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A Utilização do CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) em Neonatos Pela Fisioterapia Como Manobra Respiratória e

suas Complicações.

Vilza Carla Ferreira Cunha1

Email: vilzacunha_2@hotmail.com

Pós-graduação em Terapias Intensivas Orientadora: Dayana Priscila Maia Mejia2

Faculdade: Ávila

Resumo

Este estudo tem como objetivo apresentar os benefícios e as complicações do CPAP na

fisioterapia respiratória neonatal chamando a atenção desses profissionais na Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal (UTI NEONATAL) quanto à assistência empregada e oferecida a

esta população. Este estudo tem como objetivo geral descrever a Assistência oferecida pela

fisioterapia aos Neonatos na UTI que utilizam o CPAP bem como as possíveis complicações.

E relatar a importância do uso CPAP no tratamento terapêutico e descrever os efeitos

fisiológicos do CPAP. A metodologia a ser utilizada será o método pela pesquisa

bibliográfica utilizando-se de livros que aborda o tema desta pesquisa. Ressalta-se que os

resultados demonstrados foram que o CPAP é sem dúvida uma importante ferramenta no

controle da insuficiência respiratória em Neonatos. Os resultados mostram que o uso da

ventilação não invasiva (VNI) deve ser considerado como um coadjuvante para outras

técnicas em fisioterapia terapêutica, como parte de um programa global de reabilitação dos

Rns que necessitam desse suporte. Justifica-se o estudo o conhecimento da terapia em CPAP

nos Neonatos e suas complicações pelos profissionais fisioterapeutas. Conclui-se que é de

suma importância o fisioterapeuta conhecer a modalidade CPAP Nasal evitando dessa forma

as complicações por iatrogenia

Palavras-chaves: Complicações; CPAP; Fisioterapia.

1. Introdução

O CPAP nasal é um modo de suporte ventilatório bem aceito em neonatologia. Este estudo visa fornecer informação específica e científica da Utilização do CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), e as suas complicações nos Neonatos. O problema referente ao tema são as dificuldades encontradas pelos fisioterapeutas durante a assistência na VNI em Neonatos e suas complicações relacionadas aos parâmetros ventilatórios. A metodologia utilizada será a técnica de pesquisa bibliográfica. A ventilação não invasiva (VNI) consiste em uma técnica de ventilação assistida com pressão positiva ou negativa, onde na primeira é utilizada uma interface entre paciente e o ventilador mecânico sem a necessidade de uma via aérea artificial. Esse recurso é aplicado em várias situações clínicas dentre elas: Pneumonia, DPOC agudizada, asma brônquica, apnéia obstrutiva do sono, desmame e edema pulmonar cardiogênico que podem levar a um quadro de insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada. A fisioterapia exerce papel de suma importância nessa modalidade, pois é através da utilização adequada que os RNS restabelecem seu padrão respiratório e a melhora da

1 Pós-graduando em Terapias Intensivas. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito

e Saúde.

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dinâmica pulmonar. Portanto é necessário que o profissional fisioterapeuta tenha o conhecimento deste método para que seja utilizada de forma adequada evitando iatrogenia ao paciente submetido à VNI, sobre o ponto de vista holístico a fisioterapia trabalha visando sempre a restabilização do quadro clínico do paciente. Justifica-se o estudo a importância do trabalho da fisioterapia aos Neonatos que se submete ao uso do CPAP nasal como tratamento coadjuvante nas patologias respiratórias. O objetivo deste trabalho é o conhecimento aprofundado sobre o uso correto da VNI e oferecer aos colegas e a sociedade informações específicas do assunto abordado para que todos a partir deste momento continuem buscando melhorar sua conduta mediante a instalação e manutenção do CPAP NASAL em NEONATOS. Concluí-se que os profissionais da fisioterapia ao trabalhar com Neonatos submetidos a tratamentos em unidade de terapia intensiva devem estar habilitados para atender essa população oferecendo assistência contínua e adequada e evitando as complicações durante a terapia por CPAP nasal. Referencial Teórico

2. Ventilação Mecânica não Invasiva

Conforme Sarmento (2007), nas últimas décadas, mais marcadamente nos últimos anos, temos evidenciado o desenvolvimento de novas terapêuticas e a incorporação de avanços tecnológicos que causaram um enorme impacto na sobrevida de prematuros de muito baixo peso (RNMBP). Se na década de 1970 a sobrevivência de um recém-nascido com menos de 1.000 g era uma ocorrência rara (menos de 10% dos casos), hoje as taxas de sobrevida são superiores a 70%. Os avanços em relação, no entanto, vieram acompanhados de uma maior morbidade e agravantes em relação à qualidade de vida desses recém-nascidos, especialmente em relação às complicações pulmonares, tendo entre elas uma das formas mais graves, a doença pulmonar crônica ou displasia bronco-pulmonar (DBP). O uso da ventilação mecânica em pré-termos (RNPT) MENORES DE 1.500 g gera dano pulmonar em cerca de 20% dos sobreviventes. Esses recém-nascidos portadores de uma doença crônica, que necessitarão de maior suporte, especialmente ventilatório, durante seu tratamento (Id). O suporte ventilatório pode ser realizado de maneira invasiva, quando é realizada a intubação endotraqueal do paciente (nasotraqueal, orotraqueal ou traqueostomia), ou não-invasiva, quando a ventilação é realizada através de uma máscara facial, nasal ou prong nasal associado a uma pressão positiva (Id). Para Sarmento (2007), a VMNI é uma terapêutica alternativa que promove uma ventilação mecânica sem a utilização de uma aérea artifical (intubação endotraqueal ou traqueostomia). Em casos de insuficiência respiratória, em que somente a oxigenoterapia não é suficiente para reverter quadros de hipoxemia e tem-se desconforto respiratório associado (tiragens, batimento de asa de nariz, balanceio de cabeça, gemência, cianose e taquicardia), presença de apneia recorrente com quedas de saturação e bradicardia, presença de áreas de atelectasia que prejudiquem a oxigenação e radiografia de tórax indicando síndrome do desconforto respiratório (SDR), a utilização de ventilação mecânica não-invasiva constitui uma opção antes que se proceda à intubação orotraqueal (IOT) e à ventilação mecânica invasiva (VMI), permitindo a respiração espontânea. Essa é suportada com a administração de uma pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), o que leva a um aumento da CRF e à otimização das trocas gasosas com consequente melhora da oxigenação, sendo útil no tratamento da IR, tipo I (Ibidem).

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Conforme Hellberg Re (1977), a CPAP é a administração por meio de um prong nasal em lactentes e com uma mascara facial ou nasal em crianças, sendo a mascara nasal preferível em alguns casos, por causa do risco de broncoaspiração após episodio de vomito. O nível de aplicação da CPAP pode variar de 5 a 10 cmH2O, de acordo com a avaliação clinica do RN ou da criança, podendo ser ajustado com incrementos ou diminuição (1 a 2 cmH2O) de acordo com a avaliação da frequência respiratória, da saturação de O2 da PaO2, do trabalho respiratório e da pressão arterial. A administração da FiO2 e a saturação de O2. Existe também a possibilidade de se usar dois níveis pressóricos (Bilevel/CPAP). Em crianças maiores pode ser utilizado, com uma máscara facial ou nasal, quando diferentes níveis de pressão são determinados de acordo com cada doença, visando ao momento do volume-corrente e consequente melhora na ventilação alveolar, sendo bastante útil no manuseio de pacientes com IR tipo II. O suporte ventilatório não invasivo evita complicações relacionadas a intubação, é mais confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua e a deglutição. Apresenta como vantagens: a diminuição da necessidade de sedação, a diminuição do risco de infecção nosocomial e a melhora do desconforto do RN ou da criança (Id). O desenvolvimento de novos respiradores e novas técnicas ventilatórias protetora (baseadas no conceito de menor agressão às estruturas pulmonares) vêm representando uma nova esperança para a redução da DBP, porém ainda, na prática, sem impacto significativo sobre a incidência da doença (Id). No final da década de 1960, iniciou-se maior interesse pelo estudo da fisiologia respiratória dos recém-nascidos a termo e prematuros, bem como a fisiopatologia das diversas enfermidades que os acometem. Por ocasião, observou-se que o gemido expiratório, ou seja, expiração prolongada e sonora presente nos casos mais agudos de insuficiência respiratória representava um mecanismo de defesa. Durante o gemido expiratório, a saída do fluxo aéreo se faz contra a resistência das cordas vocais, gerando uma pressão positiva que gira em torno de 4 cmH2O, porém esse mecanismo se faz eficaz em curtos períodos, fazendo-se necessária a utilização da ventilação mecânica invasiva. Conhecidas as complicações da manutenção de indivíduos em ventilação mecânica invasiva (VMI), especialmente em recém-nascidos (RN) e criança (ulcerações, edema de mucosas, hemorragias, estenoses de traqueia, pneumonias associadas à VMI, extubações acidentais, lesão de cordas vocais), a VNI começou a ser instituída como opção terapêutica nesse contexto, seja para evitar a necessidade do uso da VMI prolongada, seja para reduzir seu período de utilização (SARMENTO, 2007 p. 462). Para Sarmento (2007), Gregory, em 1971, reportou pela primeira vez o uso de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) em tratamento de SDR em recém-nascidos. Em 1973, Agostino relatou uma série de recém-nascidos de muito baixo peso tratados satisfatoriamente com CPAP. A ventilação não-invasisa (VNI) é uma técnica de ventilação mecânica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia) sendo a interface entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara ou prongs. A VNI tem por objetivo aumentar a ventilação alveolar e diminuir o trabalho respiratório (KNOBEL, 2006). A VNI é definida como uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado nenhum tipo de prótese endotraqueal, ou seja, são aquelas modalidades que permitem incrementar a ventilação alveolar através de dispositivos ou interfaces que podem ser máscaras nasais ou faciais e prongs nasais (SARMENTO,2007 p. 463). A utilização da CPAP para Neonatos, esta sendo bem aceita pela neonatologia, explica-se o motivo, os bons resultados obtidos, dessa terapia.

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3. CPAP

Denomina-se ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VMNIPP) a administração de qualquer forma de suporte ventilatório utilizando-se de técnicas que não requerem uma via aérea artificial, como tubo endotraqueal, máscara laríngea ou traqueostomia. Esse tipo de terapia ficou mais difundido durante as últimas décadas (SINUFF, 2000). A VMNIPP tem como um dos principais objetivos, proporcionar assistência ventilatória para melhorar a oxigenação e/ou diminuir a retenção de CO2, reduzindo o trabalho respiratório e o metabolismo anaeróbio, sem que haja necessidade de intubação endotraqueal. Essas respostas são atingidas graças aos efeitos hemodinâmicos e respiratórios decorrentes do uso dessa técnica. Com isso, alguns efeitos hemodinâmicos como o aumento da pressão intratorácica, decorrente da administração da pressão positiva, leva a uma diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo (VE), reduzindo a pós-carga do mesmo. Ocorre também uma diminuição da pré-carga por causa da redução do retorno venoso e ocorre também um aumento da fração de ejeção de VE e do débito cardíaco, sabendo-se que a maguinitude desses efeitos hemodinâmicos depende da função cardíaca do paciente. Quanto aos efeitos respiratórios, observam-se algumas respostas fisiológicas: aumento da capacidade residual funcional, recrutamento de áreas alveolares colapsadas (SEBASTIÃO, 2006). Modalidade amplamente utilizada, a CPAP se define como um sistema artificial que gera uma pressão transpulmonar positiva durante a fase expiratória da respiração espontânea. Isso gera um aumento da pressão das vias aéreas, podendo gerar abertura de alvéolos antes colapsados, recrutando zonas hipoventiladas. Há redução do trabalho respiratório quando se proporciona suporte à musculatura inspiratória e aumento da capacidade residual funcional (SARMENTO, 2007). Para Sarmento (2007), desde 1971 a CPAP está sendo largamente utilizada como método terapêutico para diversas doenças respiratórias em neonatos, lactentes e crianças pequenas. Em 1973, foi descrita por Kattwinkell uma peça nasal para fornecer CPAP, o que se fazia necessário, já que RN e lactentes são respiradores essencialmente nasais. Hoje a CPAP vem sendo empregada cada vez mais precocemente na tentativa de retardar e/ou evitar o uso da VNI e seu uso prolongado. O CPAP (Contínuos Positive Airway Pressure – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) tem sido bem empregado em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, melhorando as trocas gasosas e a saturação de oxigênio, favorecendo a complacência pulmonar, diminuindo o trabalho respiratório e impedindo que a intubação seja realizada precocemente. Além disso, o CPAP também auxilia na redução do auto-PEEP, facilita a redistribuição do líquido intersticial e promove recrutamento alveolar (KNOBEL, 2006) Definida como aplicação de uma pressão positiva continua nas vias aéreas, preconizada por Gregory, na década de 1930, consistia, inicialmente, e de um gerador de alto fluxo e uma resistência geradora de pressão contínua expiratória (PEEP) administrada através de uma máscara facial. Tal sistema ficou conhecido como CPAP Dows (Id). A ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva mediante aos pacientes neonatos, tem apresentado bons resultados, conforme os autores neste estudo relatam. O profissional fisioterapeuta trabalha com as vantagens dessa modalidade, todavia faz-se necessário uma avaliação criteriosa de pacientes a ser submetidos à modalidade CPAP, evitando complicações para essa clientela (Ibidem).

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3.1 Efeitos Fisiológicos

O uso da CPAP tem como efeitos o aumento da patência das vias aéreas superiores, tanto pela ativação dos músculos dilatadores dessa região quanto pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva. Ela permite um progressivo recrutamento de alvéolos colapsados. A melhor oxigenação reverte a vasoconstrição do leito vascular pulmonar, diminuindo a resistência vascular pulmonar e aumentando o fluxo através desse leito, diminuindo o shunt. A aplicação da CPAP, pelo aumento da pressão intratorácica, pode levar a uma redução do débito cardíaco por causa da redução do retorno venoso; em contrapartida, o uso de pressão adequada permite máxima entrega de oxigênio aos tecidos, o que diminui o gasto cardíaco. Esses efeitos são pressões dependentes e devem ser manipulados de acordo com as necessidades de cada doença a ser tratada. O uso da CPAP ainda promove um ritmo respiratório regular nos RNPT (GRENVIK, 2001).

3.2 Indicações

As principais indicações do CPAP são para pacientes com apnéia do sono, doenças restritivas, insuficiência respiratória posterior à extubação, atelectasia e as DPOCs (GRENVIK, 2001). Para Sarmento (2007), o uso da CPAP nasal é bem indicado aos neonatos, independentes de seu peso ao nascer, com quadro de insuficiência respiratória. Dentre as causas mais comuns, estão:

− Doença da membrana hialina − Taquipneia transitória; − Edema pulmonar agudo; − Persistência do canal arterial; − Apneia da prematuridade; − Síndrome da aspiração de mecônio.

De acordo com Gasskell; Webber (2000), a principal indicação em terapia intensiva é para pacientes que apresentam insuficiência respiratória hipercápnica, mas a técnica encontra resultados em alguns casos de insuficiência respiratória hipoxêmica, como no tratamento do edema pulmonar cardiogênico e da congestão pulmonar. Podendo também ser utilizada como recurso fisioterapêutico de reexpansão pulmonar no tratamento de atelectasias.

3.3 Contra indicações

As principais contra indicações para o CPAP são em pacientes que tenham cardiopatia grave, insuficiência renal, enfisema pulmonar, hipovolemia, hipotensão arterial, pneumotórax não drenado e enfisema bolhoso com risco iminente de pneumotórax.

3.4 Sistemas Aplicação CPAP

Dessa forma o CPAP constitui uma forma de ventilação mecânica onde o paciente respira de maneira espontânea por meio do circuito pressurizado do aparelho, mantendo uma pressão quase que constante durante toda a expiração e inspiração. Existem dois modos de aplicação do CPAP: um deles é o sistema artesanal, montado especificamente para aquela ocasião. A outra forma de utilização é em conjunto com o ventilador mecânico (KNOBEL, 2002). Para montar um sistema básico para aplicação terapêutica de CPAP é de fundamental importância conhecer os seus componentes e suas variáveis técnicas. Um sistema de CPAP é dependente de dois mecanismos básicos: um fluxo inspiratório e o mecanismo pelo qual se produz a resistência na fase expiratória (PEEP). Na inspiratória, o CPAP pode ser produzido

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através de fluxo contínuo ou por fluxo de demanda, explicados posteriormente. Na fase expiratória, o mecanismo que produz a PEEP pode ser do tipo resistor de fluxo ou do tipo resistor de limiar pressórico. Assim sendo, podemos fazer diversas associações entre os mecanismos produtores de PEEP, montando, a partir daí, diferentes circuitos para aplicação do CPAP (SHOEMAKER et. al. 2002). O objetivo geral do CPAP é aperfeiçoar a oxigenação arterial e a redução do trabalho respiratório, permitindo a diminuição do consumo de oxigênio e a manutenção da respiração espontânea (CLARK; COCHRANE; MACKAY, 2006).

3.5 Desmame

Para Sarmento (2007, p. 467), ao realizar o desmame da pressão positiva oferecida pelo CPAP, assim como a VMI, deve-se reduzir gradativamente os parâmetros (FIO2 até aproximadamente 0,4, seguida da pressão expiratória em até 3 cmH2O). Quando o sistema for retirado, oferecer FIO2 0,1 acima da que era oferecida pelo CPAP. É possível ainda intercalar períodos de CPAP com oxigenioterapia, se for necessário

4. BIPAP (Bilevel Positive Air Pressure)

Definido como método de suporte ventilatório não invasivo, consiste na ventilação com dois níveis de pressão nas vias aéreas, isto é, uma pressão que atuará na inspiração, sendo denominada de inspiratory positive (inspiração positiva) air pressure (pressão de ar) (IAP) ou pressure suporte (pressão suporte) (OS) e uma pressão positiva que atuará na expiração (CPAP) (KNOBEL, 2002).

4.1 Indicações

São candidatos ao uso da CPAP nasal os neonatos, independentemente de seu peso ao nascer, com quadro de insuficiência respiratória. Dentre as causas mais comuns, estão: doença de membrana hialina, taquipneia transitória, edema pulmonar agudo, persistência do canal arterial, apneia da prematuridade, síndrome da aspiração de mecônio (SARMENTO, 2007 P. 464). De acordo com Lança (2006), os objetivos específicos do BIPAP consistem em gerar pressões inspiratórias mais elevadas que facilitem ao paciente à inspiração de volumes corrente maiores, sendo assim possível somente pela variação de pressão nas vias aéreas, que possibilita melhor ventilação e troca gasosa, controlam o dióxido de carbono, previne a hipercapnia e acidose respiratória, assiste o esforço da musculatura inspiratória, reduz o trabalho respiratório, além de poder minimizar o aprisionamento de ar nos pacientes que fazem auto-PEEP. Indicado precisamente para pacientes que evoluem com quadro exacerbado de desconforto respiratório, severa dispneia, significativo aumento do trabalho respiratório e hipercapnia, o BIPAP demonstrou aperfeiçoar mais rapidamente a troca gasosa, reduzir o trabalho da respiração e a dispneia, quando comparado ao CPAP em pacientes com edema pulmonar cardiogênico (PISSULIN, 2002).

4.2 Contra indicações

Conforme Marino et. al. (2005) as contra indicações específicas e cautelosas do uso do BIPAP: nos casos de edema agudo de pulmão cardiogênico, em pacientes coronariopatas e

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com instabilidade hemodinâmica, no pneumotórax não drenado e nos pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia abdominal alta que não estejam com sonda nasogástrica aberta, pois pode aumentar a sua morbimortalidade.

5. Assistência da Fisioterapia na Utilização do CPAP em Neonatos

Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém-nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação (NICOLAU, 2007; RAMOS, 2009). A utilização da modalidade CPAP é de fundamental importância para a recuperação dos pacientes que dela depende. Todavia a sua instalação deve ser executada de forma correta e seus parâmetros bem avaliados e monitorados. Portanto a fisioterapia exerce papel fundamental nessa modalidade. Conforme Sarmento (2007 p. 465), a instalação do CPAP nasal ocorre mediante a necessidade do paciente e diante essa necessidade o fisioterapeuta deve:

− Escolher o tamanho do prong adequado ao recém-nascido; − Aspirar previamente à faringe e a orofaringe; − Posicionar a criança em decúbito dorsal, preferencialmente elevado; − Colocar o gorro de fixação; − Inserir o adaptador 22 no umidificador, e do umidificador sai o ramo corrugado

inspiratório; − Conectar o ramo expiratório ao gerador de fluxo (respirador-ramo-expiratório); − Conectar o luer-lock ao equipamento e a linha de monitoração de pressão na entrada

de monitoração de pressão do respirador; − Regular o fluxo de gás (recomendado entre 5 e 10 litros por minuto de acordo com as

necessidades) e FIO2 de acordo com a saturação desejada. − Inserir a cânula do prong delicadamente nas narinas da criança (previamente

distendidas com cotonetes embebido com soro fisiológico e pomada anestésica); − Ajustar o prong nasal para que não toque o septo nasal; − Fixar os ramos corrugados no gorro, de forma que permita pouca movimentação da

cânula nasal. É importante saber que o sistema de CPAP deve ser utilizado apenas com geradores de pressão inspiratória e expiratórios clinicamente testados e aprovados, e que a terapia deve ser constantemente monitorada.

6. Complicações e Cuidados da Fisioterapia Decorrentes do Uso do CPAP para o Paciente

Quando se faz uso da CPAP, há a necessidade de atenção a alguns fatores importantes, como a integridade das vias aéreas superiores, umidificação e aquecimento adequado e escolha do material adequado, entre outros (SARMENTO, 2007).

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O uso da CPAP pode gerar complicações local tais: − Como obstrução nasal por edema; − Sangramento nasal; − Deformidades e necrose do septo nasal; − E até estenose de coanas.

Essa complicação pode ser prevenida mediante umidificação das narinas, escolha da cânula adequada (cânulas grandes que comprimam o septo e pequenas que tenham mobilidade excessiva geram trauma) e adequado posicionamento da cânula e circuito. Pode-se ainda fazer uso de substancias hidratante, como glicerina associada ao soro fisiológico. Essas complicações tópicas estão diretamente ligadas ao tempo de utilização do sistema. Adequada fixação da cânula evita a sua mobilidade excessiva, o que gera lesão e saída frequente das narinas, ocasionando flutuações na oferta de oxigênio e na pressão continua oferecida pelo CPAP. Os cuidados com a pele sob a cânula também são importantes; devemos sempre buscar sinais de hiperemia ou irritação e manter a adequada hidratação dessa área, e, se possível, proteção local com placa de hidrocolóide. É fundamental que o fluxo de gás oferecido ao paciente seja umidificado e aquecido adequadamente. Esse cuidado contribui para que se formem menos secreções e, quando essa está presente, seja fluidificada e, portanto, mais facilmente retirada. Deve-se tomar cuidado em relação à condensação de água no circuito, e uma vez que ocorra, deve ser desprezada imediatamente para que não haja aumento da resistência ao fluxo aéreo. Deve haver um fluxo aéreo mínimo dentro do circuito de ventilação com o objetivo de, alem de atender às demandas de volume-corrente, ainda fazer uma varredura do dióxido de carbono eliminado pelo paciente no circuito. Esse fluxo deve ser suficiente para atender 2,5 a 3 vezes o volume- minuto. Dentre as complicações Sarmento (2007, p. 467) atribui devido ao uso do CPAP estão:

− Barotrauma; − Pneumotórax/pneumomediastino; − Erosão nasal; − Distensão abdominal; − Retardo na indicação de VMI e as alterações hemodinâmicas.

A distenção abdominal entre os recém-nascidos, especialmente prematuros, geralmente é benigna e atribuída ao fato de essas crianças não terem a motilidade intestinal adequada para eliminar o ar deglutido durante o uso do CPAP nasal. Isso não impede a alimentação por via entérica dessas crianças, havendo apenas a necessidade de uma maior observação quanto à tolerância alimentar delas.

6.1 Manobras fisioterapeutica utilizadas em tratamento dos recém-nascidos nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN

Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém-nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é

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aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação (SOUZA LC, 2007; RAMOS HAC 2009). A Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI deva contar com equipe básica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista. Dentre as manobras utilizadas pelos fisioterapeutas para o tratamento dos problemas respiratórios em UTIN estão: A vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos durante o tempo expiratório e que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilização de secreção que não suportam a tapotagem, e é mais indicada a crianças, exceto em casos de grande instabilidade torácica ou enfisema subcutâneo (CARVALHO WB, 2005; OLIVEIRA, LCR et. al. 2006). Para Figueira (2004), a compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibro compressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva 23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão. A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a 10 ML de soro fisiológico, 2mL de cada vez (CARVALHO WB, et al 2004). A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções, como indica Shelsby 25. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados (RIBEIRO MAGO, et. al. 2001). Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em RNPT. Dentre as manobras específicas deste método, destacam-se a seguir (ZANCHET RC, et. al. 2006). Shaking é uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de secreções através do sistema de transporte mucociliar. É realizada apenas durante a fase expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões.

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Para MacKenzie (2002), para a realização do shaking, as mãos devem estar relaxadas e colocadas sobre a região apropriada do tórax (com acúmulo de secreções ou diminuição da ventilação), começando logo após o início da expiração; o terapeuta então balança a caixa torácica em direção ao brônquio principal. O objetivo desta técnica é o deslocamento de secreções das vias aéreas de pequeno calibre para as de grande calibre. O shaking pode ser realizado uni ou bilateralmente. Caso não haja incisão, o paciente permanece parcial ou totalmente sentado, e as mãos do terapeuta devem ser colocadas na região inferior da parede torácica, com o movimento dirigindo-se superiormente em direção ao brônquio principal. Quando utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a tosse devido à mudança das secreções superiormente no trato respiratório. Nos pacientes após toracotomia, as mãos devem ser colocadas sobre a região anterior e posterior do tórax, abaixo da incisão e não sobre o dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta pode aplicar uma firme pressão para dar uma maior estabilidade torácica, propiciando, assim, uma tosse mais confortável e eficaz (Id). Metodologia

Para a realização deste estudo utilizou como método de pesquisa: pesquisa bibliográfica,

através de livros e recursos da internet com o tema do estudo: A utilização de Cpap. Resultados e Discussão Alguns aspectos devem ser avaliados para os pacientes que irão submeter-se a ventilação mecânica não invasiva (VNI). A terapêutica utilizada pela fisioterapia apresenta bons resultados, conforme os autores explicam no decorrer deste estudo, todavia se faz necessária uma avaliação primária junto aos pacientes neonatos para a introdução desse método. Os autores são unanimes em afirmar que o uso do CPAP em Neonatos apresenta uma evolução significante na dinâmica ventilatória. Para Sarmento (2007), essa terapêutica vem se desenvolvendo a cada ano que passa, e a neonatologia ganha muito. Afirma Sinuff (2000), em seus estudos a importância de se conhecer realmente o que vem a ser a VNI e seus benefícios; Knobel (2006), explica que uma vez instituída a VNI, é de suma importância que o tratamento venha acompanhado de vigilância das equipes, pois o tratamento pode ocasionar complicações este mesmo autor explica ainda a importância de se avaliar às contra indicações para o uso da VNI. Ao contemplar os estudos os autores são unanimes quanto aos métodos e cuidados no uso da ventilação mecânica não invasiva (VNI), em neonatos e sua importância de realizar avaliações e estudos antes de se programar a terapêutica.

Conclusão

O aumento da sobrevida de recém-nascidos pré-termos vem estimulando o crescimento e desenvolvimento de técnicas e equipamentos que visem melhorar a qualidade de vida dessas crianças. Portanto a utilização do CPAP nasal em Neonatos requer dos profissionais fisioterapeutas conhecimentos específicos e científicos. Neste estudo foi possível trazer uma abordagem quanto à importância da assistência da fisioterapia adequada para essa clientela – os Neonatos. Foi destacado o quanto se faz necessário conhecer toda a dinâmica cardiorrespiratória e fisiológica para entender e compreender melhor todo o funcionamento deste modo ventilatório abordado no estudo. Todavia faz-se necessário que os fisioterapeutas compreendam a importância de se implantar metas que visem a qualidade da assistência terapêutica. Afirmando que são necessários muitos estudos a respeito do assunto para melhor

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compreender e aperfeiçoar técnicas adequadas de assistência. O uso do CPAP em Neonatos, através deste estudo tem efeitos positivos na recuperação do mesmo. Vale considerar que alem da escolha do método ventilatório, o fisioterapeuta para alcançar suas metas, necessita regulamentar os padrões de treinamento do pessoal responsável na assistência ao Neonato bem como a operação adequada dos equipamentos. Conhecer como funcionam os equipamentos é de suma importância para todos da equipe atuante nesta assistência, assim bem como assistir ao paciente de forma humanizada, para tanto, há necessidade de um treinamento fundamentado em princípios científicos que incluem: vigilância constante; controle de sinais vitais e monitorização cardíaca; monitorização das trocas gasosas e padrão respiratório; observação de sinais neurológicos; aspiração de secreções pulmonares; observação de sinais de hiperinsuflação; higiene oral, fixação adequada das prongs; monitorização do balanço hidroeletrolítico; controle do nível nutricional; umidificação e aquecimento do ar inalado; observação do circuito do ventilador; controlar e registrar os parâmetros e o s alarmes do ventilador; manter decúbito adequado; observação do sincronismo entre o paciente e a máquina; controle de infecção hospitalar. Para tanto se faz necessário uma equipe preparada para esta assistência. Mediante todas essas informações será possível evitar as complicações decorrentes do uso inadequado do CPAP em Neonatos.

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