Coração e grandes vasos

O Mediastino

• Ocupado pela massa de tecido entre as duas cavidades pulmonares, é o compartimento central da cavidade torácica.

• É coberto de cada lado pela pleura mediastinal e contém todas as vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões.

Estende-se da abertura superior do tórax até o diafragma e do esterno e das cartilagens costais anteriormente até os corpos das vértebras torácicas posteriormente.

A frouxidão do tecido conjuntivo e a elasticidade dos pulmões e da pleura parietal permitem a acomodação do movimento, bem como das alterações de volume e pressão na cavidade torácica. Assim, o mediastino é uma estrutura flexível e dinâmica que é deslocada por estruturas contidas no seu interior (o coração) e que a circundam (o diafragma e outros movimentos da respiração), bem como pelo efeito da gravidade e da posição do corpo.

Divisão do Mediastino

1. Mediastino Superior - estende-se inferiormente da abertura superior do tórax até o plano transverso do tórax (inclui o ângulo esternal anteriormente e passa aproximadamente através da junção (disco IV) das vértebras T4 e T5 posteriormente).

2. Mediastino Inferior - situado entre o plano transverso do tórax e o diafragma.É subdivido ainda pelo pericárdio em partes anterior, média e posterior. - o pericárdio e seu conteúdo (o coração e as raízes de seus grandes vasos) constituem o mediastino médio.

Mediastino superior: ocupado pela traquéia e partes superiores dos grandes vasos;Parte intermediária do mediastino inferior: coração;A maior parte do mediastino posterior é ocupada por estruturas que atravessam verticalmente todo o tórax ou a maior parte dele.

Pericárdio

• Membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início dos seus grandes vasos.

1. Pericárdio Fibroso 2. Pericárdio Seroso - Lâmina parietal do pericárdio seroso - Lâmina visceral do pericárdio seroso

1. Pericárido Fibroso -Camada externa resistente do pericárdio, que se funde com o tendão central do diafragma. -Contínuo superiormente com a túnica adventícia dos grandes vasos e com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical profunda. -Fixado anteriormente à superfície posterior do esterno pelos ligamentos esternopericárdicos. -Unido posteriormente por tecido conjuntivo frouxo às estruturas no mediastino posterior.

A parede inferior do saco pericárdico encontra-se firmemente fixada, e confluente centralmente com o tendão central do diafragma. O local de continuidade foi denominado ligamento pericardicofrênico.

2. Pericárdio Seroso

A superfície interna do pericárdio fibroso é revestida por uma membrana serosa brilhante – a lâmina parietal do pericárdio seroso. Esta lâmina é refletida sobre o coração e os grandes vasos como a lâmina visceral do pericárdio seroso.

O pericárdio seroso é composto principalmente por mesotélio, uma única camada de células achatadas que formam um epitélio que reveste a superfície interna do pericárdio fibroso e a superfície externa do coração.

• A cavidade pericárdica é um espaço virtual entre as camadas opostas das lâminas parietal e visceral do pericárdio seroso. Normalmente, contém uma fina película de líquido que permite ao coração se movimentar e bater em um ambiente sem atrito.

• A lâmina visceral do pericárdio seroso constitui o epicárdio. Essa lâmina estende-se sobre o início dos grandes vasos, tornando-se contínua com a lâmina parietal do pericárdio seroso, onde a aorta e o tronco pulmonar deixam o coração e onde VCS, VCI e veias pulmonares entram no coração.

• Durante o desenvolvimento embrionário do coração, as extremidades arterial e venosa são aproximadas, formando o seio transverso do pericárdio.

• As veias expandem-se e há reflexão do pericárdio ao seu redor para formar o seio oblíquo do pericárdio

• Os seios do pericárdio formam-se durante o desenvolvimento do coração em consequência do pregueamento do tubo cardíaco primordial.

• O seio transverso situa-se posterior às partes intrapericárdicas do tronco pulmonar e aorta ascendente, anterior à VCS e superior aos átrios do coração.

• O seio oblíquo é limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as veias pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio sobrejacente à face anterior do esôfago.

Suprimento arterial do pericárdio

- Artéria pericardicofrênica (A.torácica interna); - A. musculofrênica (torácica interna), aa. Brônquica, esofágica e frênica superior (ramos da aorta torácica), aa. Coronárias.

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Drenagem venosa do pericárdio

- Veias pericardicofrênicas [tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas)].

Inervação do pericárdio

- Nervos frênicos (C3-C5), fonte primária das fibras sensoriais; - Nervos vagos (função incerta); - Tronco simpático (vasomotores)

Coração e grandes vasos

Coração: ligeiramente maior que uma mão fechada;

O lado direito (coração direito) recebe sangue pouco oxigenado (venoso) do corpo através da VCS e da VCI e bombeia-o, através do tronco pulmonar, para ser oxigenado nos pulmões;

O lado esquerdo do coração (coração esquerdo) recebe sangue bem oxigenado (arterial) dos pulmões através das veias pulmonares e bombeia-o para a aorta, a fim de que seja distribuído para o corpo.

• Possui 4 câmaras: átrios direito e esquerdo; ventrículos direito e esquerdo.

• Os átrios são câmaras de recepção que bombeiam sangue para os ventrículos (as câmaras de ejeção).

• OBS: É necessária uma força para bombear o sangue através do corpo maior do que para os pulmões; por essa razão, a parede muscular do ventrículo esquerdo é mais espessa do que a parede do ventrículo direito.

• A parede da câmara cardíaca é formada por três camadas:

- Endocárdio - Miocárdio - Epicárdio

O endocárdio é uma fina camada interna (endotélio e tecido conjuntivo subendotelial) ou membrana de revestimento do coração que também cobre suas valvas.

O miocárdio é uma camada intermediária helicoidal e espessa, formada por m. cardíaco.

O epicárdio é uma camada externa fina (mesotélio) formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso.

OBS: as paredes do coração consistem principalmente em miocárdio espesso, principalmente nos ventrículos.

O esqueleto fibroso do coração

Estrutura complexa de colágeno denso (coleção de fibras de tecido conjuntivo denso) que forma quatro anéis fibrosos que circundam o óstio das válvulas, um trígono fibroso direito e esquerdo, e as partes membranáceas dos septos interatrial e interventricular.

OBS: trígonos são áreas interconectadas em um plano entre os átrios e os ventrículos.

• O trígono fibroso direito é uma área espessada de TC entre o anel aórtico e o anel fibroso direito;

• O trígono fibroso esquerdo é uma área espessada dde TC entre o anel aórtico e o anel fibroso esquerdo;

• Funções do esqueleto fibroso:

- impede a exagerada distensão das valvas AV e arteriais permeáveis; - oferece fixação para as válvulas; - oferece fixação para o miocárdio; - forma um “isolante” elétrico, separando os impulsos conduzidos mioentericamente dos átrios e ventrículos; - separa a musculatura atrial da musculatura ventricular.

• O coração e as raízes dos grandes vasos no interior do saco pericárdico estão relacionados anteriormente com o esterno, as cartilagens costais e as extremidades anteriores das 3ª-5ª costelas no lado esquerdo.

Coração: localização, relações e características

• O coração e o saco pericárdico estão situados obliquamente, cerca de dois terços à esquerda e um terço à direita do plano mediano.

Ápice e Base (face posterior) do coração

1. A Base do coração-quadrilátero direcionado posteriormente;-consiste em: átrio esquerdo, pequena parte do átrio direito e as partes proximais das grandes veias (cava superior e inferior e veias pulmonares);-a base do coração é fixada posteriormente à parede do pericárdio, oposta aos corpos vertebrais de T5 a T8 (T6 a T9 quando de pé).

2. Ápice do coração

- se projeta para a frente, para baixo e para a esquerda; - parte ínfero-lateral do ventrículo esquerdo; - posicionado profundamente à esquerda do quinto espaço intercostal, 8-9 cm da linha mediana.

Faces do coração

1. Face esternocostal: - voltada anteriormente; - consiste principalmente no ventrículo direito, com uma parte do átrio direito à direita e uma parte do ventrículo esquerdo à esquerda;

m2. Face diafragmática

- na posição anatômica, o coração repousa sobre essa face; - ventrículo esquerdo e uma pequena porção do ventrículo direito; -separada da base do coração pelo seio coronariano e estende-se da base ao ápice do coração.

Margens do coração

• Direita, esquerda, inferior (aguda) e obtusa;

• As margens direita e esquerda são as mesmas que as faces direita e esquerda do coração (faces pulmonar direita e esquerda;

Margem inferior

- Margem aguda entre as faces esternocostal e diafragmática do coração;

- Formada pelo ventrículo direito e uma pequena porção do ventrículo esquerdo, próximo ao ápice do coração;

Margem obtusa

- separa as faces esternocostal e a pulmonar esquerda; - formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e, superiormente, por uma pequena porção da aurícula esquerda; - estende-se da aurícula esquerda ao ápice do coração.

Sulcos externos do coração

• Externamente, os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário ou atrioventricular; os ventrículos direito e esquerdo são separados pelos sulcos interventriculares (IV) anterior e posterior.

• O sulco coronariano, à medida que contorna o coração, contém a artéria coronária direita, a veia cardíaca parva, o seio coronariano e o ramo circundante da artéria coronária esquerda.

• O sulco interventricular anterior contém o ramo interventricular anterior e a veia cardíaca magna. O sulco interventricular posterior e contém o ramo interventricular posterior e a veia interventricular posterior.

• Esses sulcos são contínuos inferiormente, imediatamente à direita do ápice do coração.

• Os septos interatrial, interventricular e atrioventricular separam as quatro câmaras do coração.

1. Átrio Direito - forma a margem direita do coração; - o sangue que retorna ao átrio direito entra através de um de três vasos: veias cavas superior e inferior; e o seio coronariano.

• A VCS entra na porção posterossuperior do átrio direito; a VCI e o seio coronariano entram na porção póstero-inferior do átrio direito.

• Do átrio direito, o sangue passa para o ventrículo direito através do óstio atrioventricular direito. Essa abertura é fechada durante a contração ventricular pela valva atrioventricular direita (valva tricúspide).

• A aurícula direita é uma bolsa muscular cônica que se projeta do átrio direito como um compartimento “ anexo”, aumentando a capacidade do átrio

´v• O interior do átrio possui dois espaços contínuos:

- Uma parte posterior lisa, com paredes finas (o seio das veias cavas), na qual se abrem as veias cavas e o seio coronário; - Uma parede anterior muscular, rugosa, formada pelos músculos pectíneos;

• Externamente, essa separação é indicada por um sulco vertical raso (o sulco terminal do coração)

Se estende do lado direito da abertura da VCS ao lado direito da abertura da VCI.

• Internamente, essa divisão é indicada pela crista terminalis, que é uma crista muscular lisa que começa no teto do átrio imediatamente em frente ao óstio da VCS e se estende inferiormente pela parede lateral até o lábio anterior da VCI.

• O espaço posterior à crista terminal é o seio das veias cavas; esse componente do átrio direito possui paredes finas e lisas, e ambas as veias cavas desembocam nesse espaço.

• As paredes do átrio propriamente dito (aurícula direita e espaço anterior à crista terminal) são cobertas por cristas chamadas de músculos pectíneos (também encontrados na parede da aurícula).

• Uma estrutura adicional no átrio direito é o óstio do seio coronariano, que se abre medialmente ao óstio da VCI. Associadas a essas aberturas, existem pequenas pregas de tecido derivadas da válvula do seio venoso embrionário (a válvula do seio coronariano e a válvula da VCI).

• Separando o átrio direito do átrio esquerdo está o septo interatrial, que se volta anteriormente e para a direita. Uma depressão fica claramente visível no septo imediatamente acima do óstio da VCI: é a fossa oval, com sua margem proeminente, o limbo da fossa oval.

• A fossa oval marca o local do forame oval embrionário, que é uma parte importante da circulação fetal.

• Finalmente, numerosas pequenas aberturas – as aberturas das veias cardíacas mínimas (os forames das veias mínimas) – estão espalhadas ao longo das paredes do AD. São pequenas veias que drenam o miocárdio diretamente para o AD.

2. Ventrículo direito

- Forma a maior parte da face esternocostal do coração e uma parte da face diafragmática;

- O átrio direito está à direita do ventrículo direito;- Está localizado em frente e à esquerda do óstio

atrioventricular direito;

O fluxo de saída do VD, que leva ao tronco pulmonar, é o cone arterial (paredes lisas);

A porção de influxo das paredes do VD possui numerosas estruturas musculares irregulares chamadas de trabéculas cárneas.

• Poucas trabéculas cárneas (músculos papilares) possuem apenas uma extremidade fixada à superfície ventricular, enquanto a outra extremidade serve como ponto de fixação para cordas fibrosas semelhantes a tendões (as cordas tendíneas), que se ligam às margens livres das válvulas da valva atrioventricular direita (valva tricúspide).

Cordas tendíneas

MúsculosPapilares

Existem 3 músculos papilares no VD (m. papilar anterior, m. papilar posterior e m. papilar septal):

1. O músculo papilar anterior é o maior e mais constante dos mm. Papilares e se origina da parede anterior do ventrículo; 2. O músculo papilar posterior pode consistir em uma, duas ou três estruturas, com algumas cordas tendíneas surgindo diretamente da parede ventricular; 3. O músculo papilar septal é o mais incosistente dos mm. Papilares, sendo pequeno ou ausente, com cordas tendíneas emergindo diretamente da parede septal.

• Uma trabécula especializada única, a trabécula septomarginal, forma uma ponte entre a porção inferior do septo interventricular e a base do mm. Papilar anterior. A trabécula septomarginal traz uma parte do sistema de condução do coração, o ramo direito do feixe atrioventricular, até a parede anterior do VD.

A valva atrioventricular direita (tricúspide)

• O óstio atrioventricular direito é fechado durante a contração ventricular pela valva atrioventricular direita (valva tricúspide). A base de cada válvula é presa ao anel fibroso que circunda o óstio atrioventricular. As válvulas são contínuas entre si, perto de suas bases nos pontos denominados comissuras.

• O nome das válvulas anterior, posterior e septal é baseado em suas posições em relação à parede do VD. As margens livres das válvulas fixam-se às cordas tendíneas, que se originam das extremidades dos mm. papilares

• A contração dos mm. papilares fixados às válvulas, através das cordas tendíneas, impede que as válvulas sejam invertidas para dentro do AD.

• Simplificando, os mm. papilares e as cordas tendíneas associadas mantêm as válvulas fechadas durante as alterações bruscas do tamanho ventricular que ocorrem no decorrer da contração.

• Além disso, as cordas tendíneas de dois mm. papilares fixam-se a cada válvula; isso ajuda a prevenir a separação das válvulas durante a contração muscular.

A valva do tronco pulmonar

• No ápice do cone arterial, o trato de saída do ventrículo direito, a abertura para o tronco pulmonar, é fechado pela valva do tronco pulmonar, que consiste em três válvulas semilunares com margens livres se projetando superiormente em direção à luz do tronco pulmonar.

• A margem superior livre de cada válvula tem uma porção média espessada, o nódulo da valva semilunar, e uma porção lateral fina, a lúnula da válvula semilunar.

As válvulas recebem os nomes de válvulas semilunares esquerda, direita e anterior em relação a suas posições fetais antes que a rotação dos tratos de saída dos ventrículos esteja completa. Cada válvula constitui um seio em forma de bolso – uma dilatação da parte inicial do tronco pulmonar. Depois da contração ventricular, o retorno do sangue enche esses seios pulmonares e força as válvulas a se fecharem. Isso impede que o sangue do tronco pulmonar retorne para o ventrículo direito.

3. Átrio Esquerdo

• Forma a maior parte da base ou face posterior do coração;• Como o átrio direito, o átrio esquerdo é derivado

embriologicamente de duas estruturas: - a metade posterior (ou porção de entrada), recebe as veias pulmonares. Possui paredes lisas e derivadas das partes proximais das veias pulmonares, que são incorporadas ao átrio esquerdo durante o desenvolvimento. - a metade anterior é contínua com a aurícula esquerda. Contém mm pectíneos e deriva do átrio primitivo embrionário. Diferentemente da crista terminal no AD, nenhuma estrutura distinta separa os dois componentes no AE.

• O septo interatrial faz parte da parede anterior do AE. A fina área de depressão no septo é a válvula do forame oval e está oposta ao assoalho da fossa oval no AD. Durante o desenvolvimento, a válvula do forame oval impede o sangue de passar do AE para o AD.

4. Ventrículo Esquerdo

- Situa-se anteriormente ao AE;- Contribui para as faces esternocostal, diafragmática e pulmonar

esquerda do coração e forma o ápice do coração;- O sangue entra no VE através do óstio atrioventricular esquerdo

e flui numa direção anterior;- Cônico; mais longo que o VD e tem uma camada mais espessa

de miocárdio.- o trato de saída (o vestíbulo da aorta) é posterior ao cone

arterial do VD, tem paredes lisas e é derivado do bulbo cardíaco embrionário.

• As trabéculas cárneas no VE são finas e delicadas em comparação com aquelas do VD;

• Dois músculos papilares, o músculo papilar anterior e posterior, são, geralmente, encontrados no VE e são maiores do que aqueles do VD.

• O septo interventricular forma a parede anterior e uma parte da parede do lado direito do VE. O septo é descrito como tendo duas partes:

- uma parte muscular; - uma parte membranácea.

A parte muscular é espessa e forma a maior parte do septo, enquanto a parte membranácea é a parte fina e superior do septo. Uma terceira parte do septo pode ser considerada uma parte atrioventricular devido à sua posição acima da válvula septal da valva atrioventricular direita. Essa localização superior coloca essa parte do septo entre o VE e o AD.

Valva atrioventricular esquerda (mitral)

- O óstio atrioventricular esquerdo abre-se na região posterior direita da parte superior do VE; - Durante a contração muscular, ele se fecha pela valva atrioventricular esquerda (mitral) – válvulas anterior e posterior; - As bases das válvulas ficam presas a um anel fibroso em torno da abertura, e as válvulas são contínuas entre si nas comissuras.

Valva da Aorta

- O vestíbulo da aorta, ou trato de saída do VE, é contínuo superiormente com a parte ascendente da aorta;

- A abertura do VE para a aorta é fechada pela valva da aorta (consiste em três válvulas semilunares, com a margem livre de cada uma se projetando superiormente para a luz da parte ascendente da aorta);

• Entre as válvulas semilunares e a parede da parte ascendente da aorta existem seios em forma de bolso – os seios direito, esquerdo e posterior da aorta. As artérias coronarianas direita e esquerda originam-se dos seios da aorta direito e esquerdo, respectivamente.

• O funcionamento da valva da aorta é semelhante ao da valva do tronco pulmonar, com um importante processo adicional: à medida que o sangue recua após a contração ventricular e enche os seios da aorta, é automaticamente forçado a entrar nas aa. coronárias porque estes vasos se originam dos seios da aorta direito e esquerdo.

Vascularização coronariana

• As artérias coronarianas originam-se dos seios da aorta e irrigam o músculo e outros tecidos do coração;

• O sangue venoso que retorna passa pelas veias cardíacas, a maioria das quais desemboca no seio coronariano.

• Artérias coronárias1. Artéria coronária direita

- origina-se do seio direito da aorta, na parte ascendente da aorta; - passa anteriormente e à direita entre a aurícula direita e o tronco pulmonar e depois desce verticalmente no sulco coronariano entre o AD e o VD; - ao chegar à margem inferior do coração, volta-se posteriormente e continua no sulco até a face diafragmática e a base do coração;

• Durante esse trajeto, vários ramos surgem do tronco principal do vaso:

- um ramo atrial inicial passa no sulco entre a aurícula direita e a parte ascendente da aorta e fornece o ramo do nó sinoatrial, que passa posteriormente em torno da VCS para irrigar o nó sinoatrial;

- um ramo marginal direito surge quando a artéria coronária direita se aproxima da margem inferior (aguda) do coração e continua ao longo desta em direção ao ápice do coração;

- à medida que a artéria coronária direita continua na base/face diafragmática do coração, fornece um pequeno ramo para o nó atrioventricular antes de fornecer seu ramo final principal, o ramo interventricular posterior, que se situa no sulco interventricular posterior.

• A a. coronária direita irriga o AD, o VD, os nós sinoatrial e atrioventricular, o septo interatrial, uma parte do átrio esquerdo, o terço posteroinferior do septo interventricular e uma porção da parte posterior do VE.

• 2. Artéria coronária esquerda

- origina-se do seio da aorta, na parte ascendente da aorta; - passa entre o tronco pulmonar e a aurícula esquerda antes de entrar no sulco coronariano; - enquanto permanece posterior ao tronco pulmonar, divide-se em dois ramos terminais: o interventricular posterior e o circunflexo;

• O ramo interventricular anterior continua em torno do lado esquerdo e desce obliquamente em direção ao ápice do coração, no sulco interventricular anterior. Durante seu trajeto, um ou dois grandes ramos diagonais originam-se e descem diagonalmente pela face anterior do VE;

• O ramo circunflexo tem um trajeto para a esquerda no sulco coronariano e para a base/face diafragmática do coração e, geralmente, termina antes de chegar ao sulco interventricular posterior. Um grande ramo, a artéria marginal esquerda, geralmente se origina dele e continua pela margem obtusa arredondada do coração.

• O padrão de distribuição da A. coronária esquerda possibilita a irrigaação da maior parte do AE e do VE e a maior parte do septo interventricular, incluindo o feixe atrioventricular e seus ramos.

• Veias cardíacas

- O seio coronariano recebe quatro grandes tributárias: a veia cardíaca magna, a veia interventricular posterior, a veia cardíaca parva e as veias posteriores do VE.

1. Veia cardíaca magna

- Começa no ápice do coração;- tem um trajeto ascendente pelo sulco interventricular,

no qual se relaciona com a a. interventricular anterior e, frequentemente, é denominada veia interventricular anterior. Chegando ao sulco coronariano, essa veia volta-se para a esquerda e continua até a base/face diafragmática do coração. Nesse ponto, associa-se ao ramo circunflexo da a. coronária esquerda.

22. Veia interventricular posterior (veia cardíaca média)

- Começa próximo ao ápice do coração e sobe pelo sulco interventricular posterior em direção ao seio coronariano;

- Está associada ao ramo interventricular posterior da A. coronária direita ou esquerda durante todo o seu trajeto.

3. Veia Cardíaca Parva

- Começa na parte anteroinferior do sulco coronariano, entre o AD e VD;

- Continua nesse sulco até a base/face diafragmática do coração, na qual entra no seio coronariano em sua extremidade atrial. Acompanha a A. coronária direita por todo o trajeto e pode receber a v. marginal direita.

4. Veias posteriores do Ventrículo Esquerdo

- situam-se na superfície posterior do VE; imediatamente à esquerda da cardíaca média;

- Entram diretamente no seio coronariano ou se unem à veia cardíaca média.

5. Outras veias cardíacas

- Veias anteriores do ventrículo direito: pequenas veias que surgem na superfície anterior do VD; cruzam o sulco coronariano e entram na parede anterior do VD (obs: a veia marginal direita pode fazer parte desse grupo se não entrar na cardíaca parva).

- Um grupo de veias cardíacas mínimas (veias de Tebésio) drenam diretamente para as câmaras cardíacas. São numerosas no AD e no VD;

Complexo estimulante docoração

• Musculatura se contrai espontaneamente;• Nodos e redes de céls miocárdicas

especializadas: - nó sinoatrial; - nó atrioventricular; - fascículo atrioventricular e ramos D e E; - ramos subendocárdicos de céls de condução (fibras de Purkinje)

• Ramos do complexo estimulante – isolados do miocárdio por TC;

• Ramos subendocárdicos – aumento do número de contatos funcionais entre as vias de condução e a musculatura cardíaca;

• Onda unidirecional de excitação e contração.

Nó sinoatrial

• onde começam os impulsos – marca-