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Instituto Homeopático Jacqueline Peker
Jane Maria Leite da Rocha
Controle pela MTC dos sinais clínicos e
recidiva de urolitíase em um cão da raça
Schnauzer: estudo de caso
Campinas
2012
Instituto Homeopático Jacqueline Peker
Controle pela MTC dos sinais clínicos e recidiva
de urolitíase em um cão da raça Schnauzer:
estudo de caso
Jane Maria Leite da Rocha
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária no Instituto Jacqueline Peker para obtenção do título de Especialização em Acupuntura Veterinária. Orientador: Profª Dra. Márcia Rizzo Scognamillo
Campinas
2012
Controle pela MTC dos sinais clínicos e
recidiva de urolitíase em um cão da raça
Schnauzer: estudo de caso
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária no Instituto Jacqueline Peker para obtenção do título de Especialização em Acupuntura Veterinária. Orientação; Profª Dra. Márcia Rizzo Scognamillo
Campinas
2012
Jane Maria Leite da Rocha
Controle pela MTC dos sinais clínicos e recidiva de urolitíase em um cão
da raça Schnauzer: estudo de caso
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária no Instituto Jacqueline Peker para obtenção do título de Especialização em Acupuntura Veterinária. Orientador: Profª Dra. Márcia Rizzo Scognamillo
Acupuntura Veterinária
Data da Apresentação: / /
Resultado : --------------------------------------------------------------
Banca Examinadora:
assinatura------------------
Dedicatória
Ao Lucas (em memória) para sempre presente e fundamental em meu
caminho.
Ao Otávio, meu maior orgulho.
Ao Atlas (em memória), Pastor Alemão maravilhoso, pioneiro das
minhas agulhadas.
Ao Boomer, cãozinho nobre e paciente que suportou e colaborou com
toda a paciência do mundo as sessões.
Aos animais, fontes de inspiração e vontade.
Agradecimentos
À Prof.ª Dr.ª Márcia Valéria, querida orientadora pela amizade, incentivo e solidariedade
durante a confecção desse trabalho.
Ao Dr. Sebastião G. Prata, diretor do instituto Homeopático Jacqueline Peker (IHJP), pela
compreensão e dilatação do prazo de entrega desse trabalho.
Aos professores do curso de Acupuntura do IHJP, pelos valiosos conhecimentos transmitidos
durante o curso de Acupuntura.
A minha irmã e amiga Ana Maria pela cuidadosa leitura e correções.
Ao Sr. Helio e Sra. Ieda Santos, proprietários dedicados do Boomer pelo apoio e crédito ao
tratamento proposto.
Aos meus pacientes, caninos e felinos e aos seus proprietários por aceitarem e colaborarem
com meu aprendizado.
A Cecília, amiga de muitos anos, pelo companheirismo e carinho nos momentos difíceis.
Aos colegas do curso de Acupuntura do Instituto Homeopático Jacqueline Peker pelos bons
momentos passados juntos.
A secretária Renata e demais funcionários do IHJP por toda colaboração prestada durante
nossa passagem no Instituto.
Há momentos para tudo. O que importa é não desistir nunca. Acreditar sempre
Resumo
A Medicina Tradicional Chinesa, que encontra na Acupuntura e na Fitoterapia um de seus
recursos, tem sido cada vez mais praticada como terapia complementar ou como terapia
única. Esse trabalho é o relato de um caso clínico, em cão com vários episódios de cistite,
disúria e estrangúria devido à formação intermitente de cálculos vesicais que foi tratado pela
MTC como adjuvante na manutenção da qualidade de vida do animal e controle das recidivas
do quadro.
Summary
The Traditional Chinese Medicine (TCM) finds in techniques such as acupuncture and herbal
medicine one of its resources that has been increasingly practiced as complementary or as
single therapies. This work is a report of a clinical case in a dog with multiple episodes of
cystitis, dysuria and strangury due to the intermittent formation of bladder stones treated by
TCM as an adjunct to maintain the quality of life of the animal and control of relapses.
1
Sumário
1. Introdução
2. Objetivo
3.Metodologia
4. Revisão de Literatura
4.1. Etiologia e patogenia da urolitíase em cães
4.2.Classificação das urolitíases
4.3. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento das urolitíses vesicais
4.4. Teorias aplicadas a Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
4.4.1. Yin e Yang
4.4.2. Oito Princípios
4.4.3. Cinco Movimentos
4.4.4. Sistemas Internos (Zang-Fu)
5. Caso Clínico
5.1. Descrição
5.2. Tratamentos anteriores realizados e evolução
5.3. Resposta ao tratamento com MTC
5.4. Resultados
6. Discussão
7. Conclusões
8. Referências Bibliográficas
2
1. Introdução
Existem várias patologias que acometem o trato urinário de cães e gatos, dentre elas
tem-se a formação de cálculos, de diferentes naturezas, que são denominados de
urólitos.
Os urólitos são caracterizados por concreções minerais dentro do trato urinário. Os mais
comuns são os urólitos dentro da vesícula urinária (urocistólitos ou cálculos vesicais) e
dentro da uretra (uretrólitos). Aqueles que se encontram nos rins (nefrólitos) são menos
comuns e correspondem a mais ou menos 4% a 5% dos urólitos (1, 2).
A urina canina é uma solução complexa na qual, sais (tais como oxalato de cálcio,
fosfato de amônia e magnésio) podem permanecer em solução sob condições de
supersaturação. Isso pode determinar a precipitação desses sais com o surgimento de
cristais (cristalúria) e formação de urólitos se aqueles se agregarem e não forem
excretados na urina.
Uma vez formados, os urólitos lesam o uroepitélio podendo levar a inflamações com
variados sinais clínicos tais como, hematúria, polaciúria, disúria, estrangúria chegando
até obstrução caso um desses cálculos se aloje em ureteres ou uretra. É comum o
desenvolvimento de infecção bacteriana acompanhando esses quadros.
A presença de urólito (único ou múltiplo) sempre acarretará danos à saúde do animal
exigindo, portanto, uma solução antes do desenvolvimento de patologias que acabem
comprometendo a função urinária.
3
2. Objetivo
Avaliar o controle dos sinais clínicos e diminuir a probabilidade de recidiva de
urocistólitos em um cão da raça Schnauzer após a 2ª cistotomia utilizando técnicas da
MTC (acupuntura e fitoterapia).
3. Metodologia
Foram utilizadas nesse trabalho, as técnicas de acupuntura e uso de Fitoterapia
Chinesa com acompanhamento da evolução clínica do caso.
4. Revisão Bibliográfica
4.1. Etiologia e Patogenia dos urólitos.
A etiologia dos urólitos, em particular os urocistólitos, está ligada aos fatores que
contribuem para a cristalização dos sais presentes na urina. Dentre eles, alta
concentração urinária, tempo prolongado de urina no trato urinário, ph urinário favorável,
existência de matriz de nucleação também chamada de ninho (precipitação de sais ao
redor de um núcleo orgânico pré-formado), e diminuição de inibidores de cristalização
na urina (2).
Também é considerado que, uma alimentação rica em minerais e proteínas associado à
capacidade dos cães produzirem uma urina altamente concentrada, contribui para a
supersaturação urinária com sais. Da mesma forma, a diminuição da reabsorção tubular
(cálcio, cistina, ácido úrico) ou o aumento da produção, secundária à infecção
bacteriana, de íons, amônia, fosfato também contribuem para a supersaturação urinária
(2).
Existem várias teorias quanto à patogenia dos urólitos. Na teoria da precipitação-
cristalização, a supersaturação da urina com sais é considerada o fator primário
responsável por iniciar a formação do ninho e consequente desenvolvimento dos
4
cálculos. Quanto maior a concentração de sais na urina e menor eliminação urinária,
que pode ser até conseqüência de menor aporte de água, maior é a chance de
formação de urólitos. Outras teorias creditam à formação de urólitos a presença de
substâncias na urina, capazes de inibir ou promover a formação de cristais. Nesse caso
na teoria da nucleação da matriz, uma substância matricial orgânica na urina promoveria
a formação inicial do núcleo, essa substância poderia ser a albumina, globulina,
mucoproteína de Tamm-Horsfall ou uma proteína imunologicamente única, deficiente
em hidroxiprolina, chamada substância matricial A (SMA). A SMA poderia prover uma
superfífcie para o depósito, ligação e retenção urinária dos sais urinários facilitando a
cristalização dos mesmos.
Por outro lado, a ausência de um inibidor crítico da formação de cristais é considerada
como fator primário que permite a formação inicial do núcleo. Os exemplos de inibidores
da cristalização são citratos, glicosamino-glicanos e pirofosfatos. Concentrações
diminuídas dessas substâncias poderiam, portanto, facilitar a cristalização espontânea e
o desenvolvimento dos urólitos. Em síntese, a supersaturação dos sais seria a causa de
base da urolitíase, mas, para que a cristalização ocorra dependeria da presença das
substâncias promotoras ou inibidoras desse processo, embora ainda se desconheça a
extensão do envolvimento dessas substâncias em cães.
4.2. Classificação dos urólitos
Segundo a classificação do College of Veterinary Medicine of the University of
Minnesota 50% dos urólitos caninos são de estruvita (fosfato de amônio e magnésio);
33% são de oxalato de cálcio; 8% são de uratos; 1% de silicato; 1% de cistina; e, 7%
são mistos, ou seja, contém menos de 70% de apenas um tipo de mineral (2). Os
agregados cristalinos constituem 95% dos urólitos, sendo 5% constituído de matriz
orgânica de complexos de proteína e muco proteína. Os fatores que contribuem para a
avaliação da composição dos cálculos vesicais estão resumidos na tabela 1.1 .
5
.
Tabela 1.1. Fatores que contribuem para a formação de cálculos
vesicais (2)
I.T.U D pH I.T.U S R I
Estruvita 2,5 N/A Comum F Schnauzer (S) 1-8
Bichon (B)
Cocker (C)
Poodle (P)
Oxalato de 3,0 Ac/N Rara M S,B,P 5-12
Cálcio Yorkshirre (Y)
Lhasa Apso(LA)
Shitzu (SZ)
Urato 1,0 Ac/N Incomum M Dálmata (D) 1-4
English bulldog (EB)
S, Y
Cistina 1,5 Ac Rara M Teckel (T) 1-7
Basset hound
EB,Y, Irish Terrier (IT)
Rottweiler (R)
Chiuhauhau
Mastiff (M)
Tibetan Spaniel(TS)
Silicato 2,5 Ac/N Incomum M Pastor Alemão (PA) 4-9
Golden Retriever (GR)
Labrador (L)
Old E S Dog (OES)
Legenda: I.T.U. infecção do trato urinário; D : densidade; S: sexo; R: raça; I: idade; A: ácido;
Ac: alcalino; N: neutro
6
4.2.1. Urólitos de estruvita : chamados também de fosfato de amônio e magnésio são
os mais comuns nos caninos e constituem-se basicamente desses dois elementos
embora possam também ter uma pequena quantidade de fosfato de cálcio
(hidroxiapatita) ou carbonato de cálcio. Esse tipo de cálculo tem importante correlação
com as infecções no trato urinário (UTI) sendo os patógenos Staphylococcus sp e
Proteus sp os mais frequentemente associados uma vez que, ambos são agentes
produtores de urease a qual degrada a uréia (hidrólise) em amônia e dióxido de carbono
formando os íons de amônia e hidroxila. Como resultado tem-se uma urina alcalina (pela
diminuição dos íons hidrogênio) levando a menor solubilidade da estruvita. É importante
destacar que, altas concentrações de amônia na urina podem alterar o metabolismo dos
glicosaminoglicanos que previnem à adesão de bactérias a mucosa urinária. Além disso,
infecção bacteriana em bexiga (cistite) oferece “debris” orgânicos para servirem como
superfície para a cristalização. Fêmeas caninas são mais frequentemente acometidas
do que machos e também cães jovens apresentam mais frequentemente cálculos de
estruvita associados a ITU. Nos felinos nem sempre ocorre ITU e atribui-se esse fato,
provavelmente a maior capacidade de concentrar urina dos felinos e conseqüente maior
grau de supersaturação. Deve-se considerar ainda que, urinas com pH alto (causado
por drogas, dietas ou distúrbios tubulares renais) também podem desenvolver cálculos
de estruvita independente da presença de ITU.
4.2.2. Urólitos de oxalato de cálcio : ainda não são conhecidos os fatores envolvidos
na patogenia desses cálculos, mas frequentemente encontra-se um aumento na
concentração de cálcio na urina. Em cães a hipercalciúria ocorre mais comumente pós-
prandial e em associação a um aumento da absorção de cálcio pelo intestino. Outra
causa potencial é a reabsorção alterada de cálcio pelos túbulos renais. Também a
hipercalemia decorrente de hiperparatireoidismo primário, neoplasia ou intoxicação por
vitamina D pode levar a hipercalciúria secundária. Tratamento com certas drogas
(glicocorticóides, furosemida) assim como a suplementação com cálcio (medicamentoso
ou na dieta) ou cloreto de sódio também podem levar a hipercalciúria. Semelhante aos
7
inibidores de estruvita, a diminuição da concentração dos glicosaminoglicanos e citratos
também pode aumentar a concentração urinária de oxalato de cálcio.
Vários outros fatores podem aumentar o risco para urolitíase de oxalato de cálcio, sendo
os mais destacados a obesidade, o hiperadrenocorticismo e o uso excessivo de rações
acidificantes nos últimos anos.
Machos parecem ser mais afetados que fêmeas e isso poderia ser atribuído ao aumento
da produção hepática de oxalato mediada pela testosterona. Em fêmeas caninas os
estrógenos podem aumentar a excreção de citratos e esses agiriam como inibidores da
cristalização dos oxalatos.
Os urólitos de oxalato de cálcio frequentemente ocorrem em cães mais velhos e não
parece estar associado a ITU. A solubilidade do oxalato de cálcio é aumentada na urina
com pH acima de 6,4 enquanto que, pH urinário menor que 6,5 parece favorecer sua
formação.
4.2.3. Urólitos de Urato : a maioria desses urólitos é formada por urato ácido de
amônia, aqueles compostos 100% por ácido úrico e urato de sódio são relativamente
raros. O ácido úrico é derivado da degradação metabólica de ribonucleotídeos
endógenos dos ácidos nucléicos oriundos da dieta. Nos cães da raça Dálmata, acredita-
se, teoricamente, que o transporte hepático de ácido úrico é defeituoso, o mesmo é
válido para os Buldogs Inglês porque a conversão de ácido úrico em alantoína é
diminuída nessas duas raças, apesar das atividades da uricase dos hepatócitos serem
geralmente adequadas (Quadro 01 ). O decréscimo da produção de alantoína observada
nessas raças vai resultar em excreção urinária aumentada de ácido úrico. A alantoína é
o principal metabólito gerado durante o metabolismo de purina e em comparação com o
ácido úrico, é solúvel na urina.
Nos Dálmatas, além da diminuição do metabolismo hepático do ácido úrico, a
reabsorção tubular proximal do ácido úrico também está diminuída. Isso também
aumenta as concentrações urinárias desse ácido e de urato de sódio (que são os sais
de ácido úrico da urina). Apesar disso, apenas alguns cães Dálmatas desenvolvem
cálculos de urato sendo mais comum em machos do que fêmeas. Aproximadamente
60% dos urólitos de urato ocorrem nos Dálmatas e cerca de 75% dos cálculos nos
8
Dálmatas são de urato. Os Buldogs Inglês também apresentam incidência aumentada
de urólitos de urato.
Independente da raça, qualquer cão que apresente diminuição da excreção renal de
uratos de amônia, devido a insuficiência hepática por cirrose, desvio portossistêmico
(DPS) entre outras pode desenvolver cálculos de uratos ácidos de amônia. Como o DPS
é mais comum em Schnauzers, Yorshires e Pequineses encontra-se também nestas
raças, maior incidência de urólitos de urato ácido de amônia.
As ITUs, especialmente aquelas causadas por bactérias produtoras de urease, podem
facilitar a cristalização de urato ácido de amônia devido ao aumento das concentrações
de amônia na urina. Também a ITU pode ocorrer secundariamente a irritação causada
pelos urólitos na mucosa vesical. A cristalização do ácido úrico é facilitada em ph ácido
enquanto que pH alcalino favorece mais a cristalização de urato de amônia.
4.2.4. Urólitos de Cistina : A cistina plasmática é filtrada livremente através dos
glomérulos e é ativamente absorvida pelas células epiteliais do túbulo proximal dos rins
de cães normais. Alguns cães podem apresentar um defeito dessa reabsorção e
também dos aminoácidos precursores de cistina tais como cisteína, glicina, ornitina,
carnitina, arginina e lisina, levando a cistinúria o que é a causa primária da formação de
urólitos de cistina. A cistina é relativamente insolúvel na urina. Urinas ácidas favorecem
a formação desse tipo de urólitos enquanto as alcalinas conseguem algum grau de
solubilidade para a cistina.
Observa-se mais comumente urólitos de cistina em cães acima de três anos de idade
enquanto que, por razões desconhecidas, não encontramos esse tipo de cálculos em
cães jovens. As ITUs podem estar presentes mas não desempenham papel primário na
patogenia dos urólitos de cistina.
4.2.5. Urólitos de Silicato : os fatores responsáveis pela patogenia dos uratos de
silicato são ainda desconhecidos, mas provavelmente estão relacionados à ingestão de
sílica, ácido silícico ou silicato de magnésio. Sílica está presente em grande abundância
em glúten de milho ou cascas de soja e associa-se esse tipo de urólitos ao consumo
exarcebado desses alimentos. O freqüente formato esférico desses cálculos pode
9
confundir com os de estruvita e de amônia. Urina alcalina parece aumentar a
solubilidade de silicato e a ITU secundária pode ocorrer devido a irritação da mucosa
causada pelas projeções rombas desses urólitos.
4.3. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da s urolitíases vesicais
Os aspectos clínicos são dependentes do tamanho, quantidade e qualidade dos
urocistólitos. Normalmente os cães desenvolvem cistites que caminham de hematúria,
polaciúria, disúria e estrangúria. A irritação da mucosa pode tornar-se grave e em cães
machos, pequenos urocistólitos podem passar pela uretra causando obstrução parcial
ou completa que, se não corrigido rapidamente, pode levar a um quadro de azotemia
pós renal (depressão, anorexia e vômito) chegando mesmo, em alguns casos, a ruptura
vesical.
A urolitíase vesical é diagnosticada combinando-se os sinais clínicos com exames
radiográficos e/ou ultra som abdominal.
Em casos de obstrução, o tratamento consiste em imediatamente reverter para a
condição urinária normal, o que, em geral, obtem-se através de passagem de sonda
uretral com ou sem lavagem retrógrada para a descompressão da bexiga. Se não for
possível utiliza-se a cistocentese para esse objetivo.
Após a recuperação da função urinária, trata-se a ITU quando houver e institui-se
tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico para a remoção ou a dissolução dos cálculos.
Também deve-se fazer fluidoterapia como suporte sempre que necessário. Nos casos
sem obstrução também se opta ou pelo tratamento medicamentoso ou pela cirurgia. A
escolha do tipo de tratamento vai depender de vários fatores tais como, o tipo de
cálculo, o número e tamanho deles, o estado de saúde geral do animal e a
disponibilidade do proprietário.
A dissolução medicamentosa será voltada para a diminuição da concentração de sais
calculogênicos na urina, aumento da solubilidade dos sais na urina e aumento do
10
volume urinário que levará o aumento consequentemente da diurese e diminuição da
concentração urinária.
A opção pela cistotomia, normalmente é a mais indicada e praticada, pois, além de
resolver mecanicamente o problema ainda permite a correta análise e conhecimento da
natureza do cálculo vesical. No entanto, além de ser um procedimento invasivo com
maior risco para o animal, não impede recidivas.
Essa patologia também pode ser abordada e tratada através da Medicina Tradicional
Chinesa (MTC) com a utilização de acupuntura e/ou fitoterapia chinesa. Na MTC a
presença de urólitos vesicais pode significar um quadro de estagnação determinado por
fatores patogênico externos normalmente relacionados a CALOR e UMIDADE-CALOR
na bexiga. O sucesso do tratamento ou seja manter o animal livre dos incômodos que
os cálculos determinam e a submissão a novas cistotomias, depende do correto
diagnóstico baseado nos princípios que norteiam a MTC os quais serão discutidos no
item 5.3 desse trabalho.
4.4. Teorias Aplicadas à Medicina Tradicional Chine sa (MTC)
4.4.1 Yin e Yang
O conceito de Yin e Yang , junto com o conceito do Qi, tem permeado toda a filosofia
chinesa e se estendido à medicina chinesa. Esse conceito difere totalmente dos
conceitos filosóficos ocidentais que tem por base a idéia dos opostos onde a verdade de
um exclui o outro.
O Yin é oposto ao Yang, mas apesar disso, eles se complementam e um se transforma
no outro de tal forma que, só podemos entender o Yin caminhando até tornar-se Yang e
vice versa em um movimento cíclico e dinâmico (3). Possivelmente esse conceito surgiu
a partir da observação da natureza onde, por exemplo, o dia (Yang) inicia e atinge seu
pico máximo ao meio dia (Yang dentro do Yang ) e começa a decair deixando surgir
aos poucos o Yin (Yin dentro do Yang ) até atingir seu pico máximo a meia noite (Yin
11
dentro do Yin ). Dessa forma todos os fenômenos naturais acontecem dentro da
interação entre o Yin e o Yang sempre observando que, a manifestação de um trará
obrigatoriamente substituição pelo outro que já vem implícito no outro.
O conceito de Yin e Yang abriga os aspectos de oposição, interdependência, consumo
mútuo e transformação e são esses aspectos que, quando em desequilíbrio, levam as
doenças de forma que, essas são as manifestações da permanência da preponderância
de um sobre o outro trazendo quadros patológicos de Deficiência de Yin, Deficiência de
Yang, Excesso de Yin ou Excesso de Yang. Sob essa ótica, temos que, os tratamentos
das diversas patologias podem basear-se nas seguintes premissas: tonificar o Yin ou
Yang ou eliminar o excesso (sedar) de Yin ou de Yang.
Apesar de aparentemente claro, ao tratarmos uma patologia, nem sempre conseguimos
definir um quadro de Deficiência de Yin ou Excesso de Yang e o mesmo para Excesso
de Yin ou Deficiência de Yang. Ocorre que, na Deficiência de Yin (desequilíbrio primário)
o Yang aparenta estar em excesso, mas é uma patologia de deficiência. No Excesso de
Yin (desequilíbrio primário) o Yang aparenta estar deficiente (porque Yin consome o
Yang), mas é uma patologia de excesso. No entanto, apesar de fundamental para
compreensão dos processos patológicos, os conceitos de Yin e Yang, sozinhos,
dificilmente são capazes de estabelecer um tratamento. Devemos considerá-los
juntamente com as outras teorias desenvolvidas ao longo dos anos e que fazem parte
do todo da MTC (3).
4.4.2. Oitos Princípios
Com o avanço dos conceitos de Yin e Yang, desenvolveu-se um sistema utilizado na
MTC que foi chamado de Os Oito Princípios (4). Esses norteiam as patologias quanto à
qualidade , quantidade e localização e são:
- Conceito de Yin e Yang que dá a característica da doença
- Conceito de Interior e Exterior que localiza a doença
- Conceito de Frio e Calor que também qualifica a doença
- Conceito de Deficiência e Excesso que quantifica a doença
12
As doenças Yin podem estar relacionadas à Deficiência ou ao Excesso assim como
aquelas doenças Yang. Geralmente as condições Yin estão mais relacionadas à Frio.
No entanto não se pode esquecer da possibilidade de todas as condições possíveis nas
diferentes patologias.
Deve-se também considerar, junto aos Oito Princípios, os aspectos ambientais que
também podem afetar os animais, chamados de Fatores Patogênicos Externos (FPE) e
constituem-se em vento, calor, frio, umidade, secura e canícula.
4.4.3. Os Cinco Movimentos
A teoria dos cinco movimentos foi desenvolvida pela mesma escola que desenvolveu o
sistema de Yin e Yang. Na concepção chamaram-se Cinco Elementos representados
respectivamente pela Água, Madeira, Fogo, Terra e Metal. Deve-se ter claro que na
China antiga os médicos contavam com seus sentidos e para diagnosticar e tratar as
doenças, não havia tecnologia moderna e, portanto os médicos partiam da observação
dos fenômenos naturais e tentavam fazer associações com o que se passava no corpo
humano. A partir da observação das modificações dos animais, das plantas, do solo,
dos rios, enfim da natureza ao longo das estações do ano, eles criaram a Teoria dos
Cinco Elementos que passou a se chamar Cinco Movimentos, uma vez que é um
sistema onde cada fase tem seu crescimento, apogeu e decréscimo sendo substituída
pela fase seguinte que é exatamente a idéia de movimento e interligação entre as
diversas etapas do ciclo da natureza. Assim que, a Água, está ligada à movimentação
dos líquidos e ao inverno. Ela umedece e representa o movimento em descendência e
está associada aos Rins e a Bexiga. A Madeira é o movimento em expansão, para o
exterior e é a fase do nascimento, da primavera e está ligada à árvore dos processos
tóxicos associada ao Fígado e Vesícula Biliar. O Fogo representa o movimento em
ascendência, é a fase de crescimento, do verão e está associada ao Coração e Intestino
Delgado. A Terra representa a fase de descanso, de maturidade está associada aos
processos de digestão e, portanto ao Estômago e Baço/Pâncreas. O Metal representa o
movimento contraído e interior, do outono e liga-se a respiração e eliminação e é
associada aos Pulmões e Intestino Grosso.
13
Cada movimento está em conformidade com uma estação do ano, exceto o movimento
Terra, ele é neutro e pertence aos últimos períodos de cada estação. O Classics of
Categories (3) coloca: “o Baço (Pi) pertence à Terra, a qual pertence ao centro, cuja
influência se manifesta por 18 dias até o fim de cada uma das estações, e não pertence
a nenhuma estação por si mesma”. O Discussion of Prescriptions from the Golden Chest
220 d.C (3) diz: “..o Baço é suficientemente forte para resistir aos fatores patogênicos
durante os últimos dias de cada estação”. Com isso temos que, na concepção dos
antigos chineses, ao fim de cada estação, as energias celestiais retornam à Terra para
serem reabastecidas, portanto, a Terra pode corresponder ao Verão, Outono, Inverno e
Primavera anteriores.
Os Cinco Movimentos se relacionam entre si e refletem a forma com que os sistemas
internos, subordinados a eles, se relacionam. Não só os sistemas, mas os órgãos,
tecidos, sabores, cores e demais aspectos de cada movimento, também interagem em
equilíbrio, na saúde, e em desequilíbrio, nas doenças. O Quadro 2 apresenta, de forma
esquemática, os 3 ciclos representativos das relações entre os Cinco Movimentos.
14
Quadro 2 : Representação esquemática dos Cinco Movi mentos
Água Metal
Shen/Pangguang Fei/Dachang
Fogo
Xin / Xiaochang
Madeira
Gan/Dan
Terra
Pi/Wei
15
4.4.4. Os Sistemas Internos
Na MTC se considera os órgãos internos (Zang) e as vísceras (Fu) como um sistema de
amplo relacionamento e dependência funcionais entre as diversas partes de um
organismo. A teoria dos Zang-Fu é a que melhor expressa o pensamento que norteia a
MTC porque não analisa, de forma isolada, os diversos órgãos dos seres vivos e sim
considera-os como partes de sistemas internos onde o funcionamento implica numa
profunda interação entre todos os fatores orgânicos, emocionais e ambientais dos
indivíduos. Dessa forma, a MTC olha as patologias de uma forma globalizada e não
fragmentada como na medicina ocidental. A etiologia do mau funcionamento de um
órgão não está necessariamente no próprio órgão. Dessa forma não é o órgão que está
doente, mas sim o indivíduo.
Existem dois tipos de Sistemas Internos: os Yin (Zang ) que promovem a síntese, a
transformação e o armazenamento das substâncias puras e os Yang (Fu) que
recepcionam e transformam os alimentos e líquidos para produção das substâncias
vitais, além de excretar os produtos não úteis ao organismo, portanto o Sistema Yang
comunica-se com o exterior. Além disso, cada Zang tem o seu correspondente Fu, ou
seja, as funções de um são complementadas pelo outro.
As funções e relações dos Zang-Fu estão resumidas no quadro 3 .
16
Quadro 3: Relações entre os Zang
Fu
Zang Fu Funções Orgãos do sentido Emoções Clima
Fei Dachang Governa o Qi e Olfato e nariz Tristeza Secura
a respiração
Controla a pele
e manisfesta-se
nos líquidos cor
póreos.
Shen Pangguang Armazena Jing e Audição e ouvidos Medo Frio
controla todo o
Desenvolvimento
dos indivíduos.
Controla os ossos
e manifesta-se nos
Cabelos
Gan Dan Armazena e regula Visão e olhos Raiva Vento
o fluxo de Xue.
Controla os tendões
E manifesta-se nas unhas
Xin Xiaochang Governa o Xue e os Língua e a fala Alegria Calor
vasos sanguíneos
Abriga a mente e
manifesta-se na compleição
. dos indivíduos
Pi Wei Governa o Qi Paladar e boca Preocupação Umidade
dos alimentos
Mantem o Xue dentro
dos vasos
Manifesta-se nos
músculos e lábios
17
5. Caso Clínico 5.1. Descrição Animal de nome Boomer , da espécie canina, raça Schnauzer, data de nascimento
junho de 1998, sexo masculino, ainda não castrado durante os contatos iniciais.
Primeiro contato foi em 2002 e a queixa inicial foi “problema urinário” desde filhote com
vários episódios de disúria e hematúria, estando novamente em curso com os mesmos
sinais clínicos. O exame de Urina tipo I mostrou um quadro de cistite bacteriana, pH
urinário alcalino (8), e cristalúria por fosfato triplo (estruvita).
5.2. Tratamentos anteriores realizados e evolução
O tratamento instituído ao primeiro contato (2002) foi antibioticoterapia sistêmica,
acidificantes urinários e mudança de dieta alimentar para rações de controle de pH
urinário. Também foi orientado o uso do medicamento homeopático Cantharis
vesicatória na dinamização 6CH como estimulante de micção e de não agregação de
cristais urinários. Concomitante a isso, foi indicado maior ingestão de líquidos e de
alimento úmido, ao menos em uma das refeições, além de controle mensal do pH
urinário.
Foi obtido por dois anos estabilidade do quadro clínico. O animal retornou para novas
consultas clínicas por outros fatores (vacinas, diarréias esporádicas e processos
alérgicos de pele).
No início de 2005, voltou a apresentar o mesmo quadro anterior, com exame de urina
tipo I semelhante aos anteriores, só que com pH urinário ácido de 5 e presença de
cristais sugestivos de Oxalato de Cálcio. Ao exame de Ultra Som (US) constatou-se uma
formação intra-vesical, sugestiva de coágulo ou neoplasia. Foi tratado com
antiinflamatório não esteroidal contendo enzimas (tripsina e quimiotripsina) na tentativa
de dissolução do possível coágulo vesical. Mudamos o manejo alimentar para rações
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“meio a meio” de controle de pH urinário ácido e alcalino. Novo US abdominal, pós 15
dias de tratamento, mostrou desaparecimento da formação.
Voltou a apresentar quadro semelhante 3 meses após esse último tratamento e o US
abdominal mostrou a presença de vários microcálculos vesicais (0,35 cm) e em trajeto
de uretra prostática, além de hiperplasia prostática (HP). Foi indicado, para a resolução
da HP, a orquiectomia que só foi realizada em 2007 por razões que fogem aos objetivos
deste trabalho. Tentamos controlar a HP com o fitoterápico Prostem® que é um extrato
da planta Pygeum africanum, utilizada em humanos para várias patologias
genito/urinárias dentre elas, HP. A presença dos urólitos vesicais foi tratada com
medicação homeopata (Cantharis.ves . associado a Cannabis sativa ambos na
dinamização 12 CH). Também foi utilizado várias vezes o Plus de Cantharis ves. (forma
de fornecer a medicação homeopata, diluída e a cada 15 minutos) o que trazia alívio
temporário no quadro das crises agudas de disúria .
Durante os dois anos seguintes, o animal desenvolveu Hipercolesterolemia acentuada e
insuficiência de válvula Mitral de grau leve e foi iniciado terapia adequada na medicina
veterinária ocidental com Bezafibrato e Cloridrato de Benazepril .
Em meados de 2007, ele apresentou o primeiro quadro de obstrução urinária total que
foi momentaneamente resolvido através de sondagem com retro fluidificação e realizado
a primeira cistotomia para retirada de urólitos vesicais. Esses eram de composição
mista, porém todos os componentes típicos de pH alcalino (carbonato de cálcio, fosfato
de cálcio). Na ocasião o cão foi orquiectomizado. Voltou-se a ração com acidificantes e
instituiu-se controle com US abdominal a cada 3 meses.
Em 2009, sofreu a segunda cistotomia, de emergência após grave quadro de disúria e
obstrução total. Cinco dias pós cirurgia foi percebido por controle de US um urólito em
uretra membranosa (proximal ao osso peniano), não visualizado antes da cirurgia. Esse
cálculo foi reconduzido à vesícula urinária por sondagem e fluido no contra fluxo,
utilizando-se sonda de número 8. Esse cálculo apresentou por volta de 0,6 cm de
diâmetro. Após esse episódio, foi proposto e iniciado o controle/tratamento da formação
de cálculos vesicais através das técnicas de MTC.
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5.3 - Resposta ao tratamento com MTC .
Segundo a filosofia da MTC, o tratamento foi dirigido para eliminar Calor, secar a
Umidade e resolver a Estagnação. Para tanto, utilizou-se de pontos de acupuntura
associados com uso de Medicação Fitoterápica da MTC (fórmulas magistrais) e
mudança de dieta alimentar.
Os pontos praticados inicialmente foram:
Para acalmar :
- Vg16
Cinturão Renal (para melhorar o Jing)
- Bexiga (B) 23* ; 52 - Vesícula Biliar (VB) 25 - Vaso Concepção (VC) 6* - Vaso Governador (VG) 4 Pontos de Imunomodulação: - B 40: - Baço/Pâncreas (BP) 6: - Estômago (E) 36 - VG 14 Mais: - B28 ponto de assentimento da bexiga - Vaso Concepção (VC) 3** ponto de Alarme da bexiga - R3*** ponto Fonte, usado em distúrbios urogenitais - B60 ponto para remover obstrução ao longo do canal Para a cicatriz cirúrgica (cicatriz tóxica) a parti r da 6ª sessão Oito agulhas em volta da cicatriz Realizou-se duas sessões de acupuntura por semana e também se iniciou a terapia com as seguintes fórmulas magistrais (ou compostos) chinesas, 20 gotas 3 vezes ao dia. - Ba Zhen San para purificar calor, sedar fogo, promover diurese. - Shi Wei San para eliminar cálculos urinários, também promover a diurese, aliviar disuria, eliminar a umidade e dispersar calor
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Na ocasião, o caso foi relatado em aula e a orientação (Profª Drª Marcia Valéria
Scognamillo) foi que a cicatriz abdominal, recente e com fibrose local, é considerada
cicatriz tóxica. Na sexta sessão, começou-se a acupuntura voltada a dissolução de
cicatriz pós cirúrgica. O ponto VC 3 estava localizado exatamente sobre a cicatriz tóxica
então trabalhou-se no sentido de removê-la para ajudar no fluxo de energia do canal do
VC. Para tanto, circundamos com agulhas o entorno da cicatriz utilizando agulhas
pequenas e em ângulo de 45 graus..
Com dois meses de duas sessões semanais iniciou-se com uma vez por semana e as
fórmulas para uma vez ao dia.
Como ele manteve-se estável por dois meses instituiu-se a prática de acupuntura
quinzenal. Permanecemos assim por quatro meses. Pedimos controle com US
abdominal que mostrou (8/1/10) bexiga de paredes finas, com uma região em parede
cranial com micro cristais e ou calcificação de parede (região de cicatriz cirúrgica). Além
disso, havia algumas partículas em suspensão, sendo uma delas de até 0,91 cm de
diâmetro, compatível com litíase vesical.
O animal estava, clinicamente, bem e foi suspenso o tratamento.
Um mês após a suspensão do tratamento, ele teve episódio de diarréia com sangue de
forma acentuada. O parasitológico de fezes nada mostrou e o animal apresentava
temperatura normal. Quanto à urina, mantinha-se clara, sem disúria. Foi tratado
sintomaticamente com Metronidazol e Próbioticos.
Os episódios de diarréia com sangue tornaram-se intermitentes e causavam grande
desconforto ao animal que ficava irriquieto, inapetente sugerindo dor abdominal além de
intensa flatulência. A colonoscopia com coleta de material para histopatológico mostrou
que ele apresentava um quadro de Colite Linfoplasmocítica discreta (auto imune).
Iniciamos tratamento ocidental com Prednisona e reiniciamos sessões de acupuntura
modificando a Fórmula inicial para :
- B23; B52; VB25; VG4 - B40; BP6; VG14 - B28; R3; B60
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Retiramos os seguintes pontos : VG16; VC6; E36; BP6 Nenhuma agulha em volta da cicatriz Introduzindo os seguintes pontos: - Yin Tang : diminuir a ansiedade - B 25 : assentimento de intestino Grosso - VG 1 ou Ho Hai regulação intestinal -F8 nutre o sangue, alivia umidade/calor e umidade/frio indicado para calor no trato genito urinário - R7 elimina calor dos rins e bexiga - BP9 transforma umidade/estagnação O tratamento com as fórmulas manteve-se de forma intercalada, com o cão recebendo
uma vez ao dia cada uma das duas fórmulas durante 15 dias e parando 15 dias até
meados de setembro de 2010, quando se indicou suspender a fitoterapia devido à
presença da erva Mutong na fórmula Ba Zhen San, que pode levar à insuficiência renal
e outras complicações se ingerida durante longos períodos (Prof. Chujing Shen ,
comunicação pessoal durante o Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária da
Universidade de Dingzhou, China, setembro,2010 ) .
*Os pontos de Assentimento (pontos Shu) são aqueles que transportam o Qi para o órgão doente, são especialmente usados nas doenças crônicas para reequilibrar o órgão. **Os pontos de Alarme (pontos Mu) são aqueles que, além de servirem como ajuda no diagnóstico, também levam energia para os órgãos. Costumam estar bem sensíveis quando o órgão está doente. ***Ponto Fonte são aqueles relacionados com o Qi original, tonificam Yin. 5.4. Resultados O paciente está controlado, sem nenhum episódio de disúria desde o início do
tratamento na MTC. Episódios esporádicos de urina “cor de rosa” são relatados, no final
da micção. No último US abdominal, realizado há 6 meses (janeiro/2011) do término
desse relato, apresentava bexiga com paredes finas, espessada em região ventral
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(possível área de fibrose cicatricial) e presença de microcálculos de até 0,18 cm em
suspensão. Não foi observado presença de cristais aderidos a cicatriz assim como a
presença da litíase observada no US de janeiro/2010 .
Quanto à função intestinal, encontra-se também controlada, recebendo 0,5 mg /kg de
Prednisona 1 vezes por semana (pulsoterapia).
O paciente é mantido com uma sessão de acupuntura quinzenal até a presente data do
término desse trabalho (julho de 2011).
5. Discussão Sabe-se que, pela MTC, a Bexiga é encarregada de transformar e excretar os fluidos
“impuros” recebidos após a separação deles em “puros” e “impuros” pelo Intestino
Delgado, utilizando para isso o Qi recebido dos Rins. A Deficiência da Bexiga,
frequentemente resulta da Deficiência do Yang do Rim e como os Rins não apresentam
padrões de excesso, as patologias de excesso do sistema urinário são decorrentes dos
padrões de excesso da Bexiga.
Dentre os padrões de excesso, temos que o mais comum deles é o decorrente do
acúmulo de Umidade sendo os de maior gravidade aqueles de Umidade-calor.
As situações de Umidade envolvem sempre, além dos meridianos do Rim e do Coração,
os do Baço/Pâncreas e Fígado. Condição de Calor resulta de uma deficiência de Fluidos
e/ou de Yin.
Umidade-Calor é normalmente decorrente da Deficiência do Yang do Rim que acaba
afetando Baço fazendo com que ele não consiga processar a umidade dos alimentos
“encharcando” os tecidos, causando sensação de peso e intumescimento. A Umidade
obstrui o fluxo suave dos fluidos porque dificultam o Fígado em sua ação de movimentá-
los levando-os a tendência de afundarem para as partes baixas do corpo, podendo
então, ocorrer estagnação em Bexiga.
A estagnação é o foco onde deve ser prestado atenção. A possibilidade de formações
requer que os materiais fiquem estagnados o que, em combinação com Umidade-Calor
possibilitará então, a formação de cristais e consequentemente de cálculos. Na MTC dá-
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se o nome a essa condição de Umidade Calor Estagnante . O animal com
desequilíbrios entre Baço/Pâncreas, Fígado e Rins pode desenvolver essa condição.
Clinicamente, o animal, apresenta dor e poliúria evoluindo para disúria que, quanto
maior o Calor, maior disúria com conseqüente retenção de urina o que levará a mais
estagnação e possibilidade de desenvolvimento de areia, cristais e cálculos vesicais.
A evolução desse quadro é apresentação de hematúria, urina turva e de odor
desagradável. Os cristais ou cálculos causam inflamações podendo bloquear a uretra
aumentando a gravidade do quadro que, como já comentado na introdução, necessita
de intervenção urgente.
O paciente apresentava no início do tratamento com a MTC:
- 11 anos
- pulso superficial, fino e rápido
- língua pequena, seca, enrugada e pálida nas bordas
Pulso superficial pode indicar deficiência de fluido (Sangue ou Jin Ye) o que pode ser
corroborado pela qualidade de pulso fino. Além disso, pulso rápido poderia estar
relacionado à presença de calor (seja ele falso ou verdadeiro). As três condições podem
apontar para uma situação de calor falso, devido a uma deficiência de fluidos para
remover o fogo.
A língua enrugada e seca é uma condição que pode indicar deficiência de Yin do Rim e
a palidez nas bordas pode ser interpretada como deficiência de Xue do Fígado.
Além disso, esse paciente sempre apresentou como relatado na primeira ocasião em
que foi tratado, “problemas urinários”, desde filhote, portanto, possivelmente uma
deficiência de Jing pré celestial. Como observação aditiva, segundo Gouhg & Thomas
(5) os cães da raça Schnauzer miniatura, tem predisposição genética a formação de
urólitos.
Do ponto de vista dos Cinco Movimentos, Rins e a Bexiga são pertencentes ao
movimento Água e que, portanto controlam o movimento Fogo no qual pertencem o
Coração e Intestino Delgado (ciclo Ko ), temos então que, com uma condição deficiente
uma exacerbação do Fogo gerando mais Calor ao corpo. Com isso, a urina torna-se
mais concentrada e quente, causando queimação no interior da bexiga e uretra. Ocorre
a disúria e as complicações já comentadas anteriormente.
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Quando ao Calor junta-se a condição de Umidade-Calor, agrava-se o quadro porque
Baço e Fígado também estão comprometidos nas suas funções.
O Baço e Estômago, seu acoplado, são Movimento Terra , que são encarregados da
transformação e extração do Qi dos alimentos (Qi Nutritivo), fornecendo-o para todo o
organismo. Também controla o Movimento Água (ciclo Ko ), no sentido de evitar que os
fluidos se acumulem e “encharquem” os tecidos. As funções do Baço são controladas
pelo Movimento Madeira a qual pertence o Fígado e sua acoplada Vesícula Biliar, pois é
ele que governa o sangue e que deve manter todo o organismo lubrificado, umedecido e
funcional.
Portanto, todos devem trabalhar de forma harmônica para manter os organismos de
forma saudável.
Do ponto de vista dos princípios que norteiam a MTC, pode-se entender que o paciente,
iniciou uma patologia oriunda de uma deficiência de Yin do Rim, possivelmente
associada também pela própria deficiência de Jing. A deficiência de Yin do Rim é a
condição própria de Calor e inflamações vesicais. Essa condição foi-se agravando, até
chegar à estagnação e à formação de Massas (concreções vesicais).
O paciente agravou sua situação de Umidade-Calor com Estagnação desenvolvendo
outra patologia de Calor-Umidade que foi a Colite Auto Imune.
Ao mudar-se o tratamento para uma combinação de pontos que contemplassem
também os órgão/vísceras do Movimento Metal, foi possível obter-se a melhora e
estabilidade do quadro patológico em que ele se encontrava.
A questão que se coloca é porque a condição Umidade-Calor chegou ao Intestino
Grosso?
Possivelmente a Estagnação e o Calor ainda persistiam. O aumento da diurese,
provavelmente decorrente do tratamento com acupuntura (pontos de imunidade,
aproveitamento do Jing, fortalecimento do Yin do Rim dentre outros) assim como a
mudança de dieta e a Fitoterapia não permitiram que ocorresse a aglomeração dos
micros cristais. No entanto, o tratamento escolhido inicialmente não foi capaz de impedir
que a Umidade-Calor também se manifestasse no Intestino Grosso. A mudança de
fórmula visou controlar essa manifestação e manter o cão sob controle.
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7. Conclusões
1. O objetivo de melhora na qualidade de vida com uso da MTC foi alcançado.
2. A cura dificilmente seria alcançada em um animal com alteração de Jing, traduzida
aqui pela predisposição a patologias urinárias.
3. O uso de fármacos em doses mínimas ainda é necessário para a manutenção do
tratamento do referido paciente.
4. É possível que o uso crônico dos fármacos comprometa, a médio e longo prazo, a
melhora na qualidade de vida obtida com o tratamento com MTC.
5. A acupuntura foi capaz de aumentar a ingesta de água e, consequentemente, a
diurese, auxiliando na estabilidade do quadro apresentado.
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8. Referências Bibliográficas
1. Medicina Interna de Pequenos Animais. Darcy Shaw Ihle . ArtMed Ed. 1999 p. 375
2. Medicina Interna de Pequenos Animais. Richard W.Nelson e C.Guilhermo Couto 3ª
ed Elsevier Editora Ltda, 2006 p. 607
3. Os Fundamentos da Medicina Chinesa. Giovanni Masciocia 2ª Ed Roca 2007 p.3-34
4. Quatro patas Cinco Direções Cheryl Schwartz, Ícone ed. 2008 p. 43
5. Alex Gouhg e Alison Thomas no livro Predisposições a Doenças de acordo com as
diferentes raças de cães e gatos, ed. Roca, 2006 p. 127.
