- 1. CONSULTA PBLICA N 07, DE 03 DE NOVEMBRO DE 2011O MINISTRO DE
ESTADO DA SADE, torna pblica, nos termosdo artigo 34, inciso II, e
artigo 59 do Decreto no 4.176, de 28 de maro de 2002,minuta de
portaria que institui a Linha de Cuidado do Acidente Vascular
Cerebral(AVC), bem como as diretrizes clnico-assistenciais sobre
Acidente Vascular Cerebralno mbito do Sistema nico de Sade (SUS). O
texto em apreo encontra-se disponvel, tambm, no seguinteendereo
eletrnico: http://www.saude.gov.br/sas.A relevncia da matria
recomenda a sua ampla divulgao, a fim de quetodos possam contribuir
para o seu aperfeioamento. Eventuais sugestes podero
serencaminhadas ao Ministrio da Sade at 30 (trinta) dias a contar
destapublicao, exclusivamente,para oendereo
eletrnico:[email protected] , especificando o nmero
desta Consulta Pblica eo nome do anexo no ttulo da mensagem.O
Departamento de Ateno Especializada, da Secretaria de Ateno Sade,
coordenar a avaliao das proposies apresentadas, elaborando a
versofinal consolidada da Linha de Cuidado do Acidente Vascular
Cerebral (AVC) paraque, findo o prazo estabelecido, seja aprovada e
publicada, passando a vigorar emtodo o territrio nacional.
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
2. MINUTAPORTARIA N Institui a Linha de Cuidado do Acidente
Vascular Cerebral (AVC) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).O
MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuiesque lhe conferem os
incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e
Considerando que as doenas cerebrovasculares se constituem umadas
principais causas de morbidade, incapacidade e morte no mundo e no
Brasil;Considerando a necessidade de uma ao integrada contra
asdoenas cerebrovasculares, bem como a necessidade de padronizar o
tratamento doAcidente Vascular Cerebral (AVC) no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS);Considerando a implantao da Rede de Ateno s
Urgncias e anecessidade de implantao da Linha de Cuidado do
Acidente Vascular Cerebral(AVC);Considerando a necessidade de
aprimorar os mecanismos deregulao, controle e avaliao da assistncia
aos portadores de doenascerebrovasculares; e Considerando a avaliao
da Secretaria de Ateno Sade -Departamento de Ateno Especializada -
DAE/SAS, resolve: Art. 1 Instituir a Linha de Cuidado do Acidente
Vascular Cerebral(AVC) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) ,
constante do Anexo a estaPortaria.Pargrafo nico. A Linha de Cuidado
do Acidente Vascular Cerebral(AVC) e as diretrizes
clnico-assistenciais sobre o Acidente Vascular Cerebralencontram-se
disponveis no stio: www.saude.gov.br/sas.Art. 2 Esta Portaria entra
em vigor na data da sua publicao.ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA 3.
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO ESPECIALIZADADEPARTAMENTO DE
ATENO ESPECIALIZADAIMPLANTANDO A LINHA DECUIDADO DO
ACIDENTEVASCULAR CEREBRAL - AVC NA REDE DE ATENO S URGNCIAS 2011 4.
Sumrio2. Objetivo 2.1. Geral: 2.2. Especficos:3. Linha de Cuidados
Integrada para Assistncia ao AVCDiagrama 1. Diagrama 2. 3.1SAMU:
3.2Servio de Atendimento de Urgncia ao AVC 3.3Servio de Ateno
Integral ao AVC 3.4Reabilitao hospitalar 3.5Unidade de cuidados
crnicos complexos 3.6Ambulatrio especializado/Reabilitao
ambulatorial: 3.7Institucionalizao 3.8Ateno domiciliar4. Assistncia
Multiprofissional5. Regionalizao6. Telemedicina7. Campanha de
educao populacional:8. Capacitao dos servios, articulao e educao
continuada dos servios queconstituem a rede:9. Reintegrao social10.
Bibliografia Anexo 1 Diretrizes clnico-assistenciais 1. Atendimento
pr-hospitalar 2. Atendimento hospitalar da fase aguda nas unidades
referenciadasAVC Hemorrgico Hemorragia Intraparenquimatosa
Hemorragia Subaracnidea Espontnea Anexo 2 5. Introduo: O acidente
vascular cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e
1,2incapacidade adquirida em todo o mundo.A mortalidade varia
consideravelmenteem relao ao grau de desenvolvimento
scio-econmico3, sendo que cerca de 85%ocorre em pases
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um tero dos casos
4,5atinge a parcela economicamente ativa da populao.Considerando-se
a previsode um crescimento da ordem de 300% da populao idosa nas
prximas trs dcadas,concentrado nos pases em desenvolvimento, o
prognstico epidemiolgico do AVCtorna-se ainda mais sombrio. 6,7
Estatsticas brasileiras indicam que o AVC a causa mais frequente de
bitona populao adulta7-10 (10% dos bitos) e consiste no diagnstico
de 10% dasinternaes hospitalares pblicas. 6 Na Amrica Latina, a
taxa de incidncia do AVCgira em torno de 150 casos por 100.000
habitantes9, 11, 12,13 e as taxas de letalidadevariam de 10 a 55%
7, 8, 12,14. O Brasil apresenta a quarta taxa de mortalidade por
AVCentre os pases da Amrica Latina e Caribe. 15 A mortalidade nos
primeiros 30 dias de 10%, atingindo 40% no primeiro ano ps-evento.
A imensa maioria dossobreviventes necessita de reabilitao para as
sequelas neurolgicas consequentes,sendo que aproximadamente 70% no
retornam ao seu trabalho e 30% necessita deauxlio para caminhar.
Nos ltimos 15 anos, o advento de novas abordagens da fase aguda
dospacientes com AVC, a terapia tromboltica e os cuidados em
Unidades de AVC,trouxeram excepcional avano do ponto de vista
prognstico aos pacientes. Ambosdemonstram nveis de evidncia
relevantes ao ponto de se configurarem como asprincipais formas de
interveno com melhores resultados prognsticos. Diante do exposto
acima e do inegvel impacto social, econmico eprevidencirio do AVC,
urgente a necessidade de reformulao do sistema deatendimento,
abordando de forma integrada o paciente, disponibilizando as
melhoresestratgias de diagnstico e tratamento conhecidas
atualmente. 16 6. 2. Objetivo2.1.Geral: Reduzir a morbimortalidade
pelo AVC no Brasil, atravs da criao da linha de cuidado do AVC na
Rede de Ateno s Urgncias para o atendimento integral ao paciente,
vislumbrando todas as suas demandas de ateno sade;2.2. Especficos:
- Disseminar o conhecimento de que o AVC uma emergncia mdica; -
Melhorar o conhecimento da populao sobre o AVC, seus sinais e
sintomas, fatores de risco e a necessidade de controle adequado
destes; - Aumentar e resolutividade da rede bsica de ateno no
aspecto do controle adequado dos fatores de risco para doenas
vasculares; - Qualificar o SAMU para atendimento e referenciamento
adequado do paciente com suspeita de AVC; - Credenciar Servios de
Atendimento de Urgncia ao AVC, conforme portaria prpria, com
capacidade para realizao do atendimento geral e terapia
tromboltica; - Credenciar Servios de Ateno Integral ao AVC,
conforme portaria prpria, com capacidade para realizao do
atendimento geral, terapia tromboltica e disponibilidade de
Unidades de AVC para o cuidado na fase aguda; - Ampliar a oferta de
leitos hospitalares para reabilitao e cuidados crnicos complexos; -
Instituir adequada retaguarda ambulatorial para a assistncia
sequencial aps a alta hospitalar, com reabilitao, atendimento
especializado, cuidados domiciliares e reintegrao social e ao
trabalho dos indivduos com AVC; 7. 3. Linha de Cuidados Integrada
para Assistncia ao AVC Os modelos assistncias de cuidado integral
ao paciente com AVC agudosmais difundidos no mundo, com relevante
evidncia cientfica, preveem a incluso dediversos setores de
assistncia sade, distribudos em padro reticular, com
fluxospr-definidos. Dentro deste conceito devem estar previstas a
educao populacional, aateno primria, os servios de
urgncia/emergncia (hospitalares, componentesfixos e mveis), as
Unidades de AVC, a reabilitao, cuidados mdicos
ambulatoriaisps-ictus e a reintegrao social. Assim, a Linha de
Cuidado deve incluir necessariamente: rede bsica, SAMU,unidades de
urgncia e emergncia, unidades hospitalares de referncia,
reabilitaoambulatorial e hospitalar, ambulatrio especializado para
egressos, leitos deretaguarda para cuidados hospitalares crnicos
complexos, programas de atenodomiciliar, reintegrao social.
Objetiva proporcionar cuidado integrado e continuado,promovendo a
transferncia deste entre suas estaes, tendo como pressuposto
quetodas elas tm fundamental relevncia no fluxo da linha de
cuidado. Apesar da inquestionvel relevncia do papel exercido pelos
programas deeducao populacional e da otimizao do controle adequado
dos fatores de risco natentativa de reduo da incidncia do AVC, tais
aspectos no so contemplados nestetexto, pois j fazem parte de
outros programas de ateno aos portadores de doenascrnicas, no se
relacionando diretamente ao planejamento da linha de cuidado
dopaciente com evento cerebrovascular agudo. 8. O Diagrama 1
ilustra a linha de cuidado completa, formada pelas diversasestaes
de cuidado que compem a rede.Diagrama 1. 9. O Diagrama 2 ilustra o
fluxo de transio do cuidado continuado dentro darede, a partir do
evento agudo.Diagrama 2. 10. Conforme ilustrado no diagrama 2, cada
estao da Linha de Cuidado estdevidamente disposta dentro de um
fluxo pr-estabelecido. Abaixo, seguedetalhamento estrutural de cada
componente para o pleno exerccio de seu papel nalinha de
cuidado:3.1 SAMU: Deve se configurar como principal direcionador do
fluxo (regulador) logo aps o incio dos sintomas; Utilizar protocolo
unificado de cuidados pr-hospitalares conforme anexo de diretrizes
clnico-assistenciais; Implantar uma escala de avaliao pr-hospitalar
para aumentar a especificidade diagnstica, o que prev treinamento
simples e rpido para aplicao; Comunicao compulsria do transporte
unidade receptora; Encaminhamento imediato para Servios de
Atendimento de Urgncia ou Servio de Ateno Integral ao AVC; No pode
realizar tromblise para o AVC agudo;3.2 Servio de Atendimento de
Urgncia ao AVC Credenciados pelo CNES como Servios de Atendimento
de Urgncia aoAVC. Uma unidade de rede ter tantas unidades de
atendimento de urgncia quantasforem possveis, devendo ter a
estrutura mnima para realizao de tromblisesistmica: - Atendimento
de urgncia 24 horas por dia, todos os dias da semana, incluindo
feriados; - Tomografia Computadorizada de crnio 24 horas por dia; -
Equipe de AVC organizada e capacitada (com emergencista, tcnicos de
enfermagem, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo), coordenada
por neurologista (com ttulo de especialista em Neurologia pela
ABN/AMB ou residncia mdica em Neurologia/MEC); - Protocolos clnicos
e assistenciais escritos e disponibilizados; 11. - Cobertura em
tempo integral de neurologista, disponvel em at 30 minutos da
admisso do paciente (planto presencial ou sobreaviso distncia); -
Quando no houver neurologista disponvel 24 horas por dia, unidades
com a estrutura fsica, organizao e treinamento necessrios podero
ser referncia para o atendimento de urgncia do AVC, desde que
supram a falta do neurologista com suporte por telemedicina; -
Enfermagem treinada em urgncia e atendimento de pacientes com AVC;
- Leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com mdico 24
horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo ser no
servio de urgncia ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI); - UTI para
casos mais graves; - Laboratrio de anlises clnicas em tempo
integral; - Disponibilidade de tromboltico Alteplase; - Equipe
Neurocirrgica 24 horas (presencial ou disponvel em 2 horas), -
Banco de Sangue, - Cada unidade dever ter um responsvel tcnico
qualificado (neurologista com titulo de especialista em neurologia
pela ABN/AMB ou residncia mdica em neurologia pelo MEC))
credenciadopela Academia Brasileira de Neurologia/Sociedade
Brasileira de Doenas Cerebrovasculares/Ministrio da Sade.3.3 Servio
de Ateno Integral ao AVC Credenciado pelo CNES como Servio de Ateno
Integral ao AVC e Serviode Atendimento de Urgncia ao AVC agudo,
podendo ser credenciado o servio queno tenha atendimento de
urgncia, mas que seja comprovadamente referncia para oServio de
Atendimento de Urgncia ao AVC agudo, estabelecido pelo gestor. Deve
ter a estrutura mnima descrita abaixo: - Centro de referncia que
deve ter estrutura fsica, humana e tecnolgica completa para
assistncia ao paciente com AVC agudo, com equipe treinada para os
protocolos de atendimento. - Protocolo unificado de abordagem
inicial/tratamento geral; - Protocolo unificado de terapia
tromboltica; 12. - Tem o papel de prosseguir o tratamento da fase
aguda, reabilitao precoce einvestigao etiolgica completa
(obrigatrio: ECG, laboratrio, RX, banco desangue, Doppler de
artrias cervicais, ecocardigrafo com Dopplertranstorcico e
ecocardiograma transesofgico, angiografia, angiotomografia
/recomendados: ressonncia magntica,angioressonncia,
Dopplertranscraniano, neuroradiologia intervencionista);-
(Ambulatrio especializado para dar suporte rede, preferencialmente
prprioou referenciado);- Responsvel pela educao continuada dos
demais componentes da redeconforme orientaes/portarias/protocolos
do Ministrio da Sade;- Possuir Unidade de AVC que deve objetivar o
atendimento de 100% dos casosde AVC agudo admitidos na instituio,
com estrutura mnima descrita abaixo(alm dos critrios para Servio de
Atendimento de Urgncia ao AVC): Capacidade para monitor todos os
pacientes na fase aguda (primeira 72 horas); Pelo menos 1 mdico, 24
horas por dia, se os leitos agudos forem na Unidade de AVC; Planto
neurolgico fixo 24 horas por dia na instituio; 1 enfermeira na
unidade (tempo integral); 1 tcnico de enfermagem para cada 3 a 4
leitos (tempo integral); 1 Fisioterapeuta para fisioterapia motora
para at 10 leitos (6 horas/dia); 1 Fisioterapeuta para fisioterapia
respiratria para at 25 leitos (6 horas/dia); 1 Fonoaudilogo para
cada 10 leitos (6 horas/dia); 1 Assistente Social (8 horas/dia);
Recomenda-se contar com servios de suporte de Nutrio, Psicologia e
Terapia ocupacional; Cada unidade dever ter um responsvel tcnico
qualificado (neurologista com titulo de especialista em Neurologia
pela ABN/AMB ou residncia mdica em Neurologia pelo MEC)),
credenciado pela Academia Brasileira de Neurologia/ Sociedade
Brasileira de Doenas Cerebrovasculares/ Ministrio da Sade; 13. -
Monitorar e registrar os indicadores de segurana e qualidade
(assistenciais e de processo): Profilaxia para trombose venosa
profunda iniciada at o segundo dia; Alta em uso de antiagregante
plaquetrio em pacientes com AVC no cardioemblico (salvo situaes
especficas); Alta em uso de anticoagulao oral para pacientes com FA
ou Flutter (salvo contraindicaes); Uso de antiagregantes
plaquetrios, quando indicado, iniciado at o segundo dia de
internao; Alta em uso de estatina para pacientes com AVC
aterotrombtico (salvo contraindicaes); Alta com plano de terapia
profiltica e de reabilitao; Monitorar porcentagem de pacientes com
doenas cerebrovasculares agudos atendidos na Unidade de AVC;
Monitorar o tempo de permanncia hospitalar por AVC visando reduo do
mesmo; Monitorar as seguintes complicaes: trombose venosa profunda,
lcera de presso, pneumonia, infeco do trato urinrio; Registrar o
CID-10 especfico do tipo de AVC alta hospitalar; Monitorar
mortalidade hospitalar por AVC, visando reduo da mesma; Tempo
porta-tomografia < 25 minutos; Tempo porta-agulha < 60
minutos;3.4 Reabilitao hospitalar Corresponde a leitos hospitalares
especificamente voltados a reabilitao depacientes com
comprometimento funcional importante, mas com bom
prognsticoneurolgico (Escala de Rankin modificada entre 2 e 4).3.5
Unidade de cuidados crnicos complexos Consistem em unidades com
leitos de clnica mdica voltados para cuidadosclnicos prolongados,
sem indicao de seguimento neurolgico contnuo e semcondies clnicas
de alta hospitalar; 14. Deve contar com protocolos/equipes para
cuidados paliativos (Clnico geral,Fisioterapeuta, Fonoaudilogo,
Assistente social, Psiclogo, Nutricionista);3.6 Ambulatrio
especializado/Reabilitao ambulatorial: 3.6.1 Ambulatrio
especializado em neurologia: Prprio ou referenciado para
atendimento dos casos que necessitem do especialista. Casos com
etiologia bem definida, estveis, que precisam apenas manter preveno
podem ser encaminhados para acompanhamento na rede bsica (ateno
primria), com plano teraputico definido pelo especialista da
Unidade de Referncia. 3.6.2 Ambulatrio de anticoagulao (prprio ou
referenciado): destinado ao controle de anticoagulao plena contnua.
3.6.3 Reabilitao ambulatorial: fisiatria, fisioterapia,
fonoaudiologia, terapia ocupacional, Psicologia, Nutrio, dependendo
da necessidade do paciente.3.7 Institucionalizao Instituies
voltadas aos pacientes em condies clnicas de retorno comunidade,
porm sem um mnimo suporte social e familiar. Sero institudas aesque
promovam a criao e ampliao de unidades voltadas institucionalizao,
abaixo custo, independente da idade, custeadas com benefcios do
prprio paciente.3.8 Ateno domiciliar Deve envolver o Programa de
Sade da Famlia e o Programa de AtenoDomiciliar, dando suporte
clnico e monitorao domiciliar aos pacientes com maiordependncia,
maior dificuldade de transporte e com maiores riscos de
complicaes(p.ex. usurios de sonda nasoentrica, portadores de lcera
de presso, em regime deanticoagulao...). O servio deve dispor de
mdico, enfermeiro, tcnico deenfermagem, de fisioterapia respiratria
e/ou motora, de terapia ocupacional e defonoaudiologia (todos com
regime de visitas adaptado s necessidades do paciente).4.
Assistncia MultiprofissionalConfigura-se em pea chave de toda a
engrenagem da linha do cuidado.Absolutamente necessria em todos os
nveis de cuidados, funcionando de
formaintegrada.Neurologia,neurocirurgia, clnica
mdica/geriatria/cardiologia,neuroradiologia intervencionista,
cirurgia vascular, enfermagem (superior e 15. tcnico),
fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia,
nutrio, servio social (nos diversos nveis de assistncia distribudos
de acordo com a necessidade de cada estao).5. Regionalizao
importante estudar, salientar e respeitar o papel de referncia
regional nainterface intermunicipal que a unidade de referncia por
ventura j exeram nasregies metropolitanas. A pactuao intermunicipal
deve ser formalizada e asredes desenvolvidas sob a tica desta
pactuao.6. Telemedicina A utilizao de tecnologia em telemedicina
vem se estendendoprogressivamente em todo o mundo, se consolidando
como uma ferramenta muitopoderosa na ampliao do acesso a assistncia
especializada qualificada,independente da barreira fsica da
distncia. A terapia tromboltica com suportepor telemedicina uma
realidade em diversos pases e j tem experinciasexitosas no Brasil.
A telemedicina para o AVC pode ser muito til como suportedas
Unidades de referncia aos centros de menor complexidade, tanto no
processode assistncia, quanto na facilitao da promoo de fruns
regulares de discusso distncia e educao continuada.7. Campanha de
educao populacional:Baseada no reconhecimento do AVC como uma
emergncia mdica, na importncia do controle de fatores de risco
(preveno primria), identificao dos sintomas iniciais e conduta
adequada quando os sinais agudos forem observados.8. Capacitao dos
servios, articulao e educao continuada dos servios que constituem a
rede:Todos os servios que se inserem na rede de assistncia e que
compem a Linha de Cuidados do AVC devem passar por um treinamento
para capacitao que deve englobar aspectos gerenciais e
tcnico-assistenciais. 16. A Rede de Ateno s Urgncias contar com
servios credenciados para atenointegral ao AVC que ser capacitado
diretamente pelo MS, em parceria com aSociedade Brasileira de
Doenas Cerebrovasculares/Academia Brasileira deNeurologia. O
programa de capacitao inclui: 1. Aspectos gerais sobre a Poltica
Nacional de Ateno s Urgncias do MS; 2. Modelo da Linha de Cuidado
do AVC; 3. Reconhecimento das estaes que compem a rede assistencial
e seus respectivos papis dentro da linha de cuidado do AVC; 4.
Fluxo de referncia e contra referncia na Linha de Cuidado do AVC;
5. Treinamento terico e prtico (com oficinas de simulao realstica)
das diretrizes clnico-assistenciais;O servio credenciado como
referncia para a ateno integral ao AVC,uma vez capacitado, conforme
o programa do MS assume o papel de multiplicadordo conhecimento do
programa dentro da sua prpria rede. Assim, junto com oapoio
institucional e logstico das SMS e SES, devem promover a
capacitaoperidica anual dos demais servios que compes a linha de
cuidado na qual estinserido, sempre respeitando as definies do
programa do MS e das portarias queo regem.O cumprimento dos
programas de treinamento deve ser regularmenteformalizado junto ao
MS, promovendo: 8.1. Fruns regulares anuais, incluindo os
representantes de todas as unidades da linha do cuidado, com a
finalidade de refinar a articulao entre as estaes de cuidado. 8.2.
Programa de educao continuada, multiprofissional, envolvendo
profissionais de todas as unidades da rede; 8.3. Promoo de cursos
de formao e/ou aperfeioamento de cuidadores.9. Reintegrao social
Programa de cadastro para busca ativa de empregos aos portadores de
necessidades especiais ps-AVC; Incentivo a criao de
instituies/grupos de convivncia da melhor idade. 17. 10.
Bibliografia1. Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone
individual. Rev Soc CardiolEstado de So Paulo 1999; 4:501-8.2.
Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD et al. Stroke incidence,
prevalence, andsurvival. Secular trends in Rochester,
Minnesota,through 1989. Stroke1996;27:373-80.3. Sarti C, Rastenyte
D, Cepaitis Z et al. International trends in mortality fromstroke,
1968 to 1994. Stroke 2000;31:1588- 1601.4. The Who stepwise
approach to stroke surveillance. Overview and Manual(version2.0).
Noncommunicable Diseases and Mental Health. World
HealthOrganization. Disponvel em :
www.who.int/entity/ncd_surveillance/steps/enAcessado em:
01.11.20055. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global
burden of chronicdiseases: Overcoming impediments to prevention and
control. JAMA2004;291:2616-26226. Organizao Pan Americana da Sade.
Rede interagencial de informaes para aSade. Disponvel em http://
www.opas.org.br/ripsa/produto_final_det.cfm?id=9.(Acessado em
Novembro, 2007).7. Lessa I. Epidemiologia das doenas
cerebrovasculares no Brasil. Rev. Soc.Cardiol Estado de So Paulo
1999; 4:509-18.8. Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden
of disease study:implications for neurology. Arch Neurol 2000;
57:418-20.9. Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC.
[Epidemiology ofcerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An
institutional study]. ArqNeuropsiquiatr 1997; 55:357-63. 18. 10.
Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of
death inSalvador: magnitude and space differences of mortality
omitted in officialstatistics]. Arq Neuropsiquiatr 1993;
51:319-24.11. Saposnik G, Del Brutto OH for the Iberoamerican
Society of CerebrovascularDiseases. Stroke in South America: A
systematic review of incidence, prevalence,and stroke subtypes.
Stroke 2003;34:2103-2108.12. Lessa I, Bastos CA. Epidemiology of
cerebrovascular accidents in the city ofSalvador, Bahia, Brazil.
Bull Pan Am Health Organ 1983; 17:292-303.13. Minelli C, Fen LF,
Minelli DPC. Stroke incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case
Fatality rates in Matao, Brazil. Stroke 2007; 38: 000-000.14.
Bacellar A, Assis T, Costa G, et al. Analysis of the clinical
profile of ischemiccerebrovasular diseases subtypes in patients
admitted to a general hospital inSalvador - Brazil. The Hospital
Sao Rafael Stroke Data Bank. Arq Neuropsiquiatr2004; 62:4-5.15.
Lavados P, Hennis A, Jefferson G Fernandes J et al. Stroke
epidemiology,prevention, and management strategies at a regional
level: Latin America and theCaribbean. Lancet Neurol 2007; 6:
36272.16. Hachinski V, Donnan G, Gorelick P, Hacke W et al. Stroke:
Working Toward aPrioritized World Agenda. Stroke 2010;41;1084-1099.
19. Anexo 1 Diretrizes clnico-assistenciaisAs presentes diretrizes
clnico-assistenciais se prestam a auxiliar os serviosno manejo do
paciente com AVC agudo e servir de referncia de conduta clnica
parao Ministrio da Sade. So abordados os temas Acidente Vascular
CerebralIsqumico (AVCi), Hemorragia Intracerebral (HIC) e
Hemorragia subaracnideaespontnea (HSAe). Como todo protocolo,
trata-se de referncias de conduta quedevem, em todas as
circunstncias, ser avaliadas no contexto clnico individualizadode
cada paciente.Uma vez que o diagnstico definitivo das condies
supracitadas s se d apsrealizao da tomografia de crnio, todo o
contedo abaixo que se refere aoatendimento pr-hospitalar comum s
trs condies. A partir do item AtendimentoHospitalar, cada uma ter
orientao especfica.1. Atendimento pr-hospitalarO AVC sempre uma
emergncia mdica e todo o paciente deve ser atendidono hospital,
mesmo que os sintomas sejam transitrios (Ataque isqumico transitrio
-AIT). O principal objetivo do atendimento pr-hospitalar direcionar
o paciente parao hospital o mais rpido possvel, priorizando os
pacientes potenciais candidatos terapia tromboltica. O atendimento
pr-hospitalar compreende os Centos de sade,UPA, servios 24 horas de
urgncia (no referenciados para AVC) e SAMU.1.1 Deteco:O diagnstico
de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentarincio
sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia.
Principaissinais de alerta:- Perda sbita de fora ou formigamento de
um lado do corpo face e/oumembro superior e/ou membro inferior;-
Dificuldade sbita de falar ou compreender; 20. - Perda visual sbita
em um ou ambos os olhos; - Sbita tontura, perda de equilbrio e ou
de coordenao; - Dor de cabea sbita, intensa sem causa aparente; A
escala pr-hospitalar de AVC deve ser aplicada para reconhecer os
sinais maisfrequentes. Um sinal positivo (com incio sbito)
suficiente para suspeitar de umAVC: Avaliar trs itens
ComandoVerifique Face D um sorrisoVeja se h desvio da boca
ForaEleve os dois braos Veja se um brao cai por perda de fora Fala
Diga uma frase: o cu azul Veja se a fala est alterada 1.2 Cuidados
clnicos pr-hospitalares: - Verificar os sinais vitais (presso
arterial, pulso, saturao, temperatura axilar); - Posicionar a
cabeceira a 0 (exceto se vmitos. Neste caso manter cabeceira a 30
graus); - Acesso venoso perifrico em membro superior no partico; -
Administrar oxignio por cateter nasal ou mscara se oximetria <
92%; - Checar glicemia capilar hipoglicemia pode causar sinais
focais e simular um AVC. Se glicose < 70 MG/dl administrar
glicose hipertnica 50% 20 ml; - Aplicar a escala pr-hospitalar de
AVC; - Determinar a hora do incio dos sintomas e sinais, que pode
ser referida pelo paciente (se este estiver orientado e coerente)
ou pelo acompanhante (o horrio do incio dos sintomas o ltimo
momento que o paciente foi visto sem sinais e sintomas neurolgicos.
No caso do incio dos sintomas serem observados ao acordar, ser
considerado o ltimo momento em que o paciente foi visto sem
sintomas, antes de dormir); - No reduzir nveis pressricos, exceto
se presso arterial sistlica220 mmHg ou presso arterial diastlica
120 mmHg, ou se outra doena 21. associada exija a reduo da presso
arterial (disseco de aorta, infarto agudo do miocrdio, edema
pulmonar); - No administrar grande volume de fluido a no ser em
caso de hipotenso (em caso de necessidade, utilizar soro fisiolgico
0,9%); - Utilizar antitrmico se temperatura axilar > 37,5oC
(Dipirona 1 ampola IV); - Se atendimento no pr-hospitalar fixo,
acionar o servio mvel de urgncia o mais rpido possvel (SAMU 192
onde este estiver implantado) para transferncia ao servio
referenciado de atendimento ao paciente com AVC; - Resgate pela
ambulncia no domiclio ou nas unidades de pronto atendimento ou
servios 24h deve priorizar o paciente com AVC; - Notificar o
hospital de destino; - Levar a acompanhante (preferencialmente que
tenha presenciado o inicio dos sintomas) para o hospital; Nas UPA e
Atendimentos 24 horas, enquanto aguardam a remoo para oservio
referenciado para o AVC, pacientes no candidatos terapia
trombolticadevem seguir a seguintes orientaes:- Dieta suspensa at
avaliao da capacidade adequada de deglutio.- No caso de no haver
possibilidade de transferncia do paciente, realizar teste detriagem
para disfagia. No havendo alterao ao teste, iniciar medicao oral e
dietapastosa hipossdica, com cabeceira a 90 graus, sob superviso;-
Antitrmico se temperatura axilar (TAx)37,5 C: Paracetamol 750mg se
via oralpresente ou Dipirona 1 ampola IV se ausente;- Administrar
AAS 300mg VO uma vez ao dia;- Captopril 25 mg VO at 6/6 horas se
PAS 220mmHg ou PAD 120 mmHg ou seoutra condio clnica exigir
controle mais estreito;- Hidratao venosa base de soluo fisiolgica a
0,9% IV contnuo (ateno aovolume infundido em pacientes sabidamente
cardiopatas); 22. 1.3 Regulao O SAMU ser o responsvel pela triagem
dos pacientes com suspeita de AVC,devendo prioriz-los e
direcion-los, aps contato, e no menor tempo possvel, aoservio de
urgncia de referncia mais adequado para o atendimento do paciente,
sema necessidade de passar por outro mtodo de triagem ou regulao.
Se o atendimentoinicial do paciente com AVC for realizado em
unidade hospitalar no referenciada ouUnidade de Pronto Atendimento
ou Unidade Bsica de Sade, o SAMU ser acionadopara efetuar o
transporte para uma unidade de referncia.2. Atendimento hospitalar
da fase aguda nas unidades referenciadas 2.1 Cuidados clnicos
hospitalares no AVCi - Confirmao do diagnstico de AVC; - Paciente
transferido para o local de atendimento agudo (Unidade monitorada
na emergncia, UTI ou Unidade de AVC monitorada); - Confirmao do
horrio do incio dos sintomas (ltimo momento em que o paciente foi
visto sem sintomas ou sinais neurolgicos); - Aplicar escala de
avaliao e AVC do NIH (NIHSS. Anexo 2); - Pacientes em condies de
iniciar tromblise intravenosa em menos de 4,5 horas do incio dos
sintomas: desencadear protocolo de tromblise; - Pacientes com
contraindicao para tromblise, seguir protocolo de atendimento
geral; - Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com
infartos extensos em territrio de artria cerebral mdia atravs de
protocolo especfico; - Pacientes com diagnstico de AVC hemorrgico
ou hemorragia subaracnidea, desencadear protocolos especficos;
2.1.1 Critrios para a Terapia Tromboltica (conforme protocolo anexo
portaria especfica); 23. 2.1.2 Cuidados gerais- Monitorar o
paciente (PA no invasiva, monitorao cardaca contnua,oximetria,
temperatura axilar);- Glicemia capilar admisso. Monitorao de 4/4h
no caso de glicemia normal admisso. Monitorar de 1/1h se glicemia
alterada a admisso;- Puncionar acesso venoso calibroso,
preferencialmente em membro nopartico;- Eletrocardiograma em 12
derivaes;- Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina,
tempo parcial detromboplastina ativada, plaquetas, sdio, potssio,
creatinina, ureia;- Solicitar TC crnio sem contraste;- Aplicar
escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clnico
ouenfermeiro (Anexo 2);- Manejo dos parmetros fisiolgicos no AVC
isqumico:a. Presso Arterial (PA): i. No paciente candidato
tromblise ou ps-tromblise, a PA deve sercontrolada com
anti-hipertensivo EV e mantida < 180/105 mmHg.Tentar manter PAS
preferencialmente > 160 mmHg:-Esmolol (Beta bloqueador de uso
contnuo) 1 amp = 2500 mg=10 ml:Diluir 1 amp. em 240 ml de SF 0,9% =
10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/Kg em 1 minuto - paciente de 70
kg=3,5 ml. Depois, infusocontnua de 0,05- 3,0 mg/kg/min (iniciar
com a menor dose e ajustar acada 4 minutos, repetindo a dose de
ataque e aumentando a infuso atatingir a PA desejada). (ATENO AOS
CUIDADOS E RESTRIESDE USO);ii. Nitroprussiato de sdio: 1 ampola (50
mg), diluda em soluo deglicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min,
fazendo reajustes, senecessrio, a cada 10 minutos (ATENO AOS
CUIDADOS ERESTRIES DE USO PRINCIPALMENTE HIPOTENSOARTERIAL); 24.
iii. Nos pacientes no submetidos tromblise, utilizar
anti-hipertensivo se PAS220mmHg ou PAD120mmHg ou se suspeita de
disseco de aorta, Infarto agudo do Miocrdio concomitante, edema
agudo de pulmo;iv. Se o paciente apresentar hipotenso com o
tratamento anti-hipertensivo, iniciar infuso de soluo fisiolgica
(SF 0,9% 500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg) e, se esta no for
efetiva, iniciar vasopressor (Noradrenalina 4 mg/4 ml: 2 ampolas em
242 ml SF se PAS < 140 mmHg sem resposta volume);b. Manter e a
saturao de oxignio 92%: O2 cateter nasal ou mscara;c. Manter
temperatura axilar menor que 37,5 C;d. Manter glicemia > 70
mg/dl e < 200 mg/Dl;e. Manter monitorao cardaca contnua para
deteco precoce de alteraes miocrdicas isqumicas ou arritmias;f.
Considerar intubao endotraqueal se Glasgow 8. No deve ser guiada
somente por um determinado valor de corte da Escala de Coma de
Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com claro
sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2
> 50 mmHg), ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve
precederoprocedimento deintubao independentemente do nvel de
conscincia admisso.g. Soro Fisiolgico 0,9% IV continuo (cuidado em
pacientes com insuficincia cardaca);h. No utilizar soluo glicosada
isotnica 5% para repor volume;2.1.3 Prescrio padro inicial para AVC
Isqumico Agudo sem Tromblise devecontar com (alm dos cuidados j
descritos): - Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de
deglutio pela Fonoaudiologia; - Sinvastatina 40 mg/dia VO/SNE; -
AAS 100-300 mg/dia; 25. - Se contra-indicao AAS: Clopidogrel 75 mg
4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia; -
Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina no-fracionada 5000 UI SC
8/8 h (em pacientes de risco para TVP);2.1.4 Prescrio padro inicial
para AVC Isqumico Agudo com Tromblise(conforme protocolo anexo
portaria especfica) - Dieta suspensa; - Puncionar dois acessos
venosos perifricos calibrosos antes da tromblise; - Monitorao
cardaca e oximetria continua; - Monitorao da presso arterial no
invasiva 15/15 min; - Manter a PAS entre 160 e 160 mmHg e <
180/105 mmHg) no iniciar tromblise se a PA no estiver controlada; -
Sinvastatina 40 mg/dia; - Hidratao venosa base de soluo fisiolgica
0,9%; AVC Hemorrgico Dentro do grupo dos Acidentes Vasculares
Cerebrais Hemorrgicos, opresente texto abordar distintamente os
cuidados relativos HemorragiaIntraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia
Subaracnidea espontnea (HSAe).Hemorragia Intraparenquimatosa
Habitualmente, o quadro clnico da HIP consiste de dficit neurolgico
focalde incio sbito, com alguma piora progressiva do quadro em
poucas horas, associado cefaleia intensa, nuseas e vmitos, reduo do
nvel de conscincia e grandeselevaes pressricas arteriais. Porm, em
cerca de um tero dos pacientes o auge dossintomas pode ocorrer logo
no incio do quadro. Os demais sintomas, apesar deconsideravelmente
mais frequentes na HIP do que no AVC isqumico, no raramentepodem se
manifestar neste. Apesar de poder se suspeitar da maior
probabilidade de um quadro de AVCagudo se tratar de uma HIP por
dados clnicos, a confirmao diagnstica inequvocano pode se dar
somente com estes dados. absolutamente essencial a realizao deuma
TC de crnio sem contraste para a definio diagnstica.1. Cuidados
pr-hospitalares Uma vez que o diagnstico diferencial inequvoco
entre HIP e AVCisqumico no pode ser realizado sem uma TC de crnio,
ambos os eventos devemcompartilhar de cuidados clnicos
pr-hospitalares idnticos (descritos anteriormentepra o AVCi). 27.
2. Cuidados hospitalares Ateno especial inicial deve ser dada a
patncia de vias areas e ventilao.A intubao oro traqueal no deve ser
guiada somente por um determinado valor decorte da Escala de Coma
de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento deconscincia com claro
sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg oupCO2
> 50 mmHg), ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada
devepreceder o procedimento de intubao independentemente do nvel de
conscincia admisso. Um importante fator de piora prognstica o
controle pressrico inadequadonas primeiras horas. Nas HIP, ao
contrrio do AVCi, no h permissividade comnveis pressricos muito
elevados e o tratamento anti-hipertensivo deve ser maisagressivo
(devido ao maior risco de ressangramento precoce determinado pelos
nveistensionais elevados). De fato, diversos fatores influenciam no
manejo adequado da PA nestespacientes: HAS prvia, causa da
hemorragia, presena de hipertenso intracraniana(HIC), entre
outros.Controle da Presso Arterial:- PAS > 200 ou PAM >
150mmHg: reduo agressiva da PA com medicao EVcontnua e monitorizao
preferencialmente invasiva contnua (na impossibilidade
demonitorizao invasiva , monitorar de forma intermitente a cada 5
min).- PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de HIC:
monitorizao da PICe reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou
intermitentes, mantendo a PPC60mmHg.- PAS >180 ou PAM >
130mmHg sem evidencias de HIC: redues menores da PA(PAM de 110mmHg
ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV contnuas ouintermitentes, com
reexame clnico do paciente a cada 15 min.Controle da Temperatura
corporal: Como todo paciente neurocrtico, na HIP a hipertermia se
configura numimportante preditor de mau prognstico. Portanto, a
monitorao da temperaturaaxilar (2/2h) e o agressivo tratamento de
temperatura superior a 37,5o soimprescindvel. 28. Oferta de
fluidos: O uso de soluo glicosada a 5% deve ser evitado, dando
preferencia ao sorofisiolgico a 0,9%, objetivando a
euvolemia.Profilaxia para crises epilpticas: Os pacientes com
histria pregressa de crises epilpticas ou com crise duranteo atual
evento devem receber anticonvulsivante em dose de manuteno
(Fenitona100mg 8/8h). Nos demais casos, no h indicao de profilaxia
comanticonvulsivantes.Hipertenso Intracraniana A HIC complicao
frequente na fase aguda da HIP e deve se estar atento aesta
possibilidade diagnstica para monitorizao e tratamento adequado o
mais brevepossvel. A monitorao da presso intracraniana (PIC) deve
ser instituda nospacientes com Glasgow < 9 ou com rpida piora de
pelo menos 2 pontos na mesmaescalam. Aqueles pacientes com
hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml einfratentorial
> 3ml) ou hemoventrculo e com necessidade de sedao tambmpodem
ser candidatos a monitorao da PIC. O objetivo da monitorao da PIC
mant-la < 20 mmHg com presso deperfuso cerebral > 60 mmHg. O
controle da HIC deve ser realizado sob protocolosespecficos visando
estrutura e familiaridade de cada servio com as
estratgiasteraputicas.Tratamento cirrgico Se de origem
hipertensiva, em reas no suspeitas da presena de aneurismacerebral
ou devido angiopatia amiloide, nos idosos, o tratamento ideal visa
evitar osangramento contnuo, manejar adequadamente a PIC e
programar o momento idealda descompresso cirrgica, que deve ser
considerada: em pacientes com hemorragiacerebelar que vem piorando
o quadro neurolgico ou os que tm compresso dotronco cerebral e/ou
hidrocefalia por obstruo ventricular (operar o mais brevepossvel),
pacientes apresentando hematomas lobares supretentoriais > 30ml,
a menosde 1cm do crtex, hemorragia intracraniana associada leso
estrutural, pacientesjovens com moderadas ou grandes hemorragias
lobares, que estejam clinicamentedeteriorando. A ventriculostomia
com monitorizao da PIC intraventricular deve serprocedida nos casos
de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias 29.
intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de
sangramento emrea suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame
de imagem para estudovascular cerebral.Seguimento propedutico Uma
angiografia cerebral deve ser considerada nos pacientes
jovens,normotensos, clinicamente estveis, sem causa clara para a
hemorragia em questo. A RM de crnio em fase tardia pode ser til no
diagnstico de pacientesnormotensos com angiografia normal e
suspeita de cavernoma ou malformaesarteriovenosas, que sejam
candidatos a interveno.Prescrio inicial HIP Dieta oral suspensa at
avaliao formal da deglutio (preferencialmente por fonoaudilogo SNE
se impossibilidade de VO); Monitorao contnua: PNI, ECG, SatO2;
Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30o; Profilaxia para TVP;
Proteo gstrica; Dipirona IV se Tax > 37,5o Bomoprida
(preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito;
Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitona conforme texto; Hidratao
venosa base de SF 0,9%;Hemorragia Subaracnidea Espontnea A
Hemorragia Subaracnidea Espontnea (HSAe) uma emergncia mdicacom
elevadssimas taxas de morbimortalidade. A causa mais comum a
ruptura deum aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta
com cefaleia aguda, de incioabrupto, sbito, explosivo, e de forte
intensidade desde o incio, vmitos, rigidez denuca e alterao do nvel
de conscincia. O quadro clnico, habitualmente, muitoexuberante no
criando maiores dificuldades para se considerar a
hiptesediagnstica. Porm, com certa frequncia, nos deparamos com
quadros menos 30. exuberantes, sem alterao de conscincia ou sinais
menngeos, sendo que as queixasse restringem a uma cefaleia muito
forte com nuseas e por vezes vmitos. Assim,pode se assemelhar muito
a crises migranosas (enxaquecosas), o que pode leva-la aser
subdiagosticada. A forma mais segura para se ter uma maior
sensibilidadediagnstica nestes casos difceis consiste em uma boa
histria do episdio de cefaleia,com especial ateno a sua forma de
instalao (sbita!) e a sua intensidade (comgrande frequncia referida
como a cefaleia mais intensa da vida!). Diante da suspeita de uma
HSAe, deve-se proceder a uma tomografia decrnio sem contaste em
regime de urgncia. Esta define o diagnstico na grandemaioria das
vezes. Porm, hemorragias discretas podem no ser visualizadas
TCcrnio e, nestes casos, uma puno lombar recomendada. Definido o
diagnstico, o mais brevemente possvel, deve se realizar
umaangiografia cerebral seletiva para documentar a presena e
estudar a anatomia deaneurismas cerebrais. Na impossibilidade de
realizao de uma angiografia em tempohbil, pode-se considerar um
angiotomografia ou angiorressonncia cerebrais. Considerando que o
resangramento e o vaso espasmo cerebral so o maioresdeterminantes
de desfecho desfavorvel, toda a ateno deve ser dada para
prevenirestas situaes. O vaso espasmo cerebral uma condio muito
frequentemente associada HSAe e deve ser sistematicamente
monitorado atravs do Doppler transcraniano(DTC). O diagnstico
definitivo do vaso espasmo e sua quantificao so feito atravsde
angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importncia na
monitoraodestes casos.Preveno e tratamento do vaso espasmo
cerebral- Nimodipina oral: 60mg, 4/4h (SNE);- Evitar hipovolemia;-
Terapia dos 3 Hs (expanso de volume, induo de hipertenso e
hemodiluio);- Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador
intra-arterial;Medidas para prevenir resangramento: Repouso
absoluto; Presso arterial deve ser monitorada e controlada
levando-se em conta o risco de resangramento e a presso de perfuso
cerebral (PPC); 31. Interveno cirrgica ou embolizao endovascular
precoces do aneurismaroto;Tratamento de aneurismas rotos:Clipagem
cirrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o
maisprecocemente possvel para reduzir a taxa de resangramento de
aneurismas apsHSAe.Aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente
clipados ou embolizados temrisco aumentado de resangramento.
Obliterao completa do aneurisma o ideal,sempre que
possvel.Tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de
resangramento e permiteimplementar medidas anti-vasoespasmo
cerebral;Profilaxia para crises convulsivasA administrao de
anticonvulsivante profiltico recomendada no perodops-hemorrgico
imediato (por at 3 dias). O uso, em longo prazo, s recomendadonos
indivduos com maior risco (histria de convulses prvias,
hematomasintraparenquimatosos, isquemias ou aneurismas de artria
cerebral mdia).Prescrio inicial HSAeDieta oral suspensa at avaliao
formal da deglutio (preferencialmente porfonoaudilogo SNE se
impossibilidade de VO);Monitorao contnua: PA invasiva, ECG,
SatO2;Diurese: 12/12h;Cabeceira elevada a 30o;Considerar profilaxia
para TVP;Proteo gstrica;Dipirona IV se Tax > 37,5oBromoprida
(preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou
vmito;Anti-hipertensivo conforme texto;Fenitona 100mg de
8/8h;Nimodipina 60mg de 4/4h;Hidratao venosa base de SF 0,9%; 32.
Anexo 2 33. Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr.
2006;64(3 A):690 697 34. Carolina Cincura, Octavio M. Pontes Neto,
Iuri S. Neville, Henrique F. Mendes, Daniela F. Menezes,Dbora C.
Mariano, et al. Validation of the National Institutes of Health
Stroke Scale, ModifiedRankin Scale and Barthel Index in Brazil: The
Role of Cultural Adaptation and StructuredInterviewing Cerebrovasc
Dis 2009;27:119122. 35. VOC SABE COMO.COM OS PS NO CHO.EU CHEGUEI
EM CASA DOTRABALHO.PERTO DA MESA DA SALA DEJANTAR.ELES O OUVIRAM
FALAR NO RADIONA NOITE PASSADA.Caneda MAG, Fernandes JG et. al.
Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3 A):690 697 36. MAMETIP-TOPFOTO
FATOTANQUERICOBERRO TRISTEPROBLEMACaneda MAG, Fernandes JG et. al.
Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3 A):690 697 37. Carolina Cincura,
Octavio M. Pontes Neto, Iuri S. Neville, Henrique F. Mendes,
Daniela F. Menezes,Dbora C. Mariano, et al. Validation of the
National Institutes of Health Stroke Scale, ModifiedRankin Scale
and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and
StructuredInterviewing Cerebrovasc Dis 2009;27:119122.
