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Kit inicial: Cuidado Avançado para Pacientes
com Insuficiência Cardíaca Congestiva
Como fazer Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da
assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores
práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement Como citar este material: 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Improved Care for Patients with Congestive Heart Failure. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e
generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI
também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue
Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International,
Inc., The Colorado Trust, e Abbott Point of Care
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign”
patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation,
Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of
California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc.,
Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund.
Colaboradores O trabalho de várias organizações de ponta orientou o desenvolvimento deste guia.
Estas incluem:
American Hospital Association
American College of Cardiology
Society of Hospital Medicine
Centers for Medicare and Medicaid Services
American College of Cardiology
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Meta: Melhorar significativamente a assistência e reduzir admissões a pacientes com
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) através da implementação dos componentes
de cuidados recomendados neste Guia.
O que é Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)? Por muitos anos, a ICC foi definida como uma condição na qual o coração falha em
bombear aporte sanguíneo adequado para suprir as necessidades do corpo. Essa
definição, apesar de correta, é hoje em dia, reconhecida como incompleta. Atualmente,
a ICC é aceita como uma síndrome clínica complexa secundária a qualquer desordem
cardíaca funcional ou estrutural que prejudique a capacidade de enchimento ou ejeção
ventricular. Caracteriza-se por dispnéia e fadiga secundárias a alterações cardíacas
estruturais e funcionais.
Os principais sintomas da ICC – dispnéia e fadiga – limitam a tolerância a exercícios
físicos, promovem retenção hídrica, podendo conduzir a congestão pulmonar e edema,,
além de impactar significativamente em suas habilidades funcionais.Pacientes talvez
possam encontrar dificuldades em permanecer deitados horizontalmente no leito, em
virtude da sobrecarga pulmonar de fluidos e ao edema , especialmente em
extremidades inferiores. Ocasionalmente, pacientes com ICC não apresentam sinais ou
sintomas óbvios, podendo os mesmos serem atribuídos a outras etiologias cardíacas
ou não-cardíacas.
Como nem todos os pacientes apresentam sobrecarga volêmica na avaliação inicial ou
subseqüente, o termo “insuficiência cardíaca” é muitas vezes preferido à “insuficiência
cardíaca congestiva”. A Campanha 5 Milhões de Vidas usará o termo “insuficiência
cardíaca congestiva”.
Pacientes com ICC ou ICC associada à Disfunção Ventricular Esquerda geralmente
apresentam-se de uma destas 3 maneiras:
• Com uma síndrome de diminuição de tolerância ao exercício físico;
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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• Com uma síndrome de retenção de fluídos;
• Sem sinais ou sintomas de outra desordem cardíaca ou não cardíaca.
O foco inicial da Campanha 5 Milhões de Vidas é o tratamento de pacientes internados
com ICC, na tentativa de reduzir danos e prevenir a necessidade de reinternação desta
população. A primeira tarefa dos hospitais é implementar de maneira confiável as
intervenções propostas neste Guia, e posteriormente, focar ostensivamente na
transição dos pacientes para o ambiente extra hospitalar.
Hospitais que forem além de um plano básico de alta, aprimorando intensamente a
transição dos pacientes da internação para os cuidados ambulatoriais observarão
maior impacto na redução das reinternações.Numerosos estudos demonstraram os
benefícios de mecanismos eficientes de suporte e follow up pós alta, os hospitais
podem assim desempenhar papel essencial no início da elaboração do plano de
tratamento ambulatorial. Alterações adicionais de aprimoramento da transição dos
pacientes do hospital para a comunidade serão adicionadas futuramente.
Phillips CO, Wright SM, Kern DE, Singa RM, Shepperd S, Rubin HR. Comprehensive discharge
planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure. JAMA. 2004;
291:1358-1367.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Porque é Importante Prover Cuidado Confiável e Baseado em Evidência para ICC?
A ICC é um grande e crescente problema da saúde pública, afetando 5.3 milhões de
pessoas, a maioria idosos, sendo diagnosticados 660.000 casos novos a cada ano nos
Estados Unidos.A ICC é a causa de 12 a 15 milhões de consultas e 6,5 milhões de dias
de hospitalização por ano. Como o incremento da população idosa nas últimas
décadas, espera-se aumento substancial da prevalência de ICC. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 update. Journal of the American Heart Association.
Dallas, TX: American Heart Association; 2006.
O’Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: Time for a
different approach. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-112.
A ICC cobra do ser humano um pedágio substancial. A debilitação dela resultante afeta
significativamente a capacidade funcional do paciente em sua vida diária.No entanto,
devido ao tratamento inadequado, orientações de alta e seguimento insuficientes,
muitos pacientes com ICC são surpreendidos em um círculo vicioso que em última
instância culmina com deterioração clínica e reinternação. Isso é refletido nas seguintes
taxas de readmissão entre 616.000 altas da Medicare em 2005: 27% dentro de 30
dias, 39% dentro de 60 dias, e aproximadamente 50% dentro de 90 dias da alta. Personal communication with Stephen F. Jencks MD, MPH, Centers for Medicare & Medicaid
Services, based on MedPar data (Medicare hospital claims).
Adicionalmente a este pedágio, a ICC representa substancial fardo econômico.
Estima-se que os custos direto e indireto da ICC nos Estados Unidos em 2008 sejam
da ordem de $29,6 bilhões de dólares. A taxa inaceitavelmente elevada de
reinternações eleva os custos , além de fornecer indícios da ineficência das
abordagens atuais. Abordagens terapêuticas baseadas em evidência oferecem
oportunidades para redução das taxas de mortalidade e reinternação de pacientes com
ICC. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 update. Journal of the American Heart Association.
Dallas, TX: American Heart Association; 2006.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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A Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e os
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) identificaram a ICC como uma
importante área de melhoria nos hospitais. Ambas organizações incluíram-na como um
diagnóstico para o qual os hospitais participantes devem obrigatoriamente coletar e
relatar dados referentes aos indicadores de qualidade. A publicação destes relatórios e
o acesso aos resultados já tiveram início; é provável que os hospitais sejam obrigados
a divulgá-los publicamente no futuro. Além do mais, o desempenho confiável em prover
tratamento baseado em evidência para ICC será alvo de iniciativas de pagamento por
performance.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Quais são os elementos principais dos cuidados baseado em evidências para a ICC?
Numerosos estudos demonstraram fortes evidências indicando que componentes
específicos de assistência à ICC podem reduzir morbidade e mortalidade. Claro que os
cuidados devem ser adaptados às condições clínicas e comorbidades do paciente, mas
os sete componentes chave abaixo descritos devem ser fornecidos a todos, na
ausência de contra indicações ou intolerâncias:
1. Avaliação função sistólica ventricular esquerda
2. Inibidor de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARB) na alta de
pacientes com ICC e disfunção sistólica (Fração Ejeção Ventricular Esquerda <
40%)
3. Anticoagulação na alta para pacientes com ICC e Fibrilação Atrial (FA) crônica
ou recorrente
4. Aconselhamento para cessar tabagismo
5. Orientações de alta contemplando: nível de atividade, dieta, medicações de alta,
consulta de seguimento, monitoramento de peso e o que fazer em casos de
piora dos sintomas.
6. Vacinação contra Influenza* (sazonal)
7. Vacinação contra Pneumococco*
*A inclusão das imunizações contra Influenza e Pneumococco como componentes
chave baseou-se nas recomendações do Advisory Comittee on Imunization Practices
(ACIP) de screening e vacinação prèvia a alta para pacientes internados e de alto-risco.
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4608.pdf http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5510.pdf
A ACIP recomenda priorização especial para imunização de indivíduos com doenças
cardíacas ou pulmonares, uma vez que a vacinação contra a gripe reduz o risco de
hospitalização para aqueles com Insuficiência Cadíaca. De maneira semelhante,a
vacinação contra Pneumocco é particularmente recomendada a pacientes com
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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insuficiência cardíaca, e provavelmente sua especial contribuição a esta população
seja a grande efetividade na prevenção de doenças invasivas, às quais pacientes com
insuficiência cardíaca apresentam maior suscetibilidade. Não há evidências de
benefícios em postergar a imunização para o período após a alta.
O American College of Cardiology (ACC) e o American Heart Association (AHA)
incluiram em seu “2005 Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart
Failure” todos os componentes acima, à exceção das imunizações. Cardiologistas e
juntas de especialistas concordaram amplamente quanto ao fornecimento destes
componentes de cuidados a todos os pacientes com ICC, exceto na presença de clara
contra indicação, a qual deve ser registrada em prontuário. ACC/AHA 2005 Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2005;46:1145-1178.
A Campanha também recomenda fortemente que os hospitais considerem uma
intervenção adicional baseada em evidência:
Prescrição de beta bloqueador na alta de pacientes estáveis com disfunção
sistólica de ventrículo esquerdo, e sem contra indicações.
O tratamento com Beta-Bloqueadores é recomendado pelo AHA/ACC “2005 Guideline
Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult” sendo
embasado em sólidas evidências de que esta classe de drogas melhora
substancialmente os resultados clínicos. A prescrição de beta bloqueadores na alta de
pacientes elegíveis é também um dos principais indicadores de desempenho da
iniciativa AHA´s Get With the Guidelines- HFSM (GWTG-HFSM).No entanto, apesar de
fortemente apoiada pela Campanha, este indicador de desempenho não está incluído
nos indicadores da ACC/AHA Heart Failure Clinical Performance Measures
(Indicadores de Desempenho Clínico para ICC), JCAHO ou CMS Core
Enquanto permanece o debate sobre o momento ideal para início da terapia com beta
bloqueadores, este é um indicador opcional para a Campanha, não estando incluído
nos 7 elementos de cuidados universalmente adotados pelos hospitais. Iniciar terapia
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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com beta bloqueadores na alta hospitalar apresenta a vantagem de assegurar a
prescrição da droga e melhora dos resultados globais do tratamento.
Apesar de ser preferível iniciar o tratamento com beta bloqueadores ainda no hospital,
é importante considerar que não se trata de uma questão simples, sendo primordial
garantir que o paciente esteja estável, recebendo doses adequadas , em intervalos
apropriados, e com seguimento ambulatorial programado. Independente do momento
de início, a Campanha recomenda fortemente que esta terapêutica seja instituída a
todos os pacientes elegíveis. Se o beta bloqueador não é iniciado no hospital,
contemple esta necessidade no planejamento de alta.
O ACC/AHA 2005 Guideline UpDate for the Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult pode ser acessado em :
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/46/6e1
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in
the Adult. Journal of the American Heart Association. Dallas, TX: American Heart Association;
2005.
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): A randomized trial. Lancet. 1999;353:9-
13.
Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al., for the MERIT-HF Study Group. Effects of
controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with
heart failure: The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure
(MERIT-HF). JAMA. 2000;283:1295-1302.
Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention
Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-2007.
Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al., for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The
effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med.
1996;334:1349-1355.
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart
failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Dicas para Começar
Aperfeiçoar os cuidados para a ICC parece um grande desafio. Se o time tentar realizar
tudo de uma vez, pode ser realmente desafiador. Aqui estão algumas dicas aprendidas
a partir de outros projetos de melhoria, e daqueles que já obtiveram sucesso na
promoção de assistência confiável e baseada em evidências para ICC.
1.Segmentar a população. Ao invés de tentar melhorar todo e qualquer aspecto de
cuidado para todo paciente com ICC admitido no hospital, comece com um grupo
pequeno. Exemplos de segmentações que fazem sentido podem ser:
• Pacientes que estão recebendo alta diretamente para casa
• Pacientes admitidos pelo Departamento de Emergência
• Pacientes assistidos por determinado médico (aquele com alto número de
internações)
• Pacientes que apresentam risco de reinternações: internações nos últimos 6 meses,
baixa capacidade de se “auto cuidar”, dor, disfunção emocional ou cognitiva, sem
recursos
• Pacientes assistidos pela(s) mesma(s) equipe(s) de enfermagem, ou
geograficamente localizados na mesma área.
Quando a equipe já tiver implementado as melhorias para este grupo, dissemine-as
para outros, como por exemplo, pacientes sem necessidade de tratamento intensivo.
2. Iniciar desenhando o projeto para uma população homogênea , controlando o maior
número de variáveis possível, a fim de testá-lo. Sempre haverá exceções que o time
vai sentir que não pode controlar, como por exemplo, pacientes transferidos de outros
serviços, sobre os quais não se sabe se foi ou não avaliada a função sistólica do
ventrículo esquerdo antes da admissão.Não inicie com as exceções; comece com
aqueles que você pode controlar a maioria dos fatores, e depois vá para o restante.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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3. Lembrar que muitos dos componentes dos cuidados com ICC (como por exemplo
prescrição de medicamentos) precisam ser providenciados na alta, ao passo que
outros (como aconselhamento a cessar tabagismo) podem ser fornecidos a qualquer
momento. Teste como otimizar o tempo que o paciente está internado. Aprimorar as
avaliações e processos educativos são procedimentos que requerem tempo dos
colaboradores, pacientes e cuidadores,de modo a garantir sua correta compreensão.
Veja o Transitions Home Toolkit no
http://www.ihi.org/Topics/MedicalSurgicalCare/MedicalSurgicalCareGeneral/Tools/TCA
BHowToGuideTransitionHomeforHF.htm.
Programar componentes assistenciais tempo dependentes requer estratégias distintas
das utilizadas para a padronização de protocolos, por exemplo. O processo de
planejamento dos compoentes de cuidados e a implementação de estratégias que
garantam sua compreensão pelo paciente com consequente fortalecimento de sua
capacidade de “auto-cuidado”, não podem ser relegados aos instantes imediatamente
anteriores à alta.
4. Utilizar pequenos testes de alterações para testar o projeto. (Checar o Modelo de
Melhorias)
5. Medir o processo; se a metodologia estiver correta, os resultados a seguirão.
6. Considerar o conceito de “linha de serviço” para os cuidados com Insuficiência
Cardíada. Se você já possui um grupo desta natureza, utilize-o como time principal de
melhorias.
7. Padronizar as abordagens, como por exemplo formulários e requisições,mas lembre-
se que elas sozinhas não irão atingir a meta. Desenvolva-os utilizando princípios da
medicina baseada em evidências e guidelines das sociedades de especialidades.
Requisições e protocolos padronizados provaram ser muito úteis na promoção de
cuidados baseados em evidência. Desenhe um sistema que possibilite a customização
do tratamento para situações individuais de cada paciente. O objetivo é garantir
tratamento confiável, cuidadoso e baseado em evidência.
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8. Conduzir visitas multidisciplinares a todos os pacientes com ICC certificando-se da
inclusão de todos os profissionais envolvidos na assistência(médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, etc...). Teste formas de garantir assistência integrada e abrangente
para a ICC e outras condições individuais que o paciente pode apresentar.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Impacto Potencial
Mais de 50 ensaios clínicos demonstraram que inibidores de ECA,bloqueadores de
receptor de angiotensina (ARB) e beta bloqueadores reduzem sintomas, taxas de
reinternação e mortalidade em pacientes com diminuição da função sistólica de
ventrículo esquerdo. Por exemplo, estudos relatam que a utilização de doses
apropriadas de inibidor da ECA ou ARB podem reduzir em 15-25% o risco de óbito; e
que a anticoagulação de pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial pode
reduzir os acidentes vasculares cerebrais em 60-70%.
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and
congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302.
Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative
North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study
Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435.
Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet.
2003;362:777-781.
Shivkumar K, Jafri SM, Gheorghiade M. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: A review of
randomized trials with special reference to the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II (SPAF II)
Trial. Prog Cardiovasc Dis. 1996;38:337-342.
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O hiato entre o cuidado atual e o cuidado baseado em evidências para ICC A partir das altas de 2004, os hospitais elegíveis puderam escolher reportar dados
sobre qualidade a fim de receberem os incentivos financeiros estabelecidos na seção
501(b) do “Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act de 2003
(MMA)”. A obtenção de aumento no pagamento está vinculada ao relato de um
conjunto de 10 indicadores de qualidade e performance ( kit inicial – “starter set”),
incluindo indicadores relativos á ICC, e à anuência em sua publicação.
Os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), em conjunto com o Hospital
Quality Alliance (HQA), relataram os seguintes resultados dos dados referentes às altas
de Janeiro de 2005 até Dezembro de 2005. www.HospitalCompare.hhs.gov
Porcentagem de pacientes com ICC recebendo:
Média de todos os hospitais nos
Estados Unidos Top 10% dos hospitais
nacionais
Inibidor da ECA ou ARB para disfunção
sistólica de Ventrículo Esquerdo
81% 100%
Avaliação da função ventricular esquerda 81% 95%
Instruções de alta 54% 89%
Aconselhamento para cessar tabagismo 76% 100%
A AHA’s GWTG-HFSM é uma iniciativa nacional de melhoria da qualidade, instituída
pela American Heart Association para auxiliar os hospitais a redesenharem sistemas de
cuidados de modo a aperfeiçoar a adesão aos guidelines para pacientes admitidos com
ICC. A tabela abaixo sumariza o desempenho dos hospitais referente ao indicador de
anticoagulação em pacientes com Fibrilação Atrial de pacientes internados por ICC.
Estes dados foram coletados de 17.941 pacientes, admitidos em 144 hospitais
participantes do GWTG-HFSM, de 1 de Janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2005.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Porcentagem de Pacientes com ICC recebendo:
Média para todas os hospitais GWTG-HF
Top 10% dos Hospitais GWTG-HF
Anticoagulação para Fibrilação
Atrial
62,7% 69,0%
Exemplos de Sucesso Health Partners, uma organização de manutenção de saúde (HMO) sem fins lucrativos
baseada em Minnesota assumiu o desafio de melhorar cuidados para ICC em todas as
instâncias da assistência, incluindo cuidados domiciliares,internações, reconciliação
medicamentosa e tratamento ambulatorial. O gráfico abaixo mostra as melhorias na
obtenção de “assistência perfeita”, ou em outras palavras, na porcentagem de
pacientes com ICC recebendo todos os elementos relevantes de cuidados: avaliação
função sistólica de ventrículo esquerdo, inibidor de ECA ou ARB na alta ,
aconselhamento para cessar tabagismo, orientações de alta contemplando: nível de
atividade, dieta, medicações de alta, consulta de seguimento, monitoramento de peso,
e o que fazer nos casos de piora dos sintomas.
CHF - %dePacientes Recebendo Assistência Perfeita
Todas as Intervenções Pertinentes daJCAHO
22.9
50 48.8 58.6 57.1
82.1 68.8
55.6
70
83.3
74.178.8
67.8
88.9
55.6
71.4 80.6 78.4
90
0 10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Jan-05 Feb-05 Mar-05 Apr-05 May- 05
Jun 05 Jul 05 Aug05
Sep 05 Oct 05 Nov 05 Dec 05 Jan 06 Feb 06 Mar 06 Apr 06 May 06
Jun 06 Jul 06
%
Assistência Perfeita-RegiõesMeta Linear (Assistência Perfeita-Regiões
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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No UCLA Medical Center, melhorias significativas foram observadas com a
implementação de um programa abrangente de manejo envolvendo 214 pacientes
hospitalizados com insuficiência sistólica avançada (NYHA casse III ou IV). O programa
incluiu alterações na terapêutica medicamentosa, orientações a pacientes internados e
não internados, e seguimento ambulatorial regular com a equipe da insuficiência
cardíaca. A comparação dos dados entre os 6 meses precedentes ao início do
programa, e os 6 meses após sua implementação, demonstrou um aumento de 18% na
utilização de inibidores da ECA (de 77% a 95%, P<.05), um número maior de
pacientes foi tratado com doses alvo,e as internações diminuíram em 85% (P=.0001). Fonarow GC, Stevenson LW, Walden JA et al. Impact of a comprehensive heart failure
management program on hospital readmission and functional status of patients with advanced
heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;30:725-732.
Note que esses hospitais obtiveram grande progresso em seu desempenho através da
combinação de assistência intra hospitalar confiável e intenso seguimento e apoio pós
alta.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Formando o Time e Definindo Objetivos
A partir da lista dos sete componentes de cuidados para ICC, identifique em sua
instituição os principais intervenientes passíveis de desempenharem papéis primordiais
na garantia de que os pacientes recebam os componentes adequados de cuidados.
Por exemplo, o planejamento de alta é crucial para pacientes com ICC, sendo
essencial incluir o responsável por esta etapa. Como o “autocuidado” é fundamental
para evitar reinternações, a inclusão de especialistas em educação do paciente e
autocuidado éuma opção estratégica. Por fim, um passo importante para obtenção de
sucesso é a inclusão de colaborador da linha de frente, aqueles “especialistas em seus
campos de atuação”, e que podem auxiliar na construção de processos robustos e
sustentáveis.
Um exemplo de um time para melhorar cuidados para ICC inclui o seguinte:
Chefe da Cardiologia
Chefe do Departamento de Emergência
Hospitalista
Gerente de Enfermagem (Clínica) ou Responável pela Educação Continuada
Colaborador da Enfermagem
Gestor de Casos ou Responsável pelo planejamento da Alta
Representante do Escritório da Qualidade
Paciente portador de ICC, ou cuidador de paciente portador de ICC
Membros a serem considerados como participantes dos esforços para aperfeiçoar
cuidados com iCC incluem : nutricionista , fisioterapeuta especializado em reabilitação
cardíaca, parceiro ou colaborador dos cuidados ambulatoriais/domiciliares para auxiliar
no processo de transição.
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Ter um objetivo claro e alinhado às prioridades estratégicas da organização é um ponto
de partida importante. Segundo o Modelo para Melhoria (Model for Improvement)
utilizado pelo IHI, o primeiro passo após a criação do time de melhoria é a declaração
do escopo do projeto, a qual deve conter:1) declaração clara dos objetivos, 2) meta
mensurável, 3) descrição de como será realizado o projeto 4) especificação de tempo
A meta global da Campanha é reduzir danos e salvar vidas fornecendo assistência
ideal e reduzindo reinternações a pacientes com ICC. Os hospitais podem estabelecer
metas específicas na busca por este objetivo geral, as quais podem especificar
reduções percentuais em determinado período.
Um exemplo de declaração de metas pode ser:
Metas para o Processo: Atingir 80% de adesão aos sete elementos de cuidados
com ICC ( adesão “tudo ou nada”) até Junho de 2007 (ou uma melhoria de 50%
na adesão a todos os componentes de cuidados até Junho de 2007 , caso a
taxa inicial do “tudo-ou-nada” seja baixa), obter 90% de adesão ao planejamento
de alta até Dezembro de 2008 e 95% de adesão ao conceito “tudo ou nada” até
Dezembro 2008..
Metas para os Resultados: Reduzir reinternações por ICC em 50% até
Dezembro de 2008 através da implementação dos sete componentes de
cuidados.
Trata-se apenas de um exemplo, os times devem definir seus próprios objetivos,
sentindo-se assim “proprietários” dele, apoiando-os, por conseguinte. Se sua instituição
está inscrita na Campanha, as palavras podem ser muito próximas ao exemplo, mas
certifique-se de que o time as discuta e adote primeiro.
A fim de atingir o máximo de eficácia, deve haver um time principal composto por não
mais de 5 a 7 pessoas, responsável pela supervisão do trabalho. Conforme diferentes
mudanças são testadas, outras pessoas chave da organização podem ser incluídas
como membros “ad hoc”, especialmente se possuírem expertise referente a alguma
5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
19
área específica. Por exemplo, se a hospital possui um serviço de suporte avançado de
vida (paramédicos), representantes deste serviço podem ser incluídos em algumas
reuniões para discussão da identificação e atendimento pré hospitalar destes
pacientes, bem como garantir a pronta disponibilidade da equipe quando de sua
chegada ao hospital. Outros membros”ad-hoc” potenciais podem incluir cuidadores de
assistência domiciliar , profissionais de enfermagem de agências de saúde da
comunidade,médicos da atenção primária (que assistirão o paciente pós alta),
farmacêutico da comunidade como conhecimentos sobre dificuldades medicamentosas
que os pacientes encontram após a alta. Não é necessária a inclusão de todos os
membros “ad-hoc” em todas as reuniões, uma vez que nem todo o trabalho será focado
na identificação inicial dos pacientes e tratamento.
Outra abordagem possível é a criação de subtimes para trabalharem em componentes
específicos da assistência, ou grupos de componentes. Alguns dos elementos dos
cuidados com a ICC ocorrem na alta ou durante seu planejamento, como por exemplo
prescrição de medicamentos ou orientação a pacientes e cuidadores.. Um subtime
deve trabalhar somente no planejamento da alta de modo a garantir que pacientes e
cuidadores estejam perfeitamente aptos aos cuidados domiciliares. O planejamento da
alta deve incluir:
• Avaliação psicossocial do paciente focando em suas necessidades de recursos
e suporte
• Orientações e referências efetivas na alta
• Métodos baseados em evidência para orientar e aprimorar a confiança de
pacientes/cuidadores para os cuidados domiciliares
• Maneja e Conciliação medicamentosa
• Avaliação cognitiva do paciente
Incluir colaboradores chave relacionados a essas áreas,como por exemplo,
responsáveis pelo planejamento de alta, enfermagem das alas de internação e
farmacêuticos. O outro subtime pode focar nos componentes de cuidados que devem
ser propiciados durante a internação, ou antes, da alta, como por exemplo o
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aconselhamento para cessar tabagismo, incluindo neste grupo colaboradores
diferentes. Estes são apenas alguns exemplos de subgrupos, uma maneira eficaz de
dividir o trabalho e obter melhorias mais rapidamente. Os subtimes devem relatar seu
trabalho e resultados ao time principal, que fiscaliza todo o projeto, garantindo sua
coordenação.
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Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para
Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para
Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de melhoria, que
tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde para aprimorar
diferentes processos e resultados.
O modelo é dividido em duas partes:
Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição
clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as
mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores
práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias)
O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação)
(PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em
ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua
execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que
foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por
ações.
Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com
cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta
alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto
ou unidade.
Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um
pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode
disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras
organizações.
Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria e a Metodologia de
Disseminação (Model for Improvement and Science of Spread) acessando www.IHI.org
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Exemplo de Primeiro Teste de Alterações No Modelo para Melhoria, os times conduzem inicialmente pequenos testes de
alterações. Esta abordagem permite que seus membros aprendam rapidamente o que
funciona ou os ajustes necessários às intervenções antes de sua plena implementação.
Aqui está um exemplo de planejamento de um pequeno teste para um componente de
cuidado para ICC:
Objetivo: Padronizar a solicitação de avaliação da função sistólica de ventrículo
esquerdo
Alteração: Utilzação pela enfermagem de protocolo guiado para solicitação do teste
Escala: Um enfermeiro irá testar o protocolo em seu próximo paciente com ICC
Planejamento:
1. Na ala de internação, o enfermeiro identificará a necessidade de realização
do teste de avaliação da função de sistólica de ventrículo esquerdo para o
próximo paciente com ICC.
2. Para o próximo paciente que necessitar do teste, o enfermeiro utilizará o piloto
do protocolo padronizado para solicitação do exame.
3. O enfermeiro deverá garantir que o exame foi realizado, e os resultados
avaliados pelo médico assistente do paciente.
4. Os resultados devem ser relatados ao paciente durante seu período de
orientação.
Utilize a técnica de “teach-back” (solicitar ao paciente que fale com suas palavras o que
lhe foi explicado) para garantir a compreensão dos resultados dos exames e seu
impacto nos cuidados domiciliares.
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Indicadores de Desempenho para ICC
A adesão a cada um dos sete componentes dos cuidados baseados em evidência para
a ICC pode ser facilmente medida. Na realidade, as instituições já podem estar
coletando alguns destes dados para a JCAHO ou CMS. O prontuário médico de cada
paciente com ICC deve conter o registro do fornecimento de cada um dos
componentes ou sua contra indicação. Estes são “indicadores de desempenho”. A
melhora individual de um indicador reflete a melhora dos processos circunjacentes
àquele elemento. Entretanto, a melhora nos resultados dos pacientes requer
aprimoramento de todos os 7 indicadores. (Ver Apêndice A para informações
detalhadas sobre os indicadores desta intervenção.)
1. Avaliação da Função Sistólica de Ventrículo Esquerdo
Porcentagem de pacientes com ICC com registro de avaliação da função
sistólica de ventrículo esquerdo antes da admissão, durante a internação ou
planejada para após a alta.
2. Inibidor de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARB) na alta para
pacientes com ICC e disfunção sistólica de Ventrículo Esquerdo
Porcentagem de pacientes com ICC com disfunção sistólica de ventrículo
esquerdo (LVFE < 40%) sem contra-indicações para inibidores da ECA ou ARB
que receberam prescrições destes medicamentos na alta
3. Anticoagulante na alta para pacientes com ICC e FA crônica ou recorrente
Porcentagem de pacientes com ICC e FA crônica ou recorrente, sem contra
indicações à warfarina,recebendo prescrição deste medicamento na alta.
4. Vacinação contra Influenza
Porcentagem de pacientes com ICC com registro hospitalar de terem sido
imunizados contra influenza (medida sasonal)
5. Vacinação contra Pneumococco
Porcentagem de pacientes com ICC com registro hospitalar de terem recebido
imunização contra pneumonia pneumococcica..
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6. Aconselhamento para cessar tabagismo
Porcentagem de pacientes tabagistas com ICC recebendo aconselhamento
prévio à alta sobre cessar tabagismo.
7. Instruções de Alta
Porcentagem de pacientes de ICC com registro hospitalar de terem recebido
instruções de alta ou material educacional (entregue ao próprio paciente ou
cuidador) contendo: nível de atividade, dieta, medicações de alta, consulta de
seguimento, monitoramento de peso, e o que fazer no caso de piora dos
sintomas.
As instituições devem ambicionar atingir a perfeição na assistência a seus pacientes,
ou seja, a provisão de todos os sete elementos principais dos cuidados , ou
documentação de contra indicação. Esta filosofia centrada no paciente é a cerne do
último indicador de desempenho:
Porcentagem de Pacientes com ICC Recebendo “Assistência Perfeita”
Considera-se que o paciente recebeu “assistência perfeita” somente se todos os sete
componentes foram aplicados, ou na existência de contra indicações claras e
devidamente documentadas. Se o registro referente a qualquer um dos itens estiver
faltando, não se considera que o paciente recebeu “assistência perfeita” . Para
discussões sobre esta abordagem “tudo-ou-nada” do indicador, veja Nolan T, Berwick
DM, “All-or-none measurement raises the bar on performance” (JAMA.
2006;295(10):1168-1170).
Este é um indicador importante, porém de difícil aperfeiçoamento. Os times podem
achar mais fácil iniciar pelo aprimoramento da performance dos indicadores individuais,
sendo exatamente por onde os esforços devem começar. Se os indicadores base
referentes aos cuidados perfeitos com ICC estiverem abaixo do esperado, não se
desestimule pois não é incomum. Continue a medição regularmente. Uma vez que os
indicadores individuais atingem altos níveis de performance, a medida referente à
“Assistência Perfeita” também o fará, estando o time pronto para a aplicação de novos
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princípios (assim como ciência da confiabilidade) em busca de melhorar os resultados
para a perfeição na assistência.
Indicadores de Resultado para ICC Nosso objetivo fundamental é a redução de danos por ICC, refletidos primariamente na
diminuição das reinternações. Além dos indicadores de desempenho para cada um dos
sete componentes de cuidado, e o global “tudo- ou- nada” da “assistência perfeita”, as
instituições podem monitorar um importante indicador de resultado:
Porcentagem de Pacientes com ICC que receberam alta, mas que foram reinternados dentro de 30 dias ( Veja Apêndice A para maiores informação sobre os indicadores desta intervenção) .
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Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção
Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores:
1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados.
4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI).
5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.
Indicador (es) de Desempenho: Instruções de Alta
Proprietário: JCAHO / CMS ID do Proprietário: HF-1 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link HF-1
Avaliação da Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo
Proprietário: JCAHO / CMS
ID do Proprietário: HF-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link HF-2
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Inibidor da ECA ou ARB para Disfunção Sistólica de Ventrículo Esquerdo
Proprietário: JCAHO / CMS ID do Proprietário: HF-3 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link HF-3
Aconselhamento para Adultos sobre Cessar Tabagismo
Proprietário: JCAHO / CMS ID do Proprietário: HF-4 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link HF-4
Vacinação contra Pneumococco
Proprietário: JCAHO / CMS ID Proprietário: PN-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link PN-2
Vacinação contra Influenza
Proprietário: JCAHO / CMS ID do Proprietário: PN-7 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link PN-7
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Anticoagulação na Alta para Pacientes com IC e FA
Proprietário: ACC / AHA ID do Proprietário D: N/A Informações sobre o indicador: [ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure]
Comentários: • A partir do link acima, mova a tela para baixo até a página 11 58 e encontre a
definição do indicador. •
Porcentagem de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva Recebendo Assistência Perfeita
Proprietário: IHI ID do Proprietário: N/A
Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF]
Comentários:
Indicador(es) de Resultado(s): Porcentagem de Pacientes com ICC que receberam Alta, mas que foram reinternados dentro de 30 dias
Proprietário: IHI ID do Proprietário: N/A
Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF] Comentários:
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Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
Nome do Indicador
JCA
HO
CM
S
AC
C/A
HA
NQ
F
Instruções de Alta √1 √2 √3
Avaliação para Função Sistólica do VentrículoEsquerdo √1 √2 √3 √4
Inibidor da ECA ou ARB para Disfunção sistólica de Ventrículo Esquerdo √1 √2 √3 √4
Aconselhamento para Adultos sobre Cessar Tabagismo √1 √2 √3 √4
Vacinação contra Pneumococco √2 √2
Vacinação contra Influenza √2 √2
Anticoagulação na Alta para Pacientes com IC e FA √3
1 Compatível com indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures Heart Failure Core Measure
Set 2 Compatível com indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures Pneumonia Core Measure
Set 3 Compatível com indicador do American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association
(AHA) Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure include 4 Este indicador é aprovado pela NQF