1 INTRODUÇÃO

A estimativa exata do volume parenquimatoso hepático, normal e

patológico, mostra-se freqüentemente útil em hepatologia clínica: cirrose, hepatite,

tumores benignos e malignos (SEKIYAMA; YOSHIBA; INOUE; SUGATA, 1994;

LIN; SUN; LIU; SHEU; CHENG; CHEN; TSAI; SHEN, 1998); cirúrgica: ressecções

parciais, da simples lobectomia esquerda até a hepatectomia direita ampliada

(OKAMOTO; KYO; YAMANAKA; TANAKA; KUWATA, 1984; KUBOTA;

MAKUUCHI; KUSAKA; KOBAYASHI; MIKI; HASEGAWA; HARIHARA;

TAKAYAMA, 1997; WIGMORE; REDHEAD; YAN; CASEY; MADHAVAN;

DEJONG; CURRIE; GARDEN, 2001) ou ainda a um transplante de fígado

(KAWASAKI; MAKUUCHI; MATSUNAMI; HASHIKURA; IKEGAMI; CHISUWA;

IKENO; NOIKE; TAKAYAMA; KAWARAZAKI, 1993; URATA; KAWASAKI;

MATSUNAMI; HASHIKURA; IKEGAMI; ISHIZONE; MOMOSE; KOMIYAMA;

MAKUUCHI, 1995; SCHIANO; BODIAN; SCHWARTZ; GLAJCHEN; MIN, 2000;

KAMEL; KRUSKAL; WARMBRAND; GOLDBERG; POMFRET; RAPTOPOULOS,

2001), tanto para sustentar indicações cirúrgicas como para acompanhar

regeneração parenquimatosa pós-operatória (MARCOS; FISHER; HAM;

SHIFFMAN; SANYAL; LUKETIC; STERLING; FULCHER; POSNER, 2000).

A cirurgia hepática evoluiu a partir dos conhecimentos anatômicos de

segmentação do fígado (COUINAUD, 1999). O avanço tecnológico possibilitou a

prática de ressecções econômicas, diminuindo-se a morbi-mortalidade destes

procedimentos (BELGHITI; HIRAMATSU; BENOIST; MASSAULT; SAUVANET;

FARGES, 2000). Paralelamente, a cirurgia de transplante hepático também

evoluiu. A escassez de doadores e a mortalidade de pacientes em fila de espera

(LIU; LAM; LO; FAN, 2003) conduziram ao desenvolvimento de novas técnicas

(REDING; GOYET; DELBEKE; SOKAL; JAMART; JANSSEN; OTTE, 1999;

KAMEL; KRUSKAL; POMFRET; KEOGAN; WARMBRAND; RAPTOPOULOS,

2001).

O Hospital Paul Brousse, em Paris, foi um dos pioneiros a preparar

fígado de cadáver adulto para criança, reduced size allograft transplantation

(BISMUTH; HOUSSIN, 1984), contornando, assim, o grande problema da

escassez de doadores para esta faixa etária. O passo seguinte foi a divisão do

fígado doado, split liver transplantation, proposta em 1988 por Rudolf Pichlmayr,

2

de Hannover (CHAIB; MORALES; BORDALO; ANTONIO; FEIJO; ISHIDA; LIMA

JR; NUNES, 1995; STRONG; FAWCETT; LYNCH, 2003) e por Henry Bismuth,

de Paris (BISMUTH; MORINO; CASTAING; GILLON; DESCORPS; SALIBA;

SAMUEL, 1989), de tal forma que ambas as partes pudessem ser transplantadas

em pacientes diferentes.

O transplante com doadores vivos desenvolveu-se inicialmente em

pacientes pediátricos, sendo posteriormente utilizado em adultos. Desde sua

primeira aplicação clínica em 1988 (RAIA; NERY; MIES, 1989) e sucesso em

1989 (STRONG; LYNCH; ONG; MATSUNAMI; KOIDO; BALDERSON, 1990), vem

conquistando espaço de forma gradativa. Apresenta, atualmente, resultados

semelhantes ou ainda superiores ao transplante de fígado cadavérico, com a

vantagem de ser um procedimento cirúrgico eletivo (BROELSCH; EMOND;

WHITINGTON; THISTLETHWAITE; BAKER; LICHTOR, 1990). Trata-se, no

entanto, de procedimento audacioso, em que a segurança do doador deve ser

absoluta.

A avaliação volumétrica e tridimensional apresenta especial importância no

preparo cirúrgico destes pacientes, tanto para a estimativa do volume residual

após hepatectomia parcial no doador, evitando insuficiência hepatocelular por

quantidade insuficiente de parênquima; como para a estimativa do volume a ser

transplantado. Previne, desta forma, a morbi-mortalidade associada às

desproporções volumétricas entre o fígado nativo e o transplantado, consagrados

na literatura inglesa por small for size ou large for size grafts (URATA;

KAWASAKI; MATSUNAMI; HASHIKURA; IKEGAMI; ISHIZONE; MOMOSE;

KOMIYAMA; MAKUUCHI, 1995). Também permite a realização de reconstruções

tridimensionais da árvore vásculo-biliar hepática, detectando alterações

anatômicas arteriais, portais, biliares ou da confluência dos vasos hepáticos com

a veia cava inferior.

Para tal objetivo, diversos métodos são atualmente empregados, variando

desde o simples exame físico, até as modernas técnicas ultrasonográficas,

tomográficas e por ressonância nuclear magnética. O grupo do Professor Henri

Joyeux, cirurgião do Instituto do Câncer Val D`Aurelle em Montpellier - França,

associou-se à Unidade de Modelização do Centro Internacional de Pesquisa e

Desenvolvimento em Agronomia (CIRAD/Montpellier - França), com o objetivo de

desenvolver um programa que estimasse de forma precisa o volume hepático a

3

partir de exames de tomografia axial computadorizada (CHEMOUNY, 2001) . O

programa foi criado baseado no reagrupamento dos diversos cortes axiais

formando modelo tridimensional, com a possibilidade de segmentação da

imagem. Entretanto, até o momento, este modelo teórico não foi confirmado. O

presente estudo de cirurgia hepática experimental foi realizado em suínos, cujo

fígado é comparável anatômica e morfologicamente ao humano, objetivando a

avaliação do programa HEPATO na estimativa de volume hepático. Dois modelos

experimentais foram avaliados: a hepatectomia total e o acompanhamento

volumétrico da regeneração hepática após hepatectomia parcial.

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Desenvolver fórmula para estimativa do peso hepático baseado no peso

corpóreo em suínos;

1.1.2 Avaliar o programa HEPATO na estimativa volumétrica hepática em

suínos;

1.1.3 Analisar a evolução ponderal e volumétrica da regeneração hepática em

suínos submetidos à hepatectomia parcial.

4

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 REGENERAÇÃO HEPÁTICA

Desde a antiguidade já se conhecia o fenômeno da regeneração hepática

através da Mitologia Grega. Como punição a Prometeu pelo roubo do fogo,

posteriormente cedido aos humanos como símbolo do intelecto e do saber, Zeus

puniu-o cruelmente. Além de bani-lo, acorrentou-o no Monte Cáucaso,

condenando-o a ser a eterna vítima de um abutre, que alimentava-se diariamente

de seu fígado. Durante a noite, o órgão sofria o processo de regeneração,

mantendo-o em vida, para ser novamente devorado no dia seguinte. Esta história

aguçou a curiosidade de pesquisadores, motivando-os a estudar o fenômeno.

O fígado tem seu parênquima constituído por hepatócitos, que perfazem

cerca de 80% da população celular. São células altamente diferenciadas e

estáveis, ou seja, apesar do baixo índice mitótico (aproximadamente 1/20.000),

entram em divisão celular mediante estímulo tanto de natureza física, quanto

infecciosa, como tóxica (PALMES; SPIEGEL, 2004).

Apesar de amplamente empregado na literatura mundial, o termo

regeneração hepática não é biologicamente correto, uma vez que os lobos ou

segmentos ressecados não crescem novamente. A restituição da massa hepática

ocorre por hiperplasia compensatória dos lobos remanescentes, readquirindo a

mesma função e tamanho; porém, não a forma. Este fato sugere que o

crescimento induzido por perda de tecido (ressecção hepática) seja controlado

principalmente por fatores fisiológicos. Tais fatores parecem ser precisos, uma

vez que o crescimento é automaticamente interrompido quando o fígado

reestabelece o seu peso original, ou então, uma vez que este seja capaz de

executar o trabalho metabólico necessário às demandas funcionais do organismo

(KOUNTOURAS; BOURA; LYGIDAKIS, 2001). É importante salientar que as

hepatectomias de repetição não inibem este processo (FAUSTO, 2000).

Avanços recentes na compreensão da regeneração hepática têm sido

obtidos com o advento da biologia molecular, cujas técnicas permitem o

esclarecimento dos eventos que promovem e controlam a divisão celular

(RUDOLPH; TRAUTWEIN; KUBICKA; RAKEMANN; BAHR; SEDLACZEK;

SCHUPPAN; MANNS, 1999; BLACK; LYMAN; HEIDER; BEHRNS, 2004). Estes

5

autores descreveram que, em ratos, a síntese de DNA começa entre 12 e 24

horas após o procedimento de hepatectomia parcial, atingindo pico entre 24 e 48

horas de pós-operatório. O aparecimento de mitoses sucede o início da síntese

de DNA em 6 a 8 horas, atingindo o ápice 48 horas depois da cirurgia. Decorridos

três dias, a massa orgânica hepática está quase totalmente reestruturada. Porém,

neste estágio da regeneração hepática, a histologia ainda difere substancialmente

da habitual, pelo fato dos hepatócitos estarem agrupados em fileiras ainda não

vascularizadas. O processo de proliferação hepatocitária sofre então

alentecimento, com paralelo aumento da neovascularização e da proliferação

ductal, normalizando-se a histologia hepática entre o oitavo e o décimo dia de

pós-operatório. FAUSTO (2001) avaliou que, em ratos, após a realização de

hepatectomia de 70%, o peso do fígado restante aumenta de 45 a 70% do peso

pré-operatório entre o primeiro e o terceiro dia de pós-operatório. Na semana

seguinte, o peso deve aumentar menos de 5%, para alcançar o seu peso original

(com variação de 10%) com duas semanas de pós-operatório. Em seres

humanos, apesar de rápido, o processo regenerativo é comparativamente mais

lento. Após ressecção semelhante, sabe-se que o fígado histologicamente normal

regenera-se com 1 a 2 meses de pós-operatório, enquanto o patológico leva de 3

a 5 meses (BLACK; LYMAN; HEIDER; BEHRNS, 2004).

2.2 VOLUMETRIA HEPÁTICA

Normalmente, o fígado adulto pesa entre 1400 e 1600 gramas. O lobo

hepático esquerdo apresenta maiores variantes morfológicas, que abrangem

desde a hipoplasia até a hipertrofia segmentar (JOYEUX; BERTICELLI;

CHEMOUNY; MASSON; BORIANNE, 2003).

Utilizado durante séculos como a única forma de propedêutica hepática, o

exame físico mediante a inspeção, palpação e percussão da cavidade toráco-

abdominal, despontou como método hepatimétrico rápido, pouco dispendioso e

não invasivo. No entanto, proporciona análise grosseira do tamanho do fígado,

devido à grande variabilidade de peso, altura e posição diafragmática entre

diferentes indivíduos. Torna-se, ainda, tecnicamente difícil, ou mesmo impossível,

na presença de manifestações clínicas freqüentemente associadas às

hepatopatias, tais como ascite, derrame pleural ou incisões da parede abdominal

6

(VAN THIEL; HAGLER; SCHADE; SKOLNICK; POLLITT; HEYL; ROSENBLUM;

GAVALER; PENKROT, 1985).

O método do deslocamento d’água após submersão do órgão em

recipiente a 25 oC fornece, de forma indireta e precisa, o volume total ou

segmentar do órgão, uma vez que a densidade do fígado, 0,98 a 1, é

praticamente a mesma da água, 1 (CHENG; CHEN; HUANG; CHEN; LEE; CHEN;

WANG; DE VILLA; GOTO; CHIANG; ENG; JAWAN; CHEUNG, 2001). Em 1985,

VAN THIEL, HAGLER, SCHADE, SKOLNICK, POLLITT HEYL, ROSENBLUM,

GAVALER e PENKROT observaram correlação linear (R2 = 0,969; p<0.001) ao

comparar o peso, em gramas, de 99 fígados removidos (transplante ortotópico)

com o volume d’água deslocado. Deduziram fórmula, em que: Peso do fígado (g)

= 0,98 x volume d’água deslocada (ml) + 100,17. O inconveniente desta técnica

repousa na impossibilidade de estimar-se o volume do fígado in vivo e in situ,

sendo útil apenas para análises pós-cirúrgicas e médico-legais. Com o objetivo de

estimar o peso hepático total, lobar direito (S V, VI, VII, VIII) e esquerdo (S II, III,

IV), baseando-se no peso corpóreo, CHAIB, MORALES, BORDALO, ANTONIO,

FEIJO, ISHIDA, LIMA JUNIOR e NUNES (1995) analisaram o fígado de 60

cadáveres. Correlacionaram o peso corpóreo (72,43 + 9,54 kg) com o peso total

de cada fígado (1,54 + 0,36 kg); o peso lobar direito (0,88 + 0,23 kg) e esquerdo

(0,65 + 0,17 kg) com o do fígado total. Por regressão linear, obtiveram três

equações: peso hepático total (g) = [245,57 + 17,92 x peso corpóreo (kg)], r =

0,96; peso do lobo hepático direito (g) = [67,58 + 0,52 x peso hepático total (g)], r

= 0,98; peso do lobo hepático esquerdo (g) = [63,38 + 0,47 x peso hepático total

(g)], r = 0,98.

JOYEUX, COLLET, SAINT-AUBERT e FAUROUS (1984) desenvolveram

método cintilográfico capaz de estimar o volume hepático. Após 30 minutos da

administração de pequena quantidade de colóide marcado ao Tecnécio 99m, o

qual fixa-se à célula de Kupfer no fígado, o paciente foi posicionado em gama-

câmara. A reconstituição espacial da radioatividade emitida pelo órgão possibilitou

o cálculo volumétrico, com erro médio de 8,4%. Erro este justificado pela falta de

definição e presença de área transicional nas imagens cintilográficas, dificultando

a perfeita delimitação da superfície do órgão.

Dentre as modalidades atualmente empregadas para a estimativa

volumétrica hepática, destacam-se: a ultrasonografia (HASHIMOTO; GOTO;

7

HIROOKA; ITOH; ISHIGURO; KOJIMA; HIRAI; HAYAKAWA; NAITOH, 1999; XU;

YIN; LU; LIU; XU, 2003), a tomografia axial computadorizada (LEELAUDOMLIPI;

SUGAWARA; KANEKO; MATSUI; OHKUBO; MAKUUCHI, 2002; SCHROEDER;

NADALIN; STATTAUS; DEBATIN; MALAGO; RUEHM, 2002) e a ressonância

nuclear magnética (CHENG; CHEN; HUANG; CHEN; LEE; CHEN; WANG;

DE VILLA; GOTO; CHIANG; ENG; JAWAN; CHEUNG, 2001; MAZONAKIS;

DAMILAKIS; MARIS; PRASSOPOULOS; GOURTSOYIANNIS, 2002;

INDERBITZIN; GASS; BELDI; AYOUNI; NORDIN; SIDLER; GLOOR; CANDINAS;

STOUPIS, 2004).

A ultra-sonografia tem a vantagem de não emitir radiação ionizante, ter

custo reduzido e grande disponibilidade. Subjetivamente, o tamanho do fígado

pode ser avaliado mediante a mensuração crânio-caudal na linha hemi-clavicular

direita com o paciente em inspiração profunda, devendo ser esta menor que

15 cm. Observa-se ainda, o ângulo formado pela margem inferior do lobo hepático

direito e o ângulo lateral do lobo hepático esquerdo, devendo este ser menor que

30o e aquele não exceder 45o. VAN THIEL, HAGLER, SCHADE, SKOLNICK,

POLLITT HEYL, ROSENBLUM, GAVALER e PENKROT (1985) avaliaram a

determinação volumétrica hepática ultrasonográfica utilizando o Octoson em 42

pacientes no pré-operatório de transplante hepático. Este aparelho utiliza interface

líquida entre o paciente (bolsa d’água) e permite obtenção de imagens axiais e

sagitais. A escolha desta, deu-se pela menor interferência do deslocamento

céfalo-caudal hepático ocasionado pelos movimentos respiratórios. O contorno

hepático foi feito manualmente em imagens seriadas cobrindo toda a extensão do

órgão, com intervalo de 1 cm, para a obtenção da área correspondente. Mediante

a multiplicação da soma destas áreas pelo intervalo, estimaram o volume. Desta

forma, observaram correlação linear ao comparar o volume hepático com o peso

e o volume d’água deslocado (r=0,894; p < 0,001).

Os aparelhos tridimensionais de ultra-som equipados com novos

programas de imagem são atualmente mais utilizados para o acompanhamento

da cinética tumoral (LIU; LAM; LO; FAN, 2003) e proporcionam análise

volumétrica efetiva por contagem de voxels (unidade tridimensional da imagem).

Estudos têm sido descritos com a utilização do programa VOCAL (Virtual Organ

Computer-aided AnaLysis), integrante do aparelho marca/modelo General Eletric

Medical System – Kretztechnik’s Voluson 730 (Fairfield, USA), o qual analisa

8

determinada superfície geométrica através da rotação desta em um eixo fixo.

Fatias bidimensionais são extraídas dentro de uma constante de rotação, a qual

varia de 6 a 30 graus, sendo reconhecidas mediante contorno manual pelo

operador ou automático pelo programa. O processamento final da imagem dá-se

por triangulação tridimensional dos contornos bidimensionais, contagem de voxels

e mensuração volumétrica. A dificuldade na estimativa volumétrica hepática total

com o VOCAL reside na impossibilidade de obter imagem única capaz de cobrir

toda a extensão do órgão. Seriam necessárias imagens parciais do fígado, com

processamento isolado e posterior soma volumétrica. Imprecisão das áreas

transicionais acarretam erros grosseiros.

A tomografia axial computadorizada e a ressonância nuclear magnética

possibilitam a obtenção de imagem única da extensão total do fígado (lobo direito

e esquerdo), capazes de serem analisadas sob a forma bi ou tridimensional.

URATA, KAWASAKI, MATSUNAMI, HASHIKURA, IKEGAMI, ISHIZONE,

MOMOSE, KOMIYAMA e MAKUUCHI (1995) estimaram o volume hepático total

em 96 pacientes, com o uso da tomografia axial computadorizada.

Estabeleceram relação entre o volume hepático total (VHT) e a área de superfície

corpórea (ASC), deduzindo fórmula para o cálculo do volume hepático total

pediátrico e adulto: VHT (ml) = 706,2 x ASC (m2) + 2,4 (R2 = 0,962; p < 0,001).

Utilizaram para o cálculo da ASC em crianças abaixo de 15 kg a equação de

Haycock: ASC (m2) = P (kg) x A (cm) x 0,024265. Para crianças acima de 15 kg e

adultos foi utilizada a equação de DuBois: ASC (m2) = P (kg) x A (cm) x 0,007184.

WIGMORE, REDHEAD, YAN, CASEY, MADHAVAN, DEJONG, CURRIE e

GARDEN (2001) compararam o volume hepático da peça cirúrgica ao estimado

no pré-operatório por hepatectomia virtual, após reconstrução tridimensional de

27 exames tomográficos. Observaram estreita correlação entre estes, com

mediana de 942 ml (33 a 1.731) para as peças virtuais e 859 ml (34 a 1.520) para

os espécimes cirúrgicos (R2=0,94, p< 0,0001). HIGASHIYAMA, YAMAGUCHI,

MORI, NAKANO, YOKOYAMA, TAKEUCHI, YAMAMOTO, YAMAOKA, TANAKA,

KUMADA e OZAWA (1993) observaram correlação linear ao analisar o peso real

(obtido por pesagem direta da peça após remoção cirúrgica) ao volume hepático

estimado no pré-operatório por tomografia axial computadorizada, de 14 doadores

(R2=0,98, p< 0,001) e receptores (R2=0,97, p< 0,001) em programa de transplante

9

hepático intervivos, comprovando ser a estimativa volumétrica a partir de exames

tomográficos procedimento factível e confiável.

SAKAMOTO, UEMOTO, URYUHARA, KIM, KIUCHI, EGAWA, INOMATA e

TANAKA (2001) compararam a estimativa volumétrica tomográfica do lobo

hepático direito ao peso do enxerto em 62 doadores vivos. O lobo hepático direito

foi delimitado por traçado manual a partir de plano de secção imaginário à direita

da veia hepática média em imagens tomográficas com 7 mm de intervalo. O

volume obtido comparou-se ao peso da peça de hepatectomia, com média

volumétrica de 654 ml e média ponderal de 658 g (R2=0,571; p<0,001).

ISHIFURO, HORIGUCHI, NAKASHIGE, TAMURA, MARUKAWA, FUKUDA, ONO,

AKIYAMA, KUSHIMA e ITO (2002) analisaram os exames tomográficos de 20

potenciais doadores em programa de transplante hepático intervivos e

observaram estreita correlação entre o volume do lobo hepático direito estimado

por traçado manual e o peso da peça operatória. Mediante análise tridimensional

das imagens, estudaram com detalhe a distribuição arterial, hepática, portal e

biliar. Em análise semelhante, KAMEL, KRUSKAL, POMFRET, KEOGAN,

WARMBRAND e RAPTOPOULOS (2001) excluíram 15 potenciais doadores

(37,5%) baseando-se nos achados tomográficos, sendo 8 por anormalidades

portais, 4 por esteatose e 3 por volumetria hepática residual insuficiente. Ambos

os estudos concluíram ser a tomografia exame útil na seleção de doadores e no

acompanhamento da regeneração hepática, reduzindo os riscos de complicações

pós-operatórias.

KAMEL, KRUSKAL, WARMBRAND, GOLDBERG, POMFRET e

RAPTOPOULOS (2001) confrontaram o trabalho de dois radiologistas, a partir de

imagens tomográficas na fase portal em 52 doadores, na delimitação manual do

contorno hepático total, lobar direito e esquerdo. Estabeleceram semelhança

entre as duas análises, obtendo: volume total médio de 1807 e 1788 ml

(R2=0,996; p<0,0001), volume lobar direito de 990 e 1007 ml (R2=0,977;

p<0,0001), volume lobar esquerdo de 817 e 781 ml (R2=0,965; p<0,0001). Em 14

doadores, compararam ainda os volumes estimados do lobo hepático direito com

o peso das peças cirúrgicas, obtendo-se estreita correlação (R2=0,898 e

R2=0,879; p<0,001). Concluíram que a hepatectomia virtual oferece informações

volumétricas importantes na seleção de potenciais doadores.

10

HIROSHIGE, SHIMADA, HARADA, SHIOTANI, NINOMIYA, MINAGAWA,

SOEJIMA, SUEHIRO, HONDA, HASHIZUME e SUGIMACHI (2003) compararam

a estimativa volumétrica hepática bidimensional e tridimensional a partir de cortes

tomográficos com intervalo de 3mm, em 25 doadores. Na técnica bidimensional,

delinearam manualmente o contorno hepático total e do enxerto em cada corte,

para medir a área em questão. Estimaram o volume pela equação: V (volume) =

IC (intervalo de corte em cm) x SA (soma das áreas em cm2). Na técnica

tridimensional, utilizaram o software zioM900 (Zio software Inc., Tokyo, Japan), o

qual reagrupa as imagens bidimensionais reconstruindo o parênquima em três

dimensões, após subtração manual dos tecidos e vasos peri-hepáticos. A

Percentagem de Erro na estimativa do enxerto = VET (volume estimado por

tomografia) - PE (peso do enxerto; 1 gr = 1ml = 1cm3) / PE x 100. Concluíram a

superioridade do método tridimensional na avaliação volumétrica (Percentagem

de Erro de 12,8 + 8,3% versus 19,4 + 9,9%; p<0,05), além de mostrar, com maior

detalhe, a anatomia vásculo-biliar, forma do órgão e possíveis linhas de secção

parenquimatosa (hepatectomias virtuais).

SCHROEDER, NADALIN, STATTAUS, DEBATIN, MALAGÓ e RUEHM

(2002) avaliaram a tomografia axial computadorizada helicoidal na avaliação de

14 potenciais doadores intervivos. Utilizaram protocolo trifásico, sendo a primeira

para estudo isolado da árvore biliar, após injeção de biliscopin; e as demais para

estudo arterial e venoso, após injeção de contraste iodado. Para obtenção do

volume, calcularam a área hepática em cada corte, por traçado manual do

contorno total e lobar. A multiplicação da soma das áreas pelo intervalo forneceu

a estimativa volumétrica. Observaram diferença média de 9% entre a avaliação

volumétrica por tomografia e a análise ponderal do enxerto ressecado, concluindo

ser este método útil na análise morfológica e volumétrica do parênquima hepático,

além de fornecer análise detalhada da anatomia vascular e biliar, podendo

sobrepor-se a métodos invasivos dos protocolos a doadores intervivos,

aumentando a aceitação e reduzindo os custos do processo.

A determinação volumétrica hepática por ressonância nuclear magnética

segue os moldes anteriormente descritos em análise tomográfica, sendo obtida

por multiplicação do intervalo de corte pela soma das áreas (determinada por

traçado manual do contorno hepático em cada corte). Trata-se de exame

11

sofisticado, com boa definição de imagens, possibilitando, ainda, informações

decisivas no processo de inclusão de potenciais doadores.

Determinados grupos tendem a utilizar a tomografia como único método

de imagem (KAMEL; KRUSKAL; POMFRET; KEOGAN; WARMBRAND;

RAPTOPOULOS, 2001; SCHROEDER; NADALIN; STATTAUS; DEBATIN;

MALAGÓ; RUEHM, 2002; ISHIFURO; HORIGUCHI; NAKASHIGE; TAMURA;

MARUKAWA; FUKUDA; ONO; AKIYAMA; KUSHIMA; ITO, 2002). Outros, avaliam

o potencial da ressonância, capaz de analisar o parênquima hepático, a árvore

biliar e o padrão vascular do paciente sem expô-lo à radiação, usando como

contraste o gadolíneo, mais seguro que os iodados em termos de nefrotoxicidade

e anafilaxia (GOYEN; BARKHAUSEN; DEBATIN; KÜHL; BOSK; TESTA;

MALAGO; RUEHM, 2002).

CHENG, CHEN, HUANG, CHEN, LEE, CHEN, WANG, DE VILLA, GOTO,

CHIANG, ENG, JAWAN e CHEUNG (2001) avaliaram 38 potenciais doadores,

realizando análise morfológica detalhada do parênquima hepático, reconstrução

tridimensional da árvore vásculo-biliar e análise volumétrica por contorno manual

(intervalo de 10 mm). Comparando-se os dados de 17 pacientes operados,

observaram média ponderal de 428,41 + 242,12 g e volumétricas de 394,71 +

242,12 ml (R2=0,9987; p< 0,01), com variação entre 3,9 e 12,5%. GOYEN,

BARKHAUSEN, DEBATIN, KÜHL, BOSK, TESTA, MALAGO e RUEHM (2002)

avaliaram a ressonância nuclear magnética no estudo hepático de 38 potenciais

doadores. Analisaram imagens com intervalo de corte de 10 mm, obtendo

volumetria total média de 1.533 ml (1.216 - 1.897), lobar direita de 1.024 ml (792 –

1.162) e esquerda de 587 ml (503 - 724). Após a realização da hepatectomia

virtual direita, 5 indivíduos foram excluídos do programa por volumetria hepática

residual inferior a 35% e risco de insuficiência hepática pós-operatória por

insuficiência de parênquima.

12

3 MATERIAL E MÉTODO

� Constituíram a amostra deste estudo experimental, 23 suínos fêmeas

(Landrace), com média ponderal de 18,24 + 2,55 Kg. Os procedimentos cirúrgicos

foram realizados no Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade de

Medicina da Universidade de Montpellier-1 (FMUM-1). Os animais foram alojados

conjuntamente no biotério da FMUM-1. Foram submetidos a exame clínico e

desverminação, permanecendo por 14 dias para ambientação. Antes e após os

procedimentos cirúrgicos, os animais permaneceram em condições de

temperatura e de luminosidade naturais e alimentados com ração e água potável.

O protocolo experimental foi submetido à apreciação e foi aprovado pela

Comissão de Ética em Pesquisa do Laboratório de Cirurgia Experimental da

FMUM-1.

3.1 GRUPO DE ESTUDO

Determinou-se fórmula para a estimativa ponderal hepática conhecendo-se

o peso do animal. A confiabilidade do programa HEPATO na análise volumétrica

hepática foi avaliada em 8 animais e o padrão ponderal e volumétrico da

regeneração hepática foi estabelecido em 15 porcos submetidos à hepatectomia

esquerda; 05 deles submetidos à hepatectomia do fígado residual após 5 dias, 05

após 10 dias e 05 após 15 dias de observação.

Considerou-se equivalente, neste trabalho, o valor do peso absoluto e do

volume do espécime cirúrgico, visto que a densidade do fígado, 0,98 a 1, é

praticamente a mesma da água, 1 (VAN THIEL; HAGLER; SCHADE; SKOLNICK;

POLLITT HEYL; ROSENBLUM; GAVALER; PENKROT 1985; CHENG; CHEN;

HUANG; CHEN; LEE; CHEN; WANG; DE VILLA; GOTO; CHIANG; ENG; JAWAN;

CHEUNG, 2001 ).

13

3.2 TÉCNICA OPERATÓRIA

3.2.1 Pré-operatório

Estabeleceu-se jejum pré-operatório pelo período de 12 horas. Trinta

minutos antes do início do procedimento, pesaram-se os animais e

administraram-se 2 ml de rompun (xylazine), 5 ml de cetamina (50 mg/ml), 1 ml

de hypnovel (midazolam a 5 mg/ml) e 1 mg de sulfato de atropina, via intra-

muscular, como medicação pré-anestésica. A seguir, obteve-se acesso venoso

em topografia auricular com abocath número 22, seguido de limpeza mecânica do

abdômen com solução de polivinilpirrolidona-1% de iodo ativo (PVPI�).

3.2.2 Anestesia

A indução anestésica foi realizada com pentobarbital na dose de 5 mg/kg

endovenoso, seguido de entubação orotraqueal. Os animais permaneceram em

ventilação mecânica durante todo o procedimento, monitorados com cardioscópio

e capnógrafo. A anestesia foi mantida com forene a 1% (FIGURA 1).

FIGURA 1 - CUIDADOS ANESTÉSICOS E POSICIONAMENTO DO ANIMAL NA MESA CIRÚRGICA

Fonte: o Autor

14

3.2.3 Procedimentos Cirúrgicos

Os animais foram colocados em decúbito dorsal, com os membros fixados

em abdução. Após anti-sepsia com PVPI� , a região operatória foi demarcada

com a aplicação de campos estéreis descartáveis. Realizou-se incisão abdominal

mediana xifo-púbica com posterior posicionamento de afastador autostático

(FIGURA 2).

FIGURA 2 - EXPOSIÇÃO DO CAMPO CIRÚRGICO

�

Fonte: o Autor

Realizou-se a exposição e secção dos ligamentos triangulares, falciforme e

abertura do omento menor (FIGURA 3).

15

FIGURA 3 - DISPOSIÇÃO DA EQUIPE CIRÚRGICA

Fonte: o Autor

3.2.3.1 Hepatectomia Total

8 animais foram submetidos à hepatectomia total (grupo HT), com posterior

análise ponderal e volumétrica do parênquima hepático por exame de tomografia

axial computadorizada (TAC). Foram assim denominados: HT = 1,2,3,4,5,6,7 e 8.

Iniciou-se o procedimento com a exposição e dissecção do pedículo

hepático (MIZRAHI; JONES; BENTLEY, 1996; FILIPPONI; BOGGI; MEACCI;

BURCHIELLI; VISTOLI; BELLINI; PROTA; COLIZZI; KUSMIC; CAMPANI; GNERI;

TRIVELLA; MOSCA, 1999; VISTOLI; BOGGI; BELLINI; COLIZZI; KUSMIC;

BURCHIELLI; CAMPANI; GNERI; TRIVELLA; FILIPPONI; MOSCA, 2000),

identificando-se as estruturas do ligamento hépato-duodenal. Após a ligadura,

efetuou-se a secção do colédoco, da artéria hepática própria e da veia porta.

Procedeu-se, em seguida, à dissecção, à ligadura e à secção da veia cava inferior

infra-hepática, logo acima da confluência da veia renal direita; e da veia cava

inferior supra-hepática, acima da confluência dos vasos hepáticos, retirando-se o

fígado. Protocolou-se o repouso da peça por 1 minuto sobre a mesa de

instrumentação, possibilitando a saída do sangue residual. O animal sofreu

eutanásia, sendo posteriormente incinerado (FIGURA 4).

16

FIGURA 4 - ESPÉCIME CIRÚRGICO – HEPATECTOMIA TOTAL: a) FACE DIAFRAGMÁTICA;

b) FACE VISCERAL

� � � ����� � A B Fonte: o Autor 3.2.3.2 Hepatectomia Parcial – Hepatectomia Esquerda 15 animais foram submetidos à hepatectomia parcial (grupo HP) para

posterior análise ponderal e volumétrica da regeneração hepática (FIGURA 5). Os

animais foram subdivididos em três grupos, de acordo com o dia da eutanásia:

grupo HP5, quinto dia; grupo HP10, décimo dia e grupo HP15, décimo-quinto dia

de pós-operatório (PO). Foram identificados através de placa metálica, presa à

orelha: HP5 = 1, 2, 3, 4 e 5; HP10 = 1, 2, 3, 4 e 5; HP15 = 1, 2, 3, 4 e 5.

17

FIGURA - 5 PLANO CIRÚRGICO – HEPATECTOMIA PARCIAL: a) FACE DIAFRAGMÁTICA ; b) FACE VISCERAL

���

�A B ����

A B

Fonte: o Autor Iniciou-se o procedimento com a exposição do pedículo hepático (VÃN

MINH, 1996), seguido do abaixamento da placa hilar, com identificação, ligadura e

secção das estruturas portais, arteriais e biliares com destino aos segmentos II, III

e IV (FIGURA 6).

18

FIGURA - 6 CONTROLE HILAR DAS ESTRUTURAS VÁSCULO-BILIARES DESTINADAS

AOS SEGMENTOS II, III E IV

Fonte: o Autor Realizou-se a secção do parênquima após delimitação da zona isquêmica.

Efetuou-se ligadura e secção intra-parenquimatosa da veia hepática esquerda

(FIGURA 7).

FIGURA - 7 SECÇÃO PARENQUIMATOSA: a) PER-OPERATÓRIO ; b) ASPECTO FINAL

�

� A ���������������������������������������B

Fonte: o Autor

19

Não foram utilizados drenos ou curativos e fechou-se a parede abdominal

em plano único contínuo de poliglactina-1, Ethicon, Johnson & Johnson®. A pele

foi fechada por sutura intra-dérmica de nylon preto-4.0, Ethicon, Johnson &

Johnson® (FIGURA 8).

FIGURA - 8 ASPECTO CIRÚRGICO FINAL

�

�

� ��

Fonte: o Autor

3.2.3.3 Eutanásia – Hepatectomia Residual

No momento da reintervenção, os animais foram submetidos aos mesmos

cuidados pré-operatórios e de anestesia. O acesso à cavidade abdominal teve

como ponto de partida a cicatriz da primeira incisão, com lise das aderências

intra-abdominais e exposição completa do fígado residual. Os demais tempos

cirúrgicos foram similares aos anteriormente descritos no grupo hepatectomia

total.

3.3 PÓS-OPERATÓRIO

Os animais pertencentes ao grupo das hepatectomias parciais

permaneceram no laboratório durante as primeiras 48 horas; após, foram

transferidos ao biotério da FMUM-1. Manteve-se o jejum e a perfusão de soro

20

glicosado a 10% por 24 horas, seguido de dieta líquida no primeiro dia de PO e

dieta livre a partir do segundo dia de PO.

3.4 ANÁLISE TOMOGRÁFICA

Finalizados os procedimentos cirúrgicos de hepatectomia total e residual,

posicionou-se a peça operatória em saco plástico envolto por gelo, durante o

transporte do Laboratório de Cirurgia Experimental da FMUM-1 ao Setor de

Radiologia do Instituto do Câncer de Montpellier. A peça foi novamente pesada e

suspensa no interior de caixa de poliestireno, repleta d’água, com o objetivo de

melhor delimitar os contornos do fígado nas imagens tomográficas.

Realizou-se exame de tomografia axial computadorizada no aparelho

PICKER, PQ 2000 de quarta geração, com espessura de corte de 5 mm

(FIGURA 9).

FIGURA - 9 CORTE TOMOGRÁFICO BIDIMENSIONAL

Fonte: o Autor 3.5 ANÁLISE VOLUMÉTRICA

Todos os exames tomográficos foram registrados no formato DICOM e

enviados ao computador onde se encontra o programa HEPATO. Após a

identificação do animal no banco de dados do programa e a abertura do exame,

21

coube ao operador, a distinção, em um dos cortes, do parênquima hepático

normal da região referente à vesícula biliar (FIGURA 10).

FIGURA - 10 SEGMENTAÇÃO DA IMAGEM: PROGRAMA HEPATO

���������� � �

��

Fígado�

� � �� � �����������������������������������������Vesícula Biliar�

� Fonte: o Autor Os demais procedimentos foram executados de forma automática pelo

programa, com o fornecimento dos dados volumétricos (fígado = 663 ml; vesícula

biliar = 16 ml) e aspecto tridimensional (FIGURA 11).

FIGURA - 11 ASPECTO DA RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL

�

Fonte: o Autor

22

3.6 DEFINIÇÕES

3.6.1 Grupo Hepatectomia Total

a) Peso real do fígado total (PRFT)

Valor obtido em gramas por pesagem direta do fígado em balança.

b) Peso estimado do fígado total (PEFT)

Valor obtido em gramas através da utilização da fórmula que estima o

peso hepático mediante o conhecimento do peso do animal.

c) Volume real do fígado total (VRFT)

Valor obtido em mililitros por pesagem direta do fígado em balança

(1 g = 1 ml).

d) Volume estimado do fígado total (VEFT)

Valor obtido em mililitros através da análise dos cortes tomográficos

hepáticos pelo programa HEPATO.

3.6.2 Grupo Hepatectomia Parcial

a) Peso do fígado total (PFT)

Valor obtido em gramas através da utilização da fórmula que estima o peso

hepático mediante o conhecimento do peso do animal.

b) Peso do fígado regenerado (PFR)

Valor obtido em gramas, por pesagem direta do fígado em balança, no

momento da eutanásia : 5o, 10o ou 15o dia de PO de hepatectomia parcial.

c) Volume do fígado total (VFT)

Valor obtido em mililitros através da utilização da fórmula que estima o

volume hepático mediante o conhecimento do peso do animal (1 g = 1 ml).

d) Volume do fígado regenerado (VFR)

Valor obtido em mililitros através da análise dos cortes tomográficos

hepáticos pelo programa HEPATO no momento da eutanásia: 5o, 10o ou

15o dia de PO de hepatectomia parcial.

e) Peso do espécime cirúrgico (PEC) / Volume do espécime cirúrgico (VEC)

Valor obtido em gramas / ml por pesagem direta do espécime cirúrgico em

balança no momento da hepatectomia parcial (1 g = 1 ml).

23

f) Peso esperado do fígado (PEF)

Valor obtido em gramas da subtração: PFT menos PEC.

g) Volume esperado do fígado (VEF)

Valor obtido em ml da subtração: VFT menos VEC.

h) Percentagem de regeneração hepática (% RH)

Considerou-se, neste estudo, o PFT e o VFT como 100% do parênquima

hepático. No momento da reoperação (hepatectomia residual), avaliou-se

qual a percentagem deste em relação ao peso / volume estimado

inicialmente.

- % RHP (ponderal) = PFR x 100 / PFT

- % RHV (volumétrica) = VFR x 100 / VFT

3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Todos os dados foram obtidos prospectivamente pelo pesquisador no

estudo experimental realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental da

FMUM-1. Constituíram-se na medida ponderal dos animais, das peças cirúrgicas

e volumétricas obtidas pelo programa HEPATO. Estes dados foram digitados em

planilha eletrônica (Microsoft Excel®), conferidos e exportados para o programa

Statistica®. Este estudo caracterizou-se por ser experimental, prospectivo e

longitudinal, com análise evolutiva do grupo de animais submetidos à

hepatectomia parcial no quinto, décimo e décimo-quinto dia de PO. As variáveis

selecionadas para análise estatística foram inicialmente submetidas à avaliação

de sua distribuição através de testes de normalidade, coeficiente de variação e

análise de histogramas. Os testes estatísticos aplicados foram selecionados de

acordo com a distribuição das variáveis e seu caráter independente. Para avaliar

o grau de correlação entre as medidas reais e estimadas de peso e volume

hepático, foram aplicados os modelos de regressão linear e correlação de

Pearson. Para avaliar as possíveis diferenças entre as médias dos 3 sub-grupos

estudados, quais sejam, hepatectomia parcial no quinto dia de evolução,

hepatectomia parcial no décimo dia de evolução e hepatectomia parcial no

décimo-quinto dia de evolução; foi aplicado o modelo de Análise da Variância

(ANOVA). Para todos, foram utilizados os testes bicaudais, considerando que as

diferenças poderiam estar distribuídas para ambos os lados da curva, com nível

24

de significância mínimo de 5%.

3.8 NORMAS TÉCNICAS

As normas técnicas utilizadas neste trabalho seguiram as orientações

determinadas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (NBR-6023), de

1989, e as Normas para Apresentação de Trabalhos da Universidade Federal do

Paraná (2000).

25

y = 25,798x + 22,821

R2 = 0,9729

400

450

500

550

600

650

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PA (kg)

PR

FT

(g)

4 RESULTADOS

4.1 GRUPO HEPATECTOMIA TOTAL

4.1.1 Dedução da fórmula de estimativa ponderal hepática

Oito (08) animais constituíram o grupo experimental submetido à

hepatectomia total. O peso destes animais (PA) no momento inicial foi de 19,50 +

2,44 kg (mín = 16; máx = 23). O peso real do fígado total (PRFT) foi de 525,87 +

64,06 gramas (mín = 441,00; máx = 632,00). Observou-se correlação linear

positiva quase perfeita entre o PA e o PRFT, permitindo a dedução de fórmula

capaz de estimar o peso hepático a partir do conhecimento do peso corpóreo

(Gráfico 1).

GRÁFICO 1 - PESO DO ANIMAL (PA) X PESO REAL DO FÍGADO TOTAL (PRFT)

Peso estimado do fígado total (g) = peso do porco (kg) x 25,798 + 22,821

26

r = 0,973

400

450

500

550

600

650

425 450 475 500 525 550 575 600 625 650

PRFT (g)

PE

FT

(g

)

4.1.2 Análise da Fórmula de Estimativa Ponderal Hepática

O peso estimado do fígado total (PEFT) foi de 525,75 + 63,04 gramas

(mín = 436,00; máx = 616,00). Observou-se igualmente correlação linear positiva

quase perfeita entre o PRFT e o PEFT (Gráfico 2).

GRÁFICO 2 - PESO REAL (PRFT) X PESO ESTIMADO (PEFT) DO FÍGADO TOTAL

Pôde-se observar que em 50% dos casos houve superestimação do PEFT

e em 50% subestimação, com erro aproximado de 1,62%, constatando-se melhor

ao confrontar-se o PRFT e o PEFT ao peso do animal (Gráfico 3).

27

400

450

500

550

600

650

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PA (kg)

Pes

o do

Fíg

ado

Tot

al (

g)

PRFTPEFT

r = 0,9516

350

400

450

500

550

600

650

400 450 500 550 600 650

VRFT (ml)

VE

FT

(m

l)

GRÁFICO 3 - CORRELAÇÃO: PESO DO ANIMAL (PA) X PESO REAL DO FÍGADO TOTAL (PRFT); PA X PESO ESTIMADO DO FÍGADO TOTAL (PEFT)

4.1.3 Análise do Programa HEPATO

Quando se avaliou a correlação entre o volume real do fígado total (VRFT)

e o volume estimado do fígado total (VEFT), encontrou-se um coeficiente de

correlação de 0,9516, situação que sinaliza correlação linear positiva quase

perfeita (Gráfico 4).

GRÁFICO 4 - VOLUME REAL (VRFT) X VOLUME ESTIMADO (VEFT) DO FÍGADO TOTAL

28

350

400

450

500

550

600

650

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PA (kg)

Vol

ume

do F

ígad

o T

otal

(m

l)

VRFTVEFT

O erro observado foi de 2,41% (Gráfico 5).

GRÁFICO 5 - CORRELAÇÃO: PESO DO ANIMAL (PA) X VOLUME REAL DO FÍGADO TOTAL (VRFT); PA X VOLUME ESTIMADO DO FÍGADO TOTAL (VEFT)

4.2 GRUPO HEPATECTOMIA PARCIAL

Quinze (15) animais foram submetidos à hepatectomia esquerda: cinco (05)

foram reoperados com 5 dias de evolução (Grupo I) e os outros dez (10) com 10

(Grupo II) e 15 dias (Grupo III). Os animais reoperados no quinto dia

apresentavam média ponderal de 17,40 + 1,14 Kg; no décimo dia, peso de 16,40

+ 2,07 Kg e no décimo-quinto dia, 18,00 + 3,46 Kg. Não se observou diferença

ponderal estatisticamente significativa entre os grupos (ANOVA p=0,58).

4.2.1 Análise de Equivalência entre os Procedimentos Cirúrgicos

Após a realização da hepatectomia parcial, os valores ponderais do

espécime cirúrgico foram semelhantes nos 3 grupos estudados (Gráfico 6).

29

GRÁFICO 6 - COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS: PESO DO ESPÉCIME CIRÚRGICO

±1.96 DP

±1.00 DP

Méd ia

Peso do Espéc ime Ci rúrg ico

ANOVA (p = 0 ,57)

Pes

o do

esp

écim

e ci

rúrg

ico

(g)

4 0

100

160

220

280

340

5 d ias 10 d ias 15 d ias

A hepatectomia parcial resultou na remoção média de 36,49 + 8,48% do

tecido hepático (G I = 39,305%; G II = 37,043%; Grupo III = 33,123%), sendo

também esta fração semelhante nos 3 grupos estudados (Gráfico 7).

GRÁFICO 7 - COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS: PERCENTAGEM DA RESSECÇÃO HEPÁTICA

±1.96 DP

±1.00 DP

Média

Extensão da Hepatectomia

ANOVA (p = 0,54)

% d

e re

ssec

ção

hepá

tica

5

15

25

35

45

55

65

75

5 dias 10 dias 15 dias

30

4.2.2 Perfil da Regeneração Hepática Ponderal

A taxa de regeneração ponderal observada foi, em média, de 82,29%

(mín = 70,17; máx = 98,35) com 5 dias de evolução; de 85,36% (mín = 79,35;

máx = 96,61) com 10 dias e de 99,21% (mín = 89,02; máx = 109,75) com 15 dias

(Gráfico 8).

GRÁFICO 8 - REGENERAÇÃO HEPÁTICA PONDERAL

�

±1.96 DP

±1.00 DP

Média

Percentagem de Regeneração Hepát ica Ponderal (% RHP)

ANOVA (p = 0,01)

% R

HP

55

65

75

85

95

105

115

125

5 dias 10 dias 15 dias

Observou-se que nos grupos II e III houve diferença estatisticamente

significativa entre o peso esperado (PEF) e o peso do fígado regenerado (PFR)

no momento da eutanásia (Gráfico 9).

31

GRÁFICO 9 -COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS: PESO ESPERADO DO FÍGADO (PEF) X PESO DO FÍGADO REGENERADO (PFR)

PFR

PEF

Comparação entre os grupos

PEF e PFR do f ígado

ANOVA (p = 0,001)

Pes

o H

epát

ico

(g)

0

100

200

300

400

500

600

700

GI GII GIII

GI – p = 0,07; GII – p = 0,0004; GIII – p = 0,0009

4.2.3 Perfil da Regeneração Hepática Volumétrica

A taxa de regeneração volumétrica observada foi, em média, de 80,68%

(mín = 67,83; máx = 94,66) com 5 dias de evolução; de 86,63% (mín = 82,56;

máx = 94,27) com 10 dias e de 97,40% (mín = 90,45; máx = 104,14) com 15 dias

(Gráfico 10).��

32

GRÁFICO 10 - REGENERAÇÃO HEPÁTICA VOLUMÉTRICA

±1.96 DP

±1.00 DP

Média

Percentagem de Regeneração Hepát ica Volumétr ica (% RHV)

ANOVA (p = 0,009)

% R

HV

55

65

75

85

95

105

115

5 dias 10 dias 15 dias

Observou-se, da mesma forma, que houve diferença estatisticamente

significativa nos grupos II e III ao comparar o volume esperado (VEF) e o volume

do fígado regenerado (VFR) no momento da eutanásia (Gráfico 11).

GRÁFICO 11 - COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS: VOLUME ESPERADO DO FÍGADO (VEF) X VOLUME DO FÍGADO REGENERADO (VFR)

VFR

VEF

Comparação entre os grupos

VEF e VFR do f ígado

ANOVA (p < 0,0009)

Vol

ume

Hep

átic

o (m

l)

0

100

200

300

400

500

600

700

GI GII GIII

GI – p = 0,06; GII – p = 0,0001; GIII – p = 0,0006

33

4.2.4 Regeneração Hepática Ponderal x Volumétrica

Ao avaliarem-se conjuntamente os dados ponderais e volumétricos de

cada grupo, observou-se a homogeneidade existente entre os dois métodos de

acompanhamento da regeneração hepática (Gráfico 12).

GRÁFICO 12 - MÉDIAS PERCENTUAIS PONDERAIS (%RHP) E VOLUMÉTRICAS (%RHV)

DA REGENERAÇÃO HEPÁTICA (RH)

% RHV

% RHP

Medidas Percentuais Ponderais e Volumétr icas

% R

H

0

20

40

60

80

100

120

GI GII GIII

GI - p = 0,33 GII - p =0,39 GIII - 0,36

34

5 DISCUSSÃO

Em razão de o transplante hepático intervivos ser, na atualidade,

freqüentemente indicado e do crescente uso de métodos de imagem no pré e

pós-operatório, centrou-se esta pesquisa na análise do programa HEPATO. Este

programa foi desenvolvido para auxiliar na estimativa do peso e do volume

hepático a partir de imagens tomográficas, de forma a melhor planejar o

procedimento cirúrgico e a melhor acompanhar a regeneração hepática pós-

operatório, tornando os procedimentos mais seguros tanto para o doador quanto

para o receptor.

5.1 MODELO EXPERIMENTAL

Optou-se pelo suíno como animal de experimentação pela similaridade

anatômica e fisiológica à espécie humana (BONADEO, 2001; COURT; WEMYSS-

HOLDEN; MORRISON; TEAGUE; LAWS; KEW; DENNISON; MADDERN, 2003).

Além disso, são animais robustos, dóceis, de simples manuseio, resistentes à

infecção e que são considerados de escolha no treinamento de hepatectomia e de

transplante hepático (ZANCHET; MONTERO, 2002). Foram utilizados apenas

animais do sexo feminino, evitando-se, assim, o necessário desvio peniano e

uretral da incisão mediana, caso tivessem sido utilizados animais do sexo

masculino (SOLLY; MIZRAHI; JONES; BENTLEY, 1996).��O estudo foi dividido em três etapas e fundamentou-se na utilização de dois

modelos cirúrgicos: o de hepatectomia total, no qual se desenvolveu fórmula para

avaliar o peso hepático do porco a partir do peso corpóreo e analisou-se a

determinação volumétrica hepática utilizando-se o programa HEPATO; e o de

hepatectomia parcial, em que se analisou a regeneração hepática ponderal /

volumétrica.

5.1.1 Hepatectomia Total

O modelo de hepatectomia total baseou-se no anteriormente proposto por

SOLLY, MIZRAHI, JONES e BENTLEY em 1996. Foi utilizado no intuito de

viabilizar o emprego de método capaz de quantificar o volume real do fígado total

35

(método ponderal); efetuando-se, desta forma, estudo comparativo ao volume

estimado do fígado total (programa HEPATO). Como alternativa ao método

ponderal, há o método do deslocamento d’água; o qual se baseia na mensuração

do volume a ser retirado, após submersão da peça, para que o recipiente retorne

à marca inicial de 1000 ml (ZANCHET, 2004).

Para definir o modelo a ser utilizado no momento da realização do exame

tomográfico, conduziu-se estudo piloto visando a obtenção de interface ideal para

melhor identificar os limites tomográficos do fígado. Avaliou-se a posição da peça

(exposta sobre a mesa ou suspensa) e o meio em que ela se encontrava (envolta

por ar ou água). Optou-se, após análise das imagens obtidas, por técnica

mantendo o fígado suspenso e submerso em água, pela melhor qualidade visual.

5.1.2 Hepatectomia Parcial

Modelos experimentais para o desencadeamento da regeneração hepática

objetivam sua reprodutibilidade na prática clínica. Sabe-se que a taxa de mitose

hepatocitária é baixa em fígado normal, constituindo-se como primeiro passo do

estudo à escolha de forma capaz de induzir lesão hepática e provocar resposta

regenerativa. Em geral, duas estratégias têm sido empregadas (PALMES;

SPIEGEL, 2004): modelos cirúrgicos (hepatectomias parciais, ligadura de ramo

portal, shunt porto-sistêmico) ou modelos farmacológicos (acetoaminofen, etanol,

D-galactosamina). Para se quantificar a regeneração hepática, existem diversos

métodos: análise ponderal do parênquima, índice ponderal (ANDRIGUETTO,

1982; CAMPOS, 1984); determinação do número de mitoses em fragmentos

teciduais corados com hematoxilina-eosina, índice mitótico (ANDRIGUETTO,

1982; CAMPOS, 1984); injeção de moléculas radioativas com posterior detecção

em gama-câmara (JOYEUX; COLLET; SAINT-AUBERT; FAUROUS, 1984);

imunohistoquímica e análise volumétrica do parênquima, índice volumétrico

(CHEMOUNY, 2001; BERTICELLI, 2002). Nos modelos medicamentosos de

regeneração, existem certas dúvidas na confiabilidade do método volumétrico,

pela variabilidade do conteúdo gorduroso, do número de células inflamatórias, da

hipertrofia dos hepatócitos e da quantidade de colágeno encontrado (PALMES;

SPIEGEL, 2004). Por esta razão, sendo um dos objetivos do presente estudo a

avaliação volumétrica da regeneração hepática, adotou-se como padrão o modelo

36

cirúrgico de hepatectomia parcial (KAHN; HICKMAN; TERBLANCHE; VON

SOMMOGGY, 1988).

� � Utilizou-se a classificação anatômica proposta por FILIPPONI, LEONCINI,

CAMPATELLI, BAGNOLESI, PERRI, ROMAGNOLI e MOSCA (1995), a qual

apresenta maior semelhança com a humana na distribuição segmentar. Leva em

consideração quatro lobos e oito segmentos na constituição do fígado dos suínos,

tendo sido realizada, nesta dissertação, a hepatectomia esquerda (segmentos II,

III e IV) e não a lobectomia esquerda (segmentos II e III), segundo a classificação

de VÃN MINH (1996). Esta ressecção correspondeu, em média, à remoção de

36% do parênquima total.

A regeneração hepática é bem conhecida e estudada em ratos (FAUSTO,

2001), cães (ANDRIGUETTO, 1982; CAMPOS, 1984) e humanos (NAKAGAMI;

MORIMOTO; ITO; ARIMA; YAMAMOTO; IKAI; YAMAOKA, 1988; MAETANI;

ITOH; EGAWA; SHIBATA; AMETANI; KUBO; KIUCHI; TANAKA; KONISHI, 2003;

KAMEL; ERBAY; WARMBRAND; KRUSKAL; POMFRET; RAPTOPOULOS,

2003). Poucos são os estudos que utilizaram os suínos (KAHN; HICKMAN;

TERBLANCHE; VON SOMMOGGY, 1988). Na presente dissertação, o modelo

em suínos mostrou-se adequado e de fácil reprodutibilidade. A realização da

hepatectomia proporcionou treinamento e mostrou-se próxima da realizada em

humanos, apesar da menor exigência técnica. Houve dois óbitos no pós-

operatório dos primeiros animais operados, excluídos desta casuística, sendo um

por peritonite biliar a partir da borda de secção parenquimatosa e outro por

hipotermia, às custas de pane no sistema de aquecimento do laboratório em noite

hibernal. Neste caso, não foram observadas anormalidades à necropsia.

�5.2 ESTUDO EXPERIMENTAL

5.2.1 Grupo Hepatectomia Total

A correlação existente entre o PA e o PRFT possibilitou a dedução de

fórmula capaz de estimar a massa hepática total a partir do conhecimento do

peso corpóreo, com erro médio de 1,62%. VÃN MINH (1996) estudou a média

ponderal dos segmentos hepáticos em cinco porcos de 40 kg. Após a realização

37

da hepatectomia total, dissecou cada segmento em situação ex vivo, obtendo

média hepática total de 1.100 gramas (g), com 272 g para o S II, 240 g para o

S III, 72 g para o S IV, 185 g para o S V e 262 g para os S VI, VII, VIII e IX.

Utilizando-se a fórmula proposta, pôde-se estimar o peso hepático total: P fígado

(g) = 40 kg x 25,798 + 22,821 = 1.054,74 g. No entanto, este modelo é incapaz

de estimar o volume hepático lobar, segmentar ou de eventual lesão

parenquimatosa. O principal objetivo da criação desta fórmula foi para sua

utilização no grupo hepatectomia parcial e será rediscutido adiante.

Em humanos, fórmulas capazes de estimar o peso hepático total, lobar

direito e esquerdo também foram publicadas (CHAIB; MORALES; BORDALO;

ANTONIO; FEIJO; ISHIDA; LIMA JUNIOR; NUNES, 1995). No entanto,

apresentam indicação limitada, frente à impossibilidade de análise segmentar,

caracterização de lesões hepáticas focais e de determinação de alterações

vasculares e biliares.

Com o intuito de avaliar o programa HEPATO, as peças de hepatectomia

total foram levadas ao setor de radiologia, onde se observou diminuição do VRFT

em comparação aos valores observados no laboratório experimental. A diferença

de poucas gramas foi atribuída à desidratação durante o transporte. Ao

compararem-se o VRFT e o VEFT, observou-se erro médio de 2,41% (mín = 0,04

e máx = 8,9). Entretanto, o erro máximo de 8,9% em um animal (VRFT = 438 e

VEFT = 399), ocorreu em razão do prolongado intervalo (uma hora e meia) entre

a pesagem do fígado e a obtenção das imagens tomográficas. A demora decorreu

da necessidade de realização, em caráter emergencial, de exames tomográficos

em pacientes. Por não ter sido novamente pesado antes do exame tomográfico,

considerou-se no cálculo da percentagem de erro o VRFT de 438 ml (8,9%). Após

o exame, o VRFT era de 407 ml, enquanto o VEFT foi de 399 cm3. Caso este

fígado tivesse sido excluído da análise, obter-se-ia erro médio de 1,48%

(mín = 0,04 e máx = 2,62). ZANCHET, MONTERO, MARQUES, DIETRICH e

NEDEL (2005) demonstraram resultados semelhantes após a realização de seis

hepatectomias totais (ex vivo) em conjunto de vísceras abdominais e torácicas de

porcos com peso médio de 22,5 kg, fornecidos por abatedouro privado.

Compararam o volume hepático total obtido pelo método do deslocamento d’água

ao volume estimado por imagens tomográficas através do método de limiarização,

o qual detecta e soma o volume dos voxels que compõem o órgão estudado, com

38

diferença média de 1,2%. Ao analisar-se a eficácia dos métodos atualmente

utilizados na determinação volumétrica por tomografia (SCHROEDER; NADALIN;

STATTAUS; DEBATIN; MALAGÓ; RUEHM, 2002) e por ressonância nuclear

magnética (FULCHER; SZUCS; BASSIGNANI; MARCOS, 2001; LEE; MORGAN;

TEPERMAN; JOHN; DIFLO; PANDHARIPANDE; BERMAN; LAVELLE; KRINSKY;

ROFSKY; SCHLOSSBERG; WEINREB, 2001), observaram-se erros que variaram

de 7 a 15%. Estes erros encontram-se acima dos obtidos no presente estudo.

Entretanto, tanto esta dissertação quanto a análise proposta por ZANCHET,

MONTERO, MARQUES, DIETRICH e NEDEL (2005), caracterizaram-se por

análise tomográfica ex vivo em técnica de aquisição que facilitou o pós-

processamento, restando somente o órgão, a água e a mesa do tomógrafo para

análise; podendo-se evitar, desta forma, o efeito de volume parcial encontrado

nos estudos clínicos (ZANCHET, 2004). Este efeito é gerado pela atenuação do

RX ao encontrar a parede do tronco, as vísceras e os tecidos adjacentes ao

fígado, os quais apresentam limiar próximo ao hepático.

5.2.2 Grupo Hepatectomia Parcial

Quando se idealizou o grupo hepatectomia parcial, teve-se em mente a

realização de exame tomográfico abdominal pré-operatório, para estimar-se o

volume hepático total. No projeto inicial, a regeneração hepática seria

acompanhada pela realização de exames tomográficos seriados no pós-

operatório. Entretanto, por problemas de higiene, anestésicos, meios de

transporte, demanda de tempo excessiva e falta de disponibilidade do setor de

radiologia do hospital, este modelo foi reformulado. Estimou-se então, o

peso/volume hepático inicial pela utilização da fórmula de estimativa

ponderal/volumétrica hepática. Entrou-se em acordo com a equipe de radiologia,

que em vez de o animal anestesiado, seria avaliado apenas o seu fígado

removido cirurgicamente e posicionado em caixa de poliestireno.

� � KAHN, HICKMAN, TERBLANCHE e VON SOMMOGGY (1988) estudaram

os efeitos de diferentes extensões de hepatectomia (15, 50, 65 e 70% do

parênquima total) na resposta regenerativa hepática, através de análise do índice

mitótico em biópsias colhidas no pré-operatório; no terceiro, quarto e quinto dia de

pós-operatório. Observaram resposta regenerativa semelhante à descrita em

39

outros animais (cães), atingindo máxima resposta no terceiro dia de pós-

operatório. A quantidade de tecido removido influenciou diretamente a resposta

regenerativa, sendo máxima após hepatectomias de 70%. Na presente

dissertação, optou-se pela realização da hepatectomia esquerda, a qual resultou

na remoção média de 36% do parênquima total. Teve como vantagem a baixa

mortalidade e ao mesmo tempo resposta regenerativa adequada. Analisando-se

os dados volumétricos e ponderais, observou-se que no quinto dia de pós-

operatório a massa hepática era, em média, respectivamente 80,68 e 82,29% do

parênquima hepático inicial. O processo evoluiu de forma menos intensa nos

cinco dias seguintes, representando, em média, 86,63 e 85,36% no décimo dia de

pós-operatório. Ao término de duas semanas (15o PO), a reconstituição da massa

parenquimatosa foi praticamente completa, com valores respectivos de 97,40% e

99,21%. Estes resultados vão ao encontro dos descritos anteriormente por

FAUSTO (2001), nos quais, após duas semanas de pós-operatório, o peso

hepático encontrou-se próximo ao normal, com variação de 10%.

5.3 PROGRAMA HEPATO: OUTRAS APLICABILIDADES

O custo das máquinas envolvidas na geração de cálculos volumétricos e de

imagens tridimensionais do fígado humano a partir de imagens tomográficas para

o planejamento de hepatectomias ainda é muito elevado para a realidade

brasileira, restringindo o seu acesso a poucos usuários (ZANCHET, 2004). Isto

ocorre devido ao fato de as imagens serem produzidas nas salas de radiologia,

que dispõem de tomógrafos com multidetectores e estações de trabalho

sofisticadas (workstation). Além disso, o tempo de trabalho excessivo por parte do

radiologista, residente ou técnico, impossibilita o seu uso rotineiro na prática

clínica. Logo, apesar da disponibilidade atual de modernos métodos de aquisição

de imagem, com potencial de análise tridimensional, os exames continuam sendo

avaliados na prática clínica sob a forma bidimensional (CHEMOUNY, 2001). A

relevância do programa HEPATO, fundamenta-se na possibilidade de análise

volumétrica rápida e eficiente dos exames tomográficos, além da geração de

imagens tridimensionais; proporcionando maior interação do cirurgião com a

imagem do fígado, para a avaliação e o planejamento da ressecção hepática.

40

Dentre os métodos alternativos para se calcular o volume de um órgão a

partir de imagens tomográficas, pode-se destacar a aplicação de algoritmo

matemático que envolve a soma das áreas do órgão multiplicado pelo intervalo de

reconstrução, o método de limiarização (ZANCHET, 2004) e o método de

filtragem tridimensional não linear com algoritmo de crescimento de regiões,

utilizado nesta dissertação e proposto por CHEMOUNY (2001). Caracteriza-se por

detecção automática e representação tridimensional do parênquima hepático,

obtendo-se o volume a partir do conhecimento do número de voxels que

compõem a imagem e do volume de cada um deles. Demonstrações práticas de

sua utilização estão disponíveis nos anexos desta dissertação (programa

HEPATO), sendo que para questões técnicas, aconselha-se a tese descrita por

CHEMOUNY (2001).

Além da utilidade na área de transplante hepático, o programa HEPATO

apresenta, ainda, outras capacidades. Em oncologia, serve tanto para o

diagnóstico quanto para o planejamento de eventual ressecção cirúrgica.

Proporciona a exata visibilidade da localização tumoral no parênquima hepático,

facilitando a escolha da técnica cirúrgica, a estimativa de volume residual e o

acompanhamento da regeneração pós-operatória. Atualmente, os exames

tomográficos são analisados em negatoscópio sob a forma bidimensional, sendo

os tumores mensurados pelo maior diâmetro. No entanto, sabe-se que os tumores

são raramente representados por esferas perfeitas, sendo o modelo elíptico muito

mais plausível, visto que a medida do maior diâmetro depende da orientação do

tumor (CHEMOUNY, 2001). No campo da quimioterapia, a contínua descoberta

de novos medicamentos anti-neoplásicos aumenta o número de protocolos ao

alcance do oncologista clínico. O conhecimento exato do volume tumoral adquire

importância crucial no acompanhamento destes pacientes, avaliando-se de forma

precisa a eficácia da droga em questão. Logo, a medida do maior diâmetro passa

a ser inespecífica na definição evolutiva da lesão, visto que em 25% dos casos

não existe unanimidade entre diferentes radiologistas (CHEMOUNY, 2001). O

programa HEPATO permite a análise da imagem em três dimensões acrescida do

fator tempo, responsável pela implantação clínica da quarta dimensão

(BERTICELLI, 2002).

A chegada de modernos aparelhos tomográficos ao mercado,

proporcionará exame com intervalo de corte milimétrico, ou mesmo infra-

41

milimétrico; como já se realiza em Montpellier-França. Como consequência, os

exames terão número de três a cinco vezes maior de imagens, exigindo tempo e

atenção suplementar do médico radiologista durante análise. A utilização do

programa HEPATO fornece auxílio ao médico; entretanto, é preciso salientar que

as imagens devem ser analisadas por radiologista experiente, garantindo a

correta interpretação do exame. Pode-se imaginar que o paciente levará para

casa apenas o CD do exame, ficando este, armazenado no setor de radiologia em

DVD. Já o médico solicitante, poderá recebê-lo por meio de correio eletrônico.

Dentro de um determinado hospital, computadores estrategicamente colocados

poderão estar interligados em rede, dando acesso irrestrito aos médicos do corpo

clínico, os quais poderiam analisar o exame em questão a qualquer momento.

5.4 PERSPECTIVAS FUTURAS

O programa HEPATO encontra-se atualmente em fase de análise clínica

por centros franceses de referência em cirurgia hepática; destacando-se,

respectivamente, os serviços de cirurgia e de radiologia do Professor Denis

Castaing e Professora Marie France Bellin Bertholier do Hospital Paul Brousse em

Villejuif, do Professor Jacques Belghiti e Professora Valérie Vilgrain do Hospital

Beaujon em Clichy e dos Professores Karim Boudjema e Yves Gandon do

Hospital de Pontchaillou em Rennes. Adaptações técnicas estão sendo realizadas

para possibilitar a reconstrução tridimensional automática detalhada da árvore

hépato-biliar e a análise concomitante de exames obtidos por ressonância nuclear

magnética e por tomografia com emissão de pósitrons (PET-Scan). Variantes do

programa HEPATO, pertencentes à Plataforma de Pesquisa MYRIAN, estão

sendo desenvolvidos com o intuito de análise pulmonar, ortopédica e neurológica.

A partir do aprimoramento de métodos que possibilitam a visibilização

tridimensional do órgão e do amplo desenvolvimento da realidade virtual, pode-se

vislumbrar importante melhoria no ensino (MARESCAUX; CLEMENT; TASSETTI;

KOEHL; COTIN; RUSSIER; MUTTER; DELINGETTE; AYACHE, 1998), na

prática clínica (KRUMMEL, 1998) e na realização de procedimentos cirúrgicos

envolvendo o fígado (SCHEUERING; SCHENK; SCHNEIDER; PREIM; GREINER,

2003).

42

6 CONCLUSÕES

6.1 Mediante fórmula simples e confiável, é possível estimar-se o peso hepático

em suínos baseando-se no seu peso corpóreo;

6.2 O programa HEPATO é válido e mostra-se efetivo na estimativa volumétrica

hepática de exames tomográficos em suínos;

6.3 Observa-se intensa regeneração hepática ponderal e volumétrica nos

primeiros 15 dias após hepatectomia parcial em suínos.

43

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50

ANEXOS

TABELA A1 – DADOS PONDERAIS E VOLUMÉTRICOS – GRUPO HEPATECTOMIA TOTAL

NOTA: HTN – Hepatectomia total número, PA – Peso do animal em quilogramas, PRFT – Peso real do fígado total em gramas, PEFT – Peso estimado do fígado total em gramas, VRFT – Volume real do fígado total em mililitros (ml), VEFT – Volume estimado do fígado total em ml, % – percentagem.

HTN PA PRFT PEFT % Erro VRFT VEFT % Erro

1 16 441 436 - 1,13 438 399 - 8,90

2 17 473 461 - 2,53 468 468,2 0,04

3 18 482 487 1,03 476 484 1,68

4 19 503 513 1,98 495 482 - 2,62

5 20 534 539 0,93 524 532 1,52

6 21 550 564 2,54 543 554 2,02

7 22 592 590 - 0,33 588 577 1,87

8 23 632 616 -2,53 627 623 0,63

Média 1,62 2,41

51

TABELA A2 – DADOS PONDERAIS E VOLUMÉTRICOS – GRUPO HEPATECTOMIA PARCIAL

(PRIMEIRA PARTE)

Grupo PA PFT PFR % RHP VFT VFR % RHV

HP5-1 19 513 360 70,2 513 348 67,8

HP5-2 18 487 479 98,0 487 461 94,7

HP5-3 17 461 370 80,3 461 382 82,9

HP5-4 16 436 367 84,2 436 344 78,9

HP5-5 17 461 362 78,5 461 365 79,2

Média 82,24 80,70

HP10-1 16 436 346 79,3 436 360 82,6

HP10-2 15 410 349 85,1 410 342 83,4

HP10-3 14 384 371 96,6 384 362 94,3

HP10-4 18 487 397 81,5 487 412 84,6

HP10-5 19 513 432 84,2 513 453 88,3

Média 85,34 86,64

HP15-1 23 616 633 102,7 616 614 99,7

HP15-2 15 410 365 89,0 410 378 92,2

HP15-3 15 410 450 109,7 410 427 104,1

HP15-4 17 461 441 95,7 461 417 90,4

HP15-5 20 539 533 98,9 539 542 100,5

Média 99,20 97,43

NOTA: HP5 – Eutanásia 5o PO, HP10 – Eutanásia 10o PO, HP15 – Eutanásia 15o PO, PA – Peso do animal em quilogramas, PFT – Peso do fígado total em gramas, PFR – Peso do fígado regenerado em gramas, % RHP – Percentagem de regeneração hepática ponderal, VFT – Volume do fígado total em mililitros (ml), VFR – Volume do fígado regenerado em ml, % RHV – Percentagem de regeneração hepática volumétrica.

52

TABELA A3 – DADOS PONDERAIS E VOLUMÉTRICOS – GRUPO HEPATECTOMIA PARCIAL (SEGUNDA PARTE)

Grupo PEC % RH PEF PFR VEF VFR

HP5-1 185 36,026 328 360 328 348

HP5-2 201 41,273 286 479 286 461

HP5-3 104 22,559 357 370 357 382

HP5-4 273 62,614 163 367 163 344

HP5-5 157 34,056 304 362 304 365

Média 184,0 39,305 287,6 387,6 287,6 380

HP10-1 163 37,385 273 346 273 360

HP10-2 163 39,756 247 349 247 342

HP10-3 140 36,458 244 371 244 362

HP10-4 176 36,139 311 397 311 412

HP10-5 182 35,477 331 432 331 453

Média 164,8 37,043 281,2 379 281,2 385,8

HP15-1 179 29,058 437 633 437 614

HP15-2 144 35,121 266 365 266 378

HP15-3 149 36,341 261 450 261 427

HP15-4 153 33,188 308 441 308 417

HP15-5 172 31,910 367 441 367 542

Média 159,4 33,123 327,8 466 327,8 475,6

NOTA: HP5 – Eutanásia 5o PO, HP10 – Eutanásia 10o PO, HP15 – Eutanásia 15o PO, PEC – Peso do espécime cirúrgico em gramas, % RH – Percentagem da ressecção hepática (extensão da ressecção), PEF – Peso esperado do fígado em gramas, PFR – Peso do fígado regenerado em gramas, VEF – Volume esperado do fígado em mililitros (ml), VFR – Volume do fígado regenerado em ml.

53

APÊNDICES

1 PROGRAMA HEPATO

1.1 APRESENTAÇÃO DO PROGRAMA HEPATO

O programa HEPATO foi desenvolvido em Montpellier, a partir da

colaboração entre o Centro Regional de Luta Contra o Câncer (CRLCC - Centre

Régional de Lutte Contre le Cancer) e o Centro Internacional de Pesquisa e

Desenvolvimento em Agronomia (CIRAD - Unité de Modélisation du Centre de

Coopération Internationale pour la Recherche Agronomique et le Développement).

Trata-se de um programa especificamente desenvolvido para a interpretação de

imagens tomográficas hepáticas, fornecendo dados volumétricos precisos e

representação tridimensional do órgão.

1.2 INSTALAÇÃO DO PROGRAMA HEPATO

A instalação do programa pode ser feita por pessoa não especializada, a

partir de CD-ROM específico. O programa é executável nos sistemas Windows e

Unix, reconhecendo imagens registradas no formato DICOM. Exige processador

mínimo de 2 GHz, funcionando de forma ideal ao utilizar-se processador Pentium

IV de 3 GHz, com 2 Gb de memória RAM e placa de vídeo tridimensional de 256

Mb.

1.3 DINÂMICA DO PROGRAMA HEPATO

Uma vez registrados no formato DICOM pelo radiologista, os exames

tomográficos são enviados ao banco de dados do programa HEPATO para

interpretação. O programa reajusta automaticamente as imagens bidimensionais,

sob a forma de cortes seriados, constituindo um conjunto tridimensional (FIGURA

A1).

54

FIGURA A1 - OBTENÇÃO DA TERCEIRA DIMENSÃO

Fonte: o Autor

Para melhorar a qualidade das imagens e proporcionar maior precisão no

reconhecimento das estruturas, aplica-se um filtro tridimensional não linear,

permitindo o reajuste do contraste e a obtenção de contornos mais nítidos

(FIGURA A2).

FIGURA A2 - REFINAMENTO DA IMAGEM

Fonte: o Autor

55

Por fim, uma pessoa qualificada realiza, de forma semi-automática, a

distinção dos tecidos, ou seja, a segmentação da imagem. Basta assinalar com

clic do mouse em um corte o tecido desejado, que a região tridimensional

correspondente aparece automaticamente em todos os outros cortes do exame

(FIGURA A3).

FIGURA A3 - DIFERENCIAÇÃO DOS TECIDOS HEPÁTICOS

Fonte: o Autor

O volume correspondente já é automaticamente calculado por contagem de

voxels (1370 ml), podendo ser obtida representação tridimensional (FIGURA A4).

FIGURA A4 - ASPECTO DA RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL

Fonte: o Autor

56

1.4 UTILIZAÇÃO DO PROGRAMA HEPATO EM POTENCIAL DOADOR

Decidida a técnica cirúrgica a ser utilizada, a segmentação da imagem

obedece aos mesmos princípios anteriormente descritos, iniciando-se o processo

através do reconhecimento do parênquima hepático normal (FIGURA A5).

FIGURA A5 - DELIMITAÇÃO AUTOMÁTICA DO PARÊNQUIMA HEPÁTICO NORMAL

Fonte: o Autor

Alguns minutos suplementares são necessários para que o operador possa

diferenciar, manualmente no exame, o fígado residual do parênquima a ser

transplantado. Abaixo, exemplifica-se a realização de uma lobectomia hepática

virtual esquerda, como parte dos exames e da programação pré-operatória de um

transplante de fígado inter-vivos pediátrico. Diferenciou-se o lobo hepático direito

(S IV, V, VI, VII e VIII) do esquerdo (S II e III) através de linha tracejada com o

mouse a partir da bifurcação portal até o ápice do fígado, seguindo o trajeto intra-

hepático da cisura umbilical (FIGURA A6).

57

FIGURA A6 - DELIMITAÇÃO DO LOBO HEPÁTICO ESQUERDO

Fonte: o Autor

O lobo de Spiegel, representando o setor dorsal do fígado (S I e IX), foi

delimitado na face anterior da veia cava inferiormente, até a confluência desta

com os vasos hepáticos superiormente (FIGURA A7).

FIGURA A7 - DELIMITAÇÃO DO LOBO DE SPIEGEL

Fonte: o Autor

O volume correspondente é automaticamente calculado e a representação

tridimensional é demonstrada (FIGURA A8).

58

FIGURA A8 - REPRESENTAÇÃO TRIDIMENSIONAL

Volume Lobo Hepático Direito

1176 ml Volume Lobo Hepático Esquerdo

458 ml

�

Volume do Segmento I

54 ml�

Fonte: o Autor

�

59

2 ANATOMIA HEPÁTICA DO SUÍNO

A anatomia hepática do suíno é comparável à humana, com IX

segmentos. Apresenta, segundo VÃN MINH (1996), dois grandes lobos situados à

esquerda da cisura umbilical, correspondendo aos segmentos (S) II e III do fígado

humano, sendo, no entanto, maiores e melhor vascularizados. O segmento

posterior (II), apresenta dois pedículos portais esquerdos que são constantes,

dividindo o lobo em parte ventral (IIv) e dorsal (IId). Já o segmento anterior

corresponde ao SIII, com dois (algumas vezes três) pedículos portais esquerdos.

Um terceiro lobo apresenta localização central, com dois pedículos portais

esquerdos e duas veias hepáticas. A parte esquerda corresponde ao SIV e a

direita ao SV. O segmento V é maior, e apresenta em seu pedículo proximal uma

bifurcação, dando origem ao pedículo vascular do SVIII (primitivo no suíno). O

lobo direito apresenta os segmentos VI e VII, vascularizados por ramos da veia

porta direita. Há ainda, um pequeno lobo pré-renal, correspondente ao processo

caudal (SIX), apresentando-se como um prolongamento do lobo caudal (SI),

todavia mais importante que este e apresentando vascularização individual

(FIGURA A9 e A10).

FIGURA A9 - SISTEMA VENOSO (PORTAL E HEPÁTICO) E DISTRIBUIÇÃO BILIAR: a) VISTA DIAFRAGMÁTICA; b) VISTA VISCERAL

A B

Fonte: VÃN MINH, T. Anatomic basis of pig liver partition for experimental transplantation and perspective in xenotransplantation. Transplant. Proc., v.28(1), p.61-62, 1996.

60

FIGURA A10 - MORFOLOGIA HEPÁTICA DO SUÍNO: a) VISTA DIAFRAGMÁTICA; b) VISTA VISCERAL

A B

Fonte: o Autor

FILIPPONI, LEONCINI, CAMPATELLI, BAGNOLESI, PERRI, ROMAGNOLI

e MOSCA (1995) propuseram diferente classificação, segundo a distribuição

segmentar. Em estudo, analisando 54 fígados de suínos, após a realização de

hepatectomia total (ecografia pós-operatória; radiografia após injeção de contraste

na veia porta, artéria hepática e via biliar; dissecção das veias hepáticas),

descreveram a presença de três lobos: direito, central e esquerdo. A distribuição

segmentar por eles proposta tem oito segmentos, conforme demonstrado a seguir

(FIGURA A11).

FIGURA A11 - DISTRIBUIÇÃO HEPÁTICA SEGMENTAR DO SUÍNO: a) VASOS SUPRA-HEPÁTICOS; b) VASOS PORTAIS

A B

Fonte: FILIPPONI, F., LEONCINI, G., CAMPATELLI, A., BAGNOLESI, A., PERRI, G., ROMAGNOLI, P., MOSCA, F. Segmental organization of the pig liver: anatomical basis of controlled partition for experimental grafting. Eur. Surg. Res., v.27, p.151-157, 1995.

61

COURT, WEMYSS-HOLDEN, MORRISON, TEAGUE, LAWS, KEW,

DENNISON e MADDERN (2003) estudaram a distribuição segmentar hepática em

dez suínos submetidos à hepatectomia total. Obtiveram molde da árvore hepática

através da injeção de resina e corantes no interior das estruturas hilares, veia

hepática e cava superior, com posterior dissolução do parênquima em solução de

hidróxido de potássio, para definir modelo experimental de hepatectomia parcial.

Externamente, o fígado é dividido por fissuras em três lobos: lateral direito

(segmentos VI, VII, I), lateral esquerdo (segmentos II e III) e médio, o qual

subdivide-se em medial direito (segmentos V e VIII) e medial esquerdo (segmento

IV). O lobo caudado junta-se ao lobo lateral direito em sua superfície visceral,

identificado pela presença de fissura que o separa parcialmente. A veia cava

inferior (VCI) apresenta trajeto intra-parenquimatoso pelo lobo caudado, estando o

leito da vesícula biliar no lobo hepático medial direito. A veia hepática apresenta

quatro ramos principais, sendo que o SI drena diretamente para a VCI. O sistema

porta, constituído pela veia de mesmo nome, divide-se em dois ramos na

proximidade do parênquima. A veia porta direita, subdivide-se em três ramos após

um curto trajeto comum, levando aporte sanguíneo individual aos SI, VI e VII. A

veia porta esquerda é a continuação da veia porta após a emergência do ramo

que supre o lobo medial direito (SV e VIII). Após, entra no parênquima e

subdivide-se em duas: uma para o lobo medial e outra para o lobo lateral

esquerdo. A artéria hepática própria divide-se de forma variável, apresentando

mais comumente três ramos: um para o lobo lateral esquerdo, outro para o médio

e um terceiro para o lateral direito, o qual cruza a veia porta posteriormente, ao

contrário dos demais. Os ramos intra-parenquimatosos da artéria hepática

seguem invariavelmente os ramos portais, com destino aos diversos segmentos.

A drenagem biliar origina-se individualmente em cada segmento, seguindo os

ramos portais em direção hilar. Apresenta o ducto hepático esquerdo, de maior

calibre, o qual drena os lobos medial e lateral esquerdo. Já o fígado direito,

apresenta dois ductos: um menor e anterior (drena o lobo medial direito), outro

maior e posterior (drena os lobos lateral direito e caudado). A chegada no ducto

hepático comum é variável, podendo ser individualizada ou em tronco comum.

(FIGURA A12).

62

FIGURA A12 - DISTRIBUIÇÃO SEGMENTAR: a) VASOS SUPRA-HEPÁTICOS; b) VASOS PORTAIS

A B

Fonte: COURT, F.G., WEMYSS-HOLDEN, S.A., MORRISON, C.P., TEAGUE, B.D., LAWS, P.E., KEW, J., DENNISON, A.R., MADDERN, G.J. Segmental nature of the porcine liver and its potential as a model for experimental partial hepatectomy. Br. J. Surg., v. 90, p.440-444, 2003.

As variações anatômicas mais importantes estão geralmente presentes na

circulação arterial e mais raramente na circulação portal ou biliar. Convém

salientar que a confluência entre a veia cava e os vasos hepáticos, assim como a

veia cava inferior em toda sua extensão, são extremamente frágeis e localizam-se

dentro do parênquima hepático, podendo tornar tecnicamente difícil o acesso

cirúrgico.