CRISTIANE SIMÕES BENTO DE SOUZA - USP · 2016. 8. 30. · (Salmos 127:3 – Bíblia, NTLH) ... Pela amizade de sempre e pela acolhida no meu regresso à Goiânia. À Doutora Brasília

UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRAtildeO PRETO

CRISTIANE SIMOtildeES BENTO DE SOUZA

Deficiecircncia de Vitamina A em adolescentes do sexo masculino atendidos em uma Unidade Baacutesica de

Sauacutede

Ribeiratildeo Preto

2011


Deficiecircncia de Vitamina A em adolescentes do sexo

masculino atendidos em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto

da Universidade de Satildeo Paulo para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede da

Crianccedila e do Adolescente Opccedilatildeo

Investigaccedilatildeo em Pediatria

Orientador Prof Dr Ivan Savioli Ferraz

Ribeiratildeo Preto

2011

AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE

FICHA CATALOGRAacuteFICA

Souza Cristiane Simotildees Bento de

Deficiecircncia de vitamina A em adolescentes do sexo masculino atendidos em uma

unidade baacutesica de sauacutede

RIBEIRAtildeO PRETO 2011

86P IL 30 CM

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medina de

Ribeiratildeo Preto 2011

Orientador Ferraz Ivan Savioli

1 Deficiecircncia de vitamina A 2 Retinol 3 +S30DR 4 A dolescentes 5 Sauacutede

Puacuteblica

Nome SOUZA Cristiane Simotildees Bento de Tiacutetulo Deficiecircncia de Vitamina A em adolescentes do sexo masculino atendidos em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente Opccedilatildeo Investigaccedilatildeo em Pediatria Aprovada em ____________________ Banca Examinadora Prof Dr __________________________________Instituiccedilatildeo ___________________ Julgamento _______________________________ Assinatura __________________ Prof Dr __________________________________Instituiccedilatildeo ___________________ Julgamento _______________________________ Assinatura __________________ Prof Dr __________________________________Instituiccedilatildeo ___________________ Julgamento _______________________________ Assinatura __________________

Dedicatoacuteria

Ao meu querido Deus que eacute a pessoa que eu mais amo na vida

ldquoOra agravequele que eacute poderoso para vos guardar de tropeccedilos e para vos apresentar com exultaccedilatildeo imaculados diante da sua gloacuteria ao uacutenico Deus nosso salvador mediante Jesus Cristo Senhor Nosso gloacuteria majestade impeacuterio e soberania antes de todas as eras e agora e por todos os seacuteculos Ameacutem

(Epiacutestola de Judas 24 e 25 ndash Biacuteblia Sagrada) Agrave minha querida famiacutelia Meu esposo Ronie Carlos Bento de Sousa ldquoMelhor eacute serem dois do que um Porque se caiacuterem um levanta o companheiro se algueacutem quiser prevalecer contra um os dois lhe resistiratildeo o cordatildeo de trecircs dobras natildeo se rebenta com facilidaderdquo

(Eclesiastes 49 10 e 12 Biacuteblia Sagrada) ldquo() Meu riso eacute tatildeo feliz contigo O meu melhor amigo eacute o meu amor () Seus olhos meu claratildeo Me guiam dentro da escuridatildeo Seus peacutes me abrem o caminho Eu sigo e nunca me sinto soacute Vocecirc eacute assim Um sonho pra mimrdquo

(Velha Infacircncia Tribalistas) Que bom compartilhar com vocecirc minha vida e meus sonhos Amo vocecirc Agradeccedilo a Deus por vocecirc ser quem vocecirc eacute saacutebio iacutentegro honesto trabalhador a pessoa mais humilde que eu jaacute conheci Obrigada por cuidar de mim e de nossos filhos Tenho muito orgulho de vocecirc

Agraves vezes a gente pergunta para as crianccedilas o quanto elas gostam da gente e elas abrem bem os braccedilos e dizem ldquoUm tantatildeo assimrdquo Teve um dia em que vocecirc tinha feito uma das muitas viagens entre Ribeiratildeo Preto e Goiacircnia que vocecirc disse ldquodesde que vocecirc veio fazer o mestrado eu jaacute viajei tantos quilocircmetros que daria para eu ir ateacute a Luardquo Foi pra mim a sua resposta ldquoUm tantatildeo assimrdquo Obrigada por sonhar por mim e comigo Eu amo vocecirc tambeacutem ldquoUm tantatildeo assimrdquo Meus filhos Isabela e Samuel ldquo Os filhos satildeo um presente do Senhor eles satildeo uma verdadeira benccedilatildeordquo

(Salmos 1273 ndash Biacuteblia NTLH) Ser matildee de vocecircs me faz querer ser melhor mais forte ir aleacutem para poder deixar para vocecircs um legado uma heranccedila natildeo corruptiacutevel da qual vocecircs possam se orgulhar e se espelhar Vocecircs satildeo os presentes mais preciosos e queridos que eu jaacute ganhei na vida Ouvir suas vozes ver vocecircs aprendendo com a vida escutar seu riso enxugar suas laacutegrimas curar suas dores segurar suas matildeozinhas eacute a maior riqueza que eu tenho Que eu possa sempre dizer ldquoolhem para mim sigam meus passos O caminho eacute seguro e eu estou ao seu lado Segure minha matildeo estou com vocecircsrdquo Sei que vai chegar o dia em que cada um de vocecircs vai seguir seu proacuteprio caminho Peccedilo a Deus que os guarde os livre do mal prepare pessoas boas para compartilharem a vida com vocecircs e principalmente que vocecircs guardem a feacuterdquo Um beijinho (com muitas estrelinhas para a Isabela) e um abraccedilo (de macaco da nave-matildee para o astronauta Samuel) A mamatildee ama vocecircs Agrave minha matildee Maria Luiacutesa Simotildees Dias

Agradeccedilo a Deus por todos os momentos que vocecirc esteve ao meu lado Pelos momentos em que precisei e vocecirc esteve por perto Pelas coisas que aprendi e ainda aprendo com vocecirc e pelo seu exemplo Amo vocecirc A meu pai Obed de Souza (in memorian) Agraves vezes ainda me lembro da canccedilatildeo que vocecirc cantava para eu dormir quando eu tinha medo ldquoFinda-se este dia que meu Pai me deu sombras vespertinas cobrem jaacute os ceacuteus oh Jesus bendito Se comigo estaacutes eu natildeo temo a noite vou dormir em pazrdquo Vocecirc orava comigo e segurava as minhas matildeos que eram tatildeo pequenas E era segurando minha matildeo que vocecirc entrava no hospital orgulhoso de sua filha que seria meacutedica como vocecirc Vocecirc eacute meu exemplo Me ensinou a amar o estudo e o trabalho me ensinou princiacutepios que carrego ao longo da vida Vocecirc esteve comigo em momentos alegres e tristes Me lembro que liguei para vocecirc de dentro da ambulacircncia quando transportei para a UTI um RN pela primeira vez de quando operaacutevamos juntos de segurar sua matildeo e ouvir sua voz deitada em uma mesa de cirurgia Da mesma forma que natildeo pude compartilhar com vocecirc quando fiz a primeira punccedilatildeo lombar em um bebecirc natildeo tenho vocecirc por perto para repartir esta vitoacuteria de hoje que tambeacutem eacute sua pois vocecirc me ensinou a ser o que hoje eu sou Eu creio no ceacuteu Que um dia eu vou ver vocecirc de novo em um lugar em que a doenccedila e a morte natildeo tem mais poder E agradeccedilo a Deus por vocecirc ter sido o meu pai e por eu ainda hoje ser sua filha Agrave minha irmatilde Paulinne Simotildees de Souza Arruda (sistinha) ldquo() Sempre juntas ()rdquo Sei que sempre posso contar com vocecirc E mesmo longe sempre estou do seu lado e vocecirc do meu Porque estamos sempre juntas

Admiro vocecirc sua forccedila sua praticidade sua coragem e integridade Tenho orgulho de ser sua irmatilde Amo vocecirc Aos meus irmatildeos Obed e Rafael Amo vocecircs do fundo do meu coraccedilatildeo Que Deus os abenccediloe e proteja sempre vocecircs e suas famiacutelias

Agradecimentos Ao meu orientador Professor Doutor Ivan Savioli Ferraz Caro amigo que me orientou e me ensinou liccedilotildees valiosas do Mestrado e de vida Continuo contando com seu apoio e amizade Ao Professor Doutor Carlos Alberto Nogueira de Almeida Querido amigo obrigada por tudo em especial pela sua generosidade Conte sempre comigo tambeacutem Ao professor Doutor Heacutelio Vannucchi Pelas valiosas contribuiccedilotildees ao meu trabalho e agrave minha formaccedilatildeo acadecircmica Eacute um privileacutegio tecirc-lo nesta trajetoacuteria Ao professor Doutor Juacutelio Ceacutesar Daneluzzi Agradeccedilo pelo apoio e receptividade enquanto desenvolvi este trabalho Agrave Marlene Vera Sandra Silvandira Rosalina Cidinha Wanda Edna CeciacuteliaCreusaSocircnia Margarida Roseli Eliana Luacutecia Malu e Verinha Agradeccedilo pela acolhida apoio e amizade e pelas contribuiccedilotildees a este trabalho que eacute de todas noacutes Aos adolescentes participantes deste trabalho Tudo isso natildeo seria possiacutevel sem a colaboraccedilatildeo de vocecircs Desejo a vocecircs muita sauacutede e um crescimento e desenvolvimento sadio e feliz Agrave Sandra Oliveira Claacuteudia Mendes e Ana Takaasi Pelo apoio e pelas orientaccedilotildees pela amizade de vocecircs

Aos professores do Mestrado Aqui representados pelos nomes de Heloiacutesa Bettiol Marisa Barbieri Luiacutes Antocircnio Del Ciampo Marisa Marisa Maacutercia Mussi Pintildeata e Marco Antocircnio Barbieri Por me abrirem as portas para um mundo novo Agraves minhas tias Odeth e Osame (in memorian) Oneme e Olga Agradeccedilo pelo cuidado na infacircncia Pelas histoacuterias muacutesicas brincadeiras pelos bolos e bolinhos suflecircs pavecircs passeios quintais e por tantas outras lembranccedilas queridas Vocecircs moram no meu coraccedilatildeo Agrave minha avoacute Maria (in memorian) Pela pessoa positiva e corajosa que foi e pelo exemplo que nos deixou Ao tio Toninho e agrave tia Luiacuteza Pelo carinho e cuidado quando eu era pequena e pelas lembranccedilas de tantos momentos queridos que passamos juntos Amo vocecircs A meu padrasto Marcos Tadeu Pereira de Carvalho Obrigada pelo carinho de sempre A meus sogros Manoel Bento de Souza e Fumico Maeda de Sousa Obrigada pelas oraccedilotildees e pela paciecircncia em ficar tanto tempo privados da companhia do Ronie e dos meninos enquanto estivemos fora Que Deus os recompense Agraves queridas sobrinhas Ceciacutelia e Heloiacutesa

Amo vocecircs Desejo do fundo do coraccedilatildeo as becircnccedilatildeos do Papai do ceacuteu e tudo de bom nesta vida (incluindo vacinas e alimentaccedilatildeo saudaacutevel) Aos queridos sobrinhos Tamiris Lucas e Larissa Amo vocecircs Espero passarmos mais tempo juntos Vanessa Fernanda Daniel Lucas Caroline e Amanda Que Deus os abenccediloe sempre Vocecircs satildeo muito legais Aos meus cunhados Marcelo de Andrade Arruda Marcos Antocircnio Bento de Sousa Pelo apoio e pelas planilhas de EXCEL Conto com vocecircs no doutorado Agrave Professora Anne Mary Staunton Minha querida professora de Inglecircs que eacute um verdadeiro exemplo de vida amor a Deus e ao proacuteximo Agrave amiga Divina Romualda da Silva Pelo seu apoio amizade e carinho com minha famiacutelia Agrave amiga Rafaela Teixeira Por estarmos perto estando longe pelas oraccedilotildees e pela amizade de sempre Agrave Professora Doutora Rita Francis Gonzales Y Rodrigues Branco Pela amizade de sempre e pela acolhida no meu regresso agrave Goiacircnia Agrave Doutora Brasiacutelia Maria de Almeida Fonseca Pinheiro

Pela amizade de sempre e pela matildeo generosamente estendida Vocecirc eacute um exemplo para mim haacute tantos anos quando eu crescer quero ser igual a vocecirc Agrave doutora Luciana de Oliveira Silva Malafaia e Pastor Joel Obrigada pelo Carinho amizade exemplo de vida e famiacutelia que vocecircs representam para noacutes Que Deus abenccediloe vocecircs e sua casa Agrave Mestra Professora e Doutoranda Karla Cristina Malta Costa Companheira de jornada e amiga Admiro muito vocecirc sua coragem e sua forccedila Vocecirc eacute corajosa um exemplo para mim Agradeccedilo a Deus pela sua vida e pelo que aprendi com vocecirc Aos queridos Henrique Salles e famiacutelia Pelo apoio e acolhida em Ribeiratildeo Preto Vocecircs foram maravilhosos e moram em nossos coraccedilotildees Nunca esqueceremos de vocecircs Agrave Igreja Metodista Central de Ribeiratildeo Preto Pela acolhida e carinho e por tudo que aprendemos com vocecircs Agrave Igreja Bom Pastor em Goiacircnia Por nos receberem de volta com o amor de sempre

RESUMO

SOUZA C S B S Deficiecircncia de Vitamina A em adolescentes do sexo masculino

atendidos em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede 2011 68 f Dissertaccedilatildeo (mestrado) -

Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2011

Introduccedilatildeo A Deficiecircncia de vitamina A (DVA) eacute uma das carecircncias nutricionais mais

prevalentes no mundo Eacute um problema de sauacutede puacuteblica com elevada morbidade e

mortalidade em vaacuterios paiacuteses em desenvolvimento Acomete principalmente crianccedilas

preacute-escolares gestantes e nutrizes Poucos trabalhos estudam a prevalecircncia de DVA

entre adolescentes Objetivos verificar a prevalecircncia de DVA em adolescentes

atendidos em um ambulatoacuterio de pediatria geral no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto (SP)

estudar a influecircncia de indicadores socioeconocircmicos e bioquiacutemicos no ldquostatusrdquo de

vitamina A desta populaccedilatildeo Materiais e meacutetodos Desenho estudo descritivo

transversal de prevalecircncia Amostragem 80 adolescentes do sexo masculino entre 10 e

19 anos Meacutetodos teste +S30DR (o adolescente recebeu uma dose oral de 200000UI

de vitamina A imediatamente antes da primeira coleta de sangue Uma segunda

amostra foi obtida 30 a 45 dias apoacutes para determinaccedilatildeo do +S30DR) dosagem da

Proteiacutena C Reativa entrevista e avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica Resultados 438 (3580)

adolescentes apresentaram testes +S30DR positivos As meacutedias dos niacuteveis de retinol

seacuterico preacute e poacutes-suplementaccedilatildeo foram de 130 moll (DP041) e 154moll (DP041)

respectivamente (p= 001 teste ldquotrdquo de Student) Idade renda familiar nuacutemero de

pessoas no domiciacutelio e escolaridade dos pais natildeo se mostraram como fatores de risco

para a DVA Os niacuteveis seacutericos de PCR e os episoacutedios febris e diarreacuteicos natildeo alteraram

os valores finais de +S30DR Conclusotildees A elevada prevalecircncia de DVA nesta

populaccedilatildeo sugere a realizaccedilatildeo de novos estudos que possam comprovar ser pertinente

a inclusatildeo desta faixa etaacuteria em programas de prevenccedilatildeo e erradicaccedilatildeo desta carecircncia

nutricional

Descritores adolescente deficiecircncia de vitamina A retinol sauacutede puacuteblica

ABSTRACT

SOUZA C S B S Study of the prevalence of Vitamin A Deficiency among

adolescents attended at a day care centre 2011 68 f Dissertaccedilatildeo (mestrado) -


Background Vitamin A Deficiency (VAD) is one of the most prevalent nutritional

deficiencies in the world It constitutes a public health problem with high morbidity and

mortality rates for many developing countries It mainly affects preschool children

pregnant and lactating women and few studies have been done to evaluate its

prevalence among adolescents Objectives To determine the prevalence of VAD

among adolescents treated at a day-care pediatric clinic in Ribeiratildeo Preto (Satildeo Paulo)

to study the influence of socioeconomic and biochemical indicators on the bdquostatus‟ of

vitamin A in this population Materials and Method Design A descriptive cross-

sectional study of prevalence sampling 80 male 10 to 19-year-old adolescents

Methods +S30DR test (The adolescent received an oral dose of 200000 IU vitamin A

immediately after the first blood collection A second blood sample was obtained 30ndash45

days after supplementation in order to determine the +S30DR) dosage of C-reactive

protein interview and anthropometric measurements Results a total of 438 (3580)

adolescents presented positive +S30DR tests The mean serum retinol pre and pos-

supplementation levels were 130 moll (DP041) and 154moll (DP041)

respectively (p= 001 test ldquotrdquo of Student) Age income number of people in the home or

parents education did not present as risk factors for VAD Serum levels of CRP and

fever and diarrhea episodes did not alter the final values of + S30DR Conclusions The

high prevalence of VAD in this population would suggest the need for further studies

which could prove that it would be relevant to include this age group in programs for the

prevention and eradication of this nutritional deficiency

Descriptors adolescent vitamin A deficiency retinol public health

Sumaacuterio

1 Introduccedilatildeo 16

11 Alteraccedilotildees funcionais devido agrave deficiecircncia da Vitamina A 18

12 Metabolismo da vitamina A 20

13 A ldquolinha do tempordquo da vitamina A 23

14 Aspectos epidemioloacutegicos da deficiecircncia da Vitamina A 25

141 A prevalecircncia da DVA no mundo 26

142 Histoacuterico e situaccedilatildeo da DVA no Brasil 28

15 A deficiecircncia de vitamina A em adolescentes 29

16 O diagnoacutestico da DVA 31

17 Estrateacutegias para controle da DVA 33

2 Justificativa da Proposiccedilatildeo 35

3 Objetivo 36

31 Objetivo Geral 36

32 Objetivos Especiacuteficos 36

4 Casuiacutestica e Metodologia 37

41 Desenho do estudo 37

42 Aspectos eacuteticos 37

43 Local de estudo 37

44 Determinaccedilatildeo da amostra 37

45 Criteacuterios de inclusatildeo 38

46 Criteacuterios de natildeo inclusatildeo 39

47 Criteacuterios de exclusatildeo 39

48 Materiais e Meacutetodos 39

49 Anaacutelise estatiacutestica dos dados 44

5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52

61 Consideraccedilotildees finais 60

7 Conclusatildeo 63

8 Referecircncias Bibliograacuteficas 64

APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO 83

APEcircNDICE B ndash TCLE 85

16

1 Introduccedilatildeo

A vitamina A (VA) eacute um termo que se refere a compostos alimentares essenciais

que possuem estrutura e propriedades bioloacutegicas do retinol (aacutelcool-lipiacutedico) Pertence

ao grupo das vitaminas lipossoluacuteveis e apresenta sensibilidade ao oxigecircnio ao calor e agrave

luz (em especial aos raios ultravioleta) (RONCADA 2008 IUCIF JR ANGELIS 2008

ROSS 2009)

A VA pode ser obtida a partir de dois grupos de alimentos os de origem animal

na forma de retinol ou vitamina A preacute-formada e os de origem vegetal os carotenoacuteides

da provitamina A Os dois grupos apresentam em sua estrutura ao menos um anel β-

ionona ligado a uma cadeia lateral composta de ligaccedilotildees duplas conjugadas carbono-

carbono (MATTOS et al 2007 RONCADA 2008 ROSS 2009 WEFFORT 2009)

As fontes da vitamina A preacute-formada satildeo a carne principalmente as viacutesceras

apresentando elevadas concentraccedilotildees o fiacutegado dos mamiacuteferos e dos peixes marinhos

a gema do ovo os peixes o leite integral e seus derivados como iogurte natural

manteiga queijos e creme de leite Vaacuterios alimentos satildeo fortificados obrigatoriamente

durante sua fabricaccedilatildeo conforme preconizado pela legislaccedilatildeo bromatoloacutegica

(WEFFORT 2009)

Nos alimentos de origem animal a maior parte da VA encontra-se esterificada

com aacutecidos graxos formando eacutesteres retiniacutelicos (palmitato ou acetato) enquanto as

preparaccedilotildees farmacoloacutegicas contecircm palmitato ou acetato produzido sinteticamente

Ambos geram retinol e satildeo equivalentes nutricionalmente O all-trans-retinol in vivo eacute

oxidado e isomerizado a 11-cis ndashretinal e em seguida a all-trans e a 9-cis-aacutecido

retinoacuteico (IUCIF JR ANGELIS 2008 ROSS 2009)

Os alimentos ricos em provitamina A satildeo aqueles de origem vegetal com

coloraccedilatildeo amarelada alaranjada ou verde escura como manga mamatildeo caju goiaba

vermelha cenoura milho (amarelo) batata doce (amarela) aboacutebora (madura)

moranga couve mostarda espinafre broacutecolis caruru folhas de beterraba e cenoura

chicoacuteria alface e agriatildeo O azeite de dendecirc ou oacuteleo de palma apresenta elevadas

17

concentraccedilotildees enquanto as raiacutezes brancas tubeacuterculos e todos os gratildeos tecircm conteuacutedo

reduzido de provitamina A (WEFFORT 2009)

O termo provitamina A refere-se aos carotenoacuteides pigmentos lipossoluacuteveis e

poliinsaturados com atividade bioloacutegica de vitamina A Em geral estatildeo associados agrave

clorofila e outros pigmentos da fotossiacutentese nos cloroplastos Podem ser produzidos por

plantas e microorganismos inferiores como as algas Somente 10 dos mais de 600

carotenoacuteides isolados de fontes alimentares podem ser considerados precursores da

vitamina A a saber o α o β e o ɤ-caroteno e a β-criptoxantina (OLSON 1991 ROSS

2009)

Dentre eles o β-caroteno eacute o mais conhecido e constitui aproximadamente 20

dos carotenoacuteides totais estando presente nas cenouras e em vegetais de folhas

amarelas e verdes o α-caroteno eacute encontrado em cenouras e oacuteleo de palmeira

vermelha e a β-criptoxantina no pimentatildeo vermelho laranjas e mamatildeo papaia O

licopeno a luteiacutena e a cantaxantina tambeacutem satildeo carotenoacuteides mas natildeo possuem

atividade de vitamina A (RONCADA 2008 ROSS 2009)

Os alimentos ricos em carotenoacuteides da provitamina A tecircm custo mais acessiacuteveis

que os de origem animal Em paiacuteses subdesenvolvidos muitas vezes representam a

principal ou mesmo a uacutenica fonte disponiacutevel de vitamina A (OLSON 1991 SOUZA et

al 2002 ROSS 2009)

A vitamina A preacute-formada e a provitamina A diferem quanto agrave sua

biodisponibilidade e possuem atividade bioloacutegica diferente Para tornar possiacutevel a

comparaccedilatildeo entre as quantidades da vitamina presentes nos alimentos foram criadas

unidades ou fatores de equivalecircncia A unidade internacional (UI) foi uma das primeiras

unidades propostas mas natildeo levava em conta a absorccedilatildeo insuficiente dos carotenoacuteides

pelo sistema digestoacuterio humano Foi substituiacuteda em 1967 pelo retinol equivalente (ER)

que leva em conta o valor inferior de absorccedilatildeo de outros carotenoacuteides da provitamina A

em comparaccedilatildeo com o β-caroteno O equivalente agrave unidade de retinol (RAE) foi criado

em 2001 apoacutes a demonstraccedilatildeo de que a bioatividade dos carotenoacuteides era menor do

que se pensava (ROSS 2009)

As ingestotildees diaacuterias recomendadas (RDAs) determinam as necessidades meacutedias

estimadas (EARs) da VA que correspondem agrave ingestatildeo que atende agraves necessidades

18

nutricionais de metade dos indiviacuteduos do grupo estudado Satildeo expressas em

microgramas RAEdia e foram calculadas para homens e mulheres com base nas

reservas hepaacuteticas Em lactantes inclui a quantidade necessaacuteria para suprir as

necessidades de VA dos lactentes

Para crianccedilas e adolescentes os valores se baseiam nas EAR para adultos

reduzidos proporcionalmente com base no peso metaboacutelico Para menores de 12

meses natildeo haacute evidecircncias cientiacuteficas suficientes para derivar EAR Recomenda-se

entatildeo a ingestatildeo adequada (AI) baseada na quantidade de VA presente no leite

materno A tabela 1 apresenta a equivalecircncia de cada uma destas unidades (ROSS

2009)

Tabela 1 ndash Comparaccedilatildeo entre unidades de equivalecircncia de Vitamina A

Unidade Equivalecircncia

1 UI 030 microg de all-trans ndashretinol 06 microg de all-trans betacaroteno

1 RE 1microg de retinol 6microg de betacaroteno 12 microg de outros carotenoacuteides da provitamina A (todo-trans)

1 EAR 1 microg de all-trans-retinol 2 microg de all -trans -betacaroteno em oacuteleo 12 microg de all -trans betacaroteno 24 microg de all -trans carotenoacuteide da provitamina A

Fonte Ross 2009 com base alimentar

11 Alteraccedilotildees funcionais devido agrave deficiecircncia da Vitamina A

A VA eacute fundamental para o crescimento adequado do organismo para a

diferenciaccedilatildeo celular e manutenccedilatildeo da integridade dos epiteacutelios principalmente do trato

respiratoacuterio e gastrointestinal Tambeacutem tem importante papel na visatildeo e no

19

desenvolvimento e funcionamento do sistema imunoloacutegico (FERRAZ DEL CIAMPO

2005 ROSS 2010)

A VA atua na diferenciaccedilatildeo celular Experimentos realizados com ratos albinos

(WOLBACH HOWE 1925) demonstraram que o revestimento epitelial dos tecidos se

tornava raso (escamoso) ressecado e ceratinizado na presenccedila de DVA e que as

alteraccedilotildees eram mais precoces em animais mais jovens Na DVA ocorre queratinizaccedilatildeo

dos epiteacutelios respiratoacuterio gastrointestinal e genitourinaacuterio fazendo com que os tecidos

percam a funccedilatildeo de barreira natural contra agressotildees do meio externo Devido a este

fenocircmeno haacute dificuldade de passagem de imunoglobulinas secretoras nos tratos

gastrointestinal e respiratoacuterio o que favorece a translocaccedilatildeo bacteriana intestinal e

contribui para o pior prognoacutestico em casos de diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias

(STEPHENSON CLARK 1920 VELAacuteSQUEZ-MELENDEZ et al 1994 GERALDO

2003 ROSS 2009)

Em recente revisatildeo de estudos experimentais Olson e Mello (2010) associaram

a DVA a alteraccedilotildees de comportamento e deficiecircncias de aprendizado e memoacuteria em

roedores os autores examinaram os efeitos dos retinoacuteides na sinalizaccedilatildeo do

aprendizado vocalauditivo em paacutessaros de canto sugerindo que a VA atue em

importantes funccedilotildees cerebrais tambeacutem no periacuteodo poacutes-embrionaacuterio na manutenccedilatildeo da

plasticidade neuronal e da funccedilatildeo cognitiva

A DVA se associa agrave resposta imune inadequada ao excesso de produccedilatildeo de

citocinas tipo 1 (ou Th1) e em alguns casos agrave reduccedilatildeo da resposta tipo 2 (Th2) aleacutem

disso haacute desregulaccedilatildeo na atividade microbicida dos neutroacutefilos na fagocitose mediada

por macroacutefagos e na citotoxicidade mediada por ceacutelulas natural killer Niacuteveis reduzidos

de VA prejudicam a diferenciaccedilatildeo celular o tratamento e a recuperaccedilatildeo de doenccedilas

infecciosas (ROSS 2009)

No desenvolvimento embrionaacuterio os retinoacuteides estatildeo envolvidos na regulaccedilatildeo do

desenvolvimento dos membros sistema nervoso central sistema cardiovascular

ouvidos olhos e sistema esqueleacutetico A DVA estaacute relacionada a defeitos na crista

neural retardo do crescimento intrauterino baixo peso ao nascer e mortalidade

neonatal precoce (MORRISS-KAY SOKOLOVA 1996 ROSS 2009)

20

No que se refere agrave visatildeo a VA atua na retina na transmissatildeo de informaccedilotildees ao

coacutertex visual do ceacuterebro e na manutenccedilatildeo da morfologia e funccedilotildees celulares das

membranas conjuntivais e coacuternea A VA liberada no liacutequido lacrimal manteacutem a

diferenciaccedilatildeo celular e a integridade estrutural da coacuternea que eacute um tecido avascular

Na DVA a produccedilatildeo reduzida de muco pelas ceacutelulas globulosas das membranas

conjuntivais leva ao ressecamento progressivo (xerose) da coacuternea e ao surgimento de

manchas de Bitot geralmente no quadrante externo dos olhos Ao contraacuterio da

ceratomalaacutecea e da ulceraccedilatildeo estas alteraccedilotildees satildeo reversiacuteveis com a instituiccedilatildeo do

tratamento (ROSS 2009)

Os carotenoacuteides interagem com radicais livres atuando no controle de processos

inflamatoacuterios em que satildeo produzidos oacutexido niacutetrico peroacutexido e peroxidonitrito Vaacuterios

estudos epidemioloacutegicos apontam para uma possiacutevel associaccedilatildeo entre a ingestatildeo de

frutas e vegetais ricos em carotenoacuteides e risco reduzido de cacircncer e de doenccedilas

cardiovasculares (MAYNE 1996 ROSS 2009 MAYNE 2010)

12 Metabolismo da vitamina A

A VA eacute obtida a partir da dieta na forma preacute-formada (eacutesteres de retinil) ou de

carotenoacuteides de provitamina A A eficiecircncia da absorccedilatildeo da VA preacute-formada eacute elevada e

permanece alta mesmo com o aumento da ingestatildeo o que favorece a recuperaccedilatildeo

raacutepida da DVA e faz parte da etiologia da hipervitaminose

O mesmo natildeo ocorre com os carotenoacuteides se a ingestatildeo aumenta a eficiecircncia

da absorccedilatildeo cai Possuem baixa biodisponibilidade com variaccedilatildeo interindividual e

dependente do tipo de alimento e do processamento a que o mesmo eacute submetido

(ROSS 2009)

Assim como os retinoacuteides os carotenoacuteides podem existir em muacuteltiplas formas

isomeacutericas Nos alimentos a maior parte se encontra em formas all ndashldquotransrdquo mas

alguns contecircm formas ldquocisrdquo (dependendo da forma de cultivo e do armazenamento dos

21

alimentos) que satildeo absorvidas com menos eficiecircncia mas podem em parte sofrer

isomerizaccedilatildeo a all-trans - carotenoacuteide no intestino (ROSS 2009)

Na luz intestinal a preacute-vitamina A eacute emulsificada formando micelas Os eacutesteres

de retinil sofrem a accedilatildeo de hidrolases (principalmente da lipase pancreaacutetica) no

intestino delgado liberando o retinol que eacute absorvido passivamente pelos enteroacutecitos na

presenccedila de sais biliares e gordura (ROSS et al 2009 ROSS 2009)

Os carotenoacuteides diferente do retinol natildeo possuem proteiacutenas citossoacutelicas ou

receptores nucleares especiacuteficos e podem ser transportados por diversas proteiacutenas

plasmaacuteticas Assim como o retinol satildeo tambeacutem emulsificados e solubilizados em

micelas para serem em seguida absorvidos pelos enteroacutecitos por difusatildeo passiva

Satildeo convertidos em retinol pela accedilatildeo de enzimas de clivagem (principalmente a

monoxigenase) na mucosa intestinal O primeiro produto da reaccedilatildeo eacute o retinal que

pode ser reduzido a retinol (em sua maior parte) ou oxidado em aacutecido retinoacuteico que eacute a

forma metabolicamente ativa nas ceacutelulas-alvo com exceccedilatildeo da retina onde o 11 cis-

retinal tem este papel (McLAREN FRIGG 2001 ROSS 2009)

No interior das ceacutelulas intestinais o retinol eacute reesterificado pela accedilatildeo da enzima

lecitina retinol aciltransferase (LRAT) que esterifica o retinol ligado a proteiacutenas de

ligaccedilatildeo dos retinoacuteides (CRBP-I e CRBP-II) Trata-se da principal via de esterificaccedilatildeo

Jaacute a enzima retinol aciltransferase (ARAT) age apenas na presenccedila de altas

concentraccedilotildees de retinol e esterifica exclusivamente o retinol ligado agrave CRBP-I (ROSS et

al2009 ROSS 2009)

Os eacutesteres de retinil misturam-se a outros lipiacutedios neutros para formarem os

quilomiacutecrons e satildeo transportados pelo sistema linfaacutetico intestinal para a circulaccedilatildeo

sistecircmica Nos casos de DVA os eacutesteres de retinil natildeo satildeo detectados nos

quilomiacutecrons mas aumentam consideravelmente apoacutes a administraccedilatildeo de altas doses

de retinol (ROSS et al ROSS 2009)

Os quilomiacutecrons transportados pelo sistema linfaacutetico satildeo conduzidos ateacute ao

fiacutegado onde os eacutesteres de retinil satildeo hidrolizados e captados no hepatoacutecito por

endocitose A seguir a VA segue ou por uma via secretoacuteria ou por uma via de

armazenamento dependendo do estado nutricional

22

A VA a ser armazenada eacute transferida na forma de retinol do hepatoacutecito para

ceacutelulas hepaacuteticas estreladas tambeacutem chamadas de ceacutelulas de Ito que conteacutem o maior

ldquopoolrdquo concentrado de VA no fiacutegado e se localizam no espaccedilo entre os capilares e os

hepatoacutecitos A VA eacute reesterificada e armazenada em gotiacuteculas de lipiacutedeo

citoplasmaacutetico sob a forma de palmitato de retinil (ROSS et al2009 ROSS 2009)

Durante processos inflamatoacuterios as reservas das ceacutelulas de Ito satildeo mobilizadas

A diminuiccedilatildeo do retinol seacuterico e do aacutecido retinoacuteico durante a inflamaccedilatildeo pode levar agrave

deficiecircncia aguda de vitamina A (ROSS 2009)

A VA armazenada como eacutester retiniacutelico no fiacutegado eacute convertida em retinol e

liberada na corrente sanguiacutenea em proporccedilotildees equimolares (111) com duas proteiacutenas

sintetizadas pelo fiacutegado a proteiacutena ligadora de retinol (RBP- retinol binding protein)

sintetizada pelas ceacutelulas do parecircnquima hepaacutetico e a transtirretina (TTR) (uma preacute-

albumina) que estabiliza o complexo RBP-retinol para que atinja os oacutergatildeos-alvo

protegendo-o do metabolismo e da excreccedilatildeo pelos glomeacuterulos renais (MATTOS 2007

RONCADA 2008 ROSS 2009 WEFFORT 2009)

O fiacutegado eacute oacutergatildeo importante para a regulaccedilatildeo da homeostase da VA no

organismo A RBP e a TTR possuem meia-vidas curtas e seus niacuteveis satildeo mantidos agrave

custa da siacutentese elevada Satildeo sensiacuteveis agraves alteraccedilotildees fisioloacutegicas e nutricionais e estatildeo

reduzidas na inflamaccedilatildeo e infecccedilatildeo no trauma e na desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(ROSS 2009)

Diante de DVA a siacutentese de RBP manteacutem-se inalterada poreacutem a secreccedilatildeo de

holo-RBP eacute prejudicada com acuacutemulo de apo-RBP nas ceacutelulas parenquimatosas Se a

VA eacute administrada os niacuteveis de mRNA da LRAT e a atividade hepaacutetica aumentam

progressivamente sendo a holo-RBP rapidamente formada Estes eventos satildeo a base

fisioloacutegica dos testes de resposta a dose RDR (ldquorelative dose responserdquo) MRDR

(ldquomodified relative dose responserdquo) e +S30DR (ldquoserum 30-day dose response testrdquo) nos

quais o aumento dos niacuteveis seacutericos de retinol poacutes-suplementaccedilatildeo ocorre pela liberaccedilatildeo

de retinol ligado agrave RBP acumulada durante o estado de carecircncia e refletem as reservas

hepaacuteticas de VA (WHO 1996 ROSS 2009 FUJITA et al 2009)

Nos tecidos o complexo TTR-RBP-retinol liga-se a um receptor celular de

membrana o ldquoreceptor de RBPrdquo e libera o retinol para dentro da ceacutelula-alvo O retinol

23

transformado em aacutecido retinoacuteico pode se ligar agrave proteiacutena CRABP (cellular retinoic acid

binding) para ser liberada posteriormente ou ligar-se diretamente a receptores

nucleares (RAR e RXR) que ativam os genes responsaacuteveis pelos efeitos da VA no

organismo (BAVIK etal 1993 McLAREN ROSS 2009)

Parte da holo-RBP plasmaacutetica eacute filtrada pelos glomeacuterulos A RBP e a TTR se

ligam agrave megalina receptor presente na superfiacutecie apical das ceacutelulas tubulares proximais

renais Parte da RBP captada sofre transcitose transversal agraves ceacutelulas renais e outra

parte eacute degradada no espaccedilo intracelular Cada moleacutecula de retinol pode ser reciclada

de sete a onze vezes entre o fiacutegado plasma rins e outros tecidos A RBP por sua vez

natildeo eacute reaproveitada Os mecanismos de descarte da VA pelo organismo satildeo bastante

limitados em comparaccedilatildeo agrave capacidade de armazenamento o que favorece o acuacutemulo

em niacuteveis toacutexicos quando a ingestatildeo excede agraves necessidades (ROSS 2009)

13 A ldquolinha do tempordquo da vitamina A

Documentos antigos como os escritos de Hipoacutecrates comprovam que a

cegueira noturna era conhecida e tratada pelos gregos com fiacutegado de animais O papiro

de Eber escrito no Egito haacute 3500 anos relata a xeroftalmia em um idoso (WOLF 1978

MAUMENEE 1993 VASCONCELOS et al 2007 SOMMER 2008 ROSS 2009)

David Livingstone explorador da Aacutefrica descreve como a administraccedilatildeo de fiacutegado

podia reverter a cegueira noturna e alteraccedilotildees epiteliais (WOLF 1996 GUNDERSEN

BLOMHOFF 2001)

Durante o seacuteculo XIX alteraccedilotildees oculares caracteriacutesticas como a xeroftalmia e

queratomalaacutecea foram observadas em escravos brasileiros oacuterfatildeos e camponeses

durante a quaresma Destaca-se o estudo do brasileiro Gama Lobo publicado em

1865 com o relato de quatro crianccedilas escravas com sinais e sintomas de DVA Ele

associou o quadro a uma carecircncia nutricional antes mesmo da descoberta de qualquer

vitamina Em 1860 Hubbenet observando crianccedilas de um orfanato descreveu

24

alteraccedilotildees metaplaacutesicas oculares que ficaram conhecidas como as manchas de Bitot

(VASCONCELOS 2007 SOMMER 2008)

Datam da metade do seacuteculo XIX as primeiras tentativas de associar as

deficiecircncias oftalmoloacutegicas agrave carecircncia nutricional No entanto a era moderna de

pesquisa da VA teve iniacutecio em 1913 com as pesquisas de Osborne e Mendel na

Universidade de Yale e de Mccollum e Davis na Universidade de Wisconsin Eles

observaram a capacidade de ldquolipinasrdquo (extraiacutedas de manteiga ovos e oacuteleo de fiacutegado de

bacalhau) promoverem a sobrevivecircncia de ratos alimentados com dietas em que a

banha de porco e oacuteleo de oliva eram fonte de gordura A VA foi chamada de

ldquolipossoluacutevel Ardquo (MCCOLLUM DAVIS 1913 OSBORNE MENDEL 1913 ROSS

2009)

Em seguida Steenbock extraiu de vegetais amarelo-escuros uma fraccedilatildeo lipiacutedica

(mais tarde chamada de β-caroteno) precursora da ldquolipinardquo hoje identificada como retinol

aacutelcool lipiacutedio Posteriormente entre as deacutecadas de 1920 a 1950 a DVA foi associada agrave

xeroftalmia agrave diferenciaccedilatildeo anormal dos tecidos e ao prejuiacutezo das funccedilotildees

imunoloacutegicas VASCONCELOS et al 2007 ROSS 2009)

Em 1928 a VA comeccedilou a ser utilizada no tratamento de algumas infecccedilotildees

como sarampo Os efeitos da DVA no crescimento e na defesa do organismo contra

outras infecccedilotildees foram descobertos na deacutecada de 1930 As estruturas quiacutemicas do

caroteno e da vitamina A foram determinadas entre os anos 1930 e 1932 (SOMMER

2008)

Karrer et al (1931 apud IUPAC-IUB JCBN) sintetizaram o retinol e determinaram

a estrutura do β-caroteno quase um seacuteculo apoacutes Wackenroder referir-se aos pigmentos

amarelo-alaranjados extraiacutedos de cenouras como carotenoacuteides Arens e van Dorp em

1946 sintetizaram o aacutecido retinoacuteico e demonstraram sua capacidade de restaurar o

crescimento mas natildeo a visatildeo de ratos Wald determinou o papel da VA na visatildeo

(ROSS 2009)

Durante as deacutecadas de 1960 a 1980 foram descobertas as proteiacutenas envolvidas

no transporte e metabolismo do retinol e em 1987 Chambon e Evans relataram a

clonagem do primeiro receptor de retinoacuteide nuclear (ROSS 2009)

25

Apoacutes a Segunda Guerra Mundial as formas graves da DVA sofreram draacutestica

reduccedilatildeo no nuacutemero de casos em paiacuteses desenvolvidos fazendo com que o interesse

dos pesquisadores destes paiacuteses diminuiacutesse pelo assunto Poreacutem o interesse pelas

pesquisas sobre a vitamina A aumentou a partir de 1974 quando a Organizaccedilatildeo

Mundial da Sauacutede (OMS) e a US Agency for International Development promoveram

um encontro de meacutedicos e nutricionistas em Jacarta na Indoneacutesia no qual se discutiu a

associaccedilatildeo entre o aumento da mortalidade e a xeroftalmia (WOLF 1978 MAUMENEE

1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)

A partir da primeira metade da deacutecada de 80 do seacuteculo XX pesquisas visando

determinar a prevalecircncia da xeroftalmia demonstraram que a deficiecircncia subcliacutenica

ldquoleverdquo de VA se relacionava agrave maior mortalidade infantil Desde entatildeo a xeroftalmia eacute

considerada a ponta de um iceberg representando uma pequena proporccedilatildeo de formas

graves em populaccedilotildees em que formas subcliacutenicas estatildeo presentes em nuacutemero

consideravelmente maior Calcula-se que o nuacutemero de crianccedilas com DVA subcliacutenica

seja cinco a dez vezes maior que aquelas que apresentam formas cliacutenicas mais graves

(FAWZI et al 1993 GLASZIOU 1993)

Nos dias atuais os estudos sobre a VA englobam desde programas de sauacutede

puacuteblica com o objetivo de erradicar a DVA ateacute a pesquisa baacutesica visando a utilizaccedilatildeo

cliacutenica do retinol em especialidades como a dermatologia e a oncologia (ROSS 2009)

14 Aspectos epidemioloacutegicos da deficiecircncia da Vitamina A

Considerada uma das carecircncias nutricionais mais prevalentes no mundo e

problema grave de sauacutede puacuteblica em mais de sessenta paiacuteses (RAMAKRISHNAN

DARNTON-HILL 2010) a DVA acomete cerca de trecircs bilhotildees de pessoas dentre as

quais 250 a 500 milhotildees satildeo crianccedilas (WHO 2000) West Jr (2002) estima que 127

milhotildees de preacute-escolares apresentem DVA e 44 milhotildees xeroftalmia cliacutenica

Em paiacuteses em desenvolvimento a forma cliacutenica da DVA eacute causa de cegueira e

aumento da morbidade e da mortalidade por doenccedilas infecciosas principalmente

26

diarreacuteia e sarampo (SACHDEVA et al 2011) Uma metanaacutelise que reuniu estudos sobre

vacinaccedilatildeo contra o sarampo e suplementaccedilatildeo simultacircnea com VA durante o tratamento

da doenccedila concluiu que a medida foi capaz de reduzir a mortalidade em ateacute 62

(SUDFELD NAVAR HALSEY 2010)

Outra metanaacutelise avaliou o impacto da suplementaccedilatildeo de rotina com vitamina A -

uma das principais estrateacutegias da OMS para o combate agrave cegueira em paiacuteses em

desenvolvimento ndash como prevenccedilatildeo da cegueira causada pelo sarampo Os estudos

incluiacutedos no trabalho natildeo foram conclusivos em afirmar que a suplementaccedilatildeo eacute capaz

de evitar a cegueira relacionada agrave esta infecccedilatildeo viral (BELLO et al 2011)

Nos paiacuteses em desenvolvimento com frequumlecircncia a DVA estaacute associada agrave

desnutriccedilatildeo e agrave carecircncia de outros microelementos Gestantes nutrizes receacutem-

nascidos e preacute-escolares satildeo classicamente considerados grupos de risco sendo alvo

de estudos e de programas que visam agrave erradicaccedilatildeo da DVA Nos paiacuteses

desenvolvidos a DVA estaacute presente em geral na forma subcliacutenica e relacionada agrave

ingestatildeo inadequada de retinol e carotenoacuteides em indiviacuteduos sem desnutriccedilatildeo aparente

(STEPHENS et al WHO 1996)

A OMS considera a Deficiecircncia de Vitamina A (DVA) um problema de sauacutede

puacuteblica com base na prevalecircncia regional de sinais oculares tradicionais de deficiecircncia

grave (como a xerose da coacuternea e as manchas de Bitot) e em niacuteveis de retinol seacutericos

inferiores a 070 micromoll (DE PEE DARY 2002 ROSS 2009 TANUMIHARDJO 2010)

141 A prevalecircncia da DVA no mundo

Dois principais fatores causais estatildeo relacionados agrave DVA o primeiro a ingestatildeo

inadequada de VA para satisfazer as necessidades orgacircnicas O segundo o sinergismo

entre episoacutedios infecciosos e a carecircncia de vitamina A (MILAGRES et al 2007)

Miller et al (2002) acrescentam que crianccedilas de paiacuteses em desenvolvimento

apresentam vaacuterios episoacutedios infecciosos durante a infacircncia portanto apresentam maior

consumo de vitamina A pelo catabolismo gerado por perda urinaacuteria e maacute absorccedilatildeo

27

intestinal Tais crianccedilas geralmente satildeo amamentadas ao seio por matildees que tambeacutem

apresentam DVA e recebem por isso leite materno com baixas concentraccedilotildees de

retinol

Geraldo et al (2003) citam as publicaccedilotildees do Subcomitecirc da Organizaccedilatildeo das

Naccedilotildees Unidas (ONU) que associam a DVA agrave pobreza e agrave natureza dos alimentos

disponiacuteveis bem como agraves praacuteticas alimentares das populaccedilotildees

Ramalho et al (2002) observaram que nenhum paiacutes do mundo dispotildee de um

inqueacuterito populacional que permita descartar a DVA como um problema de sauacutede

puacuteblica Para comprovar os criteacuterios cliacutenicos definidos pela Organizaccedilatildeo Pan-americana

da Sauacutede (OPAS) e pela OMS para os diversos indicadores de deficiecircncia de vitamina

A os estudos necessitariam de amostras aleatoacuterias que poderiam chegar a 44 milhotildees

de crianccedilas e poucos paiacuteses teriam condiccedilotildees teacutecnicas e financeiras de realizar tais

inqueacuteritos cliacutenicos

A prevalecircncia da DVA eacute elevada na Aacutefrica Aacutesia e Ameacuterica Latina

Mora et al (1998) em revisatildeo sobre a prevalecircncia de DVA entre preacute-escolares na

Ameacuterica Latina e Caribe afirmaram que apesar dos efeitos da DVA serem bem

conhecidos desde a deacutecada de 60 do seacuteculo XX poucos esforccedilos tecircm sido feitos para

combater a forma subcliacutenica da doenccedila Eles encontraram taxas de prevalecircncia que

variavam de 6 no Panamaacute a 36 em El Salvador

Villalpando et al (2003) encontraram a prevalecircncia de 25 dosando o retinol

seacuterico de crianccedilas mexicanas com idade ateacute 12 anos e Castejon verificou a prevalecircncia

de 354 em crianccedilas de 2 a 6 anos na Venezuela Na Colocircmbia Navarro et al (1996)

observaram a prevalecircncia de 132 entre preacute-escolares e Maslova et al (2009) de

14 em 2811 crianccedilas entre 5 e 12 anos em Bogotaacute

A DVA tambeacutem tem sido encontrada na Aacutesia Estudando escolares Kathib

(2002) na Jordacircnia e Singh e West Jr (2004) no sudeste asiaacutetico observaram

prevalecircncias de DVA de respectivamente 218 e 234 Em outro estudo Pedro et

al (2004) observaram 38 de prevalecircncia em crianccedilas de 1 a 5 anos de idade nas

Filipinas Em um estudo do Distrito de Aligarh estado indiano de Uttar Pradesh

Sachdeva et al (2011) observaram que a xeroftalmia era um grave problema de sauacutede

puacuteblica entre crianccedilas de zero a 60 meses de idade os autores tambeacutem observaram

28

que a prevalecircncia das manifestaccedilotildees oculares aumentavam a medida que a idade das

crianccedilas se elevava

Na Aacutefrica Farbos et al (1995) encontraram 435 de prevalecircncia entre preacute-

escolares no Mali e Kassaye et al verificaram 585 entre crianccedilas de 6 a 9 anos na

Etioacutepia Daboneacute Delisle e Receveur (2011) observaram 387 de prevalecircncia entre

649 escolares de idades entre 7 e 14 anos em Ouagadougou Burkina Fasso

142 Histoacuterico e situaccedilatildeo da DVA no Brasil

Em junho de 1865 os Annaes Brazilienses de Medicina perioacutedico editado pela

Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro publicou pela primeira vez a

comunicaccedilatildeo cientiacutefica Da oftalmia brasiliana Neste estudo Gama Lobo relatou

quatro casos cliacutenicos de deficiecircncia de VA em crianccedilas escravas com idade entre

dezesseis meses e seis anos de idade

Aleacutem de descrever minuciosamente os sinais e sintomas da deficiecircncia

nutricional o autor apontou sua etiologia identificando um conjunto de fatores que

contribuiacuteam para a ocorrecircncia da doenccedila Demonstrando extraordinaacuterio raciociacutenio

cliacutenico associou a doenccedila a uma carecircncia nutricional especiacutefica em uma eacutepoca que

nenhuma das vitaminas havia sido descoberta (VASCONCELOS 2007)

Segundo os criteacuterios da OMS (WHOUNICEF 1994) o Brasil eacute considerado aacuterea

de prevalecircncia subcliacutenica grave para a DVA Uma revisatildeo dos trabalhos sobre a

prevalecircncia de DVA publicados no Brasil a partir da deacutecada de 60 do seacuteculo XX natildeo

constatou a xeroftalmia e a cegueira nutricional como um problema de sauacutede puacuteblica no

paiacutes No entanto cegueira noturna manchas de Bitot e xerose conjuntival foram

relatadas entre as deacutecadas de 70 e 80 na regiatildeo nordeste A revisatildeo aponta ainda

grupos populacionais onde ocorre a forma subcliacutenica da DVA incluindo capitais como

Rio de Janeiro e Recife e grandes cidades como Campinas e Ribeiratildeo Preto

(MILAGRES et al 2002 GERALDO et al 2003)

29

Prado et al (1995) encontraram 447 de prevalecircncia entre lactentes e preacute-

escolares com idade de 6 a 72 meses da zona rural do semi-aacuterido do estado da Bahia

Santos et al (1996) constataram que a DVA eacute um problema grave de sauacutede puacuteblica em

municiacutepios da mesma regiatildeo Martins et al (2004) verificaram 321 de niacuteveis de retinol

insuficientes em 607 crianccedilas entre 6 e 60 meses no ano de 1998 no estado de

Sergipe Vasconcelos e Ferreira (2007) em um grupo de 652 crianccedilas com menos de

60 meses de idade no estado de Alagoas identificaram uma prevalecircncia duas vezes

maior do que o valor estabelecido pela OMS para considerar a DVA como problema

grave de sauacutede puacuteblica

Na regiatildeo Norte os dados satildeo escassos Alencar et al (2002) estudaram uma

amostra de crianccedilas entre 2 a 5 anos no estado do Amazonas e natildeo encontraram sinais

cliacutenicos apesar de haver uma prevalecircncia de 25 de DVA subcliacutenica

Na regiatildeo Sudeste Ramalho et al (2001) registraram a prevalecircncia de 343 em

preacute-escolares de 2 a 5 anos no municiacutepio do Rio de Janeiro Santos et al (2005)

verificaram 29 na faixa etaacuteria de 6 a 14 anos no municiacutepio de Cruzeiro Novo Minas

Gerais No estado de Satildeo Paulo foram observadas prevalecircncias que variam de 176

em Campinas (GONCcedilALVES CARVALHO 1995) a 30 em outros sete municiacutepios

(SOUZA 1998)

Em Ribeiratildeo Preto Favaro et al (1986) estudando crianccedilas com idades entre 2

a 8 anos observaram 488 de prevalecircncia de niacuteveis seacutericos de retinol considerados

deficientes Neste mesmo municiacutepio mais especificamente na comunidade onde se

pretende desenvolver o presente trabalho Ferraz et al observaram prevalecircncia de

214 em lactentes (2000) e de 745 de DVA em preacute-escolares (2004) Custoacutedio et al

(2009) observaram prevalecircncia de DVA de 204 em escolares e Martins et al (2010)

em trabalho que estudou o binocircmio matildee e filho prevalecircncia de 661 de DVA

subcliacutenica em lactentes aos 3 meses

15 A deficiecircncia de vitamina A em adolescentes

30

Os adolescentes natildeo satildeo classicamente considerados como grupo de risco e

natildeo estatildeo incluiacutedos sistematicamente em estudos investigativos e nem em programas

de controle e combate agrave DVA Ross (1998) justifica a existecircncia de poucos estudos pela

diminuiccedilatildeo das taxas de mortalidade absoluta na adolescecircncia Olson (1984) natildeo

observou casos de DVA ao dosar as reservas hepaacuteticas de retinol em autoacutepsias de

adolescentes ateacute 15 anos que foram a oacutebito por diversas causas

Entretanto Bloem (1996) apontou que a DVA entre adolescentes tem

implicaccedilotildees em sauacutede puacuteblica no que se refere agrave mortalidade e anemia e interroga o

impacto sobre a morbidade e crescimento

Alguns estudos realizados na uacuteltima deacutecada tecircm apontado carecircncia de vitamina

A entre adolescentes em diferentes paiacuteses (RAMALHO et al 2004) Um estudo

transversal realizado entre meninas operaacuterias em uma faacutebrica de roupas em

Bangladesh com idades entre 12 e 19 anos (AHMED et al 1997) observou que 56

apresentavam niacuteveis de retinol seacuterico inferiores a 105 micromoll sendo que 14

apresentavam niacuteveis abaixo de 070 micromoll verificando associaccedilatildeo positiva do consumo

de vegetais verdes escuros com o ldquostatusrdquo de vitamina A

Adolescentes entre 16 a 20 anos em Valecircncia na Espanha foram investigados

acerca de sua dieta habitual com evidecircncias de que o consumo de vitamina A era

inadequado para suprir as necessidades nutricionais bem como de outros

micronutrientes A adolescecircncia foi considerada pelo estudo como sendo periacuteodo de

alto risco para carecircncia nutricional devido agraves alteraccedilotildees de estilo de vida adotadas tais

como haacutebitos alimentares fumo e consumo de aacutelcool (FARREacute et al 1999)

Neuhouser et al (2001) com base em dados do Third National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES III) encontraram baixos niacuteveis de retinol seacuterico

em adolescentes obesos entre 12 e 19 anos de idade quando comparados ao grupo-

controle de adolescentes sem obesidade os autores destacaram a escassez de dados

referentes a esta faixa etaacuteria

Goyle e Prakash (2009) encontraram 491 de prevalecircncia de baixos niacuteveis de

retinol em 111 meninas indianas entre 10 e 15 anos

31

No Brasil Ramalho et al (2004) estudando escolares e adolescentes na Favela

da Mareacute no Rio de Janeiro observaram baixos niacuteveis de retinol seacuterico em 1198 entre

escolares de 7 a 10 anos e de 792 em adolescentes com idade entre 10 a 17 anos

Em Ribeiratildeo Preto estudo transversal realizado com adolescentes migrantes

cortadores de cana aos doze anos de idade evidenciou consumo insuficiente de

vitamina A e de outros micronutrientes na dieta a partir de dados obtidos atraveacutes de

inqueacuterito nutricional Observou-se que a meacutedia do consumo de vitamina A e outros

micronutrientes nesta populaccedilatildeo eram equivalentes a dois terccedilos do recomendado pela

FAO (Food and Agricultural Organization) WHO (DESAI et al 1984)

Desse modo novos estudos que ajudem a definir o perfil epidemioloacutegico entre os

adolescentes certamente contribuiratildeo para a melhor compreensatildeo da DVA nesta faixa

etaacuteria

16 O diagnoacutestico da DVA

A OMS (1996) propocircs que o diagnoacutestico da DVA possa ser feito por meio de

alguns indicadores a saber

- citoloacutegicos exame da impressatildeo conjuntival

-fisioloacutegicos avaliando o comprometimento da visatildeo com prova de adaptaccedilatildeo

raacutepida ao escuro e tempo de restauraccedilatildeo da visatildeo avaliando a funccedilatildeo dos bastonetes

retinianos

- dieteacuteticos obtidos a partir de inqueacuteritos qualitativos e quantitativos

- bioquiacutemicos dosagem de retinol seacuterico e da proteiacutena ligadora do retinol (RBP)

no plasma ou na secreccedilatildeo lacrimal e os meacutetodos de resposta agrave dose RDR MRDR e o

+S30DR (OLSON 1991 WHO 1996 FERRAZ et al 2004 MATTOS et al 2007

MILAGRES et al 2007 WEFFORT et al 2009b)

A bioacutepsia hepaacutetica eacute o meacutetodo ideal de avaliaccedilatildeo dos estoques de vitamina A no

organismo poreacutem eacute eticamente impraticaacutevel a sua utilizaccedilatildeo para o diagnoacutestico tanto

na praacutetica cliacutenica quanto em populaccedilotildees

32

Uma alternativa eacute a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos de resposta agrave dose que parte do

princiacutepio de que a proteiacutena transportadora de retinol a RBP continua sendo produzida

e acumulada no fiacutegado mesmo em situaccedilotildees de DVA

Quando administrada uma dose padratildeo de retinol o excesso de RBP

acumulado no fiacutegado eacute liberado sob a forma de holo-RBP (retinol ligado agrave RBP)

Comparando os niacuteveis seacutericos de retinol dosados antes e apoacutes a suplementaccedilatildeo com

vitamina A observa-se um aumento superior a 20 na segunda amostra de sangue de

indiviacuteduos com DVA causado pela liberaccedilatildeo na corrente sanguiacutenea do excesso de

RBP (ligado em uma proporccedilatildeo equimolar com o retinol) acumulado no fiacutegado

Os meacutetodos de resposta agrave dose portanto avaliam indiretamente as reservas

hepaacuteticas de retinol Dentre eles o RDR eacute considerado o ldquopadratildeo-ourordquo identificando

deficiecircncias marginais de vitamina A (RUSSEL 1983 FLORES et al 1984)

O exame consiste na dosagem de retinol seacuterico em jejum seguida

imediatamente pela suplementaccedilatildeo com retinol em geral na forma de palmitato Apoacutes

um periacuteodo de cinco horas realiza-se novamente a dosagem de retinol O aumento

igual ou maior do que 20 nos niacuteveis de retinol seacuterico na segunda coleta quando

comparado agrave primeira indica reservas hepaacuteticas de vitamina A diminuiacutedas (FLORES et

al 1984 FUJITA et al 2009)

Flores et al (1984) sugeriram que o RDR pudesse ser utilizado em pesquisas de

campo para diagnosticar populaccedilotildees em risco de DVA e para avaliar os resultados de

programas de erradicaccedilatildeo Estudando a prevalecircncia de DVA em 93 crianccedilas com idade

entre um ano e meio e sete anos em Recife (PE) os niacuteveis seacutericos de retinol em jejum

foram dosados antes da suplementaccedilatildeo com 200000 UI de palmitato de retinil e 30

120 e 180 dias apoacutes a administraccedilatildeo da referida suplementaccedilatildeo cuja dose eacute

recomendada pela OMS para o tratamento da DVA

Observaram um aumento significativo da meacutedia e da mediana apoacutes 30 dias da

suplementaccedilatildeo e em seguida uma reduccedilatildeo a niacuteveis proacuteximos aos valores preacute-

suplementaccedilatildeo apoacutes 120 dias e ainda menores apoacutes 180 dias

Baseado nestas observaccedilotildees o aumento nos niacuteveis de retinol acima de 20

apoacutes 30- 45 dias da suplementaccedilatildeo na dose recomendada para o tratamento da DVA

33

quando comparado aos niacuteveis preacute-suplementaccedilatildeo ocorre pela formaccedilatildeo do complexo

holo-RBP e indica positividade ao exame +S30DR (FLORES et al 1984 OMS 1995)

O estudo de Flores et al (1984) levando em conta a observaccedilatildeo de que o retinol

seacuterico declinou apoacutes 120 dias a niacuteveis proacuteximos aos da preacute-suplementaccedilatildeo propotildee

ainda que o intervalo de administraccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de vitamina A ideal seja de

quatro meses e ao inveacutes do intervalo de seis meses habitualmente recomendado pela

OMS como intervalo entre as doses de tratamento da DVA

17 Estrateacutegias para controle da DVA

Dentre as estrateacutegias para controle da DVA incluem-se a suplementaccedilatildeo pela

fortificaccedilatildeo dos alimentos como a do accediluacutecar em El Salvador Guatemala e Honduras

(MORA et al 1998) A estrateacutegia de suplementaccedilatildeo com a vitamina A durante as

campanhas de imunizaccedilatildeo tem sido adotada em diversos paiacuteses inclusive no Brasil

(WHO 1998 BRASIL 2004)

No entanto em um ensaio cliacutenico duplo-cego realizado em Bangladesh natildeo foi

observada diferenccedila nas mortalidades materno fetal e infantil entre grupos de matildees de

13 e 45 anos de idade que receberam palmitato de retinol ou β-caroteno ou ainda

placebo do primeiro trimestre de gestaccedilatildeo ateacute a 12ordf semana poacutes-parto (WEST et al

2011)

O Banco Mundial lista esta medida como uma das intervenccedilotildees meacutedicas de

maior custo-efetividade (WORLD BANK 1994 RAMALHO 2002) Sem a

suplementaccedilatildeo populaccedilotildees de paiacuteses em desenvolvimento onde as fontes de vitamina

A satildeo predominantemente de origem vegetal natildeo satildeo capazes de manter um ldquostatusrdquo

adequado de VA (SOMMER DAVIDSON 2002 RAMAKRISHNAN DARNTON-HILL

2010)

Calcula-se que programas de intervenccedilatildeo nutricional ainda que natildeo integrados a

outros programas em sauacutede e nutriccedilatildeo possam evitar a cada ano a morte de 25

milhotildees de crianccedilas e salvar da cegueira nutricional irreversiacutevel outras 500 mil Estes

programas previnem ainda a siacutendrome de deficiecircncia imunoloacutegica nutricional em quase

34

um bilhatildeo de pessoas segundo prevalecircncia anual estimada (RAMALHO et al 2002

DE AZEVEDO PAIVA et al 2010)

35

2 Justificativa da Proposiccedilatildeo

Como jaacute citado anteriormente a DVA eacute um problema de sauacutede puacuteblica no Brasil

e no mundo Diante de seus efeitos adversos agrave sauacutede torna-se urgente reconhecer

populaccedilotildees de risco a fim de se tomar decisotildees efetivas no combate a esta carecircncia

nutricional Poucos satildeo os estudos na literatura nacional e internacional acerca da

prevalecircncia em adolescentes visto que esta faixa etaacuteria natildeo eacute classicamente

considerada grupo de risco para DVA

Estudos anteriores na comunidade onde seraacute realizado o estudo observaram

elevadas taxas de DVA entre lactentes e pueacuterperas (FERRAZ et al 2000 MARTINS et

al 2010) preacute-escolares (FERRAZ et al 2004) e escolares (CUSTOacuteDIO et al 2009)

Diante desta realidade levantou-se a hipoacutetese de serem observadas importantes

taxas de DVA entre os adolescentes Considerando que a quantidade de vitamina A

preconizada pela OMS para diagnoacutestico da DVA atraveacutes do teste +S30DR apresenta

risco potencial de teratogenicidade e diante da impossibilidade em assegurar que

participantes do sexo feminino natildeo estivessem graacutevidas no momento da coleta bem

como de que natildeo engravidariam nos cento e vinte dias seguintes agrave ingestatildeo do

palmitato de retinil optou-se por avaliar o status da vitamina A exclusivamente entre os

adolescentes do sexo masculino desta comunidade (FLORES 1984 GUILLONNEAU

JACQZ-AIGRAIN 1997 CHAGAS et al 2003)

Desta forma foi objetivo deste trabalho conhecer a prevalecircncia de DVA entre os

adolescentes do sexo masculino e estudar a possiacutevel influecircncia de alguns fatores

cliacutenicos e soacutecio-demograacuteficos na DVA nesta populaccedilatildeo

36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral

Estimar a prevalecircncia da DVA entre os adolescentes do sexo masculino da

comunidade atendida pelo CMSC Vila Lobato

32 Objetivos Especiacuteficos

a) Estimar a prevalecircncia da DVA entre adolescentes do sexo masculino com

idade entre 10 anos completos e 19 anos incompletos utilizando-se do

teste +S30DR (ldquoserum 30-day dose response testrdquo)

b) Avaliar o estado nutricional dos adolescentes participantes por meio de

medidas antropomeacutetricas e sua associaccedilatildeo com a DVA

c) Verificar a influecircncia de variaacuteveis sociodemograacuteficas e cliacutenicas sobre o

ldquostatusrdquo das reservas de vitamina A dos participantes do estudo

37

4 Casuiacutestica e Metodologia

41 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo descritivo transversal de prevalecircncia

42 Aspectos eacuteticos

Todos os dados foram coletados apoacutes esclarecimento dos objetivos e

procedimentos do estudo aos participantes e a seus pais ou responsaacuteveis legais dos

quais foi obtido o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) apoacutes a

consentimento da participaccedilatildeo do adolescente no estudo

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) do

Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de

Satildeo Paulo (processo HCRP nordm 67972009)

43 Local de estudo

Os dados foram colhidos entre adolescentes do sexo masculino da comunidade

atendida pelo serviccedilo de Pediatria do CMSC Vila Lobato unidade de atenccedilatildeo primaacuteria agrave

sauacutede localizada no municiacutepio de Ribeiratildeo Preto (SP) e ligada agrave Faculdade de Medicina

de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FMRP-USP) por um convecircnio

firmado entre o Hospital das Cliacutenicas da FMRP-USP e a Secretaria Municipal de Sauacutede

44 Determinaccedilatildeo da amostra

38

A amostra foi calculada levando-se em conta que a populaccedilatildeo total de Ribeiratildeo

Preto estimada pelo DATASUS (com base no censo do IBGE de 2000) para o ano de

2009 era de 563107 habitantes A proporccedilatildeo de adolescentes entre 10-19 anos de

idade no municiacutepio era de 82336 habitantes (1462)

Estimou-se que a populaccedilatildeo da aacuterea abrangida pelo CMSC Vila Lobato para o

ano de 2009 fosse de 17372 habitantes segundo dados fornecidos pela Secretaria

Municipal de Sauacutede Divisatildeo de Planejamento em Sauacutede Assim sendo aplicando-se o

percentual de adolescentes entre 10-19 anos da cidade de Ribeiratildeo Preto (1462) a

esta comunidade obteve-se uma populaccedilatildeo de 2562 adolescentes

O tamanho amostral foi calculado estimando uma prevalecircncia de DVA na

comunidade de 20 e em um valor de precisatildeo de 5 desta forma chegou-se ao

nuacutemero de 233 adolescentes considerando ainda que a distribuiccedilatildeo entre os sexos eacute

mais ou menos igualitaacuteria (50 de homens e 50 de mulheres) com pequenas

diferenccedilas locais a amostra calculada eacute de 117 adolescentes do sexo masculino Para

finalizar foi adicionado 20 visando compensar provaacuteveis perdas obtendo-se uma

amostra final de 140 adolescentes do sexo masculino

A caracterizaccedilatildeo social da populaccedilatildeo local foi realizada por Ferraz et al (2004)

observando que a renda per capta das famiacutelias eacute de US$ 11521mecircs (mediana US$

8600mecircs) e que 537 das matildees e 587 dos pais natildeo haviam completado o ensino

fundamental Infere-se a partir destes dados que quase a totalidade da populaccedilatildeo

objeto do estudo provavelmente frequumlenta as escolas puacuteblicas da regiatildeo e portanto a

pesquisa foi tambeacutem divulgada nestas escolas

45 Criteacuterios de inclusatildeo

A populaccedilatildeo de estudo eacute composta por adolescentes do sexo masculino (10

anos completos a 19 anos incompletos) residentes na aacuterea atendida pelo CMSC Vila

Lobato e que natildeo se incluam nos grupos descritos no item ldquocriteacuterios de exclusatildeo rdquo deste

projeto

39

46 Criteacuterios de natildeo inclusatildeo

Adolescentes do sexo masculino portadores de doenccedilas crocircnicas que

comprometam o estado nutricional

Adolescentes do sexo feminino devido ao risco potencial de teratogenicidade

causada por doses elevadas de retinol Diante da dificuldade natildeo apenas de excluir o

diagnoacutestico de gravidez no momento em que ocorre a suplementaccedilatildeo mas tambeacutem de

garantir que natildeo ocorra concepccedilatildeo em um periacuteodo de ateacute 120 dias (periacuteodo em que os

niacuteveis de retinol retornam a valores proacuteximos agrave preacute-suplementaccedilatildeo) optou-se pela

realizaccedilatildeo da pesquisa apenas em adolescentes do sexo masculino (FLORES 1984

GUILLONNEAU JACQZ-AIGRAIN 1997 CHAGAS et al 2003)

47 Criteacuterios de exclusatildeo

Adolescentes que natildeo compareceram agrave segunda coleta de sangue foram

excluiacutedos do estudo

48 Materiais e Meacutetodos

Seleccedilatildeo dos participantes Os adolescentes do sexo masculino foram incluiacutedos agrave

medida que compareciam por demanda espontacircnea ao CMSC Vila Lobato e aceitavam

participar da pesquisa apoacutes a anuecircncia de seus pais ou responsaacuteveis legais Eram

entatildeo orientados a realizar a coleta de sangue na data aprazada A pesquisa foi

divulgada entre matriculados nas escolas estaduais da regiatildeo da aacuterea atendida pelo

CMSC Vila Lobato em Ribeiratildeo Preto Todos os participantes residiam na aacuterea

geograacutefica estudada

Por meio da direccedilatildeo da Escola Estadual Professor Walter Ferreira estabeleceu-

se contato com os adolescentes da escola e com seus pais ou responsaacuteveis Durante

reuniotildees de pais e mestres em palestras aos alunos e professores e por meio de

40

contatos telefocircnicos foram explicados aos pais ou responsaacuteveis legais pelo adolescente

os objetivos do trabalho e os procedimentos a que seriam submetidos os participantes

do estudo Aqueles que concordaram com a participaccedilatildeo do menor sob sua guarda

assinaram o TCLE aprovado pelo CEP conforme especificado no item 42 deste

trabalho Duas outras escolas da regiatildeo natildeo permitiram a divulgaccedilatildeo da pesquisa entre

os alunos

Detecccedilatildeo da DVA atraveacutes do meacutetodo +S30DR O meacutetodo consiste na coleta de

uma amostra de sangue (5 ml) para dosagem dos niacuteveis de retinol seacuterico

imediatamente antes (T0) e outra 30-45 dias apoacutes (T1) a suplementaccedilatildeo com 200000

UI de palmitato de retinil (Arovitreg - Produtos Roche Quiacutemicos e Farmacecircuticos)

administrados por via oral As coletas foram realizadas no CMSC de Vila Lobato

Para caacutelculo do +S30DR aplica-se a foacutermula (T1-T0T1) x 100 Resultados

individuais 20 indicam baixas reservas hepaacuteticas de vitamina A (WHO 1996)

Todas as coletas de amostras de sangue para a dosagem do retinol seacuterico foram

realizadas pela manhatilde apoacutes jejum miacutenimo de 6 a 8 horas Salienta-se que a dose de

palmitato de retinil utilizada para a realizaccedilatildeo do teste eacute segura conforme estabelecido

pela OMS (WHO 1996) e que efeitos colaterais satildeo muito raros (BAHL et al 2002)

Os efeitos colaterais mais comumente relatados satildeo vocircmitos e cefaleacuteia que cedem

espontaneamente ou com uso de analgeacutesicos comuns

Ferraz et al (2003) relataram que 11 (2188) dos preacute-escolares apresentaram

episoacutedios de cefaleacuteia (autolimitada cedendo espontaneamente sem deixar sequumlelas

neuroloacutegicas) referidos pelos pais ateacute 24 horas apoacutes a suplementaccedilatildeo com a vitamina

A aparentemente sem qualquer outra causa para o sintoma Os resultados dos exames

foram informados aos pais ou responsaacuteveis em retorno posterior do adolescente

agendado na unidade de sauacutede

A dosagem dos niacuteveis de retinol seacuterico foi realizada pelo meacutetodo da

cromatografia liacutequida de alta peformance (ldquohigh performance liquid chromatographyrdquo -

HPLC) que eacute preferencialmente recomendado pela OMS por apresentar melhor

sensibilidade e especificidade que outros meacutetodos como a fluorescecircncia e a

espectrofotometria A cromatografia baseia-se no princiacutepio de que as moleacuteculas

possuem pesos moleculares e cargas eleacutetricas de superfiacutecie diferentes e portanto

41

percorrem em tempos diferentes uma coluna contendo partiacuteculas eletricamente

carregadas (ARNAULD 1991 CRAFT 1996 WHO 1996 GUNDERSEN BLOMHOFF

2001 FERRAZ 2004 FUJITA et al 2009)

A teacutecnica realizada seguiu o seguinte protocolo de determinaccedilatildeo de retinol alfa-

tocoferol e beta-caroteno em amostras bioloacutegicas por HPLC2

Dados teacutecnicos

Coluna Tipo ODS (C18) de 25 cm por 46 mm

Fluxo de 10 ml por minuto

Fase moacutevel AcetonitrilaDiclorometanoMetanol (702010)

Detecccedilatildeo UVVis Retinol = 325 -tocoferol = 292 -caroteno = 450

Preparo da amostra

PLASMA Pipetar 05 ml de soro ou plasma em 1 ml de etanol absoluto e agitar

bem Pipetar em seguida 1 ml de n-hexano e agitar por 2 minutos Centrifugar por 10

minutos Retirar 05 ml do sobrenadante (n-hexano) e secar cuidadosamente sob

nitrogecircnio Ressuspender a amostra em 05 ml de fase moacutevel agitar e injetar no HPLC

Dados em micromolL

O aparelho utilizado para a anaacutelise das amostras foi um cromatoacutegrafo Shimadzu

(Japan) modelo LC9 de coluna tipo C18 (OD5) (25 cm x 046 cm) que realiza a leitura

em um comprimento de onda de 325 nm da quantidade de retinol presente na amostra

Tal quantidade eacute dada por um ldquopicordquo num cromatograma e comparado com um padratildeo

previamente jaacute conhecido O padratildeo externo de retinol utilizado nas dosagens foi o da

marca Sigma (ldquoall-trans retinolrdquo) Aleacutem da realizaccedilatildeo da curva de calibraccedilatildeo com padratildeo

externo foram realizados testes de reprodutibilidade e de recuperaccedilatildeo2 natildeo sendo

utilizado padratildeo interno (FERRAZ et al 2003)

As amostras de soro foram descongeladas e foram retirados 500 l para a

dosagem do retinol seacuterico pelo HPLC Para iniciar a extraccedilatildeo das vitaminas

2 Procedimento utilizado no Laboratoacuterio de Nutriccedilatildeo e Metabolismo da Faculdade de Medicina de

Ribeiratildeo Preto sob a coordenaccedilatildeo do Prof Dr Alceu Afonso Jordatildeo Juacutenior 2 No teste de reprodutibilidade a amostra a ser dosada eacute quantificada vaacuterias vezes no cromatoacutegrafo No

teste de recuperaccedilatildeo o padratildeo externo e a amostra a ser dosada satildeo quantificados juntos Em ambos os testes verifica-se se estaacute havendo grande variabilidade entre as dosagens (Arnaud et al Simultaneous

determination of retinol -tocopherol and -carotene in serum by isocratic high-performance liquid chromatography J Chromatogr Amsterdan v572 p103-116 1991)

42

lipossoluacuteveis adicionou-se 1 ml de metanol agitando-se em seguida Para continuar a

extraccedilatildeo adicionou-se tambeacutem 1 ml de N-hexano agitando a soluccedilatildeo por mais 2

minutos A amostra foi centrifugada por 10 minutos a 5000 rpm e em seguida

retiraram-se 05 ml do N-hexano (sobrenadante) onde estavam as vitaminas

lipossoluacuteveis e secou-se a mistura em vapor de nitrogecircnio

Para a leitura no HPLC dissolveu-se novamente a mistura em 05 ml da fase

moacutevel - eluente que eacute feito no proacuteprio laboratoacuterio (70 de acetonitrila 20 de

diclorometano 10 de metanol) - e injetou-se a soluccedilatildeo para a leitura pelo

cromatoacutegrafo jaacute calibrado por uma mistura ldquopadratildeordquo de retinol a um fluxo de 2 mlmin e

mediu-se a quantidade de retinol na amostra num comprimento de onda de 325 nm

sendo mostrado no cromatograma fornecido pelo aparelho como um pico naquele

comprimento de onda O tempo total da corrida na coluna utilizada no cromatoacutegrafo foi

de 7 minutos (3 minutos e 25 segundos para a ldquosaiacutedardquo do retinol)

Para se ter o resultado final do retinol seacuterico fez-se um caacutelculo atraveacutes da ldquoregra

de trecircsrdquo tomando por base a dosagem preacutevia do padratildeo usado (retinol puro) O limite

de detecccedilatildeo do meacutetodo eacute de 0016 moll (ARNAUD et al 1991)

Dosagem da PCR Para se estudar a possiacutevel interferecircncia de processos

inflamatoacuterios eou infecciosos nos resultados dos niacuteveis de retinol foram dosados os

niacuteveis seacutericos de proteiacutena C reativa (PCR) proteiacutena sintetizada pelos hepatoacutecitosusada

como um marcador bioquiacutemico de fase aguda de processos inflamatoacuterios (WINKLES

LUNEC DEVERILL FILTEAU 1993 VELAacuteSQUEZ-MELEacuteNDEZ 1994b FUJITA et al

2009)

Para tanto durante a primeira coleta uma aliacutequota de 5 ml de sangue foi

destinada agrave dosagem seacuterica da PCR totalizando um volume de 10 ml colhido na

primeira coleta A dosagem foi feita pelo meacutetodo da turbidimetria (WINKLES et al

1987 LEDUE et al 1989) Avaliaccedilatildeo do estado nutricional No momento da primeira coleta de sangue as

medidas antropomeacutetricas (peso e altura) foram aferidas para o caacutelculo do indicador

estaturaidade e do iacutendice de massa corporal (IMC) e o estado nutricional foi

classificado segundo os pontos de corte propostos pela OMS (2007) e pelo SISVAN -

Ministeacuterio da Sauacutede (2008) conforme especificados nas tabelas 2 e 3

43

Tabela 2 ndash Pontos de corte de altura por idade estabelecidos para adolescentes

Valores criacuteticos Diagnoacutestico Nutricional

lt Percentil 3 lt -2z score Baixa estatura

Percentil 3 -2z score Estatura normal

ge Percentil 97 +2z score Alta estatura

Tabela 3 - Pontos de corte de IMC por idade estabelecidos para adolescentes

As medidas antropomeacutetricas dos adolescentes foram aferidas de acordo com as

normas da OMS (1995) pela pesquisadora ou por pessoal treinado do corpo de

enfermagem do CMSC Vila Lobato Utilizou-se balanccedila eletrocircnica digital da marca

Filizolareg com precisatildeo de 100 gramas e antropocircmetro vertical de madeira com precisatildeo

de 05 cm Os participantes foram pesados e medidos com roupas leves e descalccedilos

Os participantes que apresentavam febre (T axilar ge 38deg C aferida com

termocircmetro) ou diarreacuteia (trecircs ou mais episoacutedios de fezes amolecidas fezes amolecidas

com presenccedila visiacutevel de sangue agrave visatildeo desarmada independente do nuacutemero de

episoacutedios em um periacuteodo de vinte e quatro horas - BAQUI et al 1991) em um periacuteodo

de 15 dias anteriores da coleta da primeira amostra de sangue eram novamente

agendados para realizarem o exame quinze dias apoacutes a resoluccedilatildeo do quadro A

ocorrecircncia de tais eventos apoacutes a primeira coleta natildeo foi indicativo da suspensatildeo da

coleta da segunda amostra de sangue


lt Percentil 3 lt -2z score Baixo IMC para idade

ge Percentil 3 e lt Percentil 85 Escore-z -2 e lt Escore-z +1 IMC adequado ou eutroacutefico

ge Percentil 85 e lt Percentil 97 Escore-z +1 e lt Escore-z +2 Sobrepeso

ge Percentil 97 Escore-z +2 Obesidade

44

Entrevista Realizada para verificar a possiacutevel associaccedilatildeo de indicadores

socioeconocircmicos e os niacuteveis de retinol A idade dos participantes foi calculada em

meses e classificada em menores de 14 anos (lt 168 meses) maiores de 14 anos (ge 168

meses) ateacute 19 anos incompletos A cor da pele foi observada e categorizada em

branca negra ou outra

Para verificar a possiacutevel associaccedilatildeo entre o niacutevel de escolaridade dos pais com

a DVA foi perguntado qual o uacuteltimo ano da seacuterie escolar cursado de forma completa e

com sucesso pela matildee pelo pai ou pelo responsaacutevel legal pelo adolescente A resposta

foi categorizada em menos de oito anos completos com sucesso ou mais de oito anos

completos com sucesso

A questatildeo referente agrave quantidade de pessoas moradoras no domiciacutelio foi

categorizada em ateacute quatro pessoas e mais de quatro pessoas Acerca da soma dos ganhos de todos os moradores do domiciacutelio incluindo a

renda proveniente de salaacuterios pensotildees alugueacuteis de bens ou imoacuteveis ldquoticketsrdquo ou

ldquobolsasrdquo fornecidas pelo governo O montante foi categorizado em ateacute trecircs salaacuterios

miacutenimos e mais de trecircs salaacuterios miacutenimos

Vide apecircndice A

49 Anaacutelise estatiacutestica dos dados

Para verificar a diferenccedila entre as meacutedias dos valores de retinol preacute e poacutes-

suplementaccedilatildeo foi utilizado o teste t de Student Na anaacutelise dos fatores de risco para a

DVA foi aplicada a metodologia de regressatildeo logiacutestica obtendo-se medidas de risco

chamadas ldquoodds ratiordquo (OR) e seus intervalos de confianccedila 95 (IC 95)

O software utilizado foi o SAS 90

45

5 Resultados

O caacutelculo amostral estimava a participaccedilatildeo de 140 adolescentes A pesquisa foi

divulgada a um nuacutemero consideravelmente maior natildeo apenas entre os atendidos

regularmente no CMSC Vila Lobato mas tambeacutem entre estudantes de escolas da

regiatildeo em que estudam moradores da aacuterea habitualmente atendidos em serviccedilos

ligados a planos de sauacutede

Cem adolescentes do sexo masculino concordaram em participar da pesquisa

comparecendo agrave primeira coleta Seus pais ou responsaacuteveis autorizaram e assinaram o

TCLE

Deste total 20 natildeo compareceram no tempo aprazado para a segunda coleta e

seus dados natildeo foram incluiacutedos no estudo Da amostra prevista previa-se um

acreacutescimo de 20 (resultando 140 participantes ao final) ao nuacutemero calculado

inicialmente (117 adolescentes) A obtenccedilatildeo de 80 participantes equivale a 684 da

amostra inicial

Dos 80 adolescentes estudados 438 (3580) apresentaram teste +S30DR

indicativos de baixas reservas hepaacuteticas de VA

A meacutedia dos niacuteveis seacutericos de retinol preacute-suplementaccedilatildeo foi de 130 moll

(desvio-padratildeo - DP - = 041) O valor miacutenimo preacute-suplementaccedilatildeo foi igual a 068 moll

enquanto o maacuteximo foi igual a 270 moll O valor da mediana foi de 129 moll

A meacutedia poacutes-suplementaccedilatildeo foi igual a 154 moll (DP = 041) com os valores

miacutenimo e maacuteximo poacutes-suplementaccedilatildeo de 067 moll e 273 moll respectivamente

Houve diferenccedila estatisticamente significante entre as meacutedias preacute e poacutes-

suplementaccedilatildeo (plt001 teste ldquotrdquo de Student) O valor da mediana foi de 148 moll

Estes valores assim como os de primeiro e terceiro quartis estatildeo representados no

graacutefico 1

Em 25 dos participantes (280) os niacuteveis seacutericos de retinol foram inferiores a

070 micromolL e 30 (2480) apresentaram valores inferiores a 105 micromolL

46

Graacutefico 1 ndash Boxplot dos valores de retinol seacuterico preacute e poacutes-suplementaccedilatildeo com 200000 UI de vitamina A

de adolescentes do sexo masculino atendidos no CMSC de Vila Lobato (2009 -2010)

10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47

Observa-se diferenccedila estatisticamente significante entre as meacutedias dos niacuteveis

seacutericos de retinol preacute e poacutes-suplementaccedilatildeo (130 moll e 154 moll respectivamente

plt001) com deslocamento do poliacutegono de frequumlecircncias dos niacuteveis seacutericos de retinol

para a direita (graacutefico 2)

Graacutefico 2ndash Poliacutegono de frequecircncias dos intervalos dos niacuteveis seacutericos de retinol preacute e poacutes-suplementaccedilatildeo

com 200000 UI de palmitato de retinil por via oral em adolescentes entre 10 e 19 anos atendidos no

CMSC Vila Lobato (2009-2010)

Observou-se que alguns adolescentes com niacuteveis relativamente elevados de

retinol seacuterico preacute-suplementaccedilatildeo ainda apresentavam resultados de +S30DR indicativos

de DVA

Para se verificar a melhor relaccedilatildeo sensibilidadeespecificidade para o +S30DR da

populaccedilatildeo estudada e a partir dos niacuteveis seacutericos de retinol preacute-suplementaccedilatildeo

construiu-se uma curva ROC (ldquoreceiver operating characteristicrdquo) Como apenas dois

adolescentes apresentavam retinol seacuterico menor que 070 moll valor fixado pela OMS

como ponto de corte para a classificaccedilatildeo da DVA (WHO 1996 de PEE amp DARY 2002)

foi utilizado o valor de 105 moll como ldquopadratildeo-ourordquo para a definiccedilatildeo de niacuteveis

inadequados de vitamina A na construccedilatildeo da curva ROC

0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes

Niacuteveis seacutericos preacute-suplementaccedilatildeo (micromolL)

niacuteveis seacutericos poacutes-suplementaccedilatildeo (micromolL)

48

Observou-se que o ponto de corte de 20 possui 79 de sensibilidade e 69

de especificidade sendo o mais adequado para a populaccedilatildeo estudada (NEWMAN et al

2007)

Em relaccedilatildeo agrave distribuiccedilatildeo das idades dos adolescentes 625 (5080) tinham

entre 10 e 14 anos e 375 (3080) tinham mais de 14 anos ateacute 19 anos incompletos

conforme exposto na Tabela 4

Tabela 4 ndash Caracteriacutesticas soacutecio-econocircmicas dos adolescentes atendidos no CMSC de Vila Lobato (2009-2010)

Deficiecircncia Vit A

IC 95

IC 95

Sim Natildeo OR1 LI LS OR2 LI LS

IDADE 14 anos 17(3400) 33(6600) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921

COR Branca 17(3953) 26(6047) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE

gt 8 anos 19(4419) 24(5581) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref Ateacute 8 anos 16(4324) 21(5676) 096 040 233

096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987

Nordm PESSOAS NO DOMICIacuteLIO

Ateacute 4 15(3947) 23(6053) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref Mais de 4 20(4762) 22(5238) 139 057 339

138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA

Ateacute 3 miacutenimos 24(4615) 28(5385) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref Acima de 3 11(3929) 17(6071) 076 029 192

079 031 202

ldquoodds ratiordquo ldquoodds ratiordquo ajustado pelo valor da PCR

49

Entre os participantes 534 (4380) eram brancos 145 (1780) eram negros

enquanto as categorias parda e amarela somando 287 foram reclassificadas como

outras Natildeo houve associaccedilatildeo desta variaacutevel com a DVA

Observou-se quanto agrave escolaridade dos pais dos adolescentes que 537

(4380) das matildees tinham mais de oito anos de estudos completados com sucesso e

462 (3780) tinham ateacute oito anos de escolaridade Quanto aos pais 475 (3880)

tinham mais de oito anos de estudo e 437 (3580) ateacute oito anos de estudo

completos trecircs participantes (37) natildeo sabiam informar a escolaridade paterna

(Tabela 4)

Em relaccedilatildeo ao nuacutemero de pessoas vivendo em um mesmo domiciacutelio viviam em

residecircncias com ateacute quatro pessoas 475 (3880) dos adolescentes os demais

525 (4280) viviam em domiciacutelios com mais de quatro pessoas (Tabela 4)

A renda familiar de 650 (5280) dos adolescentes era inferior a trecircs salaacuterios

miacutenimos e de 350 (2880) superior a trecircs salaacuterios miacutenimos mensais (Tabela 4)

A proteiacutena C reativa foi positiva em 5 (480) dos adolescentes com DVA e em

37 daqueles sem DVA Foi negativa em 387 (3180) dos participantes com DVA e

em 525 daqueles sem DVA

Um dos participantes (125) com DVA referiu ter apresentado diarreacuteia segundo

os criteacuterios definidos neste trabalho dentro do periacuteodo de 15 dias que antecederam a

coleta natildeo apresentando poreacutem o quadro durante o exame (Tabela 5)

Natildeo houve relato de febre segundo a definiccedilatildeo de criteacuterios deste estudo pelos

adolescentes (Tabela 5)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional mostrou que 65 (5280) dos adolescentes

eram eutroacuteficos 175 (1480) apresentavam sobrepeso e 175 (1480) eram obesos

(Tabela 5)

Em relaccedilatildeo aos dados antropomeacutetricos 900 (7280) dos adolescentes

apresentavam altura normal para idade enquanto 75 (680) apresentavam alta

estatura e 25 (280) baixa estatura (Tabela 5)

50

Tabela 5 ndash Variaacuteveis cliacutenicas e sua associaccedilatildeo com a deficiecircncia de vitamina A em adolescentes atendidos no CMSC de Vila Lobato

Odds Odds ratio ajustado pelo valor da PCR

Um dos participantes apresentou trecircs episoacutedios de vocircmitos nas 24 horas

seguintes agrave suplementaccedilatildeo com vitamina A Tratou-se de quadro autolimitado sem

outras causas aparentes que cedeu espontaneamente natildeo sendo relatado novamente

em consultas subsequumlentes Durante o periacuteodo o adolescente fez uso de sais de

reidrataccedilatildeo oral

Para verificar se as variaacuteveis estudadas seriam fatores de risco para DVA nesta

populaccedilatildeo foi aplicada a metodologia de regressatildeo logiacutestica obtendo-se o ldquoodds ratiordquo


IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE

Sim 0(000) 0(000) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC

Eutrofia 23(4423) 29(5577) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226

Desnutriccedilatildeo 2(5000) 2(5000) 126 017 965

129 017 988

Z-SCORE ALT

Estatura normal 30(4167) 42(5833) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51

(OR) e seus respectivos intervalos de confianccedila com 95 de confiabilidade (IC 95)

Os resultados satildeo apresentados nas tabelas 4 e 5

Cada variaacutevel foi ajustada pela PCR por ser esta variaacutevel capaz de influenciar a

relaccedilatildeo entre as demais e os niacuteveis da vitamina A tentando-se assim controlar o seu

efeito de possiacutevel variaacutevel de confusatildeo

Nenhuma das variaacuteveis analisadas se mostrou associada agrave DVA Ter mais de 14

anos mostrou associaccedilatildeo agrave maior chance de apresentar DVA poreacutem esta associaccedilatildeo

natildeo se manteve apoacutes o ajuste pela PCR (Tabela 4)

52

6 Discussatildeo

O objetivo deste estudo foi verificar a prevalecircncia de DVA utilizando o exame

+S30DR em adolescentes do sexo masculino com idades entre 10 anos completos e 19

anos incompletos atendidos em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

Sabe-se que a DVA eacute um importante problema de sauacutede puacuteblica nos paiacuteses em

desenvolvimento contribuindo para o aumento da mortalidade e da morbidade

principalmente por doenccedilas infecto-contagiosas como sarampo e diarreacuteia Niacuteveis

seacutericos reduzidos de vitamina A associam-se tambeacutem ao retardo do crescimento

queratinizaccedilatildeo de epiteacutelios e comprometimento do sistema imune (WHO 1996

SOMMER WEST 1996 WEST JR 2002 BLACK 2003 FERRAZ et al 2004

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2009 DE AZEVEDO PAIVA 2010)

Os adolescentes natildeo satildeo considerados como uma populaccedilatildeo de risco para DVA

e poucos trabalhos na literatura estudam esta faixa etaacuteria Alguns trabalhos

demonstram que os niacuteveis seacutericos de retinol satildeo maiores quanto maior a idade da

crianccedila Poreacutem sabe-se que durante a adolescecircncia haacute um aumento das necessidades

metaboacutelicas devido ao crescimento intenso ao desenvolvimento dos caracteres sexuais

secundaacuterios e da capacidade reprodutiva fenocircmenos que aumentam o consumo de

vitamina A em consequumlecircncia agrave variaccedilatildeo hormonal tambeacutem haacute aumento da demanda

de vitamina A no sexo feminino durante o ciclo menstrual (LEWIS et al 1990 BRABIN

BRABIN 1992 ZEFERINO et al 2003)

A dosagem seacuterica de retinol eacute o meacutetodo recomendado pela OMS e o mais

utilizado em pesquisas para o diagnoacutestico de DVA em populaccedilotildees Entretanto os niacuteveis

seacutericos de retinol sofrem influecircncia da quantidade de proteiacutena presente na dieta e do

mecanismo pelo qual a vitamina A eacute ldquorecicladardquo pelo organismo durante o seu

metabolismo Por se tratar de um nutriente de depoacutesito se manteacutem em niacuteveis normais

mesmo em quadros iniciais de depleccedilatildeo

Sabe-se que a dosagem seacuterica de retinol apresenta boa correlaccedilatildeo com as

reservas do organismo quando os resultados satildeo inferiores a 070 micromolL ou superiores

53

a 105 micromolL poreacutem tem valor limitado em diagnosticar a DVA em valores

intermediaacuterios (UNDERWOOD 1980 KELLEHER amp LOumlNNERDAL 2001)

Visando contornar as limitaccedilotildees da dosagem isolada do retinol foram

desenvolvidos os meacutetodos de resposta dos niacuteveis seacutericos apoacutes a administraccedilatildeo de uma

dose padratildeo de vitamina A Estes meacutetodos conhecidos como ldquomeacutetodos de resposta agrave

doserdquo estimam indiretamente as reservas hepaacuteticas de vitamina A Baseiam-se no

princiacutepio de que a proteiacutena RBP transportadora da vitamina A continua a ser produzida

no fiacutegado mesmo durante estados carenciais

Diante da administraccedilatildeo de vitamina A seja medicamentosa ou pela dieta o

excesso de RBP eacute liberado na corrente sanguiacutenea ligado ao retinol em concentraccedilotildees

equimolares promovendo um aumento dos niacuteveis poacutes-suplementaccedilatildeo quando

comparados aos niacuteveis preacute-suplementaccedilatildeo (AMEacuteDEacuteE-MANESME et al 1984 FLORES

et al 1984 AMEacuteDEacuteE-MANESME et al1987)

Na comunidade em que foi realizado o presente estudo foi demonstrada

anteriormente a prevalecircncia de DVA em outras faixas etaacuterias (FERRAZ et al 2000

FERRAZ et al 2004 CUSTOacuteDIO et al 2009 MARTINS et al 2010)

Dos cem participantes que realizaram a primeira coleta vinte natildeo compareceram

agrave segunda coleta Utilizando o meacutetodo +S30DR encontrou-se 4375 (3580) de

prevalecircncia de DVA entre adolescentes do sexo masculino Observou-se ainda que

alguns participantes mesmo com valores relativamente elevados de retinol seacuterico preacute-

suplementaccedilatildeo apresentavam resultados de +S30DR indicativos de DVA

Dos 80 participantes do estudo 56 (70) tiveram valores de retinol seacuterico preacute-

suplementaccedilatildeo acima de 105 micromolL Dentre eles 17 (303) apresentaram o teste

+S30DR positivo demonstrando que apesar do niacutevel seacuterico ser considerado adequado

eles ainda poderiam apresentar baixas reservas hepaacuteticas de vitamina A

Observando-se que alguns adolescentes com niacuteveis de retinol seacutericos normais

ainda apresentavam testes +S30DR compatiacuteveis com baixas reservas hepaacuteticas de

DVA levantou-se a hipoacutetese de que a utilizaccedilatildeo do ponto de corte de 20 proposto por

Flores et al (1984) poderia natildeo ser o mais adequado para adolescentes considerando

ainda que o +S30DR foi elaborado originalmente para a detecccedilatildeo de DVA em preacute-

escolares (FLORES et al 1984 WHO 1996)

54

Desta forma construiu-se uma curva ROC (ldquoreceiver operating characteristicrdquo)

para tentar estabelecer um novo ponto de corte que representasse a melhor relaccedilatildeo

sensibilidadeespecificidade para o +S30DR nesta faixa etaacuteria

Para a construccedilatildeo da curva ROC definiu-se como DVA aqueles participantes

que possuiacutessem niacuteveis seacutericos de retinol inferiores a 105 micromoll visto que vaacuterios

autores defendem este valor como o mais apropriado para considerar como adequados

os niacuteveis de vitamina A em populaccedilotildees com bom estado nutricional (SOMMER

DAVIDSON 2002)

No entanto apoacutes a construccedilatildeo da curva ROC observou-se que o ponto de corte

de 20 manteve-se como o que apresentava melhor relaccedilatildeo entre especificidade e

sensibilidade para a populaccedilatildeo estudada Tal resultado foi diferente do encontrado por

Ferraz et al (2004) em estudo que verificou a prevalecircncia de DVA utilizando o +S30DR

em preacute-escolares tambeacutem residentes na aacuterea atendida pelo CMSC Vila Lobato

Construindo a curva ROC o estudo de Ferraz et al (2004) mostrou que o valor de 45

seria o ponto de corte mais adequado para a populaccedilatildeo estudada

Por apresentar uma boa sensibilidade e utilizar uma dose de vitamina A que

possibilita a correccedilatildeo de uma forma segura dos niacuteveis seacutericos de retinol em indiviacuteduos

deficientes conforme observado pelo desvio do poliacutegono de frequumlecircncias (graacutefico 2) e

natildeo se observando niacuteveis considerados toacutexicos acredita-se que o +S30DR seja um

teste uacutetil para a detecccedilatildeo da DVA em adolescentes Entretanto reconhece-se a

necessidade de mais estudos para corroborem esta hipoacutetese

Verificou-se que 25 (280) dos adolescentes apresentaram niacuteveis de retinol

seacuterico preacute-suplementaccedilatildeo le 070 moll enquanto 125 (180) tiveram valores abaixo

deste ponto de corte apoacutes a suplementaccedilatildeo

Considerando como ponto de corte o valor de 105 moll observa-se 30

(2480) de prevalecircncia de DVA na dosagem preacute-suplementaccedilatildeo e 875 (780) apoacutes a

suplementaccedilatildeo Tal achado mostra que a suplementaccedilatildeo oral com 200000 UI de

palmitato de retinol contribuiu de forma positiva para a mudanccedila do ldquostatusrdquo de vitamina

A da populaccedilatildeo estudada Verifica-se que houve diferenccedila estatisticamente significante

entre estas duas prevalecircncias (p-valor lt001 teste binomial para comparaccedilatildeo de duas

proporccedilotildees)

55

A prevalecircncia de DVA obtida atraveacutes do teste +S30DR possui valor mais proacuteximo

agrave verificada pela dosagem de retinol utilizando como ponto de corte 105 micromoll (30)

do que agravequela observada com o ponto de corte de 070 micromoll (25) tal achado

tambeacutem foi observado por Ferraz et al (2004) trabalhando na mesma comunidade com

preacute-escolares

No presente estudo observou-se diferenccedila estatisticamente significante entre as

meacutedias dos niacuteveis seacutericos de retinol preacute e poacutes-suplementaccedilatildeo (130 moll e 154

moll respectivamente plt001) mostrando-se mais uma a contribuiccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo oral com 200000 UI de palmitato de retinol modificando o ldquostatusrdquo de

vitamina A da populaccedilatildeo estudada

Ahmed et al (2005) estudando adolescentes do sexo masculino entre 10 e 16

anos de idade em Bangladesh verificaram uma meacutedia de niacuteveis de retinol seacuterico iguais

aos encontrados na preacute-suplemetaccedilatildeo do presente estudo (130 moll)

Viacutetolo et al (2004) em trabalho realizado com estudantes da rede privada de

ensino do municiacutepio de Satildeo Paulo com idade entre 10 e 19 anos observaram meacutedias

de 140 micromolL para meninos e 138 micromolL para meninas estes valores estatildeo muito

proacuteximos aos verificados pelo NHANES III no qual os valores meacutedios de retinol seacuterico

verificados para crianccedilas de 9 a 13 anos de idade do sexo masculino e feminino foram

respectivamente 143 micromolL e140 micromolL

Em estudo brasileiro Ramalho et al (2004) encontraram uma meacutedia de 166

micromolL em estudantes com idades entre 7 e 17 anos na Favela da Mareacute no Rio de

Janeiro Meacutedias mais elevadas foram observadas em estudo americano conduzido por

Neuhouser et al (2001) que encontraram valores de 157 micromolL entre meninos e 150

micromolL entre meninas em uma populaccedilatildeo de 285 adolescentes entre 12 e 17 anos de

idade Por outro lado Seal et al (2007) estudando adolescentes de um campo de

refugiados em Zacircmbia observaram uma meacutedia de retinol seacuterico de 073 micromolL

Apesar da elevada prevalecircncia de DVA detectada pelo +S30DR observa-se que

a meacutedia de retinol seacuterico antes da suplementaccedilatildeo estaacute dentro da faixa da normalidade e

muito proacutexima a de outros trabalhos citados com o exceccedilatildeo ao estudo de SEAL et al

(2007)

56

Considerando os valores de retinol seacuterico preacute-suplementaccedilatildeo observamos que

25 (280) dos adolescentes estudados apresentaram niacuteveis le070 micromoll e 30

(2480) le105 micromoll Os niacuteveis seacutericos preacute-suplementaccedilatildeo de 30 (2480) dos

adolescentes com valores le 105 micromoll eacute prevalecircncia superior agraves relatadas na maioria

dos trabalhos da literatura para esta faixa etaacuteria

Ahmed et al (1997) encontraram 14 e 56 de prevalecircncia de niacuteveis seacutericos

deficientes para os referidos pontos de corte em adolescentes com idades entre 12 e 19

anos trabalhadoras de uma faacutebrica em Bangladesh Ahmed et al (2006) estudando

adolescentes do sexo masculino com idades entre 11 e 16 anos de dez escolas em

Bangladesh observaram prevalecircncias de DVA de 15 e 22 considerando os pontos

de corte de 070 micromoll e 105 micromolL respectivamente

Na Iacutendia Goyle e Parash (2009) verificaram 491 de niacuteveis seacutericos de retinol

le070 micromolL entre meninas de 10 a 15 anos de idade Seal et al (2009) estudando o

impacto da fortificaccedilatildeo de farinha de milho com vitamina A e outros micronutrientes em

uma populaccedilatildeo de 207 adolescentes de ambos os sexos com idades entre 10 e 19

anos de um campo de refugiados em Zacircmbia observaram prevalecircncias de niacuteveis

seacutericos de retinol le070 micromolL de 464 e 203 antes e apoacutes a intervenccedilatildeo

respectivamente Na Costa Rica por sua vez Monge-Rojas et al (2006) encontraram

10 de prevalecircncia de DVA entre adolescentes indiacutegenas entre 10 e 16 anos de ambos

os sexos

No Brasil utilizando-se da dosagem capilar de retinol pelo HPLC teacutecnica

conhecida como DBS (Dried Blood Spots ndash ldquogota secardquo) verificou-se a prevalecircncia de

112 de niacuteveis seacutericos de retinol seacuterico inferiores a 070 micromoll entre participantes do

sexo feminino das cinco macrorregiotildees do Brasil com idades de 15 a 19 anos (PNDS

2006)

Por sua vez Viacutetolo et al (2007) em uma populaccedilatildeo de estudantes da rede

privada de ensino na cidade de Satildeo Paulo com idade entre 10 e 19 anos observaram

prevalecircncias de 10 e 30 considerando como pontos de corte os valores de 070

micromolL e 105 micromolL respectivamente Em outro estudo brasileiro Ramalho et al

(2004) verificaram prevalecircncia de 792 de niacuteveis seacutericos de retinol le105 micromoll entre

57

adolescentes com 10 a 17 anos de idade de ambos os sexos em uma comunidade de

baixa renda no municiacutepio do Rio de Janeiro

O presente estudo observou uma prevalecircncia de DVA mais elevada entre

adolescentes que a maioria dos trabalhos citados pela literatura A maior sensibilidade

do teste (+S30DR) utilizado em nosso estudo poderia explicar tal observaccedilatildeo

Sabe-se que durante a adolescecircncia ocorrem mudanccedilas no padratildeo alimentar

com aquisiccedilatildeo de novos valores e pela influecircncia da famiacutelia da miacutedia e dos grupos

sociais a que pertence o indiviacuteduo (FARREacute et al 1999 RAMALHO et al 2004)

Sugere-se a realizaccedilatildeo de novos estudos que envolvam inqueacuteritos alimentares que

apontem as causas da elevada prevalecircncia encontrada no trabalho ora realizado

Observou-se tambeacutem que 30 (2480) dos participantes estavam com excesso

de peso e entre estes quase a metade (417 1024) apresentavam testes +S30DR

compatiacuteveis com baixas reservas hepaacuteticas Por outro lado dos 5 (480) com o IMC

abaixo do percentil 5 metade apresentava DVA pelo +S30DR

Verifica-se uma baixa prevalecircncia de desnutriccedilatildeo (5) e elevada prevalecircncia de

adolescentes com excesso de peso (30) nesta comunidade Haacutebitos alimentares

inadequados ndash inclusive no que se refere ao baixo consumo de alimentos ricos em

vitamina A e seus precursores - poderiam ajudar a explicar tais resultados

No estudo de Viacutetolo et al (2004) os autores encontraram prevalecircncias muito

semelhantes quanto ao estado nutricional natildeo sendo observada tambeacutem associaccedilatildeo

entre o estado nutricional e DVA

Mesmo em meio a populaccedilotildees consideradas bem nutridas carecircncias de

micronutrientes podem estar presentes devido ao consumo de alimentos com baixo teor

destes elementos Estes padrotildees de consumo alimentar poderiam explicar tais achados

entre adolescentes e em outras faixas etaacuterias nas quais forma observadas a existecircncia

de DVA subcliacutenica em populaccedilotildees com status nutricional adequado (DONNEN et al

1996 CASTEJOacuteN et al 2001)

Na comunidade onde se realizou o presente estudo FERRAZ et al (2004)

tambeacutem natildeo observaram associaccedilatildeo entre DVA e o estado nutricional em preacute-

escolares da mesma forma que CUSTOacuteDIO et al (2009) em outro estudo no mesmo

58

local estudando escolares em ambos os casos os autores observaram elevadas

prevalecircncias de DVA apesar de baixa taxa de desnutriccedilatildeo

Neuhouser et al (2002) natildeo observaram associaccedilatildeo entre a obesidade e a DVA

em adolescentes americanos Jaacute Herberth et al (2001) relataram uma correlaccedilatildeo

positiva entre aumento de massa corporal e niacuteveis de vitamina A na populaccedilatildeo de 509

adolescentes franceses entre 10 a 15 anos de idade dos quais 263 eram do sexo

masculino e 246 do sexo feminino

Resultados semelhantes foram observados por Hu et al (2001) Estudando 143

adolescentes entre quinze e dezenove anos de idade na China verificaram correlaccedilatildeo

positiva entre vitamina A e o peso e tambeacutem entre a referida vitamina e o iacutendice de

massa corporal Por outro lado o NHANES III constatou niacuteveis menores de vitamina A

e outros micronutrientes entre os indiviacuteduos obesos

Buscando avaliar a possiacutevel interferecircncia dos processos inflamatoacuterios e

infecciosos nos resultados do +S30DR e consequentemente na prevalecircncia de DVA

utilizou-se em no presente estudo um marcador bioquiacutemico (PCR) e dois ldquomarcadoresrdquo

bioloacutegicos (febre e diarreacuteia)

Sabe-se que a presenccedila de niacuteveis elevados de reagentes de fase aguda mesmo

diante da ausecircncia de sinais cliacutenicos sugestivos de processos inflamatoacuterios pode

interferir nos niacuteveis seacutericos de retinol promovendo sua reduccedilatildeo (FILTEAU et al 1993

FILTEAU et al 1995 NCUBE et al 2001)

Na literatura alguns estudos natildeo observaram associaccedilatildeo entre DVA e estados

ligados aos processos inflamatoacuterios em especial agraves doenccedilas infecto-parasitaacuterias

(BLOEM et al 1990 CABALLERO et al 1996 STEPHENS JACKSON GUTIERREZ

1996) Outros estudos tambeacutem natildeo encontraram associaccedilatildeo entre DVA e inflamaccedilatildeo

eou infecccedilatildeo (FERRAZ et al 2000 2004 CUSTOacuteDIO et al 2009 MARTINS et al

2010)

As baixas taxas de episoacutedios febris diarreacuteicos e de niacuteveis de PCR alterados

podem explicar o fato destes processos natildeo haverem interferido nos resultados do

+S30DR aleacutem disso o tamanho amostral relativamente pequeno tambeacutem pode natildeo ter

permitido a observaccedilatildeo da interferecircncia dos processos inflamatoacuterios infecciosos na

prevalecircncia de DVA

59

A princiacutepio adolescentes com gt 14 anos de idade apresentaram um maior risco

para a DVA (OR 292 IC= 114 - 742) poreacutem numa segunda anaacutelise ajustada pelo

valor da PCR esta variaacutevel natildeo mais se mostrou como associada agrave DVA (OR 346 IC=

013 ndash 941)

A idade dos participantes tambeacutem natildeo se mostrou associada agrave DVA nos

trabalhos de Viacutetolo et al (2004) e Ramalho et al (2004) neste uacuteltimo estudo os autores

observaram aumento de 13 nos niacuteveis seacutericos de retinol em adolescentes com idade

entre 15 e 17 anos quando comparados aos de 10 a 17 anos poreacutem este resultado natildeo

foi estatisticamente significante A ausecircncia de grandes variaccedilotildees entre as dietas

consumidas nas mais diversas faixas etaacuterias poderia explicar tais observaccedilotildees

Por outro lado no estudo de Herberth et al (2001) os niacuteveis de retinol se

elevaram com o aumento da idade e da maturaccedilatildeo em adolescentes de ambos os

sexos Mais uma vez inqueacuteritos alimentares ajudariam a responder esta questatildeo

O niacutevel de escolaridade dos pais nuacutemero de moradores no domiciacutelio e renda

familiar natildeo se apresentaram como fatores de risco para a DVA entre os adolescentes

de nosso estudo Achados semelhantes foram observados em estudos anteriores

realizados na comunidade atendida pelo CMSC de Vila Lobato (FERRAZ 2000 2004

CUSTOacuteDIO 2009 MARTINS 2010)

Uma grande proporccedilatildeo dos participantes do estudo provinham de famiacutelias de

baixa escolaridade e tambeacutem de baixa renda 4625 (3780) de matildees e 4375

(3580) de pais possuiacuteam menos de oito anos de estudo completos 65 (5280) das

famiacutelias declararam renda mensal de ateacute trecircs salaacuterios miacutenimos e 525 (4280)

residirem em casas com 4 ou mais pessoas

A ausecircncia de grandes diferenccedilas sociais pode ajudar a explicar a observaccedilatildeo

de natildeo haver sido encontradas associaccedilotildees entre as variaacuteveis demograacuteficas e a DVA

Mais uma vez o tamanho amostral deste estudo tambeacutem pode natildeo ter permitido a

observaccedilatildeo desta associaccedilatildeo

A elevada prevalecircncia de DVA nesta populaccedilatildeo sugere a realizaccedilatildeo de novos

estudos que possam comprovar ser pertinente a inclusatildeo de adolescentes em

programas de prevenccedilatildeo e erradicaccedilatildeo desta carecircncia nutricional

60

61 Consideraccedilotildees finais

Diante dos resultados do estudo torna-se imperativo sugerir e abordar

brevemente medidas de combate e prevenccedilatildeo agrave DVA em especial na populaccedilatildeo

estudada Conforme visto anteriormente eacute consenso entre vaacuterios autores que as

estrateacutegias de controle e erradicaccedilatildeo da DVA envolve medidas a curto meacutedio e longo

prazos (RAMALINGASWAMI 1992 KENNEDY amp ONIANG‟O 1993 UNDERWOOD

1998 WORLD HEALTH ORGANIZATION 1999)

As medidas a curto prazo envolvem accedilotildees emergenciais como a suplementaccedilatildeo

sistemaacutetica universal e perioacutedica das populaccedilotildees identificadas como de risco para DVA

(WORLD HEALTH ORGANIZATION 1997) A suplementaccedilatildeo eacute de faacutecil aplicabilidade

baixo custo efeitos adversos miacutenimos e eficaacutecia comprovada na reduccedilatildeo da

morbimortalidade infantil (FAWZI et al 1993 GLASZIOU amp MACKERRAS 1993

BEATON et al 1994 LOEVINSOHN et al 1997 SOMMER 1997 WORLD HEALTH

ORGANIZATION 1997 RAMAKRISHNAN MARTORELL1998 FAWZI et al 1999

SHANKAR et al 1999)

A suplementaccedilatildeo deve ser feita enquanto outras medidas de impacto a meacutedio e

longo prazos estiverem sendo implementadas Pode ser administrada em retornos de

rotina durante as campanhas de vacinaccedilatildeo e no periacuteodo poacutes-parto imediato

(DOMMARCO 1998 ROBLES-SARDIN et al 1998 UNDERWOOD 1998 WORLD

HEALTH ORGANIZATIONCHILD HEALTH AND DEVELOPMENT IMMUNISATION-

LINKED VITAMIN A SUPPLEMENTATION STUDY GROUP 1998 CHING et al 2000

GOODMAN et al 2000 LOEVINSOHN et al 2002 ROSS 2002)

Como exemplo de medidas com impacto a longo prazo sugere-se a realizaccedilatildeo

de campanhas educacionais visando estimular a ingestatildeo de alimentos ricos em

vitamina A que poderiam ser realizadas em escolas da comunidade (em reuniotildees de

pais e mestres) e no proacuteprio posto de sauacutede (por exemplo enquanto os responsaacuteveis

pelas crianccedilas aguardam o atendimento)

Tais campanhas poderiam se estender a todas as faixas etaacuterias visto que o

indiviacuteduo com DVA apenas reflete os padrotildees alimentares adotados em seu domiciacutelio

(KATZ et al 1993 SHANKAR et al 1996 FARREacute et al 1999) contemplando inclusive

61

assuntos como o incentivo ao aleitamento materno e outras orientaccedilotildees nutricionais

(LESHER et al 1945 GEBRE-MEDHIN et al 1976 TARWOTJO et al 1982

STANTON et al 1986 DE SOLE et al 1987 MAHALANABIS 1991 NEWMAN 1994

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SANTOS et al 1996 SCHAUMBERG et al 1996 UNDERWOOD amp ARTHUR 1996

WORLD HEALTH ORGANIZATION 1996 FERRAZ et al 2000)

Outra forma de combate agrave DVA eacute a fortificaccedilatildeo de alimentos de uso diaacuterio com a

vitamina A (DARY amp MORA 2002) conforme preconizado pela legislaccedilatildeo

bromatoloacutegica brasileira (WEFFORT 2009) que prevecirc o a adiccedilatildeo de vitamina A em

oacuteleos vegetais aleacutem de experiecircncias bem sucedidas tambeacutem em outros paiacuteses Como

exemplo tem-se a Guatemala (ARROYAVE et al 1981 MEJIacuteA amp ARROYAVE 1982)

com a fortificaccedilatildeo do accediluacutecar a Indoneacutesia (MUHILAL et aL 1988A MUHILAL et al

1988b) e Filipinas (SOLON et al 1979) do glutamato monossoacutedico no Zacircmbia (SEAL

et al 2007) com o uso de farinha de milho observando-se que os iacutendices de DVA

reduziram-se nesses paiacuteses

A fortificaccedilatildeo eacute tecnicamente possiacutevel sendo uma das mais efetivas e eficientes

medidas de combate agrave DVA com baixa relaccedilatildeo custo-benefiacutecio No entanto a

viabilidade desta medida estaacute condicionada agrave comprovaccedilatildeo de que grande parte da

populaccedilatildeo - aleacutem da comunidade estudada - esteja realmente em situaccedilatildeo de risco

para DVA

O controle de doenccedilas infecciosas por accedilotildees preventivas como a vacinaccedilatildeo

tambeacutem eacute uma importante medida pois sabe-se que o consumo de vitamina A aumenta

durante episoacutedios infecciosos (SOMMER 1990 UNDERWOOD amp ARTHUR 1996)

O seguimento regular de puericultura tambeacutem se constitui em outra plano de

combate agrave DVA em crianccedilas obtendo-se dessa forma vigilacircncia mais estreita sobre o

estado nutricional e vacinal de crianccedilas e adolescentes

Outra medida de impacto a meacutedio e a longo prazo no combate agrave DVA seria a

inclusatildeo do problema da DVA nos cursos de treinamento de profissionais de sauacutede do

posto de sauacutede que serve agrave comunidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION 1999)

Caso se comprove que a magnitude do problema da DVA seja de importacircncia regional

62

tal medida pode se estender a outros postos de sauacutede e o assunto poderia ser incluiacutedo

nos curriacuteculos das escolas meacutedicas e de enfermagem

A DVA ocorre mais frequentemente em paiacuteses subdesenvolvidos fruto da

pobreza que gera maacutes condiccedilotildees de vida e desinformaccedilatildeo Assim a melhoria das

condiccedilotildees de vida moradia e salaacuterio tambeacutem satildeo medidas eficazes de combate agrave DVA

as quais podem ser alcanccediladas com a participaccedilatildeo natildeo apenas dos profissionais de

sauacutede mas de toda a sociedade

63

7 Conclusatildeo

a) A prevalecircncia de DVA ndash obtida atraveacutes do teste +S30DR (ldquoserum 30-day

dose response testrdquo) - entre adolescentes do sexo masculino com idade

entre 10 anos completos e 19 anos incompletos foi de 438

b) Natildeo houve associaccedilatildeo entre a DVA e o estado nutricional dos

adolescentes participantes

c) As variaacuteveis sociodemograacuteficas e cliacutenicas avaliadas natildeo foram associadas

agrave DVA

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83

APEcircNDICE A ndash QUESTIONAacuteRIO

Estimativa da prevalecircncia de deficiecircncia de Vitamina A entre adolescentes de aacuterea atendida pelo CMSC de Vila Lobato em Ribeiratildeo Preto atraveacutes do meacutetodo +S30DR

Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________

Escola em que estuda ______________________________________________

1 Haacute quanto tempo reside nesta aacuterea

(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]

2 Data de nascimento

(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]

Dados soacutecio-econocircmicos da famiacutelia do adolescente

6 Escolaridade da matildee

(1) mais de oito anos de estudo com sucesso

(2) menos de oito anos de estudo com sucesso

[____]

7 Escolaridade do pai



[____]

8 Nuacutemero de pessoas residentes no domiciacutelio

84

(1) ateacute 4 pessoas

(2) mais de 4 pessoas

[____]

9 Soma dos ganhos de todos os trabalhadores no domiciacutelio

(1) ateacute 3 salaacuterios miacutenimos

(2) mais de 3 salaacuterios miacutenimos

[____]

Dados relacionados agraves doenccedilas

10 Episoacutedio de diarreacuteia nas uacuteltimas 2 semanas

(1) sim

(2) natildeo

[____]

11 Episoacutedio febril nas uacuteltimas 2 semanas

(1) sim

(2) natildeo

[____]

Dados antropomeacutetricos

12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]

13 Iacutendices em Score ldquoZrdquo

(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]

Dados cliacutenico-laboratoriais

15 Antes da coleta certificar-se que estaacute em jejum

(1) sim estaacute em jejum [____]

16Retinol seacuterico

(1) Preacute-suplementaccedilatildeo (T0)_________ moll

(2) Poacutes suplementaccedilatildeo (T1) _________ moll

[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85

APEcircNDICE B ndash TCLE


FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRAtildeO PRETO DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Informaccedilotildees sobre a pesquisa Tiacutetulo do Projeto Estimativa da prevalecircncia da Deficiecircncia de vitamina A entre adolescentes moradores do Bairro de Vila Lobato em Ribeiratildeo Preto

Pesquisadores Responsaacuteveis Prof Dr Ivan Savioli Ferraz e Cristiane Simotildees Bento de Souza (meacutedicos pediatras) Telefones para contato (16) 3602-2573 (Departamento de Puericultura e Pediatria da FMRP - USP) ou

(16) 9701-8441 (Cristiane)

1 O QUE Eacute ESTA PESQUISA

Seu filho estaacute sendo convidado para participar de uma pesquisa Esta pesquisa quer estudar se ele tem deficiecircncia de vitamina A A vitamina A eacute importante para a visatildeo e tambeacutem para proteger o organismo de certos tipos de doenccedilas e infecccedilotildees Ela eacute encontrada em vegetais amarelos (manga e cenoura por exemplo) e verdes escuros (espinafre e broacutecolis por exemplo) eacute tambeacutem encontrada em ovos de galinha no leite e no fiacutegado dos animais que comemos normalmente como por exemplo galinha e vaca ou boi

2 COMO SERAacute FEITA ESTA PESQUISA

Para dosarmos a vitamina A pediremos que seu filho esteja sem comer por mais ou menos oito horas (natildeo comer apoacutes o jantar da noite anterior) para que pela manhatilde do dia seguinte seja coletado 10 ml de sangue (mais ou menos duas colheres de sopa) de uma veia proacutexima da dobra de um dos braccedilos de seu filho Seraacute usada uma agulha bem fininha para causar o menor desconforto possiacutevel Tambeacutem seraacute preciso tirar uma gotinha de sangue do dedo dele atraveacutes de uma picadinha de agulha tambeacutem Tanto no sangue coletado do braccedilo como no do dedo seraacute medida a quantidade de vitamina A existente em ambos No sangue retirado do braccedilo seraacute dosada ainda uma substacircncia (proteiacutena C reativa) que verificaraacute se o seu filho tem alguma inflamaccedilatildeo no organismo Esta inflamaccedilatildeo pode alterar os resultados da mediccedilatildeo da vitamina A no sangue

Assim que o sangue for colhido seraacute oferecida uma quantidade de vitamina A (2 ml - meia colher de sopa) para beber que serviraacute para trataacute-lo por um tempo se ele tiver carecircncia de vitamina A e tambeacutem para preparar o organismo para a proacutexima parte do exame Se ele natildeo tiver deficiecircncia de vitamina A tomar este remeacutedio natildeo faraacute mal a ele pois jaacute foi estudado que esta eacute uma quantidade segura e que natildeo faz mal agrave sauacutede

Esta vitamina praticamente natildeo tem efeitos indesejados nas raras vezes em que esses efeitos acontecem pode haver uma leve dor de cabeccedila ou vontade de vomitar que passam sozinhos em pouco tempo ou com o uso de algum analgeacutesico (remeacutedio para dor)

86

Para finalizar neste nosso primeiro encontro seraacute realizada uma breve entrevista (de mais ou menos 10 minutos de duraccedilatildeo) na qual seratildeo feitas algumas perguntas e seraacute medida a altura e o peso de seu filho

Teremos um segundo encontro 30 dias depois do primeiro Nesta ocasiatildeo colheremos 5 ml de sangue (mais ou menos uma colher de sopa) para medirmos apenas a quantidade de vitamina A

3 PRECISO PARTICIPAR

A participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria ou seja seu filho soacute participaraacute da pesquisa se quiser Ele natildeo eacute obrigado a participar da pesquisa Natildeo haveraacute problema algum se ele natildeo concordar em participar Mesmo depois de aceitar se seu filho quiser sair da pesquisa ou mesmo o senhor (a) quiser que ele natildeo participe mais isto poderaacute ser feito a qualquer momento

4 O QUE SERAacute FEITO COM OS RESULTADOS DOS EXAMES

Todos os resultados dos exames individuais satildeo confidenciais e o resultado do exame dele seraacute informado apenas a vocecircs que poderatildeo buscar o resultado no CMSC da Vila Lobato Se com os exames noacutes descobrirmos que ele tem falta de vitamina A no organismo noacutes faremos a reposiccedilatildeo da vitamina no CMSC da Vila Lobato gratuitamente

Os dados coletivos da pesquisa seratildeo utilizados no trabalho de dissertaccedilatildeo de mestrado da pesquisadora Cristiane Simotildees Bento de Souza e poderatildeo ser divulgados em revistas especializadas e em congressos da aacuterea

CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO SUJEITO

Por favor leia atentamente este papel (ele se chama ldquoTermo de Consentimento Livre Esclarecidordquo) Se ele tiver sido explicado para o (a) senhor (a) se o (a) senhor (a) entendeu o que foi explicado se o (a) senhor (a) teve oportunidade de tirar suas duacutevidas sobre a pesquisa concordando de livre e espontacircnea vontade que seu filho participe por favor assine abaixo

Nome completo do pai matildee ou responsaacutevel pelo adolescente participante _________________________________________________________________ _________________________________________ Data ________________ Assinatura do responsaacutevel pelo participante

Eu expliquei o propoacutesito deste estudo ao pai matildee ou responsaacutevel pelo adolescente voluntaacuterio (a) _____________________________________________ e estou certa de que ele (a) entendeu o motivo os procedimentos riscos e benefiacutecios do estudo

Nome da pesquisadora Cristiane Simotildees Bento de Souza (CRM-SP 137746) _________________________________________ Assinatura da pesquisadora _______________


Deficiecircncia de Vitamina A em adolescentes do sexo

masculino atendidos em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave

Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto

da Universidade de Satildeo Paulo para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede da

Crianccedila e do Adolescente Opccedilatildeo

Investigaccedilatildeo em Pediatria

Orientador Prof Dr Ivan Savioli Ferraz

Ribeiratildeo Preto

2011









86P IL 30 CM





Puacuteblica


Dedicatoacuteria














RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































58


























2010)






59




013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








63

7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






66






67






68






69







70






71






72









73








74








75








76





77








78










79



80




81





82





83



Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

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(16) 9701-8441 (Cristiane)







86





















86P IL 30 CM





Puacuteblica


Dedicatoacuteria














RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




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1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























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retinol





























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(SOUZA 1998)










30






























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etaacuteria







retinianos









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2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



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10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

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de DVA








0

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15

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Nuacute

me

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e a

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lesc

en

tes



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2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























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DAVIDSON 2002)
























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preacute-escolares

























(2007)

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os sexos





2006)






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2010)






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013 ndash 941)



























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SHANKAR et al 1999)
















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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

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(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

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dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

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5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86














Dedicatoacuteria














RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

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Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

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30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































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DAVIDSON 2002)
























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preacute-escolares

























(2007)

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os sexos





2006)






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2010)






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013 ndash 941)



























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SHANKAR et al 1999)
















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para DVA











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7 Conclusatildeo







agrave DVA

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80




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83



Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86













Dedicatoacuteria














RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













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2009)











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2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




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al2009 ROSS 2009)










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(ROSS 2009)












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BLOMHOFF 2001)







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2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























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retinol





























28



























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(SOUZA 1998)










30






























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etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







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projeto

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os alunos


























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Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









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Vide apecircndice A







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5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



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10

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Periacuteodo

Vita

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Preacute Poacutes

47










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0

5

10

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35

Nuacute

me

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en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































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DAVIDSON 2002)
























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preacute-escolares

























(2007)

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2006)






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013 ndash 941)



























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SHANKAR et al 1999)
















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7 Conclusatildeo







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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




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84



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[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

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12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86





















RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























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retinol





























28



























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(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

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40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

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Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

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de DVA








0

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10

15

20

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30

35

Nuacute

me

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48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































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2010)






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013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








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7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





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[____]




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(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

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12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86



















RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















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(ROSS 2009)




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al2009 ROSS 2009)










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(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

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Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

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10

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30

35

Nuacute

me

ro d

e a

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lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































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2010)






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013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








63

7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

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5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

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(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

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12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86


















RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































58


























2010)






59




013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








63

7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






66






67






68






69







70






71






72









73








74








75








76





77








78










79



80




81





82





83



Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86

















RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

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Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

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lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































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2010)






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013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








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7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






66






67






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73








74








75








76





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78










79



80




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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86
















RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




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al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























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(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

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Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

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en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































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DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






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2010)






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013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















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7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





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(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

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12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







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17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86















RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




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al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























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retinol





























28



























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(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

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30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































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2010)






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013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








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7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






66






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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





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(1) sim

(2) natildeo

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(1) sim

(2) natildeo

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12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

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(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







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17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86














RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











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2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























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al2009 ROSS 2009)










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2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































58


























2010)






59




013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








63

7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






66






67






68






69







70






71






72









73








74








75








76





77








78










79



80




81





82





83



Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

85







(16) 9701-8441 (Cristiane)







86













RESUMO

























nutricional


ABSTRACT


























Sumaacuterio












3 Objetivo 36













5 Resultados 45

6 Discussatildeo 52


7 Conclusatildeo 63




16






ROSS 2009)











(WEFFORT 2009)












17









2009)










al 2002 ROSS 2009)













18










2009)











19


2005 ROSS 2010)











2003 ROSS 2009)


















20























(ROSS 2009)




21





















al2009 ROSS 2009)










22




















(ROSS 2009)












23




















BLOMHOFF 2001)







24











2009)










2008)






(ROSS 2009)




25








1993 SOMMER 1996 2008 ROSS 2009)




















26




























27



retinol





























28



























29


















(SOUZA 1998)










30






























31












etaacuteria







retinianos









32































33


















2011)






2010)





34



35























36

3 Objetivo

31 Objetivo Geral











37












43 Local de estudo







38



























projeto

39

























40






os alunos


























41






Dados teacutecnicos





Preparo da amostra





Dados em micromolL















42






















2009)









43

























44
















Vide apecircndice A







45

5 Resultados








TCLE





amostra inicial











graacutefico 1



46



10

15

20

25

Periacuteodo

Vita

min

a A

Preacute Poacutes

47










de DVA








0

5

10

15

20

25

30

35

Nuacute

me

ro d

e a

do

lesc

en

tes



48



2007)






IC 95

IC 95



Ref Ref Ref

gt 14 anos 18(6000) 12(4000) 292 114 742

346 013 921


Ref Ref Ref

Negra 8(5714) 6(4286) 204 060 692

223 065 771 Outra 10(4348) 13(5652) 118 042 328

121 043 339

ESCOLARIDADE

MAtildeE



096 040 236

ESCOLARIDADE

PAI



153 060 393

Desconhece 3(4286) 4(5714) 115 023 588

126 040 987




138 057 338

RENDA DA

FAMIacuteLIA



079 031 202


49









(Tabela 4)
















(Tabela 5)




50











IC 95

IC 95


PCR lt 05 31(4247) 42(5753) Ref Ref Ref

gt= 05 4(5714) 3(4286) 180 037 866

DIARREacuteIA

Sim 1(3333) 2(6667) Ref Ref Ref

Ref Ref Ref

Natildeo 34(4416) 43(5584) 158 014 1818

190 015 2359

FEBRE


Ref Ref Ref

Natildeo 35(4375) 45(5625)

Z-SCORE IMC


Ref Ref Ref

Sobrepeso 7(5000) 7(5000) 126 039 411

109 031 384

Obesidade 3(3000) 7(7000) 054 013 232

052 012 226


129 017 988

Z-SCORE ALT


Ref Ref Ref

Baixa estatura 1(5000) 1(5000) 140 008 2328

147 009 2447

Alta estatura 4(6667) 2(3333) 280 048 1628

270 046 1584

51









52

6 Discussatildeo




























53
































54








DAVIDSON 2002)
























55





preacute-escolares

























(2007)

56




















os sexos





2006)






57































58


























2010)






59




013 ndash 941)



























60















SHANKAR et al 1999)
















61




















para DVA











62








63

7 Conclusatildeo







agrave DVA

64












65






66






67






68






69







70






71






72









73








74








75








76





77








78










79



80




81





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Nome __________________________________________________Reg_____

Endereccedilo________________________________________________________

Telefone _____________________



(1) menos de 1 ano ____________

(2) mais de 1 ano _____________

[___]


(1) ____________ [___]

anos

3 Data das coletas

1ordf____________

2ordf ____________

[___]

dias

4 Sexo

(1) feminino

(2) masculino

[___]

5 Cor

(1) branca

(2) negra

(3) parda

(4) amarela

[____]





[____]




[____]


84



[____]




[____]



(1) sim

(2) natildeo

[____]


(1) sim

(2) natildeo

[____]


12 peso e altura

(1) Peso _________

(2) Altura_________

[____]

[____]


(1) Alturaidade ___________ [____]

14 IMC

(1) IMC ________ [____]







[____]

[____]

17 +S30DR(1) +S30DR ________ [____]

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(16) 9701-8441 (Cristiane)







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CRISTIANE SIMÕES BENTO DE SOUZA - USP · 2016. 8. 30. · (Salmos 127:3 – Bíblia, NTLH) ... Pela amizade de sempre e pela acolhida no meu regresso à Goiânia. À Doutora Brasília