CIRURGIAS COM IMPLANTES/PRTESES: Critrios Nacionais de Infeces

relacionadas Assistncia Sade

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos - UIPEA

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Maro 2011

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

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Diretor-Presidente Substituto em exerccio Dirceu Brs Aparecido Barbano

Diretores Jos Agenor lvares da Silva Maria Ceclia Martins Brito

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES Heder Murari Borba

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UIPEA Magda Machado Miranda Costa Chefe Substituta

Elaborao Ana Lcia Lei Munhoz Lima1 Anna Karenine Brana Cunha2 Eliana Lima Bicudo dos Santos3 Ivanise Arouche Gomes de Souza4 Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti5 Mauro Jos Costa Salles (Coordenador)6 Tnia Strabelli7

Colaborao Julival Fagundes Ribeiro

Reviso Anvisa/MS Edzel Mestrinho Ximenes Fabiana Cristina Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado Miranda Costa Suzie Marie Gomes

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

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1 Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT - SP

2 Hospital Jorge Valente - BA

3 Secretaria de Sade do Distrito Federal - DF

4 Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO- RJ

5 Associao Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de

Material e Esterilizao (SOBECC) 6 Santa Casa de Misericrdia de So Paulo-SP

7 Instituto do Corao INCOR-SP

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SUMRIO

I. INTRODUO......................................................................................................................... 6 A. DEFINIO DE IMPLANTES E PRTESES ................................................................................... 7

II. CRITRIOS DE INFECO EM STIO CIRRGICO (ISC)........................................... 8 III. CRITRIOS DE INFECO EM STIO CIRRGICO COM IMPLANTES/PRTESES .............................................................................................................. 10

A. INFECO CARDIO-VASCULAR (VASCULAR ENDOCARDITE E VASCULAR ARTERIO-VENOSO) 10 1. Definio de infeco em prtese arterial e venosa4 ...................................................... 10 2. Definio de endocardite em prtese valvar4.................................................................. 11 3. Definio de endocardite relacionada a marcapasso (MP)4 .......................................... 12

3.1. Definio anatomopatolgica ..................................................................................... 12 3.2. Critrios clnicos ......................................................................................................... 12

3.2.1. Critrios maiores de endocardite ........................................................................... 12 3.2.2. Critrios menores de endocardite .......................................................................... 12

3.3. Definio de infeco da loja do marcapasso definitivo ................................................ 12 3.4. INFECO DE STIO CIRRGICO APS IMPLANTE MAMRIO.................................................... 13

3.4.1. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio incisional superficial ................ 13 3.4.2. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio Incisional profundo................... 14 3.4.3. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio rgo/espao............................ 14 3.4.4. Abscesso mamrio ou mastite..................................................................................... 14

3.5. INFECO EM NEUROCIRURGIA (INFECO EM DERIVAES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL - SNC E OUTROS DISPOSITIVOS)...................................................................................... 15

3.5.1. Derivaes internas .................................................................................................... 15 3.5.2. Derivaes externas.................................................................................................... 15 3.5.3. Manifestaes clnicas ................................................................................................ 16

3.6. INFECES EM DERIVAES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL.............................................. 17 3.6.1. Meningite ou ventriculite ............................................................................................ 17 3.6.2. Abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural e encefalite.................................. 18

3.7. INFECES ORTOPDICAS...................................................................................................... 24 3.7.1. Osteomielite (OM) ...................................................................................................... 24 3.7.2. Articulao ou Bursa - Pioartrite ou Bursite ............................................................. 24 3.7.3. Infeco em disco intervertebral ................................................................................ 25

IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................................. 26

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SIGLRIO

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

DVA - Derivao ventrculo-atrial

DVE - Derivao externa

DVP - Derivao ventrculo-peritoneal

HACEK - Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens e Kingella spp

HMC Hemocultura

IC - Intracraniana

ISC - Infeco de Stio Cirrgico

LCR- cefalorraquidiano

MP - Marcapasso

PCR - Protena C reativa

RDC - Resoluo de Diretoria Colegiada - Anvisa

SNC - Sistema Nervoso Central

VHS - Velocidade de hemossedimentao

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I. INTRODUO

No Brasil, as definies e as padronizaes das infeces de stio cirrgico j foram publicadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa, no Manual denominado Stio Cirrgico - Critrios Nacionais de Infeces relacionadas assistncia sade.

Entretanto, ainda faltava uma orientao que tratasse especificamente sobre Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses. Sendo assim, o presente documento trata dos Critrios Nacionais para definio e notificao das Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses relacionados aos

procedimentos cardiovasculares, ortopdicos, neurocirrgicos e de cirurgia plstica.

Este documento seguiu a classificao descrita no manual Stio Cirrgico - Critrios Nacionais de Infeces relacionadas assistncia sade, acrescido da diferenciao por planos teciduais acometidos, ou seja, incisional superficial, incisional profunda e rgo ou cavidade e acrescentou o conceito de prtese como todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (como vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril), exceto drenos cirrgicos. Alm disso, foram definidos os critrios nacionais de infeces do stio cirrgico para cirurgias endovasculares, diferenciadas em infeco do stio de entrada e infeco relacionada prtese.

Esta publicao sistematiza a vigilncia das infeces do stio cirrgico, especialmente, das Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses, contribuindo para a preveno de infeces ps-operatrias nos servios de sade do Brasil.

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A. Definio de Implantes e Prteses

Devem-se considerar alguns elementos da vigilncia sanitria, imprescindveis para a vigilncia e o monitoramento epidemiolgico das infeces relacionadas aos implantveis, sendo (a) definio de dispositivos implantveis descritos na famlia dos produtos mdicos e (b) sua rastreabilidade.

A Resoluo de Diretoria Colegiada/Anvisa no. 185, de 22 de outubro de 20012, incluiu os implantes e prteses na famlia dos produtos mdicos e definiu os implantveis, como sendo:

Qualquer produto mdico projetado para ser totalmente introduzido no corpo humano ou para substituir uma superfcie epitelial ou ocular, por meio da interveno cirrgica, e destinado a permanecer no local aps a interveno. Tambm considerado um produto mdico implantvel, qualquer produto mdico destinado a ser parcialmente introduzido no corpo humano atravs de interveno cirrgica e permanecer aps esta interveno por longo prazo.

O conceito anteriormente descrito utilizado para o registro, alterao e revalidao dos produtos que podem ser utilizados no pas. Deve-se destacar que nenhum produto mdico, nem mesmo os dispensados de registro (cadastrados), pode ser utilizado sem ter sido devidamente regularizado junto Autoridade Sanitria, conforme orientado pela RDC no. 185/01.

Aliado regularidade sanitria dos implantveis, h a necessidade de se atentar s questes

relativas rastreabilidade dos produtos mdicos, como previsto na RDC no. 02, de 25 de janeiro de 20103. Extrai-se deste fundamento legal, dados que auxilia, de modo determinante, o processo de investigao. Em inmeras situaes, as investigaes de surtos infecciosos envolvendo implantveis esbarram-se na inexistncia de registros de rastreabilidade, tornando, por vezes, o caso inconclusivo.

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II. CRITRIOS DE INFECO EM STIO CIRRGICO (ISC)

Para fins de vigilncia epidemiolgica de infeces de sitio cirrgico para procedimentos em pacientes internados e ambulatoriais, as infeces podem ser causadas por agentes patognicos originados de fonte endgena (pele, nariz, boca, trato gastro-intestinal ou vaginal) ou fonte exgena ao paciente (profissionais da rea da sade, visitantes, equipamentos mdicos, ambiente)4.

O Quadro1 traz a classificao e critrios definidores de infeco em stio cirrgico (ISC).

Quadro 1 Classificao e critrios definidores de infeco cirrgica. INFECES DE STIO CIRRGICO (ISC): Incisional superficial

Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento E envolve apenas pele e tecido subcutneo da inciso E pelo menos 1 dos seguintes:

1. Drenagem purulenta na inciso superficial;

2. Agente isolado por mtodo assptico de cultura de secreo ou tecido da

inciso superficial (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); 3. Ao menos um dos sinais e sintomas de infeco: dor, calor, rubor, tumefao localizada, hiperemia E a inciso superficial aberta deliberadamente pelo cirurgio com cultura positiva ou cultura no realizada. A cultura negativa exclui o diagnstico; 4. Diagnstico de infeco incisional superficial feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.

Tipos:

A. Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em

paciente com mais de 1 inciso. B. Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 inciso.

INFECES DE STIO CIRRGICO (ISC): Incisional

Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento se no houver colocao de implante e at um ano quando h colocao de implantes e a infeco parece estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve tecidos profundos da inciso como fscia e musculatura e pelo menos um dos seguintes:

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profunda

1. Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no originada de rgo/espao; 2. Deiscncia espontnea profunda ou inciso aberta pelo cirurgio E a

cultura positiva ou no realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos sinais e sintomas: febre > 38oC, dor ou tumefao localizada;

3. Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou re-operao, ou por exame radiolgico ou histopatolgico;

4. Diagnstico de infeco incisional profunda feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.

Tipos:

A. Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 inciso B. Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 inciso

INFECES DE STIO CIRRGICO (ISC): rgo/Cavidade

Ocorre dentro de 1 ano aps a colocao de implantes e a infeco parece estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da inciso, fscia e musculatura que aberta durante a manipulao cirrgica e pelo menos 1 dos seguintes: 1. Secreo purulenta de um dreno que colocado profundamente; 2. Microrganismo isolado de cultura obtido de forma assptica de fluido ou tecido de rgo/espao; 3. Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos

durante exame direto ou re-operao, ou por exame radiolgico ou histopatolgico;

4. Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.

Observao:

Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento dos nveis de Protena C reativa - PCR quantitativa ou Velocidade de hemossedimentao - VHS) so inespecficos, mas podem

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sugerir infeco.

Tipos:

A. ssea, Articulao ou Bursa e Espao Discal.

ATENO: *Caso a infeco envolva mais de um plano anatmico, notifique apenas o stio de maior profundidade. *Considera-se prtese todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prteses ortopdicas, exceto drenos cirrgicos.

III. CRITRIOS DE INFECO EM STIO CIRRGICO COM IMPLANTES/PRTESES

A. Infeco Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso)

1. Definio de infeco em prtese arterial e venosa4

Infeco no stio cirrgico que ocorre at 1 ano aps implante de prtese arterial e/ou venosa e o paciente apresenta pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:

1. Paciente com crescimento de microrganismo em prtese arterial e/ou venosa removida durante cirurgia e hemocultura no realizada ou sem crescimento microbiano.

2. Paciente com evidncia de infeco em prtese arterial e/ou venosa diagnosticada durante cirurgia ou por exame histopatolgico.

3. Paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: - febre (>38C); - dor, eritema ou calor no stio da cirurgia vascular

E a prtese retirada apresenta secreo purulenta com crescimento microbiano neste material.

4. Presena de abscesso junto prtese vascular na ultrassonografia ou tomografia computadorizada do stio cirrgico

E cultura positiva do material obtido por puno assptica.

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2. Definio de endocardite em prtese valvar4 Infeco que ocorre at 1 (um) ano aps implante da valva cardaca (biolgica ou mecnica) com pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:

E pelo menos 1 (um) dos critrios abaixo:

Paciente tem microrganismo isolado da prtese ou vegetao valvar.

OU Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa reconhecida: - febre (> 38C); - novo sopro cardaco ou mudana nas caractersticas de sopro anterior; - manifestaes cutneas (petquias, ndulo subcutneo doloroso, hemorragia subungueal); - insuficincia cardaca congestiva ou distrbio de conduo.

- Microrganismo isolado em 2 (duas) ou mais hemoculturas; -Presena de microrganismo na colorao Gram da prtese retirada, ainda que a hemocultura seja negativa ou no tenha sido realizada. - Infeco na prtese valvar confirmada por exame histopatolgico compatvel, com a presena de leuccitos, fribrina, plaquetas e microrganismos. -Evidncia de nova vegetao na prtese valvar por ecocardiograma transtorcico ou transesofgico.

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3. Definio de endocardite relacionada a marcapasso (MP)4

3.1. Definio anatomopatolgica Microrganismo demonstrado por cultura ou histologia na vegetao, mbolo sptico, abscesso intracardaco ou cabo do marcapasso.

3.2. Critrios clnicos 2 (dois) maiores OU 1 (um) maior e 3 (trs) menores.

3.2.1. Critrios maiores de endocardite

1. Hemocultura (HMC) positiva para os seguintes agentes freqentes em endocardite: - Microrganismo tpico: Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK, Staphylococcus aureus ou enterococo;

- HMC persistentemente positiva (2 HMC com intervalo de coleta de 12 horas ou 3 HMC com intervalo de 1 hora).

2. Evidncia de envolvimento do endocrdio: - Ecocardiograma positivo para endocardite (vegetao, abscesso); - Massa oscilante no cabo do MP ou em estrutura do endocrdio em contato com o cabo do MP; - Abscesso em contato com cabo do MP.

3.2.2. Critrios menores de endocardite - Temperatura > 38C;

- Fenmenos vasculares: embolizaes arteriais, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, - Hemorragia intracraniana e leses de Janeway; - Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler ou manchas de Roth; - Ecocardiograma sugestivo de endocardite, mas no preenche critrio maior; - Hemocultura positiva, mas no preenche critrio maior.

3.3. Definio de infeco da loja do marcapasso definitivo Infeco que ocorre at 1 (um) ano aps implante do marcapasso definitivo, com pelo menos 1

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(um) dos seguintes critrios4,5: - Drenagem purulenta pela inciso cirrgica;

-Isolamento de microrganismo de tecido ou fluido colhido assepticamente de uma ferida superficial ou de uma coleo;

- Pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais e sintomas: dor, calor, hiperemia em toda loja ou flutuao local;

- Deiscncia da ferida operatria E pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: febre (T>38C), dor, hiperemia de toda loja ou flutuao localizada ou - Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou mdico clnico.

3.4. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio

A cirurgia de implante mamrio a terceira mais freqente cirurgia plstica aps nariz e lipoaspirao. As taxas de infeco na maioria das sries de caso so de 2 a 2,5% e geralmente se apresentam em 2/3 das vezes no ps-operatrio imediato. A reconstruo mamria seguida de implante infecta mais do que em implante para aumento de mama6,7,8.

Devido ao posicionamento do implante mamrio ser retroglandular ou retromuscular, as ISC podem ter as classificaes de ISC incisional superficial, profunda e rgo e espao1,4,9.

3.4.1. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio incisional superficial Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento e envolve apenas pele e tecido celular subcutneo da inciso e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: - Secreo purulenta da inciso superficial; - Agente isolado por mtodo assptico de cultura de secreo ou tecido da inciso superficial

(cultura de swab de secreo NO ser aceito como diagnstico); - Pelo menos 1 (um) dos sinais e sintomas de infeco: dor, calor, rubor, tumefao localizada e acompanhada de abertura da inciso superficial pelo cirurgio com coleta de material e cultura positiva. Se cultura do material for negativa reavaliar o diagnstico; - Diagnstico de infeco incisional superficial feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.

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Tipos:

- Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 (uma) inciso. - Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 (uma) inciso.

3.4.2. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio Incisional profundo Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento at 1 (um) ano da colocao do implante e a infeco pode estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve tecidos profundos da inciso como fscia e musculatura e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: - Secreo purulenta da inciso profunda no originada de rgo/espao; - Deiscncia espontnea profunda ou inciso aberta pelo cirurgio e com cultura positiva, quando o paciente apresentar pelo menos 1 (um) dos sinais e sintomas: febre > 38oC, dor ou tumefao localizada; - Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou

reoperao ou exame histopatolgico; - Diagnstico de infeco incisional profunda feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o

paciente.

3.4.3. Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio rgo/espao Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento, at 1 (um) ano da colocao do implante e a infeco deve estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da inciso, fscia e musculatura que aberta durante a manipulao cirrgica e pelo

menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: - Secreo purulenta de um dreno que colocado cirurgicamente abaixo da fscia muscular; - Microrganismo isolado de cultura obtido de forma assptica de fluido ou tecido de rgo/espao; - Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos abaixo da fscia durante exame direto ou reoperao ou exame histopatolgico;

- Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.

3.4.4. Abscesso mamrio ou mastite O diagnstico de abscesso mamrio ou mastite deve preencher pelo menos 1 (um) dos critrios

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abaixo:

- Paciente com uma cultura positiva do tecido mamrio afetado ou fluido obtido por inciso e drenagem ou aspirao por agulha; - Paciente tem abscesso mamrio ou outra evidencia de infeco vista durante o ato cirrgico, ou exame histopatolgico ou atravs de imagem (ecografia ou tomografia computadorizada da mama); - Paciente tem febre (>380C) e sinais de inflamao local da mama; - Diagnstico clnico de abscesso feito pelo mdico assistente.

- Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.

3.5. Infeco em Neurocirurgia (Infeco em derivaes do Sistema Nervoso Central - SNC e outros dispositivos)

As derivaes para drenagem de lquido cefalorraquidiano (LCR) ou lquor so os implantes mais frequentes em neurocirurgia e so utilizadas em casos de hidrocefalia, onde a poro proximal localiza-se nos ventrculos. Tambm podem ser encontrados em cistos intra-cranianos ou espao sub-aracnide lombar. As pores terminais podem ser internas ou externas. Estas podem ser10:

3.5.1. Derivaes internas

So freqentemente drenadas para o peritnio (ventrculo-peritoneal) ou com menor freqncia para o espao vascular (ventrculo-atrial). Os ndices de infeco em derivaes internas variam de 5 a 15%. Os maiores ndices so observados nos meses iniciais aps a insero do dispositivo, quando so necessrias mltiplas revises.

3.5.2. Derivaes externas

So dispositivos temporrios utilizados para monitorar a presso intracraniana na hidrocefalia aguda ou durante antibioticoterapia nos casos de derivao interna infectada. Os reservatrios de Ommaya so outro exemplo de derivao externa utilizada para administrao de antibiticos ou drogas quimioterpicas; a poro proximal deste dispositivo situa-se em espao intraventricular, mas pode

se localizar na cavidade de um tumor ou abscesso. Sua poro distal um reservatrio com um escalpe e seu acesso atravs de uma agulha, quando necessrio. Nestes dispositivos, os ndices de

infeco variam de 5 a 10%.

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Os principais fatores de risco associados ao aumento de processos infecciosos so: - Hemorragia sub-aracnide;

- Hemorragia intraventricular;

- Fratura craniana com fstula liqurica;

- Craniotomias; - Presena de cateter de irrigao de ventriculostomia;

- Durao da cateterizao (risco aumenta com perodos superiores a 3 a 5 dias).

As infeces desses dispositivos, geralmente, ocorrem devido colonizao da derivao por agentes da microbiota da pele, ocorrendo durante a cirurgia ou no ps-operatrio. Quando estas infeces se desenvolvem nas primeiras semanas aps a passagem do dispositivo, os Staphylococcus so os microrganismos predominantes; metade destas infeces so por Staphylococcus coagulase-negativa e um tero por S. aureus.

As infeces das derivaes liquricas tambm podem ocorrer por contaminao direta ou por via hematognica. A contaminao por via hematognica, geralmente ocorre secundria perfurao

intestinal e peritonite. A contaminao direta normalmente ocorre durante a irrigao da derivao via cateter. Essas infeces so causadas por uma variedade de microrganismos, incluindo Streptococcus, bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa), anerbios, micobactrias e fungos.

3.5.3. Manifestaes clnicas As infeces destes dispositivos geralmente cursam com pouco ou nenhum sintoma. Em alguns casos, os sintomas s aparecem quando h obstruo da derivao e conseqentemente mau

funcionamento do dispositivo: o paciente evolui com sinais de hipertenso intra-craniana (cefalia, nuseas, vmitos, letargia e alterao do nvel de conscincia).

- Sintomas menngeos podem no estar presentes;

- Febre pode ou no estar presente;

- Os sintomas tambm podem estar presentes na poro distal da derivao: - Derivao ventrculo-peritoneal (DVP): sinais e sintomas de peritonite, incluindo febre, dor abdominal e anorexia;

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- Derivao ventricul-oatrial (DVA): febre e evidncia de bacteremia. Pode evoluir para endocardite e suas complicaes;

- Derivao externa (DVE): infeco de pele e partes moles, como edema, hiperemia, dor e drenagem de secreo purulenta.

3.6. Infeces em derivaes do Sistema Nervoso Central

As podem infeces em derivaes do Sistema Nervoso Central (SNC) so classificadas, de acordo com o stio da infeco no SNC.

3.6.1. Meningite ou ventriculite

Deve atender a pelo 1 (um) menos a um dos seguintes critrios:

E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:

Paciente apresenta cultura de LCR positiva para microrganismos patognicos; Paciente tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: - febre (38,0C); - cefalia; - rigidez de nuca; - presena de sinais menngeos ou irritabilidade;

- Aumento da contagem dos leuccitos, protenas e/ou diminuio da glicose no LCR; - Presena de microrganismo na colorao de Gram de LCR; - Microrganismos cultivados a partir de sangue; - Teste de antgeno positivo do lquor, sangue ou urina; - Aumento de ttulos de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou 4 vezes em soros pareados (IgG) para patgenos especficos; - Se o diagnstico feito antes da morte, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada.

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Paciente < 1 ano de idade tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:

3.6.2. Abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural e encefalite

O diagnstico das Infeces intracranianas deve satisfazer pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:

E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:

- febre (38,0C); - hipotermia (< 36C); - apnia; - bradicardia; - rigidez de nuca; - sinais menngeos ou irritabilidade

- Exame de lquor alterado com aumento na contagem de leuccitos, proteinorraquia elevada e/ou diminuio da glicose; - Gram positivos no Gram do LCR; - Microrganismos cultivados a partir de sangue; - Teste de antgeno positivo do lquor, sangue ou urina; - Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4 vezes em soros pareados (IgG) para patgeno; - Se o diagnstico feito antes do bito, o mdico instituiu terapia antimicrobiana.

- Paciente apresenta microrganismo cultivado a partir de tecido cerebral ou duramater; - Paciente apresenta um abscesso ou evidncias de infeco intracraniana vista durante uma cirurgia ou exame histopatolgico;

- Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: cefalia, tonturas, febre (38,0C);sinais neurolgicos focais, alterao do nvel de conscincia ou confuso mental;

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E pelo menos um dos seguintes procedimentos:

Paciente < 1 ano de idade Tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:

- Microrganismos vistos no exame microscpico do crebro ou abscesso de tecido obtido por

puno aspirativa ou por bipsia, durante uma cirurgia ou autpsia; - Teste de antgeno positivo no sangue ou urina; - Evidncia radiogrfica de infeco (achados anormais na ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, pet scan ou arteriografia); - Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4 vezes em soros pareados (IgG) para patgeno;

- Se o diagnstico feito antes da morte, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada.

- febre (38,0C); - hipotermia (

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FIGURA 1. Algortmo para Diagnstico de Infeco do SNC.

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FIGURA 2. Algortmo para Infeco Intra-craniana.

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FIGURA 3. Algortmo para Meningite ou Ventriculite.

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FIGURA 4. Algortmo para Abscesso Espinhal sem Meningite.

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3.7. Infeces ortopdicas

3.7.1. Osteomielite (OM)

Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: - Cultura e identificao de agente do osso; - Evidncia de OM no exame direto do osso durante cirurgia ou exame histopatolgico; - Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecvel: febre >38oC, tumefao, rubor, calor localizado ou drenagem do stio suspeito de infeco ssea E pelo

menos 1 (um) dos seguintes critrios: - Microrganismos identificados no sangue/teste sanguneo positivo para antgenos (Haemophilus influenzae; S. pneumoniae) ou; - Evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com Gallium, Technetium, etc.).

3.7.2. Articulao ou Bursa - Pioartrite ou Bursite

Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios: - Cultura e identificao de agente infeccioso do lquido articular ou bipsia sinovial;

- Evidncia de pioartrite ou bursite no exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico; - Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecvel: dor articular, tumefao, rubor, calor localizado, evidncia de derrame articular ou limitao de movimentao e pelo menos 1(um) dos seguintes critrios:

- Microrganismos e leuccitos identificados durante exame direto e colorao de Gram do lquido articular;

- Teste antgeno positivo no sangue, urina ou lquido articular; - Perfil celular e bioqumico do lquido articular compatvel com infeco e NO explicado por doena reumatolgica de base; - Evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com gallium, technetium, etc.).

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3.7.3. Infeco em disco intervertebral

Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:

- Cultura e identificao de agente do tecido de disco intervertebral obtido durante procedimento cirrgico ou atravs de aspirao por agulha; - Evidncia de infeco no disco intervertebral no exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico;

- Febre > 38oC sem outra causa reconhecvel ou dor no disco intervertebral envolvido e evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com gallium, technetium, etc.); - Febre > 38oC sem outra causa reconhecvel e teste do antgeno positivo no sangue e urina (H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus grupo B).

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IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Stio Cirrgico. Critrios Nacionais de Infeces relacionadas assistncia sade. Braslia, 2009.

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