André P. L. Mattar

Epidemiologia4 a 10% da população geral1% dos atendimentos pediátricos de

emergência nos EUA

DefiniçõesCrise epilépticaConvulsãoCrise parcial (simples e complexa)Crise generalizadaEpilepsiaEstado de mal epiléptico

EtiologiaCausas de Crises Epilépticas em Crianças e Adolescentes

Infecciosas Meningite, encefalite, neurocisticercose, abcesso cerebral, crise febril

Neurológicas Lesões de parto, anomalias congênitas, doença cerebral degenerativa, encefalopatia hipóxico-isquêmica não progressiva, síndromes neuro-cutâneas, disfunção de derivação ventrículo-peritoneal

Metabólicas Hipercarbia, hipocalcemia, hipoglicemia, hipomagnesemia, hipoxemia, erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina

Traumáticas ou vasculares

Concussão cerebral, acidente vascular cerebral, abuso à infância, trauma de crânio, hemorragia intracraniana

Toxicológicas Álcool, anfetaminas, anti-histamínicos, anticolinérgicos, cocaína, monóxdo de carbono, isoniazida, chumbo, lítio, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, salicilatos, simpatomiméticos, anti-depressivos tricíclicos, teofilina, anestésicos tópicos;

Abstinência a álcool e anticonvulsivantes

Idiopática Epilepsia

Obstétrica Eclampsia

Oncológicas Tumores do sistema nervoso central, metástases, hiperviscosidade

Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257-277

Crises sintomáticas agudas:

Manifestações ClínicasHistória

AuraMovimentos tônicos, clônicos ou tônico-

clônicosMovimentos anômalos dos olhosPerda de consciênciaPerda do controle enfincterianoCianosePós-ictal

Manifestações clínicasFatores desencadeantes

Doença sistêmica atual, febre ou infecçãoSintomas neurológicos, convulsões préviasTraumaIngestão de medicamentos ou tóxicosVacinação recenteDoenças crônicas

Exame Clínico: geral, sinais de hipertensão intracraniana, sinais de irritação meníngea, exame neurológico

DiferencialTabela II

Condições Pediátricas que Simulam Crises Epilépticas Eventos com alteração da consciência

Perda de fôlego Apnéia / síncope Arritmias cardíacas Enxaqueca

Distúrbios paroxísticos dos movimentos

Tiques Tremores Pseudocrises Espasmos Distonia aguda

Distúrbios do sono Terror noturno Sonambulismo Narcolepsia

Distúrbios psicológicos Distúrbio da hiperatividade e déficit de atenção Hiperventilação Histeria Ataques de pânico

Refluxo gastro-esofágico Síndrome de Sandifer Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257-277

Exames Complementares Glicemia capilar à beira do leito (realizar imediatamente, em todos os casos);

Eletrólitos e gasometria arterial;

Hemograma e hemocultura (se suspeita de infecção);

Triagem toxicológica (quando não houver causa aparente);

Amônia sérica e pesquisa de erros inatos do metabolismo (através da dosagem de aminoácidos na urina e de ácidos orgânicos no sangue; quando houver sinais de doença sistêmica e não houver causa identificada);

Dosagem sérica de drogas antiepilépticas (para todas as crianças que usarem habitualmente estas drogas).

Eletroencefalografia Ambulatorial Crise ou pós-ictal prolongado

Indicações de TCHistória ou sinais externos de traumaDoença neurocutâneaPacientes com DVPSinais clínicos de hipertensão intra-cranianaCrises parciaisDéficits neurológicos focaisPós-ictal prolongadoEstados hipercoaguláveis – ex. anemia falciforme, sd.

NefróticaDoenças hemorrágicas – ex. hemofilias,

plaquetopeniasEstados de imunossupressão – ex. AIDS e neoplasias

Indicações de LCRSinais de irritação meníngeaPeríodo pós-ictal prolongado ou alteração

mantida de consciênciaCrises no período neonatalCrises febris

Presença de sinais meníngeos< 1 ano< 18 meses (recomendação alta)Uso prévio de antibióticos

EvoluçãoLesão NeuronalEstado de mal epiléptico: Hipoxemia; Acidemia; Hiperglicemia (fase inicial) ou hipoglicemia

(EME prolongado); Hipertensão (fase inicial) ou hipotensão (EME

prolongado); Hipertermia; Rabdomiólise; Hipercalemia; Mioglobinúria; Insuficiência renal aguda.

TratamentoFigura 1 Algoritmo de tratamento da crise epiléptica e EME na criança (para doses, veja tabela III):

ESTABILIZAÇÃO INICIAL E MONITORIZAÇÃO

LORAZEPAN OU DIAZEPAN OU MIDAZOLAN (repetir até 3 vezes até cessar a crise)

FENITOÍNA (DOSE DE ATAQUE)

FENOBARBITAL (DOSE DE ATAQUE)

MIDAZOLAN IV CONTÍNUO (aumentar dose até cessar a crise, até 18 mcg/Kg/min)

TIOPENTAL (ATAQUE E MANUTENÇÃO)

PROPOFOL

TratamentoTabela III

Doses de Drogas Anti-Epilépticas na Emergência Pediátrica Droga Dose de ataque ou única Dose de

manutenção Observações

Lorazepan IV ou IM 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose (máximo 4mg/dose)

Diazepan IV 0,2 a 0,4 mg/Kg/dose (máximo 10mg/dose) VR 0,5 a 1 mg/Kg/dose

Midazolan IV 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose (máximo 10 mg/dose) IM 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose (máximo 5 mg/dose) IN 0,2 a 0,3 mg/Kg/dose (máximo 7,5 mg/dose)

Infusão IV contínua: 1 a 18 mcg/Kg/min (iniciar com 1 e aumentar conforme necessidade de 1 em 1 a cada 5 minutos)

Repetir até 3 doses se continuidade da crise

Fenitoína IV 10 a 20 mg/Kg Pacientes em uso crônico: 5 a 10 mg/Kg

5 a 7 mg/Kg/dia (iniciar 12 horas após o ataque)

Infusão de até 50 mg/min; manter monitorização cardíaca; precipita em soluções com glicose

Fenobarbital IV ou IM 20 mg/Kg (em 10 min; leva 15 a 20 min para o início de ação)

3 a 5 mg/Kg/dia (iniciar 24 horas após o ataque)

Uso concomitante com benzodiazepínicos pode causar depressão respiratória, sedação e hipotensão; VM pode ser necessária

Tiopental IV em bolus de 5 mg/kg (máximo 500 mg/dose)

IV contínuo 1 a 3 mg/Kg/hora

Propofol 5 mg/Kg/hora

VM necessária; utilizar em unidade de terapia intensiva sob monitorização contínua

Legenda: IV = intravenoso; IM=intramuscular; VR=via retal; IN=intranasal; VM=ventilação mecânica

Convulsão FebrilCrises Neonatais

Convulsão febril1 mês a 5 anos – 5% das criançasClassificação

Simples (80%) <15 minutos Sem recorrência Generalizadas Sem déficits focais

Complexas (20%) >15 minutos Focais Recorrentes Paresia de Todd

Convulsão febrilFamiliarDiminuição do limiar convulsivoTratamento igual ao das demais crisesChance de recorrência de 30%Chance de epilepsia 2 a 4%

Alta na maioria dos casosInternação

Crises complexasCrises prolongadas

Crises neonataisCérebro neonatal

ImaturoNão sustenta atividade epileptiforme organizada

Súbitas/reconhecimento difícilMovimentos anômalos olhos, lábios e línguaMovimentos de pedalarApnéia

CausasEventos hipóxico-isquêmicos (60%)Hemorragias (15%)Infecção (5-10%)

Crises neonataisTratamento

DiazepínicosFenobarbital

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