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Paulo Henrique Altran Veiga

Correlação entre a análise histológica, dor e amplitude domovimento do joelho de pacientes submetidos à reconstrução

do ligamento cruzado anterior

Dissertação apresentada a Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências

Área de concentração:Ortopedia e Traumatologia

ORIENTADOR : Prof. Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque

São Paulo2006

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PAULO HENRIQUE ALTRAN VEIGA

Correlação entre a análise histológica, dor e amplitude domovimento do joelho de pacientes submetidos à reconstrução

do ligamento cruzado anterior

Dissertação apresentada a Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências

Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia

ORIENTADOR : Prof. Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque



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São Paulo2006

DEDICATÓRIA

Primeiramente a Deus. Meu Pai e protetor que a tudo me conduz.

Meu grande pai, meu amigo e imensa personalidade da História de nosso País,

esse trabalho e suas repercussões serão para você. Saudades.

Minha mãe pela força e ajuda nos momentos difíceis e preocupações conjuntas.

E principalmente Minha esposa, especialista na paciência e perseverança, sem ela,

alicerce de minha família, eu não teria discernimento e tranqüilidade para chegar

ao fim dessa jornada. Não me esquecerei jamais das ausências dolorosas que

suportou, transformando-a precocemente em mulher e administradora.

Para minha mais preciosa pérola, Sabrina singelo presente de Deus para mim.

Não sei se sou merecedor de tanto.



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AGRADECIMENTOS

Primeiro, a todos meus pacientes que pacientemente, me auxiliaram nesse trabalho.

Ao Professor Luis Reginaldo, do laboratório de Patologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte-UFRN, pela atenção e orientações no prepare das amostras.

Ao Dr. Elson Miranda, novamente pelo auxílio de todas as formas possíveis, não me

esqueço de você!

Ao Dr. José Valmar pela orientação e disposição de me acompanhar nesse caminho da

ciência, sempre com muita atenção e carinho. Você é demais!!!

A todo o pessoal do LIM17 da FMUSP, pois sem vocês eu não conseguiria nunca realizar

mais este sonho.

Em especial à Profa. Walci pelo apoio científico e por acreditar em mim, me dando força

e me fazendo acreditar que tudo daria certo.

Por fim, eu não poderia de agradecer ao Prof. Roberto Freire da Mota e Albuquerque, por

me fazer entender o que é ser um orientador de verdade, sendo ponderado e justo, e ao

mesmo tempo exigente e competente. Vou tentar seguir seus trilhos.



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NORMATIZAÇÃO ADOTADA

Esta dissertação está de acordo com:

Referências: adaptado do International Committee of Medical Journals Editors(Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca eDocumentação.

Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por AnnelieseCarneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de souza

Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca eDocumentação: 2004.



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Sumário

1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................012 OBJETIVOS...................................................................................................................052.1 Objetivo Principal........................................................................................................052.1 Objetivos específicos....................................................................................................053 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................063.1 Artrofibrose...................................................................................................................063.1.1 Conceito e Classificação.............................................................................................063.1.2 Incidência ...................................................................................................................103.1.3 Etiologia......................................................................................................................113.2 A avaliação funcional no pós-operatório do LCA.........................................................134.CASUÍSTICA E METODOLOGIA.................................................................................154.1 Classificação da Pesquisa...............................................................................................154.2 População.......................................................................................................................154.3 Casuística........................................................................................................................154.4 Instrumentos de medida e processamento......................................................................184.5 Metodologia....................................................................................................................194.6 Tratamento dos resultados..............................................................................................245 RESULTADOS.................................................................................................................256 DISCUSSÃO.....................................................................................................................317 CONCLUSÃO...................................................................................................................398.BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................409.ANEXOS...........................................................................................................................44



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ResumoVeiga PHA. Correlação entre a análise histológica, dor e amplitude do movimento dojoelho de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior [disertação].São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 54p.

Foi realizada avaliação da dor e da amplitude de movimento e comparada com a

análise histológica da membrana sinovial do joelho de 26 pacientes após reconstrução do

ligamento cruzado anterior. Utilizou-se o software estatístico SPSS for Windows 12.0,

com nível de significância de 5%. Verificou-se diferença estatística na comparação entre

o pré e o pós-operatório na Amplitude de extensão (n2=6,32; p=0,042), de Flexão

(n2=13,26; p=0,001), e na Amplitude de Hiperextensão (n2=14,27; p=0,001). Foram

evidenciadas correlações significativas também com a tela subsinovial e a ADM de

flexão dos joelhos operados (r=0,53; p=0,008) e a sensação de dor (r=0,46; p=0,024), e

entre a ADM de extensão no pós operatório e o colágeno tipo I (r=0,529; p=0,016).

Conclusão: Quanto maior a quantidade de colágeno tipo I, mais espessa a tela

subsinovial e maior a dor, menor a ADM dos joelhos operados.

Descritores: 1. JOELHO/fisiopatologia 2. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR3. COLÁGENO/análise 4.TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA 5.AMPLITUDE DEMOVIMENTO ARTICULAR



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Abstract

Veiga PHA. Correlation between the histological analysis, pain and the range of motionof patients undergoes anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR). [dissertation].São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 54p.

Was realized the histological analysis, pain and the range of motion evaluations of the

knee sinovial in 26 subjects submitted to the reconstruction of ACL. Was utilized the

statistical software SPSS for Windows 12.0, with significance level of 5%. It was verified

statistical differences between before and after surgical process in the range of motion of

the extension (p=0,042), flexion (p=0,001) and the hiperextension (p=0,001). It was

evidenced significant correlation either in the subsinovial screen and the range of motion

of the flexion operated knee (r=0,53; p=0,008) and the pain sensation (r=0,46; p=0,024),

and the range of movement of the extension after the surgical process and the type

collagen I (r= 0,529; p=0,016. Conclusion: How larger is the quantity of collagen type I

more large will be the subsinovial screen and higher will be the pain staying lower the

range of motion of the knees submitted to a surgical process of reconstruction.

Keywords:1. KNEE/physiopathology 2.ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT3.COLLAGEN/analysis 4. PHYSIOTHERAPY TECHNICS 5. RANGE OF MOTION

CAPÍTULO 1

1.1 INTRODUÇÃO



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Considerações gerais

As complicações no período pós-operatório associadas com a reconstrução

do ligamento cruzado anterior (LCA) têm sido extensivamente estudadas nas últimas

duas décadas, Michael RT; (2004). Entre essas complicações está o processo de formação

e instalação da artrofibrose do joelho, como parte do processo cicatricial exacerbado após

a reconstrução do ligamento cruzado anterior, levando a limitações funcionais

importantes, Shelbourne, KD; Patel, DV; (1999), Murakami, S; et al (1997).

A limitação funcional do joelho após reconstrução do ligamento cruzado

anterior (LCA), é multifatorial, assim podem ser descritas várias causas como dor anterior

e aderências na articulação afetada, diminuição do espaço intercondilar, retração

infrapatelar, cirurgia extra articular, colocação inadequada do enxerto (fora do ponto de

isometria), imobilização no período pós operatório, infecção e distrofia simpático reflexa,

Shelbourne, KD; Patel, DV; (1999); Paulos et al (1987). Os pacientes que apresentam

artrofibrose após a reconstrução do LCA, geralmente apresentam dor à mobilidade

normal do joelho envolvido, bem como dificuldades na reabilitação pela dor na

articulação fêmuro patelar e fraqueza do quadríceps, podendo até impedir o retorno do

paciente ao seu estilo de vida normal do período pré-operatório, Shelbourne, KD; Patel,

DV; (1999), Harner,CD; Irrgang, JJ et al,k (1992). Numerosos trabalhos são publicados

demonstrando as causas e o tratamento da artrofibrose do joelho, destacando-se como

principal complicação, a perda do final da extensão (fig.1), Achalandabaso, J;(1993);

Klein, W; Shan, N; et al (1994); Mariani, PP; Ferreti, A; (1992); Shelbourne, D; Jonhson,

GE; (1994).



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O trauma cirúrgico ou o processo inflamatório do joelho tem sido

considerados como as principais causas da evolução para artrofibrose, caracterizada pela

resposta fibroblástica anormal, com tecido conectivo fibrótico intra-articular, levando

progressivamente a obliteração da cavidade intra-articular, causando restrição da

amplitude de movimento do joelho. Mariani,PP; Santori, N; (1997).

Neste trabalho, propusemos estudar quais são as causas dos resultados

insatisfatórios descritos na literatura científica. A grande incidência e dificuldade na

recuperação funcional normal dos joelhos operados pós-reconstrução do LCA, sem

motivos aparentes, inclusive observado na prática clínica por nós, estimularam a presente

pesquisa no sentido de diagnosticar precocemente, os pacientes que podem ter

predisposição a desenvolver o quadro clínico característico da artrofibrose, juntamente

com suas dificuldades funcionais, e traçar um programa de reabilitação eficiente.

Se for possível então prever precocemente, quais são os pacientes que tem

predisposição a formação de fibrose no pós-operatório do LCA, o fisioterapeuta pode

desenvolver um protocolo específico para tentar impedir que ocorra a artrofibrose.

Temos, portanto, dois pontos: (1) A fibrose do joelho é conseqüência de um

processo cicatricial exacerbado que leva a diminuição da ADM e dor, e (2) Quando os



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pacientes são submetidos a um mesmo protocolo de reabilitação alguns dos pacientes

evoluem para fibrose e outros não.

Pesquisando exaustivamente a literatura sobre o assunto, podemos verificar

que ainda pairam dúvidas para alguns questionamentos:

Existem alterações histológicas, e se positivo, existe relação de causa e efeito

entre essas alterações e a presença de artrofibrose? Quais são as alterações presentes nos

pacientes que desenvolvem fibrose articular importante ao contrário de outros com o

mesmo protocolo de reabilitação?

Existe relação entre a distribuição, o número de infiltrado celular e a

proliferação vascular, bem como o tipo e a quantidade de colágeno do joelho no período

pré-operatório, com a amplitude de movimento, e a dor no período pós-operatório?

Será possível detectar a predisposição para o desenvolvimento da

artrofibrose padronizando-se análises de biópsias no trans-operatório das reconstruções

do LCA?

Existem trabalhos que determinam quais alterações histológicas presentes na

artrofibrose no joelho do ser humano no pós-operatório do LCA, porém, são poucos os

trabalhos que relacionem o conteúdo histológico pré operatório com as incapacidades

funcionais no período pós-operatório, e estes são ainda muito vagos deixando muitas

dúvidas sobre esse aspecto. A perda da mobilidade após a reconstrução do LCA pode

causar grandes impotências funcionais e alterações degenerativas, entretanto a incidência

e os fatores relacionados com a diminuição de ADM não tem sido claramente definidos,

Harner,CD; Irrgang, JJ et al,k (1992). Esse trabalho tem como pretensão, preencher parte

dessa lacuna, buscando relações entre os aspectos histológicos da membrana sinovial de



12

pacientes submetidos à reconstrução do LCA com o desenvolvimento de artrofibrose e as

alterações funcionais a ela relacionadas.

Nossa pretensão foi investigar a existência de diferenças histológicas, bem

como a relação entre o tipo e quantidade de colágeno, e sua correlação com o

desempenho na avaliação funcional, no pós-operatório em relação à amplitude de

movimento (ADM) e dor. Com base nos resultados obtidos, poderemos preconizar e/ou

desenvolver técnicas de reabilitação específicas para indivíduos que pertençam ao(s)

grupo(s) de risco identificado(s).

Fica clara a importância do presente estudo, no sentido de se conseguir

prever, através de uma biopsia e exame histológico, se um paciente pode desenvolver

processo fibrótico no joelho operado, dando condições de precocidade no diagnostico

dessa afecção permitindo ao fisioterapeuta aplicar condutas mais eficientes, procurando

evitar a instalação da artrofibrose antes de sua implantação.



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CAPÍTULO 2

OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO PRINCIPAL:

Ø Correlacionar a avaliação histológica da membrana sinovial dos joelhos

com o resultado funcional após três meses de reconstrução do ligamento

cruzado anterior.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Ø Buscar relações entre a espessura da tela sub-sinovial, a distribuição do

colágeno total e o tipo de colágeno (I e III) encontrados previamente à

reconstrução do ligamento cruzado anterior, procurando a identificação de

fatores preditivos com a dor e a evolução da amplitude de movimento no

período pós-operatório.

Ø Prever, se possível, quais são os pacientes que tem predisposição a

formação de fibrose no período pós-operatório do LCA permitindo o

desenvolvimento de protocolos de reabilitação específicos para a profilaxia

da artrofibrose nesses indivíduos.



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CAPÍTULO 3

REVISÃO DA LITERATURA

3.1 ARTROFIBROSE

3.1.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

Existem vários conceitos utilizados para se definir artrofibrose. Porém, o que

é conceito predominante entre os vários autores analisados é que a artrofibrose é resposta

fibroblástica anormal, com produção de tecido conectivo fibrótico intra-articular, que

oblitera progressivamente a cavidade articular, levando a sérias restrições de movimento,

Mariani, PP; Santori, N. (1997) .

Paulos et al (1987), preconizou o nome “Síndrome da Contratura

Infrapatelar” (SCI) para os pacientes que apresentaram perdas evidentes na mobilidade de

flexo-extensão do joelho, secundário a uma resposta de cicatrização fibroblástica

exagerada associada com a perda da mobilidade da patela. Foram descritos três estágios

da SCI para limitações severas da ADM do joelho após reconstrução do LCA: o estágio

prodrômico (estágio I); o estágio ativo (estágio II) e o estágio residual (estágio III). O

estágio I (ou prodrômico), apresenta-se geralmente em torno de 2 a 8 semanas após a

reconstrução do LCA. A inflamação periarticular e o derrame combinado com perda de

mobilidade e fraqueza do quadríceps são muito comuns. Os pacientes que são

classificados nessa fase já apresentam dificuldades para estender completamente o joelho

e muita dor na reabilitação quando o fisioterapeuta mobiliza seu joelho, impedindo a

evolução normal do tratamento.



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A dor na extensão é clara apresentando edema difuso em volta do tendão patelar e coxim

adiposo. (fig.2)

O estágio II (ou ativo) ocorre em torno de 6-20 semanas de cirurgia.

Normalmente são pacientes que evoluíram do estágio I sem diagnóstico nem tratamento

preciso. Nessa fase ocorre perda severa da mobilidade da patela e o endurecimento e

rigidez (fibrose) do coxim adiposo e do tendão patelar. A ADM é restrita para flexo-

extensão, bem como hipotrofia do quadríceps e crepitação patelo-femural são freqüentes,

sugerindo degeneração dessa articulação. (Fig.3)

O estágio III (ou residual), acontece em torno de 8 meses a até alguns anos

após a reconstrução do LCA. No exame clinico esses pacientes apresentam fibrose na

Fig. 2. Aspecto do joelho com artrofibrose com 12 semanas de pós-operatório.Notar o derrame intenso que impede a flexão e a extensão do joelho.

Fig. 3. Paciente com restrição da flexão do joelho após 83 DPO.



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região anterior do joelho, principalmente em torno das aletas patelares com hipertrofia do

coxim adiposo. O movimento da patela sobre a tróclea é restrito, porém não tanto como

na fase II. A articulação fêmoro-patelar sofre grande degeneração e se apresenta com

crepitação e diminuição do espaço articular no RX. Ocorre perda de força e hipotrofia do

quadríceps com restrição acentuada dos movimentos de flexão e de extensão.

Shelbourne et al (1996), descreveu quatro tipos de artrofibrose associada

com a reconstrução do LCA, (tipos I, II, III e tipo IV). Essa classificação é baseada na

ADM do joelho operado comparada com a ADM do joelho não comprometido, incluindo

a avaliação da hiperextensão. Os resultados da classificação de Shelbourne são realizados

da seguinte maneira: “aº/bº/cº”. Onde “a” representa os graus de hiperextensão; “b” são

os graus de flexão que faltam para zero de extensão; “c” são os graus de flexão presente.

Portanto um joelho normal ficaria com os resultados em torno de 5º/0º/140º. Os pacientes

classificados com artrofibrose Tipo I têm perda da ADM de extensão de 10º comparado

com o joelho normal. Estes pacientes normalmente apresentam dor anterior do joelho e a

extensão normal pode ser conseguida com pressão manual, porém com regressão para a

posição de flexão quando o joelho é liberado.

Os pacientes classificados com artrofibrose Tipo II têm perda de ADM de

extensão de > 10º comparado com o joelho normal, porém a flexão é normal. Nestes

pacientes a extensão normal não é conseguida com a pressão manual, devido à presença

de formação cicatricial anterior, localizada entre o enxerto do LCA hipertrófico e o

espaço intercondilar bem como ao retesamento da cápsula articular posterior.

Os pacientes classificados com artrofibrose Tipo III têm perda de ADM de

extensão de > 10º, e perda de >25º de flexão, comparado com o joelho normal.

Apresentam também diminuição da mobilidade patelar, com endurecimento dos



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ligamentos patelo-femorais laterais e mediais, porém sem alterações na altura da patela.

(fig.4).

Finalmente, os pacientes com artrofibrose tipo IV, apresentam quadro clinico

parecido com os pacientes classificados com o tipo III de Shelboune, entretanto, com

sinais radiográficos de patela baixa.

Sprague et al 1982, analisaram artroscopicamente e dividiram a artrofibrose

do joelho após a reconstrução do LCA, em três grupos. No grupo I, classificam-se os

joelhos que demonstram discreta adesão da banda transversa da bursa suprapatelar. No

grupo II, incluem-se os pacientes com obliteração completa da bursa suprapatelar e dos

ligamentos fêmuro-patelares. O grupo III, caracteriza-se pelas mesmas alterações do

grupo II, porém os pacientes não recuperam a ADM normal do joelho, após debridamento

artroscópico, pois existem também adesões extra-capsulares que se estendem até a região

acima do músculo elevador da sinóvia.

Fig. 4. Artrofibrose grau III da classificação de Shelbourne. Observar perda daextensão, porém com manutenção incompleta da flexão.



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3.1.2 INCIDÊNCIA

Cosgarea et al, (1995); Noyes et al, (1992) e Strum et al, (1990) relataram

que a incidência da artrofibrose após a reconstrução do LCA varia desde 4%, em

pacientes que realizaram reconstrução do LCA isolada, até 23%, nos pacientes com

reconstrução do LCA e LCM, atingindo uma incidência de 35%, em pacientes que

realizaram a reconstrução do LCA precocemente, quando ainda persistiam sinais de

inflamação no joelho acometido.

Paulos LE; Rosemberg, TD; (1987) relatam que 5% dos pacientes que são

submetidos a cirurgia do joelho ou qualquer outro tipo de alteração que leve a destruição

tecidual, desenvolvem resposta cicatricial fibroesclerótica anormal em torno do retináculo

anterior, coxim adiposo e tecidos moles periarticulares do joelho.

Noyes, FR; Berrios-Torres,S; (2000), após avaliarem 443 joelhos submetidos

à reconstrução do LCA com enxerto do ligamento patelar, e submetidos a um intenso

programa de reabilitação precoce no pós-operatório, verificaram que 436 joelhos (98%)

alcançaram ADM normal, mas sete pacientes tiveram cinco graus (5º), de perda da

extensão final do joelho.

Kvist (2004) comenta que atualmente, os protocolos de tratamento

fisioterápico têm evidenciado claramente a disposição em estimular precocemente o

ganho de ADM visando-se evitar os efeitos deletérios da imobilização, devido a grande

incidência de perda de mobilidade após a reconstrução.



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3.1.3 ETIOLOGIA

ALTERAÇÕES CICATRICIAIS APÓS A RECONSTRUÇÃO DO LCA

Harner et al, (1992), relataram que a etiologia da perda da mobilidade de

movimento do joelho após a cirurgia de LCA é multifatorial incluindo a fibrose no espaço

intercondilar, IPCS, procedimentos cirúrgicos extra-articulares, implantação do enxerto

do LCA de forma não isométrica, imobilização, déficit de força do quadríceps, infecções,

bem como distrofia simpático reflexa.

Carro LP; Suarez GG; (1999), determinaram como etiologia do mecanismo

que leva a perda da ADM do joelho, a interposição de um nódulo fibroso na área fêmuro-

patelar (Clunk Syndrome), e no espaço intercondilar. Já Zeichen, J. et al; (1999),

demonstrou através de análise histoquímica, que a dor e a diminuição da ADM, são

complicações freqüentes após a reconstrução do LCA sem acompanhamento

fisioterápico. Concluem também que essas alterações são clinicamente caracterizadas por

proliferação de tecido peri-articular enrijecido causado por aumento do nível de colágeno

tipo IV, hiperplasia sinovial e principalmente infiltração de células inflamatórias da

membrana sinovial dos joelhos, bem como proliferação vascular aumentada na região.

Witonski D; (1997), encontrou nódulos fibrosos em torno de 15 a 20 mm no

espaço intercondilar, bloqueando o final da extensão, em três pacientes que não

conseguiam a extensão completa no pós-operatório do LCA.

Tang, G; Niitsu, (2000); Muellner T. Kdolsky, R, (1999); Noyes FR; Berrios-

Torres, S. et al (2000) referem que a formação do “cyclops”, ou seja, a proliferação de

tecido conectivo denso na região anterior do joelho e fibrose na região infrapatelar, é



20

responsável pela diminuição da ADM e dor anterior no joelho quando avaliados no pós-

operatório,

Zeichen, J; Van Griesven, M. et al. (2000), e Mariani,PP; Santorini, N;

(1997), analisaram a formação de tecido fibrótico no período pós reconstrução do LCA,

através de biópsia por via artroscópica, indicada após complicação do primeiro

procedimento. Foi verificada na região anterior da membrana sinovial hiperplasia com

infiltração celular e proliferação vascular aumentada e um aumento importante de

proteínas na matriz da membrana subsinovial. Não foi estudado se a reabilitação teve

influência nessas alterações histológicas. Os autores relataram que a presença de

hiperplasia sinovial e a proliferação vascular aumentada no período pré-operatório,

podem levar a complicações de perda de ADM no período pós-operatório.

Sobre alterações no processo de reparação tecidual, Witonski, D.;

Wagrowska, M.(1997), verificaram através de avaliação funcional no pós-operatório do

LCA com enxerto do ligamento patelar, uma recuperação de três a cinco graus da

extensão dos joelhos que tinham desenvolvido artrofibrose após tratamento fisioterápico.

Murakami, S et al (1997), realizaram a análise das amostras do coxim

adiposo infrapatelar de 26 pacientes submetidos à reconstrução do LCA, e verificaram

aumento do colágeno sinovial, identificando fibrose exacerbada nos pacientes que

apresentavam dor anterior e diminuição da ADM.

Nuccion & Hame SL, (2001), correlacionaram o aumento do tecido

cicatricial encontrado na região anterior do túnel tibial infra-patelar aberto após

reconstrução do LCA e a ADM, e encontraram a perda de 3 graus da extensão final dos

joelhos submetidos à reconstrução do LCA. Resultados semelhantes foram encontrados

nos trabalhos de Zeichen, J; Van Griensven, M. et al (2000).



21

Noyes FR; Berrios-Torres, S. et al (2000), levantam a hipótese que

diferenças de cicatrização pode ter relação direta com o grau de agressão cirúrgica ou

eventuais iatrogenias, ou seja, os procedimentos de reconstrução do LCA sem

combinação com outros procedimentos, tiveram melhor recuperação da ADM final de

extensão do que nos procedimentos associados com lesões fêmuro-patelares e

meniscectomia.

3.2 A VALIAÇÃO FUNCIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO DO LCA

Este tema é um dos aspectos mais importantes para o fisioterapeuta, pois está

diretamente relacionado com o prognóstico funcional de seus pacientes. Kvist J, (2004),

cita que entre os sinais e sintomas estudados, os mais importantes são a evolução da

força, trofismo do músculo vasto medial, amplitude de movimento e dor anterior do

joelho.

Hefti e Muller, (1993), referem que existem vários sistemas que tem sido

propostos para quantificar a disfunção do joelho causada pelas lesões ligamentares e para

avaliar os resultados de tratamentos, dentre essas o sistema do IKDC e a escala de

Marshall.

A evolução da ADM e da dor anterior no joelho bem como outras

complicações no pós-operatório da reconstrução do LCA podem ser acompanhadas a

partir de avaliações funcionais validadas cientificamente, Tang, G; Niitsu. (2000);

Muellner T. Kdolsky, R. (1999); Noyes FR; Berrios-Torres, S. et al (2000); Zeichen, J;

Van griesven, M. et al. (2000). Existem hoje várias escalas que obtiveram maior projeção

internacional e que estão por esse fato, amplamente difundidas na literatura, tentando

inferir conclusões de utilidade na prática clínica. São elas:



22

1) A Escala de Marshall (1977); 2) A Escala de Lysholm e Escala de Atividade de Tegner

(1982); 3) A escala de Avaliação do Joelho de Cincinnati (1984); 4) A escala COTACAO

ARPEGE (1984); 5) A escala do Orthopäedische Arbeitsgruppe Knie (OAK) (1988); e

por, fim 6) A escala do International Knee Documentation Committee (IKDC), (1993),

anexo 1.



23

CAPÍTULO 4

CASUÍSTICA E METODOLOGIA

4.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA

A pesquisa foi prospectiva, sendo realizado o acompanhamento e

monitoramento do grupo de pacientes participantes da pesquisa desde o ato operatório até

três meses do período pós-operatório, analisando e avaliando suas alterações e evoluções,

e realizando correlações entre os dois períodos. Esta pesquisa foi aprovada pela

CAPPesq/HCFMUSP através do protocolo nº 906/03, da sessão de 18 de fevereiro de

2004 e tem auxílio técnico da FAPESP sob o processo de número 04/13841-4 de 17 de

novembro de 2004.

4.2 POPULAÇÃO

A população que foi pesquisada correspondeu aos pacientes com lesão do

ligamento cruzado anterior, tratados com indicação de reconstrução cirúrgica aberta,

provenientes do IOT-FMUSP e do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande

do Norte-ITORN.

4.3 CASUÍSTICA

A amostra foi do tipo aleatória, sendo composta de 26 pacientes (Quadro 1).

Ao longo do processo de captação dos dados, foram colhidas 40 amostras de material da

membrana sinovial infrapatelar de 40 pacientes, porém, ocorreram três desistências, três

exclusões devido ao não comparecimento dos indivíduos nos dias das avaliações

funcionais no período pós-operatório pré-determinado, (entre 85 e o 95 dias), quatro

exclusões por não realização do protocolo fisioterapêutico proposto e quatro pacientes



24

cuja membrana sinovial não foi visível na preparação das lâminas histológicas.

Participaram do presente trabalho portanto, apenas 11 pacientes do IOT-FMUSP e 15

indivíduos do ITORN, totalizando nossa amostra em 26 pacientes que se enquadraram

nos seguintes critérios de inclusão e exclusão:

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: 1) Indivíduos portadores de lesão do

ligamento cruzado anterior do joelho, com no máximo lesão de uma estrutura além do

LCA; 2) com até 6 meses de lesão; 3) unilateral; 4) com indicação de reconstrução intra-

articular com enxerto do ligamento patelar realizada por via aberta; 5) de ambos os sexos;

6) com idade entre 18 a 45 anos, 7) que realizaram tratamento fisioterápico 3 vezes por

semana no pós-operatório com procedimentos baseados no protocolo acelerado de

Shelbourne (anexo 2), e 8) que assinaram o termo de consentimento (anexo 3) para

participar do trabalho. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 1) pacientes que apresentaram

lesão de duas estruturas ou mais, além da lesão do LCA; 2) pacientes que não realizaram

o tratamento fisioterápico de acordo com o anexo 3 (protocolo acelerado); 3) qualquer

procedimento cirúrgico que resultasse em erro na colocação do enxerto (posicionamento

dos túneis). 4) pacientes que apresentaram infecção no joelho operado no período pré e

pós-operatório.



25

Os dados apresentados a seguir fazem parte dos primeiros resultados

captados dos pacientes no inicio de nossa avaliação. O quadro 1 demonstra as

características dos pacientes que fizeram parte desse estudo desde sua procedência até o

lado do joelho acometido, bem como o sexo e idade.

QUADRO 1- Identificação dos pacientes da pesquisa em relação aprocedência, data de nascimento, joelho acometido e sexo.

PACIENTE Procedência IDADE JOELHO SEXO1 RN 39 E M2 SP 22 E M3 SP 42 E M4 SP 34 D F5 SP 31 D M6 SP 35 D M7 SP 21 D F8 SP 39 D M9 SP 45 D M

10 SP 35 D M11 SP 32 D F12 SP 34 D M13 RN 44 D M14 RN 45 D M15 RN 40 D M16 RN 30 D M17 RN 30 D M18 RN 21 D M19 RN 40 E M20 RN 23 D M21 RN 32 D M22 RN 19 E M23 RN 27 D M24 RN 35 E M25 RN 38 D M26 RN 27 D M

Fonte: Dados da Pesquisa



26

4.4 INSTRUMENTOS DE MEDIDA E PROCESSAMENTO

Os recursos utilizados para a realização desta pesquisa foram: termo de

consentimento pós informação no modelo fornecido pela FMUSP; ficha de avaliação

funcional, adaptada da ficha de avaliação funcional da escala do International Knee

Documentation Committee (IKDC, 1993), e da classificação para artrofibrose de

Shelbourne (1999); um goniômetro universal, da marca CARCI, para análise da

Amplitude de Movimento Articular dos joelhos; Um computador portátil marca SONY,

para armazenamento dos dados funcionais coletados das fichas de avaliação; Impressora

HP, para impressão, visualização e análise dos dados coletados; vidraria de laboratório,

sendo, dez lâminas para cada amostra de membrana sinovial, distribuídas da seguinte

forma: duas lâminas para HE; duas lâminas fixadas com tricrômico de Masson;

objetivando o estudo morfológico e morfométrico sinovial; três lâminas em branco para

imunohistologia; três lâminas tratadas com 3-aminopropiltriethoxy Silano (Sigma Co.),

objetivando a análise de imunofluorescência; uma máquina fotográfica CCD Sony DXC-

10, aplicado a um microscópio Zeiss Axiplan, sendo as imagens formadas por este

conjunto enviadas para um monitor (Trinitron Sony); Sistema digitalizador (Oculus TCX,

Coreco inc; St Laurent, Quebec, Canadá) para captura das imagens em um computador

(Pentium 133Mhz); Software Bioscan-Optimas 5.1; Bioscan, inc; Edmonds, Wash, para

processamento de todos os dados. Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS

12.0 for Windows.



27

4.5 METODOLOGIA

Após a primeira consulta com o cirurgião, no dia de sua operação, o

Pesquisador Executante, esclareceu todas as dúvidas do paciente em relação ao

procedimento pré, trans e pós-cirúrgico, e em relação ao convite para participar da

pesquisa. Foi apresentado ao paciente o termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE) (anexo 3). Logo após a assinatura do TCLE, o pesquisador executante realizou a

avaliação funcional pré-operatória dos pacientes que seguiu o seguinte padrão: com o

paciente em decúbito dorsal e ambos membros inferiores despidos, foi realizado a

goniometria, com goniômetro universal, colocando-se o braço fixo na linha longitudinal

lateral da coxa, o eixo na face lateral da interlinha articular e o braço móvel na linha

longitudinal lateral da tíbia, para avaliação da ADM do joelho acometido e do joelho

normal, sendo em seguida coletados os resultados na ficha de avaliação funcional

individual (anexo 4, quadro 1) e classificados segundo o protocolo de avaliação da ADM

adaptado do IKDC (normal, quase normal, alterado, muito alterado). Essa classificação é

baseada na ADM do joelho antes da cirurgia e comparada com o joelho depois de

operado, tendo como controle a ADM do joelho não comprometido. A amplitude de

movimento foi adaptada da seguinte forma: a HIPEREXTENSÃO foi classificada em

normal quando ficou entre menos 5-0 graus; quase normal entre menos 6 e menos 10

graus ; alterado entre menos 11e menos 15 graus e muito alterado até menos 16 graus.

A EXTENSÃO foi classificada em normal quando ficou entre 0 e 3 graus; quase normal

entre 3 e 5 graus; alterado, entre 6 e 10 graus e muito alterado maior que 10 graus. A

FLEXÃO foi classificada como normal quando faltou entre 0 e 5 graus para chegar em

140 graus; quase normal entre 6 e 15 graus; alterado entre 16 e 25 graus e muito

alterado quando existiu perda maior que 25 graus. A artrofibrose foi classificada na



28

forma padronizada por Shelbourne (1996). Essa classificação é baseada na ADM do

joelho operado comparada com a ADM do joelho não comprometido, incluindo a

avaliação da hiperextensão. Os pacientes com perda de menos 10 graus de extensão,

foram classificados como portadores de artrofibrose tipo I; Os pacientes que

apresentaram perda de ADM de extensão maior que 10 graus comparado com o joelho

normal, porém a flexão é normal, foram classificados como artrofibrose Tipo II;

Pacientes que tiveram perda de ADM de extensão maior que 10 graus, e perda maior que

25 graus de flexão, comparado com o joelho normal, foram lassificados como artrofibrose

tipo III; e por fim os pacientes que apresentam quadro clínico parecido com os pacientes

classificados com o tipo III de Shelbourne, entretanto, com sinais radiográficos de patela

baixa foram classificados como artrofibrose tipo IV.

Os resultados da classificação de Shelbourne foram representados da forma

“aº/bº/cº”. Onde “a” representa os graus de hiperextensão; “b” são os graus de flexão que

faltam para zero de extensão; “c” são os graus de flexão presente.

Após a avaliação da ADM, foi avaliada a dor do joelho lesado. Foi

perguntado diretamente ao paciente através de questionário, o nível subjetivo de sua dor

(anexo 4, quadro 2), utilizando-se a escala análogo-visual, (Jacox A. et al 1984), que

varia de zero (sem dor) a cem (dor extrema). O paciente foi questionado também em

relação ao local da dor (anterior, medial, lateral, posterior). Todas as respostas em relação

à dor também foram classificadas de acordo com os padrões adaptados do IKDC (normal,

quase normal, alterado, muito alterado).

Foram também avaliadas as alterações do local doador do enxerto (anexo 4,

quadro 3), sobre os aspectos de dor à palpação, presença de derrame intra-articular,

aumento da temperatura e parestesias no joelho. Além da palpação, analisou-se a



29

presença de hiperemia, hematoma e deformidades causadas pelo aumento da coleção de

líquido intra-articular, através de inspeção visual. Os resultados foram classificados de

acordo com o IKDC (normal=ausente, quase normal=ligeira, alterado=moderada, muito

alterado=severa).

Depois da avaliação inicial, foram realizadas as cirurgias dentro da rotina do

Grupo de Ortopedia Adulto no IOT e no ITORN. Os cirurgiões, ortopedistas especialistas

no procedimento, realizaram a “biópsia de pequeno fragmento” da região infrapatelar,

devido esta região ser a mais comumente acometida por aderências e fibrose Sprague et al

1982; Payr E. 1917; Mariani, PP; Santori, N. 1997; Paulos et al 1987; Shelbourne et al

1996. Cinco amostras de membrana sinovial da região infrapatelar para controle foram

coletadas no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) do HC-FMUSP. Dos cinco

doadores dois foram do sexo feminino e três do sexo masculino, com idade média de 35

anos e joelhos macroscopicamente normais. A retirada das amostras foi feita após no

máximo 24 horas após o óbito. Os materiais coletados foram imersos em formol e

enviados para o Laboratório de Estudos da Matriz Extracelular (LIM17), da FMUSP, para

blocagem e preparação para análises histológicas.

Após a cirurgia de reconstrução do LCA, os pacientes foram encaminhados

para os serviços de fisioterapia do IOT e do ITORN que realizaram a reabilitação dos

indivíduos baseados no protocolo acelerado de Shelbourne e Nitz (1990),(anexo 2).

Realizou-se nova avaliação de todos pacientes, entre 85 e 95 dias de pós-operatório

seguindo sempre os mesmos padrões da avaliação do período pré-operatório.

Estudo Morfológico

Os fragmentos de membrana sinovial foram imersos em formol 10%. Após a

fixação o material foi incluído em parafina e cortes com 3 a 4 micrômetros de espessura



30

foram realizados, posteriormente, corados com hematoxilina-eosina, tricrômico de

masson e picrossírius com a finalidade de avaliar o infiltrado celular e o conteúdo de

colágeno total tecidual que foi quantificada pela análise morfométrica

Imunofluorescência

A imunofluorescência foi realizada com a finalidade de expor e identificar os

tipos de colágeno (I e III). Cortes transversais da membrana sinovial infrapatelar dos

joelhos dos sujeitos preparados em lâminas tratadas com 3-aminopropiltriethoxy Silano

(Sigma Co.), foram imersos em xilol a 60ºC por 20 minutos. Após esse período os cortes

foram submetidos a dois banhos de imersão em xilol a temperatura ambiente e sucessivas

lavagens com álcool etílico em concentrações decrescentes (100%, 95% e 75%), água

corrente, água destilada e tampão fosfato (PBS), para re-hidratação. Para exposição e

recuperação dos sítios antigênicos, (mapeamento dos epítopos) o material foi digerido

com 2 mg de pepsina de porco (10000 U/ml), (Sigma Co.), dissolvida em ácido acético

50 mM por 30mn a 37°C. Os cortes foram lavados com PBS por três vezes de 10 minutos

cada. Os sítios antigênicos inespecíficos foram bloqueados com leite Molico a 5% por

30mn e os cortes foram posteriormente incubados com anticolágeno tipo I policlonal de

humano feito em coelho e o anticolágeno tipo III monoclonal (oncogene), nas

concentrações de 1:200 e 1:100 respectivamente, e mantidos por uma noite a 4°C. As

lâminas foram lavadas com PBS com Tween20 a 0,05% por três vezes de 10 mn e

incubadas com o anticorpo secundário anti IgG de coelho e conjugado com fluorescência

(Sigma) diluído na proporção de 1:50, em solução de PBS contendo azul de Evans

0,004% por 1 hora e 30’ e novamente lavadas com PBS com Tween20 a 0,05% por seis



31

vezes de 5 minutos. Após esses procedimentos, as lâminas foram montadas com solução

de glicerina tamponada e a reação analisada em microscópio de fluorescência (Nikon).

Análise Morfométrica

No intuito de medir a área, a quantidade e os tipos de colágeno, dez campos

por caso foram selecionados de modo randomizado a uma ampliação de 400x, a

densidade da superfície sinovial foi determinada pela densidade óptica em um sistema de

análise de imagens. O sistema usado consiste em uma máquina fotográfica CCD Sony

DXC-10, aplicado a um microscópio Zeiss Axiplan, sendo as imagens formadas por este

conjunto enviadas para um monitor (Trinitron Sony). Por meio de um sistema

digitalizador (Oculus TCX, Coreco inc; St Laurent, Quebec, Canadá) capturou-se as

imagens em um computador (Pentium 133Mhz), que deste ponto em diante foram

processadas por um software (Bioscan-Optimas 5.1; Bioscan, inc; Edmonds, Wash). O

foco do sistema foi direcionado para o sistema de fibras colágenas para cada campo,

acentuando-se a seguir o contraste para tornar as fibras facilmente identificáveis em azul

(fibras colágenas), em preto (fibras elásticas) ou bandas birrefringentes (fibras colágenas).

A área ocupada pelas fibras foi determinada por densitometria digital colorida, ajustada à

densidade expressa pela tonalidade das fibras colágenas; os valores foram expressos em

µm2 por campo.



32

4.6 TRATAMENTO DOS RESULTADOS

Com os resultados dos testes microscópicos disponíveis, passamos a estudá-

los, cruzando as informações com os resultados do exame físico e verificar se existem

relações entre eles. De acordo com a tipologia dos dados obtidos e dos objetivos

propostos, os resultados foram distribuídos em tabelas e gráficos relacionados.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Realizou-se previamente um estudo exploratório dos dados de forma a

avaliar os pressupostos essenciais da análise estatística. Assim, para verificar a

normalidade da distribuição foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk, recorrendo-se

igualmente a análise dos índices de assimetria e de curtose. As ADMs apresentaram uma

distribuição assimétrica. Por esse motivo, e para averiguar a existência de diferenças

estatísticamente significativas nas medidas de tendência central entre as ADMs (normal,

pré e pós) recorreu-se ao teste de Friedman. Para averiguar a existência de correlações

sinificativas entre as variáveis do presente estudo (ADMs pós, tipo de colágeno, nível de

dor pós, colágeno total e tela subsinovial) foi utilizado o coeficiente de correlação de

Spearman. Todos os dados foram analisados usando o software estatístico SPSS for

Windows 12.0, sendo o nível de significância de 5%.



33

CAPÍTULO 5

RESULTADOS

Em relação à avaliação funcional, dividimos os resultados a facilitar a

visualização para a análise estatística descritiva em relação à classificação da artrofibrose

segundo Shelbourne (Tipo I, II e III), a diferença em graus da hiperextensão comparada

ao período pré-operatório e o tipo de colágeno encontrado nas análises histológicas dos

pacientes.

Quadro 2 – Resultado da avaliação do tipo de colágeno encontrado nasanálises histológicas de cada paciente, da ADM de hiperextensão dosjoelhos operados e a diferença em graus do período pré-operatório.

PACIENTECOLÁGENO

ICOLAGENO

IIIArtrofibroseShelboune

Diferença emgraus

1 XX XXX TIPO I -52 XX ausente ausente +53 X XX TIPO I -54 X ausente TIPO I -105 ausente X TIPO I -56 ausente XX TIPO I -27 XX ausente TIPO I -58 XXX ausente TIPO I -59 ausente ausente TIPO I -510 XX ausente ausente 011 XX XXX TIPO I -512 X XX ausente 013 XX XX TIPO I -514 X XXX TIPO I -715 ausente XXX TIPO I -516 XXX XX ausente 017 XX XXX ausente 018 XXX XXX ausente 019 X X TIPO I -520 XXX XX TIPO I -521 XX XXX TIPO I -522 XX XXX TIPO I -1023 XX XXX TIPO I -524 XX XXX ausente 025 XXX XXX ausente 026 XXX XXX TIPO I -7

Quadro 2 - A quantidadede colágeno encontradaem cada paciente foiclassificada em: Mínima(X); pouca (XX) e Muita(XXX).A artrofibrose foidemonstrada segundo aclassificação deShelbourne: Tipo I (perdada ADM de extensão de 10º); Tipo II (perda deADM de extensão de >10º); Tipo III (têm perdade ADM de extensão de >10º, e perda de >25º deflexão)



34

ANÁLISE MORFOMÉTRICA - COLÁGENO TOTAL

Ao se ajustar à densidade expressa pela tonalidade das fibras colágenas,

evidenciou-se uma distribuição simétrica dos resultados. Os valores da média do

colágeno total foi medida em µm2 por caso sendo representados na figura abaixo. A

média geral do colágeno total obtido foi de 4338,659 µm2, com um desvio padrão de

1077,135 µm2, valor mínimo de 2307,505 e máximo de 6825,715 µm2.

FIGURA 5- MÉDIAS DOS VALORES DE COLÁGENO TOTAL

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

pacientes da pesquisa

valo

res

méd

ios

doco

láge

noto

tal

PD

F C

reat

or -

PD

F4Fr

ee v

2.0

ht

tp://

ww

w.p

df4f

ree.

com


35

Para evidenciar alguma correlação significativa entre a sensação de dor (pré

e pós lesão) com o colágeno I, II e Total foi utilizado o procedimento estatístico

correlação de Spearman, visto que devido a assimetria apresentada pela distribuição dos

dados, recorreu-se a estatística não paramétrica.

Tabela 1 - Correlações entre a sensação de dor no período pré e pós-operatório com ocolágeno Total, Tipo I e Tipo III

Colágeno Dor pré-operatório Dor pós-operatórioCoeficiente decorrelação (r) p-valor Coeficiente de

correlação (r) p-valor

TOTAL - 0,333 0,096 r = -0,333 0,947TIPO I 0,360 0,100 r = -0,025 0,908

TIPO III 0,414 0,070 r = 0,112 0,637Obs. : Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes nas correlaçõesentre a dor e a quantidade de colágeno total, bem como a dor e o tipo de colágeno I e III.

Após análise da tabela acima chegamos as seguintes evidências:

No que se diz respeito ao Colágeno Total, não foi evidenciada nenhuma

relação significativa com a sensação de dor no período pré ( r = -0,333; p = 0,096) nem

com a sensação de dor pós ( r = -0,333; p = 0947). Na análise da correlação do colágeno

tipo I não foi evidenciada nenhuma relação significativa com a sensação de dor pré ( r =

0,360; p = 0,100) nem com a sensação de dor pós ( r = -0,025; p = 0,908). No que se diz

respeito ao colágeno tipo III, também não foi evidenciada nenhuma relação significativa

com a sensação de dor pré ( r = 0,414; p = 0,070) nem com a sensação de dor pós ( r =

0,112; p = 0,637).



36

Para análise da ADM, foi utilizado o teste de Fredman (não paramétrico) em

decorrência de a análise exploratória apresentar uma tendência a assimetria em sua

distribuição.

Foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes nos valores

médios da ADM quando comparadas as amplitudes de movimento entre os joelhos

normais e os joelhos operados, no período pré e pós-operatório.

Em relação a ADM da extensão dos joelhos avaliados, foram evidenciadas

diferenças significativas na comparação entre os três momentos de avaliação ( 2 = 6,32; p

= 0,042), (tabela 2).

Tabela 2 – Comparação entre os valores médios da amplitude de movimento em graus

(ADM) da extensão no joelho normal, pré e pós operatório.

ADM EXTENSÃO (graus) Média Desvio padrão χ2 p-valorADM Normal 0,38 1,96

ADM pré-operatório 1,54 6,12ADM Pós-operatório 1,92 3,76

6,32 0,042*

* Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)

Em relação à ADM da flexão, quando comparados os valores médios do

joelho normal, pré-operatório e pós-operatório, foram evidenciadas diferenças

significativas entre os três momentos da avaliação ( 2 = 13,26 ; p = 0,001), (tabela 3).



37

Tabela 3 – Comparação entre os valores médios da amplitude de movimento em graus

(ADM) Flexão no joelho normal, pré e pós operatório.

ADM FLEXÃO (graus) Média Desvio padrão χ2 p-valorADM Normal 130,38 7,47

ADM pré-operatório 127,5 9,72ADM Pós-operatório 121,54 15,12

13,26 0,001*


Em relação ao grau de hiperextensão, quando comparado os valores médios

normal, pré e pós-operatório, foram evidenciadas diferenças significativas entre os três

momentos da avaliação ( 2 = 14,27 ; p = 0,001), (tabela 4).

Tabela 4 – Comparação entre os valores médios da amplitude de movimento (ADM)

Hiperextensão no joelho normal, pré e pós operatório

ADM HIPEREXTENSÃO(graus)

Média Desvio padrão χ2 p-valor

ADM Normal 5,0 4,24ADM pré-operatório 4,81 3,87ADM Pós-operatório 1,69 3,02

14,27 0,001*


Após a aplicação do coeficiente de correlação de Spearman entre a ADM e a

tela subsinovial, o tipo de colágeno e a dor no período pós operatório, foram evidenciados

os seguintes resultados: Na amplitude de hiperextensão do joelho no período pós-

operatório, comparado com o período pré-operatório, não foram evidenciadas correlações

significativas com as variáveis tela subsinovial, tipo de colágeno e dor no pós-operatório

(tabela 5); em relação a amplitude de flexão do joelho no período pós-operatório,

comparado com o período pré-operatório, foram evidenciadas correlações significativas



38

com tela subsinovial (r=-0,53; p=0,008) e com a sensação de dor (r=-0,46; p=0,024) () e;

em relação a amplitude de extensão do joelho no período pós-operatório, comparado com

o período pré-operatório, verificou-se correlação sigificativa com o colágeno tipo I, (r= -

0,529; p= 0,016) (tabela 5). O fato do sinal da correlação apresentar-se negativo, é um

indicador de que existem relações significativas entre as variáveis, porém de forma

inversa. Ou seja, a medida que uma aumenta a outra tende a diminuir.

Tabela 5 - Correlações entre ADM de flexão, hiperextensão e extensão pré e pósoperatório com a tela subsinovial, o colágeno tipo I e Tipo III e a dor.

Correlações pré X pós operatórioFlexão Hiperextensão Extensão

Coeficiente decorrelação (r) p-valor Coeficiente de

correlação (r) p-valor Coeficiente decorrelação (r) p-valor

TelaSubsinovial - 0,530* 0,008* -0,22 0,297 -0,038 0,860

Colágeno I 0,116 0,627 0,307 0,188 - 0,529* 0,016*Colágeno III - 0,043 0,864 - 0,153 0,544 - 0,283 0,256

Dor - 0,460* 0,024* - 0,157 0,456 0,327 0,118* Associação estatisticamente significativa (p < 0,05)



39

CAPÍTULO 6

DISCUSSÃO

Apesar do grande número de trabalhos sobre a reconstrução do Ligamento

cruzado anterior e suas conseqüências em relação a recuperação funcional, ainda hoje não

existe consenso em relação ao melhor protocolo de reabilitação nesse procedimento.

Sabe-se, porém, que o sucesso da cirurgia depende da experiência do cirurgião, do tipo de

fixação e enxerto utilizado, bem como sua fixação no ponto ótimo de isometria e um

programa de reabilitação precoce que dê ênfase a extensão do joelho operado (Beynnom,

BD; Johnson, RJ; 2002).

Nesse contexto, o tratamento fisioterápico tem importância fundamental para

a prevenção da perda de movimento. Protocolos de reabilitação que preconizam a

restrição da extensão final precoce têm demonstrado ser causadores de vários sintomas

persistentes após a reconstrução do LCA, como dor na região anterior, bloqueio com

perda de mobilidade e incapacidade para retornar aos níveis prévios de atividade

funcional. Shelbourne, KD; Patel, DV; (1996).

Berbig, R; Rillmann, P. (2000); Noyes FR; Berrios-Torres, S. et al (2000),

demonstraram em seus trabalhos, que os pacientes submetidos à reconstrução do LCA e

que iniciaram precocemente a reabilitação, tinham bons resultados em relação ao ganho

da ADM e a dor no pós-operatório.

Cosgarea J et al, (1995), porém, descreveram que de 188 pacientes que

realizaram reconstrução do ligamento cruzado anterior com o mesmo tratamento

fisioterápico, 12% desenvolveram artrofibrose.



40

Shelbourne, KD et al (1996), descreveram as dificuldades em se recuperar a

mobilidade normal em um joelho com artrofibrose. Foram avaliados 72 pacientes com

artrofibrose e, mesmo depois de serem submetidos a um protocolo de reabilitação eficaz,

os pacientes com artrofibrose tipo “IV”, ou seja, com perda maior de 10º de extensão e

30º ou mais de flexão, apresentaram 21% de resultados insatisfatórios.

Uma das condutas mais importantes a serem tomadas no período pos

operatório é não se permitir que ocorra a instalação do processo fibrótico, sendo a

prevenção o tratamento mais eficaz para a artrofibrose, Shelbourne, KD; Patel, DV;

(1999).

Do ponto de vista prático, a evolução da reabilitação do LCA tem dois

períodos principais bem distintos que parecem ser o ponto divisor entre os principais

procedimentos adotados no tratamento fisioterápico.

O primeiro período pode ser relatado como iniciado com o trabalho de

Paulos, L; e Noyes, FR, (1981). Esses autores publicaram os princípios da reabilitação do

LCA de forma mais conservadora, privilegiando a integridade do enxerto com técnicas e

abordagens menos agressivas. Segundo Paulos, L; e Noyes, o tempo era fator primordial

para a cicatrização do enxerto. Portanto, a reabilitação do paciente submetido à cirurgia

do LCA deveria ser realizada respeitando-se a maturação do “novo ligamento”,

colocando-se o mínimo de carga de peso no membro operado, bem como restringindo os

movimentos de flexo-extensão precocemente.

Com esse protocolo chamado de “convencional”, muitas complicações foram

sendo notadas pelos profissionais que tratavam e reabilitavam joelhos, ocorrendo casos de

déficit de força e hipotrofia do quadríceps, dor anterior e principalmente o bloqueio e a



41

perda do final da extensão, Fonseca, EA; et al (1992), Paulos LE; Rosemberg, TD;

(1987), Noyes, FR; Berrios-Torres,S; (2000).

Com a evolução das técnicas cirúrgicas e o maior conhecimento da

biomecânica do joelho, bem como a insatisfação com os resultados obtidos pelos

tratamentos mais conservadores, vários autores começaram a estudar novos conceitos de

reabilitação.

O segundo período da evolução do tratamento do pós-operatório do LCA

pode ser relatado a partir da publicação de Shelbourne, KD; Nitz, P; (1990). Esses autores

desenvolveram a idéia do chamado ‘protocolo acelerado’, devido ter como características

ser um tratamento que enfatiza a extensão completa precoce, demonstrando que o ângulo

do movimento articular, a força e a função do joelho podem ser trabalhados precocemente

sem comprometer a estabilidade ou colocar o enxerto em risco. Fonseca, EA; et al (1992).

Pesquisas básicas e investigações clínicas revelaram que a imobilização do

joelho e as atividades que limitavam a mobilidade, tinham resultados insatisfatórios do

ponto de vista funcional, Beynnom, BD; Johnson, RJ; et al (2002). Verificou-se também

que o retorno precoce aos esportes e às atividades de vida diárias, não aumentou a

prevalência de novas lesões nos joelhos operados, Glasgow, SG; Gabriel, JP; et al (1993).

O presente trabalho utilizou-se do protocolo de tratamento fisioterapêutico

chamado “acelerado” de Shelbourne, pois este visa o ganho do final da extensão do

joelho operado, preocupando-se com a artrofibrose na região infrapatelar, Shelbourne,

KD; Nitz,P. (1990).

Sobre a grande diferença da idade dos sujeitos da pesquisa, Shelbourne

(1991) já descrevia que a artrofibrose não acomete principalmente as pessoas de mais

idade e sim, que essa complicação representa um problema significante nos atletas



42

jovens. As amostras coletadas no SVO que serviram de controle, não apresentaram

grandes diferenças na espessura da tela subsinovial, o que infere pouca formação de

tecido fibroso nos pacientes com média de idade de 35 anos. Mariani, PP. (1997),

realizou a análise histológica da membrana sinovial de 78 pacientes com artrofibrose no

joelho secundário a reconstrução do LCA, tendo um desvio padrão de 25,6 anos, não

encontrando grandes diferenças dos tecidos cicatriciais dos sujeitos mais idosos se

comparados com os mais jovens. Esses autores sugerem que a gravidade da aderência

provocada pela artrofibrose depende basicamente do remodelamento progressivo que

ocorre no tecido sinovial agredido na cirurgia, além de adquirir características de

colágeno maduro (tipo I), com a diminuição progressiva da neogênese celular e vascular e

o rearranjo estrutural das fibras de colágeno. Portanto, não é a diferença de idade que

deve ser levado em consideração, e sim o início, a extensão do processo lesional e o

tempo de cicatrização dos tecidos em questão. Além disso, o número de episódios

inflamatórios geralmente também está associado à formação de fibrose, sugerindo que a

deposição intra-articular de tecidos conectivos fibróticos ocorrem durante sucessivos

episódios e fases do processo inflamatório. Porém, é claro que o estado nutricional, o

estresse submetido aos tecidos na reabilitação e os extremos de idade são fatores

importantes e que devem ser levados em consideração.

Em relação à amplitude de extensão (normal, pré e pós-operatório) ficou

evidenciada diferenças significativas entre os três momentos de avaliação ( 2 = 6,32; p =

0,042), note-se que as classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos de

amplitude. Na tabela 05, estão apresentados os valores de correlação entre as amplitudes

de extensão e as variáveis: tela subnovial, colágeno I, colágeno III e a avaliação de dor.

De acordo com os resultados encontrados, evidenciou-se correlações significativas entre



43

amplitude de extensão (pós-lesão) e colágeno do tipo I (r = -0,529; p = 0,016), sugerindo

que quanto maior a quantidade de colágeno I, menor será a amplitude do movimento, no

que se diz respeito a extensão após a lesão instalada.

Foi observado nas amostras controle dos joelhos normais que foram

coletadas no SVO, maior área de colágeno tipo III na análise morfométrica da

imunofluorescência, demonstrando que a presença mais freqüente de colágeno tipo III, ou

seja, colágeno imaturo, é normal nos joelhos íntegros e saudáveis.

Sabe-se que a bradicinina, a histamina e a serotonina estão relacionadas ao

processo inflamatório, Rodrigues, A. (1993). Douillet CD; Velarde V. et al (2000),

analisaram a influência da bradicinina no processo de inflamação e fibrose tecidual e

descobriram que os níveis de receptores da bradicinina eram induzidos por hiperglicemia

na vascularização de células acometidas, estimulando a produção e o acúmulo de matriz

extracelular, bem como fatores de crescimento, servindo de matéria prima para a fibrose.

Descobriram que a bradicinina estimula significativamente a diminuição dos níveis de

RNA mensageiro (RNAm) do colágeno I, facilitando sua transferência para o plasma.

Zeichen (1999) relata que o mecanismo de estímulo do colágeno tipo I,

exacerbado e estimulado a partir de um processo cicatricial e inflamatório, pode ser

levado em consideração no mecanismo de reparação tecidual crônica dos joelhos

submetidos à reconstrução do LCA, como resultado da desregulação da síntese celular e

vascular. Um fator que contribui para o complexo mecanismo de deposição de proteínas

na matriz extracelular periarticular na lesão crônica, como a neogênese vascular, leva ao

aumento da espessura da tela subsinovial.

O quadro 2 (pg. 25) demonstra que na classificação da artrofibrose de

Shelbourne (1996), dezoito (18) pacientes apresentaram quadro clínico característico de



44

artrofibrose tipo I. Se analisarmos a perda do final da hiperextensão que ocorreu nesses

pacientes, podemos verificar que apesar de não existir relação estatisticamente

significante com o colágeno tipo I e III, ocorreu perda de ADM dos joelhos operados.

Gelse, K; Poschl, E; (2003), relataram num estudo aprofundado da estrutura, função e

biosíntese do colágeno tipo I que este é o colágeno mais abundante e melhor estudado até

hoje. O colágeno tipo I (colágeno maduro) forma mais de 90% da massa orgânica óssea e

é o colágeno mais presente nos tendões, pele, ligamentos, córnea e vários tecidos

conectivos intersticiais, com exceção de poucos tecidos, como a cartilagem hialina, tecido

cerebral e humor vítreo. O colágeno tipo I é formado por uma tríplice hélice composta

por duas cadeias á1(I) e uma cadeia á2(I). Esta tríplice hélice forma fibras que

normalmente são incorporadas num composto contendo tanto fibras do colágeno tipo III

(presentes na pele e fibras reticulares), como colágeno tipo V (osso, tendão e córnea). Em

vários órgãos, principalmente nos tendões e nas fáscias musculares, as fibras do colágeno

tipo I fornecem grande resistência tênsil, e nos ossos define consideravelmente as

características biomecânicas sendo influenciado pela descarga de peso, força tensional e

forças angulares. Estas características particulares do colágeno tipo I, nos fazem acreditar

que o seu acúmulo em excesso pode levar a perda da amplitude do final da extensão e da

flexão nos joelhos após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. O colágeno tipo III

(colágeno imaturo) é formado por três cadeias á1(III), sendo largamente distribuído nos

tecidos ricos em colágeno tipo I com exceção do osso. Ele é um importante componente

das fibras reticulares presentes nos vasos, pele e pulmões. O colágeno tipo III tem como

características fornecer aos tecidos capacidade elásticas não tendo grande influência nas

aderências teciduais como as verificadas nos tecidos ricos em colágeno tipo I.



45

A tabela 3 que demonstra a amplitude da flexão, quando comparados os

valores médios normal, pré e pós-operatório, ficaram evidenciadas diferenças

significativas entre os três momentos da avaliação ( 2 = 13,26 ; p = 0,001), note-se que as

classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos da amplitude de

movimento, no que se diz respeito a flexão. Portanto, a perda de amplitude de flexão no

período pós-operatório, pode sugerir que tanto a tela subsinovial (r = -0,53; p = 0,08)

quanto a dor (r = -0,46; p = 0,024), apresentados na tabela 5, têm uma influência

significativa na redução da amplitude de movimento, no que diz respeito à flexão.

Indicando que quanto maior a sensação de dor, bem como maior a espessura da tela

subnovial, menor a amplitude do movimento de flexão dos joelhos avaliados.

Em relação à amplitude da hiperextensão (tabela 4), quando comparados os

valores médios normal, pré e pós-operatório, ficaram evidenciadas diferenças

significativas entre os três momentos da avaliação ( 2 = 14,27 ; p = 0,001), note-se que as

classificações mais elevadas correspondem aos níveis mais altos da amplitude de

movimento, no que se diz respeito a hiperextensão. Portanto, os níveis mais baixos de

hiperextensão, segundo os resultados, indicam que a lesão tem uma influência

significativa na perda da capacidade de hiperextensão. Contudo, de acordo com as

correlações apresentadas na tabela 5, onde não foram evidenciadas nenhuma correlação

significativa da amplitude de hiperextensão com as variáveis estudadas (tela subnovial,

colágeno I, colágeno III e avaliação da dor), ficamos impossibilitados de sugerirmos uma

relação de causa-e-efeito entre amplitude de hiperextensão e as variáveis supra-citadas.

De acordo com os resultados obtidos na pesquisa, verificamos que a dor não

tem relação com a quantidade de colágeno total; os pacientes que apresentaram

quantidades aumentadas de colágeno tipo I, devem ser submetidos a programas de



46

reabilitação que visem principalmente a amplitude do final da extensão do joelho; e por

fim, os pacientes que apresentaram espessamento da tela subsinovial tiveram maior

probabilidade de evoluir com diminuição de amplitude de flexão nos joelhos submetidos

à reconstrução do LCA.

CAPÍTULO 7

CONCLUSÃO

O aumento da espessura da tela subsinovial é um indicador de risco de perda da

amplitude de flexão do joelho após a reconstrução do ligamento cruzado anterior



47

A distribuição do colágeno total na membrana sinovial dos joelhos não tem

relação com a dor no joelho operado.

O aumento da quantidade de colágeno tipo I é um indicador de risco de perda da

amplitude de movimento de extensão após a reconstrução do ligamento cruzado

anterior.

As correlações encontradas entre a tela subsinovial e a distribuição do colágeno

tipo I aumentadas, com os resultados funcionais após a reconstrução do ligamento

cruzado anterior, sugerem que os protocolos de reabilitação nesses pacientes

devem priorizar a flexão e a extensão para impedir a perda de amplitude de

movimento.

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52

HEFTI F; MULLER, W. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form,in Knee. Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1:226-234; 1993.

Anexo 2

Anexo 1



53

PROTOCOLO ACELERADO DE REABILITACAO DO LCADIAS DE POOPERATORIO

TRATAMENTO

2-3 DIAS COMExercícios passivos para ADM de extensão terminal e 90ºde flexãoDescarga de peso tolerada

3-4 DIAS Alta hospitalar7-10 DIAS ADM de extensao terminal

Exercícios ativos e auto assistidos para ADM do joelhoAlongamentos dos músculos da coxa e da pernaDescarga de peso progressiva parcial até total

2-3 SEMANAS ADM de extensão terminal ate 110º de flexãoDescarga de peso unilateralMusculaçãoLeg pressAgachamentos ate 30ºBicicleta e hidroterapia

5-6 SEMANAS ADM de extensão terminal ate 130ºAvaliacao isocineticaPropriocepção

16 SEMANAS Avaliacao isocineticaPropriocepcão e treino funcional

Adaptado de SHELBOURNE KD; NITZ, P. Accelerated Rehabilitation after ACLReconstruction. Am J Sports Med. 18: 292-299. 1990.



54

Anexo 3HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DAFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO

__________________________________________________________I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSÁVEL LEGAL1.NOME DOPACIENTE:................................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F DATA NASCIMENTO: ......../......../......ENDEREÇO ........................................................ Nº ................ APTO: ..................BAIRRO:.....................................CIDADE .............................................................CEP:................TELEFONE: DDD (............)........................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL.........................................................................................NATUREZA(grau de parentesco, tutor, curador, etc.).......................................DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F DATA NASCIMENTO.: ....../......./......ENDEREÇO: .............................................................. Nº ................... APTO: .............................BAIRRO: ....................................................................... CIDADE: ......................................................................CEP:............................................ TELEFONE: DDD

(............)..................................................................................___________________________________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA; CORRELAÇÃO ENTRE A ANÁLISEFUNCIONAL E MICROSCÓPICA DO DESENVOLVIMENTO DA FIBROSEARTICULAR DO JOELHO DE SERES HUMANOS SUBMETIDOS ÀRECONSTRUÇÃO DP LCA

PESQUISADOR: Paulo Henrique Altran Veiga

CARGO/FUNÇÃO: Professor INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 21755-F (crefito)

UNIDADE DO HCFMUSP: ortopedia

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO BAIXO X RISCO MAIOR

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos



55

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTEOU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,

CONSIGNANDO:

1. Justificativa e os objetivos da pesquisa ;A presente pesquisa tem como finalidade estudar através de microscópio uma pequena

porção da membrana sinovial (membrana que reveste internamente seu joelho), verificando-sequais são seus componentes celulares. Essa membrana será retirada no momento da suacirurgia somente se for indicação por ela não estar normal, ou seja, se a membrana sinovialestiver inflamada o que nós chamamos de sinovite. É claro que você somente fará parte dapesquisa se estiver precisando realizar a reconstrução do seu ligamento cruzado anterior (como ligamento do joelho rompido). Portanto, se você foi chamado para fazer parte de nossapesquisa, será porque seu joelho tem um ligamento rompido e você necessita de uma operaçãopara reconstruí-lo.

2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificaçãodos procedimentos que são experimentais;Após sua cirurgia, você será convidado a ser submetido a pelo menos duas

avaliações, com intervalos em torno de um a três meses após a cirurgia, noqual será analisado a presença de dor, através de questionário próprio,hipotrofia muscular (se os músculos afinaram), através de medição com fitamétrica da sua coxa e a mobilidade de seu joelho, pedindo para que vocêdobre o joelho e mede-se com régua especifica a amplitude de movimentoconseguida . Todas essas informações serão para nos fornecer dados parasaber se o seu tratamento fisioterápico está indo bem, bem como podermosacompanhar sua evolução no período pós operatório, para podermos compararos resultados com o material que foi retirado do seu joelho.

3. Desconfortos e riscos esperados;Observe que você será convocado para participar das avaliações por duas vezes,

sendo necessária sua presença no local combinado (provavelmente em consultório ou clínica).Claro que logo após sua cirurgia você sentirá as dores decorrentes do procedimento. Asavaliações poderão também acarretar alguns desconfortos em relação a dores pois será pedidoque você dobre seu joelho, porém sempre será respeitado seus limites. Em relação aos riscos,claro que todo procedimento cirúrgico pode ter infecção e dores, ou não. Nas avaliações nãoocorrerá risco algum para seu joelho nem para sua saúde em geral. Lembramos que você terátodo o direito de sair da pesquisa a qualquer momento que desejar, sem nos dar qualquerexplicação, sem que isso acarrete prejuízo a continuidade da assistência, portanto, mesmo sevocê deixar de participar ou desistir do estudo outros tratamentos possíveis lhe serãoencaminhados para o seu caso. Em todo o período da pesquisa, a qualquer momento quedesejar, poderá pedir explicações sobre o que está ocorrendo, e em que nível se encontra osresultados de nossas avaliações. Nada será cobrado por nossos procedimentos, nem de você,nem de qualquer pessoa de sua familia, sendo portanto todos os procedimentos de captação dedados gratuitos.

4. Benefícios que poderão ser obtidosVocê terá acompanhamento de um fisioterapeuta no seu período pós

operatório, e sempre que for necessário será permitido de acordo com suasolicitação, esclarecimentos sobre seu estado clínico. Todos os sujeitos quefazem parte do estudo terão prioridade sobre as novas descobertas dapesquisa, mesmo que isso possa afetar sua vontade de continuar participando



56

da pesquisa. Qualquer que seja o dano causado a você, que possa vir a ocorrerpor algum procedimento da pesquisa, poderá ser passível de indenização porparte dos pesquisadores.5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo.

Você poderá escolher a qualquer momento se deseja outro tipo etratamento, se houver, sendo para isso orientado no que for possível pelospesquisadores._________________________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBREGARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos ebenefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar departicipar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.

3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.4. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde,decorrentes da pesquisa.5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes dapesquisa.__________________________________________________________________

__V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOSRESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA

CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕESADVERSAS.

1. Paulo Henrique Altram Veiga

2. Rua Uruguaiana 604 A, Vila Alzira , Santo André-SP CEP: 09195-360 TEL: (11)4451-8912 / 9754-2125

_____________________________________________________________________________________________

VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:



57

Qualquer dúvida que você ainda tiver e que não foi elucidada, temos sempredisposição para saná-las.

VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDODeclaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendidoo que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de PesquisaSão Paulo, de de 2004

____________________________________________________________________________assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador

(carimbo ou nome Legível)



58

Anexo 4 HOSPITAL DAS CLÍNICASDA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL FICHA

Nº_____/_____

JOELHO__________ CIRURGIA____/____/____DATA AVALIAÇÃO INICIAL ___;___;___DATA AVALIAÇÃO FINAL ___;___;___

PESQUISA: CORRELAÇÃO ENTRE A ANÁLISE FUNCIONAL E MICROSCÓPICADO DESENVOLVIMENTO DA FIBROSE ARTICULAR DO JOELHO DE SERES

HUMANOS SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DO LCAPEQUISADOR EXECUTANTE:Paulo Henrique Altran Veiga

PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Prof. Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque

Pesquisa aprovada pela CAPPesq/HCFMUSP através do protocolo nº 906/03Da sessão de 18 de fevereiro de 2004.

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OURESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME DO PACIENTE .:........................................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F DATA NASCIMENTO: ......../......../......ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F DATA NASCIMENTO.: ....../......./......ENDEREÇO:.............................................................................................Nº................... APTO:

.............................BAIRRO:................................................................................CIDADE:..................................................................

....CEP:..............................................TELEFONE:DDD(............)...............................................................................

...________________________________________________________________________________________

1



59


QUADRO 1EVOLUÇÃO ARTICULAR

A)NORMAL

B)QUASENORMAL

C)ALTERADO

D) MUITOALTERADO

ABCD

1) ADM05º / 00º / 140º

05º = HIPEREXTENSÃO

00º = GRAUS DE EXTENSÃOQUE FALTAM P/ 0º

140º = FLEXÃO

FLEXÃO/EXTENSÃO

LADO LESADO ( )___/___/___

LADO NORMAL ( )___/___/___

0-<5

<3º

0-05º

<06-<10

3º-5º

6º-15º

<11-<15

6º-10º

16º-25º

<16

>10º

>25º

__

__

TOTAL

QUADRO 2DOR

A) NORMAL B)QUASENORMAL

C) ALTERADO D) MUITOALTERADO

ABCD

ANTERIOR I II III IV

MEDIAL I II III IV

LATERAL I II III IV

POSTERIOR I II III IV

TOTAL

SEM DOR

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100SEM DOR DOR EXTREMA

2

3



60


QUADRO 3PATOLOGIA DO

LOCAL DACOLHEITA DO

ENXERTO

A) NORMAL

AUSENTE

B)QUASENORMAL

LIGEIRA

C) ALTERADO

MODERADA

D) MUITOALTERADO

SEVERA

ABCD

DOR À PALPAÇAÕ

SINAISFLOGÍSTICOS

PARESTESIAS

TOTAL

Paulo HenriqueAltran VeigaPesquisador Executante



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