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Área de Produção Editorial e Gráfica Núcleo de Comunicação Secretaria de Vigilância em Saúde 23 e 24 de junho de 2010
Capacitação em Eventos Tétanos: Sistema de Vigilância e
Cenário Epidemiológico do Brasil e do
mundo
Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis-CGDT
Flavia Lobo
Unidade Técnica de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis
Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis
Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis
Secretaria de Vigilância em Saúde
TÉTANO ACIDENTAL
Tétano Acidental (TA)
- É uma toxi-infecção grave;
- causada pela toxina do bacilo tetânico, introduzido no organismo por
meio de ferimentos ou lesões de pele ou mucosa.
Manifestações Clínicas
- Disfagia
- Hipertonia- músculos masséteres (trismo e riso sardônico) dos
músculos do pescoço (rigidez de nuca)
- Contratura muscular da região dorsal (opistótono);
- Rigidez muscular progressiva;
- Contraturas generalizadas.
Introdução
Introdução
Figura 1. Hipertonia- músculos faciais (riso sardônico) dos músculos do pescoço (rigidez de nuca) Figura 2. opistótono
Agente etiológico
• Clostridium tetani, gram positivo, anaeróbio
• Esporulada - Meio ambiente
• Vegetativa - Tetanospasmina
Período de incubação
• 3 a 21 dias (varia 01- meses)
Transmissão
• Introdução dos esporos em uma solução de continuidade
(ferimento), contaminado com terra, poeira, fezes de
animais ou humanas.
Introdução
Diagnóstico
• Clínico e epidemiológico
Tratamento
• Neutralização da Toxina IGHAT e SAT
• Erradicação do C. tetani no foco da infecção
• Tratamento das contraturas
• Medidas de suporte
Veronesi & Focaccia, 2005
Introdução
Cenário Epidemiológico do TA no Mundo
• No passado, a prevalência global do TA era bastante elevada.
• Na Europa e América do Norte é considerado uma doença rara
• Atualmente, pouco incidente nos países desenvolvidos.
Melhoria das ações de prevenção e controle (CV na infância e ações
educativas e sociais)
• Nos EUA, no período de 2008 a 2012, ocorreram 128 casos com incidência
de 0,04/100.000 hab.
•Pesquisas demonstram que apesar das elevadas CV, pessoas com
dificuldades de acesso aos serviços de saúde permanecem suscetíveis à
doença
• Nos países ricos, a incidência de TA é quase exclusiva em pacientes idosos
com mais de 60 anos.
TÉTANO ACIDENTAL (TA) NO MUNDO
Fonte: http://www.who.int/en/
Cenário Epidemiológico do TA no Brasil
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Co
ef.
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In
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cia
Nº
de
ca
so
s
Casos Coef. Incidência
Casos Confirmados e Coeficiente de Incidência por Tétano Acidental, Brasil, 1990 a 2012
Fonte: SVS/MS
Coeficiente de Incidência de Tétano Acidental por UF.
Brasil, 2007 a 2012
UF Residência 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Rondônia 0,63 0,20 0,33 0,19 0,32 0,44
Acre 0,57 0,44 0,00 0,27 0,54 0,92
Amazonas 0,27 0,39 0,32 0,17 0,40 0,19
Roraima 0,00 0,48 0,24 0,22 0,22 0,21
Para 0,30 0,30 0,17 0,24 0,20 0,28
Amapa 0,63 0,16 0,32 0,00 0,15 0,00
Tocantins 0,15 0,16 0,08 0,14 0,00 0,14
Maranhao 0,40 0,24 0,24 0,32 0,27 0,25
Piaui 0,16 0,29 0,06 0,26 0,10 0,13
Ceara 0,29 0,32 0,46 0,25 0,32 0,23
Rio Grande do Norte 0,10 0,35 0,35 0,25 0,22 0,19
Paraiba 0,25 0,16 0,21 0,11 0,24 0,24
Pernambuco 0,31 0,18 0,22 0,26 0,17 0,17
Alagoas 0,42 0,35 0,16 0,22 0,29 0,09
Sergipe 0,15 0,15 0,30 0,34 0,33 0,33
Bahia 0,20 0,15 0,10 0,17 0,25 0,13
Minas Gerais 0,10 0,15 0,13 0,10 0,12 0,18
Espirito Santo 0,26 0,03 0,20 0,20 0,23 0,14
Rio de Janeiro 0,07 0,09 0,06 0,04 0,07 0,06
Sao Paulo 0,05 0,08 0,07 0,05 0,07 0,04
Parana 0,23 0,24 0,24 0,23 0,19 0,12
Santa Catarina 0,18 0,26 0,20 0,22 0,24 0,20
Rio Grande do Sul 0,35 0,34 0,18 0,36 0,20 0,28
Mato Grosso do Sul 0,30 0,26 0,42 0,24 0,04 0,16
Mato Grosso 0,31 0,37 0,57 0,56 0,72 0,71
Goias 0,24 0,29 0,30 0,22 0,12 0,21
Distrito Federal 0,12 0,00 0,04 0,00 0,08 0,00
Total 0,19 0,19 0,17 0,17 0,17 0,16 Fonte: SVS/MS
Ex.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
%
Incid
ên
cia
Ta
xa
de
L
eta
lid
ad
e
Coef. Incidência/100.000 hab. Letalidade
Coeficiente de Incidência e Letalidade por Tétano Acidental
Brasil, 1990 a 2012
Fonte: SVS/MS
Casos Confirmados de Tétano Acidental segundo Faixa Etária,
Brasil, 2007 a 2012
Fonte: SVS/MS
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
Riso Sardônico
Opstótono
Outro Sinal/Sintomas
Rigidez Abdominal
Rigidez Membros
Rigidez Nuca
Crises Contraturas
Trismo
Sinais/sintomas dos casos de Tétano Acidental. Brasil, 2007 a 2012
Fonte: SVS/MS
0
50
100
150
200
250
300
350
Agricultura construção civil estudante dona de casa aposentado outros
N°
de
cas
os
Ocupação
Casos Confirmados de Tétano Acidental segundo ocupação,
Brasil, 2007 a 2012*
Vigilância Epidemiológica- Tétano Acidental
Objetivos da Vigilância do TA
• incidência dos casos de TA
• Implementar ações de vigilância epidemiológica
• Conhecer todos os casos suspeitos e investigar oportunamente
100% destes - diagnóstico e tratamento precoces
• Conhecer o perfil e o comportamento epidemiológico
• Identificar e caracterizar a população de risco
• Recomendar a vacinação da população de risco
• Avaliar o impacto das medidas de controle
• Promover educação continuada em saúde
Definição de Caso Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida com um ou mais dos
seguintes sinais/sintomas:
•Trismo
•Disfagia
•Riso sardônico
•Opistótono
•Contraturas musculares
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009
Definição de Caso Confirmado
Caso suspeito cujos sinais/sintomas não se justifiquem por outras
etiologias que apresente:
• Crises de contraturas musculares
• Trismo
• Contração permanente dos músculos da mímica facial e
lábios contraídos
• Olhos cerrados ou pele da região frontal pregueada
• Hiperflexão dos membros superiores ou membros inferiores
em hiperextensão
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 *Lucidez do paciente reforça o diagnóstico
Prevenção
Vacinação
•Tetravalente Hib
• 3 doses (1º ano de vida)
• + 2 reforços (15 meses e 4 anos)
Reforço a cada 10 anos após a última dose administrada ou 05 anos se for Gestante.
A partir dos 12 meses utilizada a DTP (<7 anos) e dT. Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE)- DTPa (difteria e coqueluche) e DT (difteria e tétano), conhecida como dupla infantil.
Hist. De vacinação prévia contra tétano
Ferimentos de risco mínimo de Tétano
Ferimentos com alto risco de tétano
Vacina SAT/IGHAT Vacina SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 03 doses 3 doses ou mais, sendo a última há menos de 05 anos
3 doses ou mais, sendo a última há mais de 05 e menos de 10 anos.
3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos
Condutas frente a ferimentos suspeitos
a) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. b) Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
Hist. De vacinação prévia contra tétano
Ferimentos de risco mínimo de Tétano
Ferimentos com alto risco de tétano
Vacina SAT/IGHAT Vacina SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 03 doses SIM NÃO SIM SIM 3 doses ou mais, sendo a última há menos de 05 anos
3 doses ou mais, sendo a última há mais de 05 e menos de 10 anos.
3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos
Condutas frente a ferimentos suspeitos
a) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. b) Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
Hist. De vacinação prévia contra tétano
Ferimentos de risco mínimo de Tétano
Ferimentos com alto risco de tétano
Vacina SAT/IGHAT Vacina SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 03 doses SIM NÃO SIM SIM 3 doses ou mais, sendo a última há menos de 05 anos NÃO NÃO NÃO NÃO
3 doses ou mais, sendo a última há mais de 05 e menos de 10 anos.
3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos
Condutas frente a ferimentos suspeitos
a) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. b) Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
Hist. De vacinação prévia contra tétano
Ferimentos de risco mínimo de Tétano
Ferimentos com alto risco de tétano
Vacina SAT/IGHAT Vacina SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 03 doses SIM NÃO SIM SIM 3 doses ou mais, sendo a última há menos de 05 anos NÃO NÃO NÃO NÃO
3 doses ou mais, sendo a última há mais de 05 e menos de 10 anos. NÃO NÃO SIM NÃO*
3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos
Condutas frente a ferimentos suspeitos
a) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. b) Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
*Deverá ser realizado caso o paciente seja imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso.
Hist. De vacinação prévia contra tétano
Ferimentos de risco mínimo de Tétano
Ferimentos com alto risco de tétano
Vacina SAT/IGHAT Vacina SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 03 doses SIM NÃO SIM SIM 3 doses ou mais, sendo a última há menos de 05 anos NÃO NÃO NÃO NÃO
3 doses ou mais, sendo a última há mais de 05 e menos de 10 anos. NÃO NÃO SIM NÃO*
3 ou mais doses, sendo a última dose há 10 ou mais anos SIM NÃO SIM SIM
Condutas frente a ferimentos suspeitos
a) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. b) Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
*Deverá ser realizado caso o paciente seja imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso.
Vigilância Epidemiológica
Atenção Básica Imunização
Assistência
•Objetivos da VE
• Reavaliar a sensibilidade e
Especificidade da Definição de
Caso
•Divulgação de informações
epidemiológicas sobre o agravo
•Identificar grupos de risco
•Avaliação periódica das CV por fx. •Vacinação da população de risco
•Intensificação das medidas de
prevenção e controle
•Implementar ações de
educação em saúde do homem
•Suspeita precoce de um caso de TA
•Tratamento adequado
Recomendações
TÉTANO NEONATAL
Tétano Neonatal (TNN)
Toxinfecção aguda, grave, não transmissível
Manifestações Clínicas
• Irritação, choro constante, dificuldade de sucção/
deglutição e contraturas
Veronesi & Focaccia, 2005
Eliminación del tétanos neonetal: guia práctica. PAHO, 2005
Contraturas
Opistótono, hiperflexão de membros superiores Trismo, contração dos músculos da mímica facial (pronunciar U), mãos cerradas
Agente etiológico
• Clostridium tetani, gram positivo, anaeróbio
•Esporulada - Meio ambiente
•Vegetativa - Tetanospasmina
Período de incubação
• 7 (2-28) dias
Transmissão
• Contaminação umbilical pelo esporo
Veronesi & Focaccia, 2005
Diagnóstico
• Clínico e epidemiológico*
Tratamento
• Neutralização da toxina – SAT ou IGHAT
• Erradicação do C. tetani no foco da infecção (ATB)
• Tratamento das contraturas
• Medidas de suporte
Veronesi & Focaccia, 2005 * Sorologia da mãe
Prevenção
• Realização de pré-natal
Vacina antitetânica
• Dupla bacteriana (dT): 3 doses
• Reforço: 5 anos
• Assistência ao parto
• Principal forma prevenção: Vacinação das MIF
Gestantes ou não entre 12 a 49 anos
• Na população indígena de MIF utiliza-se a faixa etária de 10 a 49
anos
• Caso a vacinação na gestante inicie tardiamente, a 2ª dose da vacina
dT deverá ser administrada até 20 dias antes da data provável do
parto, tempo necessário para a formação e transferência de
anticorpos ao feto por via placentária (imunização passiva)
• Nesta situação, a 3ª dose deverá ser agendada após o parto e uma
dose de reforço é preconizada a cada 10 anos;
Prevenção
Importância para saúde pública
• Agravo em fase de eliminação
• Alta letalidade
• Imunoprevenível: vacina segura
disponível na rede básica
• Evento sentinela da qualidade da assistência
Histórico
1982 – Implantada a notificação do TNN
1989 – Plano de Eliminação do TNN (OMS)
Meta de eliminação <1caso/1.000 nascidos vivos
1992 – Plano de Eliminação do TNN (Brasil)
2003 – Brasil alcançou meta
17 Estados não atingiram
Estados prioritários no Plano de Eliminação do Tétano Neonatal
Estado de Goiás
Região Nordeste
Vale do Jequitinhonha/MG
Região Norte
Cenário Epidemiológico do TNN- Mundo
Magnitude
• Mundo (2011)*
~ 5.000 casos
Quase toda totalidade nos países da África e sudoeste
Asiático
Letalidade: 86%
• Brasil (MS, 2007-2012)
64 casos confirmados
70% - Norte e Nordeste
Letalidade: 30 % para o período
*WHO,2013
Introdução
• Na maioria dos países subdesenvolvidos, inclusive na América
Latina, o TNN ainda é considerado um grave problema de saúde
pública, respondendo por alto índice de mortalidade infantil
• Estima-se que em 2010, o TNN sozinho foi responsável por
58.000 mortes distribuídas em 31 países
• Em algumas comunidades pouco desenvolvidas, o tétano ainda
é responsável pela maioria das mortes neonatais. Na Etiópia,
63% dessas mortes é atribuída ao TNN
TÉTANO NEONATAL (TNN) NO MUNDO
Situação epidemiológica do TNN- Brasil
0
100
200
300
400
500
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800
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Início da notificação distinta do TA e TNN
Implantação do PETNN
Plano Emergencial priorização dos municípios de alto risco e risco do país
Casos Confirmados por Tétano Neonatal, Brasil, 1982 a 2012
Fortalecimento das ações nos municípios e áreas potenciais de
risco para ocorrência de TNN
-
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Inc
idê
nc
ia
Tétano Neonatal: Coeficiente de Incidência e Cobertura Vacinal, Brasil, 1993-2012
Fonte:SVS/MSCoef. Indidência/100.000 Nasc. Vivos Cobertura
Casos Confirmados de Tétano Neonatal, Segundo Município de Residência, Brasil, 2007 a 2010
Fonte:UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS
PA=2 MA=1 BA=2 RJ=1
2008
Vera Cruz
2010
Afuá 2007 Oeiras do Pará
PA=2 MA=2 PR=1
São Luís
São Roberto do Maranhão
Guamiranga
Chaves Santa Luzia Do Pará
Santa Helena
Pilão Arcado
Belford Roxo
Pinheiros
2009
Vera Cruz
Goiânia
Icatú
Pinheiros
MA=2 GO=1 RS=1
Turiaçú
Tarauacá Senhor do Bonfim
Muquém de São Francisco
Afuá Cametá
Portel
AC=1 PA=3 MA=1 BA=2
Alcobaça
Casos Confirmados de Tétano Neonatal, Segundo Município de Residência, Brasil, 2011
Japaratinga
Cortês
Viseu
Manoel Urbano
Beruri
Pauini
Fonte:UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS *Dados sujeitos à revisão Fonte:UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS *Dados sujeitos à revisão
N=6
Casos Confirmados de Tétano Neonatal, Segundo Município de Residência, Brasil, 2012
Fonte:UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS *Dados sujeitos à revisão
MG
N=1
Januária
Antecedente epidemiológico da mãe dos casos de Tétano Neonatal. Brasil, 2011 e 2012
Idade: 72% menos de 25 anos; N° de gestações: 43% tiveram 5 ou mais gestações Escolaridade: 57,15 % analfabetas ou 01 a 4 anos de estudo Pré-Natal: 71,4% dos casos, as mães não fizeram nenhuma consulta; Vacinação: 57% receberam 03 doses de vacina antitetânica há mais de 05 anos;
Sistema de Vigilância Epidemiológica do TNN- Brasil
Objetivos do Sistema Vigilância do TNN
• Conhecer todos os casos suspeitos de TNN
• Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos
• Mapear as áreas de risco
• Analisar os dados e adotar as medidas de controle
• Implementar ações para atingir a meta de eliminação
• Avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2005
Vigilância
Definição de caso suspeito
Todo recém-nascido que nasceu bem e sugou normalmente nas
primeiras 24/48h e que entre o 2° e 28°:
• Apresentou dificuldade de mamar
• Foi a óbito com diagnóstico indefinido ou caracterizado como
quadro de tétano por seus familiares
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2005
Vigilância
Definição de caso confirmado
Caso suspeito com um ou mais sinais e sintomas:
• Crises de contraturas musculares
• Trismo
• Contração permanente dos músculos da mímica facial e
lábios contraídos
• Olhos cerrados ou pele da região frontal pregueada
• Hiperflexão dos membros superiores ou membros inferiores
em hiperextensão
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2005
Vigilância
Cont. definição de caso confirmado
• Óbito neonatal cuja investigação evidencia características
clínicas e epidemiológicas da doença
Definição de caso descartado
• Suspeito em que a investigação evidencia características
clínicas e epidemiológicas de outra doença
Guia de Vigilância Epidemiológica, 2005
Vigilância
Roteiro da Notificação/Investigação
Caso suspeito
Notificação/investigação
Identificação do local de ocorrência do caso e realização do pré-natal
Busca de casos
Complementação da investigação
Encerramento do caso
Investigação
Slide EPISUS- Treinanda Libia Souza
Roteiro da Notificação/Investigação
Caso suspeito
Notificação/investigação
Identificação do local de ocorrência do caso e realização do pré-natal
Cobertura vacinal
Reforço da vacina em MIF
Busca de casos
Complementação da investigação
Encerramento do caso
Investigação
Slide EPISUS- Treinanda Libia Souza
Roteiro da Notificação/Investigação
Caso suspeito
Notificação/investigação
Identificação do local de ocorrência do caso e realização do pré-natal
Oferta e organização do
serviço de saúde
Identificação de problemas
Cobertura vacinal
Reforço da vacina em MIF
Busca de casos
Complementação da investigação
Encerramento do caso
Investigação
Slide EPISUS- Treinanda Libia Souza
Roteiro da Notificação/Investigação
Caso suspeito
Notificação/investigação
Identificação do local de ocorrência do caso e realização do pré-natal
Busca de casos Cobertura vacinal Oferta e organização do
serviço de saúde Complementação da investigação Reforço da vacina
em MIF Identificação de problemas Encerramento do
caso
Elaboração de relatório com recomendações
Investigação
Slide EPISUS- Treinanda Libia Souza
PETNN – Medidas de Controle
- Vacinação antitetânica adequada de 100% MIF
(3 doses mais reforço a cada 5 ou 10 anos após a 3ª. Dose)
- Atenção pré-natal e ao parto
(cadastramento e capacitação de parteiras em locais de difícil acesso)
- Educação em saúde
- Vigilância Epidemiológica
(definição de caso suspeito, confirmado, descartado,
busca ativa e conduta frente ao caso)
OBRIGADA! [email protected]