CONSTRUINDO UMA CARTOGRAFIA DA ESCOLA MDICA EPENSANDO NS CRTICOS PARA A GESTO DA MUDANAEmerson Elias MerhyProfessor do DMPS/FCM/UNICAMPCampinas, maio de 99

Nos dias atuais de debates e aes em busca de uma nova escolamdica, comprometida com a formao de um profissional que seja:eticamente responsvel com a defesa da vida, individual e coletiva,cuidador por excelncia, apto a buscar a melhor resolutividade tcnicapara os problemas de sade e implicado com a incluso permanente dosseus usurios ao mundo da cidadania, qualquer um est autorizado aperguntar:

possvel mudar a escola mdica que existe, hoje? se sim, como redesenha- la a partir do que a compe? seria esta uma tarefa que exigiria competncias de governo que os

grupos que atuam na escola, em busca da mudana, no tm? que h nas escolas, de institudo, que se opem mudana? seriam as tcnicas pedaggicas inovadoras, suficientes para

implementar as modificaes necessrias? h algumas pistas por onde a mudana pode caminhar?

Responder a estas questes no a tarefa deste texto, quesimplesmente pretende contribuir com a busca de algumas dasrespostas ou mesmo com a produo de novas perguntas. Nestematerial, tentarei acumular dados e informaes suficientes quepermitam construir um mapa atual da escola mdica, com nfase emalguns pontos que mostram terrenos de tenses permanentes neste tipode organizao, e que portanto podem at ser desatados, para operarmudanas.

Entende- se que toda instituio um territrio minado, ou seja,toda instituio um permanente processo de construo de arranjosorganizacionais que esto sempre acoplados a um terreno tenso quepoder, em suas exploses, desmonta- los a qualquer momento. Estesarranjos, so inclusive formas de estabilizar estas tenses dentro de umcerto desenho organizacional, porm sem elimina- los, pois na maiorparte das vezes somente as acalmam.

Alm disso, estes focos de tenses, que esto sempre presentes,so prprios de cada instituio. O terreno das de sade os constituem apartir do seu objeto singular: o de ser lugar de produo do cuidado,como uma prtica tcnica, socialmente constituda (veja o texto O ATODE CUIDAR: a alma dos servios de sade, do mesmo autor), e como talestes pontos de tenses referenciam- se a esta marca, prpria e nica docampo da sade, e esto presentes, atuando o tempo todo, nas vrias edistintas organizaes de sade e seus estabelecimentos.

As organizaes escolas mdicas operam em um terrenocomposto por tenses de dupla origem:

de um lado, h as tenses que so definidas nos processosinstitucionais vinculados as aes de ensino e aprendizagem, noterritrio da educao, mas dentro do compromisso de formao deprofissionais mdicos;

de um outro, h as tenses definidas nos processos propriamente dasade, nos quais a formao deste profissional ocorre.

Com isso, toda escola mdica um campo duplamente minado. Asua organizao procura sempre um arranjo institucional estvel emcima de uma permanente tenso, definida por aquela dupla situao quemarcam o terreno e os focos. E o mapa que institudo, a organizaoconstruda e o modo de governa- la (geri- la), nem sempre articula bem asdisputas que os focos tensionais possibilitam, nem sempre acalma os

focos de tenso, suficientemente. E, mesmo quando fazem com xitoeste acalmar os focos tensionais, estes no desaparecem, pois estarosempre l para se exporem a qualquer deficit dos mecanismos decontrole institudos.

Compreender alguns destes focos, a maneira como aescola vem atuando sobre os mesmos, com seus arranjosgestores, as linhas principais de disputas que tm operadonestas organizaes e quais demandas esto colocadas, hoje,pelos projetos de mudana, um passo necessrio paraarticular aes eficazes que modifiquem o ensino .

Para contribuir nesta direo, esboarei um pequeno mapa dasescolas atuais, nada estranho ao que o projeto CINAEM j acumulou dereflexes, nestes anos todos de trabalho (ver os relatrios das fases I eII). Para tanto, aponto como centrais as seguintes idias:

a - as escolas mdicas que so organizaes de traos adocrticos,como lugares que negociam domnio de saberes e prticas, em tornode processos pedaggicos e da capacitao profissional de mdicos,no deixam de ser tambm organizaes burocrticas;b - os processos coletivos de pactuao de um misso maisintegralizadora, para o agir no interior da escola mdica, uma basecentral desta cartografia;c - a produo do cuidado central na conformao do modelo deensino-aprendizagem;d - a cartografia dos processos educacionais tambm basal para aconformao do modelo de ensino;

Refletir sobre estes pontos e compreende- los no mbito de cadaescola, em seus processos organizacionais prprios, estratgico paraquem pretende operar aes de mudana na prtica do ensino mdico,e acaba por mostrar tambm como a transformao da misso das

faculdades de medicina exige novos arranjos organizacionais e novascaixas de ferramentas para quem pretende governar as modificaesnecessrias.

Antes de apresentar os itens listados acima, de um modo umpouco mais detalhado, vou mostrar um pequeno texto com o intuito deexpor algumas idias necessrias, para seguir adiante.

O texto que segue foi retirado de um material didtico que produzidenominado: INTRODUO AO DEBATE SOBRE OS COMPONENTES DACAIXA DE FERRAMENTAS DOS GESTORES EM SADE, que na suaintroduo dizia:

Quem governa, governa oqu?

Para iniciarmos estareflexo vamos pedir ajuda paraum estudioso das cincias degoverno, o professor chilenoCarlos Matus, que em seu livroPoltica, Planificao eGoverno, permite- nos pensarsobre a pergunta acima, e mais,sugere- nos inclusive quais ascategorias importantes devemospensar quando queremosentender as aes de governo.

Para comear, nos ensinaque todos governam em umaorganizao, e para issodistingue os que governam comG, dos que governam com g,para expressar que h agentesda organizao que esto emposio de alta direo (queseriam os que governam comG), e h agentes queocupam todos os outros espaosde ao na organizao, mas quegovernam tambm (e, que

seriam os que governam comg).

As noes de G e g,devem ser consideradas comorelativas dentro da organizao,pois se o recorte for umainstituio hipercomplexa, comoa mquina estatal de umgoverno municipal, ora ossecretrios sero o G, seconsiderarmos os seussubalternos, ora sero g seolharmos para a mquina comoum todo.

Alm disso, Matus nosensina tambm que a verdadeiraorganizao est inscrita noconjunto das aesgovernamentais que todos fazemno dia a dia das organizaes, einclusive por isso ele afirma queplaneja quem faz e no quemdiz que planeja, ou mesmo quemtem um cargo para isso.

Porm, como distinguirmais precisamente os diferentesnveis de governo? E, mesmo,

como pensar as ferramentas queos que so G necessitam parafazerem suas aes de governo?

Este mesmo autor nosoferece uma ferramenta

conceitual para melhorarmosnossa compreenso sobre otema em pauta. O conceito detringulo de governo:

PROJETO DO ATOR

GOVERNABILIDADE CAPACIDADE DEGOVERNO

Matus, diz:

todo ator em situao degoverno um ator coletivo,mesmo que seja representadopor uma s pessoa;

sempre este ator atuaapontando uma direo,representada por seuprojeto , mesmo que este noesteja escrito ou totalmenteexplcito, mas suas aes temsempre direcionalidade;

no cenrio, este projeto umaaposta de alguns atores, masno de todos;

todo ator em situao degoverno encontra diante de sioutros atores, que tambmgovernam e disputam com elea direcionalidade da situaocom os recursos que contam;

cada projeto em disputanecessita contar com certosrecursos para sua efetivao,porm o ator no os controla,

dividindo com os outros a suagovernabilidade , que umacerta balana entre osrecursos que controla e queno controla para a realizaode seu projeto;

mesmo tendo projeto e umarazovel governabilidade, osatores em situao degoverno, precisam sabergovernar e ter ferramentaspara isso, o que comporia asua capacidade degovernar;

em cada nvel de governo queo ator se coloca h anecessidade de uma caixa deferramentas adequada ao seuprojeto e a suagovernabilidade;

quando um ator joga bem nocenrio ele pode ganhargovernabilidade e com issomelhorar a sua posio naimplantao de seu projeto.

Com estas novas noes,podemos imaginar que a idia derecursos no deve ser restritiva,pois sero recursos tudo aquiloque necessrio para compor oxito da aposta do ator: dinheiro,conhecimento, organizao,trabalhadores, comunicao e,assim, por diante. Do mesmo modo, acomposio de uma caixa deferramentas para governar deveser tambm a mais eclticapossvel: deve conteressencialmente saberes de comoas coisas devem ser feitas, o quenos remete para a compreensodo prprio saber fazer como umatecnologia vital para o agirgovernamental. (para isso,trabalhamos com um conceitoamplo de tecnologias que jexpusemos em um outro texto:INTRODUO SADE PBLICA -e os sentidos das aes desade). importante ficarmosatento que em toda situao degoverno, todos os atores sociaisque esto no cenrio, compondoa situao, tambm sabem

governar. Isto , tambm tmsaberes que lhes permitem umagir governamental, seja comoator em situao de G ou g.Vale lembrar, que os G so osque se encontram, pelo menosteoricamente, em situao demaior governabilidade geral emtermos do projeto que aorganizao est comportandono momento, pois so - dosatores da organizao - aquelesque mais controlam os recursosformais com que a organizaoconta para existir.

Consideramos, como umareflexo necessria, a partir detodas estas colocaes,pensarmos que o qu um gestorgoverna diretamentedependente da situao em queele se encontra (do nvel degoverno que ocupa), do projetoque ele porta e dos outros queesto em disputa com o dele, edos recursos que permitemopera- los. Parece-nos que esteconjunto que ter uminfluncia vital sobre acomposio da caixa deferramentas de um gestor.

Voltando ao tema central, aps a leitura deste material, retoma- seos itens anteriores.as escolas mdicas esto cada vez mais adocrticas e,paradoxalmente, mais burocratizadas

Toda organizao cuja principal moeda de troca, no jogo de poderque h dentro dela, o domnio de certos saberes e a competnciaprtica adquirida a partir de ento, tende a tornar- se adocrtica, atornar- se uma organizao de especialistas, que dominam certosrecursos e que jogam conforme o valor que o seu terreno de

competncia adquire, no interior da misso organizacional quepredomina na ocasio. Dentro da cultura adocrtica de umaorganizao, os ncleos de especialistas tendem a privatizar os espaospblicos e tendem a no prestar contas do que fazem, a no ser paraseus pares equivalentes.

Os vrios grupos vo se instituindo pelo domnio de fatias decertos campos do saberes e adquirindo poderes organizacionais a partirdesse domnio. Exercem seus autogovernos com grandes graus deautonomia, inclusive tornando secundrios e subordinados, os espaosorganizacionais mais coletivos de ordenamento do sentido do agircoletivo da organizao.

Paradoxalmente, esta caracterstica opera em conjunto com umgrande esforo organizacional para controlar este alto grau deautonomia, de grupos privatizados no interior do agir da organizao,cuja verso mais presente a excessiva burocratizao das regras dofuncionamento cotidiano de uma estrutura deste tipo. O que constituium foco de tenso permanente no interior da escola mdica.

E isto age de uma maneira paradoxal em termos da obteno deresultados anti- privatizantes, pois ao crescimento dos ncleoespecializados de competncia aumenta- se o conjunto das normas eregras de controle sobre os meios, mas sem conseguir diminuirefetivamente os processos privados, e mesmo sem conseguir constituirmais coletiva e publicamente uma misso mais integralizadora.

A misso perseguida por todos e o pacto que ordena o dia a dia, a preservao e fragmentao dos agires e a defesa da autonomia decada pedao em si. A burocratizao e no a burocracia - que diga-se necessria para constituir qualquer arranjo organizacional - institui umponto de tenso e no resoluo de organizaes deste tipo, quando oque se pretende um sinergismo de aes em torno de um objeto maisintegralizador, pactuado entre todos atores estratgicos da organizao,em espaos mais democrticos de participao.

Nas escolas mdicas a tentativa de redesenhar a sua misso, nabusca de um novo profissional, tem se conflitado com este tipo de focode tenso, e o modo burocratizado de governa- las no tem conseguidodar respostas para as buscas que vm sendo feitas. H a necessidade dese construir um novo pacto entre docentes e direes, em torno dabusca de uma nova misso para a escola, tendo como ator intermedirioprivilegiado, os alunos.

Sem pactuar um nova misso, no h como pensar um novoarranjo organizacional, nem novos processos de ensino.

o processo de pactuao coletiva de um misso maisintegralizadora para o agir no interior da escola mdica umabase central da cartografia da mudana

Como organizao adocrtica, a escola mdica vive a tensopermanente para pactuar sua misso mais nobre, pois como j se disseanteriormente, o principal pacto no em torno da finalidade daorganizao, mas a de preservar o seu modo- meio de atuaradocraticamente, sob a paradoxal capa de uma excessivaburocratizao.

Neste ponto o CINAEM tem ensinado bastante, mas ao mesmotempo tem revelado o grau de resistncia que h para mudar estasituao.

Ser possvel pensar um movimento mais integralizador em tornoda finalidade central de uma organizao, que no pode perder suacaracterstica adocrtica?

Responder centralmente a esta questo pensar sobre qual alinha que tem definido, em ltima instncia, a misso efetiva da escolamdica, no Brasil. E deste modo, parece que no possvel fugir daconstatao de que, como instituio de ensino, tem apostado naformao de um profissional no cuidador e restrito a uma competncia

de ao em um territrio muito especfico da produo do cuidado emsade, o de implementar procedimentos mdicos centrados, sem muitocompromisso com a produo da sade ou sua recuperao.

Aprofundar esta linha de entendimento procurar compreender algica de funcionamento do modelo de ateno sade, mdicoprocedimento centrado, que domina o cenrio dos servios de sadecomo um todo, inclusive o da escola mdica. E que produto da linhadireta de ordenamento de uma medicina tecnolgica desenhada desde oRelatrio Flexner, do comeo do sculo nos EUA, profundamentecomprometida com um exerccio profissional mais definido pelo seucontexto comercial, nas sociedades de mercado, do que com sua missocomo prtica de sade: cuidadora, curativa e promotora da sade.

Assim, para pensar um novo pacto para as escolas mdicas h quese pensar sobre a construo de uma nova misso junto a um modelo deateno sade distinto do que hoje tem sido. O CINAEM tem ensinadoque a aposta deve ser feita na direo de um mdico que tenha doisncleos de competncia tecnolgicas, bsicos:

um ncleo, o cuidador, com o qual o profissional de sade seja capaz dese responsabilizar pelas aes globais de sade, junto a usurios bemdefinidos, que atue como sua referncia central dentro da rede deservios, ao mesmo tempo que seja o gestor de todo o projeto deinterveno em sade necessrio para atingir o mximo deresolubilidade possvel;o outro ncleo, o de ser um competente produtor de intervenesespecficas no seu terreno profissional, que poder adquirir o rosto dequalquer especialidade que a mesma comportar.

E a, possivelmente, pode-se imaginar que d para preservarcertas vantagens de um estrutura adocrtica, a de permitir o domnio desaberes tecnolgicos fundamentais para o exerccio profissional, sem

ficar com a desvantagem da mesma, com a excessiva privatizao dosinteresses da organizao, com a sua fragmentao missionria e comum pacto de jogo de poder utilitarista da organizao, no qual ostrabalhadores meios e seus interesses (como por exemplo, os docentese a burocracia) justificam- se por si s, excluindo do pacto bsico,inclusive os alunos e os usurios dos servios de sade, que so emltima instncia os clientes que do sentido para uma organizao deensino e de sade.

Melhorar a noo de possveis lugares de mudanas neste sentidoapontado, exige entender melhor a prpria cartografia dos modelos deateno, verificado- se as chaves de modificaes do mesmo, paraserem operados no interior da escola mdica em direo de um novomdico, ao mesmo tempo que tambm exige compreender a cartografiados processos de ensino e aprendizagem, para permitir a transformaodos alunos em um mdico que se pauta pela cidadanizao da defesa davida individual e coletiva.

O que no seu conjunto exige a produo de um arranjoorganizacional de outro tipo, ao mesmo tempo que a utilizao deferramentas para governa- lo muito distintas do que a burocratizaotem ofertado.

a cartografia da produo do cuidado deve ser base para areforma da escola mdica

Como no h modo de rapidamente expressar o contedo desteitem, optei por utilizar um trecho de um texto que escrevi com estafinalidade: O ato de governar as tenses constitutivas do agir em sadecomo desafio permanente de algumas estratgias gerenciais, para serpublicado na Revista Cincia e Sade Coletiva, da ABRASCO, em 1999.Alm desse material, tambm chamo a ateno para o texto: ATO DECUIDAR: a alma dos servios de sade, no qual desenvolvo a reflexo

central para o entendimento desta temtica.Sobre a natureza dos atos de cuidar em sade, muito

esquematicamente, pode-se dizer definida, como todo o conjunto dasaes de sade, em um terreno de base tensional constitudo pelomenos em trs campos (melhores detalhados no texto apresentadoadiante sobre a gesto do cotidiano): a) O primeiro, demarcado pelo fato de que o territrio das prticas desade um espao de disputa e de constituio de polticas, cujacaracterstica a multiplicidade, desenhado a partir da ao de distintosatores sociais, que conforme seus interesses e capacidades de agir,aliam- se e/ou confrontam- se, na tentativa de afirmar e mesmo impor,uma certa conformao de um bem social - a sade b) o outro, de constituio da lgica tensional do agir em sade, estdelimitado pelo fato de que hegemonicamente o produzir atos de sade um terreno do trabalho vivo em ato, que consome trabalho morto,visando a produo do cuidado. A micropoltica deste processoprodutivo, trabalho vivo dependente e centrado, tem como uma de suasmarcas centrais o fato de ser um processo de produo que sempreopera em um alto grau de incerteza, marcado pela ao territorial dosdistintos atores em cena, nas relaes interseoras do agir em sade.c) e, por ltimo, o das organizaes de sade, que se constitui emespao de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de suascapacidades de se autogovernarem, disputando o dia a dia, com asnormas e regras institudas para o controle da organizacional. Estacondio, de que em qualquer organizao produtiva o autogoverno dostrabalhadores constitutivo de seu cerne, no terreno da sade estelevada a muitas potncias, e a percepo da mesma possvel no fatode que em sade todos podem exercer o seus trabalho vivo em ato,conforme seus modos de compreender os interesses em jogo e de darsentido aos seus agires. A tenso entre autonomia e controle semdvida um lugar de potncia, e um problema para as intervenes que

ambicionam governar a produo de um certo modelo tecno- assistencialem sade, como maneiras efetivas de se desenhar modelos de ateno.

Veja, no texto abaixo, o desenvolvimento destas idias:

O ATO DE GOVERNAR AS TENSES ...

(...)A consolidao efetiva do setorsade, como um dos principaiscampos de ao do estado e docapital, foi criando novasnecessidades para odesenvolvimento genrico eespecializado das tecnologias degesto em sade. Administrare/ou governar, tanto processospolticos implicados com aformulao e deciso sobre oscaminhos a serem adotados,quanto processos de produode atos de sade, tornaram- senecessidades imperativas paraordenar as melhores mquinasorganizacionais. Seja na ticauniversalista e cidad de umprojeto social-democrata, seja naperspectiva mercantil e lucrativado olhar do capital, a seusmodos, todos exigiam mais emelhor competncia neste novoterritrio. Os paradigmas da escolaclssica da administrao(Chiavenato, 1983), que sempreviveram certas dificuldades noplano da eficcia operacional noterreno da sade, mostraram- semais insuficientes ainda. Novosproblemas foram colocados enovos rumos exigidos. Com certa importncia,destaca- se nestes ltimos anos oimpacto deste longo processo

sobre a emergncia de novosparadigmas gerenciais na sadeque esto atados de uma formamais singular ao prprio terrenoprodutivo das aes de sade(Gallo, 1985). No basta mais,simplesmente transferirreceitas de outros territriospara o setor. necessrioconstruir propostas singularesque dem conta das maneirasprprias, como no terreno dasade, produz- se polticas e otrabalho, que desde osparadigmas clssicos apontavamas insuficincias das estratgiasorganizacionais adotadas. Nos anos 90, v-se a agendados gestores em sade sendoocupada por um debate sobre osparadigmas gerenciais a seremutilizados na sade dentro desuas especificidades. curioso verificar que apesardos nimos distintos, que nosero tratados aqui, h umterreno similar sobre o qual osprocessos dialogam e que fazemreferncia as especificidades docampo da sade no mbito dosprocessos organizacionais, paradar conta tanto do modos de sefabricar polticas no setor, quantodas maneiras de gerar processosprodutores de atos de sade. Eque, em ltima instncia, estoimplicados com os espaos e os

processos de produo dossujeitos sociais, no interior doterritrio singular das prticas desade (Testa, 1993). Um dos grandes desafios quetem sido compreendido por umaparte dos autores brasileiros(Campos, 1992; Uribe, 1989;Mendes, 1993; Ceclio, 1994),refere- se a possibilidade de seatuar em um terreno de polticase organizaes, fortementeinstitudo pela presena deforas polticas hegemnicasmuito bem estruturadas histricae socialmente, como no caso dosmodelos mdicos e sanitrios deinterveno em sade, mas quese assentam em uma basetensional, que permite almejar aexplorao de territrios depotncias singulares a estecampo de prticas sociais - asade, disparando- se a produode novos locus de poderesinstituintes (Lourau, 1995;Guattari, 1992), e que tornam asorganizaes de sade lugaresde instabilidades e incertezas, epresena de permanentesmultiplicidades. Ao trabalhar a temtica damicropoltica do trabalho vivo emsade (Merhy, 1997) emconcomitncia com aquelesautores, traz a tona apossibilidade de se pensar maisamide esta temtica, abrindo- sepossibilidades sobre a gesto docotidiano em sade, terreno daproduo e cristalizao dosmodelos de ateno sade, aosprocessos de mudanas quepermitem instituir novosarranjos no modo de fabricarsade, ao configurarem novos

espaos de ao e novos sujeitoscoletivos, bases para modificar osentido das aes de sade, emdireo ao campo denecessidades dos usurios finais. Pensar sobre esta liga oudobra entre o institudo, lugar depoderes territorializados, e osprocessos instituintes disparadosa partir destes locus depotncias, o que se visa aquinesta reflexo sobre a gesto emsade, principalmenteconsiderando- se que qualquerperspectiva de mudana, ou estcalcada em alta concentrao depoder para movimentar um setorinstitudo muito bem estruturado,e por isso de alto poderconservador, ou est calcado emestratgias que explorem astenses-potncias, para gerarnovos desenhos territoriais(Guattari, 1990) e novasdirecionalidades no agir emsade.

APRENDENDO COM A ATENOGERENCIADA: da microdecisoclnica microdecisoadministrativa e a gestocotidiana dos modelos deateno

A AG toma como foco bsico desua interveno o modo como omodelo mdico- hegemnicoconstruiu um certo agir emsade, explorando a sua basetensional no cotidiano dosservios, na construo de umoutro modelo de ateno, aoenfrentar: a sntese institudacomo um modelo assistencialmais estvel, entre a lgicaprivada e pblica da produo do

cuidado sade, garantindoalguma efetividade, masimpondo uma certa capturapblica sobre os exercciosprivados desta produo, emparticular daqueles que esto nobojo da ao mdica,procedimento centrada,microcontrolada decisoriamentepor uma certa clnica desteterreno profissional, e implicadano crescente custo dasintervenes em sade, sob amodelagem mdico- hegemnica.A AG explora muitocriativamente, inclusiveadotando vrias ferramentas dasade coletiva, a tenso-potnciainscrita nos processos deproduo do cuidado entre assuas dimenses produtivas levee dura centradas (Merhy, 1998).Mais adiante esto expostas emdetalhe, estas questes. muito amplo o tema empauta, inclusive atual em termosde investigao, o que d umacerta provisoriedade sobrealgumas das anlises que estoem voga hoje, em torno do tema.Mas, para efeito do que se estdesejando com este texto, possvel reflexivamenteaproveitar- se do que vem sendoacumulado. Em primeiro, lugar h que ficarbem claro que o grandeconfronto das estratgias da AG com os modos de produzir ocuidado do modelo mdicohegemnico, cuja caractersticacentral na sua produo docuidado a de ser mdico-procedimento centrado, no qualo ato cuidador em si secundrio, reduzido ao terreno

das tecnologias duras e leve-duras, prioritariamente (Merhy,1998). Todos os indciosmapeados sobre as alternativascriadas pela AG para mudar omodelo de ateno, apontampara este eixo central deenfrentamento. Em um relatrio recente depesquisa sobre a AG na AmricaLatina (Iriart, 1998), h algumasinformaes que sintetizam oque vem sendo implementadoem torno da gesto da mudanado cuidado, sob a perspectiva daAG, e que servem para ilustrar,com mais detalhe, estasquestes.

como a AG governa a mudana? Na busca de uma outramaneira de se produzir o cuidado sade, que no seja mdico-procedimento centrada, e quepossa interessar aos detentoresdo capital financeiro da rea dasade, percebe- se as seguintesaes estratgicas, procurando:a) criar um cenrio de disputa

entre 4 atores sociais paramodificar os processos deregulao dos interesses nosetor;

b) ofertar um outro imaginriosobre o bem social sade,visando outras modalidadesde representao dasnecessidades de sade; e,

c) substituir os micro- processosdecisrios mdicos, clnicocentrado, por outroseconmico administrativocentrado, focando amodificao do modo como osprocessos mdicos clnicos, apartir do terreno das

tecnologia leve- durasincorporam as tecnologiasduras.

Para dar conta destasperspectivas, para desmontar nodia a dia as lgicas dos modelosmdico- hegemnicos, a AGimplementa uma quantidadesignificativa de intervenes, soba direo das seguradoras desade, detentoras do capitalfinanceiro envolvido com o setor. Em destaque, vale apontar:a) uma forte atuao de umsetor administrativo, quecontrola os processosmicrodecisrios das prticasclnicas. Apontando com isso, anecessidade de superao doatual modelo flexneriano deprtica mdica, atravs daconstruo de mecanismosorganizacionais, que aocontrolarem a autonomia daao clnica no momento deimpor uma linha de intervenomdica, possibilita a junobaixo custo e produo de atosde sade; que, b) aliado a um pacote de aesbsicas, que visa dar maioreficcia s intervenes sobreum certo padro de adoecer deuma determinada populaoalvo, e assim impactar o seumodo de consumir atosmdicos mais caros, alm deprocurar ter seu nvel de sademais controlado e mantido; c) a procura da focalizaodestas intervenes em gruposespecficos de consumidores,associado aos mecanismos deco-pagamento pelo consumoalm do padro estabelecido, e

que permitiria um controleempresarial mais efetivo sobre ocusto das aes;d) a busca incessante dapreveno do sinistro doena,como demanda de serviostecnolgicos mais especializados,atravs da excluso de gruposde alto riscos e da ao adscritasobre grupos populacionais deriscos controlveis ou evitveis,segmentando explicitamente asintervenes;e) a constituio de um cenriode atores, internos, definidores ecentrais do setor sade: osfinanciadores, osadministradores, os prestadorese os usurios, que atuem demodos separados e com lgicasde regulaes, uns sobre osoutros, que imitam a imagem dacompetio pela mo invisveldo mercado. No qual, apostacomo fator de controle daqualidade e da eficincia dosistema, com as figuras de umadministrador e de umconsumidor inteligente,simbolizados como eixosprincipais. Diante destes destaques, pode-se afirmar que a AG persegue aconstituio de um setor sadefrancamente segmentado, porgrupos populacionais especficos,que regulam suas relaes comoconsumidores finais dos serviosprestados, atravs da presenade intervenes econmico-financeiras, orientadas poradministradores dos prestadoresde servios de sade, financiadospela captao via empresasseguradoras. A sade neste cenrio

entendida como um bem demercado, referente a cadaagente econmico por um tipode racionalidade: para o consumidor final, como

uma necessidade bsicacolocada em risco pelo seuprprio modo de viver a vida,a ser mantida com a comprade um certo bem de servio,que ele identifica como capaz:ou de lhe evitar problemas, oude solucion- los, devolvendo-lhe capacidades de andar noseu viver, e cujo parmetro deanlise, para avaliar aqualidade do que consome, a sua satisfao comoconsumidor;

para o prestador, como algoque permite- lhe atuar comoum possuidor de umatecnologia que ele podevender atravs de umarelao mercantil com osadministradores;

para o administrador, como apossibilidade de atuar em ummercado de compras evendas de bens, no qual podeoperar com controle de custosde produo, para obtervantagens com o preo devenda; e,

para o financiador, como apossibilidade de viabilizar oacesso ao bem desejado, porsua ao como compradorinteligente e comocontrolador da captaofinanceira.

Algumas questes fazemsentido no esprito da reflexoque se est procurando fazerneste texto:1. Seria possvel desencarnar

da lgica de interesses dasseguradoras privadas e adotara caixa de ferramentasgovernamental, destaproposta da AG, para atingirmaior racionalidade no itemcusto e benefcio dos serviosde sade? Isto , ser que sepode adotar partes doreceiturio da AG paraorganizar um sistema que noseja montado para asseguradoras, mas para osusurios em termos de umaviso ampla de sade e decidadania social?

2. Ser que a construo deservios cada vez maisautnomos e de qualidade,necessita efetivamente daproduo de um cenriocompetitivo, regulado pelalgica de mercado? Seria esteo caminho para aliar controlede custos com qualidade dasaes em sade? Comoentender custo em umaproduo cidadania centrada,para alm dos limites de umclculo econmico mercadodirigido?

3. Ser possvel superar o atualparadigma clnico deinterveno mdica, por umcentrado no usurio eformatado em um processode trabalho que reconhea aprtica clnica dos outrostrabalhadores de sade? Serque s os mdicos soportadores de autonomia notrabalho em sade? E asprticas clnicas dos outrosprofissionais?

4. Ser que possvel qualificaras aes de sade

controlando- aadministrativamente? Como equem faria isto? E, dentrodisto, qual estratgiacontroladora dos custos dasaes seria mais produtivapara um cenrio decompetitividade: o dacentralizao administrativa,a construo de um pactoentre produtores, um fortepoder regulador e financiadordo estado? Ou, outrosformatos dos processos detrabalho que se orientam peloconjunto das prticas clnicase epidemiolgicas das equipesde sade e pela construo deum modelo de ao pautadopela responsabilizao ecompromissos das equipes,em produzir resultadosusurios centrados, queimplicam em ganhos efetivosde graus de autonomia no seumodo de caminhar a sua vida?

5. possvel usar desta caixa deferramentas, mas com outrasintenes?

Responder a estas questesexige uma compreenso maiordo que se est denominando detenses-potncias, que operamna base do campo do agir emsade, e as suas maneirasruidosas de se expressarem nofabricar, no cotidiano, osmodelos de ateno, que solugares de intervenes para amudana.

A GESTO DO COTIDIANO EMSADE: as tenses constitutivasdo seu agir e suas presenas nodia a dia do fabricar as prticas

Muito esquematicamente, pode-se dizer que todo o conjunto dasaes de sade operam em umterreno de base tensional,constitudo pelo menos em trscampos: a) O primeiro demarcadopelo fato de que o territrio dasprticas de sade um espaode disputa e de constituio depolticas, cuja caracterstica amultiplicidade, desenhado apartir da ao de distintosatores sociais, que conformeseus interesses e capacidades deagir, aliam- se e/ou confrontam-se, na tentativa de afirmar, emesmo impor, uma certaconformao de um bem social- a sade - como objeto de aointencional de polticas -portanto, como uma questosocial - que lhe faa sentidoenquanto constituidor de seuuniverso de valores de uso(Campos, 1991; Braga, 1981), ecomo tal aparea como basepara representar de modouniversal o mundo dasnecessidades, nos planoscoletivo e individual. Neste espao de ao desujeitos sociais, que agem paraproduzir uma certa conformaodas necessidades como foco depolticas de sade, amultiplicidade dos atoresenvolvidos tem mostrado aimpossibilidade de se ter, naspolticas institudas, oabarcamento do conjunto dosinteresses constitutivos do setorsade, a no ser por pactuaosocial, expressa das formas maisdistintas: por mecanismos maisamplos de envolvimento e

negociao, ou mesmo porprticas mais impositivas eexcluidoras. Tomar o foco dos usurios dosservios de sade, de certostrabalhadores e mesmo dosgovernantes e suatecnoburocracia, compe umabase tensional e orgnica do jogode interesses que dodirecionalidade para as polticasde sade, e que estar semprepresente como um interrogador,em potncia, dos arranjosinstitudos a operar nacotidianeidade das prticas. b) o outro campo, deconstituio da lgica tensionalde agir em sade, estdelimitado pelo fato de quehegemonicamente o produziratos de sade um terreno dotrabalho vivo em ato, queconsome trabalho morto, visandoa produo do cuidado (Merhy,1998). A micropoltica deste processoprodutivo, trabalho vivodependente e centrado, d-lhecaractersticas distintas emrelao a outras configuraesdo ato de produzir, e cuja marcacentral entendido como a deser um processo de produosempre a operar em alto grau deincerteza, e marcado pela aoterritorial dos atores em cena, noato interseor do agir em sade(Merhy, 1997). Esta centralidade do trabalhovivo, no interior dos processos detrabalho em sade, define estecomo um espao em aberto para

a explorao das potncias neleinscritas, para a ao dedispositivos que possamfuncionar como agentesdisparadores de novassubjetivaes, que conformam asrepresentaes da sade comobem social, e de novos modos deagir em sade que busquemarticulaes distintas do pblicoe do privado, nele presentes(Franco, 1998; Malta, 1998). c) e, por ltimo, o dasorganizaes de sade, que seconstitui em espao deinterveno de sujeitos coletivosinscritos a partir de suascapacidades de seautogovernarem, disputando odia a dia, com as normas eregras institudas para o controleorganizacional. Esta condio, de que emqualquer organizao produtiva oautogoverno dos trabalhadores constitutivo de seu cerne, noterreno da sade est elevada amuitas potncias, e a percepoda mesma possvel no fato deque em sade todos podemexercer o seus trabalho vivo emato, conforme seus modos decompreender os interesses emjogo e de dar sentido aos seusagires. A tenso entre autonomiae controle sem dvida um lugarde potncia, e um problema paraas intervenes que ambicionamgovernar a produo de um certomodelo tecno- assistencial.Maneiras efetivas de se desenharmodelos de ateno.

Alis, para alguns autores (Matus, 1987), esta temtica no muitodistinta daquela que colocada para os vrios processos institucionaisque se situam no campo da ao governamental, pois nesta situao

particular h que se reconhecer e atuar, tomando como componentebsico o fato de que planeja quem faz, isto , todos atores em situao,em ltima instncia, so governantes. Caracterstica que, aqui, toma- secomo potencializada neste terreno singular da sade, devido a estanatureza trabalho vivo em ato centrado.

A este contexto do terreno da sade h que se pensar naconstituio do territrio das escolas mdicas como lugar de ensino eaprendizagem, implicado com a formao do mdico, dentro de umaaposta bem definida em um certo modelo de ateno sade, usuriocentrada, comprometido com a defesa da vida individual e coletiva, noqual o mdico deve ser antes de tudo um cuidador de sade, que exercesuas competncias especficas em um certo territrio tecnolgico dasprticas de sade, o da medicina.

a cartografia dos processos educacionais tambm base para areforma da escola mdica

Do mesmo modo que o terreno da sade, o dos processoseducacionais apresentam uma cartografia bem complexa, que marca aspossibilidades dos vrios modelos de construo dos processos deensino aprendizagem.

Dos focos tenso que compem esta cartografia citarei comoproblematizador aqueles que tornam os processos de ensinoaprendizagem como um encontro intersubjetivo e intercultural, comouma aposta na qual com a relao tutelar e o confronto de saberes possvel produzir um novo sujeito de saber, com competncia bemdefinida para aes tcnicas, por exemplo, e com autonomia para esteexerccio.

Deste modo, os processos educacionais devem tomar como basepara os seu modos de agir, as seguintes questes:

as relaes intersubjetivas entre sabedores (de certos territrios desaberes) legitimados tecnicamente, com outros sabedores no

conformados como detentores destes territrios tecnolgicos, a noser genericamente;

que, estas relaes operam em um terreno mediado pela linguagem,de todo tipo, e como tal processo cultural;

em suas dinmicas, estes processos devem atuar de modo tutelar,porm com a perspectiva de produzir autonomia e devem conformarsaberes tecnolgicos novos, atravs do exerccio de prticas tambmtecnologicamente ordenadas;

todo o conjunto destes processos ocorre no interior de umaorganizao de natureza adocrtica e burocrtica, com seusespecficos jogos de poderes, nos quais o docente, detentor de umsuposto duplo saber, o da medicina e o do ensino, ocupa um lugarmuito valorizado e pouco articulado a processos pblicos deprestao de contas.

Com isso, o conjunto dos processos institucionais que apostam natransformao sero sempre de alta complexidade, exigindo dosgestores da mudana uma caixa de ferramentas para governarprocessos de composio bem heterodoxa, sempre tensionais, e quepermitam ordenar novas arenas institucionais que coloquem mais atoresem cena, em lugares organizacionais estratgicos, que cristalizam aslgicas decisrias fundamentais tanto para a reproduo da lgica depoder quanto para a sua mudana. Lgica de poder, aqui, entendidacomo operante nos terrenos administrativos, tecnolgicos e polticos,como diria Mario Testa, com seus distintos tipos de desenhos de ao. E,no caso particular da escola mdica, todo este processo tem queimpactar de modo especial o modo como o ator docente se situa noconjunto destes espaos, tornando- os mais publicamentecomprometidos com um novo agir pedaggico e em sade.

agir na mudana da escola mdica exige novos arranjos

organizacionais e novas caixas de ferramentas para governar

Um gestor de organizaes e processos como os da sade e daeducao, encontram- se em situaes governamentais muito parecidas.

A primeira questo a ser pensada como compreender estasituao: os territrios da sade e da educao, quais as composiesdas apostas do mesmo, para, afinal de contas, ter claro a compreensodo o qu um gestor deste tipo, efetivamente, governa.

Como uma sntese de tudo o que este texto tem proposto dereflexo, mas sem muita preciso, entende- se que este gestor deve tera capacidade de governar:

relaes polticas entre distintos apostadores do cenrio da sade eda educao, marcadas pelo terreno das relaes entre o estado e asociedade na formao das polticas sociais;

relaes organizacionais entre diferentes atores que governam o diaa dia dos estabelecimentos, disputando com seus autogovernos (g)o caminho do G da alta direo;

relaes produtivas do cuidado em sade e dos processos de ensinoe aprendizagem;

relaes entre produtores e beneficirios dos atos produtivos.

Pode-se dizer que a caixa de ferramentas do gestor de processosde mudanas na escola e nos servios deve conter tecnologias quepermitam a sua ao nos terrenos da: poltica, das prticas institucionaise dos processos de trabalho. Nos quais, o saber como tecnologia central, mas sem esquecer que estar diante de processos departilhamentos dos distintos tipos de poderes em jogo, pois muitosoutros no cenrio, tambm sabem e defendem projetos, isto , tambmgovernam.

Em um esforo de contribuir para pensar ferramentas paragestores nesta situao, vrios autores tem elaborado um sabertecnolgico especfico no terreno da cincias de governo, dentre osquais j citei no comeo deste material o professor Carlos Matus, porm

para dar uma idia de como pode-se pensar sobre uma destasferramentas fecharei este texto com um trecho de um captulo escritopor Luiz Carlos de Oliveira Ceclio, sobre este assunto: Umasistematizao e discusso de tecnologia leve de planejamentoestratgico aplicada ao setor governamental, publicado no livro Agir emSade - organizado por Merhy e Onocko, pela editora Hucitec, So Paulo,1997

Temos tido a oportunidadede utilizar, desde o incio dadcada de 1980, ... uma srie detecnologias de planejamentoestratgico, sempre naperspectiva de aumentar acapacidade de governo e agovernabilidade de atores comum determinado projeto poltico,mas com pouco recursos parasua execuo...

O que se pretende fazer nopresente artigo umaapresentao e discusso de umcerto modo de operar umatecnologia mais light deplanejamento estratgico, que ,em grande medida, um hbridodas tecnologias (existentes)...Esta tecnologia resultante acabaficando sem um nome prprio,sendo s vezes chamada de PESmodificado ou de ZOPPenriquecido com PES ... Aautoria que se reivindica aqui a de uma longa aplicao destastecnologias, com inmerosgrupos dirigentes e sua gradualtestagem e adaptao em funode duas variveis principais: otempo como recurso escasso dosdirigentes e a necessidade detornar acessvel o manuseio detais tecnologias a um nmero

crescente de pessoas.Na nossa prtica, temos

aprendido que existem duascondies mais importantes parao sucesso de um plano: a clarezae o rigor com que elaborado ea competncia da sua gesto.Neste artigo, procuramostrabalhar cada etapa do mtodo,mostrando as suas dificuldades edando algumas orientaes queajudem a sua operacionalizaocom mais rigor.

A tecnologia queestaremos mostrando sealimenta de duas fontesprincipais, quais sejam, o PES e oZOPP. Do primeiro, incorporaelementos que falam dacomplexidade dos sistemassociais, da incerteza e decondies de poucagovernabilidade de quem faz oplano, mas principalmente aidia de que possvel criargovernabilidade. Do segundo,incorpora uma certasimplificao metodolgica quetem se apresentado muito til nanossa experincia...

OS PASSOS...

Definir claramente o

ator que planejaTer claro quem est

assinando o plano. Porexemplo, h uma diferenamuito grande entre o ator ser aprefeito ou ser o secretrio deEducao, por mais que o cargodo secretrio seja um cargo deconfiana do prefeito. quenunca h uma transfernciaautomtica de recursos de umautor para o outro. Dito de outraforma, o ator- prefeito controlarecursos, inclusive boa partedeles sob o controle de outrosatores sob o seu comando, comopor exemplo os recursosfinanceiros controlados pelosecretrio das Finanas, queextrapolam, e muito, o campo degovernabilidade do secretrio daEducao. Outra coisa:Secretaria de Educao no umator. O secretrio da Educao,sim. A prefeitura no um ator.O prefeito, sim. Porque, comosabemos, tanto a prefeituracomo qualquer secretaria soorganizaes muito complexas,habitadas por inmeros atoresque controlam inmerosrecursos. Outro exemplo: umgrupo gerente de projeto no um ator. O ator, no caso, aautoridade que instituiu o grupo.Assim, um projeto coordenadopor um grupo- tarefa designadopelo secretrio da Educao -que, supe-se, assumeintegralmente o plano - temcomo ator o prprio secretrio eno o grupo. A clareza sobrequem assina o plano um bomponto de partida.

Ter bem clara qual a

misso da organizao qualest vinculado o ator queformula o plano

Nem sempre h muitaclareza sobre o conceito demisso. Em geral, a misso enunciada em termos bemgenricos, na forma depropsitos. Ns temos trabalhadocom um conceito maisamarrado de misso. Missodeve conter, em seu enunciado,trs idias bsicas: quaisprodutos, para que clientela ecom quais caractersticas umdeterminado servio ouorganizao se compromete aoferecer. Alguns exemplos demisso: a) uma escola municipaltem a seguinte misso: oferecerensino de primeiro grau (oproduto), para crianas na faixaetria tal (a clientela), de formagratuita e com boa qualidade,com nfase na afirmao dosentimento de cidadania esolidariedade, etc.(com quecaractersticas). b) um hospitalpblico de pediatria tem aseguinte misso: ofereceratendimento ambulatorial,atendimento deurgncia/emergncia, cirurgias einternaes (os produtos), paracrianas at 15 anos (aclientela), de forma gratuita egarantindo fcil acesso e boaqualidade no atendimento (comque caractersticas)...

Formular bem o(s)problema(s) que ser(o)enfrentado(s) pelo plano

Tanto o PES como o ZOPPso estruturados a partir deproblemas. O PES, em particular,

muito rigoroso e rico deindicaes para esta etapadecisiva do plano, que aformulao a mais precisapossvel dos problemas. ParaCarlos Matus (1987), osproblemas podem ser agrupadosem vrios tipos de taxonomias.Uma delas aquela queclassifica os problemas emestruturados e quase-estruturados. O plano se ocupa,de uma maneira geral, com osltimos. Os problemas quase-estruturados so aqueles maiscomplexos, medida que difcilenumerar todas as suas causas(portanto so multicausados).Tambm no so vistos comoproblema por todos os atores eas solues nem sempre sovistas como tais por todos. Porexemplo, o no-cumprimento dohorrio pelos mdicos nasorganizaes pblicas umproblema para a direo, mas uma soluo para osmdicos. Da mesma forma que aintroduo do relgio- ponto nohospital poder ser umasoluo para a direo, masum problema para os mdicos.

Outra taxonomia aquelaque agrupa os problemas emintermedirios e finais. Osltimos, podemos dizer, soaqueles vividos pelos nossosclientes. Os primeiros soaqueles que vivemos nocotidiano da organizao e queinterferem na qualidade final doproduto. No caso dos alunos doexemplo da escola primria,interessam os problemasfinais: m qualidade do ensino,alto ndice de repetncia, evaso

escolar, etc. Os problemasintermedirios que devero sertrabalhados no plano so: baixossalrios dos professores,sucateamento da rede fsica dasescolas, etc. Podemos dizer queo alvo do plano devem sersempre os problemas finais e amodificao destes que mede oseu sucesso.

A definio do problemaque ser trabalhado no plano um momento muito importante.Para aumentar a chance deescolhermos bem o problemaque ser trabalhado, pode sertil fazermos a seguinte questopara o grupo que estelaborando o plano: quais so osproblemas que nossos usuriostm vivido? No caso da escolamunicipal, possvel medir ograu de evaso e repetncia e onvel de aprendizado dos alunosatravs de proves para aavaliao. Um bom exemplo deproblema para ser trabalhado:alto percentual de repetnciaentre os alunos de primeiro graude determinada escola. Este oproblema final. A escolha doproblema deve ser orientadapela misso da organizao. Osproblemas intermediriosaparecero, inevitavelmente,mas lidos sob a tica dosproblemas finais que, afinal, soos que interessam.

Descrever bem oproblema que se querenfrentar

Este um ponto quesempre apresenta algum grau dedificuldade para quem no temmuita prtica de trabalhar com

formulao de planos. Noentanto, uma etapa muitoimportante por duas razesprincipais: a) para afastarqualquer ambigidade diante doproblema que se quer enfrentar.b) quando bem feita, tem comoproduto os indicadores que seroutilizados para avaliar osimpactos do plano. Mas, afinal, oque descrever um problema? caracteriz- lo da forma a maisprecisa possvel, na maioria dasvezes, inclusive, fazendo suaquantificao...

Entender a gnese doproblema, procurandoidentificar as suas causas

At aqui o problema foideclarado como tal por umdeterminado ator, bem descritoou caracterizado. Agora chegou avez de entend- lo, de explic-lo melhor. De identificar queoutros problemas esto antesdele, fazendo com que ele exista.Esta a etapa que Carlos Matus(1987) denomina de momentoexplicativo. Todos os modelosde planejamento estratgico queforam citados como tendoinfluncia sobre o nosso trabalhotm tal momento explicativo.O ZOPP utiliza como instrumentouma rvore de problemas, quenada mais que uma seqnciadeles encadeados de baixo paracima, tendo aquele que estsendo analisado em uma posiomais central, as causas abaixo(as razes da rvore) e asconseqncias acima (osgalhos da rvore). Nessamedida, a cadeia causal visualizada de baixo para cima.

J no PES, o instrumento utilizado um fluxograma situacionalque descreve uma cadeia causalem linha horizontal, indo daesquerda para a direita, de formaque, quanto mais esquerda,mais profunda a causa ou aexplicao, situando- se nocampo das regras. Quando seavana da esquerda para adireita, as causas vo sendoposicionadas em planos maissuperficiais, ao nvel dasacumulaes e, depois, dosfluxos de outros fatos maisprximos ao problemaobservado. Para Matus, quantomais profundas as causasenfrentadas, maiores osimpactos sobre o problema...

Desenhar operaespara enfrentar os ns crticos

Agora que nosso problemaest bem explicado ou, pelomenos, supomos queconseguimos evidenciar suascausas mais importantes, chegoua hora de iniciarmos o planopropriamente dito. Ele composto por operaesdesenhadas para impactar ascausas mais importantes doproblema ou os ns crticosencontrados no momentoexplicativo. As operaes soconjunto de aes ou agregadosde aes, consumidoras derecursos de vrios tipos, quesero desenvolvidas no correr doplano. A efetivao de umaoperao sempre consomealgum tipo de recurso, seja eleeconmico, de organizao, deconhecimento ou de poder. Nasformas mais tradicionais ou

economicistas de planejamento,o recurso mais visvel ouvalorizado quase sempre orecurso econmico ou financeiro.Valoriza-se pouco o fato de que,muitas vezes, a escassez derecursos de conhecimento, depoder ou de organizao somais importantes para explicar ofracasso de um plano do que asimples falta de dinheiro.

Toda operaoimplementada deve resultar emproduto(s) e resultado(s).Produto o que fica de maispalpvel, imediatamenteobservvel. O resultado oimpacto sobre o problemas ousobre as causas do problema epercebido como tal pelo ator queplaneja...

Analisar a viabilidade doplano e/ou organizar- se paracriar a sua viabilidade

A idia central que presideesta etapa de anlise deviabilidade de que o ator queest fazendo o plano nocontrola todos os recursosnecessrios para a sua execuo.Como j dissemos antes, naelaborao de projetos com atecnologia do ZOPP, dado,como pressuposto, que o atortem controle dos recursosnecessrios para a sua execuo.Mais ainda: o projeto elaboradopara orientar a utilizao derecursos que esto sendorecebidos. Ns trabalhamos coma orientao adotada pelo PES deque o plano um instrumentopara ser utilizado em situaesde baixa governabilidade, ouseja, aquelas nas quais o ator

no controla, previamente, osrecursos necessrios para oalcance de seus objetivos. Esta, de fato, a situao maisfreqente para quem fazplanejamento na reagovernamental.

A anlise de viabilidade doplano significa umreconhecimento preliminar arespeito de que outros atorescontrolam recursos crticos parao plano, quais so esses recursose quais so as motivaes destesatores em relao aos objetivospretendidos com o plano. Asmotivaes dos outros atores soclassificadas em: favorvel,indiferente ou contrria. Temmotivao favorvel aquele atorque controla determinado(s)recurso(s) crtico(s) e que o(s)deixar disposio ou o(s)ceder para a execuo doplano. como se o ator queassina o plano controlasse osrecursos crticos, por umatransferncia do ator favorvel.Um exemplo: o secretriomunicipal de sade quercontratar pessoal para a rede. Orecurso crtico, neste caso, aautorizao para a realizao doconcurso. Quem controla esterecurso outro ator, o prefeito.Se o prefeito favorvel aoplano, ele como que transfereo controle do recurso para osecretrio, que passa aconsiderar a operao vivel. Nocaso da motivao indiferente,pressupe- se que ainda no garantido um claro apoio doautor que controla o recursocrtico, nem que o mesmo seopor, ativamente, utilizao

do recurso para a execuo doplano. Esta ltima situaocaracteriza a motivaocontrria, isto , uma posioativamente contra o plano...

Elaborar o planooperativo

o momento de preparar-se para pr o plano em ao.Tem a finalidade principal dedesignar o responsvel pelasoperaes desenhadas no plano,bem como a de estabelecer umprazo inicial para o seucumprimento. O responsvel ougerente da operao aquelapessoa que ficar com aresponsabilidade de acompanhara execuo de todas as aesnecessrias para o seu sucesso.Isto no significa que oresponsvel v executar todas asaes. Ele poder (e dever)contar com o apoio de outraspessoas. O seu papel principal o de garantir que as aes sejamexecutadas de forma coerente esincronizada e prestar contadeste andamento no sistema degesto do plano...

A gesto do planoComo j havamos

afirmado antes, o sucesso doplano, ou ao menos apossibilidade de que ele sejaimplementado, depende de comoser feita sua gesto. A gestode um plano significa,centralmente, a criao de umsistema de altaresponsabilidade no sentidodesenvolvido por Matus (1987).Em tal sistema de gesto, entreoutras coisas, as pessoas

assumem, diante de um superiorhierrquico ou diante de umcoletivo, COMPROMISSOS deexecutar, dentro de determinadotempo, tarefas bem especficas.Implementa- se, ento, umsistema de petio (pelo superiorou por algum com esta funono coletivo) e prestao (peloresponsvel pela operao) decontas. Presta-se contas,regularmente, do andamento dasoperaes que compem oplano. Prestar contas no apenas dizer fiz ou deixei defazer. analisar por que nofoi possvel fazer, reavaliando aadequao da operao propostae/ou a existncia de controle realde recursos para sua execuo.Prestar contas tambmconseguir avaliar, de formasistemtica, o impacto dasoperaes sobre o(s) problema(s)que est(o) sendo enfrentado(s). Pressupe, portanto, umsistema permanente deconversaes, conformetrabalhado por Flores (1989).

Sabemos bem que amaioria das nossas organizaestrabalha com sistemas dedireo que poderiam serchamados de baixssimaresponsabilidade, ou seja, noh tradio das pessoastrabalharem com a declaraode compromissos diante dedeterminadas tarefas e, muitomenos, nenhuma cobranaefetiva sobre possveiscompromissos assumidos. Almdo mais, as agendas da direosuperior, bem como dasgerncias intermedirias, vivemlotadas com problemas

emergenciais, queaparentemente no podem serdeixados para depois, de modoque nunca sobra tempo paratrabalhar com planejamento.

Fazer uma boa gesto doplano significa conseguir,minimamente que seja, suainsero no sistema de direoadotado pela organizao. Oplano, para ter chances de serexecutado com sucesso, precisade sistema de direo altamentecomunicativo, com claradefinio de responsabilidades edispositivos de prestao regularde contas. Na nossa experincia,mesmo que no haja radicais e -muitas vezes, desnecessrias -reformas estruturais, alguns (re)arranjos institucionais, ainda queprovisrios, devero seradotados para a execuo doplano: a) Gesto colegiado doplano com a participao dadireo superior e das gernciasintermedirias; b) Organizaodas pautas de reunies docolegiado, de forma que apenasas importncias sejamtrabalhadas, ou seja, no haja

uma distrao, pelo menosneste colegiado, com problemasemergenciais; c) Envolver asgerncias formais com asoperaes que lhe so maispertinentes, como por exemplo,a diretoria do rgo de recursoshumanos responsabiliza-se pelaoperao contratar mdicos,de forma que v havendo umasuperposio de uma estruturagerencial mais matricial(centrada no plano) sobre avelha estrutura verticalizada efragmentada.

Nesta medida, espera- seque o plano colonize a vida dainstituio, influenciando,inclusive, sua reformataoestrutural . Por esta lgica,reformas administrativas e deorganogramas seriam sempresecundrias ou caudatrias introduo de uma nova formade funcionamento, centrada noalcance de objetivos do planoestratgico. Assim, planejamentoe gesto se fundem no quepoderia ser designado comogesto estratgica .