30/08/2018

CONTRATOS COLETIVOS DE PLANOS DE SAÚDE

Rafael Pedreira VinhasGerente Geral da Gerência-Geral Regulatória da Estrutura dos Produtos

Cartilha de Contratação de Planos

• A ANS publicou, em 15/07/2015, uma cartilha deinformações sobre planos de saúde.

• Essa cartilha trata da contratação de planos de saúdee pode ser encontrada na página da ANS na internet.

Cartilhas de Orientação dos Consumidores

PLANO DE SAÚDE

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Principais características dos planos de saúde TIPO DE CONTRATAÇÃO: Individual ou Familiar; Coletivo Empresarial; Coletivo por Adesão

SEGMENTAÇÃO

Ambulatorial

Hospitalar com Obstetrícia

Hospitalar sem Obstetrícia

Odontológico

Referência (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia e acomodação padrão de enfermaria)

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia

Ambulatorial + Odontológico

Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico

Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico

Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA

Área em que a operadora fica obrigada a garantir todas ascoberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.

Nacional

Estadual

Grupo de Estados: em todos os municípios de pelo menos doisEstados limítrofes ou não, não atingindo a cobertura nacional

Municipal

Grupo de Municípios: em mais de um e até 50% dos municípios do Estado.

ÁREA DE ATUAÇÃO

São os Municípios ou Estados de cobertura e operação do Plano,observada a ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA, à exceção da Nacional.

I - Ativos – os registros que estejam emsituação de regularidade paracomercialização ou disponibilização;

II - Ativos com comercialização suspensa -os registros de planos com a oferta proibidapara novos contratos, mantendo aassistência prevista nos contratos jáfirmados;

III - Cancelados - os registros tornadosinativos, por decisão da ANS ou a pedido daoperadora.

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Situação dos planos de saúde

Outras características dos planos de saúde

Nome Padrão de acomodação Fator moderador Formação de preçoCondição de vínculo do beneficiário

Participação financeira da pessoa jurídica/física contratante (planos coletivos)Acesso a livre escolha de prestadores Serviços e coberturas adicionais

Quanto à data da contratação:

“Plano Antigo” – é aquele cujo contrato foi celebrado antes de1/1/1999.

“Plano Novo” – é aquele cujo contrato foi celebrado após 1/1/1999.

“Plano Adaptado” – é aquele cujo contrato foi celebrado antes de1/1/1999, mas já foi adaptado às regras da Lei n° 9.656/98, através deaditamento.

Regulação de Planos Coletivos

Condições de elegibilidade;

Carência e Cobertura Parcial Temporária;

Pagamento;

Reajuste;

Administradora de benefícios;

Reunião de pessoas jurídicas para contratação;

Vigência contratual;

Rescisão do contrato e Exclusão de beneficiário.

Regras dos contratos coletivosCOLETIVO EMPRESARIAL COLETIVO POR ADESÃO

vínculo empregatício ou estatutário (servidores públicos) com a pessoa jurídica

contratante

vínculo de caráter profissional, classista ou setorial com a pessoa jurídica contratante

ingresso do dependente vinculado à participação do titular no contrato

Isenção de carência e de CPT ou Agravo nos contratos com 30 ou mais vidas desde que o beneficiário solicite o ingresso em

até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à contratante.

Isenção de carência:a) Na celebração do contrato: desde que o ingresso do beneficiário ocorra em

até 30 dias da celebração do contrato; oub) A cada aniversário do contrato: desde que o beneficiário tenha se vinculado à contratante após 30 dias da celebração do contrato + a proposta de adesão

tenha sido formalizada em até 30 dias do aniversário do contrato.

Pagamento do serviços prestados pela operadora é responsabilidade da contratante. Exceções:Coletivo empresarial: cobrança aos ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, autogestões e entes daadministração pública direta ou indiretaColetivo por adesão: Pode haver cobrança direta aos beneficiários de operadoras de autogestões.

Reajuste: a) não pode ser inferior a 12 meses; b) não pode haver aplicação de percentuais diferenciados no mesmo planodentro um determinado contrato; c) não pode haver contraprestações pecuniária diferenciada entre aqueles que vierem aser incluídos no contrato e os a ele já vinculados (exceções: variações na contraprestação pecuniária por mudança de faixaetária, migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98).

Coletivo Empresarial

ATIVIDADE EMPRESARIAL

PESSOA JURÍDICA PESSOA FÍSICA

contratos regulados pela RN 195/2009 contratos regulados de forma específica pela RN 432/2017

Quem pode contratar?

• pessoas jurídicas (art. 5º RN 195);

• Microempresa (ME) ou Empresa depequeno porte (EPP) constituídas por 2 oumais pessoas; ou

• Empresa Individual de ResponsabilidadeLimitada (EIRELI) (art. 44 do Código Civil).

Quem pode contratar?

• empresário individual (art. 966 do Código Civil), emuma das formas abaixo, por exemplo:

Microempreendedor individual (MEI); Microempresa (ME) ou Empresa de pequeno porte

(EPP) constituídas apenas pelo empresário individual; Empresa comum a depender do seu faturamento anual;

• Portador do Cadastro Específico do INSS (CEI) queexerça atividade empresarial. Ex: produtor rural; ou

• Tabeliões (titulares de cartório extrajudicial).

Administradoras de BenefíciosPessoas jurídicas que participam da contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que

prestam serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos

ATRIBUIÇÕES VEDAÇÕES

• Contrata plano de saúde coletivo na condição deco-estipulante;

• Oferece planos para associados de pessoasjurídicas contratantes;

• Disponibiliza apoio técnico na discussão deaspectos operacionais como negociação dereajuste, aplicação de mecanismos de regulaçãopela operadora e alteração de rede assistencial;

• Promove a reunião das pessoas jurídicascontratantes; e

• Apoio à área de RH na gestão de benefícios doplano;

• Atuar como representantes, mandatárias ou prestadorasde serviço da operadora e executar quaisquer atividadestípicas de operação de plano privados de assistência àsaúde

• Impedir ou restringir a participação de consumidor noplano de saúde mediante seleção de risco;

• Ter rede assistencial de serviços médico-hospitalares ouodontológicos;

• Participar de contrato celebrado por Operadora, quandoambas pertencem a um mesmo grupo econômico.

Formas de Atuação das Administradoras de Benefícios

FORMAS DE ATUAÇÃO NOS CONTRATOS COLETIVOS CELEBRADOS ENTRE A OPERADORA E A PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE

PARTICIPANTE OU REPRESENTANTE CO-ESTIPULANTE

Cabe à Operadora exigir acomprovação:- da legitimidade da pessoa

jurídica contratante; e- da condição de elegibilidade do

beneficiário

A Administradora assume o risco decorrente da inadimplência dapessoa jurídicaCabe à Administradora de Benefícios e à Operadora exigir acomprovação:- da legitimidade da pessoa jurídica contratante; e- da condição de elegibilidade do beneficiário

A participação das Administradoras de Benefícios nos contratos coletivos não é obrigatória;

As Administradoras de Benefícios atuarão sempre como CO-ESTIPULANTES de um plano coletivo, pois ocontrato coletivo é sempre firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de planos privados deassistência à saúde.

Reunião de pessoas jurídicas para contratação

• Art. 23, da RN nº 195/2009

Diretamente com a operadora

Com a participação da Administradora de Benefícios(Participante/Representante)

Com a participação da Administradora de Benefícios

(Estipulante)

Vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da Pessoa Jurídica Contratante (legitimada)

Para fins de isenção de carências, deve ser considerada a quantidade total de beneficiários vinculados ao contrato.

Vigência contratual

A data de início da vigência do contrato coletivo é a data de assinatura do contrato, para efeito do reajuste anual(art. 16, II, da Lei 9656/1998).

DATA DE INÍCIO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO COLETIVO

Definida pelas partes contratantes, podendo ser prorrogada por acordo entre as partes

DATA DE APLICAÇÃO DE REAJUSTE NO CONTRATO COLETIVO

O beneficiário sofrerá o reajuste decorrido um ano após a assinatura do contrato entre as partescontratantes, ainda que tenha aderido ao contrato há menos de doze meses;

Rescisão

• As condições de rescisão do contrato coletivo ou de suspensão de coberturadevem constar do contrato celebrado entre as partes.

• Os contratos coletivos somente poderão ser rescindidos imotivadamente após avigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra partecom antecedência mínima de sessenta dias.

• O contrato coletivo deve especificar:- as causas que autorizam a rescisão motivada do contrato antes de completar o

período de doze meses;- a multa negociada entre as partes nos casos de rescisão imotivada requerida

antes do período de doze meses: A cobrança de multa rescisória de contrato coletivo deve ser cobrada

exclusivamente à pessoa jurídica contratante, se prevista em contrato.

Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a exclusão de beneficiários dos planos de saúde.

• As operadoras só poderão excluir os beneficiários, sem a anuênciada pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

Fraude; Perda de vínculo do titular, ou de dependência, desde que previsto

em contrato, ressalvado os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98; A pedido do beneficiário (RN 412/2016).

Exclusão de dependentes:

• O beneficiário dependente que perdeu seu vínculo com o beneficiário titular pode permanecer nocontrato de plano de saúde, desde que não haja previsão contratual em sentido contrário.

Exclusão de Beneficiário

DIREITO À MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO POR DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA

OU APOSENTADORIA

Fundamentos do direito de manutenção

FUNDAMENTOS DEMITIDOS APOSENTADOS

Aplicabilidade Planos Coletivos Empresariais Regulamentados ou Contratos de planos anteriores à Lei 9.656/98 adaptados

Vínculo Beneficiário de Plano Empresarial em decorrência de vínculo empregatício

ContribuiçãoConsumidores que pagaram mensalidade enquanto trabalharam na Pessoa Jurídica

Empregadora, ainda que não estivessem pagando no momento da rescisão contratual

CoberturaMesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do

contrato de trabalho.

Pagamento Integral

Período de manutenção

1/3 do tempo de permanência no plano assegurado o mínimo de 6

meses e máximo de 24 meses

a) Por tempo indeterminado, se contribuiu peloprazo mínimo de 10 anos, oub) À razão de 1 ano para cada ano de contribuição,se contribuiu por período inferior.

Plano Único para Ativos e InativosPlano Exclusivo para Ex-

EmpregadosPlano Alternativo mais

AcessívelSegmentação Assistencial

Permanece a mesma A mesma do Plano dos Ativos A mesma do Plano dos Ativos

Rede Assistencial Permanece a mesma A mesma do Plano dos AtivosPode ser diferente do Planos

dos Ativos

Acomodação Permanece a mesma A mesma do Plano dos AtivosPode ser diferente do Planos

dos AtivosAbrangência Geográfica

Permanece a mesma A mesma do Plano dos AtivosPode ser diferente do Planos

dos Ativos

Fator Moderador Permanece o mesmo se houver O mesmo do Plano dos Ativos,

se houverPode ser diferente do Planos

dos Ativos

Precificação

Por Faixa Etária(o preço final por faixa etária dos inativos

não poderá ser diferente do custo por faixa etária atribuído aos ativos)

Por Faixa Etária(o preço não precisa ter qualquer vinculação com o preço do

plano anterior)

Reajuste pelo Agrupamento de Contratos de planos Exclusivos de inativos da Operadora (pool de risco)Reajuste

Permanece o mesmo pactuado no contrato (para todos os beneficiários)

OPÇÕES DE OFERTA DE PLANO PELA PESSOA JURÍDICA EMPREGADORA

EMPREGADO QUE SE APOSENTA E CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA E VEM A SE DESLIGAR: é

garantido o direito do art. 31 no momento em que se desligar da empresa empregadora.

é garantida a manutenção no plano aos dependentes do ex-empregado aposentado que veio a falecer antes do

exercício do direito.

MUDANÇA DE OPERADORA: Deve alcançar toda a massa de beneficiários (empregados e ex-empregados) da empresaempregadora, e devem ser somados os períodos de contribuição do empregado para os planos de saúde oferecidosatravés da celebração de contratos pelo empregador com outras operadoras.

EXTINÇÃO DO DIREITO DE PERMANÊNCIA:

Pelo decurso dos prazos de manutenção; ou

Pela admissão do ex-empregado em novo emprego; ou

Pelo cancelamento do benefício do plano de saúde pelo empregador aos seus empregados e ex-empregados: caso aoperadora contratada comercialize planos individuais/familiares deverá ofertá-los a esse universo de beneficiários.

DIREITO AO EXERCÍCIO DA PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS.

OUTRAS REGRAS

SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO A PEDIDO DO BENEFICIÁRIO DE CONTRATO COLETIVO

Regras gerais

RN nº 412/2016: solicitação de exclusão do contrato A PEDIDO DO BENEFICIÁRIO Não cabe nos casos de óbito, inadimplência, fraude, perda de vínculo de dependência, ou perda de

elegibilidade.

Solicitação de exclusão de beneficiário titular ou dependente é realizada sempre pelo beneficiário titularno:

Contrato coletivo empresarial – à pessoa jurídica contratante;

Contrato coletivo por adesão – à pessoa jurídica contratante, ou à operadora ou à administradora debenefícios (se fizer parte da relação contratual)

EFEITO IMEDIATO

A exclusão ocorre no momento em que a Operadora ou Administradora de Benefícios tem ciência dasolicitação do beneficiário e o questiona para confirmar o pedido após informar as consequências daexclusão do contrato. A data da exclusão do contrato não poderá ser programada nem adiada.

Consequências da Solicitação de Cancelamento do Contrato ou de Exclusão de Beneficiário

ART. 15, DA RN 412, DE 2016

• Efeito Imediato e Caráter Irrevogável a partir da ciência da Operadora ou Administradora;

• Não isenção de mensalidades vencidas e eventuais coparticipações devidas pelos serviçosrealizados antes do cancelamento/exclusão;

• Eventuais utilizações posteriores à solicitação de cancelamento correm às expensas dobeneficiário, inclusive nos casos de urgência ou emergência;

• O ingresso em novo plano poderá eventualmente sujeitar o beneficiário à:

Imposição de novos prazos de carência (quando aplicáveis);

Perda imediata do direito de remissão (quando houver);

Perda do direito ao Exercício da Portabilidade de Carências (quando aplicável); e

Necessidade de Preenchimento de nova Declaração de Saúde e eventual consequenteimposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Coletivo Empresarial

Início BENEFICIÁRIO DESEJA SOLICITAR A EXCLUSÃO DO SEU PLANO DE SAÚDE

Destinatário doPedido

BENEFICIÁRIO SOLICITA A EXCLUSÃO À PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE

PRAZO DE 30 DIAS *

Contato por qualquer meio que comprove a solicitação

ENVIO DA SOLICITAÇÃO À

OPERADORA

OPERADORA ENVIA AO BENEFICIÁRIO O COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO (EFEITO IMEDIATO À DATA DA CIÊNCIA DA OPERADORA) INFORMANDO

AS CONSEQUÊNCIAS DA EXCLUSÃO DO PLANO

Operadora responde à quem lhe encaminhou a solicitação: PJ e ao beneficiário.

PRAZO DE 10 DIAS ÚTEIS

COMPROVANTE DE EXCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO (EFEITO IMEDIATO À DATA DA CIÊNCIA DA OPERADORA) COM AS INFORMAÇCÕES

SOBRE AS COBRANÇAS E DEVOLUÇÕES

* Expirado o prazo de 30 dias, o beneficiário pode procurar diretamente a Operadora para solicitar a sua exclusão do plano de saúde.

Coletivo por Adesão

InícioBENEFICIÁRIO DESEJA SOLICITAR A EXCLUSÃO DO SEU

PLANO DE SAÚDE

Destinatário doPedido

BENEFICIÁRIO SOLICITA A EXCLUSÃO À

PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE

Contato por qualquer meio que comprove a solicitação

OPERADORA ENVIA AO BENEFICIÁRIO O COMPROVANTE DA SOLICITAÇÃO (EFEITO IMEDIATO À DATA DA CIÊNCIA DA OPERADORA)

INFORMANDO AS CONSEQUÊNCIAS DA EXCLUSÃO DO PLANO

Operadora responde à quem lhe encaminhou a solicitação: Administradora ou PJ + Beneficiário.

PRAZO DE 10 DIAS ÚTEIS

BENEFICIÁRIO RECEBERÁ COMPROVANTE DE EXCLUSÃO (EFEITO IMEDIATO ÀDATA DA CIÊNCIA DA OPERADORA/ADM. OU À DATA DA SOLICITAÇÃO QUANDOFEITA À OPERADORA) COM AS INFORMAÇÕES SOBRE COBRANÇAS EDEVOLUÇÕES

SOLICITA À ADMINISTRADORA E RECEBE PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO

COM INFORMAÇÕES SOBRE AS CONSEQUÊNCIAS DO PEDIDO

SOLICITA À OPERADORA E RECEBE PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO COM

INFORMAÇÕES SOBRE AS CONSEQUÊNCIAS DO PEDIDO

SAC

PORTAL

PRESENCIAL

Envio da solicitação à operadora

Beneficiário inadimplente - também pode solicitar a exclusão do plano de saúde;

Beneficiário fez exame após a data da sua exclusão do contrato de plano de saúde – pagamentopassa a ser de responsabilidade do beneficiário, ainda que a autorização tenha ocorrido antes daexclusão do plano;

Comprovante da exclusão do contrato de plano de saúde - deverá informar que poderão haver:

a) cobranças de eventuais coparticipações ou utilizações de serviços médicos realizados após a exclusãodo contrato, ainda que em urgência/emergência; e/ou

b) devoluções pro-rata da mensalidade correspondente ao período em que o beneficiário já não estavavinculado à operadora.

Exclusão de beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão observará asdisposições contratuais quanto à exclusão ou não dos dependentes.

Outras regras

Obrigado!