Unitennos: veias, duplex scan, veia safenOr, varizes • cirurgia, insuficienciavenosa crQnica.

CORRECAO HEMODINAMICA DOREFLUXO NA CROCA DA SAFENAMAGNA POR INSUFICIENCIA DAVALVULA PRE-OSTIAL: ANALISEPROSPECTIVA DE 41 PACIENTES.

Alexandre Pace StehlingR. Caetano Dias 111/90230.220-120 - Belo Horizonte - MGpace@uai.com.br

Trabalho realizado noHospffalSempere Ecograf Nucleo Diagn6sticoBelo Horizonte -Minas Gerais.

P;JUlo Roberto Toledo de MirandaUltra-sonografista vascular doEcograf.Habilita<;ao em ecocolor vascular pe­riferico pela SBACV

Eduardo Vergara MiguelCirurgiao vascular do HospitalSemper.Membro da SBACVCirurgiao vascular da FHEMIG.

Gerson Mendes de MoraisCirurgiao vascular do HospitalSemper.Membra da SBACV

Alberto Lourent;oni SarquisUltra-sonografista vascular doEcograf.Diretor do Departamento de metodosdiagn6sticos nao invasivos da SBACV

Alexandre Pace StehlingChefe do servi<;o de cirurgia vasculardo Hospital Semper.Titulo de especialista pela SBACVMembra titular da SBACV

vel da cro9a da safena magna, e tambemo papel da valvula pre-ostial 8,19 (tambemchamada valvula sub ostial, ou segundavalvula da cro9a da safena magna). Es­tes trabalhos mostraram que, em sua ana­tomia normal, 0 papel da valvula pre-ostialda cro9a da safena magna e 0 de conter 0fluxo das veias aferentes da parede abdo­minal, como 0 que vern da veia circunfle­xo iliaca superficial, da veia epigastricasuperficial e tambem 0 que vern da pelvepelas veias pudendas externas,direcionando-o para a veia femoral co­mum 9,19.

A figura 1 e uma representa9aoesquemaiicado retorno venoso na cro9ada safena magna em sua anatomia nor­mal.

Ate ha bern pouco tempo, acredi­tava-se que 0 refluxo troncularda veia safena magna na coxa

seria devido somente aincontinencia davalvula ostial e/ou de perfurantes nestesetor 5,19. A cartografia venosa detalha­

da feita com 0 ecodoppler e, mais recen­temente, com a introdu9ao da 0p9ao apri­morada do mapeamento a cores, ajudou­nos muito a compreender melhor a fisio­logia do retorno venoso dos MMII e dafisiopatologia da origem do refluxotroncular das safenas 1,2,3,6,18,20,22 • Este

tema tambem foi abordado em trabalhode A . Franco em 1994 e depois por Pierie colaboradores em 1995, onde os auto­res enfocam, com muito detalhe, 0 mapea­mento de todos os tipos de refluxo a ni-

Pensava-se que a insuficiencia troncular da VSM devia-se somente aincontinenciada valvula ostial (Va). A. Pieri (1995) demonstrou que a incontinencia: da valvulapre-ostial da cr09a da VSM tem papel fundamental na genese das varizes dos

IMMII. Foram estudados prospectivamen.. te com d.uP.lex scan COIO.ridO os pacientesque possuiam refluxo em qualquer trecho das safenas e, demonstrando refluxo navalvula pre-ostial com a va competente,~eramsubmetidos acorre9ao cirQrgica pelatecnica proposta por Pieri. Foram operados41 pacientes entre 09/97 e 03/99; acom­panhados com ecodoppler. Obtivemos cura dos sintomas em 94% dos pacientes,com corre9ao total do reflnxo na cro<;:a em 92% do total. Houve persistencia dorefluxo em 03 pacientes. Todas as safenas ~stavam pervias. Concluimos que 0metodo cirurgico proposto leva a alto indice de aboli9ao do refluxona cr09a daVSM, em pacientes cuidadosamente selecionados pelo ecodoppler. Preservando-ana totalidade dos casos, dispensa cirurgias mais agressivas.

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CORRE<;:AO HEMODINAMICA DO REFLUXO NA CRO<;:A DA SAFENA MAGNA ALEXANDRE P. STEHLING E COLS.

Figura 2: Esquema anatomico mostrando insuficiencia da valvula pre-ostial com a valvu­la ostial competente. Todo 0 !Iuxo venoso das veias aferentes da croga reflui para asafena magna ate encontrar a primeira valvula competente.

das safenas ao exame com 0 doppler deondas continuas, foram levados ad examedetalhado com 0 duplex scan colorido. Fo­ram exarninados 797 pacientes com sinaisou sintomas de insuficiencia venosa cr6ni­ca. Deste total, 422 pacientes apresenta­ram algum refluxo troncular nas safenas.Dos 422 pacientes com refluxo, 78 (ou18,5%) apresentavam a valvula ostial com­petente. Ja 41 pacientes com 42 safenasmagnas (10% do total das safenas com re­fluxo) mostraram que este refluxo tinha ori­gem ao myel da croc;:a e era devido ainsu­ficiencia da valvula pre-ostial com a valvu­la ostial competente. Portanto, os que pre­enchiam os criterios acima foram incluidosem urn estudo prospectivo e foram subme­tidos acirurgia pela tecnica descrita porYannuzzi e cols. modificada par nos (figura5). Ela consiste na ligadura das veiasaferentes da croc;:a insuficiente por meio deincisao de acesso habitual para asafenectomia ou crocectomia. Logica­mente, a cirurgia era complementada, nomesmo ato, pela ligadura de perfurantes eretirada de todas as outras tributarias insu­ficientes nestes membros. A modificac;:aoconsiste em nao so ligar as tributarias massim remove-las no maior trecho possive!.o motivo sera discutido logo adiante.Trinta e seis pacientes (8,5%) mostravamrefluxo troncular somente mais distal, semrefluxo da croc;:a, por tributanas aferentese/ou perfurantes com insuficiencia. Estassafenas foram corrigidas, porem, nao in­cluidas neste estudo (figura 6).

No pos-operatorio os pacientes foram exa­minados pelo menos uma vez com 0

doppler portatil e 0 ecodoppler colorido,anotando-se as evoluc;:6es do ponto de vis­ta sintomatologico, da presenc;:a ou ausen­cia de refluxo troncular das veias safenasmagnas, e qual sua localizac;:ao.Neste periodo foram operadas 42safenas em 41 pacientes, sendo 35 dosexo feminino e 6 do sexo masculino.Os pacientes tinham idade entre 20 e 76anos, com media de 47 anos. Do total,

MATERIAL E METODO

No periodo de setembro de 1997 a marc;:ode 1999, todos os pacientes que, na con­sulta no ambulatorio do nosso hospital enos nossos consultorios particulares,apresentavam refluxo em qualquer trecho

perna.Os autores propuseram, entao, uma ci­rurgia de correc;:ao hemodinamica do re­fluxo na croc;:a da safena magna, sendoeste nome dado pelos autores 23.

e 4 mostram 0 ecodoppler colorido e acartografia de urn paciente com a valvulaostial normal e refluxo vindo pela veiaepigastrica superficial, transmitindo esterefluxo ate uma tributaria varicosa na

Figura 1: Esquema anatomico mostrando 0 papel da valvula pre-ostial impedindo 0 refluxopara a safena do sangue vindo das veias pudendas extemas, epigastrica superficial e circun­flexa iliaca superficial.

Com os trabalhos de Pieri e Vanuzzi, de­monstrou-se que a incontinencia ouagenesia da valvula pre-ostial da croc;:ada safena interna e muito mais freqiienteque imaginarnos, e que tem um papelfundamental no refluxo a nivel da coxa.Estes autores, em uma serie de 100 exa­mes de duplex scan colorido mostrandorefluxo das safenas internas, acharam40% de pacientes com a valvula ostialcompetente, portanto, esta nao era a ori­gem do refluxo. Em 38% do total geral,este refluxo tinha a origem na agenesiaou insuficiencia da valvula pre-ostial, esomente 2% tinham outras causas 19.

A figura 2 mostra 0 esquema anat6micoda croc;:a da safena quando esta valvulae ausente ou incompetente. As figuras 3

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CORRE2AO HEMODINAMICADO REFLUXO NA CR02A DA SAFENA MAGNA Al.EXANDRE P. STEHLING E eOLS.

Figura 4: Cartografia pre-operat6ria da paciente anterior mostrando que 0 refluxo vindo daveia epigastrica superficial e transferido para a safena magna ate uma variz anterior da perna.

Figura 3: Ecodoppler colorido da croga da safena magna da paciente R.C.A.S mostrando avalvula ostial competente com 0 trecho inicial da safena de refluxo. Este comega somente apartir da veia epigastrica superficial por agenesia ou incompetencia da valvula pre-ostial quenilo direciona 0 sangue da croga para a veia femoral.

RESULTADOS

D1SeUSSAO

Nos exames de controle no p6s-operat6rio,26 safenas em 25 pacientes (70%) naoapresentavam mais nenhum tipo de refluxoate 0 maleolo interne do membra antes afe­tado.Oito safenas (22%) nao apresentavamrefluxo ao nfvel da cr09a e seu ter90proximal, porem, tinham refluxo a par­tir do ter90 medio-distal da coxa. Por­tanto, 34 safenas (92%) nao apresenta­yam mais refluxo em suas cro9as opera­das ate 0 ter90 medio-proximal da coxa.Tres pacientes (8%) persistiram com re­fluxo em suas cro9as.Do total, 34 pacientes (94%) tornaram­se assintom:iticos no p6s-operat6rio. Naohouve complica90es dignas de nota, to­das as safenas estavam pervias e a mor­talidade foi zero Tabela 2.

o tratamento da insuficiencia venosacronica dos MMII mudou muito nestesultimos anos. Uma das causas desta mu­dan9a, sem duvida alguma, foi devido aoduplex scan 2, 3,5,15,18,19. Outro motivo

importante e 0 do cirurgiao desejar fazercirurgias cada vez menos traum:iticas,mais simples e que respeitem a fisiologianormal do retorno venoso dos MMII 1, 4,

14. Na medida do possfvel, tentamos pre­servar a veia safena, ainda 0 nosso me­Ihor substituto nas cirurgias de pontesarteriais 7,12,16,21,24. Tambem ja nao se

concebe mais cirurgias de varizes padro­nizadas para todos os pacientes 1, 7, 14 •

Antigamente, cirurgias de varizes eramsinonimo de safenectornias radicais, semdiscrirnina9aO. Hoje temos que planejarcuidadosamente a tatica cirurgica paracada paciente, devendo ser feita por ci­rurgioes treinados, que conhe9am bern aanatornia e fisiopatologia da IVC 7,14,21.

Com isto tambem melhoramos a

correspondendo a 37 safenas em 36 pa­cientes. (Tabela 1)

mos 88% de retorno dos pacientes paraseguimento no p6s-operat6rio,

tempo de seguimento foi de 02 a 18 me­ses, com media de 10,2 meses. Consegui-

64% dos pacientes eram leucodermas,33% faiodermas e 3% melanodermas. 0

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CORRE9Ao HEMODINAMICA DO REFLUXO NA CR09A DA SAFENA MAGNA ALEXANDRE P. STEHLING E eOLS.

Figura 5: Esquema anat5mico mostrando a tecnica cirurgica empregada na correyaoHemodinamica da croya da safena magna. Note que gora feitas Iigaduras e ressecyoes am­plas das veias aferentes.

Figura 6: Cartografia mostrando um exemplo de paciente com refluxo. segmentar da safenamagna comeyando no seu teryo medio. Estes pacientes equivalem a 8,5% do total geral eforam exclufdos do estudo porque 0 refluxo nao comeyava da croya.

epigastrica superficial. Se a valvula ostialda safena ac. lateral estiver incompetente,o refluxo vindo da parede abdominal viraatraves desta ate a face anterior da coxae, com 0 tempo, ate mais distalmente 5,19.

Gito safenas nao mostravam mais reflu­xo em suas cro<;as e por<;ao proximal,porem, apresentavam fluxo reverse ourefluxo a partir do seu ter<;o medio distal.Isto ocorreu devido a insuficiencia dealguma tributana aferente e/ou pefurante.Supomos que estas veias nao foramidentificadas no eco do pre-operatorio,nao foram achadas no per operatorio ousurgiram depois, como recidiva da doen­<;a, quando estas apareciam mais tardia­mente. Estes refluxos distais, se signifi­cativos, eram corrigidos depois com in­terven<;5es sob anestesia local. Gostari­amos de enfatizar que nem sempre en­contrar refluxo na safena significa quetenhamos que corrigi-Io. Se nao for sig­nificativo podemos deixa-Io e ir acom­panhando-o clinicamente e com 0 do­ppler de ondas contfnuas 14 •

Tres pacientes (8%) persistiram com re­fluxo em suas cro<;as. Urn caso foi devi­do Ii falha cirUrgica, tendo side deixadosem ligadura, na regiao da cro<;a, uma pe­quena com refluxo tributaria (veiapudenda extema). Dois casos foram de­vido Ii possivel rna interpreta<;ao dacompetencia da valvula ostial. Avaliadascomo normais no pre-operatorio peloecodoppler colorido, nos exames do pos­operatorio constatou-se que, na realida­de, eram insuficientes. Epossivel que emalgum dos dois casos citados possa tersido decorrente de distor<;ao anatomicacausada pela cicatriza<;ao no pos-opera­torio.Interessante e que urn paciente, que apre­sentava refluxo distal pouco significati­vo na safena; permaneceu com sintomasno membro mas outro, que tambem man­teve-se sintomatico, nao tinha mais re­fluxo algum no pos-cirurgico. Urn paci­ente com refluxo de cro<;a manteve-seassintomatico, com born resultado cirUrgico.

·~~,VCSI::>"

que assim tentamos evitar recidivas comaparecimento de refluxos troncularesmais distais na safena, vindos da paredeabdominal e pelve, fazendo conex5esentre as veias aferentes e seu trajeto Iijusante, sem passar pela cro<;a ou seu ter­<;0 proximal. Exemplificamos na figura7 urn caso hipotetico de ligadura junto Iicro<;a do tronco unico da safena ac. late­ral, veia circunflexa ilfaca supetficial e veia

morbidade do tratamento 10,11.

Fizemos uma modifica<;ao da tecnica ori­ginal proposta por Yannuzzi e cols., queseria somente a ligadura das tributariasjunto Ii cro<;a, na inten<;ao de cessar 0refluxo troncular existente, ja que a val­vula ostial vista no ecodoppler e compe­tente. Achamos que e extremamenteimportante que estas ligaduras devam serfeitas 0 mais distalmente possivel, por-

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CORRECAO HEMODINAMICA DO REFLUXO NA CR0C;:A DA SAFENA MAGNA

/' V.EPIG.S

VPE Ac.

Figura 7: Esquema anat6mico'mostrando fonte de manutenQao do refluxo na coxa, vindo daparede abdominal em direQao a safena lateral, devido a ligadura das veias aferentes da croQasomente junto a safena magna(sem retirada mais completa e distal das tributarias da regiao).

CAsuisTICA

422 safeoas com refluxo troncular~ )....

344 safenas (81,5%) 78 safenas (18,5%)com a valvula ostial com a valvula ostial competente

incompetente

42 safenas ( 10% ) com 36 safenas

insuficiencia da vlilvula pre-ostial (8,5% )com

- 41 pacientes: 35 fem., 06 masc. refluxos de

- Idade entre 20 e 76 anos outras origens

(media de 47 anos) (veias aferentes

- Retorno de 36 pacientes distais e/ou

com 37 safenas (88%)perfurantes)

- Seguimeoto: de 2 a 18 meses( media de 10,2 )

Tabela 1: tabela mostrando a distribuiQao de todos os pacientes examinados que apresenta­ram algum tipo de refluxo troncular. Os casos incluidos no estudo prospective estao em desta­que.

RESULTADOS

Sem nenbum refluxo 26 safenas - 70% Total de safenas semrefluxo de croca

e porclio proximal:Sem refluxo na croca e 08 safenas - 22%34 veias - 92%terco proximal

Com refluxo de croca e . 03 safenas - 8% i 01 por falha cinirgica,safena na coxa 02 por possivel falba do

ecodoppler do pre~_Sem neobum sintoma 00 PO 34 pacientes - 94% 01 paciente com refluxo da safena

Com sintomas 00 PO 02 pacientes - 6% 01 paciente com refluxo distal01 Daciente sem refluxo all!um

Tabela 2: tabela mostrando 0 resultado geral quanta a presenQa ou nao de refluxo, sua10calizaQao e os sintomas no PO.

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ALEXANDRE P. STEHLING E eOLS.

Isto vern corroborar que nem todo refluxotern que ser conigido e, os sintomas depen­dem de urna serie de fatores que nao so 0

refluxo como, por exemplo, atividade fisica,posir;ao de trabalho, obesidade, etc. 14, 13, 17 ,

Na nossa casuistica, 18,5% dos pacientespossuiam refluxo troncular de safena comvaIvu1a ostial competente, bern inferior aos40% achados por Pieri e cols. (19), Em so­mente 10% do total dos casos a etiologia dorefluxo era devido a agenesia ou incontinen­ciada vaIvu1a sub ostial, quantidade tarnbembern menor que ados autores citados que foide 38%. Obtivemos 8,5% de pacientes comrefluxo troncular mais distal por outras cau­sas enquanto que Pieri e cols. obtiveram so­mente 2% destes casos 19, Porern. 0 que acha­mos mais importante e que esta condir;ao derefluxo na safenacomaprimeira vaIvu1a nor­mal seja bern mais freqUente do que pensa­mos.Edeextremaimportfulciaqueos cirurgi­6es e, principalmente 0 medico que faz 0

exame de ecodoppler, estejam atentos e se­jamconhecedores desta condir;ao anat6micae fisiopatologica para planejarmos a cirurgiamais adequada a estes casos. Nao se justificafazer urna crocectomia ou safenectomia es­tando a vaIvu1a ostial competente. Estaria­mos sacrificando uma safenacom suaprinci­pal vaIvu1a funcionante e normal.

CONClUsAO

o metodo cirUrgico proposto apresenta urnalto indice de abolir;ao do refluxo na cror;a eparteproximal da safena magnaem pacientescuidadosamente selecionados peloecodoppler. Por isto, e imprescindivel que 0

mapeamento pelo ecodoppler seja feitodetalhadamenteporexarninadorbeinexperi­ente.Eurna abordagem simples que preserva aveia safena em sua fisiologia normal. Por­tanto dispensa, em muitos casos, cirurgiasmais agressivas e que nao respeitam ahemodinamica fisiologica como ascrocectomias e safenectornias totais ouparciais.

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CORREl;AO HEMODINAMICA DO REFLUXO NA CROl;A DA SAFENA MAGNA ALEXANDRE P. STEHLING E COLS.

SUMMARY

HEMODYNAMIC CORRECTION OF THE REFLUX AT THE PROXIMAL GREATER SAPHENOUS VEINFROM PRE OSTIAL VALVE INSUFFICIENCY: PROSPECTIVE ANALISIS OF 41 PATIENTS

Traditional assumptions existed concerning trnncular insufficiency of the long saphenous vein. It was believed that thisinsufficiency was due to incontinence of ostial valve only. Howe.ver, A. Pieri showed that incontinence of pre-ostial valve ofs'aphenous femoral junction has a fundamental role in the origil1 of varicose veins of lower limbs. Patients who had reflux in'any segment of the long saphenous vein were prospectively stndied with duplex scanning and were submitted to surgery by

Pieri's technique when showing reflux in the pre-ostial valve with ostial valve competent. From 1997 through 1999, 41patients underwent surgery followed by duplex scanning. We detected the cure of symptoms in 94% of the patients withtotal correction of reflux at saphenous femoral junction in .92% of the total. We also observed a persistence of reflux in 03patients. All saphenous veins were patent. We.conclude that the surgical method proposed leads to a high rate of abolish ofreflux at saphenous vein in patients carefully selected by color-flow duplex scanning. Keeping the long saphenous vein in

all cases, more aggressive surgeries procedures are unnecessary.

Key-words: veins, duplex scan, saphenous vein, varicose veins - surgery, chronic venous insufficiency.

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