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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Frequência de Cryptosporidium spp. e Cystoisospora
spp. em pacientes HIV/AIDS internados no Hospital
Giselda Trigueiro, Natal/RN
TENILLE KARINANNA DE MORAIS PAIVA MOURA
NATAL/RN
2017
TENILLE KARINANNA DE MORAIS PAIVA MOURA
Frequência de Cryptosporidium spp. e Cystoisospora spp. em pacientes
HIV/AIDS internados no Hospital Giselda Trigueiro, Natal/RN
Orientador: Prof. Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto
Co – orientador: Prof. Dr. Claudio Bruno Silva de Oliveira
NATAL/RN
2017
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Ciências Biológicas da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte como requisito parcial à obtenção do
título de Mestre em Ciências Biológicas. Área de
concentração: Biodiversidade.
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não
sou o que era antes”. (Marthin Luther King)
Agradeço ao meu esposo e companheiro de lutas diárias, Yale Leite, que sempre me apoia e incentiva. E aos meus filhos, Isabela e Heitor,
que suportaram minha ausência para que esse trabalho fosse realizado. A vocês todo meu amor!
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ter me acompanhado durante todo o
mestrado, me dando forças para lutar e não desistir, mesmo diante das
adversidades da vida. Obrigada Pai, por guiar meus caminhos.
Agradeço aos meus pais, Irio e Deborah, e aos meus irmãos, Ursula e
Fred, pelo amor incondicional, pelo constante apoio, pela torcida e por sempre
acreditarem em mim.
Aos meus sogros, Helena e Antonio, e cunhada, Yara, por cuidarem dos
meus filhos quando eu mais precisei.
Ao meu orientador Prof. Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto agradeço
por abrir as portas para mim. Nada disso teria acontecido sem essa chance
que me deu. Serei eternamente grata por isso.
À meu co-orientador Prof. Dr. Cláudio Bruno, por sempre ter acreditado
em mim, por me apoiar e não deixar que eu desista. Deus nos manda anjos em
forma de amigo. Muito obrigada!
A Ywlliane Meurer pelo auxilio na pesquisa e dados estatísticos,
contribuindo de forma singular para esse projeto. Você foi essencial!
Às minhas primas Veruska e Karina e toda equipe da Creche Escola
Passo a Passo, em especial Tia Samara, que foram essenciais na adaptação e
cuidados com meu bebê Heitor. Obrigada pela imensa ajuda sempre que
precisei.
Agradeço de modo especial às alunas que passaram pelo projeto e que
tiveram imensa contribuição com ele, Lizzyane, Kalyne, Priscila, Val. Sem
vocês não teria conseguido. Obrigada!!
Aos pacientes voluntários, por aceitarem participar desse projeto,
acreditando na ciência e pelas lições de vida. Com certeza vejo o mundo
diferente com essa experiência.
Ao Hospital Giselda Trigueiro e toda sua equipe pelo apoio e ajuda para
que o projeto pudesse acontecer.
À Louise por ter sido sempre prestativa e disponível em ajudar sempre
todos os alunos da pós graduação. Meu muito obrigada!
À Rizia Maria, agradeço de forma muito especial por toda a sua
generosa contribuição durante a realização desse trabalho. Obrigada pela
paciência e ajuda.
À equipe LabMaT pelos anos de parceria, momentos de alegria e troca
de conhecimentos. Ficaram amizades para vida toda, Marianne, Joelma.
A Jully pelo apoio que me deu em alguns momentos. Muito obrigada!
A CAPES pelo apoio financeiro que possibilitou a realização deste
trabalho.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:Progressão da infecção pelo HIV ....................................................... 14
Figura 2: Oocistos de Cystoisospora spp ......................................................... 15
Figura 3:. Representação do ciclo de vida do Cystoisospora spp .................... 16
Figura 4: Oocistos de Cryptosporidium parvum, corados pela técnica de Ziehl-
Neelsen modificado. .........................................................................................19
Figura 5:.Representação do ciclo de vida de Crypotsporidium spp..................20
Figura 6: Cystoisospora spp. por método de Shether e coloração Ziehl-Neelsen
modificado.................................................................................................32
Figura 7: Teste de Elisa Cryptosporidium......................................................... 33
LISTA DE TABELAS
Tabela 1:: Análise parasitológica dos coccídeos intestinais .............................33
Tabela 2: Características gerais dos pacientes ................................................ 35
Tabela 3: Aspectos comportamentais relacionados à ingestão de oocisto.......37
SUMÁRIO
RESUMO .................................................................................................................... 11 ABSTRACT ................................................................................................................ 12 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
1.1 HIV E DOENÇAS OPORTUNISTAS............................................................................ 13
1.2 BIOLOGIA E MORFOLOGIA DO Cystoisospora spp................................................. 15
1.3 CISTOISOSPOROSE.................................................................................................... 17
1.4 BIOLOGIA E MORFOLOGIA DO Cryptosporidium .................................................... 18
1.5 CRIPTOSPORIDIOSE .................................................................................................. 21
1.6 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE
COCCIDIOSES.......................................................... ...........................................................22
2. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 25 3. OBJETIVOS ........................................................................................................... 26
3.1 OBJETIVO GERAL: ....................................................................................................... 26
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................................................... 26
4. METODOLOGIA ..................................................................................................... 27
4.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO ....................................................................................... 27
4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA .......................................................................................... 27
4.3 COLETA E ANÁLISE DAS AMOSTRAS FECAIS ...................................................... 27
4.3.1 Coleta das amostras ........................................................................................... 27
4.3.2 Análise parasitológica das amostras fecais ...................................................... 28
4.3.3 Detecção de antígeno de Cryptosporidium spp. .............................................. 30
4.4 AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS MÉDICOS ............................................................ 31
4.5 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA ...................................................................................... 31
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................... 31
5 RESULTADOS ........................................................................................................ 32
5.1 PARASITOSES DIAGNOSTICADAS .......................................................................... 32
5.2 ANÁLISE DE COPROANTÍGENO PARA Cryptosporidium spp.: ............................. 33
5.3 AVALIAÇÕES CLÍNICAS .............................................................................................. 34
5.4 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA: ..................................................................................... 35
5.4.1 Características socioeconômicas dos pacientes: ............................................ 35
5.4. 2 Variáveis relacionadas à infecção por oocistos. ............................................. 36
6. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 39 7. CONCLUSÕES: ..................................................................................................... 44 8. REFERENCIAS ...................................................................................................... 45
ANEXOS
11
RESUMO
As infecções oportunistas são reconhecidas como uma das complicações mais
comuns em pacientes imunocomprometidos, incluindo aqueles que são
infectados pelo HIV, os quais estão em maior risco de doença crônica e
debilitante. Nesse contexto, dois coccídeos intestinais, Cryptosporidium spp. e
Cystoisospora spp., acometem pacientes HIV/AIDS e induzem quadros graves
de diarreia e/ou um histórico de diarreia alternadamente com um intervalo
assintomático. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a frequência de
Cryptosporidium spp. e Cystoisospora spp. em pacientes internados com
HIV/AIDS no Hospital Giselda Trigueiro, no período de novembro de 2015 a
março de 2017. Neste estudo foi aplicado questionário sócio-econômico, feita
consulta dos prontuários, e também foram colhidas 72 amostras fecais para
investigação parasitológica pelos métodos de concentração de Seather, Ritchie
e Coloração Ziehl-Neelsen modificado; bem como, detecção de coproantígeno
de Cryptosporidium spp. utilizando o ensaio imunoenzimático (ELISA). A
amostra foi composta de 75% de homens e 25% de mulheres com idade
variando entre 20 e 80 anos. A frequência de Cryptosporidium spp foi de 2,2%,
através do ensaio imunoenzimático, e de Cystoisospora spp. foi de 6,9%,
através dos métodos de Ritchie e coloração Zeehl-Neelsen modificado. Todos
os pacientes faziam uso de Sulfametaxol e Trimetoprim e apresentavam no
momento da coleta um quadro clínico de diarréia. Entre os pacientes positivos
para estes coccídeos, a contagem de linfócitos T CD4+ foi abaixo de 200
células/mm3 de sangue.
PALAVRAS-CHAVES: Coccidioses; HIV/AIDS; epidemiologia.
12
ABSTRACT
Opportunistic infections are recognized as one of the most common
complications in immunocompromised patients, including those who are
infected with HIV, who are at increased risk of chronic and illness.In this
context, two intestinal coccidians, Cryptosporidium spp. and Cystoisospora
spp., affect HIV / AIDS patients and induce severe diarrhea and / or a history of
diarrhea alternately with an asymptomatic interval. Therefore, the objective of
this study was to evaluate the frequency of Cryptosporidium spp.
and Cystoisospora spp. in patients hospitalized with HIV/AIDS at the Hospital
Giselda Trigueiro, between 2015 and 2017. In this study, a socioeconomic
questionnaire was applied, and 72 fecal samples were collected for
parasitological investigation using the methods of Seather, Ritchie and Modified
Ziehl-Neelsen staining; as well as, detection of Cryptosporidium spp.
coproantigen by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). The sample
consisted of 75% of men and 25% of women with ages ranging from 20 to 80
years. The frequency of Cryptosporidium spp. was 2.2%, through the
immunoenzymatic assay, and Cystoisospora spp. was 6.9%, using Richie's
methods and modified Ziehl-Neelsen staining. All patients used trimethoprim-
sulfamethoxazole and presented diarrhea at the time of collection. Among the
positive patients for these coccidians, the CD4 + T lymphocyte count was below
200 cells/mm3 of blood.
KEYWORDS: Coccidiosis; HIV/AIDS; epidemiology.
13
1. INTRODUÇÃO
1.1 HIV E DOENÇAS OPORTUNISTAS
Os primeiros casos no Brasil de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida) surgiram nos anos 80. Estes foram inicialmente registrados na
África, entre 1977 e 78, e tornou-se um marco na história da humanidade,
destacando-se como uma epidemia complexa e de grande magnitude de danos
causados aos indivíduos infectados pelo vírus (CASTILHO et al., 1999). No
Bras i l , no i n íc i o dos anos 80 , a ep ide mia a fe tava principalmente
homo/bissexuais masculinos, brancos e de classe média ou alta, habitantes
das grandes metrópoles. Na segunda década da epidemia, homens
heterossexuais, mulheres, crianças e todas as classes sociais eram atingidas
(SILVA et al., 2008).
A AIDS tem como agente etiológico o vírus HIV (Human
immunodeficiency virus), um retrovírus da subfamília Lentivirinae. O HIV
consiste de duas cadeias de RNA e enzimas associadas, armazenadas no
núcleo, e todo envolto por um envelope de membrana de fosfolipídeos
derivados das células do hospedeiro, onde se encontram os receptores dos
linfócitos T CD4+, causando sua destruição progressiva. Sendo assim, o quadro
clínico da AIDS se dá em função da contagem de linfócitos T CD4+, e das
condições clínicas a ele relacionado (SILVA et al., 2008).
Do ponto de vista da interação parasito-hospedeiro, a primeira etapa
para o início da infecção é a ligação da partícula viral a receptores específicos
na superfície da célula alvo. A replicação do HIV ocorre rapidamente na fase
aguda da infecção, onde há ausência de uma resposta imune adaptativa,
decorrente do ataque do vírus aos linfócitos T CD4+, macrófagos e células
dendríticas. Desse modo, a viremia do HIV pode alcançar níveis acima de 100
milhões de cópias/mL de sangue. Contudo, em algumas semanas, a resposta
humoral e mediada por célula contribui para uma supressão da replicação viral,
com isso a viremia declina, e o indivíduo entra na fase crônica da infecção
(MELLORS et al., 1995; Figura 1).
14
Figura 1: Progressão da infecção pelo HIV
Fonte: http://www.bbc.com/portuguese/especial/1357_biologia_aids/page4.shtml
Com a contínua agressão ao sistema imune e à mucosa, bem como a
redução paulatina dos linfócitos T CD4+, o indivíduo se torna predisposto a
outros tipos de infecções. Isso ocorre em média cinco ou dez anos após a
primoinfecção. As infecções oportunistas são mais frequentes quando a
contagem de linfócitos T CD4+ são menores que 200 células/ mm3 de sangue
(BRUM et al., 2013).
Infecções oportunistas são doenças que se aproveitam da debilidade do
sistema imunológico e são reconhecidas como as complicações mais comuns
da infecção pelo HIV (TULI et al, 2008). A disseminação rápida do vírus
contribue para um aumento significativo da prevalência dessas infecções,
sendo Cystoisospora spp. e Cryptosporidium spp. os parasitas unicelulares
intestinais mais frequentes (ASSIS et al., 2013).
A terapia antirretroviral (TARV) é bem efetiva na supressão do HIV, e
leva a um aumento substancial nos níveis de linfócitos T CD4+ circulantes
(SCHMIDT et al., 2001). Segundo Carr e colaboradores (1998) uma melhora
15
clínica foi observada em pacientes com AIDS/Criptoporidiose que faziam uso
regular de TARV. Esses achados podem indicar uma possível restauração
parcial da imunidade da mucosa (SCHMIDT et al., 2001).
O uso em larga escala do TARV mostrou uma mudança significativa de
enteroparasitoses que infectam pacientes imunocomprometidos (CIMERMAN
et al., 2002). O TARV promove a reconstituição da mucosa intestinal e
restauração da imunidade da lâmina própria, criando condições desfavoráveis
para o ciclo de vida dos parasitos, mesmo que não seja uma reconstituição
completa (KOTLER, 2005).
1.2 BIOLOGIA E MORFOLOGIA DO Cystoisospora spp.
Cystoisospora spp. são parasitos do grupo Apicomplexa, que tem como
hospedeiros humanos e outros vertebrados, como gatos, cães, porcos, entre
outros (NEIRA-OTELO et al., 2010; ADM, SM et al., 2012).
O parasito apresenta um oocisto oval medindo de 22 a 32 µm por 12 a
15 µm de largura, possuindo dois esporocistos com quatro esporozoítos cada
(Figura 2). O tamanho, cor, textura e conteúdo interno são importantes
características morfológicas usadas na identificação do parasito (LINDSAY et
al., 1997).
Figura 2: Oocistos de Cystoisospora spp.
Fonte: Próprio autor
16
A infecção se dá por via pessoa-a-pessoa e fecal-oral, através da
ingestão de oocistos esporulados em água e alimentos contaminados. Estudos
indicam que pode ser transmitida por relação sexual via oro-anal, mas em
menor frequência (NEIRA-OTELO, 2010).
Após ingestão dos oocistos, eles se rompem no intestino delgado e
liberam seus esporozoitos, que invadem as células epiteliais e iniciam a
esquizogonia. Após a ruptura do esquizonte, os merozoítos são liberados e
invadem as células epiteliais, dando continuidade a sua multiplicação
assexuada. Os trofozoítos se desenvolvem em esquizontes que contêm
múltiplos merozoítos. Após um mínimo de uma semana, o estágio sexual
começa com o desenvolvimento de de gametas masculino (microgameta) e
feminino (macrogameta). A fertilização resulta no desenvolvimento de oocistos
que são excretados nas fezes. No momento da eliminação, o oocisto imaturo
contém geralmente um esporoblastos (mais raramente dois). Apos excreção,
ele amadurece e os esporoblastos se dividem em dois (o oocisto agora contém
dois esporoblastos); Os esporoblastos secretam uma parede de cisto,
tornando-se assim esporocistos; os esporocistos dividem-se duas vezes para
produzir quatro esporozoítos cada (CDC, 2016; Figura 3).
Figura 3: Representação do ciclo de vida do Cystoisospora spp.
Fonte: Adaptado CDC, 2011
17
1.3 CISTOISOSPOROSE
Cystoisospora foi observado pela primeira vez em 1839 por Hake, ainda
sendo denominado Isospora. Em 1860, foi descrito no intestino delgado do
homem por Kjellberg e Virchow (NEIRA-OTELO et al., 2010). Em 1923,
Wenyon fez a primeira descrição detalhada dos oocistos e seus esporozoítos,
chamando-os de Isospora belli, as espécies que infectam o homem. Até 1935,
Magath relatou apenas 200 casos humanos no mundo. É um parasito
endêmico na África, Sudeste da Ásia e América (CERDAT et al., 2003;
CRANENDONK et al., 2003; GIRMA et al., 2014).). Está relacionado com a
falta de saneamento básico, sendo mais comum em países em
desenvolvimento, onde predomina a transmissão fecal-oral (NEIRA-OTELO et
al., 2010).
A prevalência de Cystoisospora spp. em pacientes HIV/AIDS varia de
0,2 - 6,0% na América do Norte e 1,8 - 32,2% na América do Sul (SORVILLO et
al., 1995; GAMBOA et al, 1999; CIMERMAN et al., 1999; ROCHA E SANTOS,
2002). No Espanha, entre 1997 e 2003, a incidência diminuiu após introdução
da terapia antirretroviral (GUIGET et al., 2007).
Cystoisospora spp. é um parasito intestinal responsável por causar
cistoisosporose, infecção prevalente em regiões tropicais e subtropicais. Ele é
responsável por produzir quadros de diarreia com fezes esteatorréicas, dor
abdominal e perda de peso (OLIVEIRA-SILVA et al., 2006). Em pessoas
imunocompetentes, é um processo infeccioso benigno e autolimitado, mas em
indivíduos com sistema imune comprometido, com alta prevalência como
doença oportunista, causa desidratação e caquexia, chegando até ser fatal
(OLIVEIRA-SILVA et al., 2006; RESENDE et al., 2014).
São comuns ocorrerem recorrências de infecção por Cystoisospora spp.,
aumentando, assim, a morbidade e mortalidade em indivíduos
imunocomprometidos. Foi descrito pela primeira vez no Brasil cistoisosporose
humana com localização extra intestinal, este fôra o quinto na litaratura. Todos
esses casos descritos foram associados a pacientes HIV/AIDS, com oocistos
unizóicos localizados em linfonodos mesentéricos, fígado e baço. Outro fato
18
importante na literatura é a frequente ocorrência de recidivas por pacientes
infectados por Cystoisospora belli, tanto em imunocompetetes como
imunocomprometidos (FRENKEL et al., 2003). Essas recidivas, provavelmente,
são decorrentes da presença de zoítos quiescentes dentro de oocistos extra
intestinais, sendo menos susceptíveis aos tratamentos convencionais
(LINDSAY et al., 1997).
Pacientes HIV/AIDS infectados por Cystoisospora spp. apresentam um
quadro diarreico com 6 a 10 evacuações ao dia e de curso prolongado,
precisando ser hospitalizado na maioria das vezes (PEREIRA et al., 2009;
CERTAD, G. et al., 2003).
Resende e colaboradores (2011) estudaram a heterogeneidade dos
genótipos relacionados com as manifestações clínicas e observaram que C.
belli está ligado a episódios diarreicos de longa duração em pacientes com a
contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/ mm³, e que o número de
oocistos ingeridos e o estado imunológico do paciente estão relacionados com
a gravidade da infecção.
1.4 BIOLOGIA E MORFOLOGIA DO Cryptosporidium
Cryptosporidium spp. é um dos parasitos mais importantes causadores
de diarreia no mundo, especialmente em pessoas infectadas com HIV
(PEREIRA et al., 2008). O gênero têm 21 espécies e aproximadamente 40
genótipos, sendo um parasito que possui diferentes tipos de hospedeiros, tais
como mamíferos, aves, répteis, peixes e anfíbios (XIAO e FAYER, 2008;
FAYER, 2009; FAYER E SANTÍN, 2009).
Uma análise de mais de 3000 amostras foi realizada por Morga-Ryan e
colaboradores (2002), os quais identificaram, como mais frequentes em seres
humanos, as espécies C. parvum e C. hominis, onde sua prevalência varia em
diferentes estudos a partir de vários países. Porém, já foi relatado parasitando
o homem espécies de C. meleagridis, C. felis, C. canis, C. suis e C. muris
(PEREIRA et al., 2008). Nas América do Norte e América do Sul o C. hominis é
19
o mais comum, enquanto que na Europa é a espécie C. parvum (SAVIOLI et
al., 2006).
O Cryptosporidium spp. é um coccídeo de importância médica e
veterinária, apresentando complexo apical composto por roptrias, micronemas,
grânulos densos e microtúbulos, estruturas fundamentais responsáveis pela
motilidade e para completar todo o processo de invasão celular e ciclo biológico
(FRANCO et al., 2001; ADM, SM et al., 2012). São parasitos ubiquitários,
antropozoonóticos e causam gastroenterites em uma variedade de hospedeiros
vertebrados (TZIPORI, 2002; BOUZID et al., 2013).
Também é importante ressaltar que esses parasitos produzem oocistos,
que são formas resistentes liberadas nas fezes, que tem por função propiciar a
esporogonia e servir de forma de resistência e disseminação no ambiente. Os
oocistos possuem uma parede dupla que o mantém viável no meio ambiente
por um longo período de tempo (BOUZID et al., 2013). Os oocistos medem
cerca de 4 a 6 µm de diâmetro e são esporulados, contendo 4 esporozoitos
(RIGO e FRANCO, 2011; Figura 4).
Figura 4: Oocisto de C. Parvum, corados pela técnica de Ziehl-Neelsen
modificado
Fonte: Rigo e Franco, 2011
Cryptosporidium spp. Possui um ciclo evolutivo monoxênico e a
transmissão se dá de forma indireta através do consumo de água, alimentos
20
contaminados e inalação de oocistos em solo, e de forma direta, contato
pessoa-pessoa ou pessoa-animais (CACCIÓ et al., 2005; HONG et al., 2014;
PEDERSEN et al., 2014).
Os oocistos esporulados são eliminados nas fezes de seu hospedeiro.
Após ingestão (ou possível inalação), os esporozoítos são liberados e
parasitam células epiteliais do trato gastrointestinal (ou outros tecidos como
trato respiratório). Nessas células, os parasitos sofrem uma multiplicação
assexuada (esquizogonia ou merogonia) e depois uma multiplicação sexual
(gametogonia) produzindo microgametas (masculino) e macrogameta
(feminino). Após fertilização dos macrogametas pelos microgametas, os
oocistos esporulados são produzidos. Dois tipos de oocistos são produzidos, os
de parede grossa, que são excretados pelo hospedeiro, e os de parede
delgada, que estão envolvidos principalmente na autoinfecção. Os oocistos são
infectantes já no momento da eliminação, permitindo a transmissão fecal-oral,
direta e indiretamente (DUBEY et al., 1990; BOUZID et al., 2013; Figura 5).
Figura 5: Representação do ciclo biológico do Cryptosporidium spp.
Fonte: Bouzid et al., 2013.
21
1.5 CRIPTOSPORIDIOSE
Foi Tyzzer, em 1907, que observou pela primeira vez o Cryptosporidium
no tubo digestivo de um camundongo de laboratório aparentemente sadio.
Cryptosporidium parvum e Cryptosporidium muris foram às primeiras espécies
descritas (revisado por PEREIRA et al., 2008). Não havia sido associado à
doença em animais, até Slavin (1955) atribuir-lhe o papel de agente causal de
diarréia em perus e bezerros (revisado por PEREIRA et al., 2008).
Em 1976, foi relatado o primeiro caso em humano, em uma criança de 3
anos que residia na zona rural em Tennessee, EUA (NIME et al., 1976). No
mesmo ano Meisel e colaboradores (1976), também nos EUA, relataram um
caso de criptosporidiose em um adulto imunossuprimido. Porém, somente nos
anos 80, com o advento da AIDS e surtos de veiculação hídrica, a
criptosporidiose passou a ter importância em saúde pública como doença
emergente (SMITH E ROSE, 1998). Relatos evidenciam que o parasito está
presente em 80 a 97% das águas superficiais e em 26 a 54% das águas
tratadas (SMITH E ROSE, 1998; LUNA et al., 2002).
Em 1993, ocorreu uma epidemia de grande proporção em Milwaukee
(EUA), onde 403.000 pessoas foram infectadas após ingerirem água
supostamente potável, contaminada com oocistos desse parasito (MACKENZIE
et al., 1994).
No Brasil, a crisptosporidiose se mostra bastante importante em crianças
de até cinco anos e pacientes portadores do HIV; causando elevada morbidade
e, em casso mais graves, levando a óbito (OSHIRO et al., 2000). O clima
tropical do Brasil favorece a disseminação parasitária, proporcionando
condições ideais para que eles completem seu ciclo de vida (ANDRADE et al.,
2010). O Ministério da Saúde publicou em 12 de dezembro de 2011, a Portaria
de número 2.914, que dispõe de parâmetros para o controle e vigilância da
qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade e
tratamento, onde há recomendação de pesquisa de organismos patogênicos,
entre eles o Cryptosporidium spp. (MS, 2011).
22
A epidemiologia dessa zoonose se dá por vários fatores associados:
apresentarem tamanho reduzido, o que facilita sua passagem em filtros
convencionais usados nos processos de tratamento da água; baixas doses
infectantes (C. parvum varia de 9 a 1042 oocistos); serem resistentes a
desinfetantes utilizados em tratamento de água (PEREIRA et al., 2008);
apresentarem como reservatório tanto animais como homens (SMITH et al.,
2001).
De um modo geral, parasitos unicelulares de veiculação hídrica são
resistentes ao ambiente externo, em especial na água (PEREIRA et al., 2008).
O estágio de oocisto é primordial para dispersão, sobrevivência e infectividade
do parasito e de grande importância para detecção e identificação (FAYER et
al., 2000).
Oocistos de Cryptosporidium spp. podem sobreviver por até um ano a
4ºC, na água são viáveis por até 176 dias, em fezes por 130 dias
(TAMBURRINI et al., 1999). A dessecação afeta sua sobrevivência, onde
podem morrer com quatro horas (ROBERTSON et al., 1992).
Um fator importante associado à transmissão se dá em recreação na
água, como piscina, rios, açudes, onde há um grande número de banhistas e
por C. parvum ser resistente aos desinfetantes utilizados, como por exemplo, o
cloro (CARPENTER et al., 1999). Já o uso de adubo orgânico em plantações
pode causar infecção por formações de aerossóis ou contaminar água
superficiais e subterrâneas (PEREIRA et al., 2008). Fayer e seus
colaboradores observaram que a ingestão por água contaminada é a principal
via de infecção humana. Cerca de 165 surtos epidêmicos foram registrados nos
últimos 10 anos por consumo de água contaminada com C. parvum (KARANIS
et al., 2007).
A criptosporidiose é uma zoonose, com distribuição global, encontrada
tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, sendo responsável
por um quadro de diarreia aquosa que pode ser profusa e prolongada
(PEREIRA et al, 2008). A doença em imunocompetentes costuma ser
transitória e autolimitada, contudo em indivíduos imunocomprometidos,
23
especialmente os pacientes HIV/AIDS, os sintomas podem ser persistentes os
quais levam a desidratação, perda de peso, quadros diarreicos intensos,
levando à síndrome de má absorção (FAYER, 2000). A infecção por
Cryptosporidium em imunocomprometidos também pode ocasionar
manifestações atípicas, tais como doença no trato biliar, respiratória e
pancreatite (BOUZID et al., 2013).
A doença em seres humanos pode se manifestar de quatro maneiras:
assintomática (sub-clínica), aguda, crônica e/ou fulminante (intensa e rápida)
(PEREIRA et al, 2008). A forma aguda geralmente é observada em crianças
menores de cinco anos, e a forma crônica acomete indivíduos
imunocomprometidos e/ou desnutridos (GRIFFTHS, 1998). Em pessoas
imunocomprometidas, como pacientes HIV positivos que apresentam linfócitos
T CD4 + abaixo de 200 cél./mm3 de sangue, a infecção pode ser fatal (POZIO
et al., 1997).
Outros achados mostram que a criptosporidiose ainda pode se
apresentar de forma digestiva, com mais de 10 episódios de diarreia líquida,
proporcionando perda de peso, caquexia e morte do indivíduo (PEREIRA et al.,
2009).
1.6 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS COCCÍDEOS INTESTINAIS
O diagnóstico dos coccídeos intestinais é feito por métodos
convencionais utilizados nas rotinas laboratoriais, como métodos de
concentração para demonstração dos seus oocistos, como o método de
centrífugo-sedimentação em formol-éter, seguido de técnicas de coloração
para visualização dos oocistos, como Ziehl-Neelsen modificado, Kinyoun, entre
outros. Essa técnica além de fácil manejo permite um registro permanente, por
fixação do esfregaço (NEIRA-OTELO, 2010). A coloração de Ziehl-Neelsen
modificada é o método de diagnóstico diferencial para identificar oocistos
(VALENZUELA et al., 2014; CLAVELA, et al., 1996). É o método mais utilizado
em laboratórios de análises clínicas, por ser de fácil preparação de corantes e
reagentes e que usa equipamentos já existentes, porém esse método identifica
apenas morfologicamente os oocistos, não havendo diferenciação das
espécies (TROTZ-WILLIAMS et al., 2006).
24
Para o diagnóstico imunológico, existem kits comerciais de reação
imunoenzimática (ELISA), que detectam coproantígenos em amostras fecais, e
de imunofluorescência direta (IFD), que empregam anticorpos monoclonais
anti-Cryptosporidium (BIALEK et al., 2002). Esses testes tem maior
sensibilidade que os métodos parasitológicos (JOHNSTON et al., 2003), porém
tem alto custo, inviabilizando seu uso em rotinas laboratoriais (BIALEK et al.,
2002). Taniuchi e colaboradores (2011) demonstraram que a aplicação de
técnicas moleculares tais como PCR multiplex apresenta maior sensibilidade
de detecção e poderá ser aplicado a fim de aperfeiçoar a epidemiologia destas
infecções.
Até o momento, não existe um fármaco eficaz para combater as
coccidioses. Em pacientes imunocomprometidos deve ser feito hidratação para
reposição de fluidos e eletrólitos. Em pacientes com AIDS, que apresentam
contagem de Linfócitos T CD4+ baixa, com um quadro grave de diarreia, é
indicado o uso de antirretrovirais, que agem como inibidores de proteinase,
diminuindo a carga viral e aumentando linfócitos T CD4+, melhorando a
resposta imune do paciente. A droga indicada é o sulfametoxazol-trimetopim,
até a resolução da diarreia e o desaparecimento dos oocistos nas fezes
(NEIRA-OTELO, 2010). Porém, ainda se encontram oocistos nas amostras
fecais, mesmo o paciente estando tomando o medicamento e fazendo uso da
terapia antirretroviral (FRENKEL et al., 003).
É recomendada a adoção de medidas de controle, como bons hábitos de
higiene, tais como lavar frutas, legumes e as mãos antes de alimentar-se ou
preparar alimentos, a fim de impedir a disseminação de oocistos para
ambiente. Além disso, a adequação de saneamento básico é de extrema
importância, uma vez que esses coccídeos intestinais são de veiculação hídrica
(BORGES et al., 2007). Infecções por coccídeos intestinais são importantes em
pacientes HIV/AIDS, tornando-se necessário a realização de diagnóstico e
tratamento precoce, evitando, com isso, um agravamento no seu quadro
clínico, muitas vezes de caráter crônico.
25
2. JUSTIFICATIVA
No Brasil, e em especial no Nordeste, são poucos os estudos de
frequência de Cryptosporidium spp e Cystoisospora spp., muitas vezes essa
negligência pode ser a responsável pela disseminação desses parasitos. Uma
possível causa para tal se deve ao fato de que, em pacientes
imunocompetentes, esta infecção apresenta um caráter comumente
assintomático, porém em pacientes imunossuprimidos o quadro clínico
apresenta-se de forma mais grave. Também é importante ressaltar que o
Cryptosporidium spp. é um parasito muito pequeno, de difícil visualização em
exames parasitológicos, e os métodos sorológicos são raramente solicitados
pelos médicos. E o Cystoisospora spp. possui característica de reincidir e
cronificar, mesmo se o indivíduo fizer o tratamento indicado. Dessa forma o
presente trabalho é um dos poucos estudos no estado que visa determinar a
frequência destes parasitos em pacientes internados e infectados com o vírus
HIV no principal hospital referência de doenças infecciosas do estado do Rio
Grande do Norte, revelando também fatores de risco que podem contribuir para
o conhecimento da dinâmica de transmissão dessas coccidioses emergentes.
26
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL:
Estudar a frequência das espécies de Cryptosporidium spp. e
Cystoisospora spp. em pacientes internados com HIV/AIDS no Hospital
Giselda Trigueiro, Rio Grande do Norte, Brasil.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Determinar a frequência de Cryptosporidium spp. e Cystoisospora spp.,
através de métodos parasitológicos.
- Determinar a frequência Cryptosporidium spp através da detecção de
coproantígenos, por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA).
- Verificar a associação entre os aspectos comportamentais com os
resultados obtidos.
- Relatar a presença de diarreia, carga viral, contagem de Linfócitos T
CD4+ e uso de terapia antirretroviral, destacando os pacientes positivos para os
parasitos estudados.
27
4. METODOLOGIA
4.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO
Foi realizado um estudo transversal, onde foi avaliada uma população de
139 pacientes portadores do vírus HIV internados nos alas I e II do Hospital
Giselda Trigueiro (HGT), hospital de referência no tratamento de doenças
infecciosas no estado do Rio Grande do Norte, no período de novembro de
2015 a março de 2017.
4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres
humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte com o número do
parecer Número do Parecer:1.053.738 (ANEXO 1).
Os pacientes voluntários que aceitaram participar do estudo assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE – ANEXO 2) e
responderam ao questionário (ANEXO 3). Dados clínicos sobre a ocorrência de
diarreia, uso de Sulfametoxazol + Trimetoprim, contagem de linfócitos T CD4+ e
carga viral, foram coletados a partir dos prontuários dos mesmos.
Para o recrutamento dos pacientes, foram levados em conta os
seguintes critérios de inclusão:
Pacientes com sorologia positiva para HIV internados no HGT;
Pacientes com idade a partir de 18 anos;
Pacientes que estivessem conscientes e aptos para realizar a
coleta.
4.3 COLETA E ANÁLISE DAS AMOSTRAS FECAIS
4.3.1 Coleta das amostras
Cada participante da pesquisa recebeu um kit contento dois coletores de
fezes bem como a indicação de como proceder no momento da coleta. Cada
coletor continha um tipo de conservante, um formalina a 10%, e o outro
28
continha bicromato de potássio 2,5%. Era marcado com o paciente o retorno
para recebimento da amostra.
Após o recebimento das amostras, as mesmas foram levadas sob
refrigeração para o Laboratório de Ensino em Parasitologia da UFRN. A seguir,
foram colocados na geladeira para posterior processamento.
4.3.2 Análise parasitológica das amostras fecais
As amostras foram processadas pelos métodos de Sheather, de Ritchie
e Coloração Ziehl-Neelsen modificado, para pesquisa de oocistos de
Cryptosporidium spp. e Cystoisospora spp.
Método de Sheather:
Esse método se baseia na centrífugo-flutuação em sacarose. Para
separação dos oocistos, foi retirado 3 ml da suspensão contendo a amostra
fecal e adicionado 12 ml de solução de sacarose (500 g de sacarose, 350 ml de
água da torneira, 5 ml de fenol) em um tubo de ensaio com tampa e,
posteriormente, centrifugado a 1500 rpm por 5 minutos. Após a centrifugação,
o tubo foi colocado numa estante para tubos, retirado, cuidadosamente, a
tampa, e colocado sob o tubo uma lâmina de vidro, e reservado por 15 minutos.
Isso permite que o açúcar ao longo das bordas endureça e minimize o
movimento dos oocistos durante a observação dos mesmos. Após os 15
minutos, as lâminas foram lidas no microscópio óptico comum, com uso do óleo
de imersão (DUSZYNSKI; WIIBER, 1996).
Método de Ritchie:
Esse método se baseia na diferença de densidade dos meios, pela ação
do formol e do éter, onde se formarão 4 camadas no tubo. Os parasitos são
sedimentados por centrifugação e as gorduras fecais são eliminadas.
Inicialmente foi colocado uma gaze seca dobrada 4 vezes em um cálice cônico
de 200 ml e filtrado, aproximadamente, 10 ml da suspensão de fezes contendo
formalina. Depois transferido o filtrado para um tubo de ensaio com tampa.
Dentro da capela, foi adicionado 2 ml do desengordurante, o acetato de etila,
29
para cada 5 ml do filtrado. Então, fechado o tubo de ensaio e agitado
invertendo o tubo. Entre uma agitação e outra, foi destampado o tubo,
cuidadosamente, para facilitar a saída de vapores formados sob a pressão do
desengordurante. Após esse procedimento, foi centrifugado a 2500 rpm por 10
minutos e desprezado o sobrenadante, invertendo o tubo no recipiente de
descarte de material, contendo hipoclorito 2%. O sedimento foi
homogeneizado, preparado a lâmina e feito o exame microscópico, de acordo
com os procedimentos do método utilizado, com lugol e esfregaço para
coloração (MS, 2011).
Método de Ziehl Neelsen modificado:
Consiste na coloração de organismos álcool-ácidos resistentes, para
pesquisa de oocistos de coccídeos nas fezes. Foi colocada uma gota do
sedimento da amostra sobre a lâmina previamente identificada, utilizando uma
pipeta descartável, e então distendida fazendo movimento de “vai-e-vem”, de
maneira a obter um esfregaço delgado e homogêneo que cubra
aproximadamente 2/3 da lâmina. A lâmina contendo o esfregaço foi colocada
para secar a temperatura ambiente, em uma superfície forrada com papel seco.
Depois de seco, foram preparados os procedimentos de fixação e coloração,
onde as lâminas foram cobertas com metanol, utilizando uma pipeta de
Pasteur. Após os 5 minutos de repouso, cada lâmina foi inclinada para retirada
o metanol e deixado secar em temperatura ambiente. Depois de secos, as
lâminas foram cobertas com a fucsina fenicada a 1% filtrada e deixadas em
repouso por 30 minutos. Após o repouso, o excesso de corante foi retirado, e
lavado com água da torneira, a fim de eliminar todo o corante. Jatos muito
fortes de água podem desprender o esfregaço. Após lavagem, cada lâmina foi
coberta com a solução álcool-ácido sulfúrico, e deixadas em repouso por 1
minuto. Cada lâmina foi inclinada para retirado o excesso do álcool-ácido e
lavadas novamente com água corrente para eliminar todo o álcool-ácido. Por
ultimo, foram cobertas com o azul de metileno filtrado, deixado em repouso por
1 minuto e lavado. As lâminas foram colocadas inclinadas para secar em uma
estante forrada com papel absorvente, em temperatura ambiente e ao abrigo
da luz solar. Para leitura das lâminas, adiciona uma gota de óleo de imersão
30
sob o esfregaço, focalizada na objetiva de 40x; depois trocada pela objetiva de
100x imergindo-a no óleo. Foco foi ajustado e percorrido todos os campos do
esfregaço (MS, 2011).
4.3.3 Detecção de antígeno de Cryptosporidium spp.
Para determinação qualitativa da presença do antígeno de
Cryptosporidium em amostras fecais foi realizado o ensaio imunoenzimático
com o kit Cryptosporidium Stool Antign Detection Microwell ELISA (IVD
Research inc, CA, USA). Este apresenta alta sensibilidade, de fácil execução e
não exige observação de organismos intactos.
Durante a primeira incubação, o antígeno específico do Cryptosporidium
presente nas amostras de fezes é capturado por anticorpos ligados nos
micropoços. Os poços são incubados e lavados antes que os anticorpos anti-
Cryptosporidium conjugados com peroxidase contendo timerosal sejam
adicionados. Este conjugado de enzima fará um “sanduíche” com qualquer
antígeno ligado aos poços. Após as lavagens (tampão concentrado com
detergente e timerosal) para remover a enzima não ligada, um cromógeno
(tetrametilbenzidina e peróxido) é adicionado, ele desenvolve a cor azul na
presença do complexo enzimático. A solução de bloqueio (solução de ácido
fosfórico 5%) encerra a reação e a cor azul se torna amarela. Se nenhum
antígeno for capturado ou se existir um nível insuficiente de antígeno, não
ocorrerá reação de cor. A leitura foi realizada visualmente, não sendo
necessário o uso do leitor de ELISA. Assim, foram selecionadas 46 amostras
para realização da detecção de antígeno, seguindo os seguintes critérios:
Pacientes com diarreia;
Pacientes positivos para Cystoisospora spp.;
Pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ menor
que 200 células/mm3 de sangue.
31
4.4 AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS MÉDICOS
Para a avaliação do perfil clínico dos pacientes HIV/AIDS, foi realizada a
busca de dados clínicos desses pacientes. Esta busca se deu através do
acesso ao prontuário médico de cada paciente. A partir desta análise, foram
observados os seguintes parâmetros: contagem mais recente de linfócito T
CD4+, quantificação da carga viral, uso de terapia antirretroviral, dados clínicos
referentes à diarreia e uso de Bactrim® (sulfametoxazol e trimetropim).
4.5 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA
Os pacientes foram submetidos a um questionário socioeconômico, onde
dados gerais e sócioecnômicos foram abordados, bem como os possíveis
fatores de risco relacionados à infecção desses pacientes.
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Neste estudo foi realizada a análise descritiva das informações obtidas
dos pacientes HIV positivos atendidos no ambulatório de referência do Hospital
Giselda Trigueiro. A organização foi realizada em tabelas e gráficos contendo
as frequências absoluta e relativa. Quando necessário e possível foi utilizado o
teste Exato de Fisher para avaliação e comparação da frequência em
comparação ao esperado. Um nível de significância alfa menor ou igual a 0,1
foi adotado nas análises realizadas no software IBM SPSS Statistics v.22.
32
5 RESULTADOS
A população do presente estudo foi composta de 138 pacientes
portadores de HIV/AIDS internados no Hospital Giselda Trigueiro (HGT). Por
ser um hospital de referência em doenças infecciosas no estado do Rio Grande
do Norte, este estudo abrangeu pacientes provenientes de diversas cidades do
estado, mas a maioria dos pacientes eram da capital, Natal. Dos 138 pacientes
que assinaram o TCLE e responderam questionário sócio-econômico, apenas
72 amostras foram coletadas.
5.1 PARASITOSES DIAGNOSTICADAS
Das 72 amostras coletadas, cinco (6,9%) foram positivas para
Cystoisospora spp., pelos métodos de Richie e coloração Ziehl-Neelsen
modificado. Pelo método de Sheather, apenas uma amostra foi positiva para
Cystoisospora spp. (Figura 6). Não houve amostra positiva para
Cryptosporidium spp. em nenhum dos métodos parasitológicos aplicados
(Tabela 1).
Figura 6: Cystoisospora spp. por método de Shether e coloração Ziehl-Neelsen
modificado
33
Tabela 1: Análise parasitológica dos coccídeos intestinais.
Parasitoses Método de
Ritchie
Coloração Ziehl-
Neelsen
modificado
Método de
Sheater
Crypstoporidium spp. - - -
Cystoisospora spp. 5 5 1
5.2 ANÁLISE DE COPROANTÍGENO PARA Cryptosporidium spp.:
Para realização do teste de ELISA, foram utilizados 46 amostras do
estudo. Dessas 46 amostras, apenas uma (2,2%) foi positiva para
Cryptosporidium spp. (Figura 7).
Figura 7: Teste de Elisa Cryptosporidium spp. Amostras positivas destacadas em vermelha (poços A1 e A2 são os controles positivos).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
B
C
D
E
F
G
H
34
5.3 AVALIAÇÕES CLÍNICAS
Dos 72 pacientes participantes da pesquisa, 58 tiveram seus prontuários
médicos analisados, onde 14 deles não apresentavam exames de contagem de
linfócitos T CD4+ e carga viral. Para 14 pacientes, não foram realizadas
consultas aos seus prontuários.
A quantidade de linfócitos T CD4+ variou entre 14 e 1114 células/mm3
no sangue. Observou-se que 28 pacientes apresentavam contagem sanguínea
de linfócitos T CD4+ menor que 200 células/mm3.
Em relação à carga viral, 12 pacientes apresentaram níveis indetectáveis
(<40 cópias/mm³). O tratamento antirretroviral foi avaliado com base no
questionário e confirmados através dos prontuários, apesar da informação não
estar descrita em alguns casos. Foi observado que 30 pacientes relataram o
uso regular de TARV.
Os pacientes positivos para Cystoisospora spp. apresentavam diarreia
no momento da coleta da amostra fecal, bem como faziam uso do Bactrim®
(Trimetoprim e Sulfametoxazol). A variação dos níveis de célulasTCD4+ foi de
14 a 152 céls/mm³ no sangue, onde apenas um (1) paciente não possuía
resultado da contagem de linfócitos T CD4+. Todos os pacientes também se
encontravam com níveis de carga viral acima de 100 cópias/mm³ no sangue.
Três desses pacientes relataram fazer uso regular da terapia antirretroviral. Um
(1) paciente veio a óbito.
O paciente positivo para Cryptosporidium spp., apresentava diarreia no
momento da coleta, fazia uso de Bactrim® e apresentava linfócitos T CD4+
abaixo de 200 células/mm3 de sangue e não fazia uso regular da terapia
antirretroviral. Todos os pacientes também se encontravam com níveis de
carga viral acima de 100 cópias/mm³ no sangue. O paciente positivo veio a
óbito.
35
5.4 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA:
5.4.1 Características socioeconômicas dos pacientes:
Dos 72 pacientes analisados, 54 homens e 18 mulheres, com idade
variável entre 20 e 80 anos. O grau de escolaridade foi dividido em categorias,
das quais a categoria “fundamental incompleto” foi a de maior frequência,
apresentando 40,3% dos pacientes. Foram diversas atividades profissionais
observadas na amostra, onde 38,9% encontravam-se desempregados no
momento da aplicação do questionário. Apenas 4,2% dos pacientes
trabalhavam com manipulação de solo. Com relação a renda familiar, 49,7%
dos pacientes tem renda de até um salário mínimo, seguida de 30,1% sem
renda nenhuma (Tabela 2).
Tabela 2: Características gerais dos pacientes
Características dos pacientes N %
Gênero
Feminino
Masculino
18,0
54,0
25,0
75,0
Idade
≥20 a <35
>35 a ≤50
>50 a ≤65
>65 a ≤80
20,0
37,0
11,0
4,0
27,8
51,4
15,3
5,5
Grau de escolaridade
Analfabeto
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Não respondeu
6,0
29,0
4,0
8,0
17,0
3,0
1,0
4,0
8,3
40,3
5,5
11,1
23,6
4,2
1,4
5,5
Profissão
Trabalhador de empresa privada
Autônomo
Servidor público
Trabalhador rural
12,0
12,0
1,0
3,0
16,6
16,6
1,4
4,2
36
Do lar
Empregada/diarista/babá/cuidadora
Aposentado ou pensionista
Desempregado
Não respondeu
1,0
5,0
8,0
28,0
2,0
1,4
6,9
11,1
38,9
2,8
Renda familiar
Sem renda
Até 1 salário mínimo
Entre 1 e 2 salários mínimos
Entre 2 e 3 salários mínimos
Entre 3 e 4 salários mínimos
Não sabe/Não respondeu
22,0
36,0
7,0
5,0
1,0
1,0
30,1
49,7
9,6
6,8
1,4
2,4
5.4. 2 Variáveis relacionadas à infecção por oocistos.
A ingestão de salada crua foi relatada por 69,4% dos pacientes, dos
quais 55,6% comiam salada crua fora de casa. Ainda com relação aos hábitos
alimentares, observou-se que 68% dos pacientes costumam lavar as mãos
antes das refeições, e 66,7% deles relatam que tem hábito de lavar as mãos
após uso do banheiro (Tabela 3).
Em relação a manipulação de jardim/horta, 68,1% dos pacientes
relataram não possuir esse hábito, e 13,9% costuma mexer em jardim/horta,
onde 8,3% diz utilizar adubo orgânico (Tabela 3).
Ainda de acordo com as características relacionadas à infecção de
oocistos, 52,8% dos pacientes do estudo consomem água não tratada. 59,7%
dos pacientes afirmam terem caixa d’agua coberta em suas casas. Embora
94,4% dos pacientes tenham relatado que eliminam dejetos em vaso sanitário,
apenas 52,8% deles afirmaram não possuir rede coletora de esgoto.
E 63,8% dos pacientes disseram ter quintal em suas casas, onde 27,8%
disse ter quinta de terra batida. Quanto a recreação, 61,1% dos pacientes
relatam que costumam tomar banho de piscina, praia, açudes ou rios.
37
Tabela 3: Aspectos comportamentais relacionados à ingestão de oocisto
Características dos Pacientes
Freq. absoluta (N = 72)
Freq. relativa
(%)
Cytoisospora spp.
+ -
Exato de Fisher Valor
(p)
Come salada crua Sim Não Não respondeu
50,0 8,0 14,0
69,4 11,1 19,4
5,0 0,0 0,0
45,00 8,00 14,00
1,224 (0,613)
Come salada crua fora de casa
Sim Não Não respondeu
40,0 16,0 16,0
55,6 22,2 22,2
4,0 1,0 0,0
36,00 15,00 16,00
1,362 (0,605)
Lava as mãos antes da refeição
Sim Não ou as vezes Não respondeu
49,0 20,0 3,0
68,0 27,8 4,2
4,0 1,0 0,0
45,00 19,00 3,00
0,482 (1,000)
Lava as mãos depois do banheiro
Sim Não Não respondeu
48,0 11,0 13,0
66,7 15,3 18,0
4,0 1,0 0,0
44,00 10,00 13,00
0,482 (1,000)
Manipula terra
Sim Não Não respondeu
10,0 49,0 13,0
13,9 68,1 18,0
0,0 5,0 0,0
10,0 44,0 13,0
1,468 (0,493)
Usa adubo orgânico
Sim Não Não respondeu
6,0 5,0 61,0
8,3 4,2 87,5
0,0 5,0 0,0
6,0 0,0 63,0
2,646 (0,276)
Consome agua não tratada
Sim Não Não respondeu
38,0 31,0 3,0
52,8 43,1 4,1
3,0 2,0 0,0
35,0 29,0 3,0
3,895 (0,210)
Possui caixa d’agua coberta na residência
Sim Não Não respondeu
43,0 16,0 13,0
59,7 22,2 18,1
4,0 1,0 0,0
39,0 15,0 13,0
0,120 (0,729)
Elimina dejetos em fossa asséptica
Sim Não Não respondeu
68,0 3,0 1,0
94,4 4,2 1,4
5,0 0,0 0,0
63,0 3,0 1,0
0,986 (1,000)
Possui rede coletora de esgoto
Sim Não Não respondeu
38,0 20,0 14,0
52,8 27,8 19,4
4,0 1,0 0,0
34,0 19,0 14,0
1,293 (0,626)
38
Possui quintal na residência
Sim Não Não respondeu
46,0 13,0 13,0
63,8 18,1 18,1
4,0 1,0 0,0
42,0 12,0 13,0
0,894 (0,817)
Possui quintal de terra batida
Sim Não Não respondeu
20,0 26,0 26,0
27,8 36,1 36,1
2,0 3,0 0,0
18,0 23,0 26,0
3,255 (0,250)
Realiza recreação em piscina/praia/rios
Sim Não Não respondeu
44,0 28,0 0,0
61,1 38,9 0,0
4,0 1,0 0,0
40,0 27,0 0,0
0,892 (0,642)
39
6. DISCUSSÃO
No presente estudo, a frequência de enteroparasitos oportunistas em
pacientes HIV/AIDS sororeativos foi de 2,2% e 6,9% para Cryptosporidium spp.
e Cystoisospora spp., respectivamente. Infecções intestinais em pacientes
HIV/AIDS causadas por coccidioses estão entre os principais responsáveis
pelo agravamento do estado clinico dos pacientes uma vez que produzem
quadros graves de diarreia volumosa (PUPULIN et al., 2009). Relatos de
enteroparasitoses em pacientes imunossuprimidos são pouco estudados na
região nordeste, em particular no Rio Grande do Norte. O Brasil não possui
dados sistematizados para esses parasitos, sendo subestimado e
negligenciado. Acreditamos que o país apresenta taxas de frequência elevadas
para essas coccidioses em pacientes imunossuprimidos, o que torna urgente a
identificação de casos e os relatos dos fatores de risco associado.
A taxa de frequência para a criptosporidiose é elevada na Índia e em
diversos países da África. Nosso estudo é corroborado por Cimerman e
colaboradores (1999), no qual detectaram uma taxa de 7%. Porém diverge das
taxas de 30% na França (COTTE et al., 1993), 21,54% na Itália
(BRANDONISIO et al., 1999) e 11,9% em Cuba (ESCOBEDO et al., 1999). Em
um estudo realizado por Rocha e Santos (2002), no município de Natal, foi
relatada uma frequência de 13,3% para Cystoisospora belli. Contudo, no
referido trabalho, foram avaliados 422 amostras laboratoriais em um período de
3 anos. Outro fato importante a se levar em conta é que uma parte desses
pacientes estava sendo diagnosticada para o HIV naquele período e, que a
institucionalização da terapia anti-retroviral, só foi estabelecida no Brasil, a
partir de 1996. Desse modo, a queda imunológica nos primeiros anos, após o
uso hospitalar sistematizado da TARV, ainda era algo marcante, o que explica
a frequência de 13,3% entre 1996 e 1999.
Em contrapartida, Capuano e seus colaboradores (2001) realizaram um
estudo da frequência desses coccídeos em Ribeirão Preto – SP e obtiveram
como resultados 4,4% de frequência para Cystoisospora belli e 6,4% para
Cryptosporidium spp. Esses achados foram inferiores, também, aos estudos
realizados em Uberaba, onde Rigo e Franco (2002) obtiveram resultados
40
18,3% para Cryptosporidium spp e 6,6% para Cystoisospora belli. A frequência
de infecção por Cystoisospora spp. em nosso estudo foi maior que a
encontrada por Cimerman et al. (1999), no qual observou apenas 2% de
frequência em sua amostra. Em contrapartida, foi similar a outros relatos como
o encontrado na Korea (7,5%) por Guk et al. (2005). Porém menor ao
encontrado por Prasad et al. (2000) na India (26,9%) e por Lebbad et al. (2001)
em Guine-Bissau (11%). A padronização dos métodos de coleta e análise ou
as diferentes condições sanitárias observadas nesses países podem explicar
estas diferenças.
A coloração de Ziehl-Neelsen modificado se mostrou bastante eficaz no
que diz identificação morfológica do Cystoisospora spp., que propiciou uma
excelente visualização dos seus oocistos corados, com um fundo azulado bem
definido como bom contraste, deferentemente do método de Sheater, que só
apresentou positividade apenas em uma amostra. Já para Cryptosporidium
spp., não houve o mesmo sucesso, uma vez que por métodos parasitológicos
não apresentou positividade. Esses resultados foram diferentes do encontrados
por Rigo e Franco, 2002, onde nos seus achados o Cryptosporidium spp. foi
bem corado e visualizado. Um fator que pode ter dado discrepância dos
achados da literatura pode ser o fato de que o uso do medicamento diminui a
presença de oocistos nas fezes diarreicas, bem como as amostras estarem
contaminas com grande quantidade de leveduras e a correta identificação dos
oocistos ao microscópio requer um profissional experiente e bem treinado
(DOING et al., 1990). Os coccídeos intestinais possuem uma membrana
externa que retém o corante fucsina, não descolorindo mesmo depois de lavar
com álcool-ácido. O diagnóstico dos coccídeos pela técnica de coloração Ziehl-
Neelsen modificado continua sendo uma boa opção de diagnóstico, uma vez
que têm boa sensibilidade e baixo custo, embora apresente limitações quanto a
subjetividade na microscopia e tempo para execução de todas as etapas
(GOMES et al., 2004). O método de centrífugo-concentração em formalina-éter
também é recomendado como o mais adequado para o diagnóstico dos
coccídeos intestinais quando associado às técnicas de coloração específicas
(RIGO e FRANCO, 2002).
41
O Cryptosporidium spp. foi positivo apenas pela técnica de ELISA,
corroborando com outros estudos onde mostraram índices baixos (DOING, et
al., 1999). É um teste de fácil manuseio, realizado de maneira rápida e onde
não é necessário usar o leitor de microplacas. Sendo um teste de alta
sensibilidade, ele é considerado superior aos métodos parasitológicos (DOING
et al., 1999). O teste de ELISA, devido à possibilidade de automação, é muito
utilizado para estudos epidemiológicos, bem como para investigar surtos de
diarreia, onde têm um grande número de amostras (GOMES et al., 2004). Em
nosso contexto, esse método seria uma alternativa viável e prática que poderia
ajudar no tratamento apenas dos pacientes realmente infectados, o que
diminuiria de forma contundente os tratamentos desnecessários, podendo
baratear o método se fosse adotado com premissa pelo Ministério da Saúde e
órgãos competentes.
No presente estudo não foi encontrado diferenças significativas em
relação aos aspectos comportamentais relacionados à ingestão de oocisto.
Segundo Leite (2005), pacientes portadores do vírus HIV/AIDS que não adotam
práticas de segurança alimentar, deixa-os mais suscetíveis as infecções
parasitárias desta origem. Conforme a literatura, a ingestão de oocistos
presentes no ambiente, água ou em alimentos está entre os mais importantes
mecanismos de transmissão dessas parasitoses (PEREIRA et. al., 2008). Os
bons hábitos de higiene se faz necessário para prevenção de doenças
transmitidas por água e alimentos (MEDEIROS et al., 2001).
As águas de recreação constituem um risco de aquisição de doenças.
De acordo com a literatura, espécies de protozoários foram encontradas em
diversas regiões do mundo, em águas superficiais de rios e lagos, bem como
em águas tratadas (FRANCO, 2007). Estudos evidenciam presença de
oocistos de protozoários patogênicos em água de piscina, uma vez que são
resistentes às condições adversas do meio, vivendo em água clorada por
vários meses (LOUISE et al., 2004; ABDEL-HAFEEZ, et al., 2012).
Uma possível causa de baixa positividade de coccideos no presente
estudo pode ser devido a inclusão, não só apenas de pacientes com diarreia,
mas de pacientes com outros agravos e assintomáticos, inclusive HIV sem
42
AIDS que participaram da pesquisa. Outra possível causa, pode ser o fato de
que para pesquisa de antígeno de Cryptosporidium spp, não utilizamos todas
as 72 amostras disponíveis, bem como a baixa adesão dos pacientes, uma vez
que muitos recusaram a participação e, alguns que aceitaram, não retornaram
com as amostras fecais.
As maiores morbidades decorrentes da infecção causada por
Cryptosporidium spp. em seres humanos, ocorrem principalmente em crianças
e pacientes com a HIV/AIDS (OSHIRO et al., 2000; PEREIRA et al., 2002).
Esses pacientes fazem parte do grupo de risco para diferentes infecções
oportunistas, que estão ligadas diretamente aos níveis de linfócitos T CD4+,
responsáveis pela resposta imune de parasitos intracelulares. Níveis baixos de
linfócito T CD4+ aumentam o risco de reativação da infecção bem como de
uma primo-infecção (ALBUQUERQUE et al., 2012).
Nossos resultados mostram que todos os pacientes positivos para esses
coccídeos apresentaram contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200
células\mm3 no sangue, bem como diarreia no momento da coleta,
corroborando com resultados obtidos por Nsagha et al. (2016) que
demonstraram que as frequências desses parasitas em pacientes foram
maiores em pacientes que apresentavam a contagem de linfócitos T CD4+
abaixo de 200 cel/mm3 no sangue, bem como apresentaram diarreia crônica
em seu quadro clínico.
O uso da terapia antirretroviral tem sido relatado como protetora contra
parasitoses, uma vez que ela suprime a replicação viral, aumentando a
contagem de linfócitos T CD4+ circulantes e melhorando a mucosa intestinal
(SHMIDT et al., 2001). Os resultados obtidos mostraram que 60% dos
pacientes positivos para Cystosisospora spp. faziam uso de regular da terapia
anti-retroviral, enquanto que todos os pacientes positivos para Cryptosporidium
spp., não faziam uso regular da terapia. Mengist e seus colaboradores, 2015,
encontraram maior prevalência de parasitos intestinais em crianças portadoras
do vírus HIV/AIDS que ainda não faziam uso da respectiva terapia. O uso do
TARV não é totalmente eficiente para combater infecções oportunistas, uma
vez que ele apenas auxilia na supressão da HIV. Contudo uma melhora clínica
43
foi observada em pacientes com AIDS e criptosporidiose que faziam uso
regular de TARV (CARR et al., 1998).
Todos os pacientes que foram positivos para Cryptosporidium spp. e
Cystosisopora spp. do presente estudo faziam uso de sulfametoxazol-
trimetopim, fármaco utilizado em pacientes com diarreia internados no Hospital
Giselda Trigueiro. Mesmo fazendo uso desse fármaco, esses pacientes
apresentaram oocistos em suas amostras fecais. Esses dados corroboram com
o estudo caso clínico realizado por Frankel e colaboradores, (2002) onde o
paciente foi tratado repetidas vezes com sulfametoxazol-trimetopim e fez uso
regular do TARV, a infecção persistiu com a detecção de oocistos de C. belli na
sua amostra fecal. Nesse paciente foi encontrado cistos unizóicos, revelando
ter uma certa resistência à quimioterapia, devido estar ocorrendo recidivas da
infecção. De acordo com estes achados, fica evidente a necessidade de mais
estudos sobre a importância da resposta celular do hospedeiro em relação à
infecção por C. belli e ainda, se a presença tecidual dos cistos unizóicos extra
intestinais, seria um mecanismo de escape do parasito à ação dessas drogas
(FRENKEL et al., 2002).
Este trabalho permitiu visualizar as características desses parasitos em
nosso contexto, elucidando sua frequência atual e possíveis fatores de risco,
permitindo concluir que as infecções intestinais em pacientes HIV/AIDS
constituem, também nessa região, um problema de saúde pública. Tais fatos
ressaltam a importância da realização de exames parasitológicos de fezes na
rotina desses pacientes, principalmente àqueles que apresentam uma
contagem baixa de linfócitos T CD4+, pois eles são mais susceptíveis às
complicações dessas parasitoses. Ainda, esse estudo também permitiu ver que
diversos fatores são condicionantes para o quadro clínico das parasitoses,
como por exemplo, a resposta imune do paciente, hábitos de higiene pessoal,
estilo de vida. Assim, o diagnóstico correto e precoce dessas parasitoses, o
uso regular do anti-retroviral e monitoramento das manifestações clínicas e
características imunológicas desses pacientes é imprescindível para melhoraria
da qualidade de vida dos mesmos.
44
7. CONCLUSÕES:
- Foi verificada uma baixa frequência de Cryptosporidium spp. e
Cystoisospora spp. nos pacientes HIV/AIDS analisados nessa pesquisa.
- O método de coloração de Ziehl-Neelsen modificado foi eficiente
apenas para Cystoisospora spp. na pesquisa para o grupo analisado.
- Só foi possível verificar a presença de Cryptosporidium spp. pelo
método de ensaio imunoenzimático.
- A presença de diarreia, alta carga viral, baixa contagem de Linfócitos T
CD4+ e uso de terapia antirretroviral foi observada em todos os pacientes
positivos para esses parasitos.
- Não foram encontradas associações significativas com relação aos
aspectos comportamentais relacionados à presença de infecção.
- O presente trabalho sugere que algumas medidas simples, como
diagnóstico correto e precoce dessas parasitoses, uso regular da terapia
antirretroviral e monitoramento das características clínicas e imunológicas,
auxiliariam na melhoria de qualidade de vida desses pacientes.
45
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54
ANEXOS
55
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: “Aspectos epidemiológicos das
espécies de Cryptosporidium e da criptosporidiose em pacientes HIV/SIDA no Estado do
Rio Grande do Norte, Brasil.”, que tem como pesquisador as alunas Rízia Maria da Silva e
Tenille Karinanna de Morais Paiva Moura, devidamente assistidas pelo orientador Prof. Dr.
Valter Ferreira de Andrade Neto.
Esta pesquisa pretende estudar a criptosporidiose que é uma doença causada por um
micróbio chamado de Cryptosporidium que pode se multiplicar no intestino de seres humanos e
animais causando, principalmente, diarreia. As pessoas com as defesas baixa do corpo, como
os pacientes com HIV/SIDA, podem ter a criptosporidiose complicada com problemas em
vários órgãos, além de forte diarreia por muitos dias.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é investigar se os pacientes HIV/SIDA do
nosso Estado têm o Cryptosporidium, e qual possível fonte de transmissão. Compreendendo
isso, o paciente acometido com Cryptoporidium será devidamente tratado, bem como trabalhar
melhor a prevenção dos demais pacientes.
Para saber se a pessoa têm Cryptoporidium é necessário fazer um exame especial de
análise de suas fezes no laboratório. Caso você decida participar, você deverá assinar o
presente termo, preencher um questionário com informações pessoais e a providenciar uma
amostra de fezes.
Durante a realização a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você corre é
semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você
terá direito a assistência gratuita que será prestada no próprio Hospital Giselda Trigueiro pela
Dra. Mônica Baumgardt Bay.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Prof.
Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto no número (84)88320018 ou com Rízia Maria, telefone (84)
88095661.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você nos fornecerá serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em
local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido
pelo pesquisador e reembolsado para você.
56
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será
indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável Prof. Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados
serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que
ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da
pesquisa Aspectos epidemiológicos das espécies de Cryptosporidium e da criptosporidiose em
pacientes HIV/SIDA no Estado do Rio Grande do Norte, Brasil e autorizo a divulgação das
informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que
nenhum dado possa me identificar.
Natal,___ de __________ de 20___.
_______________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Aspectos epidemiológicos das espécies
de Cryptosporidium e da criptosporidiose em pacientes HIV/SIDA no Estado do Rio Grande do
Norte, Brasil.”, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os
procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao
participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do
mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal,___ de __________ de 20___.
_____________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
participante
57
ID N°____________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE : INTERNADO ENF.:______/LEITO:_______ AMBULATORIAL
1.NOME:
2.SEXO: 0. F 1. M 3. DATA DE NASCIMENTO: ___/____/_______ 4. IDADE:
5.ENDEREÇO RESIDENCIAL:
N°: ESTADO: MUNICÍPIO:
6. COMPLEMENTO:
7. .RESIDÊNCIA: ZONA URBANA ZONA RURAL
8. TELEFONE PARA RETORNO: CELULAR 1:
DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
9. ESCOLARIDADE: 1. ANALFABETO 2. FUNDAMENTAL INCOMPLETO 3. FUNDAMENTAL COMPLETO 4. MÉDIO
INCOMPLETO
5. MÉDIO COMPLETO/TÉCNICO 6. SUPERIOR INCOMPLETO 7. SUPERIOR COMPLETO 8. PÓS-
GRADUAÇÃO
10. QUAL SUA OCUPAÇÃO/TRABALHO
1. TRABALHADOR DE EMPRESA PRIVADA 2. AUTÔNOMO 3. SERVIDOR PÚBLICO 4. TRABALHADOR
RURAL
5. DO LAR 6. EMPREGADA DOMÉSTICA/DIARISTA/BABÁ/CUIDADOR DE IDOSOS 7. APOSENTADO OU
PENSIONISTA 8. PROFESSOR 9. ESTUDANTE 10. DESEMPREGADO
11. RENDA FAMILIAR MENSAL 1. SEM RENDA
2. ATÉ 1 SALÁRIO MÍNIMO (ATÉ R$788,00)
3. ENTRE 1 E 2 SALÁRIOS MÍNIMOS( R$788,00 A R$1.576,00 )
4 . ENTRE 2 E 3 SALÁRIOS MÍNIMOS (R$1.576,00 A 2.364,00)
5. ENTRE 3 E 4 SALÁRIOS MÍNIMOS (R$2.364,00 A 3.152,00)
6. ENTRE 4 A 7 SALÁRIOS MÍNIMOS (R$ 3.152,00 A 5.516,00)
7. ENTRE 10 A 20 SALÁRIOS MÍNIMOS (R$ 7.888,00 A 15.760,00)
58
8. ACIMA DE 20 SALÁRIOS MÍNIMOS (ACIMA DE R$ 15.760,00)
9. NÃO SABE
10. NÃO RESPONDEU
12. QUAL SEU ESTADO CIVIL 1. SOLTEIRO(A) 2. CASADO(A) 3. SEPARADO(A) 4. VIÚVO(A) 5. NÃO RESPONDEU 13. TIPO DE RELAÇÃO SEXUAL 1. HETEROSEXUAL 2. HOMOSSEXUAL 3. BISSEXUAL 4. NÃO RESPONDEU 5. NÃO SE APLICA
14. DE ONDE VEM A ÁGUA QUE CONSOME? 1. TORNEIRA 2. TORNEIRA FILTRADA 3. VEM DA RUA, PORÉM FERVIDA 4. RIO 5. POÇO 6. VEM DA RUA E NÃO É FERVIDA 7. ENGARRAFADA/MINERAL 8. NÃO LEMBRA 9. NÃO SABE
15. TEM CAIXA DÁGUA EM CASA? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO SABE 4. NÃO RESPONDEU 16. A CAIXA DÁGUA É COBERTA? (SE FOR APENAS UMA TELHA COLOCAR NÃO) 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO SABE 4. NÃO RESPONDEU
17. A CASA TEM REDE COLETORA DE ESGOTO? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO SABE 4. NÃO RESPONDEU 18. EM QUE LOCAL É ELIMINADO OS DEJETOS (FEZES E URINA)? 1. VASO SANITÁRIO 2. TERRENO 3. RIO 4. FOSSA 5. NÃO SABE 6. NÃO RESPONDEU
19. TEM QUINTAL EM SUA RESIDÊNCIA? ( CASO NÃO, SIGA PARA A PERGUNTA 21) 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO SE APLICA 20. SE SIM, QUAL TIPO DE PISO DO QUINTAL? 1. TERRA/BARRO/AREIA/ GRAMA 2. CIMENTO/MADEIRA/CERÂMICA 3. NÃO SE APLICA
21.QUANTAS PESSOAS NA RESIDÊNCIA? 1. 1PESSOAS 2. 2PESSOAS 3. 3PESSOAS 4. 4PESSOAS 5. 5PESSOAS 6. MAIS DE 5 PESSOAS
HÁBITOS COMPORTAMENTAIS E ALIMENTARES
59
22. COSTUMA LAVAR AS MÃOS ANTES DAS REFEIÇÕES? 1. SIM 2. NÃO 3. AS VEZES 4. NÃO SE APLICA 5. NÃO LEMBRA
23. COSTUMA LAVAR AS MÃOS APÓS USAR O BANHEIRO? 1. SIM 2. NÃO 3. AS VEZES 4. NÃO SE APLICA 5. NÃO LEMBRA
24. COSTUMA LAVAR AS FRUTAS E HORTALIÇAS ANTES DE COMÊ-LAS? 1. SIM 2. NÃO 3. AS VEZES 4. NÃO SE APLICA 5. NÃO LEMBRA
25. COSTUMA COMER ALIMENTOS CRUS (SALADA, FRUTAS) EM CASA? 1. SIM 2. NÃO 3. AS VEZES 4. NÃO SE APLICA 5. NÃO LEMBRA
26. COSTUMA COMER ALIMENTOS CRUS (SALADA, FRUTAS) FORA DE CASA? 1. SIM 2. NÃO 3. AS VEZES 4. NÃO SE APLICA 5. NÃO LEMBRA
27. COM QUE FREQUENCIA COME SALADA CRUA(HORTALIÇAS E FRUTAS) FORA DE CASA? 1. UMA VEZ POR SEMANA 2. MAIS DE UMA VEZ POR SEMANA 3. MENOS DE UMA VEZ POR SEMANA 4. NÃO SE APLICA 5. NÃO LEMBRA
28. COSTUMA COMPRAR NA RUA: 1. DINDIN 2. AÇAÍ 3. SUCO 4. SALADA DE FRUTAS 5. TODOS 6. NÃO SE APLICA
5. NÃO LEMBRA
29.VOCÊ BEBEU ALGUMA VEZ NA VIDA ÁGUA DE? 1. POÇO OU CISTERNA 1. SIM 2. NÃO 3. N.S. 4. N.A. 2. AÇUDE, LAGO OU RIO 1. SIM 2. NÃO 3. N.S. 4. N.A. 3. CAMINHÃO PIPA 1. SIM 2. NÃO 3. N.S. 4. N.A.
30. TEM ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO SE APLICA (CASO NÃO, SIGA PARA A PERGUNTA 32) 31. SE SIM, QUAIS? 1. GATO 2. CACHORRO 3. PAPAGAIO 4. OUTROS -_________________________
32. TEM CONTATO OU CRIA ANIMAIS DE SITIO/FAZENDA? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 33. SE SIM, QUAIS? 1. GALINHA/GALO 2. PATO(A) 3. OVELHA/CARNEIRO 4. BODE/CABRA 2. COELHO(A) 3. BOI/VACA
34. COSTUMA NADAR OU BANHAR-SE EM RIOS, AÇUDES, LAGOAS OU PISCINAS? 0. RIOS/LAGOA 1. AÇUDES 2. PISCINAS 3. PRAIA 4. NÃO SE APLICA
60
35. COSTUMA ANDAR SEM CALÇADOS OU SANDÁLIAS NOS PÉS EM CASA/ QUINTAL? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA NÃO SE APLICA
36. MEXE COM HORTA OU JARDIM? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SE APLICA (CASO NÃO, SIGA PARA A PERGUNTA 39) 37. USA ADUBO ORGÂNICO (FEZES DE ANIMAIS) NA HORTA OU JARDIM? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SE APLICA 38. SE SIM, QUAL ADUBO ORGÂNICO (FEZES DE ANIMAIS) UTILIZADO NA HORTA OU JARDIM? 1. GADO 2. CARNEIRO/BODE 3. GALINHA 4. ANDORINHA 5. NÃO SABE 6. NÃO LEMBRA
QUADRO CLÍNICO
39. JÁ OUVIU FALAR EM CRIPTOSPORIDIOSE? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA
40. APRESENTOU DIARRÉIA RECENTEMENTE (ULTIMO MÊS)? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SABE 5. NÃO RESPONDEU
41. JÁ APRESENTOU DIARREIA ? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SABE 5. NÃO RESPONDEU
42. COM QUE FREQUÊNCIA APRESENTA QUADRO DE DIARREIA? 1. SEMANAL 2. MENSAL 3. A CADA 2 MESES 4. UM VEZ AO ANO 5. NÃO SABE 6. NÃO
LEMBRA
7. NÃO RESPONDEU
43. JÁ APRESENTOU DIARREIA POR UM PERÍODO SUPERIOR A 14 DIAS? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SABE 5. NÃO RESPONDEU
44. JÁ APRESENTOU DIARREIA POR UM PERÍODO SUPERIOR A 30 DIAS? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SABE 5. NÃO RESPONDEU
45. QUANTAS VEZES POR DIA VOCÊ EVACUA QUANDO APRESENTA DIARREIA? 1. 1 A 2 2. 3 A 4 3. 5 A 6 4. NÃO SABE 5. NÃO RESPONDEU NÃO LEMBRA
61
46.QUAL O ASPECTO DAS FEZES QUANDO APRESENTA DIAREIA? 1.LÍQUIDA 2. PASTOSA 3. NÃO SABE 4. NÃO RESPONDEU 5. NÃO LEMBRA
47. QUAL COLORAÇÃO DAS FEZES QUANDO APRESENTA DIARREIA?
1. AMARELADA 2. ESVERDIADA 3. ESBRANQUIÇADA 4. MARROM 5. ESCURA/PRETA
6. NÃO RESPONDEU 7. NÃO LEMBRA
48. TOMOU REMÉDIO PARA VERME NOS ÚLTIMOS 2 MESES? 1. SIM 2. NÃO 3. NÃO LEMBRA 4. NÃO SABE 5. NÃO RESPONDEU
49. DIARREIA NOS OUTROS MEMBROS DA FAMÍLIA? SIM NÃO NÃO SE APLICA
NATAL-RN, _____DE __________________DE 20_____. ENTREVISTADORA:___________________________________________________
ID:_________________ DATA:
____/_____/_______
INFORMAÇÕES RETIRADAS DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE : INTERNADO ENF.:______/LEITO:_______ AMBULATORIAL
1.NOME:
2.SEXO: 0. F 1. M 3. DATA DE NASCIMENTO: ___/____/_______ 4. IDADE:
5.ENDEREÇO RESIDENCIAL:
N°: ESTADO: MUNICÍPIO:
6. COMPLEMENTO:
7. .RESIDÊNCIA: ZONA URBANA ZONA RURAL
8. TELEFONE PARA RETORNO: CELULAR 1:
50. HISTÓRICO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SIM NÃO 51. DATA DA ÚLTIMA INTERNAÇÃO:____/____/_______ 52. DIAGNÓSTICO OU MOTIVO DA INTERNAÇÃO:___________________________________________________
53. HISTÓRICO DE DIARREIA? SIM NÃO Obs.:________________________________________________________________________ (AGUDA/ CRÔNICA/FREQUENCIA DE EVACUAÇÕES, QUALQUER INFORMAÇÕES SOBRE DIARREIA) 54. ÚLTIMO EXAME
DATA CARGA VIRAL/MÉTODO CD4 CD8 RELAÇÃO CD4/CD8
MÉTODO
62
Valor absoluto
% Valor absoluto
%
55.INFORMAÇÕES DOS EXAMES APÓS EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
DATA CARGA VIRAL/MÉTODO CD4 CD8 RELAÇÃO CD4/CD8
MÉTODO
Valor absoluto
% Valor absoluto
%
56. USO DA TARV (TERAPIA ANTIRRETROVIRAL) SIM NÃO 16. TEMPO DE USO DA TARV: _______________
57. REALIZOU EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES? SIM NÃO 58. RESULTADO DO ÚLTIMO EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES: DATA:_____/______/_______ HELMINTOS:_____________________________________________________________________________ PROTOZOÁRIOS:__________________________________________________________________________ MÉTODO:_______________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO NA ÚLTIMA INTERNAÇÃO
59.PERDA DE PESO SIM NÃO 60.DOR ABDOMINAL SIM NÃO 61.DESIDRATAÇÃO SIM NÃO 62.FEBRE SIM NÃO 63.FAZ USO REGULAR DO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL? SIM NÃO, SE SIM TEMPO DE USO:________________ 64.NO MOMENTO, FAZ USO DE ANTIBIÓTICOS? SIM NÃO QUAL?________________________________________________________________________________ 65.VÔMITO SIM NÃO 66.NÁUSEA SIM NÃO 67.ASTENIA SIM NÃO
63
