbicoa 1 ou 2%, com menor poder de irritação. A antralina produzresposta inflamatória dose-dependente na pele, sendo aconcentração eficaz próxima da concentração irritante. Emcontato com o ar, oxida-se progressivamente e causa manchasna pele e nas vestimentas, o que inibe o seu uso. Os efeitoscolaterais mais habituais são: eritema e sensação dequeimação, nas lesões e na pele circundante. Praticamente,não há risco de toxicidade sistêmica e, comparativamente aocalcipotriol e ao corticoide tópico, é considerada altamenteeficaz na psoríase, levando a períodos de remissãoprolongados. Em baixas concentrações (0,05%), aplica-se emtodo o corpo, evitando rosto, dobras e genitais, por períodos de1 a 12 horas. Para lesões em placa, pouco numerosas,preconiza-se a terapia de curto contato, com preparaçõescontendo de 0,5% a 3% e tempo de aplicação variando de 10minutos, que são aumentados progressivamente até o máximode 1 hora.

Imunomoduladores TópicosO pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo (pomada a

0,03% e a 0,1%) são inibidores da calcineurina, com efeito,discreto na psoríase. Podem ser indicados para formaslocalizadas na face, dobras e semimucosas, por provocaremmenos efeitos colaterais do que os corticosteroides e osanálogos da vitamina D. Não devem ser usados como primeiraopção, na psoríase em placas, em outras localizações. NoBrasil, são aprovados para o uso em dermatite atópica, sendoa indicação em psoríase considerada como “off-label”,contudo amplamente citada em estudos de casos erecomendada nos consensos de outros países. Não devem serusados em presença de infecções viróticas, bacterianas oufúngicas. Deve-se ter cautela no uso na gravidez (categoria C)e na lactação (encontrado no leite humano), apesar de aabsorção ser mínima após aplicação tópica.

Retinoides TópicosO tazaroteno, em gel a 0,05% e a 0,1%, foi o primeiro

retinoide tópico desenvolvido para o tratamento da psoríase.Pertence à terceira geração de retinoides poliaromáticos e éseletivo na transcrição do gene por meio de receptores de ácidoretinoico (RAR gama e beta). Utilizado uma vez por dia, é tão

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eficiente quanto o calcipotriol e os corticosteroides, tópicos demédia potência, embora frequentemente cause irritação e eritemaperilesional. Da mesma forma que os análogos da vitamina D,sua eficácia e sua tolerabilidade são aumentadas pela associaçãoaos corticosteroides tópicos. Esta associação também inibe o efeitoatrofogênico e impede o rebote pós-utilização. A combinação comfototerapia UVB ou UVA resulta em menor tempo de tratamento emenor dose total de ultravioleta. Outro retinoide de uso tópico - obexaroteno em gel a 0,1% - mostrou-se eficaz em psoríaseassociado à fototerapia UVB de banda estreita. Estas medicaçõesnão estão disponíveis no nosso meio.

Tratamento Tópico - Considerações gerais1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre riscos da

corticoterapia tópica, em monoterapia, sobretudo, se de alta

potência e por períodos prolongados. Em casos selecionados,considerar a possibilidade de uso dos corticosteroides de altapotência, em esquemas de pulsoterapia, por uma semana aomês, alternando com outras medicações tópicas ativas, ou comumectantes e ceratolíticos;

2) Estimular terapias tópicas combinadas eseqüenciais;

3) Reiterar a necessidade de hidratação continuada dapele, mesmo nas fases de remissão;

4) Na face, preferir imunomoduladores tópicos.Contraindicar o uso de análogos da vitamina D, pelapossibilidade de fotossensibilização;

5) Na impossibilidade de terapia sequencial comcorticosteroides e calcipotriol / calcitriol, considerarformulações de coaltar associadas à helioterapia.

TABELA I: Terapêutica tópica da psoríase: drogas ativas

Drogas ativas Formas de apresentação

CORTICOSTEROIDES pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva , injeção intralesional, xampu de curto contato

ANÁLOGOS DA VITAMINA D Pomada(calcipotriol, calcitriol)

COALTAR e LCD xampu, loção capilar, formulações magistrais

ANTRALINA Formulações magistrais

IMUNOMODULADORES pomada e creme(tacrolimus, pimecrolimus)

TABELA II: Terapêutica tópica da psoríase: coadjuvantes

Ceratolíticos / hidratantes:- ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar.- ureia 5 a 20% em creme, pomada loção.- lactato de amônia 12% em loção e creme- ceramidas em creme ou loção

Outros:- águas termais- óleo mineral

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TABELA III: Corticosteroides tópicos na psoríase

Substância Drogas Principais Uso Apresentação Eficácia Cuidados

Corticosteroides Propionato de 1 x dia Pomada Alta/ Moderada Efeitos colaterais potência muito alta clobetasol 0,05% Creme com o uso prolongado

Loção TaquifilaxiaXampu (15’)

Corticosteroides Dipropionato de 1 x dia Pomada Moderada / Leve Efeitos colaterais com potência alta betametasona 0,05% Creme o uso prolongado

Loção Taquifilaxia

Corticosteroides Furoato de 1 x dia Pomada Moderada / Leve Efeitos colaterais compotência média mometasona 0,1% Creme o uso prolongado

Taquifilaxia

Corticosteroides Acetato de 2 x dia Pomada Leve / Mínima Efeitos colaterais com potência baixa hidrocortisona 1% Creme o uso muito

Loção prolongado

Corticosteroides Acetonido de Lesões Frascos 2ml Alta / Moderada Atrofiaintralesionais triamcinolona localizadas (40mg) Efeitos sistêmicos

persistentes 3 a 5mg/ml

Esquemas de 1ª linha para psoríase em placas1ª opção

1º mês – Calcipotriol e dipropionato debetametasona na mesma formulação, 1 vez ao dia;

2º mês - Calcipotriol ou Calcitriol, 2 vezes ao dia, de2ª a 6a, e Calcipotriol e dipropionato de betametasona, namesma formulação, aos sábados e domingos, 1 vez ao dia;

3º mês - Calcipotriol ou Calcitriol, 1 ou 2 vezes ao dia,por tempo indefinido.

2ª opção1º mês: corticosteroide de média potência, pela

manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol, à noite;2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol, 2 vezes ao dia, de

2ª a 6ª e corticosteroide, 2 vezes ao dia, aos sábados edomingos;

3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol, 1 ou 2 vezes aodia, por tempo indefinido. �

TABELA IV: Imunomoduladores de uso tópico

Substância Drogas Principais Uso Apresentação Eficácia CuidadosImunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e

semimucosas. Opcional, em crianças acima de 2 anos.

Tacrolimo 2 x dia Pomada 0,03% Fraca Indicado na face, dobras e e 0,1% semimucosas. Opcional, em crianças

acima de 2 anos.

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Tratamento Tópico da Psoríase| 47

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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Tratamento de Áreas Especiais | 49

6CAPÍTULO

TRATAMENTO DE ÁREAS ESPECIAIS

Lúcia Arruda1

Pontifícia Universidade Católica de Campinas

1 Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP) - (PUC-Campinas)Coordenadora do ambulatório de Psoríase do HMCP-PUC-CampinasMestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

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50 | Tratamento de Áreas Especiais

IntroduçãoAs regiões palmoplantares, as unhas, o couro cabelu-

do e as dobras, quando acometidas pela psoríase, apresentamcaracterísticas em comum: a dificuldade terapêutica, o altoíndice de recidiva e a possibilidade de produzir incapacidades.Com base neste fato, a abordagem deve ser especial.

Psoríase no couro cabeludoSegundo a “National Psoriasis Foundation”, o envol-

vimento do couro cabeludo se revela em cerca de 80% dosportadores de psoríase.1 Este dado é corroborado por outrosautores, 2 representando uma das manifestações mais comunsem todas as formas da doença. Além disso, o seu impactosobre a qualidade de vida é muito importante, ora pela difi-culdade em se utilizar roupas escuras, que salientam a desca-mação, ora pelo prurido, perda de cabelos, ou ainda pelaextensão da doença para áreas próximas e evidentes, comoface e pescoço, que aumentam o estigma.

As lesões típicas são as placas eritematoescamosas,de aparência prateada e brilhante, bem delimitadas, combase eritematosa, avançando, além dos limites do courocabeludo, para o rosto, pescoço e região retroauricular.

O prurido e a perda de cabelos são sintomas referidospor alguns pacientes e descritos por alguns autores. Algunsrelatos da literatura não mencionam a psoríase, como causade queda de cabelo, enquanto outros atribuem a ela tanto oeflúvio telógeno, quanto à alopecia cicatricial. 2-5

Quando cursa acompanhando outras localizações eformas típicas, a psoríase do couro cabeludo é facilmentediagnosticada. Entretanto, quando ocorre de maneira isolada,deve ser diferenciada de uma série de outras doenças, emespecial da dermatite seborreica.

A maioria dos casos de psoríase do couro cabeludopode ser tratada com medicamentos de uso tópico, emboraocorra recidiva frequente. 6-9

Xampus de coaltar e piritionato de zinco - apesar deos resultados serem satisfatórios a bons, na pratica clínica,não existem na literatura estudos clínicos controlados os quaissuportem esta afirmativa. Entretanto, considerando-se oaspecto adesão, o xampu, com piritionato de zinco é maistolerado do que o de coaltar.10

Ácido salicílico – pode ser utilizado em concentraçõesentre 2 e 15%, com fins queratolíticos. É interessante ressal-tar que as lesões muito queratósicas absorvem pouquíssimo

do ativo de qualquer medicação tópica que venha a ser utili-zada. Por isso, o uso de queratolíticos, como o ácido salicíli-co, além de diminuir a espessura das lesões per se, potencia-liza o uso de outras medicações, como corticosteroides tópicose derivados de vitamina D3.

Coaltar – tem ação anti-inflamatória e antiprolife-rativa. É muito útil, especialmente nos casos que cursam comprurido intenso. É uma medicação consagrada pelo uso, toda-via, com poucos estudos controlados disponíveis na literatura.

Antifúngicos – apesar de serem preconizados poralguns autores, a literatura é contraditória em relação àmelhora da doença.11 A exemplo do que acontece na derma-tite seborreica, a participação de leveduras parece exacerbar oquadro clínico ou permitir uma possível resistência a outrostratamentos tópicos. Ainda que a Malassezia spp não partici-pe diretamente na etiopatogenia da psoríase do couro cabe-ludo, parece haver diminuição da irritação local, secundáriaao uso de calcipotriol, se for feito um tratamento paralelo comantifúngico, como o itraconazol, com o intuito de diminuir aquantidade de fungos.12

Corticosteroides – os corticosteroides tópicos,através da imunomodulação local e ação anti-inflamatória,inibem a proliferação epidérmica. Em veículos cremosos ouloções apresentam resultados terapêuticos rápidos, em 3 a 4semanas. Preparações de alta potência, tais quais: a loção dedipropionato de betametasona e a solução de propionato declobetasol, são tradicionalmente eficazes no tratamento dapsoríase do couro cabeludo, à medida que representa umadas primeiras opções nas formas moderadas e graves.Formulação com corticosteroide de menor potência, como ace-tonido de fluocinolona 0,01%, em óleo, apresenta tambémboa eficácia, favorecida pelo veículo que é utilizado.13

Recentemente, houve a introdução do propionato de clobeta-sol 0,05% em xampu para terapias de curto contato (15minutos) no uso diário.14 O calcipotriol em solução capilar ea associação do calcipotriol + betametasona em gel capilar,ainda não estão disponibilizados para o nosso mercado.15,16

Na literatura, há alguns estudos comparando estas duas for-mas terapêuticas. Nestes ensaios comparativos, parece haverpequena superioridade do clobetasol xampu sobre o calcipo-triol em solução capilar, no que se refere à eficácia e aos efei-tos adversos.17 O spray de piritionato de zinco a 0,05% nãopotencializa o efeito do propionato de clobetasol 0,05% tópi-co.18 Algumas outras associações parecem ser benéficas,

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Tratamento de Áreas Especiais | 51

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

como: com o ácido salicílico entre 5 e 15%, nas lesões maisqueratósicas; com o coaltar naquelas pruriginosas; e comoclusão, caso seja necessário potencializar os efeitos dos cor-ticosteroides. Por se tratar do couro cabeludo, suas caracterís-ticas específicas permitem maior absorção sistêmica da medi-cação, por conseguinte, pondera-se a limitação do tempo deseu uso para o menor possível.

Análogos da vitamina D3 – esta classe demedicação tem ação anti-inflamatória tão boa quanto os cor-ticosteroides, sem o inconveniente dos efeitos locais atrofodér-micos.19,20 Entre as formas de calcipotriol e calcitriol, este pare-ce ser menos irritativo localmente. Devem ser usados por cercade oito semanas para bom efeito terapêutico, podendo asso-ciar-se a corticoides tópicos, a fim de potencializar o efeitoterapêutico e diminuir os adversos. 21-23 Apesar de não ser dis-ponível a apresentação em solução tópica capilar em nossopaís, existe na literatura alguns relatos do uso de calcipotriolno couro cabeludo com bons resultados, quando comparadosàs outras medicações tópicas: o xampu de coaltar e o ácidosalicílico.24 Neste estudo, ainda que se verifique maior fre-quência de efeitos colaterais com o uso do calcipotriol, osautores descrevem maior facilidade para alcançar o controleclínico, com manutenção mais duradoura. Quando compara-da à loção de betametasona, em ensaio comparativo duplo-cego, randomizado, esta formulação mostrou-se com desem-penho inferior.25

Os casos de difícil controle, altamente recidivantes egraves, com impacto na qualidade de vida, podem e devemser tratados sistemicamente, com Metotrexato, Acitretina oumesmo Ciclosporina, uma vez que a fototerapia costuma serpouco eficaz.

Psoríase nas unhasA psoríase pode envolver as unhas em até 90% dos

casos, sendo causa de grande estigma da doença, interferin-do nas relações sociais e nas atividades de trabalho, já quepode ainda cursar com dor local. As alterações ungueais tor-naram-se importantes na avaliação da doença, pois, em rela-tos recentes, são consideradas como marcador do acometi-mento artropático.

O manejo da psoríase ungueal é difícil, já que evoluicom vários episódios recidivantes, na maioria das vezes,subintrantes, sem que se experimente a cura completa daslesões.

Uma das principais características da doença é a oni-cólise. Um cuidado inicial que o paciente deve seguir é evitartraumatismos, bem como manter a unha curta, seca e limpa,diminuindo, assim, os estímulos que possam intensificar odescolamento ungueal. 26 Como a onicólise, a hiperqueratosesubungueal também representa alterações do leito ungueal.

Além destas, os pittings e irregularidades no relevo dalâmina são importantes e representam lesão da matriz, quepode se acompanhar de paroníquia.

Conforme o grau de intensidade da doença, o impac-to na qualidade de vida e a associação com outras formas depsoríase, pode se optar por tratamento tópico ou sistêmico.

Corticosteroides Tópicos: Considerando-se que a paroníquia antece-

de a alteração ungueal, estes têm sido utilizados, na tentati-va de inibir o processo inflamatório. Ainda que seja uma prá-tica habitual na clínica, não existem dados na literatura quecorroborem esta teoria. A potência deve ser alta, sem oclusãoe, por um tempo inferior a três meses, a fim de se prevenir aatrofia cutânea.

Em esmalte: Favorecido pelo veículo, os efeitosterapêuticos do propionato de clobetasol a 8% em esmaltemostram-se bons. 27 Entretanto, esta é também uma forma deapresentação não disponível comercialmente em nosso meio.

Intralesional: Usa-se o acetonido de triancinolonade 2,5 a 10%, lateralmente na falange distal, numa área cor-respondente à região acometida do leito ungueal. É um proce-dimento doloroso e deve ser feito sob anestesia. As alteraçõesde leito ungueal respondem melhor do que as de matriz, aindaque, neste local, sejam administradas em doses maiores.

Análogos da vitamina D3 Apesar de existirem poucos relatos na literatura, ape-

nas a hiperqueratose subungueal responde melhor à terapêu-tica, ainda assim, de maneira semelhante à combinação depropionato de betametasona e ácido salicílico, porém sem osefeitos colaterais da corticoterapia. 28

5 fluoruracil 1% - existem relatos contraditórios naliteratura quanto ao seu uso. Ele é indicado nos casos com alte-rações de matriz e, em especial, na presença de pústulas, combons resultados na acrodermatite contínua de Hallopeau. 29,30

Entretanto, pode acentuar a onicólise. Existem ainda relatos deestudos que atribuem efeito semelhante ao placebo. 31

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52 | Tratamento de Áreas Especiais

Corticosteroides – tópicos, de classe I e II sãoefetivos, pela sua ação anti-inflamatória. Se forem associa-dos a queratolíticos ou usados sob oclusão podem ser poten-cializados.

Análogos da vitamina D3 – são tão efetivosquanto os corticosteroides tópicos, sem seus efeitos colaterais,contudo há possibilidade de irritação local, mais evidente como calcipotriol do que com o calcitriol. 42

PUVA – bem indicada nos casos mais hiperquerató-sicos. É feita, de forma local, com a administração do psora-leno por via oral ou tópica. 43

Acitretina – indicada nas formas pustulosas, nadose inicial de 25 a 50mg por dia, chegando a 50 a 75 mgpor dia. Para os casos mais resistentes associa-sePUVAterapia, com bons resultados. 44

Metotrexato – medicação sistêmica, indicada noscasos que não respondem aos demais tratamentos ou quandose associa quadro pustuloso generalizado.

Ciclosporina – indicada também para os casos demaior dificuldade terapêutica, sobretudo, quando da impossi-bilidade de se utilizar o metotrexato.

Psoríase da Área de DobrasAs regiões intertriginosas, quando acometidas pela

psoríase, causam grande desconforto e são responsáveis porimportante diminuição da qualidade de vida, em virtude dossintomas e da interferência em relacionamentos interpessoais.Representam dificuldade de tratamento, graças às característi-cas da pele, da região e pela propensão aos efeitos colaterais.

Os tratamentos, para esta área podem ser feitos comcorticosteroides, de preferência de baixa e média potências,visto que devem ser usados por período não-prolongado (nãosuperior a 3 semanas). Também são utilizados os análogos daVit D3 21 e os inibidores da calcineurina. Estes últimos pro-duzem menor irritação, pois podem ser utilizados por tempoprolongado.45 A exemplo do que ocorre na dermatite atópica,costumam ser empregados em esquemas de manutençãoassociados, quando necessário, a corticosteroides tópicos deforma intermitente. �

Creme de ureia a 20% - representa uma boaterapia coadjuvante nos casos de pitting e espessamento dalâmina ungueal.

Os cuidados a serem adotados, em relação ao uso deterapêutica tópica, devem seguir as recomendações já discutidas.

Quando a terapêutica tópica é ineficaz, outros recur-sos disponíveis incluem:

PUVA – com resultados bons, apesar de lentos, afototerapia pode ser feita com psoraleno preparado em esmal-te. Resultados piores são observados no tratamento dos pittings ungueais, e, em especial, da onicólise.32,33

Acitretina – na dose de 0,50 mg/kg/dia, produz resul-tados satisfatórios nos casos mais queratósicos e pustulosos. 34

Ciclosporina – é empregada nos casos maisagressivos e na dose de 3 a 5 mg/kg/dia, por via oral. Seusresultados são comparados aos da acitretina.35 As associaçõescom tratamentos tópicos, por exemplo, com calcipotriol, ofe-recem bons resultados, com potencialização dos efeitos. 36

Além do tratamento oral, existe ainda na literatura o relato deensaio clínico com a ciclosporina tópica diluída a 70% emóleo, com bons resultados. 37

Metotrexato – a exemplo da acitretina, tem boaindicação nas lesões pustulosas. É, entretanto, menos eficazdo que o retinoide.

Biológicos – desde a introdução da terapia biológi-ca, vários relatos sobre sua eficácia na psoríase ungueal sãopublicados na literatura médica e em conferências internacio-nais. No entanto, existem poucos ensaios clínicos especificamen-te direcionados ao tratamento das unhas, por mais que estastenham sido avaliadas na maioria de ensaios para psoríasecutânea. Até o momento, o infliximabe foi o medicamento bio-lógico melhor avaliado para tratamento da psoríase ungueal. 38,39

Psoríase PalmoplantarConsiderando-se as suas várias apresentações, o tra-

tamento das regiões palmoplantares pode ser feito como sesegue:40,41

Ácido salicílico – na concentração de 2 a 10%,em veículo oleoso, tem ação queratolítica, sendo uma boaopção nos casos de queratose palmoplantar.

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Tratamento de Áreas Especiais | 53

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54 | Tratamento de Áreas Especiais

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7CAPÍTULO

FOTOTOTERAPIA NA PSORÍASE

Ida Duarte 1

Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow 2

Clarice Kobata 3

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloResponsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutorado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

Fotototerapia na Psoríase| 55

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56 | Fotototerapia na Psoríase

A fototerapia está classificada conforme o tipo de irra-diação utilizada: UVA ou UVB. Trata-se de uma opção tera-pêutica, indicada de modo isolado ou associada a váriosoutros medicamentos tópicos e / ou sistêmicos, com o objeti-vo de se obter controle rápido das dermatoses e doses meno-res de medicamentos.

Esta técnica deve ser realizada com alguns cuidados eacompanhamento criterioso, a fim de que se obtenha respos-ta terapêutica efetiva e não ocorram efeitos indesejados.

A psoríase é uma das principais indicações da fotote-rapia, e todos os tipos podem ser tratados com essa metodo-logia. O mecanismo de ação se faz através da atividade anti-proliferativa, anti-inflamatória e imunossupressora.

Fototerapia com PUVAA fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sistêmico) é efe-

tiva para o tratamento da psoríase. É indicada em casos deacometimento extenso da dermatose, em indivíduos comlesões espessas e com pele tipo III ou mais, segundo a classi-ficação de Fitzpatrick.

O tratamento com PUVA é realizado através da asso-ciação de psoralênico e irradiação de UVA originária de lâmpa-das que emitem comprimentos de ondas entre 320 a 400 nm.

Psoralênico é o termo usado genericamente para sedescrever compostos chamados furocumarínicos, encontradosem plantas. São substâncias que, quando estimuladas pelaUV, ligam-se às bases pirimidínicas do DNA celular, iniciandoreações fotoquímicas na pele.

Os psoralênicos mais utilizados são: 8-methoxypsora-len (8-MOP, methoxalen, oxsoralen), 5-methoxypsoralen (5-MOP, bergapten) e o 4,5’,8-trimethylpsoralen (4,5’,8-TMP,trisoralen ou trioxalem).

Os psoralênicos orais são metabolizados, no fígado,com concentração sanguínea máxima entre uma e três horas.Estas drogas, que ativam enzimas do citocromo P-450, ace-leram e aumentam o seu metabolismo. A eliminação é renale ocorre entre 12-24 horas.

O 8-MOP e o trisoralen podem ser usados tanto naforma sistêmica como na forma tópica, enquanto o 5-MOPapenas na forma sistêmica.

O 8-MOP é usado na dose de 0,6 mg/kg de peso, 60minutos antes da fototerapia, enquanto estiver na formalíquida (xarope), ou de 0,4 a 0,5 mg/kg de peso, 90 minutosantes da sessão, se estiver na forma de cápsula gelatinosa. Na

forma de comprimido, o psoralênico deve ser ingerido duashoras antes da sessão de PUVA.

Para o PUVA sistêmico, a dose inicial de UVA normal-mente é baseada na cor da pele do paciente. Geralmente, ini-cia-se com 0,5 a 1 J/cm2 (Tabela 1).

O eritema pós PUVA ocorre 48 a 72 horas após a ses-são e, por isso, o intervalo entre as sessões é de 48 horas nomínimo. O tratamento pode ser realizado duas a três vezespor semana. O aumento da dose da luz irradiada é determi-nado pela intensidade do eritema, provocado na sessão ante-rior, e o seu máximo também varia segundo o tipo de pele(Tabela 2).

PUVA tópicoO PUVA tópico é realizado, com a associação do triso-

ralen com a luz UVA, aplicado na pele meia hora antes darealização da fototerapia. A dose varia de 0,1%, em locaisonde a pele é mais fina, até 1%, como nas regiões plantares,sendo manipulado em loções cremosas ou alcoólicas. A doseinicial da UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm2, até que se aumente0,12-0,25J a cada sessão, consoante a intensidade do erite-ma e o local de aplicação.

A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico) é indicadaem quadros localizados, como a região palmoplantar e ocouro cabeludo.

PUVA imersão ou "bath PUVA"Esta modalidade de terapia foi idealizada para os

casos em que há indicação de PUVA sistêmico, com o intuitode diminuir a dose de exposição à UVA. É particularmente útilnos pacientes que tomam outras medicações sistêmicas, ouque apresentem intolerância ao psoralênico sistêmico. Osefeitos colaterais oculares e gastrointestinais são minimiza-dos, posto que não ocorre fotossensibilização sistêmica. A con-centração do psoralênico, na pele é maior que no PUVA sistê-mico, à proporção que haja menor exposição à RUV. Utiliza-se o 8-MOP diluído em água morna, imergindo o local a sertratado, 15 a 20 minutos antes da irradiação UVA. A concen-tração de 8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partir deuma diluição de 20 ml de 8-MOP a 0,5%, em álcool a 96°em 100 litros de água. Pode-se também usar o trisoralen,entretanto, em doses maiores. Já a dose de UVA é a mesmaque aquela utilizada para o PUVA tópico, até que se iniciecom 0,12 a 0,5 J/cm2.

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Fototerapia com UVB da banda estreita (UVB NB)As lâmpadas de UVB de banda estreita (UVB “nar-

row-band” – NB) emitem ondas de 311-312 nm de compri-mento. A radiação UVB NB é considerada por vários autores aprimeira escolha para o tratamento da psoríase em gotas e deplacas finas em pacientes de pele clara. Segura e efetiva,apresenta resultados comparáveis ao PUVA sistêmico. A doseinicial varia de acordo com o tipo de pele do paciente (Tabela3) e o aumento da dose deve ser gradual, de acordo com aresposta da pele, da mesma forma que a UVB de largo espec-tro. Em geral aumenta-se de 10 a 40% da dose a cada ses-são dependendo do fototipo. O número de sessões varia deduas a três sessões por semana. Pode ser utilizado em mulhe-res grávidas e na amamentação.

“Excimer laser” – UVB 308 nm Este tipo de aparelho emite radiação UVB, com 308

nm em feixe de luz monocromático e coerente. Por motivostécnicos, permite a aplicação apenas em placas individuais depsoríase. A vantagem desta seletividade é a proteção da pelesaudável ao redor da lesão. O “excimer laser” pode ser umaalternativa no tratamento de lesões limitadas de psoríase.Estudos demonstram boa resposta nas áreas tratadas, postoque também são indicados como complemento nos trata-mentos com medicações tópicas ou fototerapia com UVB NB.

Fototerapia em CriançasUVB NB é o principal tipo de fototerapia para o trata-

mento da psoríase indicado em crianças.Crianças, ao se submeterem ao tratamento com foto-

terapia, devem ser sempre acompanhadas pelo dermatologis-ta, principalmente quando realizaram mais de 300 sessões deUVB ou 200 sessões de PUVA.

Fototerapia e Outros Tratamentos Associados Tratamentos combinados podem ser utilizados, em

casos de difícil manejo, como por exemplo: em formas eritro-dérmicas ou quadros que não respondam bem à fototerapiaisolada. Medicamentos são associados com o objetivo deaumentar a sua eficácia, diminuir o tempo de tratamento e osefeitos colaterais das terapêuticas adotadas isoladamente. Afinalidade dessa combinação é expor o paciente ao menortempo possível, tanto à droga quanto à radiação ultravioleta.Assim que inicia o controle da dermatose, a dose da medica-

ção é reduzida progressivamente, mantendo-se a fototerapiacomo manutenção.

As principais combinações são, na ordem de escolha:retinoide (acitretina) e UVB (Re- UVB NB) ou PUVA (Re-PUVA), metotrexato e UVB NB ou PUVA, ciclosporina e UVBNB ou PUVA. A associação ciclosporina e PUVA será indicadaem casos extremos, lembrando que ambas são agentes carci-nogênicos.

A fototerapia dever ser iniciada após 15 dias da intro-dução do tratamento com retinoide ou metotrexato ou ciclos-porina. A dose de radiação deve ser reduzida a 50% da dosepreconizada e não deve ser aumentada nas primeiras duassemanas da fototerapia.

As combinações de medicamentos tópicos com PUVAauxiliam na diminuição do tempo total de tratamento.Utilizam-se derivados do coaltar, derivados da vitamina D(calcipotriol, calcitriol), retinoide e corticoesteroides. Pode-setambém associar queratolíticos em áreas com hiperceratose,como por exemplo: a região palmoplantar, com a finalidadede melhorar a penetração da luz. A radiação UVB, associadaao coaltar, representa o método de Goeckerman, assim comoo método de Ingram associa UVB à antralina.

Fototerapia e Agentes Biológicos Em formas moderadas a graves de psoríase os medi-

camentos biológicos podem ser associados à fototerapia, coma finalidade de melhorar a eficácia do tratamento e diminuirseus efeitos colaterais. Alguns estudos demonstram as respos-tas destas associações: o etanercepte associado à UVB NB ébem tolerado e apresenta significativa melhora nos sinais esintomas da psoríase. Da mesma forma, o alefacepte, associa-do ao UVB-NB, acelera e melhora o clareamento das lesões.

Exames Complementares e Contraindicações daFototerapia

Para iniciar o tratamento com PUVA sugere-se solici-tar exames como: TGO, TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT,Ureia e Creatinina, FAN e Beta HCG, além de uma avaliaçãooftalmológica, para que se possa fazer o tratamento comsegurança.

A fototerapia está contraindicada nos pacientes com:- Xeroderma Pigmentoso;- Albinismo;- Dermatoses fotossensíveis, como Lupus Eritematoso;

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58 | Fotototerapia na Psoríase

- Pênfigo e Penfigoide Bolhoso;- Em pacientes com antecedentes pessoais e / ou

familiares de câncer da pele (melanoma e não-melanoma).Deve-se também ter cuidado naqueles que já realizaram tra-tamentos anteriores com imunossupressores, pois é sabidoque nestes casos tais medicamentos potencializam os efeitoscarcinogênicos da fototerapia;

- Uso prévio de arsênico ou exposição à radiação ionizante;- História prévia de intensa exposição solar;- Antecedentes pessoais de catarata ou afaquia;- Alterações hepáticas ou renais;- Pacientes com marca-passo;- Em mulheres grávidas, o método PUVA está con-

traindicado, em razão dos possíveis efeitos teratogênicos dopsoralênico (Categoria C). Durante a amamentação, tambémdeve ser evitado PUVA. No caso de gravidez, UVB-NB podeser empregado;

- Em crianças menores de 12 anos permite-se a utili-zação de PUVA somente em situações especiais.

O paciente deve ser questionado quanto ao uso demedicações sistêmicas, porque algumas drogas associadas àfototerapia (PUVA, principalmente), desencadeiam as reaçõesfototóxicas (tetraciclinas, griseofulvina, furosemida, amioda-rona, piroxicam) ou fotoalérgicas (prometazina, hidroclorotia-zida, clorpromazina). Sempre que possível esses medicamen-tos devem ser descontinuados durante a fototerapia.

Efeitos ColateraisOs efeitos colaterais são divididos em agudos e crôni-

cos. Os sintomas agudos podem estar relacionados aos psora-lênicos ou a própria luz ultravioleta.

Sintomas agudos:1 - Sintomas gastrintestinais como náuseas (o que

pode ser melhorado com a ingestão de alimentos antes damedicação), cefaleia, tontura, insônia e depressão;

2 - Efeitos fototóxicos: eritema, onicólise, hemorragiasubungueal;

3 - Taquicardia, hipertricose e recidiva de herpes simples.

Sintomas crônicos: 1 - Carcinogênese e fotoenvelhecimento;2 - Catarata;3 - Xerose;

4 - Alterações do pigmento da pele, formação de lentigos.Durante a exposição à UVA a região genital e a face

devem ser protegidas. Em homens, foi descrito o aumento dorisco de aparecimento do câncer da região genital. A face, por seruma área já fotoexposta, com maiores chances de dano solar,deve ser protegida, a menos que seja a área a ser tratada.

Lentigos também são descritos após tratamento comPUVA e, geralmente, o seu aparecimento é observado após 6a 15 meses do início do tratamento. Os olhos devem ser pro-tegidos com óculos de proteção contra UV, pelo risco dopaciente vir a apresentar catarata, sendo um cuidado neces-sário durante todo o dia em que foi feita a sessão. Cuidadocom medicações sistêmicas associadas para que não hajainterferência na absorção dos psoralênicos, como se revelacom a fenitoína, que diminui a sua absorção, ou medicamen-tos sabidamente fotossensibilizantes.

Fototerapia e Câncer de PeleTanto o tratamento com PUVA quanto com o UVB são

considerados carcinogênicos, pois ambos agem no DNA celu-lar, tanto que podem provocar mutações na pele. Vários estu-dos demonstram a indução de carcinoma espinocelular pelafototerapia. Entretanto, não se deve esquecer a maior predis-posição em pacientes submetidos a outros tratamentos imu-nossupressores, como o metotrexato e a ciclosporina. Nestescasos, torna-se difícil quantificar a influência da fototerapiana indução de câncer de pele.

Alguns trabalhos demonstram que a PUVA é mais car-cinogênica que o UVB. O fato de a PUVA terapia ser carcinogê-nica está relacionada ao fato de tanto a UVA quanto os psoralê-nicos poderem produzir mutações nas células. O risco relativo decarcinoma espinocelular na pele se eleva em pacientes expostosa altas dosagens de UV, definido como pelo menos 200 sessõesou 2000J/cm2 de PUVA ou 300 sessões de UVB, e esse riscocontinua elevado mesmo na década após a descontinuação dotratamento. Ao contrário, o risco de CBC não se eleva.

Ciclosporina e metotrexato apresentam propriedadesimunomoduladoras e aumentam a ocorrência de lesões malig-nas, decorrentes do UVB e PUVA. A associação de ciclosporinae PUVA pode aumentar o risco de carcinoma espinocelular.Porém, a associação UVB e ciclosporina não foi ainda bemavaliada, assim como a associação metotrexate UVB ou PUVA.

A queimadura solar é causada pelo UVB. Este éabsorvido pelo DNA celular, gerando danos nos cromossomos

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e, por isso, considerado o maior fator para o aparecimento domelanoma. O papel da UVA na patogênese do melanoma écontroverso. A capacidade do UVA produzir danos no DNAcelular é cada vez mais demonstrada através de observaçõesin vitro de reações fotossensíveis, visto que resultam na for-mação de substâncias oxidantes, o que levaria a mutações e,até mesmo, a formação do câncer, ou na demonstração emlaboratório de imunossupressão nos homens e animais.

A indução de melanoma pela fototerapia está relata-da. A opção por tratamentos mais agressivos, com mais detrês sessões por semana, favorece o desenvolvimento demelanoma em pacientes predispostos, principalmente naque-

les submetidos a mais de 250 sessões de fototerapia. Noscasos de tratamento prolongado recomenda-se exame derma-tológico periódico. Deve-se também educar os pacientes paraque realizem autoexame regularmente.

Estes efeitos não devem influenciar na escolha dafototerapia para o tratamento de várias dermatoses com indi-cação precisa. Na verdade, não há nenhum estudo demons-trando a indução de câncer de pele, tanto melanoma quantonão melanoma, relacionados a tratamentos imunossupresso-res. Por este ponto de vista, a fototerapia é um tratamentorelativamente seguro, uma vez que é uma das modalidadesterapêuticas mais estudadas. �

TABELA I: Tipos de Pele / dose Inicial de UVA para PUVA sistêmico

Tipo de Pele Características Radiação inicial Aumento da dose porsessão (Joules/cm2) (Joules/cm2)

I Sempre se queima, nunca se bronzeia. 0,5 J/cm2 0,25-0,5 J/cm2

II Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia. 1,0 J/cm2 0,5 J/cm2

III Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia. 1,5 J/cm2 0,5-1 J/cm2

IV Nunca se queima, sempre se bronzeia. 2,0 J/cm2 1 J/cm2

V Moderadamente pigmentada 2,5 J/cm2 1 J/cm2

VI Negra 3,0 J/cm2 1.0-1,5 J/cm2

Fonte: Morison WL. 20

TABELA II: Aumento da Radiação UVA de acordo com o grau de eritema

Grau de eritema Conduta0 (sem eritema) Aplicar1 (mínimo eritema) Aplicar2 (intenso eritema) Não aplicar3 (eritema e edema) Não aplicar4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar

Fonte: Zanolli MD, et al. 31

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

60 | Fotototerapia na Psoríase

TABELA III: Dose inicial de irradiação com UVB “narrow-band”

Tipo de Pele Dose preconizada na literatura (mJ/cm2) Dose preconizada pelo Consenso (mJ/cm2)

I 300 100II 300 100III 500 150IV 500 150V 800 200VI 800 200

Fonte: Zanolli MD, et al. 31

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Page 62: Consenso - Psoríase (2009)

Fotototerapia na Psoríase| 61

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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8CAPÍTULO

METOTREXATO NA PSORÍASE

Metotrexate na Psoríase| 63

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Silvio Alencar Marques1

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestrado em Dermatologia na Universidade de São Paulo. Doutorado em Dermatologia na Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Livre Docência pela Universidade Estadual Paulista - Unesp.Pós Doutorado na Indiana University – EUAResponsável pelo ambulatório de psoríase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

64 |Metotrexate na Psoríase

IntroduçãoMetotrexato (4-amino-N10 metil ácido pteroglutamico)

(MTX), estruturalmente similar ao ácido fólico, é um potente ini-bidor da enzima dihidrofolato redutase. O ácido fólico está envol-vido na transferência de átomos de carbono, necessários à sínte-se da purina e timidina e é, consequentemente, essencial à sín-tese de ácido nucleico. O metotrexato liga-se competitiva e irre-versivelmente ao dihidrofolato redutase, com maior afinidade queo ácido fólico. Esta ligação previne a conversão do dihidrofolatopara tetrahidrofolato, que é o cofator necessário à transferênciade átomos de carbono, essenciais à síntese dos nucleotídeos puri-na e timidina, necessários à síntese do DNA e RNA.1

Consequentemente, o metotrexato atua na inibição dadivisão celular na fase S (síntese do DNA). A inibição da dihi-drofolato redutase pelo metotrexato pode ser contornada peloácido folínico, o qual, do ponto de vista prático, funcionacomo antídoto às eventuais manifestações tóxicas hematoló-gicas agudas induzida pelo metotrexato. 2

Ação na PsoríaseEm 1951, Gubner publicou as primeiras observações

sobre a ação da aminopterina, inibidor do ácido fólico, e ante-cessor do metotrexato, como eficaz no tratamento da psoríase.3

Tais observações foram referendadas por Ryan (1964), comdados sobre a ação terapêutica específica do metotrexato napsoríase grave.4 A aprovação, pelo FDA, do metotrexato paratratamento da psoríase ocorreu na década de 1970.5 O meca-nismo de ação do MTX na psoríase foi, inicialmente, pensadodecorrer da supressão da hiperproliferação de queratinócitos.Contudo, Jeffes e cols. demonstraram que o efeito do MTX invitro na célula linfóide é 1000 vezes maior que o efeito do MTXsobre o queratinócito. Nas concentrações atingidas in vivo, oMTX atua de forma mais significativa como agente imunossu-pressor, por inibição da síntese de DNA em células imunocom-petentes, que como agente antiproliferativo.6

Metotrexato na PsoríaseIndicações

O metotrexato é disponível em comprimidos de 2,5mg e em solução injetável de 2ml (50mg de MTX) e de 20ml (500mg de MTX), ou seja, na concentração de2,5mg/0,1ml. Os benefícios e riscos da terapêutica com ometotrexato devem ser cuidadosamente considerados antesdo início do tratamento.

Em princípio, o metotrexato é indicado para psoríaseeritrodérmica, psoríase artropática moderada a grave, psoría-se pustulosa aguda (generalizada ou localizada), psoríase emplacas grave ou incapacitante, e naqueles casos com má res-posta à fototerapia e / ou tratamento com retinoides.2

A seleção de pacientes ao uso do MTX deve levar emconsideração os critérios de contraindicação absoluta e relativa.

Contraindicação absoluta: gravidez e lactação, cirrosehepática, infecção hepática ativa, insuficiência hepática. 2,8

Contraindicação relativa: incapacidade do pacienteem entender ou seguir as orientações relativas ao medica-mento; função renal alterada; consumo abusivo de álcool;doenças metabólicas associadas, como diabetes e obesidade;doença hepática, caracterizada por enzimas hepáticas altera-das, testes de função hepática alterada, história de doençahepática; alterações hematológicas; homens e mulheres comprevisão de concepção; doença infecciosa ativa ou história dedoença com potencial de recidiva (tuberculose, por exemplo);imunodeficiências primárias ou adquiridas e pacientes acimade 65 anos de idade.2,8

As contraindicações relativas devem ser pensadas nocontexto risco-benefício e discutidas claramente com o pacien-te, instituindo monitorização clínica e laboratorial do pacien-te e sendo extremamente cuidadoso.

O potencial terapêutico do MTX deve levar em contaque 75-80% dos pacientes deverão responder parcialmenteem uma a quatro semanas, e mais acentuadamente após doisou três meses. 1

Efeitos AdversosOs efeitos adversos principais a curto prazo, decorren-

tes do uso do metotrexato, são os hematológicos, e destes, apancitopenia.1 Essa é passível de ocorrer logo nas primeirassemanas de uso e tem risco aumentado nos pacientes idosos,nas interações medicamentosas, especialmente com sulfame-toxazol-trimetoprima, dapsona ou anti-inflamatórios não hor-monais, na ausência de suplementação de folatos, na doseexcessiva semanal do MTX e nos baixos níveis de albuminaplasmática (<3g/dl), pois esse fato permite maior nível dedroga livre não combinada.1

Leucopenia, abaixo de 3500 células/mm3, e plaque-topenia, abaixo de 100.000/ mm3, são indicativos de suspen-são transitória da droga. A suspensão deve ser definitiva, casonão ocorra recuperação dos níveis pré-terapêutica no prazo de

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Metotrexate na Psoríase | 65

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

três semanas. Considerar que o ácido folínico (Leucovorin cál-cico® - frasco-ampola de 50, 100 e 200mg) é antídoto àsuper dosagem, absoluta ou relativa, do MTX; no entanto,deve ser utilizado, na dose de 10 mg/m2 de superfície cor-poral, o mais precocemente possível, dentro das primeiras 24horas, para que seja efetivo.2

Os efeitos adversos hepáticos são, principalmente,aqueles decorrentes do longo tempo de uso da droga e facili-tados por agravos hepáticos concomitantes, especialmente, oconsumo abusivo do álcool e a terapêutica combinada comderivados retinoides.2 Intolerância gastrointestinal ao MTX,caracterizada por náuseas, vômitos, diarreia e anorexia nãosão raros.

As manifestações gástricas e as hematológicas, asso-ciadas à deficiência de folatos (anemia megaloblástica), sãocombatidas com a administração de ácido fólico, na dose de1 a 5mg/dia, aos pacientes com aquelas manifestações. Essasafirmações são o produto de revisão sistemática, conduzidapor Ortiz e cols.7, que estudaram o potencial do ácido fólico edo ácido folínico em reduzirem os efeitos adversos do MTX embaixa dosagem (<20mg/semana) em pacientes com artritereumatóide. Por conseguinte, conclui-se pelo efeito protetorda suplementação de folatos (ácido fólico semelhante aoácido folínico) na redução em 79% dos efeitos gastrointesti-nais e orais decorrentes do uso do MTX.

Toxicidade pulmonar, de padrão pneumonite aguda,pode ocorrer de forma idiossincrásica. É rara (menos de 5%dos pacientes), e é possível de ocorrer mesmo com o uso debaixas doses do MTX, semanal ou acumulada, todavia estámais frequentemente associada com o uso de altas dosessemanais, e, possivelmente, com tabagismo. Não tão raro é atoxicidade pulmonar insidiosa, que se manifesta por fibrosepulmonar ao RX. Portanto, a investigação radiológica pulmo-nar e provas de função pulmonar devem ser realizadas quan-do houver queixa sugestiva de pneumonite.1,8

Seguimento laboratorialAlém da história e do exame clínico orientados às

contraindicações e riscos apontados acima, o candidato àterapêutica com MTX deve submeter-se à seguinte avaliaçãolaboratorial pré-terapêutica: hemograma completo, incluindoa contagem de plaquetas; ureia e creatinina, urina I (e nosidosos, o clearence de creatinina); enzimas hepáticas, TGO(alanina amino-transferase), TGP (aspartato amino-transfera-

se), fosfatase alcalina, proteínas totais e frações, gama-GT;sorologia para hepatite A, B e C e sorologia anti-HIV, nospacientes com histórico ou comportamento de risco à infecçãopelo HIV.2

Em consequência às considerações acima, há de seacompanhar laboratorialmente, durante todo o período detratamento, os pacientes sob a terapêutica com MTX. O hemo-grama completo deve ser realizado semanalmente nas pri-meiras duas semanas, a cada duas semanas até completarum mês de tratamento e mensalmente, a seguir.2 A avaliaçãohepática deve ser realizada a cada um ou dois meses, comdosagem das enzimas hepáticas e os níveis de albumina, acada seis meses.2

A função renal deve ser avaliada, a cada três ou qua-tro meses, através da dosagem da ureia e creatinina.2

Acompanhamento laboratorial mais frequente deveser programado quando do aumento da dose prescrita deMTX, das associações terapêuticas ou havendo enfermidadesassociadas. Idealmente, a avaliação de enzimas hepáticasserá programada para cinco a sete dias, após a última toma-da do MTX, pois é possível a alteração transitória enzimáticanos dois dias seguintes à ingestão da droga.

Biópsia hepática Pré-tratamento, a biópsia hepática deve ser conside-

rada em circunstâncias em que o MTX é a proposta terapêuti-ca indicada e insubstituível e haja história de abuso no con-sumo de álcool, de enzimas hepáticas persistentemente alte-radas ou de doença hepática.2

Durante o tratamento, a biópsia hepática está indica-da nos pacientes com exames enzimáticos alterados, detecta-dos em número de cinco a seis vezes no espaço de um ano detratamento.2 Nos pacientes que se mantiverem com examesnormais durante o tratamento, a decisão de realizar a biópsiadeve ser tomada, em bases individuais, devendo ser progra-mada, após dose acumulada entre 3,5 a 4,0g, e em sequên-cia, a cada 1,5 g a mais de dose acumulada. 2

As alterações histológicas hepáticas relacionadas àterapêutica com metotrexato devem ser interpretadas porpatologista com experiência no campo. As recomendações porcontinuidade ou não do tratamento com o MTX devem levarem consideração a interpretação dos achados e classificaçãoseguinte: 1

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

66 | Metotrexate na Psoríase

Grau I – tecido hepático normal, ou infiltração gordu-rosa leve e inflamação do espaço porta leve;

Grau II – infiltração gordurosa moderada a grave;inflamação do espaço porta moderado a grave;

Grau IIIA – presença de fibrose leve;Grau IIIB – presença de fibrose moderada a grave;Grau IV – presença de cirrose hepática;A decisão clínica, em resposta aos achados acima,

deve pautar-se pela seguinte recomendação:21 – pacientes com alterações detectadas de Grau I ou

II podem continuar a receber o MTX;2 – pacientes com alterações de Grau IIIA podem

continuar a receber o MTX, mas devem repetir a biópsia hepá-tica após seis meses. Porém, terapêutica alternativa deve serlevada em consideração;

3 – pacientes com alterações detectadas de Grau IIIBe Grau IV devem interromper a terapêutica com MTX e seracompanhados com controles periódicos e especializados.

Aithal e cols (2004)9 questionam a necessidade debiópsias hepáticas seriadas quando se usa baixa dose sema-nal de MTX (≤ 20mg/semana), baseando-se em achados demuito baixa frequência de fibrose hepática quando o usosemanal de MTX está dentro destes limites. Os cofatores dehepatotoxicidade, como o consumo de álcool, devem ser valo-rizados com rigor.

Esquema terapêuticoO metotrexato pode ser disponibilizado sob a forma

de comprimidos de 2,5 mg ou sob a forma de solução injetá-vel de 2ml, no qual contém 50 mg da droga, para uso intra-muscular ou endovenoso ou subcutâneo. A tomada da medi-cação pode ser prescrita para uma única dose semanal ou asubdivisão da dose em três tomadas, com intervalo de 12horas. Em função da maior toxicidade, a dose não deve sersubdividida em tomadas diárias. Os esquemas terapêuticossão ajustados a cada paciente e especial atenção é dada apacientes idosos com terapêuticas concomitantes, graças àsinterações medicamentosas possíveis. Derivados sulfamídicosnão devem ser utilizados em concomitância ao tratamentocom metotrexato.

A dose inicial situa-se entre 5,0 a 10,0 mg/semana ea dose subseqüente, apenas prescrita após análise do hemo-grama a ser realizado após cinco dias da prescrição inicial. Adose semanal pode ser incrementada em 2,5 a 5,0 mg, a

cada semana, sempre com o controle com hemograma.1 Adose total semanal necessária, raramente excede 30mg.

Depois que a eficácia terapêutica for obtida e o qua-dro dermatológico/articular estiver estabilizado, inicia-se aredução da dose, até se atingir o equilíbrio, entre a menordose possível e o efeito terapêutico desejável. Tratamentostópicos concomitantes são desejáveis, posto que podem auxi-liar na obtenção de resultados terapêuticos mais precoces. Ometotrexato ainda pode ser combinado com fototerapia, tipoPUVA ou UVB, e, particularmente, com imunobiológicos quepossuem na sua fórmula molécula quimérica. A combinaçãoterapêutica com acitretina proporciona resultados terapêuticosmais rapidamente, porém há sinergismos no potencial hepa-totóxico exercido por cada droga individualmente; portanto,devem ser utilizadas por curto período e com maior vigilânciasobre as enzimas hepáticas.2

É sabido que a resposta terapêutica ao MTX relacio-na-se com as características individuais do paciente. Nessesentido, Warren e cols (2008)10 estudaram a resposta clíni-ca ao MTX, segundo o polimorfismo genético dos pacientes emrelação aos genes envolvidos no metabolismo do MTX.Entretanto, após análise de 374 pacientes, os autores nãoencontraram elementos para prever o bom ou mal responde-dor ao tratamento da psoríase com MTX, com base nas análi-ses genéticas realizadas.

Interações medicamentosas O paciente deve ser orientado a informar aos demais

médicos sobre a terapêutica com metotrexato. Vigilânciaperiódica deve ser exercida sobre este item.

1 – Drogas que aumentam o nível plasmático dometotrexato:1

• Salicilatos – diminuem a excreção renal do MTX.Aumentam a fração livre do fármaco (MTX);

• AINH - diminuem a excreção renal do MTX.Aumentam a fração livre do fármaco;

• Sulfonamidas – diminuem a excreção renal doMTX. Aumentam a fração livre do fármaco;

• Dipiridamol – aumentam o acúmulo intracelulardo MTX;

• Probenicide – diminuem a excreção renal doMTX. Aumenta o acúmulo intracelular;

• Cloranfenicol, Fenotiazinas, Fenitoína,Tetraciclinas – Aumentam a fração livre do MTX por diminui-

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Acitretina na Psoríase| 67

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

ção da ligação do mesmo com proteínas transportadoras.2 – Drogas que simultaneamente inibem a síntese de

folatos, aumentando a toxicidade hematológica do MTX:• Trimetoprima – inibição da dihidrofolato redutase;• Sulfonamídicos – inibição da dihidropteorato

sintetase;• Dapsona - inibição da dihidropteorato sintetase.

3 – Drogas que tem o mesmo órgão alvo, podendoampliar, sinergicamente, a hepatotoxicidade:

• Retinoides sistêmicos – órgão alvo comum –fígado.

• Álcool - órgão alvo comum – fígado.

SínteseEficácia do MTXReduz PASI em 75 em 60% dos casos, entre 4 a 8

semanas de tratamento;Reduz gravidade em 50%, em pelo menos 75% dos casos;Dose: Oral ou IM ou SC;Semanal. Entre 7,5 – 30mg/Semana;Crianças: 0,2 a 0,4 mg/Kg/Semana.

Efeitos adversos do MTXTeratogenicidade;Mielossupressão;Hepatotoxicidade;Aguda – Incomum;Crônica – Previsível;Fibrose Pulmonar (idiossincrásica);Alterações GI;Infecções;Malignidades: linfoma.

Contraindicações do MTX- Absolutas: gravidez, lactação; cirrose hepática;

infecção hepática ativa; insuficiência hepática e renal-Relativas:Alterações hematológicas; imunodeficiências;Alcoolismo; fármacos hepatotóxicos concomitantes;

diabetes mellitus; obesidade e pacientes idosos.

Regras Gerais do MTX- Dose oral semanal ou injetável (IM ou SC) semanal;- Controle laboratorial periódico;- Considerar biópsia hepática;- Valorizar interação medicamentosa;- Considerar uso do acido fólico 1,0 a 5,0 mg/dia. �

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

68 | Metotrexate na Psoríase

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9CAPÍTULO

ACITRETINA NA PSORÍASE

Gladys Aires Martins1

1 Especialista em dermatologia pela SBD e AMBMestre em dermatologia pela UFMGCoordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário deBrasília - UnB

Acitretina na Psoríase | 69

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

70 | Acitretina na Psoríase

IntroduçãoAcitretina (Neotigason®) é um retinoide sintético, de

segunda geração, monoaromático, que substituiu o etretinato(Tigason®) no tratamento da psoríase. Tem ação também emdistúrbios da queratinização, em certas dermatoses (líquenplano, lúpus eritematoso, líquen nítido, líquen escleroatrófico,líquen amiloide, pustulose subcórnea, hiperplasia angiolinfoi-de com eosinofilia, foliculite eosinofílica), em linfomas cutâ-neos e na quimioprevenção e tratamento de câncer cutâneoem genodermatoses (xeroderma pigmentoso, síndrome donevo basocelular, epidermodisplasia verruciforme) e nos indu-zidos por PUVA e ciclosporina. 1,2,3,4

Modo de AçãoSabe-se que os retinoides se ligam a receptores

nucleares, já que alteram a expressão de uma variedade degenes, contudo o seu mecanismo de ação na psoríase aindanão está totalmente esclarecido, admitindo-se que tenha efei-tos imunomoduladores e anti-inflamatórios, além de agirsobre o crescimento e a diferenciação celular epidérmica.2,3,4

Na epiderme, ela reduz a proliferação de queratinócitos e esti-mula a diferenciação celular, e na derme, inibe a migraçãode neutrófilos para a epiderme e reduz em 50 a 65% os lin-fócitos T CD25 na lesão, interferindo, desta forma, nas açõesinduzidas por diferentes citocinas.4 No entanto, em contrastecom outras medicações antipsoriásicas, não é citotóxica nemimunossupressora.

MetabolismoO etretinato é a pró-droga da acitretina, visto que é

seu metabólito ativo, apresentando-se sob a forma isoméricacom metabólitos trans e cis interconversíveis, sendo ambosteratogênicos.1,2 Ainda que tenha melhor perfil farmacocinéti-co (pouca lipofilia e meia-vida de dois a quatro dias), peque-nas quantidades de acitretina podem ser convertidas a etreti-nato, que é 50 vezes mais lipofilico e tem meia-vida de eli-minação mais lenta (de 80 a 175 dias).1,2 Esta conversão éaumentada pelo consumo de álcool, devendo sua ingestão serproibida durante o tratamento e por mais 2 meses após o seutérmino, porque se acredita que, na ausência do etanol, a aci-tretina seria totalmente eliminada ao final de dois meses.6,7

Cabe ressaltar que existem xaropes, alguns medicamentos etemperos alimentares que contêm etanol. Portanto, as adver-tências válidas para o etretinato, também se aplicam à acitre-

tina, uma vez que é formalmente contraindicada na gestação(categoria X), sendo, em mulheres férteis, a contracepçãoobrigatória, por período adicional de três anos após a suspen-são da medicação.

Após administração oral, há variações individuais emsua absorção (de 36 a 95%).2 A biodisponibilidade é signifi-cativamente melhorada com a ingestão de alimentos. Emdecorrência do seu alto grau de ligação proteica, penetra rapi-damente nos tecidos corpóreos, atravessa a barreira placentá-ria e é excretada pelo leite materno.1,2,3 A acitretina é metabo-lizada, por isomerização, para o isômero 13-cis (cisacitretina),por glicuronidação e por ruptura da cadeia lateral.1,2 A elimi-nação se dá pelas vias hepática e renal, devendo a substânciaser usada com cautela em portadores de insuficiência renal.

Interações medicamentosasPor mais que a acitretina tenha poucas interações

medicamentosas, há relato de possível interação com contra-ceptivo oral em microdosagem de progesterona, sendo essetipo de pílula contraindicado durante o tratamento com acitre-tina.1,2 Recomenda-se que pacientes em uso de fenitoinatenham suas doses ajustadas, uma vez que a acitretina dimi-nui a ligação da fenitoína às proteínas plasmáticas, e há rela-tos de que o uso concomitante de carbamazepina e a primido-na diminuam a efetividade da acitretina.2,3,7,8 Também sugere-se que a acitretina aumente a sensibilidade à insulina endóge-na, motivo pelo qual os pacientes diabéticos devem ter contro-le rígido da glicemia. Como acontece com a isotretinoína, vita-mina A e ciclinas potencializam o risco de hipertensão intracra-niana e estão proibidas durante o tratamento com acitretina.

ApresentaçãoNo Brasil, a acitretina está disponível em cápsulas de

10 e 25mg (Neotigason®). Encontra-se incluída na lista demedicamentos de alto custo do Ministério da Saúde, sópodendo ser disponibilizada a pacientes carentes, matricula-dos nas secretarias de saúde dos diferentes estados.

Indicação e regimes de dosesEm psoríase, a acitretina está indicada nas formas

pustulosa, eritrodérmica, palmoplantar e em placa, comenvolvimento de mais de 20% da superfície corporal. Naartrite psoriásica, mostra-se menos efetiva do que o MTX e aciclosporina; no entanto, não existem estudos controlados

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para essa indicação.2 Na infância, tem indicação nos casosgraves não-responsivos a tratamento tópico, desde que sejamonitorizado o potencial de toxicidade óssea, principalmente,em terapias de longa duração.1,2,3,4 As formas pustulosa e eri-trodérmica são às que melhor respondem à acitretina emmonoterapia. Nas formas em placa, a resposta pode sermelhorada, combinando-se o retinoide ao calcipotriol, calci-triol ou fototerapia (re-UVB, re-Puva).2,3,9,10 Geiger e Czametzki(1988) realizaram metanálise de 12 estudos e encontraramresultados de bons a excelentes (remissão total ou 80% oumais de melhora) em 100% nas formas pustulosas, 83%,nas eritrodérmicas e 76,5%, nas formas em placa.21,27 Namaioria das vezes, consegue-se controlar as lesões com dosesde 0,5 a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomada única,durante ou imediatamente após a refeição principal do dia.Na evolução, a dose reajusta-se, segundo a resposta e a tole-rância, sendo de 75mg/dia a dose máxima recomendadapara adultos. Alguns estudos sugerem que a melhor estraté-gia de utilização dos retinoides é o regime de baixa dose ini-cial (10mg/dia), seguida do aumento progressivo a cadaduas a quatro semanas até atingir a dose máxima bem tole-rada.2 Os retinoides são os únicos medicamentos para osquais o ajuste das doses se faz em função da tolerância clíni-ca e não da eficácia. Com essa estratégia de doses baixas noinício, diminui-se a intensidade dos efeitos colaterais mucocu-tâneos e obtém-se maior adesão do paciente ao tratamento,com resultados de 40% do desaparecimento das lesões e60% de melhora. Quando usada em combinação com outrosmedicamentos a dose prevista é menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia)e, em crianças, de 0,4 a 0,5mg/kg, a dose máxima recomen-dada de 35mg/dia.

Ainda que a acitretina nas doses recomendadas possadesencadear alterações ungueais indesejáveis, recentemente,A. Tosti e col. relataram a eficácia de regime de baixa dosa-gem – 0,2 a 0,3 mg/kg - por 6 meses , em portadores deformas moderadas a graves de psoríase ungueal.22

Uso combinado e rotacionalO uso combinado de acitretina, com luz ultravioleta

(re-PUVA ou re-UVB), permite maximizar o efeito e diminuiro potencial de efeitos colaterais agudos e toxicidade cumula-tiva dos dois tratamentos. 2,3,7,10 Estudos controlados mostramredução de até 42% na dose total de irradiação; consequen-temente, menor risco de carcinogênese.29 Está indicada em

pacientes com psoríase em placa de moderada a grave quenão responderam a tratamentos isolados com UVB, PUVA,acitretina e também naqueles não-responsivos ou nos quedemandam uso limitado, por efeitos colaterais com MTX eciclosporina.10

Os protocolos de tratamento com re-PUVA e re-UVBrecomendam a iniciação de terapia com retinoide, duas sema-nas antes da primeira sessão de fototerapia (10mg/dia e25mg/dia para pacientes com peso abaixo e acima de 70kgrespectivamente), para diminuir a espessura da camada cór-nea e da epiderme, aumentando, assim, os efeitos dos raiosUV; no caso de a acitretina ser adicionada, depois de iniciadaa fototerapia, deve-se reduzir a dose de UV pela metade. 9,10

Em formas graves e recalcitrantes, a acitretina podeser utilizada em esquema sequencial com a ciclosporina. Jáque são drogas compatíveis, seus metabólitos dependem deisoenzimas hepáticas distintas, e seu perfil de efeitos colate-rais é diferente, à exceção de maior possibilidade de elevaçãodos níveis de colesterol e triglicerídeos no soro, e que devemser monitorizados.3 Na primeira fase, introduz-se a ciclospori-na, que é medicação supressiva, com rápido início de ação.Na segunda fase, começa-se a usar a acitretina e, lentamen-te, retira-se a ciclosporina, concomitantemente em que éajustada a dose de acitretina, chegando-se à terceira fase demanutenção, apenas com a acitretina. Se, durante a fase demanutenção, a acitretina mostra-se ineficaz para manter aslesões sob controle, pode-se associar PUVA ou UVB para refor-çar seu efeito terapêutico.3 A associação com MTX é perigosa,em razão do maior potencial de toxicidade. Nas terapias rota-tivas, em que se alternam fototerapia UVB, PUVA, MTX,ciclosporina e acitretina, esta última deverá ser instituída, pre-ferencialmente, na sequência final, uma vez que há estudossugestivos sobre o papel da acitretina na quimioprofilaxia decâncer cutâneo e tratamento de lesões induzidas por ciclospo-rina e PUVA.11,12

MonitorizaçãoNa avaliação pré-terapêutica, é mandatório dosar

enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatase alcalina, bilirrubinas,gama GT), colesterol total e triglicerídeos, além de glicose,ureia, creatinina, hemograma completo e sumário de urina.2

Desde que haja intenção de terapia a longo prazo, sugere-seavaliar o estado ósseo e, em crianças e adolescentes, idadeóssea e mensuração do crescimento, procedimentos que deve-

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rão ser repetidos anualmente, a menos que não exista consen-so sobre os quais exames seriam mais preditivos.2,4 A dosagemdas enzimas hepáticas e do perfil lipídico deve ser repetida aofinal de duas semanas de tratamento, nos três primeiros mesesmensalmente e, a seguir, a cada três meses. Mulheres, compotencial de engravidar, devem assinar termo de consentimen-to e serem orientadas a usar método contraceptivo, por até trêsanos após a alta. Obrigatoriamente, deve-se realizar teste degravidez (β-HCG), pré-tratamento e, a seguir, mensalmente.Tanto mulheres quanto homens não devem doar sanguedurante o tratamento e por mais três anos.

Efeitos colateraisDentre os efeitos colaterais, a teratogenicidade é o

mais grave. A acitretina é uma droga embriotóxica e teratogê-nica (categoria X), causando as principais malformações con-gênitas, anomalias do SNC (hidrocefalia, microcefalia), mal-formações oculares, orelhas pequenas ou ausentes, dismorfiafacial, fenda palatina, alterações ósseas, com defeitos nosmembros, anomalias cardiovasculares, defeito tímico, defi-ciência do hormônio da paratireoide e retardo mental.2,3,13

Comparativamente à isotretinoína, a acitretina causamenos defeitos cardíacos e mais alterações no esqueleto acral.No homem, a acitretina não altera a espermatogênese. Osefeitos mucocutâneos são os mais frequentes, porém são tra-táveis e dose-dependentes, sendo reversíveis com a diminui-ção da dose ou a suspensão do tratamento. Estes incluem:queilite (de 82 a 96%), boca seca, nariz seco, epistaxe, olhossecos, intolerância a lentes de contato, blefaro-conjuntivite,xerose, prurido, fotossensibilidade, descamação palmoplantare de polpas digitais, descamação cutânea, fragilidade cutâ-nea, pele aderente, dificuldade de cicatrização, colonizaçãoda pele por S. aureus, unhas frágeis, distrofia ungueal, gra-nulomas piogênicos periungueais, alopecia, alteração da tex-tura do cabelo, vaginite, uretrite e sangramento retal.2,4,7

Ainda no campo das comparações, com relação à iso-tretinoína, a acitetina causa mais descamação palmoplantar,alterações ungueais, fragilidade cutânea e alopecia.4 Estudosnão-randomizados sugerem a suplementação de vitamina E,na dose de 800UI diária, para o alívio de alguns dos efeitosmucocutâneos dos retinoides. Outros efeitos relatados são:astenia, hipersudação, cefaleia, disestesias, artralgias, mial-gias, vista borrada, cegueira noturna, otite. Até hoje, apenasum caso de hipertensão intracraniana foi relatado em um

paciente recebendo concomitantemente ciclinas.2,3,7

Mais recentemente, surgiram relatos de outros eventosadversos, possivelmente, relacionados ao uso da acitretina,tais como: neuropatia sensorial e polineuropatia senso-moto-ra, acidente vascular trombótico, trombocitopenia e um caso deagranulocitose, com alopecia total, no couro cabeludo.17,21

As alterações laboratoriais mais importantes são: aelevação das enzimas hepáticas AST e ALT (de cinco a 33%),hipertrigliceridemia (de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (denove a 33%).2,4,13 Na maioria dos casos relatados, as altera-ções reverteram com diminuição da dose, combinada a alte-rações dietéticas ou tratamento com drogas hipolipemiantes.Não se deve permitir que os níveis de triglicerídeos ultrapas-sem 800mg/dl, pelo risco de pancreatite e xantomas erupti-vos.2,4 Já foram descritos casos de hepatite por acitretina,porém a hepatotoxicidade grave é rara. A terapia, a longoprazo, não causou alterações histológicas hepáticas significa-tivas num grupo de pacientes pré-selecionados para potencialhepatotoxicidade e acompanhados prospectivamente por trêsanos.2 Por conseguinte, a biópsia hepática não é preconizadapara pacientes, tratados a longo prazo com acitretina, diferen-temente do que ocorre com MTX.

Os retinoides podem causar lesões ósseas semelhan-tes aos achados ósseos da hipervitaminose A: hiperostoses,calcificação de ligamentos, fechamento prematuro de epífi-ses e possível osteoporose. Em crianças que necessitem deterapia (mais comum em distúrbios da queratinização egenodermatoses), recomenda-se que a dose de manutençãoseja a menor possível, como forma de prevenir toxicidade doesqueleto.2,4,7 Em adultos, a associação da osteoporose aotratamento crônico com acitretina na psoríase não foi aindacompletamente elucidada - pois os dados são conflitantes -e estudos prospectivos questionam resultados de estudosanteriores retrospectivos, nos quais os níveis de osteoporosedetectados podem ter sido causados pelo próprio processo deenvelhecimento.3,7 Em face disso, nos pacientes com pers-pectiva de tratamento de longa duração, deve-se avaliarpreviamente o estado ósseo.7

ContraindicaçõesSão contraindicações absolutas ao uso da acitretina:

gestação ou desejo de engravidar nos próximos anos, insufi-ciência hepática ou renal graves e alergia ao parabeno, con-tido nas cápsulas. Hiperlipidemia, diabetes mellitus e osteo-

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porose são contraindicações relativas. Em diabéticos, obesos,consumidores de álcool e naqueles com hiperlipidemia here-ditária, a acitretina deve ser usada com cautela, por conta dopotencial aumentado de hepatotoxicidade e pancreatite.

Mulheres, em idade fértil, e necessitando de trata-mento com retinoide sistêmico, podem usar como alterna-tiva a isotretinoína, de eliminação mais rápida, se bemque, com menor ação na psoríase que na acne. Se associa-da a calcipotriol, mostrou-se eficácia moderada, na psoría-se em placa - em doses altas (um a 1,5mg/kg/dia) - ouassociada à fototerapia, foi altamente eficaz em psoríasepustulosa.2,10,13,14

ConclusãoEm resumo, excluída a possibilidade de gravidez, com

seleção apropriada do paciente e monitorização adequada, aterapia com acitretina não costuma ser acompanhada de efei-tos colaterais maiores. Pode proporcionar ao paciente tempode remissão mais prolongado, caso seja comparada à MTX eciclosporina.15,16 Hiperlipidemia e toxicidade hepática são con-troláveis, com monitorização de exames e ajustes nas doses,dando-se mais atenção aos pacientes que apresentam indica-dores de síndrome metabólica. A acitretina, além de não serimunossupressora, reduz a ocorrência de cânceres cutâneosem pacientes, cujo tratamento com terapias carcinogênicasnão está associado à toxicidade cumulativa, tornando-seexcelente opção para terapia de manutenção, de longa dura-ção, sobretudo para idosos.13,14,15,16

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10CAPÍTULO

CICLOSPORINA NA PSORÍASE

Jesus Rodriguez Santamaria 1

Tania F. Cestari 2

Colaboradora: Mariana Soirefmann 3

1 Professor Assistente de Dermatologia da Universidade Federal do Paraná, Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Curitiba-UFPR. Coordenador do Ambulatório de Psoríase do Hospital de Clínicas de Curitiba.Coordenador do Ambulatório de Fototerapia do Hospital de Clínicas de Curitiba.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

2 Professora Adjunta de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas de Porto Alegre-UFRGS.Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.

3 Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGS.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

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IntroduçãoAs propriedades imunossupressoras da ciclosporina

foram demonstradas no início da década de 70, e logo pas-sou a ser utilizada como medicação imunossupressora nostransplantes de órgãos. Atualmente, as indicações se estende-ram e a ciclosporina é usada também para controlar doençasinflamatórias, em vários órgãos, como pele, articulações etrato gastrintestinal. 1,2,3

Os relatos da utilização da ciclosporina no tratamen-to da psoríase, começaram a ser publicados, no final da déca-da de 1970, logo após um melhor entendimento da fisiopa-togenia da doença.4, 5 Em 1986, foi publicado o primeiroestudo clínico randomizado, duplo cego, que demonstrou aeficácia da medicação na psoríase.6 Estes resultados se repe-tiram, em diversos outros relatos, comprovando a hipótese daetiologia autoimune da doença, que é mediada por linfócitosT, citocinas e outras células inflamatórias.7, 8

Mecanismo de açãoA ciclosporina é um peptídeo derivado do fungo

Tolypocladium inflatums gams. A maioria dos dados sobre a ciclosporina refere-se ao

uso da formulação original (Sandimmun ®), caracterizada porbaixa biodisponibilidade, com grande variação interindividuale intraindividual. Este fenômeno deve-se à alta lipofilicidadeda ciclosporina, sendo a sua absorção influenciada por fatorescomo o fluxo de bile, a dieta e a motilidade gastrointestinal. 9

A principal vantagem da medicação é que, ao contrá-rio dos outros imunossupressores citotóxicos como a azatiopri-na, a ciclosporina não induz mielossupressão importante nasdoses utilizadas em dermatologia (máximo 5 mg/kg/dia).10

A disponibilidade da ciclosporina depende primaria-mente da atividade da proteína transportadora intestinal p-glicoproteína (P-Gp) e da atividade hepática da família 3A,do sistema citocromo P-450 (CYP3A).11

Sua ação supressora depende da formação de com-plexos, com a imunofilina citosólica, a ciclofilina. O complexoatua inibindo a atividade da enzima intracelular calcineurinafosfatase, que participa no processo de regulação da expres-são de genes de proteínas nucleares envolvidas na ativaçãocelular e formação do linfócito T. 12,13 Uma dessas proteínas, ofator nuclear de células T ativado (NF-ATc), desloca-se para onúcleo e liga-se à região promotora de genes, relacionados àcitocinas, induzindo à transcrição e secreção de citocinas pró-

inflamatórias como IL-1, IL-2. IL-4, IL-8, TNFα e Interferon γque atuam ativando células T, em diversas doenças inflama-tórias, inclusive na psoríase. Com o bloqueio do NF-ATc, todoo processo de transcrição fica inibido, prejudicando a forma-ção de citocinas. 12,11

A ciclosporina também é parcialmente responsávelpela inibição da liberação de histamina pelos mastócitos epelo mecanismo de inibição de várias moléculas de adesãocelular.14 A diminuição na expressão das moléculas de adesãonos capilares endoteliais da derme, nas lesões de psoríase,reduz a migração das células T e dos neutrófilos. A ciclospo-rina age ainda através de efeito inibitório nas células apresen-tadoras de antígenos, como as células de Langerhans e den-dríticas, que são os principais agentes estimuladores das célu-las T. Não há evidências concretas até o momento de que aciclosporina tenha algum efeito antiproliferativo direto nosqueratinócitos.12

Efeitos AdversosA incidência e a gravidade dos efeitos adversos da

ciclosporina no tratamento da psoríase parecem estar relacio-nados à dose cumulativa e/ou à duração do tratamento.15 Osmais comuns são: nefrotoxicidade, hipertensão arterial sistê-mica e risco de malignidade.13,15,16

Os efeitos renais são dose-dependentes e ocorrem,quase exclusivamente, nas exposições continuadas, ou comdoses superiores a 5 mg/kg/dia.15 A hipertensão arterial deveser tratada com a suspensão da ciclosporina ou com medica-ções anti-hipertensivas (bloqueadores do canal de cálcio, pre-ferencialmente),13 nos casos onde este sintoma é discreto ouquando a relação risco-benefício for favorável à manutençãoda medicação.12 A maior parte das alterações na função renalcausadas pelo uso da ciclosporina é rapidamente revertidacom a sua suspensão. 2

O potencial de malignidade é relacionado a tumoresde pele (não-melanoma) e tumores de tecido linfoide. O riscoé relacionado ao tempo de exposição ao medicamento e àdose utilizada,12 sendo maior em pacientes que já fizeramterapia com PUVA. 2,17,18

Outros efeitos adversos, associados à ciclosporina,incluem sintomas gastrointestinais, como: diarreia, náuseas evômitos, sintomas neurológicos centrais e periféricos (cefaleiae parestesias), fadiga e hiperplasia gengival, geralmente,

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leves e autolimitados. 12,13,15 A hipertricose, também frequen-te, tende a piorar com o tratamento prolongado e não resolveespontaneamente. 13

Interações medicamentosasAlgumas medicações aumentam os níveis séricos da

ciclosporina, incluindo, acliclovir, amiodarona, anfotericina,bomocriptina, cefalosporinas, cimetidina, claritromicina, corti-costeroides, diltiazem, doxiciclina, eritromicina, estatinas, flu-conazol, furosemida, gentamicina, inibidores da protease(siquenavir), itraconazol, cetoconazol, metoclopramida, nicar-dipina, nifedipina, norfloxacin, quinolonas, contraceptivosorais, diuréticos tiazídicos, ranitidina, tobramicina, verapamile varfarina. Outras, como a carbamazepina, ácido valproico,rifampicina, fenitoína, fenobarbital, ticlopidina, nafcilina,reduzem os níveis séricos da ciclosporina. Há medicamentosque aumentam o risco de nefrotoxicidade, se utilizadas con-comitantemente à ciclosporina, entre eles estão: o aciclovir, acimetidina, o cotrimoxazol, a gentamicina, o cetoconazol, aranitidina e o diclofenaco.13, 15,19,20

IndicaçõesA ciclosporina está indicada em pacientes adultos e

imunocompetentes com psoríase vulgar moderada a grave,extensa ou incapacitante, que falharam em responder a pelomenos uma terapia sistêmica (PUVA, metotrexate, retinoi-des). 8,13 É também recomendada para as situações em que aterapia sistêmica está contraindicada ou não foi bem tolera-da, 21 na psoríase pustulosa disseminada16 e na artrite psoriá-tica16, quando esta não responder aos anti-inflamatóriosconvencionais não esteroides (AINEs). A ciclosporina é efetivaem todas as formas de psoríase e tem rápido início de ação,particularmente quando utilizada em altas doses. 21

ContraindicaçõesAs contraindicações ao uso da ciclosporina são: anor-

malidades na função renal, hipertensão arterial sistêmicanão-controlada, malignidades, amamentação, tratamentosconcomitantes com PUVA, UVB, coaltar e radioterapia. O usodeve ser evitado se o paciente apresenta infecção ativa e/ouimunodeficiência. A ciclosporina não é totalmente contraindi-cada na gestação (categoria C), se bem que possa estar asso-ciada a trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nasci-mento (ver secção específica).15,21

Cuidados no tratamentoEntre os fatores que devem ser observados antes de

instituir o tratamento com a ciclosporina estão: hipertensãopré-existente, idade avançada, condições inflamatórias renaise anormalidades na absorção da medicação.2 O paciente deveser submetido a exame físico completo, incluindo a verificaçãode sua pressão arterial e os principais exames laboratoriais aserem solicitados são: creatinina, ureia nitrogenada sérica,magnésio, potássio, ácido úrico, hemograma, colesterol e tri-glicerídeos, função hepática.13,15,16

É recomendável que o paciente seja monitorado,quanto ao surgimento de efeitos adversos e malignidades,além de realizar os exames laboratoriais citados anteriormen-te, a cada duas semanas, nos primeiros três meses de trata-mento e após, mensalmente.13,15

Mesmo que, após completar o tratamento, os pacien-tes devam ser avaliados pelo risco potencial de malignidades.15

DoseCiclosporina é considerada uma das substâncias mais

rápidas e eficazes na terapia da psoríase em placas modera-da a grave em adultos.11

A dose inicial de ciclosporina, recomendada pelamaioria dos autores, é de 2,5 mg/kg/dia, dividida em duastomadas. Esta dose pode ser aumentada gradualmente, acada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia, até a dose máxi-ma de 5 mg/Kg/dia.2,15 Preferencialmente, devem ser prescri-tos cursos breves e intermitentes, com tempo médio de 12semanas de duração. Melhoras rápidas e significativas em 80a 90% dos pacientes foram vistas com doses de 2,5 - 5mg/kg/dia utilizadas por 12-16 semanas.2 Dependendo dadose, 50 a 70% dos pacientes tratados com 2,5 a5,0mg/kg/dia obtiveram remissão parcial (PASI 75) e 30 a50% remissão completa (PASI 90), após 12 semanas.11

Contudo, a medicação deve ser suspensa nos pacientesque falham ao responder a doses máximas de ciclosporina em6 semanas de tratamento.15 A terapia continuada pode ser con-siderada no tratamento de manutenção da remissão, em umapequena proporção de pacientes com psoríase recalcitrante.2

Terapias Associadas com CiclosporinaA terapia combinada na psoríase é baseada na asso-

ciação de medicamentos com mecanismos de ação distintos,permitindo doses menores do que as habituais e eficácia

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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sinérgica ou aditiva com redução da toxicidade e dos efeitosadversos.16,21

A combinação de ciclosporina com metotrexato podeser prescrita para aumentar o efeito terapêutico e minimizaros efeitos adversos, que poderiam resultar do uso por longotempo de um único agente. 21,22

Aydin et al conduziram um estudo prospectivo com 20pacientes, nos quais foram administrados, concomitantemen-te, metotrexato intramuscular, em dose semanal de 10 mg eciclosporina, na dose de 3,5 mg/kg/dia, dividida em duasdoses iguais. A duração média da terapia de combinação foide 9,5 semanas. Houve resposta boa ou excelente, em 70%dos pacientes, todavia alguns deles saíram do estudo, porfalha terapêutica ou por perda de seguimento. Em determina-dos pacientes, a melhora foi mais rápida do que o esperado,o que pode significar que esta combinação seria particular-mente útil, no controle das exacerbações agudas.22

A combinação de ciclosporina e acitretin pode serempregada,13 com a possível vantagem de a acitretina limitaro surgimento de lesões malignas e pré-malignas, induzidaspela ciclosporina.16 A avaliação dos níveis de colesterol e detriglicerídeos deve ser rotineira, já que ambas medicaçõesestão associadas com o aumento dos níveis de lipídios.16

Feliciane et al 23 conduziram um estudo em 21pacientes com psoríase ungueal. Os pacientes foram divididosem dois grupos: um deles recebeu como tratamento a combi-nação de ciclosporina com calcipotriol tópico (aplicado duasvezes ao dia) e o outro, apenas ciclosporina, durante 3 meses.No grupo com a terapia combinada, 79% dos pacientesmelhoraram a aparência clínica das lesões ungueais; nogrupo que recebeu apenas ciclosporina, essa melhora ocorreuem 47% dos casos.

A terapia rotacional tem o objetivo de minimizar os ris-cos de toxicidade cumulativa, através da troca de uma terapiapara a outra, antes do agente inicial alcançar níveis potencial-mente tóxicos.21 Ao utilizar micofenolato mofetil com ciclospo-rina, o esquema foi razoavelmente bem sucedido em um estu-do conduzido por Davidson et al.24 Outros agentes têm sidoadicionados a ciclos de tratamento com ciclosporina, incluindofumaratos, sulfasalazina e novos biológicos. O último grupopode oferecer uma alternativa à manutenção do tratamento,após a indução de remissão, por cursos pequenos de ciclospo-rina.2,25,26 A combinação de ciclosporina e etarnecepte foi utili-zada em pacientes que tiveram piora do quadro clínico, haven-

do rápida melhora das lesões.27 Embora os agentes biológicosnão tenham sido associados à nefrotoxicidade ou hepatotoxici-dade, seu potencial de imunossupressão deve ser consideradose eles forem adicionados à ciclosporina.21

A terapia sequencial é realizada colocando-se diferen-tes tratamentos de forma seriada para ampliar a melhora ini-cial, com menor toxicidade, em longo prazo. Um dos regimespropõe o tratamento inicial com ciclosporina para alcançarrápida remissão das lesões, seguido por terapia de manuten-ção com acitretina,16 incorporando, meses depois, a terapiacom PUVA ou UVB se necessário.28

O uso de ciclosporina em combinação com PUVA éusualmente contraindicado pelo aumento do risco de câncer,principalmente, de carcinoma epidermoide.16,21 As terapiasimunossupressoras, associadas à fototerapia UVA, não sãorecomendadas, entretanto a fototerapia com UVB, de faixaestreita, é preferível ao PUVA. A administração de imunossu-pressores deve ser feita, por períodos curtos de tempo, empacientes com alta exposição cumulativa ao PUVA2.

Pacientes com fototipo I e II necessitam de controlesmais rigorosos e o uso de imunossupressores não é indicadopara indivíduos que tiveram melanoma ou carcinoma epider-moide. No entanto, a prescrição de metotrexato, retinoides efumaratos, antes ou depois da terapia com ciclosporina, é per-mitida e retinoides orais podem ser úteis no controle daslesões malignas ou pré-malignas, induzidas pela combinaçãode PUVA com ciclosporina.29

Os ésteres do ácido fumárico não devem ser usados,concomitantemente, com a ciclosporina, devido ao maior riscode dano renal.30

Risco/ BenefícioA ciclosporina produz rápida melhora das lesões da

psoríase, e o risco/ benefício é considerado aceitável para tra-tamentos de curta duração, preferencialmente, cursos intermi-tentes, por até 12 semanas.13,15

Situações EspeciaisInfância

Na infância, a psoríase não é rara. Cerca de 40% dosadultos com psoríase relata que o início da doença ocorreu nainfância 31. Em um estudo de revisão de 1.262 casos de pso-ríase infantil na Austrália, 345 dos pacientes tinham menosde 2 anos de idade.32

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O uso da ciclosporina, na psoríase infantil, tem pou-cas referências. Por ser uma substância imunossupressora eprovocar efeitos adversos, não é comumente prescrita paracrianças. Porém, tem provado ser eficaz e bem tolerada, notratamento de crianças com outras dermatoses, como a der-matite atópica grave.3

Entre os efeitos adversos que podem ocorrer em crian-ças, em uso da ciclosporina, encontram-se os linfomas eoutros tipos de cânceres. Em crianças com doenças dermato-lógicas usando entre 2,5 a 10 mg/kg/dia, os efeitos adversosmais notados foram: náusea, vômitos, hipertricose, hiperten-são leve e mudança moderada na função renal, porém, aindadentro dos limites normais. Outros efeitos relatados foram: dorabdominal, infecções respiratórias, foliculite, infecção porvírus varicela-zoster, infecção do trato urinário, sudorese,perda de apetite, alopecia, hipoproteinemia com edema, tre-mores, parestesias, hiperplasia gengival, dor de cabeça eperda de peso3. A maioria deles foi reversível, após a retira-da temporária da ciclosporina, ou redução da dose adminis-trada. Não foram observados efeitos colaterais relacionados àfunção hepática, parâmetros hematológicos ou desenvolvi-mento da criança. É importante lembrar que relativamentepoucas crianças têm sido tratadas com ciclosporina, e que aausência de efeitos adversos descritos nesta população nãosignifica que eles não ocorram.3

A administração de vacinas, contendo vírus vivo, podepotencializar a replicação do vírus, aumentar os efeitos cola-terais da vacina e/ ou reduzir a resposta humoral do pacientea antígenos. A imunização, quando em uso de ciclosporina,deve ser realizada, somente, após revisão hematológica. Ointervalo entre a retirada da medicação e a restauração dacapacidade do paciente em responder à vacina, depende dadose utilizada e da doença subjacente, sendo estimado comode 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovírus não deve serutilizada em membros da família nem em pessoas próximasao paciente. 33

GravidezCerca de 75% das mulheres com psoríase tem menos

de 40 anos,34,35 estando em idade reprodutiva. Em muitaspacientes, a gravidez afeta positivamente as manifestações dadoença36, sendo que a maioria dos autores afirma que hámelhora espontânea da psoríase, em 30% a 40% das gesta-ções. Esta melhora pode estar associada à regulação negativa

do sistema imunológico, mediada pelos hormônios produzidosna gravidez, principalmente, a progesterona, que impede aresposta imune da mãe contra o feto. 37 Em cerca de 10% a20% das gestações, a psoríase piora durante a gravidez,podendo inclusive surgir artrite psoriática. 38 Em 40% a 90%das pacientes pode haver exacerbação no período pós-parto.37

O tratamento da psoríase na gravidez é difícil, porquemuitas das substâncias disponíveis são potencialmente dano-sas e, até as aparentemente inócuas só devem ser utilizadas seos benefícios compensarem os potenciais riscos para o feto.38,39

O tratamento envolve uma progressão ordenada dos medica-mentos, considerando a sua segurança e eficácia.40

Dos agentes orais disponíveis para o tratamento dapsoríase grave, a ciclosporina, categoria C, parece ser o maisseguro para mulheres com potencial para engravidar 41,42 poiso metotrexato e os derivados do ácido retinoico são classifica-dos pelo FDA como medicamentos de categoria X, formalmen-te contraindicados em gestantes, por serem teratogênicos.Ainda que a ciclosporina não pareça ser teratogênica, podeocorrer parto prematuro e baixo peso ao nascer. 21

Alguns estudos mostraram segurança, quanto ao usode ciclosporina durante a gravidez, para tratamento de impe-tigo herpetiforme e outras dermatoses, em doses de 3 a 5mg/dia. 43,44

Apesar da falta de maior experiência de uso da ciclos-porina na gravidez, é possível que os benefícios nos casos gra-ves de psoríase compensem os riscos. 45

IdososEm idosos, a terapia sistêmica deve ser reservada

para casos graves e extensos (envolvimento de mais de 10%da superfície corporal) e/ ou que não responderam ou nãoaderiram ao tratamento tópico, para as formas eritrodérmicae pustulosa, artrite psoriática e psoríase ungueal grave (acro-dermatite de Hallopeau).10

A população geriátrica é bastante predisposta aosefeitos adversos, induzidos pela ciclosporina, como a nefroto-xicidade, por causa da fibrose intersticial e atrofia tubularrenal, hipertensão, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,hiperuricemia, hiperglicemia e infecções. Desequilíbrio eletro-lítico, como: hipercalemia e hipomagnesemia, cefaleia, tre-mores, hiperplasia gengival e hipertricose, também sãocomuns nos idosos. 47 Assim, a ciclosporina deve ser adminis-trada, somente em cursos curtos de tratamento (4 – 12

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semanas), principalmente, nos períodos de exacerbação dadoença. A dose de início deve ser menor (1,25 -2 mg/kg/dia)do que a usualmente utilizada (3-5 mg/kg/dia). 48 Nos ido-sos obesos é prudente calcular a dose baseada no peso idealdo paciente e não no seu peso atual, pois os efeitos adversossão mais comuns em obesos. A dose deve ser gradualmentereduzida, antes do final do tratamento, para que não hajaexacerbações agudas após a suspensão da medicação. 49

Várias condições, algumas frequentes em pacientesidosos, constituem contraindicações ao uso de ciclosporina.Essas incluem: hipertensão descontrolada, tolerância reduzidaà glicose, hiperlipidemia, doença renal, infecções agudas,infecção crônica ativa ou evidência de infecção prévia, porvírus da hepatite B ou C e história de câncer. Após a institui-ção do tratamento, a pressão sanguínea, os níveis de creati-

nina sérica e eletrólitos devem ser medidos semanalmente. Osdemais exames devem ser solicitados a cada duas semanas,até o término do tratamento. Se os níveis de creatinina se ele-varem, de forma persistente (em 3 medidas no período de 1semana), a ciclosporina deve ser suspensa ou sua dosagemreduzida para 0,5-1 mg/kg/dia. Se continuarem elevados,após 2 semanas, suspender a medicação. Depois que os valo-res retornarem aos basais, a ciclosporina pode ser reiniciada,na dose anteriormente utilizada. A dose de ciclosporina deveser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia), se duas medidas con-secutivas da pressão arterial forem indicativas de hipertensão,em paciente previamente normotenso. Caso a pressão arterialse mantiver alta, apesar da redução da dose, inicia-se a tera-pia anti-hipertensiva (preferencialmente nifedipina) ou sus-pender a ciclosporina. 41,42

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TABELA I: Ciclosporina. Sumário

Controle recomendado de parâmetros História clínica/ exame físico: pele e mucosas, sinais de infecção, sintomas neurológicos ou gastrointestinais, pressão arterial.Laboratório: hemograma, creatinina, ácido úrico, potássio. Função hepática, urinálise

Dose inicial recomendada 2,5 -3,0 (máximo 5) mg/kg/dia, divididas em 2 doses diárias

Dose de manutenção recomendada Terapia curta (8-16 semanas) até a melhora com redução da dosagem 0,5mg/kg a cada 2 semanas ouTerapia a continua, a longo prazo, com redução da dosagem 50mg, a cada 4 semanas, após a semana 12 e aumento de 50mg se houver recaída. Duração total máxima de 2 anos

Expectativa de início do efeito clínico 4 semanas

Média de resposta Dose-dependente, após 8-16 semanas com 3mg/kg, PASI 90 em 30 a 50% e PASI 75 em 50-70% dos pacientes

Contraindicações importantes Absolutas: insuficiência renal, hipertensão arterial não controlada, infecções não controladas, doenças malignas (em atividade ou prévias, particularmente hematológicas e cutâneas com exceção do carcinoma basocelular)Relativas: disfunção hepática, gravidez, lactação, uso concomitante de medicações que interagem com a ciclosporina, uso concomitante de fototerapia ou PUVA terapia prévia com dosagem cumulativa >1000 J/cm,2 uso concomitante de agentes imunossupressores, retinoides ou uso prévio, a longo prazo, de metotrexato

Efeitos adversos importantes Insuficiência renal, aumento da pressão arterial, insuficiência hepática,náuseas, anorexia,vômitos, diarreia, hipertricose, hiperplasia gengival, tremores, parestesias

Interações com drogas importantes Verificar uso de drogas concomitantes

Outros Risco aumentado de carcinoma espinocelular em pacientes de psoríase que receberam fototerapia excessiva. Moderadamente efetiva e não aprovada para artrite psoriásica

Fonte: Reich C et al 11

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11CAPÍTULO

IMUNOBIOLÓGICOS NA PSORÍASE

Luna Azulay-Abulafia 1

Paulo Antônio Oldani Felix 2

ColaboradoresAlexandre Gripp 3

Igor Brum Cursi 4

Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

1 Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de JaneiroProfessora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama FilhoDoutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de JaneiroPreceptora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Instituto de Dermatologia - Professor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia Dermatologista do Hospital dos Servidores do Estado - MS/RJResponsável pelo ambulatório de psoríase do HSE-MS/RJ

3 Professor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de JaneiroPreceptor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Mestrando em Dermatologia pela Universidade Federal FluminenseEx Professor de Dermatologia da Universidade Gama FilhoEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

4 Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaProfessor Substituto do Serviço de Dermatologia do HUPE/UERJMédico Dermatologista do Ambulatório de Biológicos do Serviço de Dermatologia do HUPE/UERJ

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IntroduçãoOs agentes biológicos são moléculas de natureza pro-

teica, semelhantes a proteínas animais ou humanos, sendosusceptíveis à digestão no trato gastrointestinal. Apresentamtamanho molecular relativamente grande, sendo, por isso,administradas por via parenteral (subcutânea, intramuscularou intravenosa) e não oral. Até o presente momento, não foidesenvolvida tecnologia que permita seu uso per os. São pro-teínas recombinantes, criadas por engenharia genética, quepodem ser anticorpos monoclonais, proteínas de fusão oucitocinas humanas recombinantes. Nas duas primeiras cate-gorias, estão incluídos os novos medicamentos, já aprovadospara o tratamento da psoríase e da artrite psoriásica, noBrasil. Eles bloqueiam, neutralizam ou antagonizam alvosespecíficos do processo inflamatório.

Os anticorpos monoclonais podem ser: quiméricos,humanizados ou humanos. Os primeiros são obtidos, combi-nando a parte variável de uma imunoglobulina (Ig), oriundade rato, e a parte constante de origem humana; os humani-zados são gerados através da substituição de aminoácidosindividuais por sequências específicas de anticorpos monoclo-nais murinos, num arcabouço humano, e os humanos sãogerados através da engenharia genética, em ratos, de ondesão obtidas sequências específicas de anticorpos. Esses anti-corpos se ligam, tanto ao TNF-α (fator de necrose tumoralalfa) circulante quanto ao transmembrana (adalimumabe einfliximabe), ou a receptores celulares (efalizumabe).

Já as proteínas de fusão são resultado da união daporção Fc, constante de uma IgG humana, com o domínioextracelular, de um receptor de superfície de células com ati-vidade imune. Essa molécula, assim constituída, se liga areceptores complementares da superfície de outras células

imunes, bloqueando a ligação da verdadeira molécula parti-cipante do curso da resposta normal (alefacepte), ou liga-se acitocinas, como o TNF-α circulante, a linfotoxina α e fraca-mente a TNF-α da membrana celular (etanercepte).

Desse modo, tanto os anticorpos monoclonais comoas proteínas de fusão bloqueiam a emissão dos sinais neces-sários para a propagação da resposta imune.

A nomenclatura dos biológicos se baseia na utilizaçãode sufixos, que identificam a sua natureza: anticorpo mono-clonal ou proteína de fusão.

- ximabe = anticorpo monoclonal quimérico;- zumabe = anticorpo monoclonal humanizado.- humabe = anticorpo monoclonal humano;- cepte = proteína de fusão

Os agentes biológicos foram desenhados para agirsegundo diferentes estratégias:

Estratégia I: Depleção das células T e subconjun-tos das células T;

Estratégia II: Bloquear a ativação das células Te/ou sua migração até o tecido;

Estratégia III: Desvio imune das células T e modi-ficação do equilíbrio Th1/Th2;

Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflamató-rias, entre elas o TNF-α.

As proteínas de fusão atuam tanto no bloqueio da ati-vação linfocitária (alefacepte), quanto no bloqueio de citoci-nas como o TNF-α solúvel (etanercepte). Os anticorposmonoclonais também podem ligar-se tanto a citocinas (infli-ximabe, adalimumabe) quanto a receptores da superfície decélulas (efalizumabe).

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Imunobiológicos na psoríase| 86

Principais Agentes Biológicos e Suas Indicações

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Imunobiológicos na psoríase| 87

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No Brasil, apenas o adalimumabe, o infliximabe e oetanercepte têm seu uso aprovado para o tratamento dapsoríase e artrite psoriásica.

Agentes Biológicos Usados em DermatologiaAdalimumabe (Humira®)

O adalimumabe (Humira®) é um anticorpomonoclonal, totalmente humano, anti TNF-α, pronto parauso, não necessitando reconstituição. Deve ser usado, viasubcutânea, na dose inicial de 80mg, seguida de uma dosede 40mg, uma semana após. Na sequência, deverá ser usado40mg a cada 15 dias. Estudos mostram que 71% (ESTUDOREVEAL) e 80% (ESTUDO CHAMPION) dos pacientesatingiram o PASI 75 após 16 semanas de uso. Alem disso,60% mostraram PGA (physician global assessment) ausenteou mínimo na sem 24 (ESTUDO REVEAL) e de 73,1%, nasemana 16 (ESTUDO CHAMPION). O estudo CHAMPIONmostrou queda de, em media 8,4 e 10,8, no DLQI nassemanas 12 e 16, respectivamente. O adalimumabe pode serusado como monoterapia ou em combinação commetotrexate.

Estudos de segurança mostram que o adalimumabeapresentou um perfil de segurança bom após 10 anos de uso,apresentando efeitos colaterais de leve intensidade, comoreação no local da injeção e infecções das vias aéreasuperiores como os mais frequentes. Alguns casos deinfecções, linfomas e doença autoimune foram descritos,porém, na artrite reumatoide (AR), foi verificada umadiminuição na mortalidade nos pacientes tratados comadalimumabe. Na psoríase, os estudos mostram perfil desegurança e eficácia semelhante ao da AR, ainda que onumero de pacientes tratados seja muito inferior.

Seu uso está aprovado para o tratamento da psoríasee artrite psoríasica no Brasil.

Etanercepte (Enbrel®)O etanercepte (Enbrel®) é uma proteína de fusão

humanizada, que consiste em uma porção extracelular doreceptor de 75 kilodáltons (kDa) do TNF-α, ligada à porçãoFc de uma IgG1. É um bloqueador competitivo do TNF-α,principalmente, o solúvel. É usado na artrite reumatoidedesde 1998, sendo sua administração feita via subcutânea,autoaplicada. Atualmente, para a psoríase, o protocolo deuso indica a dose de 50 mg, duas vezes por semana, durante

12 semanas, seguido de 25mg duas vezes por semana. Écomercializado, em frascos de 25mg e 50 mg. É indicadopara pacientes com psoríase e/ou artrite psoriásica, tendoresposta efetiva em ambas. Essa medicação tem um perfil desegurança melhor em relação aos anticorpos monoclonaisantiTNF-α. 44% dos pacientes atingiram PASI 75, com adose de 25mg, 2 vezes por semana, e 59%, na dose de 50mg, 2 vezes por semana.

A segurança a longo prazo ainda não está bemestabelecida, mas existem estudos que mostram que aincidência de efeitos adversos sérios e infecção foi semelhantetanto no grupo placebo quanto no grupo que recebeuetanercepte 50mg/sem. (Arch Dermatol. 2007).

O etanercepte teve seu uso avaliado em crianças,demonstrando redução de PASI e avaliação global médica(PGA) significativamente maiores que o grupo placebo. Poreste motivo, foi aprovado na Europa, para ser usado empsoríase infantil, acima de oito anos de idade. No Brasil, amedicação é aprovada para crianças, a partir de 4 anos, paraartrite idiopática juvenil.

O estudo CRYSTEL, que comparou a eficácia esegurança do uso contínuo e intermitente do etanercepte napsoríase durante 24 semanas, demonstrou que, em ambos osgrupos, houve melhora do PASI, PGA e taxa de satisfação dopaciente, porém o grupo que recebeu a medicaçãocontinuamente, obteve melhores resultados; os pacientes quereceberam etanercepte de forma intermitente mantiveram aresposta com a reintrodução do tratamento, dado jádemonstrado por Moore et al. (JAAD 2007) e Gordon et al (J.dermatol treatment. 2006).

Infliximabe (Remicade®)O infliximabe (Remicade®) é um anticorpo

monoclonal quimérico, que se liga especificamente ao TNF-α. Na psoríase, a dose é de 5 mg/kg, com aplicaçãoendovenosa. Depois da sua adequada diluição, deve serinfundido lentamente por, no mínimo, 2 horas, repetindo-se a infusão 2 e 6 semanas após, na fase de indução e acada oito semanas em esquema de manutenção. Amelhora da psoríase ocorre logo nas primeiras semanas doseu uso. O infliximabe pode ser usado, juntamente com ometotrexato. Aquela medicação é de rápida ação, sendoespecialmente indicada em quadros graves, tanto cutâneosquanto articulares.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

88 | Imunobiológicos na psoríase

O uso do infliximabe, em dose baseada no peso realdo paciente, permite uma melhor resposta terapêutica.

O resultado do estudo SPIRIT (JAAD 2004) mostraPASI 75, em 88% dos pacientes, na semana 10, na dose de5mg/kg/dose, e no estudo EXPRESS (BJS 2006), essepercentual foi de 84%.

No estudo SPIRIT2 (BR J Dermatol 2005), no qual foiavaliado impacto na qualidade de vida, foi demonstrada umaqueda de, em média, 10 pontos no índice de qualidade de vida(DLQI) na 10ª semana de tratamento, dado confirmado peloestudo EXPRESS, onde houve queda de, em média 10 pontos, noDLQI na semana 10, e esta redução foi mantida na semana. 24

Outros três medicamentos biológicos, não usados noBrasil, o primeiro, porque foi interrompido, os outros doisporque ainda não estão aprovados no nosso país:

Efalizumabe (Raptiva)O efalizumabe (Raptiva®) é um anticorpo monoclonal

murino, porém, do tipo humanizado, dirigido contra CD11a,uma subunidade, que junto com o CD18 formam o LFA-1(lymphocyte function-associated antigen-1). O ligante naturaldo LFA-1 é o ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1), umamolécula de adesão existente nas células apresentadoras deantígeno, na parede endotelial e queratinócitos. Ao se ligar aoCD11, o efalizumabe impede que ocorra a interação do LFA-1 dolinfócito T com o ICAM-1, impedindo, desta forma, a ligação dolinfócito às células apresentadoras de antígeno, bloqueando adiferenciação linfocitária. Também impede a ligação do linfócitocom as células endoteliais, não permitindo sua diapedese parao tecido, interferindo dessa forma na patogênese da psoríase.Esta ligação é irreversível, mas não depleta linfócitos, podendo,inclusive, aumentar seu número, durante a terapêutica.

O medicamento é autoaplicado, via subcutânea, nadose inicial e única de 0,7mg/kg, na primeira semana,seguido de 1mg/Kg semanal. O início do seu efeitoterapêutico é rápido, ocorrendo nas primeiras semanas. Estácontraindicado na psoríase com acometimento articular. Podeocorrer rebote com a suspensão da medicação.

O seu uso, em alguns países, está proscrito pelosurgimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Alefacepte (Amevive)O alefacepte (Amevive®) é uma proteína de fusão

humana, que consiste em uma porção do LFA-3 (lymphocyte

function-associated antigen-3), ligada à porção Fc daimunoglobulina IgG1. Essa proteína se liga ao receptor CD2,da superfície dos linfócitos T, inibindo sua ligação ao LFA-3,da célula apresentadora de antígeno. Assim, impede aativação e proliferação de células T. Atua sobre células T, dememória, porém poupa as células T naïves. O alefacepte,quando se liga a receptores CD2, em células T, de memória einterage com células natural killer, facilita a apoptose dessascélulas, sendo este, outro mecanismo de ação proposto.

Sua administração deve ser semanal, viaintramuscular, 15mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mg porsemana, inicialmente, durante 12 semanas, com um períodode observação de mais 12 semanas. O paciente podecontinuar, melhorando nas oito semanas seguintes, à últimadose. É necessária a contagem de linfócitos CD4, antes doinício da terapia, e a cada duas semanas, já que o efeitoadverso pode ser a linfopenia.

O alefacepte tem um início de ação mais lento,alcançando seu pico em aproximadamente 16 semanas.Segundo alguns estudos, a remissão obtida é prolongada, sendoum medicamento interessante para manutenção dos resultadosterapêuticos obtidos. Não ocorre rebote, quando interrompido oseu uso. Atinge uma redução do PASI em 75% (PASI 75), em27% dos pacientes, após doze semanas de tratamento.

É opinião de consenso que essa medicação, poucoativa e de alto custo, não deva ser empregada para otratamento da psoríase no Brasil, onde não está aprovada.

Ustekinumabe (Stelara®)Recentemente, o ustekinumabe (Stelara®) foi

aprovado para uso em alguns países. É um anticorpohumano, contra a porção P40 das interleucinas 12 e 23(IL12 e IL23), que são citocinas e têm importante papel naligação da resposta imunológica inata com a adaptativa. Ainibição destas citocinas impede a diferenciação dos linfócitosT em linfócitos Th1 e Th17, as duas principais viasimunológicas envolvidas na patogênese da psoríase.

Os estudos clínicos vêm mostrando resultados bastanteanimadores, com grandes reduções do PASI em 12 semanas,além da comodidade posológica. Aplicado subcutâneo, na dosede 45 mg, na semana 0, 4, e então, de 12 em 12 semanas.Segue tabela com os principais medicamentos imunobiológicos.Não é possível a comparação entre esses agentes, já que nãoforam realizados estudos com esse objetivo.

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Imunobiológicos na psoríase | 89

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Principais Medicamentos Imunobiológicos

Medicação

Etanercepte (anti-TNF-α).Proteína de fusão.Aprovado para PsO,PsA, ARJ, AR eespondiliteanquilosante no Brasil

Infliximabe (anti-TNF-α).Anticorpo monoclonalquimérico.Aprovado para PSO ePSA Doença de Crohn,AR e espondiliteanquilosanteAdalimumabe(anti-TNF-α)

Anticorpo monoclonal.Aprovado para AR, PsO,PsA, ARJ, nos EUA e naEuropa; aprovado noBrasil para PSA e PSOEfalizumabeAnticorpo monoclonalhumanizado (ntiCD11a)Aprovado para PsO noBrasil, EUA e Europa

Ustekinumabe

Dose

50mg duas vezespor semana durante12 semanas, segui-do de 25mg duasvezes por semana,via subcutânea

5mg/kg por infusãona semana 0,2,6 eapós a cada 8 semanas

80mg via subcutâneaseguida de 40mg umasemana após, dosessubsequentes de 40mgquinzenalmente0,7mg/kg na primeirasemana; 1mg/kg nassemanas seguintesdurante o tratamento

45mg na semana 0,4 e então de 12 em12 semanas

Eficácia

Na dose de 25mg 2x/semPASI 75 com 12 sem 34%PASI 75 com 24 sem 44%Na dose de 50mg 2x/semPASI 75 com 12 sem 59%PASI 50 com 12 sem 74%; com24 sem: 77%

ESTUDO SPIRITPASI 75 na 10ª sem: 88%Queda de 10 pontos no DLQI nasem 10 ESTUDO EXPRESSPASI 75 na 10ª sem: 80,4% Queda de 10 pontos no DLQI nasem 10 e manutenção do DLQIna sem 24

ESTUDO REVEALPASI 75 16 sem 71% adali-mumabe 6,5% placebo ESTUDO CHAMPION

PASI 75 16 sem80% adalimumabe36% MTX19% placeboPASI 75 com 12 semanas: 27%PASI 75 com 24 semanas: 44%

ESTUDO PHOENIX 1Aplicaçao na sem 0 e 4PASI 75 na sem 1267,1% 45 mg de ustekinumabe66,4% 90mg de ustekinumabe3,1% placebo

Contraindicações/Efeitos colaterais

Infecções TuberculoseDoenças neurológicasPancitopeniaReações locais onde ainjeção e aplicadaAgravamento deInsuficiência CardíacaCongestiva

Reações infusionaisagudas ou retardadasInfecções, malignidadeou doença linfoproli-ferativa, agravamentode insuficiência cardíaca congestiva

TuberculoseMalignidade, doençashemolinfoproliferativasInfecções ativas oucrônicas

Rebote 18%Alteração do padrãode psoríaseContraindicado naartrite psoriásica

Ainda não aprovadono Brasil

Monitorização / observações

PPD e Radiografia detórax a cada anoHemograma, bioquímica,enzimas hepáticas a cada6 meses ou de acordocom o critério médicoContraindicada vacinaçãocom vírus vivos

PPD e Radiografia detórax antes de iniciar otratamento e a cada anoHemograma, bioquímica,enzimas hepáticas a cada6 meses ou de acordocom o critério médicoContraindicada vacinaçãocom vírus vivos

PPD e Radiografia detórax antes de iniciar otratamento e a cada anoHemograma, bioquímica,enzimas hepáticas a cada6 meses ou de acordocom o critério médicoContraindicada vacinaçãocom vírus vivos

Contagem de plaquetasProscrito em alguns países

Meia–vida

3 dias

25 dias

14 dias

10 semanas

PsO psoríase; PsA Artrite psoriásica; ARJ Artrite reumatoide juvenil; AR Artrite reumatoide

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

90 | Imunobiológicos na psoríase

Pacientes Elegíveis para o Tratamento comBiológicos

Os medicamentos biológicos podem ser usados comomonoterapia ou em combinação com outras modalidadesterapêuticas (fototerapia/fotoquimioterapia) ou outros medi-camentos como acitretina e metotrexato.

Ao longo dos anos, vários critérios foram usados paraa indicação de medicamentos biológicos.

Segundo o British Association of DermatologistGuideline (Smith CH et al. Br J Dermatol 2005;153:486-497): Os candidatos ao uso dessas medicações são os pacien-tes que apresentem:

• Doença grave* por seis meses, resistente a trata-mento, com indicação de terapia sistêmica

E um dos seguintes critérios:• Risco ou desenvolvimento de toxicidade à droga• Intolerância, contraindicação ou falha terapêutica**

a tratamento clássico• Doença grave, instável, ou com risco de vida

*Psoríase grave é aquela que apresenta PASI>10,DLQI>10 OU BSA>10.

**Falha terapêutica é definida como BSA e/ou PASIinalterado, piorado ou menos de 50% de melhora, ou DLQIinalterado, piorado ou com diminuição menor do que 5 pon-tos, em pacientes que estejam sendo tratados de forma corre-ta por três meses (foto ou fotoquimioterapia 3 vezes porsemana, metotrexato 25mg/semana subcutâneo ou intramus-cular ou ciclosporina 2,5 a 5mg/Kg/dia).

Na publicação da Sociedade Alemã de Dermatologiaintitulado “Evidence-based (S3) guidelines for the treatmentof psoriasis vulgaris”(Journal of the German Society ofDermatology, Supplement 3’2007 ;Volume 5), os biológicos

somente devem ser indicados quando as outras terapias jáestabelecidas e mais baratas se mostrarem ineficazes ou nãotoleradas, ou não disponíveis sendo aspecto econômico éreforçado nesta publicação.

Já o “Guidelines of care for the management of pso-riasis and psoriatic arthritis” publicado na revista daSociedade Americana de Dermatologia (JAAD VOLUME 58,NUMBER 5 2008) não deixa claro o algoritmo a seguir paraa indicação do uso dos biológicos.

No consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia(2006) a terapia biológica pode ser considerada nos seguin-tes casos:

• Psoríase recalcitrante;• Intolerância ou fracasso a terapia sistêmica;

Contraindicação a terapia sistêmica clássica;

Pacientes com grave deterioração da qualidade devida e/ou incapacidade física

Artrite psoríasica, especialmente nos casos com des-truição articular;

Avaliação Inicial e Acompanhamento dos Pacientesem Uso de Biológicos.

História clínica completa e exame físico:Enfoque para contato ou passado de tuberculose,

outras infecções, doença desmielinizante, insuficiência cardía-ca congestiva; malignidade nos últimos 5 anos, exceto câncercutâneo não-melanoma.

Grade para o acompanhamento: Abaixo a ficha padrão, desenvolvida pelo Grupo

Brasileiro de Biológicos, em que estão indicados os dados quedevem ser registrados em cada consulta.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Importante: investigação para tuberculoselatente.

Todos os biológicos usados, no tratamento dapsoríase, principalmente os anticorpos antiTNF-α,podem levar a reativação da infecção pelo M.tuberculosis, sendo mandatória uma história detalhadade passado ou contato com tuberculose, além da

realização de RX de tórax e PPD. Abaixo o fluxogramapara a profilaxia da tuberculose:

Contraindicações:As contraindicações ao uso dos biológicos são

semelhantes tanto para os anticélulas T como osanticitocinas.(vide quadro abaixo)

Obs: Os espaços em branco são os que devem ser preenchidos nas datas correspondentes.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

92 | Imunobiológicos na psoríase

Situações Especiais Além da tuberculose, outras infecções agudas ou

crônicas podem ser agravadas ou desencadeadas pelo uso dosbiológicos, sendo importante sua detecção precoce e, muitasvezes, sendo necessária a suspensão dos mesmos para otratamento das infecções.

Estudos demonstram segurança no uso dos antiTNF-αem pacientes com hepatite C, inclusive estudos controlados douso do etanercepte em combinação com interferon e ribavirinamostraram a melhora clínica e nas enzimas hepáticas, semmodificar a carga viral. Já nos casos de infecção pelo vírus dahepatite B, em principio, o uso dos antiTNF-α estácontraindicado, já que foram observados casos de reativaçãodo vírus da hepatite B em portadores, alguns dos quaisevoluíram para óbito.

Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana(HIV), estudos preliminares mostram que os antiTNF-α sãoeficazes no tratamento da psoríase e AR, sem aumentar astaxas de morbimortalidade pelo HIV. Alem disso, foidemonstrado aumento dos níveis de TNF-α, em todos osestágios da infecção pelo HIV, sugerindo que este podia ser

responsável pela apoptose dos linfócitos CD4, o que explicariaa melhora observada de alguns sintomas da infecção peloHIV, como: aftose, caquexia, demência, fadiga e a febre, e emalguns pacientes, diminuição da carga viral

A vacinação com micro-organismos vivo atenuado(vide tabela abaixo) deve ser evitada, sendo necessária asuspensão do tratamento antes e após a vacinação, portempos que variam conforme a meia-vida de cada agente. Otempo necessário da suspensão prévia ainda não está bemestabelecido, no entanto, alguns autores aconselham asuspensão de pelo menos o dobro da meia-vida antes davacinação ou de procedimentos cirúrgicos eletivos. (videtabela abaixo com a meia-vida dos agentes biológicos). Asvacinas inativadas podem ser usadas, porém com risco deimunização incompleta.

Pacientes em uso de etanercepte e infliximabe podemnão responder adequadamente à vacinação pneumocócica,sendo indicada a vacinação prévia ao tratamento, já que avacinação contra influenza se mostrou eficaz, apesar dos níveis deanticorpos serem menores nos pacientes em uso de antiTNF-α doque nos tratados com terapias clássicas (Metotrexato, DMARDS).

Vacinas vivas atenuadas Vacinas mortas ou inativadas

Tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba) Difteria, Tétano

Varicela Coqueluche

BCG Hepatite A e B

Febre amarela Gripe parenteral

Poliomielite oral Meningococo

Febre tifóide oral Pneumococo

Cólera Oral Haemophilus influenza B

Gripe intranasal Poliomielite parenteralFebre tifóide parenteralCólera parenteralRaiva Encefalite japonesa

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Imunobiológicos na psoríase| 93

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Recomendações quanto ás vacinas e agentesbiológicos:

• A vacina anti-influenza parece segura durante aterapia antiTNF;

• A vacina antipneumocóccica deve ser administra-da pelo menos 2 semanas antes do anti-TNF;

• As vacinas antipneumocóccica, antimeningocóc-cica e anti-hepatite B devem ser administradas antes do iní-cio do anti-TNF;

• Considerar a vacina contra hepatite A em pacien-tes moradores em comunidades com alta incidência e parahomens homossexuais;

• Evitar vacinas de micro-organismos vivos (BCG,caxumba, rubéola, catapora, febre amarela, poliomielite oral)durante a terapia com anti-TNFs e rituximabe e abatacepte;

• Evitar vacinas de micro-organismos vivos por 2 e3 meses após o tratamento com infliximabe e abatacepte, res-pectivamente.

A conduta a ser tomada em cirurgias em pacientesusando biológicos ainda não está bem estabelecida.Teoricamente, esses medicamentos podem afetar a cicatriza-ção e a hemostasia, podendo aumentar o risco de infecçãopós-operatória. Por outro lado, existem evidências de quecirurgias ortopédicas não estão associadas a maiores taxas decomplicações em pacientes com artrite reumatoide tratadoscom agentes anti-TNF, muito embora, essa questão específicatambém seja controversa.

Os medicamentos biológicos anti-TNF alfa são consi-derados Categoria B para gravidez, o que significa que estu-dos em animais não indicam risco para o feto, todavia não háestudos na mulher grávida.

Não são encontrados, na literatura científica, ensaiosadequados e bem controlados que avaliem o uso dessesmedicamentos durante a gestação, especialmente, empacientes portadoras de psoríase ou artrite psoriásica.Entretanto, encontramos relatos e séries de casos que descre-vem o uso dos biológicos: adalimumabe, etanercepte e infli-ximabe em gestantes portadoras de doença de Crohn e artritereumatoide.

Há relatos de casos do surgimento da síndrome deVACTERL (um acrônimo usado para defeitos nas vértebras,atresia anal, fístula traqueoesofágica com atresia de esôfagoe displasia radial) em uma criança nascida de mãe, tratadacom etanercepte durante a gestação. Alguns autores aconse-

lham o acompanhamento a longo prazo das crianças nascidasde mães em uso de biológicos antiTNF alfa para detecção decasos incompletos da síndrome. Estudos mostram que asintercorrências, durante a gravidez, em grupo de mulheresexpostas aos anti-TNF alfa, são semelhantes àquelas não-expostas.

Esses medicamentos só devem ser usados na gravi-dez, se os benefícios justificarem os potenciais riscos à gestan-te e ao feto, e mulheres em idade reprodutiva devem serorientadas a não engravidar durante o tratamento com medi-camentos biológicos.

Ainda não se sabe se os antiTNF-α são excretadospelo leite materno, e se são absorvidos por via oral, devendo-se evitar o aleitamento por mulheres em uso destes fármacos.

Não existem estudos em pacientes portadores deinsuficiência hepática e/ou renal, não havendo, portanto,recomendação de dose.

Eventos AdversosAntiTNF-α

AdalimumabeO efeito adverso, mais frequente, foi reação no local

da injeção. Os estudos mostram que a taxa de interrupção dotratamento, por efeitos adversos foi semelhante ao grupo pla-cebo, ficando abaixo de 2%, e as taxas de infecções graves emalignidades foram baixas, ao contrário do encontrado nospacientes com AR, onde se encontrou taxas de infecções sériasaumentadas. (Estudo REVEAL e CHAMPION) Foram descritosum caso de tuberculose e insuficiência cardíaca nos estudos.

EtanercepteO efeito colateral, mais frequente, foi o de reação no

local da injeção. Infecções de vias aéreas superiores e outraspodem ocorrer, devendo-se ter cautela em pacientes propen-sos a essas complicações, como em portadores de diabetesmellitus. Os casos de tuberculose foram raros.

InfliximabeÉ associado a efeitos agudos durante a infusão e à

reação de hipersensibilidade tardia. Dentre os primeiros,podem ocorrer febre ou calafrios, prurido ou urticária, reaçõescardiopulmonares (dor torácica primária, hipotensão, hiperten-são ou dispneia), dentre outros. Em geral, as reações agudas

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estão relacionadas à velocidade da infusão. Os pacientes, aoproduzirem anticorpos contra o Infliximabe, têm maior chancede desenvolver reações, durante a infusão. Raramente podeocorrer o desenvolvimento de síndrome lúpus-símile, inclusivecom aumento de FAN. Passados 3 a 4 dias da infusão, aindapodem surgir mialgia, febre, prurido, edema na face, mãos epés, urticária, dentre outros. Foi vista, com frequência aumen-tada, a incidência de tuberculose nesses pacientes submetidosao infliximabe, o que é aspecto relevante no nosso meio.

Anticélulas TEfalizumabe

Após a aplicação das primeiras duas injeções subcutâ-neas, aproximadamente 30% dos pacientes podem apresentarefeitos adversos agudos, como: cefaleia, febre, calafrios, náu-seas, vômitos ou mialgia. Esses sintomas aparecem nas pri-meiras horas a dois dias após a injeção. Alguns pacientesapresentaram artrite ou mudança de padrão da psoríase, entrea 13a e 24a semana. A interrupção do tratamento leva a uma

recidiva da doença, em 60 a 80 dias. Alguns estudos demons-tram o nível de melhora do PASI com a continuidade do trata-mento. A piora de 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em14% dos casos em alguns estudos. Esta medicação é contrain-dicada em artrite psoriásica. Recentemente, foi relatada aassociação do uso deste medicamento com a leucoencefalopa-tia multifocal progressiva. Assim, já foi proscrito em algunspaíses.

ConclusõesOs biológicos são medicamentos de primeira linha

podendo ser considerados como primeira opção terapêutica emcasos selecionados. O alto custo desses medicamentos deveser considerado, porém seus resultados mostram grandeimpacto na qualidade de vida dos pacientes, promovendo nãosomente a melhora física como o bem estar psicossocial.

Além dos biológicos em uso atualmente, muitas outrasdrogas similares foram sintetizadas e se encontram em váriasfases de estudos clínicos. �

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Imunobiológicos na psoríase| 95

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase | 97

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

12CAPÍTULO

OUTRAS MODALIDADES TERAPÊUTICASNA PSORÍASE

Ricardo Romiti1

1 Médico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPDoutor em Dermatologia pela Ludwig-Maximilians-Universität de Munique, Alemanha (LMU)Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

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IntroduçãoGrande percentual dos doentes com psoríase modera-

da a grave responde de forma favorável às medidas terapêuti-cas padronizadas, especialmente, no início do tratamento. Porvezes, o advento de efeitos adversos relacionados às drogas, odiagnóstico de comorbidades - impedindo a instituição oumanutenção do tratamento - bem como a perda de eficáciadas diferentes medicações inviabiliza a utilização do acervoterapêutico padrão disponível. Nestes casos, outras formas detratamento precisam ser aventadas, avaliando-se cuidadosa-mente o risco-benefício de sua utilização. Salienta-se que aindicação é de inteira responsabilidade do médico prescritor,devendo-se sempre levar em conta o bem-estar do doente.

A seguir, discutiremos estas opções terapêuticas, des-tacando a indicação nas diferentes formas de psoríase, epesando suas vantagens e desvantagens na abordagem dosdoentes psoriásicos.

Ésteres do Ácido Fumárico Os ésteres do ácido fumárico (EAF), incluindo o

monoetilfumarato, o monometilfumarato, o dietilfumarato e odimetilfumarato, são compostos químicos utilizados no trata-mento da psoríase há mais de 30 anos. São derivados doácido fumárico, que representa um ácido dicarboxílico, insatu-rado e de cadeia normal. O ácido fumárico é um composto debaixa absorção gastrointestinal, utilizado na indústria alimen-tícia como acidulante em refrescos e refrigerantes e estabili-zante de diferentes produtos alimentícios.

Os EAF foram originalmente introduzidos no arsenalterapêutico da psoríase na década de 50, pelo químico alemãoSchweckendieck. Em 1994, um composto constituído pordimetilfumarato e sais de cálcio, magnésio e zinco(Fumaderm®) foi aprovado para o tratamento da psoríasemoderada a grave na Alemanha. A droga apresenta efeitoimunomodulador, anti-inflamatório e antiproliferativo, bemcomo ação apoptótica sobre células T ativadas.

A dose habitual é de um comprimido/dia de“Fumaderm® initial” (30mg), aumentando-se um comprimidopor semana, durante as primeiras três semanas de tratamento.Na fase seguinte (semanas 4 a 9), o esquema terapêutico éfeito com Fumaderm® (120mg), acrescido de um comprimidopor semana, até a melhora do quadro, podendo-se utilizar atéseis ou mais comprimidos/dia, até a estabilização do quadro.Após este período, na fase de manutenção, segundo a resposta

individual, diminui-se um comprimido/semana, até que ocorrarecidiva do quadro. A maioria dos doentes é mantida com 2 a3 comprimidos/dia por tempo prolongado. Distúrbios gastroin-testinais, flushing e linfopenia são frequentes.

Recente estudo retrospectivo com 984 doentes, trata-dos com Fumaderm®, por um período médio de 44 meses,resultou em melhora completa ou evidente em 67% dos doen-tes após seis meses de tratamento, 78% após 24 meses e82% após 36 meses.

Entre os efeitos adversos, após 24 meses de tratamen-to, observou-se, em cerca de 40% dos doentes quadro de lin-fopenia e em 12%, dos casos, leucopenia. Aumento de enzi-mas hepáticas foi observado em 13% dos casos após 3 mesesde tratamento, e elevação de creatinina ocorreu em 6% doscasos após 24 meses. Em alguns casos, as alterações labora-toriais reverteram com redução da dose da medicação, e 25doentes interromperam o tratamento face às alterações labo-ratoriais.

Não existem relatos de interações medicamentosas dosEAF com outras medicações. Estudos experimentais com amedicação têm demonstrado eficácia no tratamento da escle-rose múltipla e encefalomielite autoimune.

Micofenolato MofetilDroga imunossupressora, indicada na profilaxia da

rejeição de órgãos em doentes transplantados. Trata-se dapró-droga do micofenolato ácido, utilizado na década de 70para o tratamento de psoríase, porém abandonado para estefim pela alta incidência de efeitos colaterais gastrointestinaise hematológicos. O micofenolato mofetil tem sido utilizado no

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

98 | Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase

Figura: Estrutura do ácido fumárico

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Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase | 99

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

tratamento de diversas doenças inflamatórias e autoimunes,com destaque para o pênfigo vulgar, penfigoide bolhoso ecolagenoses.

Diferentes relatos destacam a eficácia desta medicaçãona melhora da psoríase moderada a grave, principalmente, seocorre falha de outros tratamentos. A melhora ocorre, geral-mente, após a oitava semana de tratamento. O micofenolatomofetil parece, particularmente, indicado em doentes psoríási-cos com hepatite C, provavelmente, por causa dos mecanismosantivirais da droga. Os efeitos adversos incluem o risco de infec-ções oportunistas, doenças linfoproliferativas e neoplasias. Omonitoramento hematológico e da função hepática é mandató-rio, apesar destas alterações serem pouco frequentes nos doen-tes com psoríase tratados com esta medicação.

Apresentação de 250 e 500mg, com dose média diá-ria de 2000mg per os. Formulações tópicas da medicaçãoestão sendo investigadas, com resultados promissores.

TacrolimusA droga atua inibindo a calcineurina e, portanto, apre-

senta mecanismo de ação, eficácia e perfil de segurança seme-lhantes à ciclosporina, com o benefício de não causar hipertri-cose. Estudo randomizado e placebo-controlado evidenciou aredução de 83% no PASI de 27 doentes, com psoríase mode-rada a grave, tratados com tacrolimus por via oral.

Disponível em cápsulas de 0,5, 1 e 5mg, a dose ini-cial é de 0,05mg/kg/d, podendo ser aumentada, a cada 3semanas até 0,15mg/kg/d. O risco de nefrotoxicidade exigecontroles pressóricos e da função renal periódicos.

IsotretinoínaApesar da acitretina representar a droga de escolha

entre os retinoides para o tratamento de psoríase, a isotretinoí-na representa opção viável para mulheres, em idade fértil, setomadas as devidas medidas anticoncepcionais, em função damenor meia-vida da droga. A eficácia da medicação pode seraumentada, quando da associação com PUVA ou mesmo UVB.

A isotretinoína também pode ser útil no controle dapsoríase pustulosa generalizada, inclusive em crianças. As pús-tulas tendem a regredir, em 3 a 5 dias, com doses entre 1,5 a2mg/kg, porém recorrem, com a retirada ou mesmo diminui-ção da dose, exigindo tratamento de manutenção com outramedicação.

ColchicinaDroga anti-inflamatória comumente usada no contro-

le da gota, a colchicina apresenta resultados controversos nocontrole da psoríase. A melhor indicação parece ocorrer navariante pustulosa palmoplantar.

A dose varia entre 0,6 a 1,2mg, administrados umaou vezes ao dia. Efeitos adversos, como diarreia, miopatia eneuropatia, limitam a sua indicação.

SulfassalazinaIndicada no tratamento de doenças inflamatórias

intestinais e artrite reumatoide, a sulfassalizana apresentabenefício leve a moderado no controle da artrite psoriásica.Intolerância gastrointestinal, cefaleia e artralgia são comuns.Em alguns casos de artrite psoriásica foi observada melhorada psoríase associada.

A medicação deve ser iniciada com doses baixas,como 500mg de 8/8 h, e aumentada, conforme resposta tera-pêutica e tolerância, até a dose máxima de 1g a cada 6 h. Amelhora tende a ocorrer após 4-6 semanas de tratamento.

DapsonaEficaz no tratamento da hanseníase e dermatite her-

petiforme, a dapsona mostrou-se eficaz no controle da psoría-se pustulosa generalizada, especialmente em crianças.Juanqin et al (2005) demonstraram excelente resposta, em19 de 26 crianças com psoríase pustulosa, tratadas com dap-sona, associada à eritromicina e ervas chinesas.

A dose em crianças é de 1mg/kg/d. Há risco de meta-hemoglobinemia e hemólise, sendo mandatória a investiga-ção para deficiência de G-6PD. Exames séricos periódicosdevem ser realizados.

AzatioprinaDroga imunossupressora que pode oferecer alternativa

terapêutica no controle da psoríase grave, principalmente,naquela associada ao Penfigoide Bolhoso. Estudo com 29doentes de psoríase grave evidenciou 75-100% de melhora em13 doentes. A azatipoprina (50mg/d) mostrou-se igualmenteeficaz ao metotrexato (7,5-15mg/semana) no controle da pso-ríase moderada a grave, quando associados ao infliximabe.

A monitorização hepática e hematológica é mandató-ria. A dose recomendada é de 1-3mg/kg/dia.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

100 | Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase

HidroxiureiaA hidroxiureia, um agente antineoplásico, apresenta

lento início de ação na psoríase, em geral de até 8 semanas,mas pode representar uma opção terapêutica em doentes comAIDS e psoríase, graças ao mecanismo de diminuir a cargaviral neste grupo de indivíduos.

Estudo em 31 doentes com psoríase, a maioria recal-citrante a outros tratamentos, demonstrou redução de 70%no PASI, em mais da metade dos indivíduos tratados comhidroxiureia.

Estudo comparativo, usando doses semanais dehidroxiureia (3 – 4,5 g/sem) e de metotrexato (15-20mg/sem), durante 12 semanas, resultou em superioridadeterapêutica da segunda droga, porém, também associada aomaior índice de efeitos adversos.

A dose preconizada é de 1 a 1,5g/d. Efeito adverso graveé a mielotoxicidade. Risco de nefro ou hepatoxicidade é raro.

LeflunomideLeflunomide é um inibidor de síntese das pirimidinas, e

atua bloqueando a ativação e proliferação linfocitária. Apesarda eficácia comprovada na artrite reumatoide e psoriásica, pou-

cos são os estudos da droga no manejo da psoríase. Estudo ran-domizado e controlado, em 190 pacientes, com psoríase leve amoderada, evidenciou redução de 24,1% do PASI basal,porém, em cerca de 20% dos casos, houve interrupção do tra-tamento, em face da falta de eficácia da medicação.

Diarreia e aumento das transaminases são efeitosadversos relativamente frequentes.

ImunoglobulinasEsparsos são os relatos da utilização da imunoglobulina

endovenosa (IVIG), na psoríase e na artrite psoriásica. Gurmin ecols relataram melhora da artrite psoriásica em 3 doentes trata-dos com IVIG já após a primeira infusão, na dose de 2g/kg,sendo que dois deles também melhoraram da psoríase - um comquadro severo e outro com quadro leve. O doente que nãomelhorou da pele recebera apenas uma infusão da medicação.

O mecanismo de ação da IVIG, um composto purificado deplasma humano constituído, em mais de 90% por IgG, não é total-mente compreendido e provavelmente varia com a doença tratada.

Os efeitos adversos são comuns e variam de erupçõescutâneas, efeitos cardiovasculares a fenômenos tromboembó-licos graves. �

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Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase| 101

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Psoríase e Infecção | 103

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

13CAPÍTULO

PSORÍASE E INFECÇÃO

Marcelo Arnone 1

Maria Denise Takahashi 2

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

1 Médico Assistente da Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestre em Dermatologia pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Supervisora de Equipe Técnica na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPResponsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSPMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutora em Medicina – Área Dermatologia pela FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

104 | Psoríase e Infecção

A associação da psoríase gotada com infecção estrep-tocócica prévia é conhecida desde a década de 60. Nas últimasdécadas, vários agentes infecciosos vêm sendo relacionadoscomo possíveis desencadeantes e/ou agravantes da psoríase.

No final dos anos 80, foi demonstrada a importânciade algumas proteínas microbianas na fisiopatogenia de doen-ças inflamatórias cutâneas, como a psoríase e a dermatiteatópica, denominadas de superantígenos. Os superantígenostêm papel importante no desencadeamento e na manutençãoda resposta inflamatória, pela sua grande capacidade de esti-mular as células T. 1 No modelo proposto, pela maioria dosestudos, a presença dos superantígenos, na circulação sanguí-nea dos doentes com psoríase levaria ao estímulo de célulasT periféricas, ocorrendo assim o desenvolvimento de um sub-tipo especial de células T (CLA + T-cell). Na pele, essas célu-las promoveriam, juntamente com outras células inflamató-rias e com os queratinócitos, a instalação de uma respostainflamatória predominantemente TH1, com liberação de cito-cinas - IL-1, Interferon Á, TNFα, entre outras - com conse-quente manifestação dos fenômenos inflamatórios cutâneosda psoríase. No modelo apresentado, os antígenos bacteria-nos são provenientes de focos infecciosos, sendo o mais fre-quente a infecção de vias aéreas superiores. Podem tambémter origem a partir da colonização e/ou infecção cutânea delesões crônicas de psoríase. 1,2

Infecção secundária franca em placas de psoríase,opostamente àquela observada em indivíduos atópicos, não é, no entanto, habitualmente observada. Foi demonstrado quelesões de psoríase apresentam altas concentrações de Beta-defensinas, ao contrário do que ocorrem nas lesões de derma-tite atópica3. Beta-defensinas são proteínas expressas peloepitélio e apresentam alta atividade antimicrobiana e pró-inflamatória. Estudos têm demonstrado que estes peptídeosatuam como marcadores séricos da gravidade da psoríase.

Vários agentes infecciosos já foram relacionados como desenvolvimento e agravamento da psoríase, mas os maisestudados são: o Streptococcus piogenes e o Staphylococcusaureus. 4

Tomi e colaboradores, em 2005, realizaram trabalhoestudando 25 pacientes com psoríase. Foram isoladosStaphylococcus aureus das lesões cutâneas em 60 % doscasos, sendo que 60 % das cepas isoladas eram toxigênicas.Também observaram índices de PASI mais elevados empacientes portadores das cepas toxigênicas, reforçando assim

a teoria de que as toxinas teriam papel no agravamento dadoença. 5

Travers e cols (1999), já haviam demonstrado odesenvolvimento de fenômenos inflamatórios na pele, apósaplicação tópica e oclusão com superantígenos estafilocócicos(ZEB e TSST-1) e estreptocócicos (SPEA e SPEC). Nesse estu-do, foram avaliados pacientes com psoríase, dermatite atópi-ca, líquen plano e indivíduos controles, sendo observada res-posta inflamatória em todos os grupos. Comparativamente, asrespostas foram mais exuberantes no grupo de pacientes compsoríase. 6

Com base no papel fisiopatogênico de agentes infec-ciosos na psoríase, muitos dermatologistas defendem o uso deantibioticoterapia por via sistêmica, mesmo na ausência dequadro infeccioso ativo. Outra conduta praticada é a indica-ção de amigdalectomia em pacientes com psoríase com ante-cedentes de amigdalites de repetição. Tais condutas encon-tram suporte em experiência pessoal ou relatos de pequenasséries de casos. No entanto, não existem estudos bem condu-zidos que ofereçam suporte para tais práticas.

Em trabalho realizado por Saxena e colaboradores em2005, foram avaliados 30 pacientes com psoríase em placas,tratados exclusivamente com penicilina benzatina, no esque-ma de 1,2 milhões de unidades quinzenalmente até o sextomês de tratamento, e mensalmente do 6º ao 24º mês de tra-tamento. Foi observada redução significativa do PASI em 66,6% dos pacientes após 36 semanas de tratamento, respostaesta que se manteve ao longo do seguimento. 7

Em 2001, Owen e colaboradores realizaram revisãosistemática, na qual foram levantados todos os trabalhos rele-vantes, publicados nas últimas décadas sobre o uso de anti-bióticos e indicação de amigdalectomia em psoríase. Apósanálise criteriosa de todos os trabalhos, foram identificadosapenas dois estudos controlados de intervenções, nos possí-veis focos de estreptococcia, sendo que apenas um apresenta-va metodologia adequada na apresentação dos resultados.Não foi verificada melhora clínica da psoríase nos grupos tra-tados com placebo e antibiótico sistêmico. Nenhum estudorandomizado sobre amigdalectomia foi identificado. 4

A relação infecção/psoríase também é relatada emoutros trabalhos:

O Helicobacter pylori, bactéria gram negativa, envol-vida na patogênese da gastrite e da úlcera péptica, começoua ser relacionada como um possível agente envolvido na fisio-

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

patogenia da psoríase, a partir de relatos de casos de melho-ra da psoríase após esquema de antibioticoterapia para erra-dição do Helicobacter pylori em pacientes com doença dispép-tica e psoríase. No entanto, os estudos mostram resultadoscontroversos, e não existem estudos controlados que compro-vem o benefício da erradicação do Helicobacter pylori nospacientes com psoríase. 8,10 Também, o tratamento antibacte-riano prolongado poderia estar atuando em qualquer outroagente infecioso que não o H. pylori.

Desde o início da epidemia da AIDS, observa-se apiora do curso clínico da psoríase nos pacientes com infec-ção pelo HIV, considerando-se, assim, a psoríase como umindicador clínico da progressão da infecção pelo HIV. Apiora da psoríase nesses doentes é atribuída, principal-

mente, às alterações do sistema imunológico, com desta-que para a mediação imunológica exercida pelas células TCD8. Nos últimos anos, vários casos foram relatados naliteratura, mostrando melhora rápida e substancial da pso-ríase em pacientes infectados que iniciaram ou reiniciaramesquemas de tratamento com Terapia Antirretroviral deAlta Eficácia. 11,13

ConclusãoTodos nós vivenciamos situações em que a piora da

psoríase ocorre após quadro infeccioso. Os poucos estudos arespeito, no entanto, não permitem afirmar que o tratamentopreventivo de infecções ou a remoção de possíveis focos infec-ciosos interferem no decurso da doença.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

14CAPÍTULO

PSORÍASE E GRAVIDEZ

Ida Duarte 1

Colaboradores: Clarice Kobata 2Roberta Buense Bedrikow 3

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloResponsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São PauloMestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSPEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

110088 | Psoríase e Gravidez

IntroduçãoComo o início da psoríase é comum antes dos 40 anos de

idade, é costumeira a observação da psoríase durante a gravidez.A maioria das pacientes refere melhora da dermatose

durante o período gestacional, principalmente, a partir do finaldo primeiro trimestre. Em vários trabalhos publicados, obser-vou-se uma maior porcentagem de pacientes referindo melho-ra da psoríase quando comparadas àquelas com quadro inal-terado ou exacerbado na gestação.

O controle da psoríase e de outras doenças inflamatórias,durante a gravidez parece ter influência hormonal. Hormônios pla-centários, estrógenos e progesterona estimulam a produção de subs-tâncias, com capacidade de diminuir a inflamação, influenciando naresposta das células T e na proliferação de queratinócitos.

A psoríase em si não afeta a fertilidade ou leva aoaborto ou parto prematuro. Entretanto, muitos tratamentosdevem ser conduzidos com atenção, para que não haja umrisco para a mãe e para o desenvolvimento do feto. Apesar deo conhecimento dos efeitos colaterais de algumas drogas, osriscos de teratogenicidade de medicamentos tópicos e sistêmi-cos não são bem definidos.

TratamentoOs recursos terapêuticos para a psoríase, enquanto

período gestacional, são limitados. Por sorte, como já mencio-nado, mais de 50% das pacientes referem melhora da derma-tose, durante esse período.

Tratamento tópico: o risco de teratogenicidade existese a exposição aos medicamentos tópicos for muito prolonga-da ou se for aplicada em grandes extensões, a ponto de impli-car em uma absorção sistêmica.

Corticoide tópico – o grau de absorção sistêmica docorticoide depende de vários fatores, como a sua potência, aquantidade utilizada, o uso sob oclusão, o número de aplica-ções e o tempo prolongado de uso. O FDA considera os corticos-teroides tópicos como risco C, na gravidez (sem estudos emhumanos, estudos em animais demonstrando risco para o feto).

Existem poucos estudos em humanos sobre o uso decorticoide tópico no período gestacional. Foi descrito a ocorrên-cia de retardo no crescimento intrauterino, associado ao uso detriamcinolona tópico em grande quantidade pela mãe. A asso-ciação do uso de corticosteroides tópicos com recém-nascidoscom fenda labial e/ou palatina é discutível. Em animais, já foidemonstrado anormalidades fetais.

Assim sendo, na prática, é prudente a orientação parao uso de corticosteroides em pequena quantidade e em peque-nas áreas do corpo. Não se sabe também se os corticosteroidesde uso tópico são excretados no leite materno. Recomenda-sea não utilização do corticoide próximo ao mamilo.

Derivados da Vitamina D – derivados sintéticos davitamina D levam à redução da proliferação dos queratinócitose apresentam função imunomoduladora. Anomalias no meta-bolismo do cálcio e fósforo decorrentes do uso de tópicos dosderivados da vitamina D ocorrem com doses acima de 100gpor semana. Pela falta de estudos adequados em humanos,sua aplicação na gravidez está contraindicada.

Antralina – não existem informações a respeito do usoda antralina durante a gravidez em mulheres e em modelosanimais, e não há evidências de absorção sistêmica pelo usotópico do produto.

Coaltar – o uso tópico de coaltar pode levar a absor-ção sistêmica de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e sãopotencialmente mutagênicos.

Ácido salicílico – é um anti-inflamatório não-esteroi-dal, inibidor da prostaglandina sintetase, utilizado, com fre-quência, no tratamento tópico da psoríase. O risco de absorçãosistêmica, levando ao quadro de intoxicação pelo ácido salicí-lico (salicilismo), está associado com níveis séricos de 200 a400 μg/ml, o que raramente será atingido com os tratamen-tos convencionais pelo ácido salicílico. Embora exista o risco demalformações no feto de mães que tenham feito uso de salici-latos orais, durante o primeiro trimestre, não existem dados arespeito de teratogenicidade com o uso ácido salicílico tópico.As pacientes devem evitar o uso de ácido salicílico em grandesáreas e lembrar dos medicamentos tópicos que contenhamassociação com ácido salicílico.

Tacrolimo – não existem dados a respeito do uso tópi-co e absorção sistêmica levando a malformações. Casos dehipercalcemia neonatal, RN de baixo peso e prematuros jáforam relatados em pacientes que faziam uso de tacrolimo sis-têmico.

Fototerapia – A PUVA terapia sistêmica não está indi-cada na gravidez, em decorrência, principalmente, do psoralê-nico. Apesar de não se ter demonstrado a sua ação teratogê-nica, não existem trabalhos que demonstrem segurança de usonesse período. Nos casos com falta de opção terapêutica, aPUVA pode ser utilizada a partir do segundo trimestre. A foto-terapia com UVB de banda estreita (311nm) é uma das

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

melhores opções de tratamento da psoríase durante o períodogestacional. A dispensa de uso de psoralênicos e o controleadequado da dose a torna uma das terapêuticas mais seguraspara a psoríase durante esse período.

Tratamento sistêmicoMetotrexato – seu uso na gravidez está contraindica-

do por ter ação teratogênica e ser indutora de aborto. A gravi-dez deve ser evitada até um ciclo menstrual completo após usoda droga em mulheres e, até três meses, após término de usoda droga em homens.

Retinoides – acitretina é o retinoide mais utilizado nospacientes com psoríase. Seu efeito adverso mais importante éa teratogenicidade e, portanto, contraindicado durante a gra-videz. Métodos anticoncepcionais devem ser iniciados 1 mêsantes do início do tratamento e se manter durante 3 anos apóso término do tratamento.

Ciclosporina – é uma droga classe C pelo FDA. Apesarde não existirem evidências de que seja uma droga mutagêni-ca nem teratogênica, não deve ser indicada como rotina nagravidez e, no pós-parto, durante a amamentação. Estudosdemonstram que a taxa de anomalias congênitas encontradanos pacientes que fizeram uso de ciclosporina durante a gravi-dez não é diferente da esperada numa população normal.

Em um estudo realizado, demonstrou-se que a ciclos-porina pode induzir alterações no desenvolvimento e matura-ção das células T em crianças que foram expostas à droga noperíodo pré-natal, mas que nenhuma delas mostrou evidên-cias clínicas de imunodeficiências. Existem casos de impetigoherpetiforme que foram tratados com ciclosporina durante agravidez que resultaram em neonatos prematuros.

Biológicos – Essas drogas ultrapassam a barreiratransplacentária e podem afetar o desenvolvimento do sistemaimune da criança. Apesar de serem classificados como classe Be C pelo FDA não devem ser indicados durante a gestação, poisainda não existem dados consistentes quanto ao risco de tera-togenicidade.

Efalizumabe – é um anticorpo monoclonal contraCD11, classificada como classe C pelo FDA. Não existem dadospublicados a respeito do uso do efalizumabe durante a gestação.

Infliximabe – Existem relatos de casos de pacientesque fizeram uso dessa droga durante o primeiro trimestre degravidez. De 30 pacientes, 3 apresentaram recém-nascidos

com malformações em um estudo, assim como, em outrasséries de estudos com 4, 32 e 10 gestantes, nenhuma delasapresentou malformações nos recém-nascidos.

Etanercepte – os dados disponíveis a respeito do usodo etanercepte são limitados. Em um estudo com 25 e outrocom 33 pacientes que receberam a droga durante o primeirotrimestre da gravidez, foi encontrado um caso de trissomia docromossomo 18 e um caso de malformação.

Adalimumabe – o risco de teratogenicidade, por essadroga é desconhecido, assim como, pelas outras drogas descri-tas. Seis pacientes com artrite reumatoide e doença de Chrontratados com adalimumabe durante a gravidez tiveram crian-ças saudáveis e a termo.

Impetigo HerpetiformeExiste um tipo especial de psoríase que ocorre na

gravidez denominado impetigo herpetiforme ou por algunsautores de psoríase pustulosa na gravidez. Este quadro foidescrito por Hebra, em 1872, e considerada uma doençaespecífica da gravidez. Muitos autores conceituam o impeti-go herpetiforme como uma psoríase da gravidez na faseaguda pustulosa.

Associado à dermatose, pode ocorrer insuficiência pla-centária, levando a anormalidades fetais e alteração de eletróli-tos, caracterizada por hipocalcemia. Mulheres com impetigo her-petiforme não têm história pessoal e/ou familiar de psoríase.

Este quadro ocorre, no terceiro trimestre de gravidez, epersiste até o parto ou semanas após. Caracteriza-se, por erup-ção simétrica generalizada, com placas eritematosas com pús-tulas nas margens das lesões. Lesões erosivas podem ocorrerem mucosas (boca, língua, esôfago). São descritas recorrên-cias em gravidez subseqüente, com aumento da morbidade emcada gestação sucessiva. Os principais sintomas sistêmicosassociados ao quadro clínico são: febre, sudorese, diarreia,vômitos e tetania, por causa da hipocalcemia.

Na histopatologia, observa-se quadro semelhante aoda psoríase pustulosa, com pústulas estéreis espongiformes,com neutrófilos que migram da derme para a epiderme. Naderme papilar, observa-se infiltrado de linfócitos e neutrófilos.

Alterações laboratoriais incluem leucocitose, aumentoda velocidade de hemossedimentação e, ocasionalmente,hipocalcemia com diminuição da vitamina D, secundária ahipoparatireoidismo.

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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ConclusõesTerapêutica tópica deve ser realizada com os devidos

cuidados: observar extensão da doença, quantidade e tempode uso das medicações.

Corticoide sistêmico é a droga de escolha para o trata-mento inicial de um quadro extenso. A fototerapia UVB debanda estreita é a primeira indicação para pacientes com pso-

ríase de média e grave intensidade, resistente a terapêuticatópica. A PUVA é opção para controle da doença a partir dosegundo trimestre. Ciclosporina pode ser utilizada com cuida-do e em casos especiais, por ser considerada categoria C.Antibióticos sistêmicos devem ser associados quando existeinfecção secundária, e, nos casos de distúrbios hidroeletrolíti-cos, a reposição deve ser realizada. �

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

15CAPÍTULO

PSORÍASE NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Bernardo Gontijo 1

Ricardo Romiti 2

1 Professor Associado Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Mestre em Dermatologia pela UFMGDoutor em Dermatologia pela UFMGEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

2 Médico Assitente Doutor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Doutor em Dermatologia pela Ludwig-Maximilians-Universität de Munique, Alemanha (LMU)Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

111122 | Psoríase na Infância e Adolescência

IntroduçãoA psoríase corresponde a cerca de 4% de todas as der-

matoses observadas em doentes menores de 16 anos.Aproximadamente, um terço dos adultos acometidos refere oinício da doença antes dos 16 anos de idade. Quanto maisprecoce, mais grave tende a ser a evolução do quadro. Emcrianças e adolescentes, as lesões podem ser fisicamente des-figurantes, causando prejuízos psicológicos e evidente compro-metimento da qualidade de vida. As medicações sistêmicas,utilizadas na psoríase, bem como a fototerapia, possuem indi-cação limitada na infância, decorrente dos efeitos acumulati-vos das drogas, baixa aceitação e risco de teratogenicidade.

Aspectos epidemiológicosEmbora a ocorrência de psoríase na infância e adoles-

cência não seja rara, a verdadeira prevalência, nessa faixa etá-ria é desconhecida. Estima-se que cerca de 40% dos pacien-tes portadores desenvolvem sinais da doença antes dos 20anos de vida, 30% antes dos 15 anos, 10% antes dos 10anos, 6,5% antes dos cinco anos e 2% antes dos dois anos.Pode ainda, excepcionalmente, ser congênita ou nevoide.

Apesar da maior prevalência de psoríase observada nopassado em crianças do sexo feminino, estudos atuais indicamque ambos os gêneros são afetados igualmente, como ocorrenos adultos. A psoríase de início na infância possui alta inci-dência familiar. Os riscos de instalação durante todo o períodode vida de um indivíduo são calculados em 2,5%, 28% e65%, quando nenhum dos pais, um dos pais ou ambos sãoafetados, respectivamente.

Fatores desencadeantesOs fatores ambientais desencadeantes do quadro, na

infância, diferem daqueles observados nos adultos como, porexemplo: a exposição a medicamentos e ao álcool. Tal fatopode explicar, ao menos, parcialmente, as diferenças nas apre-sentações clínicas nesses dois grupos etários.

Apesar do estresse estar presente em grande númerode casos, o fator desencadeante mais importante nas criançasé a infecção. Há evidências consideráveis sugerindo que a pso-ríase pode ser desencadeada ou exacerbada por infecções bac-terianas, em especial, as produzidas pelos estreptococos betahemolíticos (grupo A de Lancefield). Essas bactérias, suposta-mente, atuariam através da produção de superantígenos eseriam provenientes, na maioria dos casos, da orofaringe. A

dermatite perianal estreptocócica seria outro possível sítio pri-mário da infecção.

Ainda que os quadros infecciosos possam preceder ouacompanhar a instalação de qualquer forma clínica de psoría-se, essa associação é particularmente notável com a psoríasegotada aguda das crianças.

Apresentações clínicasA psoríase da infância frequentemente se instala na

região das fraldas, e essa localização é a mais comum na faixaetária abaixo dos dois anos de idade. Nem sempre o quadroinicial é característico a ponto de permitir um diagnóstico clí-nico de certeza, o que muitas vezes só se obtém ao longo dotempo. Comparada com a dermatite seborreica dessa área, umdos principais diagnósticos diferenciais, a erupção psoriásicaapresenta um eritema mais claro e mais brilhante, melhordemarcado e desprovido das crostas amareladas, tão significa-tivas da seborreia. As lesões podem permanecer restritas a essaárea anatômica ou disseminarem-se.

Em termos globais, a forma em placa é a mais comumda infância. As lesões individuais são geralmente menores e adescamação mais fina do que se observa nos adultos. A pso-ríase gotada é também frequente, sendo que, em alguns rela-tos, sua ocorrência supera a da psoríase em placa. O quadrocutâneo aparece de forma abrupta, geralmente precedido poruma infecção estreptocócica (56 – 85% dos casos), comu-mente de vias aéreas superiores. Como a associação com asinfecções estreptocócicas é frequente, as diferentes incidênciaspodem refletir apenas a extensão da doença estreptocócica, emdeterminadas comunidades ou a faixa etária avaliada (infec-ções estreptocócicas da garganta são mais prevalentes emadolescentes e pré-adolescentes). Lesões papulosas de poucoscentímetros de diâmetro estão dispostas, simetricamente, emtoda a superfície corpórea, predominando no tronco e raiz dosmembros. A forma gotada de psoríase geralmente regrideespontaneamente em 3 a 4 meses.

Ocasionalmente, as lesões podem persistir e aumentarde tamanho, tomando as características da psoríase em pla-cas. Num prazo de 10 anos, entre um e dois terços dos doen-tes com diagnóstico de psoríase gotada evolui para a formacrônica em placas.

O acometimento facial da psoríase é umas das marcasda infância. As lesões podem ficar restritas ao couro cabeludoou disseminarem-se pelo segmento cefálico. É comum o envol-

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vimento das pálpebras, eventualmente, até como manifesta-ção única da dermatose, e também das comissuras labiais. Oacometimento das mãos, pés, genitália e áreas flexurais,inclusive periumbilical, também é mais comum em crianças.Acometimento acral, com graus variáveis de onicodistrofia,pode ser a única manifestação nesta faixa etária.

A forma congênita, definida como a ocorrência dequalquer uma das variantes clínicas da psoríase ao nascimen-to ou durante os primeiros dias de vida é extremamente rara.Habitualmente, se expressa sob forma de psoríase em placas.Casos de psoríase eritrodérmica congênita ou neonatal sãoainda mais raros, graves e demandam pronta intervenção. Odiagnóstico diferencial nestes casos inclui a síndrome da peleescaldada estafilocócica, a síndrome do choque tóxico, a can-didíase, as ictioses congênitas, as imunodeficiências, como asíndrome de Omenn, os distúrbios metabólicos, a dermatiteatópica e seborreica, a pitiríase rubra pilar e a mastocitosegeneralizada. A forma linear ou nevoide, representa varianterara de psoríase e se caracteriza por lesões eritematoescamo-sas seguindo as linhas de Blaschko. Pode ter início na infânciaou idade adulta, acometendo essencialmente tronco ou mem-bros com extensão e progressão variáveis. Deve ser diferencia-da do nevo epidérmico verrucoso e inflamatório linear (NEVIL),que surge na infância acometendo, principalmente, a regiãoinguinocrural e genital, seguindo também as linhas deBlaschko. O prurido pode ser intenso. Apesar da histopatologiaevidenciar a dermatite psoriasiforme, a cronicidade das lesõese a resistência, a qualquer forma de intervenção terapêutica, odiferenciam da psoríase linear.

Alterações ungueais são observadas entre 10-40%das crianças com psoríase, podendo preceder o aparecimentodas lesões cutâneas e ser, durante anos, a única manifestaçãoda afecção. O grau de envolvimento depende da localização doprocesso psoriásico, no aparelho ungueal, da intensidade e dotempo de evolução da moléstia.

Apesar de relatadas, as formas eritrodérmica, pustulo-sa e folicular são raras, assim como a artrite psoriásica.Embora incomum, uma forma praticamente exclusiva dascrianças é a que associa lesões eritematodescamativas anula-res e pústulas. O quadro simula clínica e, histologicamente, apustulose subcórnea. A artrite psoriásica caracteriza uma formade artrite soronegativa, encontrada entre 5 e 42%, dos doen-tes de psoríase, sendo rara na infância. Por outro lado, 8 a20%, dos casos de artrite na infância são diagnosticados como

artrite psoriásica. O pico de incidência está entre nove e 12anos de idade e o sexo feminino é, ligeiramente, mais acome-tido (F:M = 3:2). A uveíte psoriásica, uma forma de uveíteanterior assimétrica, ocorre em 14-17% de crianças com artri-te psoriásica juvenil.

O fenômeno isomórfico de Köbner pode ser evidencia-do em 50% das crianças com psoríase, e em 39% dos adul-tos acometidos. Doentes Köbner-positivos podem se tornarKöbner-negativos, e vice-versa, independentemente, de quais-quer medidas terapêuticas empregadas. Outro fenômenorecentemente descrito, o fenômeno de Renbök, também desig-nado Köbner reverso, expressa a situação na qual o traumatis-mo local imposto a uma placa de psoríase resulta no desapa-recimento da lesão e o surgimento de pele aparentemente sãno local. Doentes Köbner-positivos classicamente não apresen-tam o fenômeno de Renbök; os dois eventos parecem mutua-mente exclusivos.

TratamentoOs cuidados terapêuticos na infância devem levar em

consideração um fato de extrema importância: crianças depen-dem, total ou fundamentalmente, da participação dos pais ouresponsáveis para a aplicação correta dos medicamentos, pré-requisito básico para a obtenção de bons resultados. Portanto,toda a família deve ter conhecimento do esquema terapêuticoe participar ativamente na sua execução. É igualmente impor-tante que o paciente e sua família sejam instruídos acerca danatureza da doença, para que se estimule uma abordagempositiva. Pacientes, em idade escolar são, particularmente,susceptíveis aos comentários, comparações e críticas de seuspares e podem necessitar de psicoterapia.

A maior parte dos casos de psoríase, em crianças, podeser tratada com medicações tópicas, sendo empregadas, basi-camente, as mesmas preparações dos adultos (coaltar, corti-coesteroides, antralina, calcipotriol, etc).

Corticoesteroides tópicos representam a terapêuticatópica mais utilizada nos casos de psoríase infantil. A eficáciada resposta varia, conforme a forma clínica, sendo alta na pso-ríase invertida, moderada na psoríase do corpo e discreta napsoríase palmoplantar e ungueal.

Emolientes e/ou umectantes (lactato de amônio, vase-lina, ceramidas ou óleo mineral) e nas lesões hiperqueratósi-cas os ceratolíticos (ácido salicílico - 3 a 6%, ureia - 5 a20%), deverão ser incluídos, em qualquer esquema terapêuti-

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co, seja como coadjuvante ou alternando com os produtos ati-vos ou, até mesmo, em fases assintomáticas.

A fototerapia (UVB) e, especificamente, a fototerapiacom UVB de banda estreita de 311nm, é uma alternativa paracasos mais extensos ou refratários, embora alguns casos depsoríase gotada, possam sofrer exacerbação com essa modali-dade terapêutica. Não há estudos demonstrando a segurançada PUVA em crianças abaixo de oito anos, mas o método podeser empregado em adolescentes. (Consultar Capítulo 7)

A terapêutica sistêmica só deve ser considerada, emcircunstâncias extremas, como a psoríase eritrodérmica, artro-pática ou pustulosa. A maior experiência acumulada é com aacitretina. O risco do fechamento prematuro das epífisesósseas, uma preocupação em crianças, pode ser reduzido, como uso da menor dose eficaz possível (em geral entre 0,25 e 0,6mg/kg/dia), se bem que possa ser empregado até1mg/kg/dia. Não é contraindicado o uso concomitante devacinas próprias da faixa etária. (Consultar Capítulo 9)

A segurança e a eficácia do metotrexato em criançassão bem conhecidas e apropriadamente avaliadas em traba-lhos adequados na área da quimioterapia oncológica Devemser prescritas as mínimas doses terapêuticas, preferencialmen-te, na faixa entre 0,2-0,4mg/kg/semana (Capitulo 8). Vacinasde vírus vivos ou atenuados devem ser evitadas durante a tera-pêutica com metotrexato.

Quanto ao uso da ciclosporina, suas indicações, dosese monitorização, consultar Capítulo 10. A imunização comvírus vivo ou atenuado deve ser evitada durante o período detratamento e entre 3 a 12 meses após o seu término, depen-dendo da dose empregada.

O uso de medicamentos imunobiológicos é bastantelimitado na psoríase da infância. Em recente estudo da litera-tura, crianças entre quatro e 17 anos com psoríase moderadaa grave responderam de forma favorável ao etanercepte(antiTNF), na dose de 0,8 mg/kg/semana (máximo de 50mg),administrada por via subcutânea, no total de 48 semanas.Foram observados quatro eventos adversos sérios (incluindopneumonia, gastroenterite, desidratação e remoção cirúrgicade cisto ovariano) que se resolveram sem sequelas.

Uma vez que muitos casos de psoríase na infância têmcomo fator desencadeante as infecções bacterianas, parecepotencialmente justificável o emprego de medidas como anti-bioticoterapia ou até mesmo amigdalectomia. Contudo, a ine-xistência de estudos apropriadamente desenhados e comnúmero significativo de pacientes faz com que essas interven-ções permaneçam controversas. A relativa segurança dos anti-bióticos, principalmente, se comparada aos efeitos colaterais deoutras drogas sistêmicas, utilizadas no tratamento da psoríase,torna esses fármacos atraentes mesmo na ausência de compro-vação científica inquestionável. (Consultar Capítulo 13) �

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

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