Contraindicações da anticoagulação - SBPTbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/CNCP2013_D28_Ricardo_Amorim.pdf · Uso de anticoagulantes suspensão da atividade trombótica e auxílio à

30/07/2013

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Contraindicações da Contraindicações da anticoagulaçãoanticoagulação

Ricardo de Amorim CorrêaFaculdade de Medicina/UFMG

Tratamento da Tratamento da tromboemboliatromboembolia pulmonar agudapulmonar aguda

� Uso de anticoagulantes◦ suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise

endógena

• Trombólise exógena• trombolíticos

• Eliminação do trombo através de cateteres• Cirurgia: tromboembolectomia• Tromboprofilaxia secundária

• Extensão do tratamento

Contraindicação da anticoagulação

Formulações terapêuticasFormulações terapêuticas

� Anticoagulantes pentassacarídicosmediados pela antitrombina◦ Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa)◦ Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++)◦ Fondaparinas: anti-Xa exclusivo

� Antagonistas da vitamina K◦ Fatores II, VII, IX e X - predominantes◦ Proteínas C, S e Z

� Trombolíticos◦ Ativação do plasminogênio >>> plasmina


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Complicações da anticoagulaçãoComplicações da anticoagulaçãoA principal é o sangramento:

� Sangramento maior:� Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal

� Requer hospitalização� Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias

� Fatal

� Fatores:◦ Anticoagulação em si◦ Fatores orgânicos do paciente


Contraindicações da anticoagulaçãoContraindicações da anticoagulação

� Risco aumentado de sangramento:◦ Hemorragia intracraniana grave◦ Lesão espinhal crítica◦ Cirurgia recente ou iminente◦ Insuficiência renal◦ Anemia◦ História recente de hemorragia GI ◦ Úlcera péptica ativa◦ Doença hepática


Contra-indicação da anticoagulação

ParenteralParenteral NãoNão renalrenal Renal Renal parcialparcial PredominantePredominante renal (>50%)renal (>50%)

HNF X

HBPM X

Inib. Dir. Trombina

Argatroban X

Bivalirudin X

Hirudin X

Inib. Fator IXa

F.IXa aptamer X

Inib. Fator Xa

Fondaparinux X

OralOral NãoNão renalrenal Renal Renal parcialparcial PredominantePredominante renal (>50%)renal (>50%)

Varfarin X

Inib. Dir. Trombina

Dabigatran X

Inib. Dir. Fator Xa

Rivaroxaban X

Apixaban X

EliminaçãoEliminação renal dos renal dos anticoagulantesanticoagulantes

Hirsh J. Circulation.2007;116:552

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HEPARINASHEPARINAS


MecanismoMecanismo de de açãoação HeparinasHeparinas


Hirsh J. Circulation.2007;116:552

Indicações Indicações -- HeparinasHeparinas

� Heparina Não fracionada IV:◦ Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); ◦ Alto risco de sangramento;◦ Pacientes hipotensos, de alto risco; ◦ Obesos graves, desnutridos e idosos.

� HBPM ou fondaparinux SC ◦ Para os demais casos


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HeparinasHeparinasComplicaçõesComplicações

� Sangramento◦ Inibição dos fatores de coagulação◦ Diminuição da função plaquetária◦ Aumento da permeabilidade capilar◦ Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de

AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes

� Trombocitopenia� Osteoporose

◦ Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias


Dissociação

da heparina

Complexo

ternário

Sem heparina

Fatores de risco para sangramento Fatores de risco para sangramento com as com as heparinasheparinas

Fatores� PTTa prolongado� Doença hepática� Trombocitopenia grave� Cirurgia recente� Terapêutica antiplaquetária concomitante


Contraindicações ao uso das Contraindicações ao uso das heparinasheparinas

Contraindicações� Sangramento ativo significativo� Hipersensibilidade documentada� Antecedentes de plaquetopenia� Trombose associada com heparina� Anestesia lombar� Procedimentos invasivos recentes� Pericardites� Endocardite bacteriana� HAS grave� Toque retal positivo para sangramento


Avaliar no contexto clínico

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Antagonistas da Vitamina KAntagonistas da Vitamina K


� Determinantes de risco de sangramento◦ Intensidade: RNI muito elevado◦ Duração do tratamento◦ Medicações concomitantes: antiplaquetários◦ Características do paciente

ANTAGONISTAS DA VITAMINA KANTAGONISTAS DA VITAMINA K


Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo

Hipertensão arterial sistêmica

Doença hepáticaDoença vascular cerebral

Doença cardíaca grave

Ins. renal

SangramentoSangramento relacionadorelacionado aoao usouso de de anticoagulanteanticoagulante oral x oral x duraçãoduração

Contraindicação da anticoagulaçãoLinkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893

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Contraindicações ao uso dos Contraindicações ao uso dos coumarínicoscoumarínicos

Contraindicações� Hepatopatias graves� Endocardite bacteriana� Gravidez


Avaliar risco de hemorragias e benefícios� Adesão do paciente aos controles� História de doença cloridropéptica� Hemorragia digestiva prévia

TrombolíticosTrombolíticos


Contraindicações ao uso de Contraindicações ao uso de trombolíticostrombolíticos

� Contraindicações absolutas*◦ AVE hemorrágico em qualquer tempo◦ Ave isquêmico nos últimos 6 meses◦ Lesão ou neoplasia do SNC◦ Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses)

◦ Sangramento GI no último mês◦ Sangramento ativo

� *Risco iminente de vida, individualizar!


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Contraindicações ao uso de Contraindicações ao uso de trombolíticostrombolíticos

� Contraindicações relativas◦ Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses◦ Tratamento com anticoagulante oral◦ Gravidez ou uma semana pós-parto◦ Punções não compressíveis◦ Ressuscitação traumática◦ HAS refratária (PAS> 180 mmHg)◦ Hepatopatia avançada◦ Endocardite infecciosa◦ Úlcera péptica ativa


Algumas situações especiaisAlgumas situações especiais


GravidezGravidez


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Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease

During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al

Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534

ComplicaçõesComplicações associadasassociadas

com a com a terapiaterapia trombolíticatrombolítica nana gravidezgravidez

Individualizar a indicação:TEP maciça com instabilidade

hemodinâmica…

36 relatos,172 grávidas com TEP grave

IdososIdosos


EpidemiologiaEpidemiologia da TEV da TEV emem idososidosos


� Incidência idade-ajustada de TEV:◦ 138/100.000 habitantes◦ 71/100.000 para < 65 anos◦ 885/100.000 em ≥ 85anos◦ 5/100.000 em < 15 anos

A taxa dobra pordécada de vida!

MAS…

López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046

Idosos > 80a:

� Sangramento grave: 3,4%

� Incidência de TEV: 2,15%

� Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal

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AnticoagulaçãoAnticoagulação oral em idososoral em idosos� Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a)

� Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de trombose

� Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior riscode AVC

� Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade

� Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com a idade.

� Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de agentes antiplaquetários.


Anticoagulação em idososAnticoagulação em idosos


Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular

Elegíveis Não elegíveis

Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações

Escolha do pacienteAlteração coagulaçãoQuedas recorrentesHAS descontrolada

Reavaliação periódica

Anticoagulação oralAnticoagulação oral Sem tratamentoSem tratamento

TRAUMATRAUMA


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� Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia:◦ 11,8 – 70,0%

� TEP:◦ 2% trauma◦ 37% dos TEV pós-

operatórios

RISK ASSESSMENT PROFILE

�5:risco 3x

Injury 2013;44: 80–85

Profilaxia no traumaProfilaxia no trauma


ALTO RISCO

RAP > 5BAIXO RISCORAP< 5

RAP SCORE

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES


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InsuficiênciaInsuficiência renalrenal


Insuficiência renalInsuficiência renal


Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients

with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30

mL/min). De 875 estudos---> 12 estudos incluídos

Favorece redução do sangramento

Favorece aumento do sangramento

18 estudos,15: enoxi2: tinzaparina1: dalteparina

Níveis de picoDe anti-Xa 4h

2006


Peto odds ratio (OR) of major

bleeding Events with enoxaparin

in patients with severe renal

insufficiency (creatinine

clearance 30 mL/min).

Favorece redução do sangramento

Favorece aumento do sangramento

Conclusions:

Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min

or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have

elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding.

Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding

and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding

other LMWHs

TodasTodasenoxiparinasenoxiparinas

Dose Dose terapêuticaterapêutica

Dose Dose ajustadaajustada

2006

30/07/2013

12

Obrigado!Obrigado!


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