CRITÉRIOS BIOÉTICOS DE PRIORIZAÇÃO CRITÉRIOS BIOÉTICOS DE PRIORIZAÇÃO

DE RECURSOS ESCASSOSDE RECURSOS ESCASSOS

Paulo Antonio FortesPaulo Antonio FortesFSP-USPFSP-USP

20092009

NO CAMPO DA SAÚDE NO CAMPO DA SAÚDE DECISÕESDECISÕES TÊM TÊM DE SER TOMADASDE SER TOMADAS

POLITICASPOLITICAS DE SAÚDE DE SAÚDE COTIDIANOCOTIDIANO DAS ATIVIDADES DAS ATIVIDADES

ENVOLVENDO ENVOLVENDO INTERESSESINTERESSES DOS DOS INDIVÍDUOS E DO COLETIVOINDIVÍDUOS E DO COLETIVO

LEVANDO EM CONTA LEVANDO EM CONTA VALORESVALORES E E PRINCÍPIOSPRINCÍPIOS MORAIS MORAIS

Princípio Ético da JustiçaPrincípio Ético da Justiça

É um princípio secular de É um princípio secular de convívioconvívio entre os seres humanos que faz a entre os seres humanos que faz a interfaceinterface entre a ética individual e a entre a ética individual e a ética coletiva. ética coletiva.

É É intersubjetivointersubjetivo, se refere às relações , se refere às relações do eu com os outros, abrindo a do eu com os outros, abrindo a pessoa à coletividade.pessoa à coletividade.

A Justiça é a A Justiça é a virtude primáriavirtude primária das das

instituições sociaisinstituições sociais

John Rawls (1971)John Rawls (1971)

Pluralismo moralPluralismo moral

No mundo

contemporâneo existem

diferentes visõesdiferentes visões do que é

o “bombom” e o “justojusto”

Justiça DistributivaJustiça Distributiva

Se refere à Se refere à distribuiçãodistribuição de bens, produtos de bens, produtos ou serviços e/ou ao justo ou serviços e/ou ao justo acessoacesso aos aos recursos.recursos.

Guy Guy DurantDurant (1997) (1997)

A noção A noção atualatual de que uma sociedade de que uma sociedade ou grupo deva distribuir bens ou ou grupo deva distribuir bens ou produtos entre seus membros, produtos entre seus membros, principalmente os que têm principalmente os que têm maioresmaiores necessidadesnecessidades, é, é muito recente muito recente na na história da humanidadehistória da humanidade

Parte da noção do Parte da noção do valorvalor que tem cada que tem cada

pessoa, não se relacionando a posições pessoa, não se relacionando a posições

sociais ou ocupações. sociais ou ocupações.

NoçãoNoção de justiça distributiva iniciada no de justiça distributiva iniciada no

século XVIIIséculo XVIII

Todavia, a Todavia, a expressão justiça distributiva expressão justiça distributiva

difundiu-se principalmente difundiu-se principalmente apósapós a Segunda a Segunda

Grande Guerra Grande Guerra

Necessidades >>> RecursosNecessidades >>> Recursos

Alocar = distribuir, priorizarAlocar = distribuir, priorizar

Logo ... é necessário fazer Logo ... é necessário fazer escolhas.... moraisescolhas.... morais

AMBIENTE AMBIENTE MACROMACRO

Refere-se à distribuição/priorização Refere-se à distribuição/priorização

de recursos realizada pelas de recursos realizada pelas esferas esferas

governamentais/institucionaisgovernamentais/institucionais..

QUESTIONAMENTOS ÉTICOSQUESTIONAMENTOS ÉTICOS

Qual a Qual a parcelaparcela dos gastos dos gastos sociais deve ser dirigida para sociais deve ser dirigida para o setor saúde? o setor saúde?

Priorizar Priorizar transplantes ou transplantes ou serviços de atenção básica? serviços de atenção básica?

AMBIENTE MICROAMBIENTE MICRO

As decisões envolvem pessoas que

têm relaçõesrelações diretasdiretas com os

profissionais e as instituições de

saúde.

As pessoas podem ser identificadasidentificadas.

Dilemas moraisDilemas morais em virtude da em virtude da escassez de recursos:escassez de recursos:

VagasVagas em unidades básicas de em unidades básicas de saúde ou serviços de terapia saúde ou serviços de terapia intensivaintensiva

Dispensação de Dispensação de medicamentos de medicamentos de alto custo ou antiretrovirais e alto custo ou antiretrovirais e vacinasvacinas

Escolha dos receptores de Escolha dos receptores de transplantestransplantes

““O número de candidatos a transplantes O número de candidatos a transplantes inscritos em lista de espera cresce inscritos em lista de espera cresce continuamente. Apenas no Brasil existem continuamente. Apenas no Brasil existem cerca de cerca de trinta mil inscritos para trinta mil inscritos para transplante de rim e cerca de cinco transplante de rim e cerca de cinco mil para fígado.mil para fígado. No ano passado foram No ano passado foram realizados apenas realizados apenas 2.990 transplantes 2.990 transplantes de rim e 658 de fígado”.de rim e 658 de fígado”.

Fonte: ABTO Fonte: ABTO www.abto.org.brwww.abto.org.br, acessado em 8 de , acessado em 8 de maio de 2007maio de 2007

CRITÉRIOSCRITÉRIOS ÉTICOS PARA ÉTICOS PARA

TOMADA de DECISÃO em SAÚDE TOMADA de DECISÃO em SAÚDE

PÚBLICAPÚBLICA

OBJETIVIDADE MÉDICO-CIENTÍFICAOBJETIVIDADE MÉDICO-CIENTÍFICA

Eficácia clínicaEficácia clínica GravidadeGravidade (MELD adultos e PELD (MELD adultos e PELD

crianças)crianças) Histocompatibilidade (HLA ) rinsHistocompatibilidade (HLA ) rins Tipo sanguíneoTipo sanguíneo Emergência Emergência (caso do transplante (caso do transplante

hepático)hepático)

Suspeita Suspeita ouou confirmação confirmação diagnósticadiagnóstica

EfetividadeEfetividade

Por risco de complicações e/ou Por risco de complicações e/ou mortemorte

Epidemia A (H1N1)Epidemia A (H1N1)

GravidadeGravidade

Critério: Critério: IdadeIdade

Crianças < 2 anosCrianças < 2 anos

IdososIdosos

Maior incidência: 20-49 anosMaior incidência: 20-49 anos

GravidadeGravidade

GestaçãoGestação

Pacientes com doença crônica pulmonar, Pacientes com doença crônica pulmonar, cardiovascular, renal, hepática, cardiovascular, renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (incluindo obesidade [IMC>35] e metabólica (incluindo obesidade [IMC>35] e diabetes mellitus)diabetes mellitus)

Imunodeprimidos (SIDA; transplantados e Imunodeprimidos (SIDA; transplantados e tratamento crônico com imunossupressores) tratamento crônico com imunossupressores)

O CRITÉRIO DA FILAO CRITÉRIO DA FILA

LeiLei dos transplantes 9434/97 dos transplantes 9434/97

Princípio da IgualdadePrincípio da Igualdade

““LOTERIA ÉTICA” OU LOTERIA ÉTICA” OU RANDOMIZAÇÃORANDOMIZAÇÃO

SorteioSorteio Base ética - igualdade de oportunidadesBase ética - igualdade de oportunidades

18411841

Navio estadunidense William Brown Navio estadunidense William Brown

Decisão judicial do caso Decisão judicial do caso United States v United States v HolmesHolmes

CAPACIDADE de PAGAMENTOCAPACIDADE de PAGAMENTO

Livre MercadoLivre Mercado

MÉRITOMÉRITO

Este critério volta-se para os atos Este critério volta-se para os atos

praticados no passadopraticados no passado ou para as ou para as

possibilidades de retornopossibilidades de retorno social que social que

a pessoa poderá prestar à a pessoa poderá prestar à

sociedade.sociedade.

A noção de A noção de méritomérito implica que as implica que as pessoas são merecedoras em virtude pessoas são merecedoras em virtude de traços excelentes de de traços excelentes de carátercaráter ou ou de ações virtuosas praticadas no de ações virtuosas praticadas no passadopassado..

FleischackerFleischacker S. Uma breve história da justiça distributiva. São Paulo: Martins Fontes; 2006

Valor InstrumentalValor Instrumental

Implica em favorecer algumas pessoas conforme o estabelecimento de prioridades segundo uma meta identificada.

Tem origem em condições de guerra e catástrofes.

MaximizaçãoMaximização dos benefícios dos benefícios

- Profissionais de saúdeProfissionais de saúde- Trabalhadores de laboratórios de Trabalhadores de laboratórios de

vacinas e indústria farmacêuticavacinas e indústria farmacêutica

UTILIDADE SOCIALUTILIDADE SOCIAL

“ “O O maior bem-estarmaior bem-estar

(felicidade) para o (felicidade) para o maior maior

número possívelnúmero possível de pessoas” de pessoas”

A decisão utilitaristaA decisão utilitarista

Quando são defrontadas Quando são defrontadas duas opçõesduas opções, ,

dever-se-ia pesar cada uma delas e dever-se-ia pesar cada uma delas e

escolher aquela que trouxesse escolher aquela que trouxesse mais mais

benefícios ao maior número de pessoasbenefícios ao maior número de pessoas

e na qual fossem e na qual fossem eliminadoseliminados, , evitadosevitados

ou ou minimizadosminimizados os danos, o sofrimento, os danos, o sofrimento,

a dor das pessoas envolvidas.a dor das pessoas envolvidas.

NECESSIDADESNECESSIDADES

““A cada pessoa A cada pessoa conformeconforme suas suas

necessidadesnecessidades” ”

Requer que a Requer que a sociedade sociedade

organizadaorganizada e o e o EstadoEstado

forneçam meios para forneçam meios para garantirgarantir

as as necessidades de saúde necessidades de saúde

individuais.individuais.

"A "A loterialoteria naturalnatural cria desigualdades cria desigualdades e coloca os indivíduos em e coloca os indivíduos em desvantagem, desvantagem, semsem criar uma criar uma obrigaçãoobrigação moral secular direta de moral secular direta de parte dos outros em parte dos outros em ajudarajudar aqueles aqueles que têm necessidades." que têm necessidades."

EngelhardtEngelhardt (1998) (1998)

O Contraponto LiberalO Contraponto Liberal

O que é O que é necessidadenecessidade??

Quais as Quais as diferençasdiferenças entre entre

necessidades, preferências e desejos.necessidades, preferências e desejos.

O que são necessidades O que são necessidades básicasbásicas??

Quais são os Quais são os critérioscritérios de escolha? de escolha?

““A cada pessoa conforme suas A cada pessoa conforme suas necessidades até o necessidades até o limitelimite que que

permitam os bens permitam os bens disponíveisdisponíveis””

Diego GraciaDiego Gracia (1989) (1989)

EquidadeEquidade

““Tratar igualmente os iguais e Tratar igualmente os iguais e desigualmentedesigualmente os desiguais” os desiguais”

Prioridade aos “Prioridade aos “maismais desfavorecidosdesfavorecidos””

John RawlsJohn Rawls

““UMA TEORIA DA JUSTIÇA” (1971)UMA TEORIA DA JUSTIÇA” (1971)

Quais seriam os Quais seriam os critérios critérios para diferenciar para diferenciar quem são os “quem são os “mais desfavorecidosmais desfavorecidos”?”?

Por patologia ou agravo à saúde?Por patologia ou agravo à saúde? Por condição social e econômica?Por condição social e econômica?

Por faixa etária? Por faixa etária? Por gênero?Por gênero?

Por perigo de vida?Por perigo de vida?

AçõesAções orientadas pela equidade de orientadas pela equidade de RawlsRawls

Ações Ações positivaspositivas (cotas) (cotas)

DiscriminaçãoDiscriminação positivapositiva (ex. (ex. Diferenças de pagamentos de Diferenças de pagamentos de taxas públicas)taxas públicas)

““É necessário estabelecer umÉ necessário estabelecer um amplo amplo

debate debate com a com a participaparticipaçção de todas ão de todas

forforçças sociaisas sociais, na proposi, na proposiçção de ão de

solusoluçções possões possííveis para elas, de acordo veis para elas, de acordo

aos recursos existentes na aos recursos existentes na

comunidade.comunidade.””

E, essa E, essa éé uma das tarefas atuais da uma das tarefas atuais da

biobioééticatica