Cor pulmonale e Insuficincia Renal Aguda

Thiago Andr Fuscaldi Corra R2 PneumologiaHUB / UnB

2 Simpsio de tromboembolismo pulmonar, hipertenso arterial pulmonar e vasculites Pulmonares. 07/06/2014

Caso ClnicoAdmisso hospitalar em 22/07/13 e na Pneumologia: 24/07/2013 ID: M.R.L., feminino, 73 anos, casada, aposentada, natural de Patos (PB), residente e procedente de Sobradinho (DF)QP: Falta de ar piorada h um ms

HMA Paciente refere dispneia aos pequenos esforos h 4 anos, com piora progressiva h um ms, aps internao por pneumonia. A dispneia acompanhada por ortopneia, reduo da diurese h 8 dias, constipao intestinal e anasarca. H uma semana est com tosse com expectorao hialina, chieira, sibilncia e febre no aferida. Nega alterao da colorao do escarro. Queixa-se ainda de palpitaes, tontura, tremores de MMSS, astenia e hiporexia.

Nega hemoptise, cianose, dor torcica, lipotmia, sncope, nuseas e vmitos. Nega perda ponderal.

Antecedentes patolgicos IRC no dialtica, com agenesia renal direitaHAS h 10 anos DPOC h 3 anos, dependente de O (3L/min)Hipertenso arterial pulmonar acompanhamento ambulatorial Internao por pneumonia h um ms (27 dias- TTO com Azitromicina e Tazocin)Nega DM, Tuberculose, Doena de ChagasHerniorrafia inguinal e perineoplastia prvias Alergia penicilinaNega traumas e hemotransfuses.

Antecedentes patolgicos Medicaes em uso: Furosemida 40mg 12/12hSalmeterol/fluticasona 50/500 mcg 1 jato de 12/12hBrometo de tiotrpio 2,5 mcg 2 jatos 1x/dia Teofilina 300 mg 1cp 12/12h

Antecedentes E/F/S

Exposio fumaa por fogo lenha Ex-tabagista h 5 anos (fumou durante 35 anos, com carga tabgica de 40 maos-ano)

Exame fsico FC: 140 ppm FR: 36irpm SatO: 93% (3L/min)Ectoscopia: BEG, LOTE, hidratada, normocorada, anictrica, aciantica ACV: RCI, BNF, sem sopros PA: 114x72 mmHg AR: MV reduzidos, com roncos e sibilos difusosABD: globoso, flcido, dor difusa palpao do quadrante superior direito, fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, RHA normoativos, sem massas palpveis EXT: edema 2+/4+ em MMSS e MMII bilateralmente, cacifo positivo

Achados laboratoriais

22/0725/07Leuccitos 1154012990Plaquetas197203Uria 138130Creatinina2,02,1Potssio 4,34,6

Hipteses DiagnsticasDPOC infectadoCor pulmonale descompensadoInsuficincia Renal Aguda (Pr renal? Renal?)

Evoluo e Conduta ATB terapia com cefepime e azitromicina, nebulizao , prednisona 40mg 10o DIH: mantinha tosse produtiva e dispnia importante, com crepitaes em 2/3 das bases pulmonares e edema MMII, SatO: 86% (7L/min) FC 132 bpm, FR 40 irpmSuspenso cefepime e iniciado meropenem Iniciada espironolactona Colocada mscara de Venturi 50% e VNIFurosemida 40mg EV 8h e 16hEvoluiu com hipocalemia (2,6) feita reposio de K

Evoluo Ao 11o DIH encaminhada ao box de emergncia devido a piora do quadro respiratrio FA de alta resposta diltiazem Associado Hidroclorotiazida15o DIH voltou enfermariaRealizou 8 dias de ATB com Meropenem Evoluiu com plaquetopenia (relacionada a heparina?)Melhora dos sintomas no final da internao em 08/08/13Retorna ao ambulatrio em 26/08/13 compensada.

Exames laboratoriais

22/0725/0727/0728/0729/0731/0701/0802/0804/0807/08Leuc 115401299012820131201521017420180701859010750-PLQ197203167164155120110927773Ur 1381301028478,87370675648Cr2,02,11,61,61,41,31,31,41,31,1K4,34,63,13,12,62,93,23,43,83,6

Caso ClnicoDPOC infectadoCor pulmonale descompensadoInsuficincia Renal Aguda

Manejo do Cor Pulmonale e IRA, o que fazer?Hidratao venosa ou restrio hdrica?Suspenso dos diurticos ou terapia diurtica?

Cor pulmonaleAlterao funcional do ventrculo direito manifesta estruturalmente como hipertrofia ou dilatao, resultante diretamente da hipertenso pulmonar.Alteraes de VD causadas pela disfuno de VE no so consideradas Cor PulmonaleDPOC a causa mais comum (40% dos pacientes com VEF1 < 1L e 70% dos paciente com VEF1 < 0,6L)Fibrose pulmonar (aproximadamente 40%)SAOS (20%)

Cor pulmonaleSobrevida menor quando associada a DPOC e Fibrose PulmonarSintomas: Dispneia, letargia, sincope, intolerncia exerccio e angina (compresso de coronria esquerda por dilatao da a. Pulmonar >40mm). Dor em QSP e hiporexia na descompensao.

IRA relacionada ao Cor pulmonale descompensado Presso intra-abdominal e Presso venosa central Taxa de filtrao glomerularAumento de 20 mmHg na PVC leva a diminuio de 24 a 28% do fluxo renal.Aumento da PVC fator independente de risco para diminuio da funo renal.

Insuficincia Renal Aguda e DiurticosDiurticos no devem ser usados na preveno e tratamento da IRA (1B), exceto no controle da hipervolemia. (2C) KDIGO AKI Guideline 2012 e UPTODATERiscos ototoxidade (>1g/dia), menos comum com infuso contnua.Pequenos estudos com dose profiltica aumentaram a incidncia de IRA.

Insuficincia Renal Aguda e DiurticosDevido ao risco potencial da hipervolemia, mas levando em conta o risco de piora da funo renal e possvel leso renal, mais estudos so necessrios para esclarecer a segurana do uso de diurticos de ala no manejo dos paciente com IRAKDIGO

Insuficincia Renal Aguda e Diurticos

Qual o papel dos diurticos no manejo dos paciente com Cor Pulmonale e IRA?

DelineamentoHiptese: Diurese em pacientes com disfuno de VD e ICC leva a diminuio da congesto venosa e melhora da funo renal.Reviso de pronturio 12/2004 a 12/2007 141 pacientesIncluso: Ecocardiograma, BNP >400, diurtico de ala pelo menos em 50% da internao e internao por 3 a 10 dias.Excluso: Hemodilise, drogas inotrpicas e falta de valores de Cr na alta.

ConclusoA melhora da congesto venosa leva a melhora da funo renal.O uso de terapia diurtica nos pacientes com insuficincia cardaca descompensada E disfuno de VD parece estar associada a uma melhora da funo renal.