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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

SORAYA ALESSANDRA PEREIRA HOROWITZ

FATORES DE RISCO PREDISPONENTE À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS

PLANA 23 GAUGE

NITERÓI - RJ

2015



PLANA 23 GAUGE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas

Orientador: Prof. Dr. EDUARDO DE FRANÇA DAMASCENO

Co-orientador: Dra. NADYR ANTONIA PEREIRA DAMASCENO

NITERÓI - RJ 2015

FICHA CATALOGRÁFICA

Horowitz, Soraya Alessandra Pereira FATORES DE RISCO PREDISPONENTE À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23 GAUGE Soraya Alessandra Pereira Horowitz. Niteroi, {s,n}, 2015

74

pags, Ilust.

Dissertação ( Mestrado em Ciências Médicas). Universidade Federal Fluminense, 2015 1. Complicações de Cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana 23 gauge, 2. Persistência de Abertura Esclerotomias em Cirurgia de Vitrectomia, 3. Placa Hialina Degenerativa Escleral. 4. Cicatrização Escleral.



PLANA 23 GAUGE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Palis Ventura (Presidente da banca examinadora)

______________________________________________________________________ Prof. Dr. Maurício Bastos Pereira

______________________________________________________________________

NITERÓI – RJ 2015

Prof. Dr. Giovanni Colombini

“Todo ser humano pode ser, se assim o deseja, escultor de seu próprio cérebro”

Santiago Ramón y Cajal

AGRADECIMENTOS À DEUS, Por estar sempre comigo em todos os meus caminhos, protegendo-me e iluminando a minha vida. À Doutora Nadyr Antonia Pereira Damasceno, minha melhor amiga, mais que irmã, não mediu esforços para me auxiliar, que permitiu que eu chegasse até aqui. Ao professor Eduardo Damasceno, mentor deste trabalho, pelas idéias e esforço didático. Ao professor Marcelo Palis Ventura, pelas revisões e esforço conjunto desta obra. Ao professor Mauricio Pereira, pela participação na coautoria final do artigo desta pesquisa. Ao Professor Ronir Raggio Luiz (UFRJ) pela dedicação e trabalho no planejamento estatatístico desta pesquisa. A todos os colegas que de alguma forma nos auxiliaram nesta obra.

FATORES DE RISCO PREDISPONENTES À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23 GAUGE

RESUMO

Objetivo: Análise Multifatorial sobre a persistência de abertura de incisão de esclerotomia pós cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana 23 GAUGE, após um período pós operatório de 30 e 60 dias. Métodos: Avaliação de 510 pacientes através de um estudo com desenho prospectivo, longitudinal e observacional, com cirtério de inclusão e exclusão. Após seleção, foi avaliada a persistência da abertura de eclerotomia 23 Gauge (presente ou ausente) com 30 e 60 dias de pós operatório de 455 pacientes; e a sua associação com as seguintes variáveis: sexo; faixa etária; lateralidade; etnia; alta miopia; presença de placa hialina degenerativa escleral; detalhes do procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior, como: presença de elementos de introflexão escleral, uso de óleo de silicone intravítreo, gás expansor intravítreo, endofotocoagulação a laser ou medicamentos intravítreos no peroperatório; intercorrência de hipertensão ocular no pós operatório; necessidade de reoperações de cirurgia de vitrectomia; método de contingência da incisão de esclerotomia e tempo operatório. Resultados: A persistência da abertura da incisão de esclerotomia esteve presente em 49 pacientes (10,76% da amostra ) aos 30 dias e 14 pacientes (3,07% da amostra) aos 60 dias. As variáveis que apresentarram associação (p<0,05) com a persitência da aberrtura da esclerotomia, quando sob análise uni-variada, foram: hipertensão ocular no pós operatório (30 dias), presença de óleo de silicone (30 e 60 dias), presença de elementos de introflexão escleral (30 dias), reoperações de vitrectomia (30 e 60 dias) e tempo de cirurgia vitreo-retiniana (30 e 60 dias). Os sítios de esclerotomia com maior persistência de abertura foram temporal superior e nasal superior. Após a análise multivariada, as variáveis que apresentaram associação com a persistência da abertura de esclerotomia (p<0,05) foram: reoperações de vitrectomia e tempo operatório da cirurgia vitreo-retiniana. Conclusão: Houve correlação significativa entre a presença de hipertensção ocular no pós operatório inical de 30 dias, a presença de óleo de silicone com 30 e 60 dias, a presença de elementos de introflexão escleral com 30 dias, reoperações de vitrectomia com 30 e 60 dias e tempo de cirurgia vitreorretiniana com 30 e 60 dias. Entretanto, sob análise multivariada, houve associação significativa (p<0,05) apenas com as variáveis de reoperações de vitrectomia e tempo de cirurgia vitreo-retiniana com 30 e 60 dias. PALAVRAS-CHAVES: Complicações de Cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana 23 gauge, Persistência de Abertura Esclerotomias em Cirurgia de Vitrectomia, Placa Hialina Degenerativa Escleral.

PREDISPOSING RISK FACTORS FOR PERSISTENT SCLEROTOMY OPENING AFTER 23 GAUGE POSTERIOR PARS PLANA VITRECTOMY: EVALUATION OVER AN EXTENDED POST-OPERATIVE PERIOD

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the possible risk factors involved in persistent sclerotomy opening in patients undergoing 23-gauge posterior pars plana vitrectomy surgery after postoperative periods of 30 and 60 days. Methods: The study evaluated 510 patients and had a prospective, longitudinal and observational design with inclusion and exclusion criteria. The persistent opening of 23-gauge sclerotomies (present or absent) was evaluated 30 and 60 days after surgery in 455 patients, along with

its associations with the following variables: gender, age, laterality (right/left eye),

ethnicity, high myopia, degenerative scleral hyaline plaque, intravitreal silicone oil, intravitreal gas injection, endolaser photocoagulation, scleral buckle elements, intraoperative use of intravitreal drugs, postoperative ocular hypertension complication, vitrectomy reoperation, sclerotomy incision closing procedure, sclerotomy anatomical site morphology with leakage search and duration of vitrectomy surgery. Results: Persistent opening of the sclerotomy incision was present in 49 patients (10.76% of the sample) at 30 days and in 14 patients (3.07% of the sample) 60 days after surgery. The variables showing significant correlations (univariate analysis) were postoperative ocular hypertension, presence of silicone oil, presence of scleral buckle elements, vitrectomy reoperations and duration of vitreoretinal surgery. The sclerotomy sites with the greatest amounts of persistent opening were the superior temporal and superior nasal sites. After multivariate analysis, the variables that were significantly associated with the persistence of sclerotomy opening (p<0.05) were vitrectomy surgery reoperations and duration of vitreoretinal surgery. Conclusions: Vitrectomy surgery reoperations and duration of vitreoretinal surgery were the most significant risk factors for persistent sclerotomy opening, even after an extended period (60 days). Factors such as the presence of scleral hyaline plaque were not correlated with persistent open sclerotomies. The presence of leakage at the sclerotomy sites was not statistically significant, as there were sclerotomies with open morphological aspects but without evidence of leakage. KEYWORDS: 23 GAUGE Posterior Pars Plana Vitrectomy Complications, Persistent Sclerotomy Opening, Hyaline Degenerative Scleral Plaque.

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS: VVPP...................................................Vitrectomia Posterior Via Pars Plana PHDE...................................................Placa Hialina Degenerativa Escleral CEP......................................................Comitê de Ética em Pesquisa EPR......................................................Epitélio Pigmentar da Retina UFF......................................................Universidade Federal Fluminense TESTE X2............................................................... .Teste Quiquadradop

.......................................................... Signficância Estatistica

PFC..................................................... Perfluorocarbono C3F8................................................... Perfluoropropano D.......................................................... DIOPTRIA HAS.....................................................Hipertensão Arterial Sistêmica DM.......................................................Diabete Melitus DMRI..................................................Degeneração Macular Relacionado à Idade LES..................................................... Lúpus Eritematoso Sistêmico AINH.................................................. Anti-inflamatório não hormonal LEAKAGE........................................ Extravassamento

LISTA DE TABELAS, FIGURAS E GRÁFICOS: FIGURA 1: Cirurgia De Vitrectomia Via Pars Plana – Etapa da esclerotomia.....................17

Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008

FIGURA 2: Cirurgia De Vitrectomia Via Pars Plana – Etapa da esclerotomia...................... 17


FIGURA 3: Estrutura Interna da Pars Plana no Segmento Anterior Ocular ........................... 18


FIGURA 4: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Posicionamento das Sondas após

esclerotomias.............................................................................................................................. 18

20


FIGURA 5: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Posicionamento das Sondas após

esclerotomias..............................................................................................................................18


FIGURA 6: Sondas de Vitrectomia 20 gauge, 23 gauge, 25 gauge.........................................19


FIGURA 7: Placa Hialina Escleral - Sítio de Localização.........................................................22


FIGURA 8: Placa Hialina Escleral - Sítio de Localização.........................................................22


FIGURA 9: Placa Hialina Escleral - Aspecto Histopatológico da Esclera – Normal (esquerda) –

Degenerativo (direita)...............................................................................................................23


FIGURA 10: Placa Hialina Escleral - Aspecto Histopatológico da Esclera – Normal (esquerda)

– Degenerativo (direita).............................................................................................................23


TABELA 1 - Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60

dias e Dados Pessoais e Epidemiológicos: (Sexo / Faixa Etária /Etnia ...................................36

TABELA 2 - Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 d

ias e Dados de Morbidades Oculares e Sistêmicas: Placa Hialina Escleral, Alta Miopia e I

ntercorrência de Hipertensão Ocular (PIO > 20 mmhg – persistente mais de 20 dias), Diabetes

Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica...................................................................................37

TABELA 3- . : Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e

Dados de Elementos de Cirurgia: presença de Oleo de Silicone, Sonda de endofotocoagulação a laser,

Presença de Gás Expansor, Medicamentos Intravitreos Peroperatórios, Reoperações de Vitrectomia e

Tempo Cirúrgico e Método de Contigência de Esclerotomia..............................................................38

TABELA 4- Análise Multivariada com Regressão Logística entre Fatores Associados à

Persistencia de abertura de esclerotomia no Pos operatorio de 30 e 60 dias...............................39

TABELA 5- Correlação da Persistência de abertura de Esclerotomia no Pós operatorio de 30 e

60 dias e o Sítio da Esclerotomia realizada (Nasal Superior, Temporal Superior e Inferior) com

observação de presença ou não de leakage..................................................................................40

SUMÁRIO 1.0 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 14

1.1 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................... 15

1.2.1 ANATOMIA DO OLHO

1.2.2 VITRECTOMIA POSTERIOR

1. 2.2 INDICAÇÃO DE VITRECTOMIA POSTERIORVIA PARS PLANA 23 GAUGE

1.2.3 TÉCNICA CIRÚRGICA

1.2.4 COMPLICAÇÕES DE VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23

GAUGE

1. 2.5 CICATRIZAÇÃO ESCLERAL

1.2.6 PLACA HIALINA DEGENERATIVA ESCLERAL

1.2.7 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA PHDE

2.0 OBJETIVO..................................................................................................................... 25

3.0 METODOLOGIA............................................................................................................. 27

3.1 INFRAESTRUTURA DISPONÍVEL PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO

3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ASPECTOS ÉTICOS

3.3 DESENHO DO ESTUDO

3.4 MÉTODOS

3.5 VARIÁVEIS PESQUISADAS

3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

4.0 RESULTADOS............................................................................................................... 33

5.0 DISCUSSÃO..................................................................................................................... 41

6.0 CONCLUSÃO................................................................................................................ 45

7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 47

8.0 APÊNDICES E ANEXOS................................................................................................ 52

9.0 ARTIGO FINAL................................................................................................................. 54

14

INTRODUÇÃO

15

1.1 REVISÃO DE LITERATURA

1.1.2 ANATOMIA DO OLHO

O olho é o aparelho de visão que recebe a energia luminosa e transforma em energia química, a

qual se torna uma energia elétrica de determinado potencial que é transmitdo ao encéfalo

através das vias ópticas. Tem origem embriológica neuroectodérmica. O Globo Ocular se

divide em Túnica Externa, que compreende a córnea e a esclera; a Túnica Média ou Vascular,

constituída pela coróide, corpo ciliar e íris, sendo a túnica responsável pela vascularização e

nutrição; e a Túnica Interna, a saber, a retina, responsável pela visão. A esclera (a partir do

skleros grego, que significa rígido) faz parte da túnica fibrosa ocular, aproximadamente esférica

com diâmetro vertical médio de 24mm, sendo formada por tecido conectivo denso, de

sordenado, rico em feixes de fibras colágenas e elásticas, contínua à córnea anteriormente e ao

nervo óptico posteriormente, onde continua com a dura-máter através da bainha dural do nerv

o óptico. No desenvolvimento do embrião, a esclera é derivada da crista neural. A espess

ura da esclera varia de 1mm no pólo posterior, a 0,3 mm atrás da inserção do músculo reto.

A

principal função é a sustentação do globo ocular, sendo resistente e suporta a pressão intra-ocul

ar; recebe externamente a inserção da musculatura extra-ocular. Sendo dividida em três cama

das: episclera, formada por tecido conjuntivo frouxo, bem vascularizada; estroma ou substância

própria, formado por feixes de fibras colágenas paralelamente alinhados em pontos superficiais

agrupados em densas lamelas sobrepostas, de diferentes formatos e tamanhos que se ramificam

e entrelaçam, com fibras elásticas dispersas entre os feixes; tem as células: fibroblastos,

mel

anócitos, macrófagos, linfócitos e mastóscitos, sendo pouco vascularizado; e lâmina fosca, que p

ossui feixes de fibras colágenas delgadas e fibras elásticas, com a presença de melanócitos, m

acrófagos, sendo um tecido frouxo onde permite a passagem de vasos e nervos. Todas as

camadas da esclera exibem baixa celularidade, sendo os fibroblastos os principais responsáveis pela integridade estrutural e funcional das camadas de tecido conjuntivo

da esclera através da atividade de biosíntese. Microscopicamente, a esclera é um tecido denso

rico em colágeno, dos tipos I, III, V e VI, embora o I e III predominem; sendo resistente e

metabolicamente inerte (Meek KM & Fullwood NJ, 2001).

A esclera apresenta várias perfurações para passagem de vasos e nervos, sendo sua inervação

feita através dos nervos ciliares e a vascularização através das artérias ciliares (em número de

16

quatro), veias ciliares e vorticosas; a lâmina crivosa da esclera situada no pólo posterior do olho

onde dá passagem às fibras do nervo óptico, que contém no seu interior a artéria e veia central

da retina. O suprimento sanguíneo da episclera deriva das artérrias ciliares anteriores e as

artérias ciliares posteriores longas posteriormente, com contribuição das artérias conjuntivais

do limbo. A substância própria recebe a sua nutrição das redes vasculares episclerais e coroidal.

A lâmina fosca, da coróide.

A esclera constitui um tecido metabolicamente inerte, sua opacidade assegura que a dispersão

interna da luz não afete a imagem da retina, também, facilita a mobilidade ocular através da

musculatura fixada em sua superfície, facilitando a rotação do olho sem distorção significativa

em torno de 180º; por ser relativamente rígida permite condições constantes de pressão intra

ocular e visão quando o olho se move (Nicomedes et al, 2008).

1.2.2 VITRECTOMIA POSTERIOR

O olho é dividido em segmento anterior, anterior ao cristalino e preenchido com humor aquoso;

e o segmento posterior, posterior ao cristalino e preenchido pelo gel vítreo. A íris divide o

segmento anterior do olho em câmaras anterior e posterior. Na câmara posterior, o humor

aquoso é produzido pela pars plicata, parte do corpo ciliar, que faz parte da Túnica Média do

olho. O vítreo, que pesa cerca de 4g, preenche o segmento posterior do olho, estendendo se do

corpo ciliar até a retina. Apresenta uma estrutura de gel de ácido hialurônico, matrix de fibras

de colágenas e água; sendo viscoso, elático e transparente.

A cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana teve início entre 1969 e 1979 (Macherner,

1995), sendo usada para remoção de vítreo turvo. Nesse procedimento são realizadas incisões

na Túnica anterior do olho, esclera; ao nível da túnica média imediatamente mais interna

chamada pars plana, parte do corpo ciliar. Nessa região, a retina é formada por epitélios não

relacionadas com a visão. Realizam se 3 incisões na esclera, chamadas esclerotomias, com o

auxílio de uma lança chamanda esclerótomo. Através dessas aberturas na esclera, são

introduzidos no olho nas regiões nasal superior e temporal superior, as sondas de iluminação de

fibra de vidro para visualização e a sonda de vitrectomia, que realiza corte cirúrgico e

aspiração. Uma terceira abertura é feita na região temporal inferior, onde é introduzida a cânula

de infusão, que possui a função de irrigação de fluidos e solução salina para o interior ocular,

mantendo o tônus constante. Na cirurgica de vitrectomia, atingindo se o vítreo com a sonda de

17

vitrectomia, inicia se o corte e a aspiração do mesmo, podendo se alcançar a retina. Por vezes,

substitui se a sonda de vitrectomia por sonda de endolaserterapia, para a realização de

endofotocoagulação retiniana. Várias possibilidades são possíveis nesse tipo de procedimento

cirúrgico, dependendo da indicação do mesmo, ao final substituindo se o gel vítreo por fluidos,

medicamentos, gás ou óleo de silicone, que são introduzidos pela esclerotomia através de

cânulas específicas para esse fim. O fechamento dessas esclertotomias pode ser feito através de

sutura, diatermia, cola cirúrgica ou podem ser autoselantes (Figuras 1 e 2).

Figuras 1 e 2: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Etapa da esclerotomia Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008

1.2.2 INDICAÇÃO DE VITRECTOMIA POSTERIORVIA PARS PLANA

Várias doenças oculares que atingem a estrutura vítreo-retiniana necessitam de procedimento

cirúrgico específico chamado Vitrectomia Posterior Via Pars Plana, entre elas, os

descolamentos de retina, as opacificações no gel vítreo e o corpo estranho na cavidade vítrea.

O procedimento visa a remoção do gel vítreo comprometido na sua transparência por

hemorragias, inflamação, infecção ou pela presença de corpo estranho em seu interior.

Também o fechamento de algum opérculo ou orifício na retina que esteja causando um

descolamento de retina; a remoção de formações membranosas ou fibrótica sobre a superfície

retiniana.

18

1.2.3 TÉCNICA CIRÚRGICA

O corpo ciliar que faz parte da Túnica Média ou Vacular do Olho, é dividido em Pars Plana e

Pars Plicata. A Pars Plana apresenta 3.5 a 4 mm de comprimento, localiza se a 4 a 4,5

milímetros a partir do limbo esclerocorneano, constitui a estrutura anatômica ideal para se

atingir a cavidade vítrea posterior devido a não possuir vasos e não haver constituição da

retina nesta área; portanto sem risco de hemorragia ou descolamento de retina.

Figura 3: anatomia da pars plana


Na cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana, atinge se o gel vítreo através das esclerotomias,

aberturas na esclera feitas pelos esclerótomos, através da qual serão introduzidas as sondas e a

cânula para a vitrectomia (figuras 4 e 5).

Figuras 4 e 5: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Posicionamento das Sondas após

esclerotomias.


19

O diâmetro das sondas utilizadas na cirurgia de vitrectomia definem as técnicas diferentes de

instalação das mesmas através da pars plana. Com diâmetros variando de 20 gauge, 23 gauge

e 25 gauge (Fabian ID et al, 2011), conforme podem ser visto na figura 6, a incisão escleral

feita pelo esclerótomo é progressivamente menor. Nas esclerotomias de menor tamanho,

podem ser colocados troncantes para introdução das sondas e cânulas atraves deles.

Figura 6: Sondas de Vitrectomia 20 gauge, 23 gauge, 25 gauge, respectivamente


A vitrectomia posterior clássica é a 20 gauge. Em 2002, De Juan e cols introduziram a

vitrectomia posterior via pars plana autoselante 25 GAUGE; e esse tipo de incisão trouxe grandes vantagens para o procedimento cirúrgico como rapidez de cicatrização, diminuição da

cicatriz escleral, melhora do conforto do paciente no pós operatório, diminuição da inflamação,

diminuição do período de pós operatório e diminuiçaõ do tempo cirúrgico em relação a cirurgia

de 20 GAUGE; desvantagens como a flexibilidade dos instrumentos e a baixa eficiência de

cortes de vitrectomia (A Mirra et al, 2009). Em um estudo retrospectivo de Juan e cols em

2002, dos 33 pacientes incluídos, 18 foram submetidos ao procedimento de vitrectomia 25

GAUGE por uma patologia macular, a saber, membrana epirretiniana, edema macular diabético, buraco macular; 5 por hemorragia vitrea, oclusão de ramo de veia e retinopatia diabética.

A cirurgia de vitrectomia posterior 25 GAUGE ficou reservada para casos menos complexos,

sem necessidade de endofotocoagulação a laser ou uso de óleo de silicone.

Em 2005, Eckardt introduziu a esclerotomia autoselante 23 GAUGE com a intenção de manter as vantagens da esclerotomia 25 GAUGE e evitar as desvantagens

(Lakhanpal RR et al, 2005).

Alguns estudos demonstratam complicações da esclerotomia transconjuntival 23 GAUGE

relacionadas ao aumento da permeabilidade através das esclerotomias autoselantes e hipotonia

ocular ( Yoon YH et al, 2006).

20

Por vezes, em alguns casos de patologia vitreo retiniana, na qual exista descolamento de retina,

são necessários a fixação de faixa escleral e / ou pneu escleral, com a realização de peritomia

límbica e isolamento dos 4 músculos retos. Tal procedimento sendo realizado antes da

esclerotomias.

1.2.4 COMPLICAÇÕES DE VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23

GAUGE

A grande vantagem das técnicas de 23 e de 25 gauges é que não necessitam de sutura escleral

para coaptação dos bordos da incisão, entretanto seguem os mesmos problemas de

cicatrização (Guthrie G et al, 2015). Complicações decorrentes de deiscência de sutura

escleral com encarceramento de material na incisão (óleo de silicone e gel vítreo) ou

infecções secundárias, decorrentes da abertura ocular inapropriada, podem ocorrer em todas

essas técnicas, porém com a maior incisão (20 gauge) são mais comuns (Meyer CH et al, 2003).

Na técnica de 20 gauge, a grande conveniência está no menor custo, maior popularização e

reconhecimento pelos cirurgiões de retina e vítreo; mas sendo substituída pelas técnicas de 23

e 25 GAUGE pela rapidez e maior conforto (Amato et al, 2007).

Lott MN et al, 2008, acompanhou o pós operatório de 100 olhos de vitrectomia posterior 23

Gauge e suas complicações. Nos casos, não foram necessários nenhuma sutura escleral para

fechamento das esclerotomias e não foram observados nenhum aumento da pressão intraocular.

Em 1 caso, foi necessária a conversão para vitrectomia 20 Gauge durante a remoção de óleo de

silicone. As complicações da vitrectomia posterior 23 Gauge observadas foram as mesmas

encontradas nas cirurgias de vitrectomia posterior 20 Gauge, como: descolamento de retina,

progressão da catarata, hemorragia vítrea, persistência de Buraco Macular, Buraco Macular,

Pthiasis Bulbi, opacificação de cápsula posterior ou quemose severa (Recchia FM et al, 2010).

1.2.5 CICATRIZAÇÃO ESCLERAL

Os fibroblastos presentes na túnica da esclera são os principais responsáveis pela

integridade estrutural e funcional das camadas de tecido conjuntivo da esclera através da

atividade de biossíntese, produzindo colágeno e fibronectina, que atrai células endoteliais dos

vasos sanguíneos lesionados para a área da lesão, ocorrendo o crescimento endotelial e

proliferação para fechamento da ferida (Olah Z et al, 1973, 1967). O estroma escleral é

21

avascular e o suprimento sanguíneo é dependente do plexo episcleral e da circulação da coróide.

A função da episclera é dar suporte nutricional à esclera, revestimento e auxílio na resposta

inflamatória às agressões. A esclera tendo a função de proteção do conteúdo intraocular, tem

uma estrutura colagenosa resistente e elástica, com baixa atividade metabólica. Assim, o

processo de cicatrização escleral é débil e incompleto (Protokop DJ, Kivirikko KL, 1995).

Nas cirurgias de vitrectomia posterior são realizadas esclerotomias de tamanhos variados, que

em alguns casos apresentam dificuldade de cicatrização, favorendo complicações como

extrusão de óleo de silicone ou gel vítreo, e aumento da incidência de infecção como

endoftalmite.

A cicatrização escleral é observada ao exame de biomicroscopia óptica no aparelho de lâmpada

de fenda. O início da cicatriz já deve ser observado no prazo de 7 dias (Bailey AJ, 1987). No

estudo, o aspecto da incisão de esclerotomia foi avaliado com 30 e 60 dias de pós operatório de

cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana 23 gauge; sendo considerado aberto (não

cicatrizado completa ou incompletamente) ou fechado (cicatrizado). Primeiro, observou se a

característica das incisões; presença de elevação da conjuntiva (formação de bolha conjuntival),

presença de óleo de silicone ou gel vítreo, e incisão visível; depois foi instilado o colírio de

corante de fluoresceína estéril para pesquisa de Siedel com a compressão escleral com cotonete.

A cicatrização escleral foi correlacionada com várias variáveis secundárias, a fim de se analisar

a influência das mesmas na persistência de abertura das esclerotomias, umas vez que a incisão

aberta predispõe a varias complicações pós operatória (Kim MJ et al, 2007). Foi avaliada se a

presença de degeneração escleral senil pode causar alguma modificação na cicatrização escleral.

Sendo o primeiro estudo que relaciona a cicatrização escleral e a presença da Placa Hialia

Degenerativa Escleral.

Na população do estudo, o método de contingência das esclerotomias foi realizado através de

cauterização com cautério bipolar (Alcon, Inc) ou através de sutura com fio absorvível Vicryl -

Ethicon, foram coletados dados pessoais, história clínica pregressa, medicações em uso,

presença de alguma outra patologia ocular, dados referentes às caracteríticas da cirurgia de

vitrectomia posterior realizada e tempo cirúrgico da mesma, afim de se analisar a influência

sobre a cicatrização escleral.

Alguns estudos; Hikichi T et al, 1998, Thomas Theelen et al, 2003; compararam através de

biomicroscopia ultrassônica a cicatrização de esclerotomias autoselantes com as fechadas com

sutura. Após as primeiras semanas, não houve diferença na cicatrização escleral (Blende M et

al, 2000).

22

1.2.6 PLACA HIALINA DEGENERATIVA ESCLERAL

A PHDE sempre foi considerada uma morbidade inerte de cunho estético, sendo os estudos

sobre o assunto raros, e inexistentes em grandes populaçães.

A Degeneração Hialina da Esclera ou Placa Hialina Degenerativa Escleral trata-se de um

processo de degeneração do colágeno tipo elastose de origem senil. Seu sítio de localização

acontece sobre a esclera, entre 3,0 a 4,5 mm do limbo corneoescleral, sobre as regiões nasal e

temporal. Sua observação acontece ao exame biomicroscópico de segmento anterior ocular à

lâmpada de fenda (figuras 7 e 8).

Figuras 7 e 8: Placa hialina escleral – sítio de localização


Pode possuir moderado grau de variabilidade anatômica, como extensão de tamanho e

profundidade; sendo bilateral, porém frequentemente mais desenvolvidas de forma assimétrica

sobre região nasal, podendo ser completa ou incompleta (Norn MS, 1974).

Aspectos como a proximidade da inserção escleral da musculatura extraocular, o Reto Lateral e

o Reto Medial, é imputado como um possível fator de tração e mobilidade do tecido nesta

região (Colins CC et al, 1981), porém o principal fundamento teórico da origem deste tipo de

degeneração trata-se da desorganização da estrutura lamelar do colágeno, bem como absorção

do componente laminina, ocorrendo um progressivo afinamento escleral (Scroggs MW et al,

1991) - Figuras 9 e 10 .

23

Figura 9 e 10: Placa Hialina Escleral - Aspecto Histopatológico da Esclera – Normal

(esquerda) – Degenerativo (direita)


Histologicamente ocorre a degeneração hialina da esclera (Arthur M. Culler et Al, 1939)

podendo ter calcificação na região e diminuição da celularidade ao redor; a PHDE se apresenta

com coloração acinzentada, bem delimitada, próxima à inserção da musculatura extra ocular

horizontal; mas não há uma pigmentação real, tendo aumento da translucencia local e

visualização da pimentação da úvea (Murth SL et al, 1991).

1.2.7 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA PLACA HIALINA ESCLERAL

A PHDE foi inicialmente descrita por Rolandi em 1915, quando o diagnóstico era feito através

de enucleação ocular; com o aumento da longevidade da humanidade, sua importância também

vem sendo aumentada, surgindo diagnósticos por imagem através da Tomografia

Computadorizada de órbita (Moseley I, 2000), onde pode ser identificada quando calcificada; e

o uso da Tomografia de Coerência Óptica do segmento anterior, que permite avaliação

estrutural da esclera (Beck M et al, 2014; Seager FE et al, 2013).

Damasceno et al realizaram um estudo, Fatores e Morbidades associados à Placa Hialina

Escleral, Estudo Clínico Epidemiológico referente a pacientes idosos em Oftalmologia, onde

foram avaliados 2200 pacientes, em um período de um ano, entre janeiro de 2013 à feveriro de

2014; sendo excluídos os com menos de 50 anos, os que apresentavam morbidade inflamatória

sistêmica ou ocular. Restaram 667 pacientes, onde foram encontrada a presença da PHDE em

107 casos, 16,04% da amostra, estando em acordo com as referências antigas.

24

O Estudo Epidemiológcio foi Observacional Prospectivo, tendo como fator de inclusão o

atendimento no serviço de oftalmologia do HUAP no período da coleta dos dados da amostra.

A PHDE foi considerada presente ou ausente, variável binária, independente de ser completa ou

incompleta; sendo designado somente os casos bilaterais registrados. Foram correlacionados os

dados epidemiológico pessoal (faixa etária, sexo, etnia); dados de morbidade clínica (presença

de artropatia, osteoporose, Diabete Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica) e dados de

morbidade oculares (alta miopia - acima de 4D, catarata senil, Degeneração Macular

Relacionada à Idade). A presença da PHDE foi mais expressiva em pacientes acima de 70 anos

e do sexo feminino; tendo correlação positiva com a presença de miopia e artropatia. O estudo

está em de acordo com a literatura onde a prevalência da Placa Hialina Degenerativa Escleral

aumenta consideravelmente, passando de 3 a 6% entre a população em geral, para em torno de

22% na população acima de 60 anos (Moseley I, 2000).

25

OBJETIVOS

26

O objetivo geral do projeto é avaliar a cicatrização escleral e os possíveis fatores de risco

predisponentes à persistência da abertura da incisão de esclerotomias no pós operatório de

cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana 23 GAUGE mesmo após o período inicial de

cicatrização de 30 e 60 dias.

O objetivo específico do projeto é avaliar a cicatrização escleral na associação com as

variáveis: sexo; faixa etária; lateralidade (olho direito/esquerdo); etnia; alta miopia; PHDE;

presença de elementos de introflexão escleral, uso de óleo de silicone intravítreo, gás expansor

intravítreo, endofotocoagulação a laser, medicamentos intravítreos no peroperatório;

intercorrência de hipertensão ocular no pós operatório; reoperações de cirurgia de vitrectomia;

método de contingência da incisão de esclerotomia e tempo operatório da vitrectomia.

27

METODOLOGIA

28

3.1 INFRAESTRUTURA DISPONÍVEL PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO

Toda pesquisa será desenvolvida em clínica privada do Rio de Janeiro, com toda infraestrutura

disponível para acompanhamento dos pacientes para a realização dos exames oftalmológicos

necessários, sendo no pré operatorio: refração (Baush Lomb inc), medida da acuidade visual

(com correção óptica) através da tabela de Snellen, medida da pressão intraocular com

tonômetro de Goldmann, oftalmoscopia indireta com oftalmoscopio Welch Allyn Inc e

avaliação de biomicroscopia ópitca à lâmpada de fenda (Takagi Inc); realização do

procedimento cirurgico de vitrecotmia posterior via pars plana 23 GAUGE com vitreófago

Constellation Vision System - Alcon Inc; e avaliação pós operatória com medida da pressão

intraocular com tonômetro de Goldmann, oftalmoscopia indireta com oftalmoscopio Welch

Allyn Inc e exame de biomicroscopia óptica à lâmpada de fenda (Takagi inc).

3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ASPECTOS ÉTICOS

Todos os pacientes convidados a participar da pesquisa foram esclarecidos verbalmente e

através do Termo de Consentimento livre e esclarecido, devidamente assinado, que receberam

uma cópia. A indicação do tratamento cirúrgico foi feita de acordo com a patologia vítreo-

retiniana; a execução cirúrgica e o acompanhamento pós-operatório foram iguais para todos

os pacientes, independente de sua aceitação ou não de participar do estudo. Nenhum custo

da pesquisa foi onerado sobre os participantes e os mesmos não sofreram dano algum com o

estudo.

O estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas

Envolvendo Seres Humanos ( Resolução 196/ 1996 do Conselho Nacional de Saúde). Projeto

aceito pela Comissão de Ética em Pesquisa da UFF/2013.

3.3 DESENHO DO ESTUDO

O desenho do estudo foi definido como prospectivo longitudinal e observacional, com critérios

de inclusão e exclusão para homogeneização da amostra. O critério de inclusão foi todos os

pacientes submetidos à cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana 23 GAUGE em clínica

privada do Rio de Janeiro entre o período de janeiro de 2013 à abril de 2014. As cirurgias

foram realizadas por 2 cirurgiões de retina e vítreo (Professor Doutor Eduardo F. Damasceno,

29

Professor Doutor Maurício B. Pereira). Os critérios de exclusão foram a presença de fatores que

pudessem influenciar na cicatrização da esclera, tais como: pacientes submetidos à

procedimento cirúrgico intraocular prévio, com excessão de reoperações da própria vitrectomia

posterior via pars plana da pesquisa; uso de esteróide (tópico ou sistêmico) ou de anti-

inflamatório não hormonal (AINH) por mais de 30 dias; portadores de glaucoma ou hipertensão

intraocular; portadores de doenças reumatológicas, como Lúpus Eritematoso Sistêmico, artrite

reumatóide ou esclerodermia; pacientes portadores ou com história prévia de episclerite,

esclerite ou uveíte (inflamação ou infecção ocular de qualquer etiologia); portadores de pterígio

(ou outra neoplasia ocular benigna ou maligna) ou pacientes que sofreram trauma ocular (ou

qualquer patologia que altere a estrutura escleral).

3.4 MÉTODOS

No período de janeiro de 2013 à abril de 2014, foram avaliados 510 pacientes submetidos ao

procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior via pars plana 23 GAUGE em clínica privada

do Rio de Janeiro, cientes e de acordo em participar do estudo. Após serem submetidos aos

critérios de exclusão, foram excluidos do estudo 55 pacientes, a saber, 20 por cirurgia prévia de

facectomia, 3 por trauma ocular, 3 por história prévia de uveíte, 10 por glaucoma, 4 por história

prévia de esclerite, 5 por doença reumatológica e 10 por uso tópico de AINH por mais de 30

dias. A amostra se tornou de 455 pacientes ou 455 olhos que foram submetidos ao

procedimento proposto; examinados no pré operatório, 2 dias antes da cirurgia, e no pós

operatório com 30 e 60 dias. Foram coletados de todos os pacientes: dados pessoais (sexo, raça

e idade); história clínica pregressa (Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, presença

de doenças reumatológicas); medicações em uso; lateralidade do olho acometido

(direito/esquerdo); avaliação oftalmológica de acuidade visual, medida da pressão intraocular,

oftalmoscopia indireta e biomicroscopia. No peroperatório, foram coletados os dados referentes

às características da cirurgia vitreoretiniana realizada: uso de gás expansor (C3F8 -

perfluoropropano), uso de óleo de silicone (5000 cps), uso de endofotocoagulação a laser,

tempo de cirurgia, uso de medicação intravítrea (acetonida de triancinolona - Ophthalmos,

Avastin 0,1 ml - Genentech, Indocianina verde 0,1ml - Ophthalmos) e elementos de introflexão

escleral como pneu e/ou faixa de silicone.

As incisões esclerais foram realizadas com esclerótomos angulados, de forma que o

posicionamento dos trocantes de 23 gauge permaneceram estáveis durante toda vitrectomia. As

30

esclerotomias foram cauterizados com o cautério bipolar ao final do procedimento ou realizado

sutura de contigência conforme a necessidade com fio cirúrgico absorvivel ou cicatrização

espontânea. A cicatrização de cada uma das incisões de esclerotomias; nasal superior, temporal

superior e temporal inferior; foi avaliada à biomicroscopia na lâmpada de fenda, para se

determinar a cicatrização, se aberta ou fechada. Foram avaliadas a presença de elevação da

conjuntiva (bolha conjuntival), de óleo de silicone subconjuntival, de encarceramento de

resíduo vítreo ou de incisão visível. Foi realizado teste dinâmico para a observação de

extravasamento pela incisão através de compressão peri-incisional com cotonete em cada sítio

de esclerotomia por 3 vezes consecutivas, afim de se realizar o teste de siedel com colírio de

fluoresceína 2% estéril. Assim sendo, foram realizados 2 métodos de avaliação de persistência

de abertura de esclerotomia, em cada um dos sítios, exame direto à lâmpada de fenda e exame

dinãmico com expressão com cotonete e uso de colírio corante.

3.5 VARIÁVEIS PESQUISADAS

A variável Principal: Observação ao exame de biomicroscopia óptica à lâmpada de fenda a

cicatrização escleral no período de pós operatório de 30 e 60 dias da cirurgia de vitrectomia

posterior pars plana 23 GAUGE. Caracterizada como Variável Binária definida como:

cicatrização presente ou ausente. Foram avaliadas separadamente os 3 sítios de esclerotomia, a

saber, nasal superior, temporal superior e temporal inferior.

As variáveis Secundárias: Variáveis de caráter pessoal e epidemiológico, como sexo, idade e

etnia; referentes às morbidades oculares, Placa Hialina Degenerativa Escleral, Alta Miopia;

referentes às morbidades sistêmicas, HAS, DM; e relacionadas diretamente ao procedimento

cirúrgico. Foram avaliadas as variáveis e seus subitens relacionadas com a persistênica da

abertura da esclerotomia.

As variáveis foram obtidas através da anamnese, ectoscopia ou exame oftalmológico dos

pacientes: Idade (Faixa etária: menor de 50 anos, maior de 51 anos), Sexo (masculino e

feminino), Etnia (caucasiano, latino, afrodescendente e outros), Placa Hialina Degenerativa

Escleral observada ao exame de biomicroscopia (presente ou ausente), Lateralidade (olhos

direito ou esquerdo), Diabetes Mellitus referida e ao exame de oftalmoscopia indireta (diabético

com ausência de retinopatia diabética, presença de retinopatia diabética não proliferativa,

presença de retinopatia diabética proliferativa ou ausência de Diabetes Mellitus), Hipertensão

Arterial Sistêmica referida e ao exame de oftalmoscopia indireta

(presente, ausente e presente

31

associada à complicações de Obstrução Venosa Retiniana); características do procedimento

cirúrgico: uso de Óleo de Silicone intravítreo (presente ou ausente), realização de

Endofotocoagulação a Laser por Sonda de Endolaser (presente ou ausente), uso de Medicação

Inravítrea peroperatório (anti-angiogênico, triancinolona ou corantes retinianos - presente ou

ausente), uso de Gás expansor C3F8 (presente ou ausente); necessidade de Reoperação de

vitrectomia posterior (presente ou ausente); Tempo de Cirurgia de vitrectomia

(curto/médio/longo) e Método de contingência da incisão (diatermia, sutura ou ausente).

O tempo operatório da cirurgia vítreo-retiniana foi mensurado e classificado em curto, até 30

minutos; médio, de 31 minutos a 1 hora; e longo, maior de 1 hora.

A Alta Miopia foi avaliada através da refração do paciente na consulta antes da cirurgia, e

classificada em presença de alta miopia não degenerativa (maior que 6D), presença de miopia

degenerativa (presença de estafiloma posterior ou degeneração miópica retiniana, observados

ao exame de oftalmoscopia indireta) ou ausência de de alta miopia (refração menor que 6D, ou

outro erro de refração).

A intercorrência de Hipertensão Intra-ocular no pós operatório aferida através da tonometria de

Goldmann foi avaliada como variável presente (maior de 20 mmHg por mais de 20 dias) ou ausente.

Os procedimentos associados à cirurgia vitreoretiniana como uso de elementos de introflexão

escleral (pneu ou faixa de silicone) e criopexia foram avaliados como variável presente ou

ausente.

O estudo avaliou os possíveis fatores de risco relacionados com a persistência da abetura das

esclerotomias realizadas na cirurgia de vitrectomia posterior 23 Gauge, fazendo correlação

entre as variáveis e a abertura das incisões com 30 e 60 dias, que possibilitam algumas

complicações pós operatórias.

A avaliação de algumas variáveis como fator de risco para algumas complicações pós

operatória, como a presença da PHDE e tipo de procedimento de contingência das

esclerotomias, constitui pontos inovadores nesse estudo.

A avaliação de cada incisão para a determinação da cicatrização foi realizada por observação do

aspecto morfológico à lâmpada de fenda e realizado teste dinâmico com expressão peri-

incisional com cotonete para pesquisa de leakage. A pesquisa de esclerotomia observada como

não cicatrizada à biomicroscopia, mas sem leakage à expressão externa, também foi avaliada

como subitem de variáveis no estudo específico de cada sítio de esclerotomia.

32

A avaliacão quanto ao método de contingência da esclerotomia foi realizada baseada na técnica

cirúrgica de dois cirurgiões de vitreoretina. O cirurgião EFD realizou procedimento de

diatermia cirúrgica em grande parte dos casos da amostra (307 pacientes), sendo aplicado de

rotina em todos os três sítios de esclerotomia. O cirurgião MBP realizou procedimento de

sutura de contigência com fio absorvível de poliglactilina, caso houvesse necessidade de tal

procedimento, havendo persistência de extravasamento espontâneo ou após teste de expressão

com cotonete sobre a incisão (30 pacientes). Houve ainda 118 pacientes em que não hanvendo

necessidade de nenhum método de contingência sobre as esclerotomias, seguiu-se apenas com

cicatrização natural da esclerotomia autoselante.

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para se determinar as possíveis variáveis envolvidas com a persisência de abertura de

esclerotomias, testes estatísticos foram usados para correlacionar a variável principal

(cicatrização escleral) com as variáveis secundárias.

O Teste QUI Quadrado para as variáveis: sexo, faixa etária, etnia, PHDE, lateralidade ocular,

óleo de silicone, gás expansor, endolaserfotocoagulação, medicamentos intra-vítreos no per-

operatório, uso de faixa ou pneu escleral, intercorrência de hipertensão intra-ocular,

reoperações de vitrectomia, sítio da esclerotomia e método

de contingência da mesma no final

da cirurgia. O Teste de Mann Whitney para avaliar as variáveis com os subitens categóricos

ordinais como: diabetes, HAS e tempo

de duração da cirurgia.

Para evitar efeito de confundimento por múltiplos fatores, as amostras foram submetidas à

análise estatística multivariada, caso obtivessem nível de significância abaixo de 20% na

análise uni-variada inicial. A razão de chance (Odds Ratio), Intervalo de Confiança

(IC) e

Significância (p) foram calculadas por meio de regressão logistica binária. O nível de

significância do estudo foi estabelecido em 5% (p<0.05). Foi usado o programa estatístico

SPSS20.0 (nc., Chicago, IL).

33

RESULTADOS

34

As variáveis de caráter pessoal e epidemiológico foram demonstradas na Tabela 1. Os dados

foram correlacionados com a persistência de esclerotomias abertas em 30 e 60 dias de pós

operatório.

A Tabela 2 apresenta dados referentes às morbidades oculares, morbidades sistêmicas e

Hipertensão Ocular no pós operatório. Foram relacionados com a persistência de esclerotomias

abertas em 30 e 60 dias de pós operatório.

Nas tabelas 1 e 2, uma análise estastística uni-variada foi utilizada para correlacionar os dados

pessoais (sexo, faixa etária e etnia), morbidades oculares (PHDE e Alta Miopia) e morbidades

sistêmicas (DM e HAS) com a persistência de abertura de esclerotomais. Não apresentaram

correlação estatística significativa. A Hipertensão Ocular no pós operatório foi considerada

como condição significativa no período inicial de 30 dias de pós operatório .

Os dados relacionados com a correlação de persistência de esclerotomia aberta no pós

operatório de 30 e 60 dias e dados de elementos de cirurgia, como a presença de óleo de

silicone, sonda de endofotocoagulação a laser, uso de gás expansor, medicação intravítrea,

reoperações de vitrectomia, tempo de cirurgia e método de contigência de esclerotomia; foram

apresentados na Tabela 3. Não apresentaram significância estatística: uso de Sonda de

Endofotocoagulação a laser, uso de Gás Expansor, uso de medicação intravítrea no

peropeatório e métodos de contenção da Esclerotomias, embora este último se apresentou com

índices estastísticos muito próximos a 5%. As variáveis referente ao uso de Óleo de Silicone

(p=0.001), a presença de reoperações de vitrectomia posterior (p=0.001) e o tempo cirúrgico

mais prolongado (p=0.001), quando avaliados com análise uni-variada, apresentaram

significância estatística com a persistência de abertura da esclerotoia tanto com 30 quanto 60

dias. O uso de pneu ou faixa escleral apresentou significância estatísica no período incial de 30

dias de pós operatório.

Em relação a pesquisa envolvendo qual esclerotomia haveria maior frequencia de

persistência de abertura da incisão, as esclerotomia temporal superior e nasal superior foram as

mais atingidas. A pesquisa de avaliação morfológica das incisões junto a pesquisa de leakage se

revelou com poucos valores utilizáveis para método

estatístico, mas demonstrou a

possibilidade de ocorrem esclerotomias com incisões de aspecto aberto (cicatrização

incompleta), porém funcionalmente fechadas (ausência de leakage). Este fato ocorreu em 2.4%

da amostra de esclerotomias aos

30 dias de pós operatório e 1.0% da amostra aos 60 dias

de

acompanhamento de pós operatório. Os dados foram correlacionados com a persistência de

abertura da esclerotomia e apresentados na Tabela 4.

35

O teste de extravasamento dinâmico das esclerotomias revelou leakage em 1,7% da amostra de

esclerotomias aos 30 dias de pós operatório (8 pacientes apresentaram evidência de leakage

somente na primeira semana de pós operatório). Não houve evidência de leakage espontâneo na

amostra desse estudo

Na Tabela 5, observam se os dados relativos à análise multivariada com regressão logística

entre os fatores associados à persistência de abertura de esclerotomia no pós operatório de

vitrectomia de 30 e 60 dias. Relativo aos dados pertinentes à análise multivariada, foram

avaliados como significativos as variáveis Reoperações de Cirurgia de Vitrectomia Posterior e

Tempo de Cirurgia. Reoperações de cirurgia de vitrectomia posterior apresentou aos 30 dias de

pós operatório: p=0.001, OR=9.961, IC 4.087-12.345; aos 60 dias: p=0.002, OR=8.032, IC de

5.715-44.150. A duração de tempo da cirurgia de vitrectomia apresentou aos 30 dias de pós

operatório: p=0.001, OR=11.194, IC 3.916-14.087; aos 60 dias: p=0.001, OR=10.234, IC

8.091-42.670. As outras variáveis, analisadas por meio de regressão logística binária, não

apresentaram correlação conjugadas significativas; o uso de Óleo de Silicone, o uso de Gás

Expansor, o uso de Sonda de Endofotocoagulação a laser, o uso de Elementos de Introflexão

Escleral (pneu e faixa escleral), a complicação de Hipertensão Ocular e o Método de

Contingência de Esclerotomia.

Na amostra, houve apenas 1 caso de necessidade de reoperação por intensa presença de óleo de

silicone transconjuntival (Lee BR et al, 2008). O paciente tinha realizado previamente a

cauterização por diatemia das esclerotomias, não havendo incialmente nenhuma evidência de

leakage ao teste dinâmico de expressão com cotonete . Foi submetido a procedimento cirúrgico

de sutura da esclerotomia (EFD). Na amostra desse estudo, não houve casos de endoftalmite,

hipotensão ocular pós operatória, extrusão de óleo de silicone ou de gás expansor.

36

Tabela 1: Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e Dados Pessoais e Epidemiológicos: (Sexo / Faixa Etária / Etnia)

VARIÁVEIS N

(%)

Persistência de abertura por 30 dias de Pós Op.

n (%)

P


n (%)

Presente Ausente Presente Ausente P 49 (10,7) 406 (89,2) 14 (3,1) 441 (96,9)

SEXO (Masculino) 210 (46,1) 24 (5,2) 186 (40,8)

0.76 8 (1,7) 202 (44,4)

0.42

(Feminino) 245 (53,8) 25 (5,4) 220 (48,3) 6 (1,3) 239 (52,5)

Faixa Etária

Menor ou igual de 50 anos

302 (66,3)

27 (5,9) 275 (60,4)

0,25

8 (1.7) / 294 (64,6) 0,29

Maior de 51anos 153 (33,6) 23 (5,1) 130 (28,5) 6 (1,3) 147 (32,3)

ETNIA

Caucasiano 67 (14,7) 10 (2,2) 57 (12,5)

0.97

1 (0,2) 66 (14,5)

0,62 Latino 359 (78,9) 37 (8,1) 322 (70.7) 12 (2,6) 347 (76,2)

Afro-descendent 18 (3,95) 1 (0,2) 17 (3,73) 1 (0,2) 17 (3,7)

Outros 11 (2.4) 1 (0,2) 10 (2,19) 0 11 (2,4)

n - freqüência de dados, (%) -porcentagem, p - significância estatística

37

Tabela 2: Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e Dados de Morbidades Oculares e Sistêmicas: Placa Hialina Escleral, Alta Miopia e Intercorrência de Hipertensão Ocular (PIO > 20 mmhg – persistente mais de 20 dias), Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica.

n - freqüência de dados, (%) - porcentagem, p - significância estatística, OVR - Obstrução Vascular Retiniana

VARIÁVEIS

n (%)


n (%) P


n (%) P

Presente Ausente Presente Ausente

49 (10,7) 406 (89,2) 14 (3,1) 441 (96,9)

Placa Hialina

Present 21 (4,61) 4 (0,8) 17 (3,7) 0.26

0 0 21 (4,6)

0.51 Ausente 434 (95,3) 45 (9,8) 389 (85,4) 14 (3,1) 420 (92,3)

ALTA MIOPIA

Present 118 (25,9) 12 (2,6) 106 (23,2)

0.32

6 (1,3) 112 (24,6)

0.45 Degene rativa 36 (7,91) 11 (2,4) 25 (5,4) 5 (1,1) 31 (6,8)

Ausente 301 (66,1) 26 (5,7) 275 (60,4) 3 (0,6) 298 (65,4)

Hiper tensão Ocular

Present 48 (10,5) 12 (2,6) 36 (7,9)

0.02

4 (0,8) 44 (9,6) 0.49

Ausente 407 (89,4) 37 (8,1) 370 (81,3) 10 (2,1) 397 (87,2)

DiabeteMellitus

DM 31 (6,8) 4 (0,8) 27 (5,9)

0.53

1 (0,2) 30 (6,5)

0.71 RDNP 64 (14,0) 7 (1,5) 57 (12,5) 1 (0,2) 63 (13,8)

RDP 49 (10,7) 7 (1,5) 42 (9,2) 2 (0,4) 47 (10,3)

Ausent 311 (68,3) 31 (6,8) 280 (61,5) 10 (2,1) 301 (66,1)

Hiper tensão Arterial

Present 136 (29,8) 17 (3,7) 119 (26,1)

4 (0,8) 132 (29,0)

Present + OVR 27 (5.9) 1 (0,2) 26 (5,7) 0.24 1 (0,2) 26 (5,7) 0.86

Ausent 292 (64,1) 31 (6,8) 261 (57,3) 9 (1,9) 283 (62,2)

38

Tabela 3: Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e Dados de Elementos de Cirurgia: presença de Oleo de Silicone, Sonda de endofotocoagulação a laser, Presença de Gás Expansor, Medicamentos Intravitreos Peroperatórios, Reoperações de Vitrectomia e Tempo Cirúrgico e Método de Contigência de Esclerotomia.


VARIÁVEIS n (%)


n (%)

P

Persistência de abertura por 60 dias de Pós Op. n (%)

P

Presente Ausente Presente Ausente 49 (10,7) 406 (89,2) 14 (3,1) 441 (96,9)

Óleo Silicone

Present 96 (21,0) 19 (4,1) 77 (16,9) 0.02

10 (2,1) 86 (18,9)

0.001 Ausente 359 (78,) 30 (6,6) 329 (72,3) 4 (0,8) 355 (78,0)

Sonda Endo Laser

Present 262 (57,5) 32 (7,0) 230 (50,5) 0.28

12 (2,6) 250 (54,9) 0.25

Ausente 193 (42,4) 17 (3,7) 176 (38,6) 2 (0,4) 191 (41,9)

Medicação intravitrea

Present 185 (40,6) 17 (3,7) 168 (36,9) 0.29

4 (0,87) 181 (39,7) 0.25 Ausente 270 (59,3) 32 (7,0) 238 (52,3) 10 (2,19) 260 (57,1)

Gás

Expansor Present 166 (36,4) 10 (2.1) 156 (34.2) 2 (0,43) 154 (33,8) Ausente 289 (63,5) 39 (8,5) 250 (54,9)

0.08 12 (2,63) 277 (60,8)

0.65

Reoperações VVPP

Present 95 (20,8) 27 (5,9) 68 (14,9) 0.001

11 (2,41) 84 (18,4) 0.0001

Ausente 360 (79,1) 22 (4,8) 338 (74,2) 3 (0,65) 357 (78,4)

Elementos Introflexão

Present 65 (14,2) 15 (3,2) 50 (10,9) 0.02

5 (1,09) 60 (13,1) 0;36

Ausente 390 (85,7) 34 (7,4) 356 (78,2) 9 (1,97) 381 (83,7)

Tempo cirúrgico

Curto 239 (52,5) 15 (3,2) 224 (49,2)

0.001

8 (1,75) 231 (50,7)

0.0001 Médio 182 (40) 16 (3,5) 166 (36,4) 5 (1,09) 177 (38,9)

Longo 34 (7,47) 18 (3,9) 16 (3,5) 1 (0,21) 26 (5,7)

Método de contingência

da incisão

Diatermi 307 (67,5) 46 (10,1) 261 (57,3)

12 (2,6) 295 (64,8)

Sutura 30 (6.6) 03 (0,65) 27 (5,9) 0.061 02 (0,4) 28 (6,1) 0.056

Ausente 118 (25.9) 00 0 118 (25,9)

00 0 118 (25,9)

39

Tabela 4: Correlação da Persistência de abertura de Esclerotomia no Pós operatorio de 30 e 60 dias e o Sítio da Esclerotomia realizada (Nasal Superior, Temporal Superior e Inferior) com observação de presença ou não de leakage


VARIÁVEIS n (%)


n (%)

P Persistência de abertura por 60

dias de Pós Op. n (%)

P

Presente com leakage

Presente sem

leakage Ausente

Presente com

leakage

Presente sem

leakage Ausente

38 (8,5) 11 (2,4) 406 (89,2) 07 (1.5) 07 (1.5) 441 (96,9)

Temporal Superior 455 19 (4.1) 06 (1,3) 430 (94,5)

0.05

5 (1,1) 2 (0.4) 448 (98,4)

0.05 Temporal Inferior 455 02 (0.4) 01 (0,2) 452 (99,4) 0 0 1 (0.2) 454 (99,7)

Nasal Superior 455 17 (3.7) 04 (0.9) 434 (95,3) 2 (0,4) 4 (0.9) 450 (98,9)

40

Tabela 5: Análise Multivariada com Regressão Logística entre Fatores Associados à Persistencia de abertura de esclerotomia no Pos operatorio de 30 e 60 dias



Variáveis P *

Razão de

Chance

( OR )

Intervalo de

Confiança

( IC ) P *

Razão

Chance

( OR )

Intervalo de

Confiança

( IC )

Óleo Silicone 0,593 1,288

0,509 1.450 0,171 0,305 0,056 1,667

Gás Expansor 0,238 1,655 0.717 1,777 0,671 0,653 0,091 4,661

Hipertensão Ocular 0,552 0,752 0,294 1,945 0,550 1,629 0,328 3,257

Reoperações 0,001 9,961 4,087 12,345 0,002 8,032 5,715 44,150

Elementos de Introflexão 0,214 0,579 0,095 0,645 0,665 1,371 0,329 2,454

Tempo Cirúrgico 0,001 11,194 3,916 14,087 0,001 10,234 8,091 42,670

Método de contingência da incisão

0.180 0,800 0,003 0,996 0.380 1.230 0.019 1.769

P * - Significância Estatística de Regressão Logística, OR - Odds Ratio, IC - Intervalo de Confiança

41

DISCUSSÃO

42

O presente estudo é o primeiro a usar a diatermia nas 3 esclerotomias de rotina, havendo ou não

leakage das mesmas no intra-operatorio, e avaliar a presença da PHDE como fator de risco para

a persitência da abertura de esclerotomia 23 GAUGE. Este estudo avalia a persistência da

abertura da incisão em um período de pós operatório mais prolongado de 30 e 60 dias, ao

contrário dos demais estudos que fazem tal avaliação em um período mais precoce (Parolini B

et al, 2010, Lee BR et al, 2008).

Embora haja vantagens no uso de esclerotomia 23 GAUGE, existe um risco potencial de

complicações com esta técnica, tais como permeabilidade da ferida, encarceramento vítreo,

hipotonia, descolamento de coróide, descolamento de retina, endoftalmite e migração sub

conjuntival de óleo de silicone e gás. Em casos de extravasamento da esclerotomia, muitos

autores preferem a realização de sutura. Chien e cols relataram que 38% dos olhos necessitaram

de sutura. Nesse presente estudo foi realizado sutura absorvível em 30 pacientes (6.6% da amostra).

Woo e cols realizaram sutura inta-operatória em 36 (11,2%) dos seus pacientes submetidos à

vitrectomia posterior via pars plana e sem necessidade de nenhuma sutura no pós opertório. No

presente estudo, somente 1 caso teve de ser reoperado para a realização de sutura da

esclerotomia.

Woo e cols operaram 170 olhos direito e 152 olhos esquerdos sem prevalênicia estastística de

lateralidade ocular. Nos casos que necessitaram de sutura de esclerotomia no intra-operatório, a

incidência de sutura no lado da mão dominante (lado dominate que usa o vitreófago, ponteira

de endolaserfotocoagulação, instrumentos cirúrgicos de manipulação e corte na vitrectomia) foi

de 83,3%. Para o lado da mão não dominante, onde é usado a sonda de endoiluminação, a

incidência foi de 69%. O lado inferotemporal, onde é colacada a cânula de infusão, a incidência

foi de 83%. No presente estudo, não foi encontrado significância estatística em relação a

lateralidade ocular. A importância da lateralidade está no fato do lado dominante ocorrer maior

stress cirúrgico por maior manipulação na esclerotomia; sendo as esclerotomias temporal

superior e nasal superior. Os autores acreditam que a menor frequência de persistência de

abertura nas esclerotomias localizadas na região temporal inferior se deve ao menor stress

cirúrgico nessa região onde fica a cânula de infusão.

Woo et al

usaram gás expansor em 26,1% dos seus pacientes e implante de óleo de silicone em

1,2%. No presente estudo, o óleo de silicone foi utilizado em 21% dos pacientes e o gás

expansor em 36,4%, sendo usada uma porcentagem maior desses tampões.

43

Woo e cols observaram que as variáveis idade <50 anos, história de vitrectomia

prévia,

dissecção da base vítrea, sexo masculino e miopia (comprimento axial >ou = 25 mm) foram

significativamente associadas com necessidade de realização de sutura intra-operatória. Uma

análise multivariada identificou os seguintes como significativo fator de risco para

necessidade de sutura no intra-operatório: vitrectomia prévia (OR=7.5, p<0.0005), idade <50

anos (OR=4.9, p<0.0005) e dissecção da base vítrea (OR= 3.4, p=0.018).

No presente estudo, quando as variáveis sexo, idade e miopia foram avaliadas usando

análise

uni-variada, não apresentaram significância na correlação com a persistência da abertura de

incisão. As variáveis reoperação de vitrectomia e tempo de duração da cirurgia

de vitrectomia,

que indiretamente estão relacionado com maior extensão e complexidade da cirurgia obteveram

também, uma correlação estatística com a persistência da abertura da esclerotomia .

É importante realçar que em outros estudos, os autores seguiram uma metodologia diferente,

avaliando muito mais a presença de leakage e suas complicações (hipotonia, descolamento de coróide, entre outras) do que a persistência da abertura da incisão

(Mateo-Montoya A et al,

2011; Rodrigues EB et al, 2004).

Para diminuir o extravasamento através da esclerotomia, várias técnicas foram tentadas, tais

como o uso de cola tecidual, polyethylene glycol-based hydrogel bandage ou técnica de sutura

absorvível (Lee BR et al, 2008). Nesse estudo, utilizou-se do método de contenção de

esclerotomia com diatermia, independente de haver ou não leakage no intra-operratório

(Reibaldi et al, 2013). Boscia e cols sugeriram a cauterização da esclera e da conjuntiva em caso que apresentam

extravasamento ao final da vitrectomia 23 GAUGE. No presente estudo, grande parte das

esclerotomias foram cauterizadas de rotina, independente de apresentarem ou não leakage da

esclerotomia ao final da cirurgia.

Duval e cols obtiveram em seu estudo uma taxa de sutura de esclerotomia ao final da cirurgia

de 9.8%, 3,9 %, .62%, 58% e 60.4%, distribuídos por 5 cirurgiões. Eles obervaram que o fator de

risco individual mais importante para a necessidade de sutura foi a técnica cirúrgica pessoal de

cada cirurgião. No presente estudo, os 2 cirurgiões realizaram técnicas diferentes de

fechamento de esclerotomia na vitrectomia, mas obtiveram resultados similares em relação a

persistência de abertura de esclerotomia.

Duval et al em seu estudo, dos 589 olhos, 227 olhos necessitaram de sutura pelo menos em um

sítio de esclerotomia ao final do procedimento. Casos sem uso de gás expansor resultaram em

uma taxa maior de necessidad de sutura (114 dos 266 olhos, 42.9%) que casos que usaram gás

44

(112 dos 322 olhos, 34.8%). No presente estudo, não houve correlação entre a persitência de

abertura da incisão e o uso de gás expansor, entretanto com 30 dias de pós operatório, foi

obtido uma significancia de p=0,08.

45

CONCLUSÃO

46

O estudo demonstrou que mesmo em um período prolongado de pós operatório, pode haver

persistência da abertura de esclerotomia em sua aparencia morfológica, mesmo que parcial,

observada à biomicroscopia. O método de contingência da esclerotomia usando a diatermia

demosntrou ser uma boa técnica cirúrgica para diminuir as complicações. Apesar de vários fat

ores influenciarem na cicatrização escleral, os maiores risco para a persistência da abertura de

esclerotomias foram a necessidade de reoperações de vitrectomia e a duração mais prolon

gada da cirurgia vitreoretiniana.

47

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52

APÊNDICES E ANEXOS

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Conselho Nacional de Saúde / Comissão Nacional de Ética em PesquisaComitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antonio Pedro

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa:

AVALIAÇÃO DE PLACA HIALINA ESCLERAL COMO FATOR DE RISCO

PREDISPONENTE NA PERSISTÊNCIA DE ABERTURA DE INCISÃO DE

ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 20 GAUGE

Área Temática:

4.01 - MEDICINA - Preve.

Pesquisador Responsável:


Versão: 2

CAAE: 01111312.9.0000.5243

Instituição Proponente:

Universidade Federal Fluminense - Faculdade de Medicina - Departamento de Cirurgia Geral e

Especializada e Curso de Mestrado em Ciências Médicas

Outras Instituições envolvidas:

Clínica de Olho Octávio Moura Brasil - Rio de Janeiro (Instituição onde se realizará a pesquisa)

Universidade Federal Fluminense - UFF (Instituição vinculada)

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 167.127

Data da Relatoria: 07/12/2012

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Os pesquisadores cumpriram as exigências indicadas no Parecer da primeira apresentação.

Situação do Parecer: Aprovado

Considerações Finais a critério do CEP: Protocolo Aprovado na segunda apresentação.

Endereço: Rua Marquês de Paraná, 303 4º Andar

Bairro: Centro CEP: 24.030-210

UF: RJ Município: NITEROI

53

Documents

cópia de km0uHt-TESE DE MESTRADO EDIÇAO FINAL§ão... · 2019-12-18 · operatório inical de 30 dias, a presença de óleo de silicone com 30 e 60 dias, a presença de ... com