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Revista Odontológica de Araçatuba, v.33, n.2, p. 47-51, Julho/Dezembro, 2012 47
COROA ENDODÔNTICA ADESIVA - RELATO DE CASO CLÍNICO
ENDOCROWN – CASE REPORT
Ana Nathalia BACCARIN1
Cesar Aurélio ZAZE2
RESUMOO estudo ilustra a reabilitação de um dente posterior inferior utilizando a técnica Endocrown.A técnica foi descrita em 1999 e sua utilização vem sendo aumentada uma vez que osresultados obtidos mostram longevidade suficiente para sua indicação. Nossa intençãofoi ilustrar a sequência de planejamento e execução da técnica, destacando vantagens ecaracterísticas em comparação às técnicas convencionais que utilizam pinos intra-radicularese, desta forma, todos os passos clínicos são isoladamente comentados parareflexão e conhecimento do leitor.
UNITERMOS: Estética dental, Cerâmica, Reabilitação bucal.
Uma nova abordagem nessa modalidade detratamento restaurador que parece apresentarvantagens simplificando a técnica de Pinos + Núcleospara restaurar dentes posteriores é a utilização dascoroas endodônticas adesivas (Endocrown).Inicialmente, assim como descrito por Baratieri eMonteiro Junior1, para esse tratamento não hánecessidade de desobturação do canal radicular, poisa própria câmara pulpar é utilizada como método deretenção da coroa protética, sendo esta preparadacom os critérios similares à preparação de um dentepara tratamentos através de inlays ou onlayscerâmicas.
O presente estudo tem como objetivoapresentar um caso clínico utilizando endocrown parareabilitar um molar inferior, caso este que apresentamodificações da técnica inicialmente descrita e queserá discutida posteriormente.
RELATO DO CASO CLINICOPaciente E. J. A. V. sexo feminino, 37 anos de
idade, queixou-se do elemento 36 que apresentavafratura de restauração em resina composta. Atravésdo exame clínico, foi possível notar a presença derestauração extensa envolvendo as cúspides linguaise a cúspide disto – vestibular, a qual apresentava-secom a fratura previamente descrita (figuras 1 e 2). Noexame radiográfico (figura 3) constatou-se que oelemento já havia sido tratado endodonticamente eque este aparentava regressão de lesão apical pré-existente na raiz mesio-vest ibular. Com oplanejamento realizado unindo anamnese, exameclinico e exame radiográfico, optou-se pela confecçãode uma coroa endodôntica adesiva (endocrown).
INTRODUÇÃOComo consequência da evolução no ramo da
engenharia de materiais, é nítido perceber um grandeavanço na tecnologia dos materiais odontológicosdisponíveis para os mais diversos tratamentosreabilitadores. Essa evolução rápida exige dosprof issionais da odontologia um constanteaprimoramento assim como atualização rotineira sobreas novidades oferecidas pelos fabricantes dessesmateriais.
Coroas amplamente destruídas constituem umdesafio para o clinico na reabilitação de dentestratados endodonticamente. Com este avanço tambémna odontologia adesiva, novos materiais restauradorese técnicas vêm surgindo e sendo utilizados pararecuperação desses dentes2.
Até hoje, a maioria dos tratamentosrestauradores utiliza técnicas convencionais quepromovem a reconstrução de dentes com coroasdestruídas através da utilização de núcleos metálicosfundidos ou pinos pré-fabricados e núcleos depreenchimento associados a coroas parciais ou totais,dependendo do grau de destruição coronária. Essetipo de tratamento, quando executado com a técnicacorreta, vem apresentando resultados satisfatórios alongo prazo. No entanto é um tratamento caro e queexige varias etapas operatórias, além dacomplexidade em alguns casos (SABIO et al., 2006).Além disso, por abordar aspectos que exigem técnicaapurada no tratamento, seja através da desobturaçãodos canais radiculares ou da sensibilidade nautilização do sistema adesivo + cimento resinoso,mui tos casos clínicos apresentam falhas einsucessos.
1 - Aluna de graduação do curso de Odontologia da Universidade Paranaense – Unipar, Campus Umuarama.2 - Professor Doutor do curso de Odontologia da Universidade Paranaense – Unipar, Campus Umuarama.
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Figura 1: Caso Inicial - Vestibular
Figura 2: Caso Inicial - Oclusal
Figura 3: Radiografia
Dessa forma, o dente 36 foi preparado utilizandoas pontas diamantadas 3127, 3131, 3227 e 2200paralelas ao longo eixo do dente, as quaisautomaticamente confeccionam expulsividade ideal àsparedes axiais da câmara pulpar e resultam em ângulosinternos arredondados. Pontas diamantadas estasinicialmente desenvolvidas para preparos derestaurações indiretas Inlays e Onlays. A ponta 3227,por ser mais longa, é utilizada em casos clínicos emque o remanescente coronário apresenta alturasuficiente para sua utilização, mas na maioria doscasos de endocrownsisso não ocorre, fato este queestabelece o uso mais rotineiro das pontas 3127 e3131. A Ponta 2200 é cônica longa e deve ser utilizadapara preparos em regiões proximais a fim de separarde maneira significativa o dente a ser tratado dos dentes
vizinhos. Os princípios que regem o preparo paraendocrown na câmera pulpar seguem o mesmo padrãodos princípios dos preparos para restaurações indiretasInlay e Onlay, ou seja, ângulos internos arredondados,paredes axiais ligeiramente expulsivas (12º), soalhoda câmera pulpar reta. A única diferença é que o ângulocavo superficial em Inlays e Onlays é nítido, bemdefinido e sem bisel, e na endocrown o ângulo não élimite do preparo, mas sim limite da câmera pulpar,sendo indicado seu arredondamento para o preparo daparte externa do dente. É opcional, mas recomendávelà realização do estojamento1 que tem a finalidade demelhorar a retenção mecânica da restauração. Esteprocedimento consiste no preparo de um ombro,circundando todo o dente, com espessura de 1,5mm.
Figura 4: Dente 36 após preparo paraEndocrown - Oclusal
Figura 5: Preparo – Vestibular
Por se tratar de dente posterior inferior, optou-se por manter a terminação cervical supra gengivalcom intuito de facilitar os passos subsequentes demoldagem e cimentação.
Como variação da técnica original descrita porBaratieri e Monteiro Junior1, decidimos desobturar oconduto da raiz distal e a embocadura dos canaismesiais (2mm) com intuito de melhorar ainda mais aretenção da peça. A desobturação foi realizadaseguindo as normas para confecção de pinosintraradiculares. Isso só foi possível graças à inclinaçãoapresentada por esta raiz, ou seja, o condutoapresentava pequena inclinação no direcionamento axiale paralelo ao longo eixo, suficiente para estabelecerum eixo de inserção único. Em situações onde existeminclinações maiores na raiz, à utilização do condutocomo retenção adicional torna-se impossibilitada.
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O material de moldagem escolhido foi umasilicona de adição (pasta leve + pasta pesada) aplicadoem moldeiras tipo Vernes. Foi utilizada técnicasimultânea para a moldagem, onde a pasta leve éaplicada com uma “pistola” direto ao dente enquanto apasta pesada é manipulada e colocada na moldeira, eambas são usadas ao mesmo tempo. Foi usado fioretrator na face lingual para cópia fiel da terminaçãocervical nesta região. Após a moldagem, é feita a seleçãoda cor da cerâmica. Este é um passo que exige critério,pois os dentes podem apresentar cores e saturaçõesdistintas e esta caracterização é importante para osucesso estético da reabilitação. A seleção de cor foirealizada com a escala Vitapan. Após os procedimentosde moldagem e seleção de cor, foi realizada uma coroaprovisória como restauração temporária.
Figura 6: Molde - Oclusal
Figura 7: Molde – Condutos radiculares
Figura 8: Modelo de Gesso
Figura 9: Peça
Na sessão seguinte a paciente voltou parainstalação da peça. Fez-se os testes de adaptação,estabilidade e cor antes da cimentação, os quaisforam favoráveis. Previamente a cimentaçãopropriamente dita, faz-se necessário o tratamento desuperfície da peça e do dente. Para tratamento prévioda peça, realizada em cerâmica do sistema E-Max(Ivoclar), a superfície interna é condicionada com ácidofluorídrico 10% durante 1 minuto. Esse ácido é utilizadopara criar micro-retenções na peça. Seguido dalavagem é realizado a secagem da peça com jato dear. Após a aplicação, a lavagem e a secagem do ácidofluorídrico faz-se a aplicação do ácido fosfórico a 37%durante 1minuto com intuito de limpar totalmente apeça e remover o ácido fluorídrico das micro retençõespor ele criada, cuidado este sugerido por autores empublicações recentes. Lava-se por mais 1 minuto eseca-se com jato de ar. Faz-se então a aplicação doSilano com um micro-brush e com o jato de ar retira-se os excessos. O ideal para aplicação do silano éque este entre em contato com calor para maiorefetividade. Por último, como influência mais recente,também é recomendado à aplicação do adesivo efotopolimerização por 30 segundo.
Figura 10: Tratamento da Peça
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Após tratamento da peça, faz o tratamento desuperfície do dente, o qual é realizado através dosistema ácido + adesivo(ácido+primer+adesivo)comumente util izado para restaurações comcompósitos. Aplica-se o ácido fosfórico 37% por 30segundos em esmalte e 15 segundos em dentina,seguido de uma boa lavagem e da secagem com papelabsorvente. Após o condicionamento ácido,aplica-seo primer com um micro-brush e jato de ar para secá-lo. Seguido da aplicação do primer, com outro micro-brush faz a aplicação do adesivo e fotopolimerizaçãopor 30 segundos. A cimentação de peças cerâmicasé realizada com cimentos resinosos. Neste casoutilizamos um cimento de presa química (Panávia –Kuraray). Nossa opção por um cimento de presaquímica se justi f ica pelo fato da luz dofotopolimerizador não alcançar a profundidade, em suatotalidade, na porção média ou apical do condutoradicular, e como consequência, não deflagrar apolimerização foto de um cimento dual. Acabada acimentação foi realizado verificação dos contatosoclusais com carbono não sendo necessário qualquerajuste.
Figura 11: Caso clinico finalizado
DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAISO planejamento para reabilitação de dentes
com extensa destruição coronária adquiriu à poucotempo atrás uma nova perspectiva através daschamadas coroas endodônticas adesivas(endocrowns). O tratamento consiste na utilização deconceitos consagrados e sedimentados para preparosde restaurações parciais tipo Inlay e Onlay aliado àevolução das cerâmicas e dos materiais adesivos paracimentação. Uma vez que o preparo do remanescentecoronário é limitado à câmera pulpar, a retenção dacoroa é em grande parte responsabilidade da adesãoobtida no processo de cimentação1.
Como possibilidade alternativa de ganhoadicional na retenção, consideramos válida a opçãode utilizar um conduto radicular no preparo dentário.Mas para isso é necessário que este apresente-sesem inclinações ou com inclinações pequenas, poiso eixo de inserção da peça protética é único. Emcasos de raízes com inclinações maiores, esse eixode inserção único torna-se prat icamente
impossibilitado. Outro cuidado a ser planejado paraestes casos em que o conduto é utilizado no preparoé o uso de um cimento resinoso de presa química,pois os cimentos duais necessitam da polimerizaçãofoto e nestes casos a luz do fotopolimerizadordificilmente alcança em profundidade a raiz (CLAVIJOet al., 2007). Esse tipo de restauração lembra muitoas antigas restaurações chamadas “coroas deespiga”, em que o mesmo material preenche o condutoradicular e a região coronária. A diferença ébasicamente o material utilizado. As antigas coroasde espiga eram confeccionadas em metal ou cerâmicafeldspática. A primeira opção (metal) apresentavaprejuízo na retenção (cimento convencional) e diminuíaa resistência radicular possibilitando fraturas, e asegunda opção (cerâmica feldspática) não apresentavaresistência suficiente para cargas mastigatórias emdentes poster iores. As endocrowns atuaisconfeccionadas com cerâmicas reforçadas,apresentam excelente propriedade retentiva por seremácido sensíveis (dissilicato de lítio) e ao mesmo tempoapresentam resistência suficiente para cargasmastigatórias em dentes posteriores.
A utilização de uma cerâmica resistente paraeste tratamento é importante, pois grandes serão ascargas mastigatórias incidentes sobre a coroa. Issonos dias de hoje é possível graças à evolução dosmateriais destinados para esse fim. Um exemplo dissoé o coping de dissilicado de lítio ou mesmo de zircônia.O estudo Lin3 comparou modalidades de tratamentoconvencional através da utilização de pinos e coroa eo sistema endocrown com relação ao risco de falhamecânica (resistência) e na retenção e os resultadosdemonstraram que as endocrowns apresentaramcomportamento tão bom quanto aos tratamentosconvencionais ou até melhores. Isso torna-se um dadomuito importante para maior segurança do clínico noplanejamento das opções de tratamento. Outro estudoimportante foi o publicado por Rossato5 em que aautora comparou incisivos centrais superiores tratadoscom núcleo metálico fundido, núcleo de preenchimento+ pino de fibra de vidro e endocrowns em testesestáticos de fratura e os resultados obtidos mostraramque tanto as endocrowns quanto os pinos de fibra dev idro + núcleo de preenchimento em resinaapresentaram um padrão de fratura que não afetou aestrutura radicular enquanto os núcleos metálicosfundidos apresentaram resultado desfavorávelenvolvendo a estrutura radicular. Isso demonstra quea probabilidade de fratura radicular em dentes querecebem núcleos metálicos fundidos é maior,pincipalmente em virtude do material selecionado paraeste fim.
O procedimento de moldagem ex igeexatamente os mesmo cuidados para casosconvencionais e necessita planejamento quanto ànecessidade de métodos de afastamento gengival emcasos subgengivais. Nosso caso clínico apresentavatérmino cervical no mesmo nível gengival somente na
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face lingual do dente e isso se fez necessário, pois arestauração em resina composta antiga envolvia essaregião. Sempre que possível utilizamos términoscervicais supragengivais, pois os procedimentos demoldagem e cimentação tornam-se muito facilitados.Como era um dente posterior inferior, não havianecessidade de término subgengival por motivoestético.
Concordamos com Clavijo2, Sábio6 e Manta4
que comentam em seus estudos sobre a facilidadede confecção dos preparos e não utilização de pinosintraradiculares, tornando o tratamento reabilitadorcom endocrown muito mais facilitado e dinâmico. Naverdade, em nossa opinião, essa é a maior vantagemda utilização da técnica, pois agiliza muito osprocedimentos clínicos, o que traz como consequênciaum maior conforto ao paciente e menor tempo clínicopara o profissional.
CONCLUSÃOConcluímos que os tratamentos reabilitadores
utilizando sistema Endocrown podem ser sempreconsiderados como opção, desde que os requisitosmínimos estejam presentes para tal, e que suautilização apresenta, como consequência, umtratamento rápido, seguro e bastante ef icaz,minimizando o tempo clínico e aumentandosobremaneira o conforto dos pacientes.
ABSTRACTThe study illustrates the rehabilitation of a lowerposterior tooth using Endocrowntechnique. Thetechnique was first described in 1999 and its indicationhas been increased since the results shows enoughlongevity. Our intention was to illustrate the sequenceof planning and execution of the technique, highlightingadvantages and characteristics compared toconventional techniques that use intraradicularretento,thus, all clinical steps are highlighted and commentedseparately for reflection and knowledge of the reader.
UNITERMS: Dental esthetics; ceramics; mouthrehabilitation.
REFERÊNCIAS
1. Baratieri LN, Monteiro S JR. Coroas posteriores-endocrown. In: Baratieri L N. Odontologiarestauradora: fundamentos e técnicas, SãoPaulo: Ed. Santos, 2010. v.2, cap 30, p. 738-55.
2. Clavijo VGR, Kabbach W, Calixto LR, Andrade MF,Susin AH. Coroa Endocrown: uma opção paradentes posteriores desvializados. Clin Inter J BrazDent. 2007; 3(3): 246–52.
3. Lin CL, Chang YH, Pa CA. Novas pesquisascomprovam a eficácia do Endocrown. J Endod.2009; 35:1391-5.
4. Manta GF, Goyatá FR. Endocrown: uma alternativarestauradora para dentes posterioresdesvitalizados: relato de caso clinico. Rev DentalPress Estética. 2010; 7(3): 94-103.
5. Rossato DM. Avaliação de núcleo metálico fundido,núcleo com fibra de vidro e endocrown emcerâmica: análise comparativa pelo método doselementos finitos. Tese [doutorado]. Araçatuba:Universidade Estadual Paulista; 2010. 155f.
6. Sábio S, Mondelli J, Sábio SS, Furuse AY,Bodanezi A. Coroa Endodôntica Adesiva comorecurso terapêutico para dentes tratadosendodonticamente. Rev Dent Press Estética.2006; 3(1): 99–113.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
ANA NATHALIA BACCARINUniversidade Paranaense – UNIPAR,
