Prof. Eng. T.R. Rodrigo C Souza

As imagens por Raios-X são

formadas por diferença de

atenuação dos fótons da radiação

ao atravessarem o corpo.

A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de pelo menos 10% em densidade, enquanto a TC pode detectar diferenças de densidade entre tecidos de 1 % ou menos.

Formação da Imagem

Fatores não controláveis

velocidade e capacidade do Scanner

tamanho e peso do paciente

idade, condição cardíaca e renal

Controláveis

concentração

volume

duração da injeção

delay(retardo pre-scan)

informação adquirida

Os Meios de contraste começaram a ser

utilizados em 1923 na busca na realização do diagnóstico certeiro e precoce, melhorando

as chances dos pacientes obter o

tratamento preciso e mais eficiente

São substâncias que pelas suas

características físico-químicas são capazes

de absorver raios X (radiopacidade).

Combinam uma capacidade de absorção

satisfatória com uma tolerância suficiente

pelo organismo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Barium-sulfate-2D.png

O Sulfato de Bário (BaSO4) é um sal insolúvel

em água e em gordura. É utilizado

mundialmente como contraste em exames

radiológicos, administrado por via oral ou retal.

Os principais exames realizados com este

contraste são o enema opaco, a radiografia de

esôfago, estômago e intestino(s). A absorção

desta substância, tanto por via oral quanto por

via retal, pode levar a reações tóxicas, que

surgem nas primeiras horas após o uso.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

Os sinais e sintomas de intoxicação por bário são:

•náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal;

•agitação, ansiedade;

•astenia, lipotimia, sudorese;

•tremores, fibrilação muscular, hipertonia dos músculos

da face e pescoço;

•dispnéia, arritmia cardíaca;

•parestesias de membros superiores e inferiores;

•crises convulsivas e coma.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

A análise do Instituto Nacional de Controle de Qualidade

em Saúde (INCQS) da Fiocruz/MS detectou a presença

de grande quantidade de carbonato de bário e sulfeto

de bário nas amostras do Celobar Suspensão Oral.

Estas substâncias são sais solúveis de bário que,

absorvidas pelo organismo, podem causar intoxicação e

morte. No laudo de análise nº1.872.00/03, do INCQS, o

produto Celobar foi considerado insatisfatório e

apresentou os seguintes resultados:

identificação positiva para os Íon Sulfeto, Íon Carbonato,

Íon Sulfato e Íon Bário;

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

As dosagens identificadas: do Bário Solúvel (14,4 ± 0,3)

% P/P (exceto o referente ao Sulfato de Bário); do

Carbonato de Bário (13,2 ± 0,1) % P/P (pesos/peso); do

Sulfeto de Bário (0,05 ± 0,2) % P/P e do Sulfato de Bário

(44,7 ± 0,2) % P/P;

Contagem Total de Bactérias Aeróbias: Resultado = 3,0

x 105 UFC/mL, Conclusão Insatisfatório e Pesquisa de

Pseudomonas aeruginosa Resultado = presença em 1

mL,

Conclusão: Insatisfatório.

Além do Celobar, foram coletadas amostras dos

produtos E-Z-Paque, Bário-paque e Bariogel. Os

resultados da análise realizada pelo INCQS indicaram a

ausência de sais solúveis de bário, sendo as amostras

consideradas satisfatórias.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm

www.scielo.br/img/fbpe/rb/v35n5/12948f1.jpg

www.colorretal.com.br/imagens/imgcolo/id38_2.jpg

contém em media 60% de iodo

ASPECTOS GERAIS

A estrutura básica dos meios de contraste iodados é

formada por um anel benzênico ao qual foram

agregados átomos de iodo e grupamentos

complementares, onde estão ácidos e substitutos

orgânicos, que influenciam diretamente na sua

toxicidade e excreção.

http://pt.wikipedia.org/

Todos os meios de contraste iodados utilizados

regularmente são muito hidrofílicos, tem baixa

lipossolubilidade, peso molecular inferior que

2000 e pouca afinidade de ligação com proteínas

e receptores de membranas. Distribui-se no

espaço extracelular, sem ação farmacológica

significativa

MONÔMERO DÍMERO

3 átomos de IODO 6 átomos de IODO

I I

I

I I I

II I

I

COOH COOH

R1 R2 R2R1

R3

MonômerosMonômeros Iônicos

•Dissociam em duas partículas, 1 ânion radiopaco e 1 cátion (Na

ou Meglumina).

•Fornecem 3 átomos de iodo para 2 partículas (R=1,5)

Monômeros Não-Iônicos

•Não se dissociam.

•Fornecem 3 átomos de iodo para 1 partícula. (R=3)

DímerosDímeros Iônicos

•Dissociam em 1 ânion radiopaco (ioxalato) e 1 cátion (Na ou

Meglumina)

•Fornecem 6 átomos de iodo para 2 partículas. (R=3)

Dímeros Não-Iônicos

•Não se dissociam.

•Fornecem 6 átomos de iodo para 1 partícula. (R=6)

Nomeado em homenagem ao químico Johan Gadolin é

um elemento químico de símbolo Gd e de num.

atômico igual a 64. À temperatura ambiente, o gadolínio

encontra-se no estado sólido. Faz parte do grupo

das terras raras.

O gadolínio é usado para a manufatura de (CDs) e

memórias de computador e seus critais tem aplicações

em forno de micro-ondas.

Foi descoberto em 1880 por Galissard de Marignac.

http://pt.wikipedia.org/

Os agentes de contrastes de RMN, particularmente osbaseados no gadolínio, são extremamente seguros enão nefrotóxicos*

As reações incluem naúseas, cefaléia, perversão dopaladar

Nefrotóxico em altíssimas doses

http://pt.wikipedia.org/

Compostos químicos do gadolínio:

Linear - dissocia mais facilmente e rapidamente,

liberando o íon de gadolínio livre (tóxico) do quelato;

Macrocíclico é considerado mais estável e com

dissociação mais lenta.

Devido à toxicidade de sua forma iônica, o gadolínio

é utilizado com um quelato. O gadolínio (Gd 3+) ou

mesmo a reação do quelato com íons metálicos

endógenos (fosfato, zinco) pode ser causador de

dano tecidual.

Fibrose Sistêmica Nefrogênica•Publicada primeiramente em 2000

•Não existe tratamento efetivo.

•Severa, progressiva e irreversível, comprometendo ospulmões, coração, fígado, rins, testículo, músculo e atéduramáter.

•Observada em pacientes com insuficiência renal emgrau moderado ou avançado e pacientes submetidos atransplante hepático.

•Uso de gadolínio em pacientes nefropatas, dialíticos,transplantados, estados de hipercoagulabilidade,trombose venosa profunda, pós-operatório de cirurgiavascular.

Paciente sexo feminino, 60 anos de idade,nefropata, submetida a angioRM 3Dcomgadolínio pré transplante renal

E. Kanal. Pittsburgh Medical Center.Chair ACR MR Safety Committee

Parede de um vaso dermal com depósito decálcio,fósforo, sódio e gadolínio

E. Kanal. Pittsburgh Medical Center.Chair ACR MR Safety Committee

Reações cutâneascausadas pós usode gadolíneo

Radiology 2007; 243:148-157

DENSIDADE: (g/ml)

Nº de átomos de iodo por mililitro de solução;

Viscosidade

- A força necessária para injetar a substância

através de um cateter aumenta

geometricamente com a concentração da

solução e com o peso molecular;

- Não-iônicos diméricos tem maior viscosidade

que não iônicos monoméricos;

- Depende da temperatura;

Osmolaridade = Num partículas / Litro

Osmolalidade = Num partículas / Kg

- Os contrastes iônicos têm maior osmolalidade do

que os não iônicos porque dissociam cátions e

ânions na solução.

- Refere-se a graduação osmótica – pressão que uma

molécula exerce nas membranas das células.

Osmolalidade sanguínea: 285 a 295 mOsm/kg H20

Meio Hipertônico – causa retração das hemácias e aumento do volume

plasmático.

1860 – diatrizoato de meglumina (iônico)

844 – iohexol 350 (não iônico)

796 – iopamidol 360 (não iônico)

702 – ioversol 320 (não iônico)

672 – iohexol 300 (não iônico)

616 – iopamidol 300 (não iônico)

600 – ioxaglato 300 (não iônico)

290 – iodixanol (não iônico – Isosmolar)

Meio Isotônico – não causa retração das hemácias.

Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56

1. Via de administração = determina aquantidade de substância que chegará aoórgão

2. Dose de contraste

3. Velocidade de injeção

4. Calibre do cateter = em função daviscosidade

5. Temperatura da substância =principalmente Não Iônicos

6. Retardo a tempo de scan = fases

ENDOVENOSO INTRA-ARTERIAL

TC – corpo e encéfalo Angiocardiografia

Angiografia por

subtração digital

Angiografia coronária

Urografia excretora Aortografia

Venografia Arteriografia visceral e

periférica

Angiografia por

subtração digital intra-

arterial

Angiografia cerebral e

veretebral

Mielografia

(Lipossolúvel*)

Cisternografia

Oral – TGI pielografia retrógrada

Cavidades corpóreas –

herniografia,

peritoniografia

Uretrografia

Histerossalpingografia Cistografia

Artrografia Sialografia

Colangiografia Dacriocistografia

Colangiopancreatografia

endoscópica

Miscelânea – exames

mistos

Segundo Vergara = não-iônicos aquecidos

representam melhor opção para evitar

reações graves

Sugerido aquecimento a 37o.C

temperatura = viscosidade = facilita

administração

Reações fisicoquimiotóxicas estão

diretamente relacionadas a dose

Hiperosmolaridade e viscosidade

Reações idiossincráticas não são

consideradas dose dependente

Sensação de calor

Dor vascular

Hipervolemia

Lesão endotelial

Alteração da hemácia

Redução da função renal

Arritmia

Convulsão e paralisia

Alteração da coagulação

Reação severa ou fatal

Hipotensão grave

Perda da consciência

Convulsão

Edema pulmonar

Urticária

Edema laríngeo

Broncoespasmo

Parada cardíaca

Realçam diferencialmente tecidos normais e anormais e

assim melhoram a discriminação de tumores e processos

inflamatórios dos tecidos normais

hiperdensa, isodensa ou hipodensa

Capacidade de absorver radiação - positivos ou negativos

Composição - iodados e não iodados

Solubilidade - hidrossolúveis, lipossolúveis, insolúveis

Dissociação - iônicos e não iônicos

O contraste se dilui no

sangue, mas não é absorvido

pelas células ele corre pela

corrente sanguínea

rapidamente.

Ao ser injetado endovenoso

via veia cubital, chega ao

átrio/ventrículo direito,

espalha pelas artérias

pulmonares, retorna pelas

veias pulmonares ao

átrio/ventrículo esquerdo,

sai pela aorta

ascendente que irriga o

tronco braquicefálico,

desce a descendente

de onde começa a se

espalhar pelo corpo, a

artéria renal em cerca

de 15 segundos de

delay começa

concorrer para e

eliminação do contraste

do organismo,

enquanto o mesmo

ainda não se espalhou

totalmente pelo corpo,

a tireóide ao sentir a elevação

da taxa de iodo produz

hormônio, liberando na

corrente sanguínea um

agente que acelera a função

renal.

O contraste penetra nos

tecidos juntamente com o

sangue pelas artérias,

espalha pelos capilares mas

não e absorvido intracelular

(parenquimograma), retorna

pelas veias ao coração e será

novamente distribuído ao

organismo.

Os rins filtram o contraste

eliminando-o da corrente

sanguínea, diz-se

nefrotóxico o contraste pelo

seu alto peso molecular e

pelo volume

injetado, que sobrecarrega

a função renal.

Resumindo,

aproximadamente

10s o MC atinge a

circulação arterial sistêmica

e já chega diluído e com

algum grau de

extravasamento da

circulação para o interstício.

Fase arterial hepática

Artéria hepática - 85% dos tumores hepáticos derivam

dela.

Quando o contraste chega à artéria hepática, chega

também à artéria esplênica, mesentérica superior e

inferior

Fase venosa porta

Cerca de 10s depois retorna via veias esplênicas,

mesentérica superior e inferior para depois preencher a

veia porta

Via Oral - aparelho digestório

Via Retal - reto, intestino grosso

Via Fístula - para localização do trajeto

Via Dreno - localizar, estudar funcionamento

Via Endovenosa - estruturas vascularizadas

Intra-articular – para grandes articulações

Contraste

Iodado

Esparadrapo

Algodão

GazeJelco Seringa

Êmbolo da

Bomba Injetora

Sonda

Contraste

BaritadoGarrote

Contraste

Iodado

Bandeja de Materiais

Bolo manual, Gotejamento ou Automatizado

--Manual

prós- simples, barato, fácil,rápido

contras- inconsistente, oscilante, requer dois

operadores

--Gotejamento

prós- uso específico, melhor se utilizado como

complemento (urotomografia)

contras- inconsistente, não confiável, baixo nível de

realce

--Automatizado (bomba)

prós- precisão, confiabilidade, melhor realce ao MC,

menor tempo de infusão

contras- manutenção (esterilização)

10s AngioTC cerebral

15s TEP

20s Tórax, AngioTC Abdominal

25s Pâncreas

27-30sFase arterial hepática

30s Membros superiores

40s Baco arterial, membros inferiores

50s Rim fase nefrográfica

60s Baco Fase equilíbrio

70s Fase portal hepática* Apos 2min há equilíbrio de contraste nos tecidos extracelulares

4min Rim fase excretora

8min Bexiga

6-10min Fígado fase equilíbrio

Gráfico comparativo de contrastação

arterial e hepática por bomba de infusão

min

UH

1 2 3 4 5

50

100

150

200

250

artéria

fígado

min

UH

1 2 3 4

50

100

150

200

250

Bomba

Manual

Gotejamento

Gráfico comparativo de contrastação por

diferentes métodos de administração

Volumes médios usados50ml - crânio, mastóides, coluna

70ml - ap.urinario, hipófise

80ml - pelve

100ml - tórax, abdome

120-150ml - angioTC

Tempos prolongados de infusão aumentam o período

no qual o contraste permanece em nível aceitável,

permitindo assim maior período de corte (exemplo

para TEP 90ml a 5ml/s e em seguida 60ml 2,5ml/s)

Altos níveis contraste melhoram a detectabilidade de

lesões hepáticas

O MC e tóxico para os tecidos, particularmente para

a pele, produzindo reação inflamatória com pico

máximo 24-48h, e recomendado acompanhamento

clínico nas primeiras horas. Recomenda-se elevação

do membro acima do nível do coração para facilitar

a drenagem e reduzir o edema, aplicação de

compressas quentes e frias pode ser efetiva.

Extravasamentos 50ml ou mais podem

apresentar sinais de má evolução

necessitando avaliação urgente como

aumento do edema ou dor após as 2

primeiras horas, redução da perfusão tissular,

alteração de sensibilidade, ulceração ou

presença de bolhas.

Reações aos MC

Contribuição: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA

Nível de riscoAlta segurança - nenhum outro e tão

utilizado com relação a freqüência / volume

Meio de contraste Risco

Risco elevado iônico 1 em 32 administrações

Baixo risco iônico 1 em 251 administrações

Risco elevadoNão-iônico 1 em 718 administrações

Baixo risco Não-iônico1 em 1084 administrações

Palmer FJ Australas Radiol, 1988

Reações Adversas

Katayama H - Radiol, 1990

Iônicos N ão-iônicos

N áuseas 4,58% 1,04%

C alor 2,29% 0,92%

Vôm ito 1,84% 0,36%

Prurido 2,97% 0,45%

U rticária 3,16% 0,47%

R ubor 1,12% 0,16%

D or vascular 0,40% 0,05%

R ouquidão 0,09% 0,02%

Espirros 1,65% 0,24%

Tosse 0,58% 0,15%

D or no peito 0,09% 0,03%

D or abdom inal 0,11% 0,02%

Palpitações 0,20% 0,06%

Edem a facial 0 ,11% 0,01%

C alafrios 0,09% 0,03%

D ispnéia 0,17% 0,04%

Q ueda de PA 0,10% 0,01%

O Colégio Brasileiro de Radiologia

recomenda o uso de contrastes não-iônicos

em pacientes de alto risco

Pacientes com história de alergia e asma

Alergia a alimentos (mariscos e frutos do mar)

Antecedente de reação prévia aos meios de contrastes

Hipertireoidismo

Desidratação

ICC descompensada

Insuficiência respiratória

Insuficiência renal

Nefropatia diabética

Doença auto-imune

Uso de beta-bloqueador

Ansiedade

Idade < 1 ano e > 60 anos

Quanto ao grau de severidade· Leve: geralmente não requer tratamento

medicamentoso (autolimitada), sendo necessária

apenas observação.

Náusea/vômito Alteração do

paladar

Sudorese/leve

palidez

Calor Prurido Exantema

Cefaléia

discreta

Rubor Congestão

nasal

Tontura Calafrios Espirros

Ansiedade Tremores Inchaços em

olhos e boca

· Moderada: clinicamente mais evidente do que a

reação leve requer observação cuidadosa e

freqüentemente tratamento medicamentoso.

Vômitos intensos Laringoespasmo Dor tórax e

abdome

Edema facial Rigidez Urticária intensa

Hipertensão Dispnéia – sibilos Broncoespasmo

Hipotensão Cefaléia intensa Mudança na

freqüência

Cardíaca

· Severa (grave): necessita atendimento imediato, pois

apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalização.

Pode ter como pré reações leves/ moderadas.

Inconsciência Arritmias com repercussão

clínica

Convulsão Parada cardiorespiratória

Edema agudo de pulmão Colapso vascular severo

· Fatais: As causas mais comuns de óbitos incluem

colapso cardiorespiratório, edema pulmonar, coma,

broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea

(edema de glote).

Reações -avaliar o risco x benefícioAs reações mais comuns são: sensação de calor,

gosto metálico na boca e vontade de urinar.

São raros os casos de alergia tardia, mas podem

ser: dor de cabeça, mal estar e vômitos. Nestes

casos não passados os sintomas, deve-se pedir

para o paciente retornar ao Hospital.

Reações anafiláticasvasodilatação cutânea – urticária;

vasodilatação mucosa - obstrução nasal ou

laríngea;

vasodilatação do leito vascular periférico - choque

e broncoespasmo;

(não dependem do volume empregado)

Reações Quimiotóxicasefeitos colaterais relacionados a neurotoxidade,

depressão cardíaca, disritmia, lesão vascular e renal.

Doença renalprincipalmente nos diabéticos, creatinina sérica>1,5mg/dl,

pacientes devem estar hidratados antes e apos o exame

pois podem desenvolver redução da função renal

Nefrotoxidade - aumento nos níveis de creatinina

possivelmente por alteração hemodinâmica, toxidade

tubular direta e lesão celular tubular causando obstrução

dos túbulos.

Predisposição- diabetes, insuficiência renal

preexistente (creatinina>1,5), desidratação, uso de

diuréticos, mieloma, hipertensão e hiperuricemia a

creatinina sérica começa a subir 24h apos o exame,

atinge o pico em 96h (4 dias) e retorna ao estado

inicial de 7 a 10 dias

Paciente com IR em diálise, a maior preocupação é a

sobrecarga hídrica, a diálise remove as moléculas do

contraste, apenas se houver insuficiência cardíaca

deve-se dialisar o paciente imediatamente, a maioria

dos casos de insuficiência renal pós exame se

recuperam sem tratamento.

METFORMINA (Glucofage*, Glifage*, Dimefor*, Glucoformin*)

Anti-hiperglicemiante oral usado em diabéticos não

dependentes de insulina e para doença de ovário

policístico. Efeito adverso acidose lática.

A meia vida e de 3h, e 90% e excretada em 24h. IR e

uma situação de risco e a associação com contraste e

preocupante, a Metformina deve ser suspensa 48h

antes do exame e 48h após (vide bulas Shering, , desde

que a função renal esteja normal, também e

recomendável dosar a creatinina antes da re-introdução

quando apresentar redução do volume urinário.

Lactantes

interromper a amamentação desde a

administração de contraste endovenoso até

24 horas após a realização do exame.

VISIPAQUE® pode ser excretado no leite

materno.

ANTIHISTAMÍNICOS E CORTICÓIDES

Controverso

Comprovadamente reduzem as reações graves

Corticóides agem após 6 horas

Bibliografia:

•AVR – Assistência a vida em Radiologia, publicação do CBR,

patrocinada pela Schering do Brasil; 2000

•Apostila do curso de Radiologia Contrastada. CETEP. 2001

•Jornal da Imagem – SPR. Setembro 2007

•Bontrager,K. L. Tratado de Técnicas Radiologicas. 5°Ed

•Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56

•Sites:

•www.playmagem.intro;

•http://www.visipaque.com/;

•www.cbr.org.br;

•pt.wikipedia.org;

•www.anvisa.gov.br;

•www.scielo.br;

•Contribuição: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA

Rodrigo C Souza – Técnico de Radiologia desde 2000, formado em

Engenharia de Controle e Automação, pós graduando em

Engenharia Biomédica