ANA PATRÍCIA VIEIRA

LUCILENE ALMEIDA SA TELIS

MARCIA ROSSITER NOVAES

CUIDADOS PALIATIVOS: ATUAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL

São Paulo

2011

ANA PATRÍCIA VIEIRA

LUCILENE ALMEIDA SA TELIS

MARCIA ROSSITER NOVAES

CUIDADOS PALIATIVOS: ATUAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL

Trabalho de Conclusão de curso apresentado como

exigência parcial para a obtenção do título de

Bacharel em Serviço Social pela Faculdade Paulista

de Serviço Social de São Paulo – FAPSS/SP sob

orientação da Prof.ª Dr.ª Leticia Andrade.

SÃO PAULO - 2011

Dedicamos este trabalho em

memória da querida Profª Edith que nos

ensinou como lutar pelos nossos direitos

de forma doce e ao mesmo tempo firme,

nos ensinou o valor que tem a amizade e

compreensão, nos ensinou o quanto é

importante valorizar cada um mesmo

sabendo que somos diferentes, nos

ensinou o que é a humildade, pois mesmo

sendo a mulher que foi não precisou em

nenhum momento provar a ninguém até

porque em suas atitudes provou ser

especial. É nessas pessoas que devemos

nos espelhar para cada dia melhorar e

amadurecer, porque não somos tão

importantes a ponto de nos acharmos

melhores ou superiores a ninguém, enfim,

a professora veio aqui com essa missão

de nos mostrar o quanto é importante

valorizar as coisas mais simples da vida.

A ti querida professora dedicamos estas

singelas palavras:

Querida professora Edith

Mulher que espelha coragem

Mulher que espelha sabedoria

Mulher que espelha humildade

Quanta saudade...

Mulher que espelha esperança

Mulher que espelha esforço

Mulher que espelha fé

Quanta saudade...

Mulher que espelha amor

Mulher que espelha audácia

Mulher que espelha sentimento

Quanta saudade...

A ti professora, deixamos

Nosso agradecimento

A ti professora, deixamos

Nossa sede de aprender

A ti professora, deixamos

A infinita saudade de tê-la conosco.

Marcia Rossiter Novaes

Dedicamos o resultado deste

trabalho a nossa orientadora Prof.ª Dr.ª

Leticia que mesmo diante de

adversidades não nos abandonou, mas,

nos acompanhou, trouxe-nos

conhecimento, sabedoria, seriedade,

amadurecimento e nos mostrou o quanto

é importante e indispensável o esforço,

interesse e crescimento continuo, pois o

mundo muda a cada instante e temos que

acompanha-lo, ou seja, aprender sempre.

A você querida Professora:

Aquele Professor

Ei, professor

Um minuto da sua atenção

Sei que seu tempo é curto,

Mas precisamos muito de você

Não apenas como conhecedor do assunto

Mas como amigo que nos ajude a

caminhar.

Ei, professor

Um minuto da sua atenção

Sabemos que o trabalho é enfadonho

Mas precisamos muito de você

Para que não paremos na contramão

Queremos seguir de cabeça erguida.

Ei, professor

Um minuto da sua atenção

Hoje foi o resultado do que aprendemos

com você

Então estamos aqui para agradecer

Pelo tempo e pela atenção.

Ei, professor

Obrigado pela aprendizagem e

compreensão

Pelo seu tempo e dedicação

Um dia mais seremos novos profissionais

Então alguns saberão o bem que você

nos faz.

Luiza Maria da Silva Pinto Moura

AGRADECIMENTOS

Felicidade Total

Felicidade, palavra sem igual,

Expressa tudo de bom na vida,

Sucesso, bem estar, contentamento,

A paz que reina a cada momento,

A sorte de quem a tem afinal.

Felicidade é a vontade de viver

Enfrentar os obstáculos constantes,

De cabeça erguida, tolerante,

Num mundo atroz, intrigante,

Tentando sobreviver.

Felicidade total é amar e ser amado

Ter família, amigos, trabalho,

Saber perdoar e ser perdoado,

Jamais julgar pra não ser julgado,

Razão infinita do prazer.

Felicidade é a bonança total

É um dos maiores privilégios humanos,

Que herdamos de Deus, nosso soberano,

É a luz sublime, eterno ideal.

Wilson Feitosa Luna

Eu agradeço a Deus Luz, pelo fato de estar viva e de poder fazer um trabalho

de conclusão de curso, agradeço as minhas colegas Márcia e Lucilene, pois

merecem meus agradecimentos por serem minhas amigas verdadeiras durante

estes quatro anos.

Agradeço a minha amiga Martha, que me ajudou muito psicologicamente.

Agradeço a todos aqueles que diretamente participam de minha vida.

Agradeço aos meus pais, que nas horas difíceis me apoiaram e me deram

força.

Aos professores que passaram por minha vida, como o professor Axel, a

professora Mara, Rosiran, Fátima e em especial a professora Letícia, que entrou no

nosso primeiro ano de faculdade, e que acompanhou toda a nossa trajetória. Queria

agradecer pelo seu olhar diferenciado, pela sua sensibilidade para com o próximo e

por ser nossa orientadora de TCC. Realmente a professora Letícia vai nos deixar

saudades. E logo, além de sermos colegas de profissão, seremos colegas na

especialização nos Cuidados Paliativos.

Queria agradecer ao enfermeiro Manuel, que ministrou um curso de

conhecimento geral em Cuidados Paliativos, pela escola EVOLUI.COM, Que me

proporcionou um conhecimento amplo do que é o cuidar, do olhar sensibilizado, ao

paciente que está no seu leito de morte.

Ao meu amigo Laerti, companheiro de estágio, que esteve comigo por quatro

anos. A Natalia, que é parte das amigas leais. Pois somos um quarteto, eu, Lucilene,

Márcia e Natalia. Vou leva-las para sempre em meu coração.

Queria agradecer as colegas de sala, pelo convívio e sentir uma tristeza

enorme por dizerem “temos que ter muita paciência”.

Mas só tenho a agradecer, porque percebi que me superei, e que não adianta

me abalar por isso. Eu consegui chegar ao fim. Eu aprendi com as diferenças,

aprendi com as dificuldades. Obrigada meninas eu consegui quebrar essa barreira.

Agradeço ao meu irmão, que esteve sempre do meu lado, e um grande beijo

e abraço para os meus queridos sobrinhos que amo tanto Anytha e Richard.

Ana Patrícia Vieira

Agradeço prioritariamente a Deus por iluminar meu caminho nessa trajetória.

Agradeço aos meus pais Margarida e Pascoal que foram à base de minha

formação e que através de muito apoio possibilitaram meu crescimento profissional.

Agradeço aos meus filhos Amanda e Felipe que foram minha maior inspiração

para chegar até aqui.

Agradeço ao meu marido Caio meu grande amor, pelo apoio e dedicação,

pois sempre esteve ao meu lado.

Agradeço a minha segunda mãe Vera e minha irmã Sandra, que sempre me

apoiaram e me dedicaram todo amor possível.

Agradeço ao meu irmão Alexandre pelo apoio e por todo carinho que tem por

mim.

Agradeço também a pessoas muito especiais e que fazem parte de minha

vida, minha irmã Ketty, meu cunhado Gilson, minha cunhada Ketilyn, minha cunhada

Vania, minha cunhada Tania, meu cunhado George, a minha sogra Neide, aos meus

sobrinhos lindos Eloísa e Guilherme, aos meus enteados Maira, Lui e Dedé.

Agradeço a minha orientadora Leticia Andrade pelo imenso carinho, atenção e

por possibilitar que esse trabalho fosse concluído.

Agradeço a todos os professores que fizeram parte de minha trajetória em

especial o Profº Axel Gregoris de Lima, a Profª Mara Valente, a Profª Fatima

Cardoso, o Profº Danilo Vieiro, Profª Edith, Profº Eduardo e a Profª Shinobu, que

foram fundamentais em minha formação e em toda trajetória demonstraram ser

muito mais que professores, mas foram amigos e sábios conselheiros, vou leva-los

sempre comigo.

Agradeço a todos os colegas de curso em especial: Josefa, Andréia Franco,

Ana Patrícia, Marcia, Juliana, Ana Carolina, Laerte, Andreia Trigo, Simaura, Natalia e

Maria Cleide, pelo grande carinho a mim dedicado e com certeza são amigos que

quero levar para sempre.

Agradeço a minha amiga mais especial Marcia, companheira no TCC, por

todo carinho e apoio, por seus sábios conselhos e por me compreender sempre.

Agradeço a Ana Patrícia, companheira no TCC, por sua amizade verdadeira,

e pelo carinho a mim dedicado.

Agradeço aos meus amigos especiais por torcerem por mim, Josefa, Joana,

Zé, Rivaldo e Thiago.

Agradeço aos meus queridos supervisores de estágio: Ebenezer e Antônia

Lucia, que foram verdadeiros mestres e amigos e com certeza são exemplos que

quero seguir.

Agradeço as minhas amigas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,

Agmalda, Vania, Luciene e Tatiana, por me receberem tão bem e pelo carinho que

me trataram, nunca vou esquecê-las.

Enfim agradeço de todo meu coração a todos que fizeram parte de minha

trajetória e possibilitaram que eu concluísse mais esta etapa de minha vida, não foi

fácil chegar até aqui, mas através de muita persistência e luta, consegui vencer os

obstáculos e devo isso a todos que me apoiaram e torceram por mim.

Lucilene Almeida Sá telis

De primeiro momento agradeço a uma força superior, que a nada se compara,

que nos fornece fé, esperança, sabedoria, paz e harmonia, a Deus nossa infinita luz.

Embora com diferentes concepções de religião nós levamos a uma única certeza, a

de que existe sim algo que transcende a ciência de nós simples mortais passiveis de

diversos erros.

Agradeço a minha família que foi à base de minha formação, de amor,

carinho, aconchego, que me fez acreditar que sou capaz, inteligente e competente,

que nunca me fizeram pensar ao contrário. A família foi e sempre será um de nossos

principais pilares. Minha mãe que muito amo Evandice Morato Rossiter que

acompanhou meus temores e alegrias no processo de desenvolvimento deste

trabalho. A meu pai que tanto amo José Carlos Pedro Novaes onde por tantas vezes

escutou minhas falas empolgadas que não tinham fim. Estas duas pessoas são

minha razão de viver e o que me faz sempre olhar a vida de uma forma positiva

apesar dos obstáculos.

Também quero deixar registrado meu agradecimento aos amigos, que quando

me senti cansada e por vezes desanimada, deram-me apoio fazendo-me rir e chorar

ao mesmo tempo.

Agradeço aos colegas de classe, que por quatro anos convivemos e

compartilhamos diversas experiências por vezes doloridas e por vezes alegres,

enfim que me possibilitou crescer e amadurecer, me mostraram que por mais

diferentes que sejamos perseguimos os mesmos sonhos e que somos sim capazes

de superar desafios.

Agradeço a FAPSS que possibilitou diversas experiências colocando-me em

contato com professores especiais e que deixaram marcas em meu coração

indescritíveis.

Agradeço a nossa querida Prof.ª Mara Valente que fez com que acreditasse

em mim, me presenteou com uma carga de conhecimento indispensável, fazendo-

me entrar em contato com uma linguagem desconhecida e muito importante para

nmeu amadurecimento pessoal e profissional. Esta professora querida foi quem nos

deu o direcionamento para este estudo através de um trabalho sobre a Tanatologia.

Agradeço ao nosso querido Prof.° Axel Gregoris que ensinou o quanto é

importante o estudo de forma continua e séria, e que sou sim capaz de sempre

melhorar. Professor que de primeiro momento nos conquistou e que nos momentos

que não pode nos ministrar suas aulas fez uma falta que nem faz idéia.

Agradeço a nossa querida Prof.ª Shinobu que me possibilitou entrar em

contato com a realidade social de forma objetiva e transparente sem nunca deixar de

acreditar em minhas competências podendo assim mudar minha vida.

Agradeço a nossa querida Prof.ª Fatima Cardoso que ensinou na prática

como se faz Serviço Social com seriedade e competência, que acompanhou nossos

relatórios, que nos ensinou como sermos melhores e como ter uma visão de

totalidade.

Agradeço ao Prof.º Marcel por entender e compreender a dificuldade que

possuo devido a minha deficiência visual adaptando suas aulas e provas de forma a

facilitar minha independência.

Agradeço aos obstáculos que me deparei em meus caminhos, pois foram eles

que me levaram a crescer, amadurecer e a perseguir meus sonhos sem jamais

deixar de acreditar em mim. Em particular agradeço a falta de apoio que tive de

alguns professores que não souberam lidar com a as necessidades advindas de

minha condição, pois foi desta forma que pude compreender que o esforço é a maior

recompensa que a vida pode nos presentear.

Agradeço a oportunidade que me dei ao escolher uma profissão que me

permite olhar a sociedade de uma forma especial, a acreditar que todos temos o livre

arbítrio para mudar nossas vidas e que existe sim possibilidades de fazê-lo.

Marcia Rossiter Nov aes

"Ninguém pode construir em teu lugar as pontes que precisarás passar para atravessar o rio da vida - ninguém, exc eto tu, só tu.”

(Nietzche)

SUMÁRIO

Introdução................................................................................................................ 13

Capítulo I – Origem dos Cuidados Paliativos........................................................... 19

1.1 Antropologia da Morte.......................................................................... 19

1.2 Origem dos cuidados paliativos no Mundo.......................................... 29

1.3 Cuidados paliativos no Brasil............................................................... 37

Capítulo II – O Serviço Social na Saúde.................................................................. 47

2.1 A inserção do Assistente Social na saúde............................................ 47

Capítulo III - Serviço Social e Sua Atuação em Cuidados Paliativos...................... 67

3. 1 Trabalho interdisciplinar....................................................................... 67

3.2 O Assistente Social em cuidados paliativos......................................... 73

Capítulo IV – Apresentação e Discussão de Resultados......................................... 84

Conclusão................................................................................................................ 95

Bibliografia............................................................................................................... 98

INTRODUÇÃO

“Os homens recusam-se a pensar na hora da morte e quando ela chega, encontram-se despreparados. Surpresos, são obrigados a carregar um duplo fardo”. Filodemo, filósofo palestino, séc. 1 a C.

Pretendemos por meio deste trabalho, apresentar a importância da atuação

do Assistente Social junto às famílias e pacientes em cuidados paliativos e junto à

equipe interdisciplinar.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2002), os cuidados paliativos

assim se definem: “uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes

e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida,

através da prevenção e alivio do sofrimento, por meios de identificação precoce,

avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física,

psicossocial e espiritual”.

Os cuidados paliativos são indicados quando estamos diante: de enfermidade

avançada, progressiva e incurável; da falta de possibilidades razoáveis de resposta

ao tratamento especifico; de numerosos sintomas intensos, múltiplos, multifatoriais e

mutantes; do grande impacto emocional no paciente, na família e na equipe de

cuidadores, relacionado com a presença explicita ou não da morte; e do prognóstico

de vida inferior a seis meses.

A OMS (2002) estabeleceu os princípios que regem os cuidados paliativos:

reafirmar a importância da vida, considerando o morrer como um processo natural;

estabelecer um cuidado que não acelere a chegada da morte, nem a prolongue com

medidas desproporcionais (obstinação terapêutica); propiciar alivio da dor e outros

sintomas penosos; integrar os aspectos psicológicos e espirituais na estratégia do

cuidado; oferecer um sistema de apoio para ajudar o paciente a levar uma vida tão

ativa quanto lhe for possível antes que a morte sobrevenha, oferecer um sistema de

apoio a família para que ela possa enfrentar a doença do paciente e sobreviver ao

período de luto.

Uma das razões para a necessidade de cuidados paliativos é ter como

prioridade o valor da dignidade humana, isto significa considerar a pessoa em sua

integralidade e não somente do ponto de vista diagnóstico.

A medicina paliativa afirma a vida e reconhece que o morrer é um processo

normal do viver, e não busca nem acelerar nem adiar a morte, ela busca atender a

pessoa na sua fase final de vida e na sua globalidade de ser, promovendo a

dignidade do doente e sua possibilidade de não ser expropriado do momento final de

sua vida, mas de viver sua morte.

Segundo Pessini (2009) um dos primeiros objetivos da medicina ao cuidar dos

que morrem deveria ser aliviar a dor e o sofrimento causado pela doença. Embora a

dor física seja a fonte mais comum de sofrimento, a dor no processo do morrer vai

além do físico, tendo conotações culturais, subjetivas, sociais, psíquicas e éticas.

Portanto, lidar efetivamente com a dor em todas as suas formas é algo critico e de

suma importância para um cuidado digno dos que estão morrendo. A humanização

dos cuidados em saúde pressupõe considerar a essência do ser, o respeito à

individualidade e a necessidade da construção de um espaço concreto nas

instituições de saúde que legitime o humano das pessoas envolvidas.

Segundo o autor citado acima é fundamental frisar a importância da

humanização junto a esses pacientes cujos tratamentos curativos se mostram

ineficazes, pois da mesma forma que fomos ajudados a nascer também

necessitamos ser ajudados e familiarizados com o processo do morrer.

Então se faz presente além do cuidado médico, um cuidado humanizado,

centrado não só na doença em si, mas também nos seus fatores externos, através

de uma abordagem interdisciplinar busca-se assegurar o melhor cuidado, visto em

uma perspectiva ampla, onde o paciente e sua família são enxergados de forma

macro.

É ai que entra a atuação do profissional de serviço social junto à equipe

interdisciplinar onde cada um terá sua função e importância no cuidado e apoio ao

paciente e sua família.

Os cuidados paliativos envolvem uma ação interdisciplinar onde se busca

oferecer ao paciente e sua família conforto, esperança e escuta, sabendo identificar

o momento adequado de só ouvir e acolher, onde seus direitos sejam reconhecidos

e sua dignidade preservada. É fundamental que a equipe conheça a família a que

faz parte o paciente, sua cultura, suas particularidades, seus costumes e quais são

os vínculos estabelecidos entre eles.

O objetivo desta proposta de tratamento é cuidar do indivíduo em todos os

aspectos: seu corpo, mente, espírito e social. Aliviar a sua dor, diminuir seu

sofrimento e ampliar sua qualidade de vida.

Ao reconhecer a saúde como resultado das condições econômicas, políticas,

sociais e culturais, o serviço social se faz necessário na identificação e análise dos

fatores que intervém no processo saúde/doença. A política pública de saúde é o

setor que mais tem absorvido profissionais de serviço social, sendo o assistente

social reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS, através da resolução

n° 218/1997 como profissional da saúde.

O assistente social como parte da equipe interdisciplinar em cuidados

paliativos atua como um facilitador e interlocutor nas relações entre paciente e

familiares, e entre equipe médica e família/paciente. Faz a abordagem sócio

econômica e cultural da família, com o objetivo de conhecer a composição familiar,

moradia, renda, religião, formação, profissão e situação empregatícia dos membros,

tornando assim possível que a equipe conheça essa família na sua particularidade e

identifique as necessidades vividas pela família e paciente.

Conforme Andrade (2008, p. 71):

O foco do assistente social em cuidados paliativos deve estar voltado para o paciente na garantia da qualidade de vida nos momentos finais e morte digna, e para a família o auxilio na manutenção do equilíbrio familiar possível.

Ainda segundo Andrade (2008):

A equipe deve estar atenta às necessidades do paciente e de seus familiares envolvidos no cuidado direto, tendo sempre como perspectiva que para atendê-las é necessário conhecê-las. Dito dessa forma parece bastante óbvio tal afirmação, mas na prática essa realidade não é tão óbvia assim. Conhecer paciente e família, em situação tão singular, no momento de finalização da vida, requer

o entendimento de quem é este paciente inserido naquela específica família, qual o lugar que ocupa, quais os vínculos construídos e consolidados, qual o tipo de relação que mantém com seus pares e em especial com seus cuidadores; significa entender como a família em questão encontra-se organizada e qual rede de suporte social, se existente, poderá ser acionada nos momentos mais críticos. (p. 71)

È necessário, assim, que o assistente social, ajude a equipe a conhecer essa

família, de forma que todos possam juntos, compreende-la na sua totalidade e

particularidades; como o funcionamento da dinâmica familiar, seu contexto histórico,

seus valores, cultura, crenças, conflitos, papéis atribuídos e etc.

Coloca-se, assim, para o assistente social o desafio ético-político de

construção de uma práxis engajada e comprometida com a promoção da autonomia

dos sujeitos concretos que vivenciam a essencialidade do processo saúde-doença.

O interesse pelo tema em questão foi decorrente de um trabalho abordado em

sala de aula, referente à “Tanatologia e o Serviço Social” no qual percebemos que a

atuação do Assistente Social se estende nas mais diversas esferas da área da

saúde.

Nosso objetivo com esse trabalho é trazer uma reflexão a respeito das ações

que os Assistentes Sociais possuem neste campo de trabalho, como também as

ferramentas utilizadas na intervenção junto ao paciente e sua família no sentido de

aliviar um pouco seu sofrimento, na perspectiva de lhe proporcionar uma morte

digna. Queremos também trazer a importância que os fatores históricos e culturais

possuem na condução das orientações junto aos pacientes e familiares.

Seu papel junto à equipe, suas habilidades, os instrumentais utilizados para

que se possa dar apoio à família e o paciente fragilizado. Estudar os aspectos sócio-

culturais e religiosos já enraizados, e utilizar suas habilidades para que se possa

entender e compreender o contexto histórico, obtendo novas visões do que é a

morte.

No primeiro capitulo abordamos a questão dos diversos significados da morte

para a sociedade de forma generalizada. Falamos das faces da morte na sociedade

durante alguns períodos históricos principais, e seu contexto sócio-histórico e

cultural.

Abordamos também a origem dos cuidados paliativos, conhecido no seu inicio

como cuidados de hospice; de origem latina, designado como local de hospedagem;

dela se derivam as palavras, hospedeiro, hóspede, hospitalidade e hospital.

Abordamos também às precursoras responsáveis na execução desse trabalho e

suas contribuições na efetivação dos cuidados paliativos e por fim o contexto sócio-

histórico que deu origem aos cuidados paliativos no Brasil e como se deu esse

processo.

No Segundo capítulo apresentamos de que forma se deu a inserção do

assistente social na área da saúde, suas atribuições e a importância de sua atuação

na garantia de direitos desse segmento.

No Terceiro capitulo discorremos sobre o trabalho interdisciplinar em cuidados

paliativos e a atuação do serviço social junto à equipe. O assistente social se torna

um elo entre o paciente/família e a equipe, e aquele que reforça o papel de

facilitador nas relações de um grupo familiar.

A pesquisa utilizada foi a de analise qualitativa por ser sua concepção de

objeto de estudo o individuo na sua historicidade e inserido em um contexto social

onde ele é visto na sua totalidade e particularidade.

A pesquisa qualitativa trabalha com o universo de significados, motivos,

aspirações, crenças, valores e atitudes. Conforme nos coloca Triviños (2008) a

pesquisa qualitativa de tipo histórico-estrutural, dialética, parte também da descrição

que intenta captar não só a aparência de fenômeno, como também sua essência.

Busca, porém, as causas da existência dele, procurando explicar sua origem, suas

relações, suas mudanças e se esforça por intuir as consequências que terão para a

vida humana.

Os sujeitos entrevistados foram quatro profissionais de serviço social, sendo

uma delas atuante em Portugal e três no Brasil – São Paulo, com atuação em

cuidados paliativos em diferentes instituições, o resultado das entrevistas foi

apresentado no quarto capítulo deste trabalho.

CAPÍTULO I

ORIGEM DOS CUIDADOS PALIATIVOS

Não há morte natural: Nada do que acontece ao homem jamais é natural, pois sua presença questiona o mundo.

(Simone de Beauvoir. Uma morte muito suave) .

1. ORIGEM DOS CUIDADOS PALIATIVOS

1.1 Antropologia da Morte

O animal só conhece a morte na morte: o homem, com sua consciência, a cada hora se aproxima mais de sua morte, e isso torna a vida por vezes árdua até para aquele que ainda não reconheceu no todo da vida mesma esse caráter de permanente destruição. Principalmente por causa disso o homem tem filosofias e religiões. Schopenhauer

A morte sempre foi um “mistério” para a humanidade, caracterizada pela

incerteza e o medo daquilo que não se conhece.

Os significados atribuídos ao processo do morrer sofrem variação segundo o

momento histórico e o contexto sociocultural. O morrer não é apenas um fato

biológico, mas um processo construído socialmente. Um dos aspectos do processo

de socialização se dá em todas as sociedades através de ideias e rituais acerca da

morte. Neste sentido, o morrer não se distingue das outras dimensões do universo

das relações sociais e, em cada momento histórico, há uma produção de práticas e

de representações significativas.

Segundo Ariès (2003, p. 20):

Não é fácil lidar com a morte, mas ela espera por todos nós... Deixar de pensar na morte não a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceitá-la e a perceber que ela é uma experiência tão importante e valiosa quanto qualquer outra.

É importante que possamos entender mais sobre este ciclo da vida que se

torna inevitável a todos nós, e assim, compreender que lidar com este tabu se faz

necessário para um melhor entendimento e aceitação da morte.

Ariès (2003, p. 26) em seus estudos nos fala de como a visão de morte se

modificou através dos tempos:

(...) Característica da Alta Idade Média, era ritualizada, comunitária e enfrentada “com dignidade” e “resignação”, podendo ser ilustrada pela morte dos cavaleiros. A familiaridade com a morte espelhava a aceitação da ordem da natureza, na qual o homem percebia-se inserido.

Ariès (2003) nos coloca que, o aviso da proximidade da morte se dava de

forma natural, através do qual o moribundo por meio de sinais naturais sentia sua

morte. A partir desta consciência, o moribundo tomava suas providências e a morte

ocorria em cerimônia pública que era organizada pelo próprio individuo, a

familiaridade com a morte espelhava a aceitação da ordem da natureza, na qual o

homem se sentia inserido.

Vemos aqui que a morte era encarada de forma mais natural pelo homem,

que ele sentia sua proximidade e isso permitia que ele a planejasse; de forma que

podia organizar sua cerimônia e despedir-se de sua família; pois ele entendia que a

morte fazia parte da ordem da natureza e assim não tinha como fugir dela, mas

podia-se aceitá-la e encará-la naturalmente.

Segundo Ariès (apud, Menezes, 2004, p. 26-27):

A segunda modalidade de morte – a “morte de si” – teria surgido por volta dos séculos XI – XII, estendendo-se até o século XIV, sendo marcada pelo reconhecimento da própria existência.

(...) as origens do individualismo estariam situadas neste período, quando os homens passam a viver com o pensamento na morte e surge a Ars moriendi, voltada à produção da “morte bela e edificante.

Ariès (2003) coloca que, neste período deu-se uma aproximação entre três

categorias de representações mentais sendo: as da morte, as do reconhecimento

por parte de cada individuo de sua própria biografia e as do apego apaixonado às

coisas e aos seres possuídos durante a vida. A morte tornou-se um lugar em que o

homem melhor tomou consciência de si mesmo.

É quando estamos perante a morte que tomamos consciência de nós mesmos

e da nossa fragilidade perante a vida, isso permite um posicionamento diante da

vida, no qual o homem se percebe como sujeito de sua história. A partir do século

XVI, em processos concomitantes e convergentes ocorreu uma expansão do poder

médico institucional e uma consolidação da família como núcleo de relações

afetivas.

Ariès (2003) estuda as representações artísticas e literárias dos séculos XVI

ao XVIII que apresentam a morte de forma mórbida, cruel e violenta em que o

sofrimento é acentuado. A morte passa a ser representada como uma ruptura; ao

contrário da antiga familiaridade com a morte, agora ela se reveste de uma dor

dramática e insuportável devida, a uma intolerância com a perda. O autor nos chama

a atenção para as profundas mudanças na dinâmica familiar, com relações

fundamentadas em sentimento e afeição. A partir daí surgem novos rituais como a

visita regular ao túmulo do morto, o culto da lembrança; as sociedades passam a

cultuar seus heróis e seus túmulos tornam-se monumentos.

Aqui a morte se torna sofrida e temida, não se apresentando como natural,

mas como um inimigo a ser vencido pela medicina. Não se esquecendo do contexto

histórico a família se modifica, e os vínculos familiares se solidificam, no qual suas

relações passam a ser baseadas em sentimentos e emoções e por isso fica mais

complicado lidar com a perda de um ente querido.

A partir do século XIX até o século XX, a morte do outro se torna dramática e

insuportável e se inicia um processo de afastamento social da morte.

Segundo Airès (2003), a partir do século XX, surgem novas formas de relação

com a morte: a morte é “invertida”, escamoteada”, “oculta”, “vergonhosa” e “suja”.

No século XX, a morte passa a ser camuflada, mais oculta e menos presente.

O aumento da capacidade humana para adiar a morte, os avanços da medicina,

tornou o sofrimento vergonhoso. Sendo privada dos espaços públicos, a morte

passou a ser temida, encarada como a fraqueza da capacidade de domínio sobre a

vida. O antigo costume de morrer em casa é substituído pela morte no hospital; o

luto é discreto e as formalidades para enterrar o corpo são cumpridas rapidamente.

Ariès (2003) vê formar-se um tabu em torno da morte; o excessivo apego à

vida, tão característico de nossa civilização industrial criou um sentimento de horror

diante da ideia da morte. A sociedade tradicional reprimia o sexo e encarava a morte

naturalmente; agora vemos o oposto, o sexo é apresentado às crianças cada vez

mais cedo, mas se oculta delas tudo que diz respeito à morte.

Dificilmente a morte é discutida com as crianças, e quando a morte sobrevém

a alguém próximo dela, a primeira atitude é tentar esconder o fato, através de mitos

como: “o papai foi morar no céu”, “a mamãe virou um anjinho” etc. A morte é

encarada como se não fizesse parte do processo da vida e consequentemente não é

discutida.

Segundo Menezes (2004, p. 30),

O século XX assistiu a uma administração da morte na qual a medicina, com seus progressos técnicos, passou a ser responsável pela diminuição de algumas taxas de mortalidade – em especial a infantil e neonatal – e pelo prolongamento de vida. Ao mesmo tempo, a própria medicina, com suas medidas de prevenção e de controle social da saúde e da doença, desempenha um papel fundamental no afastamento da morte das consciências individuais.

Percebemos desta forma que a morte não mais é vista como algo natural ao

ser humano, com o avanço da medicina e o crescente progresso tecnológico a morte

foi se tornando algo a se combatido a qualquer custo, e foi aos poucos sendo

afastada do convívio social. Por outro lado a morte adquiriu novos contornos e hoje

assistimos uma morte que nos é anunciada pelos meios de comunicação uma morte

violenta e triste, no qual a pessoa é arrancada do palco da vida, muitas vezes até

mesmo antes de estrear nele.

Segundo Carrara (apud, Menezes, 2004, p. 11,12), hoje a morte é mais visada

pelos meios de comunicação, através das guerras, da violência; nos subúrbios, nas

favelas, como algo comum e rotineiro:

Dentro de nossas casas, assistimos àquela morte que só conhecemos através dos meios de comunicação e que nos é apresentada por eles de modo cada vez mais impudente. Refiro-me, é certo, àquela espécie de morte coletiva, quase apocalíptica, que no contexto da guerra atual atinge Bagdá, Nova Iorque ou Madri. Mas penso também na morte bem mais próxima que, nos morros e subúrbios cariocas ou nas favelas de outras grandes metrópoles brasileiras, pinga diariamente sem números nas estatísticas oficiais. De um modo geral, essa é a morte dos sem-rosto, dos “outros”, dos estrangeiros em guerra, mas também dos marginais de fato ou por presunção. Morte dos pobres, sobretudo dos negros pobres, que se exterminam nos desvãos do narcotráfico. Além dessa morte massiva

e anônima, há também a que nos espreita em cada esquina, nas mãos daqueles que só querem um pouco de dinheiro, um celular ou um carro. Dessa, não apenas ouvimos falar na televisão ou nos jornais, mas muitas vezes já tivemos a oportunidade de experimentar, quando alguém de nossas relações foi por ela atingido. Finalmente, convivemos ainda com a morte advinda das epidemias e das “febres” (no caso brasileiro, essa última expressão guarda muito do seu sentido original) ou com aquela ainda mais banal, causadas por doenças não-infecciosas, acidentes ou velhice.

Vemos que o conceito de hospital também mudou com o passar do tempo, o

hospital que conhecemos hoje assumiu novas características, bem diferentes

daquilo que se propunha no seu inicio.

Conforme nos coloca Foucault (2008, p. 59),

Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres. Instituição de assistência, como também de separação e exclusão. O pobre como pobre tem necessidade de assistência e, como doente, portador de doença e de possível contágio, é perigoso. Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para recolhê-lo, quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é preciso curar, mas o pobre que está morrendo. E alguém que deve ser assistido material e espiritualmente, alguém a quem se deve dar os últimos cuidados e o último sacramento. Esta é a função essencial do hospital. Dizia-se correntemente, nesta época, que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. E o pessoal hospitalar não era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua própria salvação. Era um pessoal caritativo – religioso ou leigo – que estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvação eterna. Assegurava-se, portanto, a salvação da alma do pobre no momento da morte e a salvação do pessoal hospitalar que cuidava dos pobres. Função de transição entre a vida e a morte, de salvação espiritual mais do que material, aliada a função de separação dos indivíduos perigosos para a saúde geral da população.

O hospital se apresentava como meramente assistencial, de cunho caritativo

e religioso, no qual se prestava auxilio aquele que estava morrendo e podia-se assim

assegurar a salvação da alma tanto de quem estava morrendo como das pessoas

que ali estavam prestando uma caridade.

Segundo Pessini e Bertachini (2005) essa visão de hospital muda ao passo

que médicos se profissionalizam ao se formarem em universidades e as enfermeiras

também se profissionalizam criando distinções entre enfermeiras práticas, as

auxiliares e técnicas em enfermagem, e as enfermeiras com formação universitária.

No Brasil muitas religiosas que eram enfermeiras foram substituídas por enfermeiras

profissionais com formação acadêmica, ganhou-se eficiência e competência

cientifica e técnica, mas a dimensão humana não era a mesma, não se tratava mais

os doentes com a mesma dedicação e carinho. Através das descobertas cientificas e

o grande avanço tecnológico, o hospital tornou-se um lugar de prática da medicina

curativa, permitindo assim a cura de enfermidades antes impossível, a morte passa

a ser vista como uma inimiga a ser vencida a qualquer custo e não mais natural. A

cena da despedida da vida que antes ocorria no âmbito familiar passa a acontecer

no hospital e os pacientes em fase final de vida passam a ser vistos como falhas da

prática médica.

Se por um lado o avanço da medicina conseguiu prolongar a vida, por outro,

ela tornou a morte difícil de ser aceita, pois, quando se perde o paciente é como se a

medicina tivesse falhado e, é então acusada de não ter feito o suficiente para se

salvar aquela vida; afinal a morte deve ser banida a qualquer custo.

Segundo Menezes (2004):

O hospital como instrumento terapêutico surgiu no final do século XVIII, concomitantemente com a mudança de paradigma que institui a racionalidade anátomo-clínica1 como fundamento da medicina. A partir da consolidação da instituição hospitalar – medicamente administrada e controlada – iniciou-se um processo de medicalização do social, que foi ampliado no XIX, sendo extensa e profundamente desenvolvido durante o século XX. A medicina, seu saber e sua instituição tornam-se referências centrais no que se refere à saúde, vida, sofrimento e morte. (p. 28)

1 A racionalidade anátomo-clínica, que ao situar a doença nas profundidades do corpo transforma a mesma no próprio organismo doente. “A percepção da doença no doente supõe, portanto um olhar qualitativo; para apreender a doença é preciso olhar onde há secura, ardor, excitação, onde há umidade, ingurgitamento, debilidade.” (Foucault, 1998,p.13)

Com o desenvolvimento de recursos destinados à manutenção e ao

prolongamento da vida, a medicina produziu uma morte em hospital, medicamente

monitorada e controlada, inconsciente, silenciosa e escondida.

Conforme Scliar (apud, Menezes, 2004, p. 33):

Em um ambiente frio, o doente permanece absolutamente só, com seu corpo invadido por tubos e conectado a aparelhos. É uma unidade hospitalar isolada da vida e do mundo externo, onde há quase uma total abolição do tempo, como vemos no texto de um médico sobre sua internação: “De imediato sou transportado à UTI. E aí viverei uma experiência, para dizer o mínimo, insólita. Na UTI a vida está em suspenso. O tempo ali não passa – aliás, não há relógios nas paredes. A luz nunca se apaga; não é dia, não é noite, reina uma claridade fixa, imutável. Mas o movimento é continuo; médicos, enfermeiras, auxiliares circulam sem parar, examinando, manipulando os doentes, sempre em estado grave”.

A morte que antes era planejada pelo próprio moribundo em cerimônia

pública, agora se dá no hospital de forma solitária, rodeado de médicos e máquinas,

a maioria das vezes longe da família que não tem tempo nem para se despedir e só

o vê novamente já dentro do caixão.

Segundo Carvalho (1999, p. 326):

A hospitalização é um dos elementos que mais atingem a identidade do paciente, que já deixa suas roupas à entrada, sofrendo um processo de despersonalização, da perda de autonomia e do poder de decisão.

O individuo ao qual tem que se submeter à hospitalização passa a

permanecer isolado da convivência social e familiar, isso faz com que ele perca sua

referência, pois está num lugar estranho e como pessoas que ele não conhece.

Para Carrara (apud, Menezes, 2004, p. 12), a morte hoje tem como principal

palco os hospitais e instituições de saúde:

A morte permanece, portanto, muito presente em nosso dia-a-dia e, independentemente de suas causas ou formas, seu grande palco continua sendo o Ocidente ou em suas bordas, os hospitais e instituições de saúde. Neles, diferentes grupos profissionais atuam segundo as convenções sociais que organizam esses espaços. São profissionais da saúde, mas são também, mesmo que lhes desagrade essa afirmação, profissionais da morte.

Mesmo com todos os avanços da medicina a morte continua presente nos

hospitais, pois a morte faz parte da vida, e nem sempre é possível contê-la, e da

mesma forma que somos profissionais que lidamos com a vida; e buscamos assim

preservá-la; devemos estar preparados também para lidarmos com a morte quando

esta se faz inevitável.

Para Elias (apud, Menezes, 2004, p. 34), as instituições atuais de saúde

partem de um princípio de que não se deve demonstrar nenhum tipo de emoção e

agir de forma mecanicista trazendo e evitando qualquer tipo de vinculo emocional:

No modelo da “morte moderna”, o doente que esta morrendo é silenciado: não participa das decisões referentes a sua vida, doença e morte. Não há escuta para a expressão de seus sentimentos. Para Elias, na rotina institucional do hospital moderno não há espaço para emoções – sejam as dos médicos, dos doentes e/ou dos familiares. Esta ausência de espaço para a expressão dos sentimentos é um sintoma das sociedades contemporâneas, nas quais frequentemente as pessoas constroem uma auto-imagem de mônadas isoladas, o “homo clausus”. Esta figura é caracterizada pela noção de clivagem entre o mundo interno e o mundo externo, o que conduz inexoravelmente a sentimentos de solidão e isolamento emocional, associados ao autocontrole na expressão emocional.

Dentro dos hospitais diante da estressante rotina e correria não se tem

espaço para sentimentos; as emoções não são demonstradas, o sofrimento é visto

como fraqueza; o que favorece um isolamento por parte do paciente, no qual ele não

compartilha seu sofrimento e sim tenta contê-lo a qualquer custo.

Kübler-Ross (2008) descreve que são cada vez mais intensas e velozes as

mudanças sociais, expressas pelos avanços tecnológicos. O homem tem se tornado

cada vez mais individualista, preocupando-se menos com os problemas da

comunidade. Essas mudanças tem seu impacto na maneira com a qual o homem

lida com há morte nos dias atuais.

Conforme autora citada acima há muitas razões para se fugir da morte, uma

das mais importantes é que, hoje em dia, morrer é triste demais sob vários aspectos,

sobretudo é muito solitário, muito mecânico e desumano. Às vezes, é até mesmo

difícil determinar tecnicamente à hora exata em que se deu a morte. Morrer se

tornou um ato solitário e impessoal porque o paciente não raro é removido de seu

ambiente familiar e levado às pressas para uma sala de emergência. Qualquer um

que tenha estado muito doente e necessitado de repouso e conforto se lembrará de

ter sido posto numa maca sob um estridente som de sirene, e da corrida

desenfreada até se abrirem os portões do hospital.

Com isso vemos que a morte hoje acontece de forma solitária não se levando

em conta o fator humano, com o advento do capitalismo o homem é cada vez mais

estimulado a produzir e competir, quando está doente e na fase final de sua vida ele

perde sua capacidade de produzir, se tornando inútil a sociedade capitalista. O que

torna a morte hoje incompreendida e impossibilita aos profissionais da saúde o

reconhecimento das angústias do paciente e familiar frente à morte.

Frente ao exposto nasce uma nova filosofia de cuidados diante da morte, no

qual o paciente e sua família devem ser compreendidos na sua totalidade,

garantindo ao paciente uma morte digna e humanizada.

Para Menezes (2004) este novo conceito de lidar com a morte relacionada

aos cuidados paliativos vêm ganhando espaço dentro de um novo aspecto que é a

humanização no cuidado ao paciente e seus familiares:

Seja em textos técnicos, seja em livros de depoimentos ou de ajuda e auto-ajuda, emerge um discurso comum: o do direito ao “morrer bem”, com autonomia e “dignidade”. Na cultura do Individualismo, que valoriza a vida única e singularmente vivida, é criado o conceito da “boa morte”, como a escolhida e produzida por quem esta morrendo. A divulgação mais ampla da “morte contemporânea” objetiva a difusão do modelo da “boa morte” e conta com uma extensa produção literária, em sua maior parte norte-americana. A produção não se restringe aos Estados Unidos, e diversos livros foram publicados na Inglaterra, França e Brasil. As publicações contém criticas sobre como “morrer bem”, além de descrições detalhadas de “boas e belas mortes” o que, segundo o ideário, auxiliaria a pacificar os medos e ansiedades dos que estão morrendo e dos que cuidam dos doentes terminais. Além de livros, artigos vêm sendo publicados em diversas revistas brasileiras, contendo depoimentos de familiares de doentes até o final da vida, de médicos e até dos próprios enfermos. (p. 38)

Ainda segundo a autora:

Os sentimentos face à finitude são expressos e caminhos são apontados no sentido de ultrapassar as dificuldades. Fala-se sobre a morte, sobre os desejos do doente e a família, sobre a tomada de decisões, sobre a relação com o médico. Filme e peças em torno da temática são sucessos de público: há uma busca de novas construções e práticas sociais em torno da morte e do morrer – especialmente em determinadas camadas sociais. As expressões “boa morte, morte tranquila e morreu bem” passam a ser utilizadas amplamente, não se restringindo ao âmbito dos profissionais de saúde. (p. 38).

O que se percebe é a necessidade de um preparo para a morte quando não

existe a possibilidade de cura, é importante que o paciente, viva de forma plena o

tempo que lhe resta, sendo respeitado, cuidado, valorizado e que ele possa

permanecer junto a sua família e tomar suas decisões.

Carrara (apud, Menezes, 2004, p. 13.) diz que:

Trata-se sem dúvida de “humanizar” e, em certo sentido, desmedicalizar a morte, embora isso só possa ocorrer graças ao desenvolvimento de potentes técnicas analgésicas, manipuladas pelos médicos. Trata-se sem dúvida de devolver o paciente à família, mas não sem antes transferir a ela recursos hospitalares e responsabilidades que nem sempre ela quer ou pode assumir. Procura-se, é certo, elaborar através da morte um sentido para a vida de cada doente, mesmo para os que não veem nela sentido algum.

Segundo o autor citado acima a morte começa a adquirir outros significados,

este doente antes ignorado e abandonado pelo saber médico e suas instituições

passa a ser valorizado pelos ideólogos e profissionais da causa da “boa morte”, isso

indica uma mudança no sistema de valores, nas representações e nas

sensibilidades contemporâneas relativas à morte e ao morrer.

Sendo assim, se consolida uma nova proposta de relação profissional e social

com o processo do morrer; os cuidados paliativos no qual se busca auxiliar o

paciente e sua família oferecendo suporte emocional, social e espiritual, para que o

paciente possa viver de forma digna até o último momento de sua vida.

1.2 Origem dos Cuidados Paliativos no Mundo

Houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno. E por isso os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar.” Rubem Alves

Na idade Média as instituições não se apresentavam como somente

caritativas, mas eram instituições de amparo total, onde se incluía o bem estar

espiritual, até pelo fato da religiosidade da época.

De acordo com Pessini e Bertachini (2005) as raízes históricas da origem dos

cuidados paliativos se dão nos tempos medievais, onde o termo hospice era utilizado

para descrever o lugar de acolhida para peregrinos e viajantes, uma hospedaria.

Ainda segundo Pessini (2009), Fabíola, matrona romana, no século IV da era

cristã, abriu sua casa aos necessitados oferecendo-lhes alimento, vestimenta,

acolhimento e cuidados aos enfermos.

Esses cuidados visavam oferecer aos enfermos, amparo espiritual, conforto,

cuidados e alivio das dores, seus cuidadores quase sempre eram religiosos ou

voluntários; nesta época não existia uma equipe qualificada para atender essas

pessoas, por isso o atendimento se dava por meio de atitudes caritativas.

Segundo Pessini (2009), no inicio do século XIX os cuidados com pacientes

terminais, foram liderados por mulheres como Jeanne Garnier na França, que

fundou em 1842, em Lyon, o primeiro hospice dedicado especificamente aos

moribundos, onde se ofereciam cuidados específicos aos pacientes em fase final de

vida. Em 1846, Florence Nightingale, fundou em Dublin (Irlanda) o

OurLady’sHospice, uma casa para alojar pacientes terminais. Rose Hawthorne nos

Estados Unidos experimentou a dor da perda de uma criança e acompanhou sua

amiga falecer de câncer; em 1890 organizou um grupo de mulheres conhecidas

como Servas do Alivio do Câncer Incurável e após o falecimento de seu marido

tornou-se religiosa; em 1900 como Madre Afonsa fundou as Irmãs Dominicanas de

Hawthorne, que abriram o St. Rose’s Hospice em Manhattan e hospices em outras

localidades dos Estados Unidos. Enraizadas em valores filantrópicos e religiosos,

essas primeiras casas de acolhida para pacientes em fase final de vida

representaram o inicio para o desenvolvimento dos cuidados paliativos.

Mas, foi Cicely Saunders2, em 1967, no St. Joseph’sHospice, em Londres que

introduziu uma nova filosofia de cuidados diante da terminalidade da vida. Por meio

de atenção sistemática das narrativas dos pacientes, ouvindo cuidadosamente as

histórias da doença e sofrimento, ela desenvolveu o conceito de “dor total”. Essa

visão da dor ganhou uma nova interpretação para além da dimensão física,

englobando a dimensão social, emocional e espiritual do sofrimento. Segundo

Saunders (apud, Pessini e Bertachini, 2005, p. 494),

Os cuidados paliativos se iniciam a partir do entendimento de que cada paciente tem sua própria história, relacionamentos, cultura e que merece respeito como um ser único e original. Esse respeito inclui proporcionar o melhor cuidado médico disponível e disponibilizar a ele as conquistas das últimas décadas, de forma que todos tenham a melhor chance de viver bem o seu tempo.

O conceito de dor total de Saunders coloca, o sofrimento além dos danos

físicos causados pela doença, mostra também um sofrimento causado pelos danos

emocionais, sociais e espirituais que a proximidade da morte pode trazer a pessoas;

esses fatores das dimensões do sofrimento humano devem ser trabalhados em

conjunto com o alívio da dor.

Segundo Pessini (2009) o interesse de Cecily Saunders por pacientes em

fase final de vida deu-se em 1948, a partir de um encontro com David Tasma, um

judeu refugiado da Polônia que estava morrendo de câncer, e juntos discutiam sobre

2Cicely Saunders nasceu em 1918, em Barnet, Londres, começou sua carreira profissional como enfermeira e assistente social, depois estudou medicina para que pudesse cuidar bem dos pacientes terminais.

o tipo de instituição que melhor atenderia suas necessidades, pois ele desejava

além do alivio da dor a presença de alguém que lhe tratasse como “pessoa”, com

dignidade. David deixou a Cecily 500 libras esterlinas como doação, para realização

de sua nova instituição.

Ela é reconhecida como a fundadora do movimento moderno de hospice. Ela

fundou o St. Christopher’s Hospice que foi o primeiro hospice que, numa visão

holística da pessoa humana e cuidados integrados, ligou o alívio da dor e controle

de sintomas com o cuidado humanizado, o ensino e a pesquisa clínica.

Segundo Pessini (2009) a iniciativa da Dra. Saunders gerou muito interesse

também no exterior. A iniciativa se transformou em um movimento de protesto que

reivindicava tratamento melhor para os moribundos que eram excluídos pelo sistema

de saúde. O movimento cresceu, e em 1985, foi fundada a Associação de Medicina

Paliativa da Grã-Bretanha e Irlanda, e em 1987 o Reino Unido foi o primeiro país a

reconhecer a medicina paliativa como uma especialidade médica.

Cicely Saunders chamou a atenção para o fato de que, mesmo quando

aparentemente não há nada a fazer em questões terapêuticas sempre há o que

fazer no sentido de cuidar, restando ainda um campo imenso de atuação, no que se

refere o cuidado emocional, social e espiritual; isso se denomina cuidados paliativos.

Conforme Menezes (2004, p.60),

Nos Estados Unidos, o movimento inicial pelos cuidados paliativos foi principalmente anti-médico. Nos finais dos anos 1970 e inicio dos anos1980, o movimento consistia em uma organização popular, comunitária, dirigida por voluntários e enfermeiras, com pouco envolvimento de médicos. O primeiro hospice norte-americano foi criado em 1974, em New Haven, Connecticut, por Josefina Magno, oncologista filipina. Em 1975, o cirurgião canadense Balfour Mount funda a primeira unidade de Cuidados Paliativos canadense. O movimento pelos cuidados paliativos rapidamente avançou nos Estados Unidos: em 1973, não existiam programas para a criação de hospices; já no final dos anos 1900, havia mais de 2.000 programas, expansão atribuída a duas mudanças sociais: a primeira se refere ao crescimento, a partir dos anos 1970, de uma forma de consumo vinculada à redescoberta do natural, na alimentação, nos cuidados da saúde, no estilo de vida e até nos cuidados no processo do morrer. A segunda influência seria o crescente interesse sobre o tema da morte no meio acadêmico e entre profissionais de saúde – rapidamente difundido no meio social mais amplo. A partir da metade da década de 1980, com o surgimento da epidemia da AIDS, houve

uma crescente expansão do movimento pelos hospices, em especial, após os anos 1900. Ao demonstrar que a assistência em cuidados paliativos é muito mais econômica do que o atendimento no sistema convencional, tanto para pacientes internados em hospices como em atendimento domiciliar, o sistema de saúde norte-americano reconhece e passa a incorporar em 1982 a assistência paliativa em suas modalidades assistenciais.

Com esse movimento, começou a ser introduzido um novo conceito de cuidar,

focado no paciente até o final de sua vida; a perspectiva da cura é substituída pelo

cuidado.

Pessini (2009) nos fala de outra mulher considerada precursora dos cuidados

paliativos; Elizabeth Kubler-Ross, psiquiatra suíça radicada nos Estados Unidos, que

introduziu o estudo da tanatologia na área médica e também impulsionou os

hospices nos Estados unidos. Foi pioneira em descrever as atitudes e reações

emocionais suscitadas pela aproximação da morte em pacientes terminais. Ela

descreve os cinco estágios que um paciente pode vivenciar durante sua

terminalidade que são: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação.

Kubler-Ross (2008), em seu livro “sobre a morte e o Morrer” nos fala sobre os

cinco estágios:

Negação: pode ser uma defesa temporária, funcionando como um para-

choque, para que o paciente se acostume com a situação. O pensamento que traduz

essa defesa segundo Ross (2008) é: “não, eu não, não pode ser verdade”. Essa

negação pode acontecer diante de membros da equipe médica e de familiares,

tentando negar sua doença, escondê-la da família e não acreditar no diagnóstico

médico. Deve-se respeitar essa fase do paciente, respeitando o momento adequado

de ele se sentir a vontade pra falar sobre sua morte próxima. Esse diálogo deve

acontecer conforme a conveniência do paciente, quando ele estiver preparado para

enfrentar os fatos.

Raiva: Quando não é mais possível manter firme o estágio da negação, ele

passa a ser substituído por sentimentos de raiva, de revolta, inveja e de

ressentimento. Segundo Ross (2008) surge a pergunta: “por que eu?”. O paciente

irradia essa raiva em todas as direções e a projeta nos outros sem justificativas

plausíveis, se queixa, levanta a voz, faz exigências e reclama atenção.

Barganha: é uma tentativa de adiamento, que o paciente começa a

apresentar reações de esperança, pedindo a Deus por meio de promessas a sua

cura. Psicologicamente, as promessas podem estar associadas à culpa recôndita.

Depressão: Quando o paciente em fase terminal não pode mais negar sua

doença, sendo forçado a diversos procedimentos como cirurgias, hospitalizações,

sentindo sintomas diferentes, ficando cada vez mais debilitado, não tem mais como

esconder sua doença. O paciente começa a perder coisas importantes para ele

como sua própria identidade. Em alguns casos, os encargos financeiros elevados

fazem com que estes pacientes tenham que dispor de muitos recursos, muitos

perdem seus empregos e ficam desamparados, dependendo de outros. Sentimentos

como culpa, se fazem presentes quando se almeja deixar sua família amparada,

muitos se afastam do convívio da família, às vezes por vergonha, tentando poupá-

los ou porque quer ficar sozinho com seus pensamentos.

Aceitação: a aceitação da doença, no qual o paciente já passou pela fase de

não aceitação da enfermidade e não mais sentirá raiva quanto a seu destino, ele terá

externado seus sentimentos. E vai estar mais próximo daqueles que lhe são

importantes.

Essa teoria dos cinco estágios que o doente passa antes de morrer, passou a

ser modelo de compreensão do processo vivenciado pelo enfermo.

Geralmente quando a pessoa está doente, fica fragilizada, muito mais

sensível, e necessita além do cuidado de um médico, de outros cuidados; como

compreensão, atenção, escuta, apoio, conforto, é ai que entra os Cuidados

Paliativos, onde se oferece ao paciente e a sua família atenção integral, tanto em

aspectos físicos, como emocionais, sociais e espirituais, proporcionando autonomia

e respeitando a dignidade do paciente mediante atenção continuada e

individualizada.

Segundo Pessini (2009), a palavra “paliativo” deriva do vocábulo latino

pallium, que significa manto ou coberta. Quando a cura já não mais é possível, os

sintomas são “tapados” ou “cobertos”, nos cuidados paliativos o termo implica um

enfoque holístico, considerando além da dimensão física, as dimensões

psicológicas, sociais e espirituais.

O termo paliativo denota alivio quando já não é possível à cura, em cuidados

paliativos significa compreender o individuo na sua totalidade, para proporcionar

uma morte digna e humanizada.

Segundo Oliveira e Lopes (2007):

Para proteção contra as intempéries do tempo, os peregrinos usam um manto – pallium, manto, cobertura – termos que nos reaproxima daquele com doença progressiva, incurável, e morte iminente; antigo paciente terminal e atual paciente fora de possibilidade terapêutica de cura, pois essa impossibilidade não o exclui do cuidado. Se os viajantes necessitam de cobertura contra os sofrimentos que as intempéries suscitam, o paciente com morte iminente também precisa do manto, da cobertura humana.

Faz-se necessário proporcionar a esses pacientes um atendimento muito

mais focado no cuidado, levando-se em consideração sua finitude humana, no qual

ele se encontra inserido na história e pertencendo a sua própria história.

Segundo Melo (2008, p. 5-6) os avanços tecnológicos da medicina,

principalmente na área oncológica, contribuíram para o aumento de sobrevida dos

pacientes, mas resultaram no desenvolvimento de uma abordagem focada muito

mais na cura do que nos cuidados e no bem-estar geral do paciente e dos seus

familiares.

De acordo com os divulgadores dos Cuidados Paliativos, a proposta de

oferecer uma assistência não mais curativa, e sim voltada a cuidar e aplacar o

sofrimento surgiu em contraposição à prática médica eminentemente tecnológica e

institucionalizada, na qual o doente é excluído do processo de tomada de decisões

relativas à sua vida e à própria morte. Menezes (2004) relata,

Com o advento e a implementação prática desta nova abordagem, o processo do morrer passou a ser debatido entre todos os envolvidos – profissionais, doentes e seus familiares -, gerando assim uma forma diferente de administração do período final da vida do enfermo. Surgem novos profissionais e uma especialidade orientada para o último período da vida do doente. (p. 20)

Nos cuidados paliativos o foco da atenção não é a doença a ser

curada/controlada, mas o doente, entendido como um ser biográfico, ativo, com

direito a informação e a autonomia plena para as decisões a respeito de seu

tratamento. O agir da equipe em cuidados paliativos deve se da de forma

humanizada em relação ao paciente e sua família.

Segundo Pessini (2009) um dos primeiros objetivos da medicina ao cuidar dos

que morrem, deveria ser aliviar a dor e o sofrimento causados pela doença. Embora

a dor física seja a fonte mais comum de sofrimento, a dor no processo do morrer vai

além do físico, tendo conotações culturais, subjetivas, sociais, psíquicas e éticas.

Portanto, lidar efetivamente com a dor em todas as suas formas é algo critico e de

suma importância para um cuidado digno dos que estão morrendo. A humanização

dos cuidados em saúde pressupõe considerar a essência do ser, o respeito à

individualidade e a necessidade da construção de um espaço concreto nas

instituições de saúde que legitime o humano das pessoas envolvidas. É fundamental

frisar a importância da humanização junto a esses pacientes cujos tratamentos

curativos se mostram ineficazes, pois da mesma forma que fomos ajudados a nascer

também necessitamos ser ajudados e familiarizados com o processo do morrer.

Em 2002, a Organização Mundial da Saúde definem os cuidados paliativos

como sendo:

Uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alivio do sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.

Os cuidados paliativos são indicados quando estamos diante: de enfermidade

avançada, progressiva e incurável; da falta de possibilidades razoáveis de resposta

ao tratamento especifico; de numerosos sintomas intensos, múltiplos, multifatoriais e

mutantes; do grande impacto emocional no paciente, na família e na equipe de

cuidadores, relacionado com a presença explicita ou não da morte; e do prognóstico

de vida inferior a seis meses.

A OMS (2002) ainda estabelece os princípios que regem os cuidados

paliativos:

Reafirmar a importância da vida, considerando o morrer como um processo natural; estabelecer um cuidado que não acelere a chegada da morte, nem a prolongue com medidas desproporcionais (obstinação terapêutica); propiciar alívio da dor e outros sintomas penosos; integrar os aspectos psicológicos e espirituais na estratégia do cuidado; oferecer um sistema de apoio para ajudar o paciente a levar uma vida tão ativa quanto lhe for possível antes que a morte sobrevenha, oferecer um sistema de apoio a família para que ela possa enfrentar a doença do paciente e sobreviver ao período de luto.

Segundo Pessini (2009) a filosofia dos cuidados paliativos procura atender à

pessoa na fase final de vida na sua globalidade, promovendo o bem-estar global e a

dignidade do paciente e sua possibilidade de não ser expropriado do momento final

de sua vida, mas de viver a própria morte.

A filosofia de cuidados paliativos valoriza a ortotanásia, no qual a morte se dá

no seu devido tempo de forma natural, sem a utilização de intervenções médicas

para o encurtamento da vida (eutanásia), nem para o prolongamento artificial do

processo de morrer, sem preocupação equivalente com a qualidade de vida

(distanásia).

Segundo Oliveira (2007) são três os valores a considerar em cuidados

paliativos:

Dignidade, que significa a possibilidade de existir com o menos sofrimento possível até os últimos momentos da vida. Competência, que representa a possibilidade de o paciente ser considerado como ser humano, que tem o direito de saber sobre si, merecendo comunicação direta e clara, mas ao mesmo tempo sensível a seu possível desejo de não querer saber sobre si. Autonomia, que se refere à possibilidade de o individuo poder assumir o controle da sua própria vida, e tomar decisões em conjunto com a equipe de saúde e a família no que se refere ao tratamento e curso de sua vida, se assim o desejar. (pg.38)

Esses valores são fundamentais para os pacientes em cuidados paliativos, e

por isso devem ser trabalhados em conjunto; dignidade, competência e autonomia;

tudo isso se constitui direito do paciente.

Segundo Mccoughlan (apud, Pessini e Bertachini, 2009, p.175):

Manter a privacidade, ter a chance de se expressar, tempo para discutir o passado, o presente e o futuro, oportunidades de redescobrir o espiritual, tempo e oportunidades para gozar a vida, se divertir, questionar e ter respostas diretas, a oportunidade de ter o melhor controle possível dos sintomas, tudo isso é parte do que constitui dignidade na vida da pessoa no programa de cuidados paliativos.

É necessário mudar o conceito de que “nada mais pode ser feito” e incorporar

uma mudança de atitude, pois muito pode ser feito para o bem-estar de quem está

nos seus momentos finais de vida; é fundamental que tenhamos como prioridade o

valor da dignidade humana, isto significa considerar a pessoa em sua integralidade e

não somente do ponto de vista diagnóstico.

A seguir veremos de que forma se deu a implantação dos cuidados paliativos

no Brasil e as conquistas alcançadas nessa área.

1.3 – Cuidados Paliativos no Brasil

“A arte de morrer é tão importante quanto a arte de viver. O futuro do ser depende, talvez inteiramente, de uma morte corretamente controlada.” Trecho do Livro Tibetano dos Mortos.

No Brasil os cuidados paliativos surgem na década de 80, época em que o

país vivia o final da ditadura, onde o sistema de saúde priorizava a medicina

hospitalocêntrica, que era essencialmente voltada à cura das doenças.

Segundo Figueiredo (2006, p. 36) a história dos cuidados paliativos no Brasil

iniciou na década de 80, no Departamento de Anestesiologia do Hospital de Clínicas

da Universidade Federal do Rio Grande do Sul quando, a Dra. Mirian Martelete criou

um Serviço de Cuidados Paliativos. Três anos depois, na Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, o médico fisiatra, Dr. Antônio Carlos de Camargo

Andrade Filho, recém-chegado de um longo estágio na Inglaterra onde aprendeu

sobre os cuidados paliativos, deu inicio ao serviço de Dor e Cuidados Paliativos.

Conforme Machado (2009) ainda na década de 80, em 1989, em Florianópolis

e Rio de Janeiro, surge Unidades de Cuidados Paliativos.

O campo dos Cuidados Paliativos no Brasil vem se expandindo a partir da

década de 1990. Em 1997 foi fundada em São Paulo a Associação Brasileira de

Cuidados Paliativos (ABCP), com o objetivo de implantar e promover os Cuidados

Paliativos em doenças crônico-evolutivas, durante a fase de progressão e a

terminalidade; através da formação de profissionais de saúde, promovendo

assistência e o desenvolvimento de pesquisas cientifica.

Em 17 de março de 1999 foi instituída no Estado de São Paulo a Lei Estadual

nº 10.241, conhecida como lei Mário Covas, promulgada pelo Governador do Estado

de São Paulo, Mário Covas, de autoria do Deputado Roberto Gouveia, essa lei

dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços de saúde.

No Artigo 2º temos – São direitos dos usuários dos serviços de saúde no

Estado de São Paulo:

I - ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso;

II - ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome;

III - não ser identificado ou tratado por:

a) números

b) códigos; ou

c) de modo genérico, desrespeitoso, ou preconceituoso;

IV - ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais,

através da manutenção do sigilo profissional, desde que não

acarrete riscos à terceiros ou à saúde pública;

V - poder identificar as pessoas responsáveis direta e

indiretamente por sua assistência através de crachás visíveis,

legíveis e que contenham:

a) nome completo;

b) função;

c) cargo; e

d) nome da instituição;

VI - receber informações claras, objetivas e compreensíveis

sobre:

a) hipóteses diagnósticas;

b) diagnósticos realizados;

c) exames solicitados;

d) ações terapêuticas;

e) riscos, benefícios e inconvenientes das medidas

diagnósticas e terapêuticas propostas;

f) duração prevista do tratamento proposto;

g) no caso de procedimentos de diagnósticos terapêuticos

invasivos, a necessidade ou não de anestesia, o tipo de

anestesia a ser aplicada, o instrumental a ser utilizado, as

partes do corpo afetadas, os efeitos colaterais, os riscos e

consequências indesejáveis e a duração esperada do

procedimento.

h) exames e condutas a que será submetido;

i) a finalidade dos materiais coletados para exame;

j) alternativas de diagnósticos e terapêuticas existentes nos

serviços de atendimento ou em outros serviços: e

I) o que julgar necessário;

VII - consentir ou recusar de forma livre, voluntária e

esclarecida, com adequada informação, procedimentos

diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados;

VIII - acessar, a qualquer momento, o seu prontuário médico,

nos termos do artigo 3º da Lei Complementar nº 791 de 9 de

março de 1995;

IX - receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado,

com a identificação do nome do profissional e o seu número de

registro no órgão de regulamentação e controle da profissão;

X – vetado.

XI - receber as receitas:

a) com nome genérico das substâncias prescritas;

b) datilografadas ou em caligrafia legível;

c) sem a utilização de códigos ou abreviaturas;

d) com o nome do profissional e seu número de registro no

órgão de controle e regulamentação da profissão; e

e) com assinatura do profissional;

XII - conhecer a procedência do sangue e dos hemoderivados

e poder verificar, antes de recebê-los, os carimbos que

atestaram a origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;

XIII - ter anotado em seu prontuário, principalmente se

inconsciente durante o atendimento:

a) todas as medicações com suas dosagens utilizadas e;

b) registro da qualidade de sangue recebida e dos dados que

permitam identificar a sua origem, sorologias e prazo de

validade;

XIV - ter assegurado durante as consultas, internações,

procedimentos diagnósticos e terapêuticos e na satisfação de

suas necessidades fisiológicas:

a) a sua integridade física;

b) a privacidade;

c) a individualidade:

d) o respeito aos seus valores éticos e culturais:

e) a confidencialidade de toda e qualquer informação pessoal;

e

f) a segurança do procedimento;

XV - ser acompanhado, se assim o desejar, nas consultas e

internações por pessoas por ele indicada;

XVI - ter a presença do pai aos exames pré-natais e no

momento do parto;

XVII - vetado;

XVIII - receber do profissional adequado, presente no local,

auxilio imediato e oportuno para a melhoria do conforto e bem

estar;

XIX - ter um local digno e adequado para o atendimento;

XX - receber ou recusar assistência moral, psicológica, social

ou religiosa;

XXI - ser prévia e expressamente informado quando o

tratamento proposto for experimental ou fizer parte de

pesquisa;

XXII - receber anestesia em todas as situações indicadas;

XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para

tentar prolongar a vida e;

XXIV - optar pelo local de morte.

Esta lei que é de abrangência Estadual conseguiu reunir fatores fundamentais

para os pacientes, incluindo-se aqueles fora de possibilidades terapêuticas,

abrangendo um cuidado digno, atencioso e respeitoso; o recebimento de

informações claras, objetivas e compreensíveis sobre o que diz respeito a sua

doença; consentir ou recusar procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem

realizados; ter assegurado sua integridade física, privacidade, individualidade e

respeito aos seus valores; e poder optar pelo local de sua morte; essa lei foi de

grande importância, contribuindo na visão macro deste paciente.

Em 2005, com a fundação da Academia Nacional de Cuidados Paliativos,

segundo informações continuadas no próprio site da Academia, os Cuidados

Paliativos no Brasil deram um salto institucional enorme. A Academia Nacional de

Cuidados Paliativos avançou a regularização profissional do paliativista brasileiro,

estabeleceram-se critérios de qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos,

realizaram-se definições precisas do que é e o que não é Cuidados Paliativos e

levou-se a discussão para o Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Conselho

Federal de Medicina - CFM e Associação Médica Brasileira – AMB. Participando

ativamente da Câmera Técnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos

do CFM, a ANCP ajudou a elaborar duas resoluções importantes que regulam a

atividade médica relacionada a esta prática. Em 2009, pela primeira vez na história

da medicina no Brasil, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código

de ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental.

A Fundação da ANCP veio para impulsionar e solidificar os cuidados

paliativos no Brasil, ajudando a viabilizar as diretrizes da Organização Mundial da

Saúde, ajudando os pacientes a terem acesso a um tratamento global diante de

doenças até então incuráveis, onde o controle de sintomas deve ser feito de uma

forma impecável, através da prática dos cuidados paliativos. De acordo com informe

desta associação, em 2001, no Brasil, havia cerca de trinta serviços de Cuidados

Paliativos, em sua maior parte dedicada a doentes fora de possibilidades

terapêuticas oncológicos, promovendo assistência ambulatorial, domiciliar e

internação hospitalar.

Outro serviço importante e pioneiro no Brasil é o do Instituto Nacional do

Câncer – INCA, do Ministério da Saúde, que inaugurou em 1998 o hospital Unidade

IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos.

Em dezembro de 2002, o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

– HSPE/SP inaugurou sua enfermaria de Cuidados Paliativos, comandada pela Dra.

Maria Goretti Sales Maciel. O programa, no entanto, existe desde 2000.

Em São Paulo, outro serviço pioneiro é do Hospital do Servidor Público

Municipal, comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, que foi inaugurado em

junho de 2004, com início do projeto em 2001.

Muitos fatores ainda dificultam o reconhecimento dos cuidados paliativos

enquanto prática de saúde essencial no país, como a ausência de uma politica

nacional de cuidados paliativos, com a consequente dificuldade de acesso a

medicamentos opióides e outros controlados, imprescindíveis para a terapêutica;

ausência de disciplina especifica na formação de profissionais da saúde; falta de

recursos para desenvolvimento de pesquisas; escassez de serviços e programas

especializados em cuidados paliativos, tanto no sistema público de saúde como no

privado (CREMESP, 2007).

Segundo a Portaria GM/SM nº 19 de janeiro de 2002, foi considerado a

necessidade de estimular a discussão em torno do tema, gerar uma nova cultura

assistencial para a dor e cuidados paliativos, que contemplem holisticamente o

paciente com quadros dolorosos, e de adotar medidas que permitam, no âmbito do

sistema de saúde do País, uma abordagem multidisciplinar, abordando os diversos

aspectos envolvidos como os físicos, psicológicos, familiares, sociais, religiosos,

éticos, filosóficos do paciente, seus familiares, cuidadores e equipe de saúde.

Conforme art. 1º - Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa

Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, cujos objetivos gerais são:

• Articular iniciativas governamentais e não governamentais

voltadas para atenção/assistência aos pacientes com dor e

cuidados paliativos;

• Estimular a organização de serviços de saúde e de equipes

multidisciplinares para assistência a pacientes com dor e

que necessitem de cuidados paliativos, de maneira a

constituir redes assistenciais que ordenem esta assistência

de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada;

• Articular/promover iniciativas destinadas a incrementar a

cultura assistencial da dor, a educação continuada de

profissionais de saúde e de educação comunitária para a

assistência à dor e cuidados paliativos;

• Desenvolver esforços no sentido de organizar a captação e

disseminação de informações que sejam relevantes, para

profissionais de saúde, pacientes, familiares e população

em geral, relativas, dentre outras, à realidade

epidemiológica da dor no país, dos recursos assistenciais,

cuidados paliativos, pesquisas, novos métodos de

diagnóstico e tratamento, avanços tecnológicos, aspectos

técnicos e éticos;

• Desenvolver diretrizes assistenciais nacionais, devidamente

adaptadas/adequadas à realidade brasileira, de modo a

oferecer cuidados adequados a pacientes com dor e/ou

sintomas relacionados a doenças fora de alcance curativo e

em conformidade com as diretrizes internacionalmente

preconizadas pelos órgãos de saúde e sociedades

envolvidas com a matéria.

A Portaria GM/MS nº 2.439, de 8 de dezembro de 2005, em seu 1º art. Institui

a Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico,

Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as

unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. Em

12 de dezembro de 2006, através da Portaria GM/MS nº 3.150 é criado a Câmara

Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos.

Em 15 de junho de 2004, foi aprovado o Programa Nacional de Cuidados

Paliativos, a ser aplicado no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.

O presente Programa, elaborado por um grupo de peritos no âmbito da

Direção Geral da Saúde, conta com o aval científico do Conselho Nacional de

Oncologia e destina-se a ser aplicado nas redes de prestação de cuidados do

Sistema de Saúde.

Outro avanço foi a resolução 1.973/11, (publicada no Diário Oficial da União

em 1º de agosto de 2011, seção I, p. 144-147), no qual o Conselho Federal de

Medicina reconhece a Medicina Paliativa como especialidade médica.

No Brasil, o envelhecimento da população, o aumento da incidência de câncer

e a emergência da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) tornam os

doentes que carecem de cuidados paliativos um problema de enorme impacto social

e de importância crescente em termos de saúde pública. No país ainda não há uma

estrutura de cuidados paliativos adequados às demandas existentes, tanto do ponto

de vista quantitativo quanto do qualitativo.

Esse cenário indica a necessidade urgente do conhecimento dos conceitos

fundamentais em cuidados paliativos, bem como do empreendimento de esforços

para se estabelecerem políticas de saúde voltadas para os indivíduos ao final da

vida. (Academia Nacional de Cuidados paliativos, 2006).

O sistema de saúde brasileiro enfrenta grandes desafios para o novo século.

A singularidade do tema requer uma discussão multissetorial que se assenta no

proposto pelo movimento internacional dos cuidados paliativos, que, nas últimas

décadas, preconizou uma atitude de total empenho e a valorização do sofrimento e

da qualidade de vida como objetos de tratamento e de cuidados ativos organizados.

Antes de entrarmos no assunto no qual o Serviço Social se insere nos

cuidados paliativos, como parte integrante da equipe interdisciplinar, vamos

entender o contexto histórico do serviço social na saúde e suas atribuições.

CAPÍTULO II

O SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE

A saúde e o prazer são para o homem o que o sol e o ar são para as plantas. Massilon

2. O SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE

2.1 A Inserção do Assistente Social na Saúde

Segundo a Constituição Federal de 1988, art. 6º: São direitos sociais: a

educação, a saúde , a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a

previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos

desamparados, na forma desta Constituição. (grifo nosso)

Ainda no art. 196 da Constituição Federal temos:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Mas o que entendemos por saúde? A Organização Mundial de Saúde (OMS)

define a saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não

somente ausência de afecções e enfermidades".

O conceito de saúde reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural.

Não se pode mais considerar a saúde de forma isolada das condições que cercam o

indivíduo e a coletividade. Falar, hoje, em saúde sem levar em conta o modo como o

homem se relaciona com o seu meio social e ambiental é voltar à época em que a

doença era um fenômeno meramente biológico, desprovido de qualquer outra

interferência que não fosse tão somente o homem e seu corpo.

Percebemos então que pensar em saúde deve pautar-se na afirmativa de

Laurell (apud, Costa, 2006, p. 05):

Refletir sobre o processo de trabalho em saúde implica, no mínimo, em apreender as dimensões tecnológica, organizacional e política daquela prática social. Isto requer pensar a saúde como uma política social pública que se materializa como um serviço cujo conteúdo, finalidade e processos de trabalho, merecem conceituações de natureza teórica e histórica.

A saúde então passa a ser trabalhada dentro de um olhar macro que envolve

toda a sociedade e o momento histórico que esta vivendo. É baseada nestas

perspectivas que as ações devem ser implantadas para que assim possam

realmente surtir efeito, ou seja, atender as demandas que se apresenta.

Segundo Costa (2006, p. 7):

Note-se que nos serviços de saúde, a inserção dos assistentes sociais no conjunto dos processos de trabalho destinados a produzir serviços para a população é mediatizada pelo reconhecimento social da profissão e por um conjunto de necessidades que se definem e redefinem a partir das condições históricas sob as quais a saúde pública se desenvolveu no Brasil.

A inserção do assistente social na saúde se concretiza por meio das

condições históricas no qual a saúde se desenvolveu e por meio das lutas efetivadas

pela população. O assistente social assim trabalha a saúde no seu conceito mais

amplo.

A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento do seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. (Anais da 8ª Conferência Nacional de Saúde, 1987:382)

Ao reconhecer a saúde como resultado das condições econômicas, políticas,

sociais e culturais, o serviço social se faz necessário na identificação e análise dos

fatores que interferem no processo saúde/doença. A política pública de saúde é o

setor que mais tem absorvido profissionais de serviço social, sendo o assistente

social reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS, através da resolução

n° 218/1997 como profissional da saúde.

Mas para chegar até aqui a Saúde foi se modificando e conquistando espaço

dentro de um contexto marcado pelos movimentos sociais no qual o Serviço Social

teve sua participação, para isso temos que compreender suas determinações sócio

históricas.

Resgatando alguns antecedentes da intervenção do Serviço Social no campo

da saúde, destaca-se na década 30, mais precisamente o ano de 1936, o

aparecimento das primeiras escolas brasileiras de serviço social sendo que, desde

esse início, algumas disciplinas relacionadas à saúde já eram ministradas nas

instituições de formação profissional. A partir de meados da década de 1940 a

profissão alcançou gradual processo de expansão acompanhando a emergência de

transformações relacionadas à expansão capitalista no país e também aos reflexos

do fim da segunda guerra mundial em 1945. Entretanto, somente em 1957, que a

profissão é regulamentada no país.

Segundo Bravo (2006, p. 03):

A saúde pública, na década de 1920, adquire novo relevo no discurso do poder. Há tentativas de extensão dos seus serviços por todo o país. A reforma Carlos Chagas, de 1923, tenta ampliar o atendimento à saúde por parte do poder central, constituindo uma das estratégias da União de ampliação do poder nacional no interior da crise politica em curso, sinalizada pelos tenentes, a partir de 1922.

Ainda conforme a autora acima, também foram colocadas, questões de

higiene e saúde do trabalhador, no qual suas medidas se constituíram no esquema

previdenciário; a Lei Elói Chaves de 1923, consolidou a base do sistema

previdenciário brasileiro, com a criação da Caixa de Aposentadorias e Pensões

(CAPs) para os empregados das empresas ferroviárias, que eram organizadas por

empresas. Após a promulgação desta lei, outras empresas foram beneficiadas e

seus empregados também passaram a ser segurados da Previdência Social.

De 1933 a 1938, as CAPs são unificadas e absorvidas pelos Institutos de

Aposentadoria e Pensão (IAPS), que vão sendo sucessivamente criados, agora

congregando os trabalhadores por categorias profissionais e que, por causa do

modelo sindicalista de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais, e não

mais por empresas como as antigas caixas.

Com o processo de industrialização se faz necessário uma redefinição do

papel do Estado frente às demandas apresentadas.

Segundo Bravo (2006) as questões sociais, em geral, e as de saúde, em

particular, já colocadas desde a década de 20, precisavam ser enfrentadas de forma

mais sofisticada, transformando-se em questão política, com a intervenção do

Estado e a criação de novos aparelhos que contemplassem de algum modo os

assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no

cenário político nacional em decorrência da nova dinâmica da acumulação

capitalista. Desta forma, a formulação da política de saúde na década de 30, de

caráter nacional, foi organizada em dois subsetores: o de Saúde pública e o de

medicina previdenciária.

Com a grande acumulação capitalista, se encontra na medicina previdenciária

uma forma de oferecer um atendimento de saúde que contemplem aqueles que

contribuem com o sistema; através da venda de sua força de trabalho. Para aqueles

que não contribuíam restavam às medidas preventivas da Saúde Pública.

Segundo Mansur (2001):

As políticas sociais que acompanharam quase todas as décadas do século XX estavam ancoradas na questão da cidadania regulada. Houve uma ampliação dos direitos dos cidadãos neste período, mas como cidadãos eram considerados apenas os indivíduos pertencentes ao mercado de trabalho formal, para as profissões reconhecidas em lei. O sistema de proteção social no Brasil ficou atrelado a esta cidadania regulada até os anos 80.

Como o grande desenvolvimento da medicina assistencial-hospitalar neste período aconteceu dentro do sistema de proteção social formado pela Previdência, só era oferecida a atenção à saúde àqueles beneficiários da Previdência, e não a toda a população. Os recursos financeiros que financiavam a medicina previdenciária tinham como foco atender à demanda daqueles grupos protegidos pelo sistema.

Por outro lado, fora deste sistema de proteção da Previdência, havia as ações de saúde pública, de vigilância epidemiológica, de promoção do saneamento do país, que não estavam incluídas entre as responsabilidades da Previdência. Havia órgãos responsáveis pela execução de programas nessas áreas tanto no nível federal, como nos Estados e Municípios. Mesmo havendo por lei uma

característica de federalismo no país, cabendo aos Estados e Municípios os serviços de saúde, estava presente uma tentativa política do estado de centralizar o poder, tanto para as políticas sociais como para outras áreas. (pg. 35)

Ao mesmo tempo em que se ampliava a cobertura, o caráter discriminatório

da política de saúde se evidenciava nas desigualdades quanto ao acesso, à

qualidade e à quantidade de serviços destinados às populações urbanas e rurais. O

direito à saúde ainda estava diretamente atrelado ao emprego formal, portanto,

grande parcela da população brasileira vinculadas ao campo, sem esquemas

públicos de proteção social aliada aos jovens não empregados, idosos sem

aposentadoria, empregados de setor informal e os desempregados compunham um

segmento situado à margem do acesso aos serviços de saúde.

A população passa a ser discriminada pelo poder público pelo fato de não

fazer parte da pequena população que contribuía para o estado, ficando assim a

mercê dos serviços oferecidos a eles precariamente. Com a crescente urbanização

e ampliação da massa de trabalhadores em precárias condições de saúde e

habitação, a classe operária começa a se organizar reivindicando melhores

condições de vida; o serviço social surge então, como forma de atuar junto a essas

classes menos favorecidas.

Segundo Bravo e Matos (apud, Bravo et al, 2009) a conjuntura de 30 e 45

caracteriza o surgimento da profissão do assistente social no Brasil, com influência

europeia e a área da saúde não foi a que concentrou maior quantitativo de

profissionais.

Ainda segundo autores citados acima,

A expansão do serviço social no país, entretanto, ocorre a partir de 1945, relacionada às exigências e necessidades de aprofundamento do capitalismo no Brasil e às mudanças que ocorreram no panorama internacional, em função do término da Segunda Guerra Mundial. Nessa década, a ação profissional na Saúde também se amplia, transformando-se no setor que mais absorveu assistentes sociais. A influência norte-americana na profissão substituiu a europeia, que marcou a conjuntura anterior, tanto no nível da formação profissional – com alteração curricular – como nas instituições prestadoras de serviços. Além das condições gerais que determinaram a ampliação profissional nesta conjuntura, o “novo” conceito de saúde, elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1948, enfocando os

aspectos biopsicossociais, determinou a requisição de outros profissionais para atuar no setor, entre eles o assistente social.

Este conceito surge de organismos internacionais, vinculado ao agravamento das condições de saúde da população, principalmente dos países periféricos, e teve diversos desdobramentos. Um deles foi à ênfase no trabalho em equipe multidisciplinar – solução racionalizadora encontrada – que permitiu: suprir a falta de profissionais com a utilização de pessoal auxiliar em diversos níveis; ampliar a abordagem em Saúde, introduzindo conteúdos preventistas e educativos; e criar programas prioritários com segmentos da população, dada a inviabilidade de universalizar a atenção médica e social. (p. 28)

A partir do conceito de saúde da OMS, enfocando os aspectos

biopsicossociais; a compreensão de saúde passa a englobar o individuo no seu

todo, inserido em um determinado momento histórico; o trabalho do assistente social

se faz necessário por ser uma profissão, no qual as ações e relações são

determinadas historicamente pela divisão sócio técnica do trabalho; entendida como

movimento de reflexão e ação capaz de apreender a concretude da realidade, ou

sua totalidade.

Segundo Bravo (2010) após a 2º Guerra Mundial,

O Serviço Social desenvolve novas técnicas para adequar-se às exigências do momento, destacando-se a investigação social, com o intuito de instrumentalizar os profissionais para participarem nas pesquisas médicos-sociais, o trabalho com a família e a abordagem grupal com pacientes. Os Estados Unidos, assumindo a hegemonia mundial, tornam-se o pólo irradiador das concepções e práticas na saúde. (p. 33-34).

O Serviço Social é uma profissão dinâmica inserida no próprio contexto sócio

histórico. Portanto, cabe ao assistente social modificar a sua forma de atuação

profissional, e se adequar em decorrência da demanda que lhe é colocada e da

necessidade de responder às exigências e às contradições da sociedade capitalista.

Segundo Adriano (2007):

Desde o início de sua inserção na área da saúde, o profissional de Serviço Social teve como principal função mediar a relação entre

instituição e população, promovendo o acesso aos direitos e protagonizando ações que articulam a política de saúde e as outras políticas e serviços que constituem a seguridade social brasileira. Entretanto, até a década de 60, a profissão manteve conduta que a colocava no eixo conservadorista, focando a atuação na dimensão individual do paciente, ou seja, adequando-a nos moldes do bloco hegemônico conservador, vigente em meio às entidades organizativas e difusoras da produção de conhecimento. (p. 35)

Esse cenário vai se modificando aos poucos; o que exige do profissional de

serviço social novas qualificações frente à realidade; na década de 50 surgem

principalmente nos Estados Unidos, à “medicina integral”, a “medicina preventiva”, e

a partir de 1960 surge como “medicina comunitária” que não repercutiu nas

atividades desenvolvidas pelos Assistentes Sociais. O papel dos profissionais de

Serviço Social pautava-se em trabalhar a participação popular nas instituições e

programas de saúde que teve maior repercussão com o surgimento do DC3 –

Desenvolvimento de Comunidade que se concentrava no estudo de casos orientado

pela Associação Americana de Assistentes Médico-sociais. Bravo e Matos (apud,

Bravo et al, 2009)

Em 1960, com a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), foi criado em

nível central o departamento de Serviço Social, que passou a orientar as ações nos

diversos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) e prever a necessidade de

fomento à formação e aperfeiçoamento profissional com a realização de cursos

intensivos para os assistentes sociais.

Segundo Bravo (2010, p.95-96), o Serviço Social, enquanto profissão

histórica e socialmente determinada sofreu profundas modificações no pós 64, que

tiveram rebatimento na prática do assistente social na saúde, com novas exigências

advindas da política de saúde e da reorganização institucional do setor, dos

movimentos sociais e da conjuntura em questão. Essas alterações foram ocorrendo

articuladas às transformações vividas pelo país, da ditadura à transição política.

3 A Organização das Nações Unidas (ONU) define Desenvolvimento de Comunidade, como sendo:

“um processo através, do qual os esforços do próprio povo se unem aos das autoridades governamentais, com o fim de melhorar as condições econômicas, sociais e culturais das comunidades, de integrar essas comunidades na vida nacional e de capacitá-las a contribuir plenamente para o progresso do país”. (Ammann, apud, Silva, 2001, p. 91)

O Serviço Social teve que adaptar-se às necessidades advindas do

capitalismo, da grande concentração de renda de um pequeno grupo, e da

repressão que a maioria do país sofria na época.

Em face da questão social no período de 1964 a 1974, o Estado utilizou para

sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial

ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal, com a finalidade de

aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e

conseguir legitimidade para o regime, como também servir de mecanismo de

acumulação do capital. Bravo (2010, p. 41).

O Serviço Social foi adequando às exigências da ditadura com o propósito de

ser integrador no processo de desenvolvimento capitalista, no qual sua ação se

pautava através da prática curativa e na concessão de benefícios. As politicas

sociais e assistenciais são implantadas de forma burocrática e autoritária,

imperando-se uma lógica mercantil em beneficio do grande capital.

Segundo Bravo e Matos (apud, Bravo et al, 2009, p. 31):

A modernização conservadora implantada no país exigiu a renovação do Serviço social, face às novas estratégias de controle e repressão das classes trabalhadoras efetivadas pelo Estado e pelo grande capital, bem como para o atendimento das novas demandas submetidas à racionalidade burocrática.

O movimento de renovação do serviço social se afirmou como instituição de

natureza profissional dotada de legitimação prática; através de respostas a

demandas sociais e da sua sistematização, e de validação teórica; tendo como

objetivo atender as necessidades que a sociedade apresenta, mudando seu foco de

trabalho e partindo do contexto social vivido.

Conforme Bravo (2010):

A perda do poder aquisitivo do salário mínimo, associada a um processo de migração intensa e urbanização desordenada, rebaixaram as condições de vida das populações urbanas a um tal nível que houve aumento da mortalidade infantil, e as epidemias de meningite, inicialmente em 1973, depois em 1974 e 1975, constituíram-se em alerta para o governo e a população. (p. 53)

A estratégia governamental utilizada foi priorizar a questão social, dando

destaque à previdência social. A primeira medida a ser tomada foi a criação do

Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), em 1974, o qual tinha por

intencionalidade demonstrar o interesse do governo pela Previdência Social.

Permaneceram na saúde os dois Ministérios, da Saúde e da Previdência Social, no

entanto, não houve medidas efetivas para a articulação de ambos, continuando a

dicotomia entre a assistência médica e a saúde coletiva.

O modelo adotado no pós-64, modernizador, autoritário e centralizado,

rebateu na profissão e, em 1972, foi aprovado o Plano Básico de Ação do Serviço

Social na Previdência, que tinha por finalidade definir a política de ação do

assistente social, caracterizando o serviço social como uma das atividades-fim da

instituição. Com relação à assistência à saúde, foram enfatizadas as seguintes

ações: recuperação de segurados incapacitados, focalizando os fatores

psicossociais e econômicos que interferem no tratamento médico e na manutenção

de benefícios; atuação integrada na clinica pediátrica, centrada nos fatores

psicológicos, sociais e econômicos responsáveis pelo alto índice de morbidade e

mortalidade infantil; no sistema de proteção e recuperação da saúde, incidindo sobre

os fatores psicossociais e econômicos que interferem no tratamento médico. (Bravo,

2010, p. 103).

A ampliação do mercado de trabalho para os assistentes sociais evidencia-se

como uma resposta do Estado brasileiro, ao agravamento das condições de vida da

classe trabalhadora que refletiam diretamente nas suas condições de saúde.

Conforme no coloca Bravo (2010, p. 103-104):

A criação do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social) – marco significativo da ampla reforma que a ditadura promoveu no Estado brasileiro, no bojo das políticas sociais -, enfocada de forma setorizada, visava implementar a nova racionalidade que o modelo político e econômico impunha, e a ampliação de mercado de trabalho para os assistentes sociais era uma resposta institucional ao agravamento das condições das classes trabalhadoras, que acarretava piora nas suas condições de saúde. O Serviço Social precisou se capacitar para atender aos novos desafios, entre eles o de dar conta dos beneficiários incorporados à previdência, sem alteração da forma de financiamento da instituição e da melhoria das condições de saúde.

O Assistente Social agora trabalha com o individuo de forma a integrá-lo na

sociedade, atendendo as demandas psicossociais e econômicas junto ao

atendimento médico, de forma multidisciplinar e não mais individual.

A ação do profissional na área da saúde foi considerada, pelo subgrupo de

Serviço Social que elaborou uma proposta de estrutura para o subsistema Serviço

Social junto ao INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência

Social), como fundamental tanto nos serviços especializados; unidades médico-

assistenciais, como no nível comunitário, na promoção e prevenção da saúde.

Apresentou-se como justificativa a necessidade de os beneficiários serem

conscientizados em suas carências sociais para modificação de seus hábitos, a fim

de evitar o círculo vicioso: tratamento-alta-volta ao meio-recaída. A finalidade do

Serviço Social médico foi caracterizada como de intervenção nos fatores

psicossociais que influenciam negativamente na proteção e na recuperação da

saúde; o que se faz pelo desempenho de suas funções preventivas, curativas e

promocionais, resultando na melhoria do funcionamento social. (Bravo, 2010)

O trabalho que o Assistente Social desenvolvia era o educativo, fazendo com

que a sociedade pudesse ser conscientizada dos fatores que a levavam a precisar

de um atendimento médico e social e a conscientização dos fatores necessários

para sua recuperação, evitando uma segunda assistência baseada no mesmo

problema.

Segundo Bravo (2010) a atuação do serviço social nesta época ainda era

pautado em ações predominantemente rotineiras, burocratizadas, empiricistas, com

ênfase na racionalidade e seletividade. As condições de vida e trabalho não eram

valorizadas como fundamentais a saúde.

Com o acirramento da crise econômico social nota-se uma reinserção da

classe operária no cenário politico, com o movimento sindical e as manifestações

urbanas de forma efetiva e organizada. No Serviço Social diversos eventos, ocorrem

neste momento com a preocupação de analisar a atualidade profissional.

O 1º Congresso Brasileiro de Serviço Social de Saúde, em 1978, Florianópolis, foi uma tentativa de os adeptos da vertente “modernizadora” garantirem alguns espaços, ao proporem a criação da Associação dos Assistentes Sociais da Saúde, uma vez que os

sindicatos e associações profissionais estavam sendo assumidos por profissionais sensíveis à perspectiva de ruptura. Uma das palestras centrais do evento foi realizada por Ilda Lopes, acerca das funções do Serviço Social no campo da saúde. A autora enfoca o fenômeno doença a partir de relações vividas e, em particular, das relações no seio do grupo familiar. A saúde exige a busca contínua, para cada pessoa e para todos os homens, de um bem estar físico, emocional e social. Na relação “profissional-cliente”, o assistente social passa a compreender as “estruturas do vivido” a partir da descrição das situações do cotidiano, em nível de todos os participantes que ocupam lugares singulares num mesmo objeto de estudo. A revelação do passado ou a história de vida em seus múltiplos aspectos descrevem uma realidade única, em que se descobre o fundamental da existência humana: o sentido que é dado à vida. Lopes (apud, Bravo, 2010, p. 115).

A oportunidade aberta ao profissional de Serviço Social é realmente

importante e relevante, pois seu novo modo de olhar e trabalhar a sociedade

alargou-se de tal forma que passava a explorar o individuo em sua totalidade, no seu

cotidiano e no seu grupo familiar, captando em que contexto de vida cada um se

inseria e como trabalhá-lo de forma a recuperá-lo e integrá-lo dentro do contexto

social presente.

No II Congresso Brasileiro de Serviço Social realizado em 1961, foi definido

como objetivo da ação profissional, relacionar a doença aos aspectos emocionais,

psicológicos e sociais, centralizando-se nas múltiplas implicações desses fatores,

que impendem à preservação da saúde, o tratamento da doença ou retardam a

convalescença. O único aspecto inovador surgido na II Congresso Brasileiro

relacionado à ação do assistente social na saúde, restrito no seu enfoque aos

ambulatórios e hospitais, foi o estimulo às abordagens grupal e comunitária e

também a sinalização para o enfoque em saúde pública na proteção, prevenção e

recuperação da saúde. O mercado de trabalho para o profissional, entretanto, foi

ampliado apenas na saúde individual, fundamentalmente na previdência social e não

na saúde coletiva. (Bravo, 2010)

Ressalta-se ai um avanço quanto à produção de conhecimentos, publicações

referentes à prática na saúde e criação de linhas de pesquisa sobre o tema; e ainda

uma demanda de assistentes sociais para cursos de saúde pública.

Segundo Vasconcelos (2011) a sociedade passa a intervir pela

democratização da saúde no final da década de 70 envolvendo intelectuais e

profissionais da área, movimentos sociais juntamente com estudantes pela Reforma

Sanitária Brasileira. Buscava-se por meio desta intervenção apontar a visão da

saúde sendo ela restrita em sua dimensão biológica e individualizada.

O que se propõe a Reforma Sanitária é a ocupação dos espaços institucionais

e a formulação ativa de políticas de saúde frente à crise previdenciária do Estado.

O movimento sanitário tornou-se uma experiência rica no campo da luta em

torno das politicas públicas e das suas implicações para o relacionamento Estado-

Sociedade, transformando o conteúdo da participação social nos seguintes

aspectos:

• Deixa de ser referência apenas dos setores sociais excluídos pelo sistema (seus opositores), passando ao reconhecimento da diversidade de interesses e projetos em disputa na sociedade, em sua relação com o Estado, e adquirindo, em conseqüência, dimensão e perspectiva mais abrangentes;

• Incorpora a conotação de cidadania, que expressa a estratégia de universalização dos direitos;

• Refina a análise e a compreensão do Estado como lócus de conflito de interesses contraditórios, quebrando o maniqueísmo (oposição x Estado) e os monolitismos contidos nesta polaridade (como se oposição e Estado fossem duas entidades homogêneas);

• Propõe participação, de parte instituinte a representação direta da sociedade, a ser institucionalizada no interior do aparato estatal, para legitimar a si própria e aos interesses de que é portadora;

• Altera a perspectiva do movimento relacional entre Estado-sociedade, atribuindo-lhe uma possibilidade de interlocução e diálogo, em que o Estado é vislumbrado como passível de acolhimento de propostas oriundas da sociedade e esta como espaço de elaboração daquelas que configuram os interesses e reivindicações dos grupos sociais;

• Compreende a auto-identidade do movimento sanitário e a identidade dos agentes sociais presentes na disputa política como construções históricas em processo, em movimento, superando concepções anteriores de identidade fixas e pré-determinadas; e finalmente;

• Contrapõe o conceito de controle social ao controle privado do Estado por segmentos sociais com maior poder de acesso. (Ministério da Saúde, 2006, p. 41).

Conforme Bravo e Matos (apud, Bravo et al, 2009), cabe ao Assistente Social

dentro do projeto privatista trabalhar as demandas; como seleção socioeconômica,

atuação psicossocial por meio de aconselhamento, ação fiscalizadora dos planos de

saúde; trabalho pautado no assistencialismo. Já o projeto baseado na reforma

sanitária o profissional de Serviço Social busca a democratização do acesso aos

serviços disponíveis na área da saúde, humanização no atendimento,

interdisciplinaridade, acesso democrático as informações que são por direito de cada

cidadão e o estimulo à participação da população.

A reforma sanitária possibilitou ao profissional de Serviço Social trabalhar a

humanização do atendimento, a interdisciplinaridade, o acesso aos serviços de

saúde a toda a população, e garantia de que esses direitos fossem aplicados de

forma justa.

Para Fleury (apud, Vasconcelos, 2007, p.79):

Se há uma frente em que a Reforma Sanitária foi amplamente vitoriosa, esta é inegavelmente na difusão de uma consciência sanitária, revelada na introjeção da noção de direito à saúde por parte da população usuária do sistema. Se, no entanto, esta noção se reduz ao consumo de serviços curativos, exames e medicamentos, esta é uma evidência de que a reforma, ademais de democrática, necessita reencontrar a sua dimensão sanitária.

Nos anos 80 foram criados alguns programas dentro do setor saúde, para o

desenvolvimento de políticas de atenção. Em 1984, foi criado o Programa AIS –

Ações Integradas de Saúde – um programa que marcou a passagem definitiva do

modelo de atenção à saúde previdenciária, para um modelo mais universalista. Um

dos principais objetivos do modelo era expandir a atenção primária à saúde.

Os anos 80, em termos de políticas de saúde, foram marcados pela implementação de programas de reorganização da atenção à saúde no Brasil, voltados para a descentralização (vista na época como associada à bandeira da democratização do país) e universalização do acesso. A AIS havia sido criada no início da década e depois, em 1987, é criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). O país já vivia um período político democrático, a Constituição da Nova República estava sendo criada, e nela estavam presentes os preceitos de criação de um sistema único de saúde

descentralizado, integral e com participação social. Costa (apud, Mansur, 2011, p. 51-52).

Nesta mesma década houve no Brasil uma grande mobilização política, e o

agravamento da crise econômica evidenciada na ditadura militar, ampliando o

debate teórico da profissão e a incorporação de temáticas como o Estado e políticas

sociais pautadas no marxismo. O marco desta década foi a 8° Conferência Nacional

de Saúde realizada em 1986 na cidade de Brasília que tinha como proposta o

fortalecimento do setor público se opondo ao modelo que privilegiava o setor

privado. Bravo e Matos (apud, Bravo et al, 2009)

Passa-se a perceber o agravamento da saúde pública decorrente das

transformações sofridas na economia brasileira, suas terríveis consequências e o

quanto o setor privado concentrava o privilégio de um melhor atendimento a uma

pequena parte da população e o quanto isso repercutia de forma negativa frente às

questões sociais que a grande maioria apresentava.

Conforme Adriano (2007), o conceito abrangente de saúde abordado na VIII

CNS, ao situar o sujeito dentro de um contexto social permeado por fatores que

incidem diretamente sobre seu estado de saúde, abre espaço para legitimidade da

atuação do Serviço Social na área, uma vez que, o assistente social dispõe dessa

visão mais ampla que apreende o sujeito em sua totalidade. Ademais, o profissional

está diretamente ligado ao processo de implementação e execução de políticas

sociais, o que justifica sua ação nos serviços de saúde participando com outros

profissionais nos processos que envolvem a promoção, proteção e recuperação da

saúde.

Ainda sobre a 8º Conferência temos segundo Bravo e Matos (apud, Bravo et

al, 2009, p. 32-33):

Foi o marco mais importante na trajetória da política pública de saúde no país. O temário teve como eixos: “Saúde como direito de cidadania”, “Reformulação do Sistema Nacional de Saúde” e “Financiamento setorial”. Foi aprovado nesta conferência, a bandeira da Reforma Sanitária, bandeira esta configurada em proposta, legitimada pelos segmentos sociais representativos presentes ao evento. O relatório desta Conferência, transformado em recomendações, serviu de base para a negociação dos defensores da Reforma Sanitária na reformulação da Constituição Federal.

A interferência que este congresso fez frente ao Estado foi tamanha que

passou a repercutir nas importantes ações desenvolvidas por ele.

A Constituição de 1988 veio a institucionalizar e ampliar o conceito de saúde

abordado nesta conferência, no qual a saúde passa a ser direito de todos e dever do

Estado garanti-la mediante politicas sociais e econômicas.

Posterior a VIII Conferência Nacional de Saúde no ano de 1986, surge a

emergência do SUDS (Sistema Único Descentralizado de Saúde) decorrente da

mobilização social que objetivava valorização e redemocratização da saúde

assegurando o conteúdo contido na Carta Constitucional de 88 que possuía como

princípio a criação de um sistema novo na Seguridade Social trazendo consigo a

equidade, a universalidade, sua uniformidade nos benefícios, gestão de forma

democratizada e descentralização, ou seja, partindo de uma ação pública sendo a

responsabilidade do Estado. (Vasconcelos, 2007).

O Estado passa a ser responsável pela universalização da saúde, procurando

desenvolver ações que atingissem a todos e não mais de forma particular, ou seja,

de forma individual.

O SUDS, com todos os seus contratempos gerados, foi substituído pelo

Sistema Único de Saúde - SUS após a aprovação da nova Constituição da

República, a “Constituição Cidadã”.

A Constituição de 1988 adotou o modelo de seguridade social, abandonando o modelo de seguro social, que já vinha sendo abolido nos anos 80. Foi estabelecida a criação do Sistema Único de Saúde, que rompia com duas lógicas presentes nas políticas de saúde dos trinta anos anteriores, ou seja, promovendo a mudança de um modelo de seguro social para a seguridade social – permitindo a universalização – e a mudança do modelo de atenção curativa da saúde para um modelo de atenção integral à população. Carvalho (apud, Mansur, 2011, p. 53).

Podemos dessa forma, perceber que a Reforma Sanitária e a implantação do

SUS resultam em mudanças cruciais dentro das práticas profissionais, nas

definições de seus projetos e propostas como também no uso de suas informações

para o planejamento, critica e avaliação partindo dos princípios e conceitos advindos

da Constituição.

A Constituição conta com um capítulo dedicado à seguridade social - que

abrange a Previdência Social, a saúde e a assistência social - dentro do qual alguns

artigos dizem respeito especificamente à saúde.

Ficou estabelecido “um novo pacto social”, passando a saúde a ser um direito de todos – condição de cidadania social – e dever do Estado – ou seja, uma responsabilidade e solidariedade do conjunto da sociedade – para a qual as clientelas seriam beneficiadas,independente de contribuírem para o financiamento do sistema. Carvalho (apud, Mansur, 2011, p. 54).

A Constituição de 88 foi um passo importante para a saúde, beneficiando toda

população inclusive os que não contribuíam para a Previdência Social, com isso se

apresentam novas demandas ao serviço social; seja na assistência prestada no

âmbito ambulatorial e hospitalar, seja nos espaços coletivos, através de ações que

interferem nos determinantes sociais do processo saúde doença.

Segundo Bravo e Matos (apud, Bravo et al, 2009) a Constituição Federal de

1988 trouxe um grande progresso para a área da Saúde conjuntamente com a

Assistência Social e a Previdência Social integrando a Seguridade Social. A Saúde

ocupou cinco artigos da Constituição que descreve que a mesma é um direito e

dever do Estado constituindo assim um sistema único, hierárquico e regionalizado.

Em paralelo a este movimento, o Serviço Social recebe suas influências como

a crise do estado brasileiro, a falência na atenção a saúde e o movimento de ruptura

da política de saúde vigente e a reforma sanitária no Brasil passando por um

processo de negação da profissão tradicional pela nova direção dada à profissão.

A regulamentação dos artigos constitucionais referentes à saúde aconteceu

por meio das leis 8.080/90 e 8.142/90. A primeira determinava “as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos

serviços correspondentes”, o que incluía as condições para a transferência de

recursos para o setor, os critérios de repasse de recursos para Estados e Municípios

etc. A lei 8.142 estabeleceu as formas de participação da comunidade na gestão do

SUS, tratou da criação dos Conselhos de Saúde, e tratou das transferências

intergovernamentais de recursos para a saúde; das possibilidades de repasse

regular e automático, da distribuição dos recursos entre Estados e Municípios.

Na década de 90, a implantação e ideologia neoliberal no Brasil fazem com

que o projeto político econômico se confronte com o projeto hegemônico da

profissão, surgindo questões como a construção e concretização de uma prática que

faça com que o Estado torne-se participativo, formulador de políticas sociais

universais e não discriminatórias. O Estado passa a garantir o mínimo aos que não

podem pagar e o setor privado responsável pelo cidadão consumidor de seus

serviços, apresentam para o Serviço Social trabalhos diferenciados nos dois setores.

Bravo e Matos (apud, Bravo et al, 2009)

Nesse sentido, a década de 90 marca um avanço no direcionamento de um

projeto profissional ancorado na luta e defesa dos direitos da classe trabalhadora,

caracterizado pela inscrição da ética com a promulgação do novo Código em 1993;

na Lei n° 8662 de fevereiro de 1993, que regulament a o exercício profissional e na

resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), N° 3 8 de 4 de fevereiro do

mesmo ano, que inclui como categoria pertencente a equipe de saúde o profissional

de Serviço Social. O assistente social passa, a compor o quadro de profissionais da

equipe de saúde sendo caracterizado como aquele que "articula o recorte do social,

tanto no sentido das formas de promoção da saúde, bem como das casualidades

das formas de adoecer, intervindo neste sentido, em todos os níveis nos programas

de saúde" (CFESS, 2009)

Concebe-se ainda como competência do assistente social sua intervenção

junto aos fenômenos socioculturais e econômicos que reduzem a eficácia dos

programas de saúde atuando no nível da promoção, proteção e/ou recuperação da

saúde.

Em 1991 o Ministério da Saúde (MS) buscou elaborar as Normas

Operacionais Básicas (NOB) que definiam estratégias que buscavam orientar o

Sistema através das ações, serviços e competências na área da saúde, que muitas

vezes não obedeciam aos princípios e diretrizes contidos na Constituição Federal e

na LOS. (Levcovitz; Lima; Machado, 2001)

A NOB de 91 tinha por objetivo controlar o repasse feito pelo Ministério da

Saúde para as entidades privadas e públicas. Já a NOB de 92 vem acrescentando

alguns critérios para o repasse da verba aos municípios. Em 93 a NOB incentiva a

autonomia dos municípios definindo dessa forma as bases que vão permear o

processo de descentralização controlando e avaliando cada um. Já a NOB de 96

que entra em vigor somente em 98 acaba com o conceito da integralidade na saúde

criando assim programas mais focados. (Levcovitz; Lima; Machado, 2001)

Os assistentes sociais se inserem, assim, no processo de trabalho em saúde,

como agente de interação entre os níveis do Sistema Único de Saúde - SUS com as

demais políticas sociais, sendo que o principal objetivo de seu trabalho no setor é

assegurar a integralidade e intersetorialidade das ações. O assistente social

desenvolve, ainda, atividades de natureza educativa e de incentivo à participação da

comunidade para atender as necessidades de co-participação dos usuários, no

desenvolvimento de ações voltadas para a prevenção, recuperação e controle do

processo saúde/doença. O que de novo se coloca na inserção atual do assistente

social na área de saúde é o fato de que essa “prática” não é mais mediada pela

ideologia da ajuda e sim pela perspectiva da garantia de direitos sociais. Atua

justamente nas contradições existentes no SUS, dentre as quais constam a exclusão

no acesso, a precariedade dos recursos e da qualidade dos serviços, a excessiva

burocratização e a ênfase na assistência médica curativa e individual. É nesse

contexto que surgem um conjunto de requisições expressivas da tensão existente

entre as ações tradicionais da saúde e as novas proposições do SUS, e que

determinam o âmbito de atuação do profissional de Serviço Social, qual seja nas

contradições presentes no processo de racionalização e organização do Sistema.

É dentro da relação de dever/direito à saúde que o trabalho dos assistentes

sociais vem se desenvolvendo e, a cada dia, tem se tornado uma “prática”

necessária para a promoção e atenção à saúde. Sua intervenção tem se ampliado e

se consolidado diante da concepção de que o processo de construção da saúde é

determinado socialmente, e reforçado pelo conceito de saúde que passa a

considerar o atendimento das demandas do setor sob o enfoque relevante das

condições sociais. Assim, entendendo que a saúde é construída a partir de,

necessidades históricas e socialmente determinadas, que o assistente social a

defende como direito de todo cidadão e dever do Estado, propondo-se a contribuir

para essa garantia através do fortalecimento de seus princípios de universalidade,

equidade e integralidade.

O serviço social, na área da saúde, atua para além do sofrimento físico e

psíquico, explicitando e enfrentando as diferentes expressões da questão social que

determinam os níveis de saúde da população, através de ações que priorizem o

controle social, a prevenção de doenças, danos, agravos e riscos, a promoção, a

proteção e a recuperação da saúde, facilitando e contribuindo para a realização

integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.

Veremos a seguir de que forma se deu a inserção do Assistente Social em

Cuidados Paliativos e a importância e papel deste profissional inserido em equipe

multidisciplinar no cuidado de pacientes fora de possibilidades terapêuticas e sua

família.

CAPÍTULO III

SERVIÇO SOCIAL E SUA ATUAÇÃO

EM CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidado paliativo não é uma alternativa de tratamen to, e sim uma parte complementar e vital de todo acompanhamen to do

paciente.”

Dame Cicely Saunders

3. SERVIÇO SOCIAL E SUA ATUAÇÃO EM CUIDADOS PALIATI VOS

3.1 - Trabalho Interdisciplinar

O ser humano é a um só tempo físico, biológico, psíquico, cultural, social e histórico. Morin, 2003

Os cuidados paliativos requerem um trabalho em equipe interdisciplinar, no

qual diferentes profissionais com competências específicas visam, em conjunto, o

bem estar do paciente e engloba-o na sua totalidade.

Segundo Vilela e Mendes (2003), a interdisciplinaridade é a troca e a

interação de diferentes especialidades no interior de um mesmo trabalho e em torno

de um mesmo objetivo.

Ainda segundo autores citados acima,

A interdisciplinaridade é a interação existente entre duas ou mais disciplinas, em contexto de estudo de âmbito mais coletivo, no qual cada uma das disciplinas em contato é, por sua vez, modificadas e passa a depender claramente uma(s) da(s) outra(s). Resulta em enriquecimento recíproco e na transformação de suas metodologias de pesquisa e conceitos. (p. 528)

Os cuidados paliativos devem assentar-se numa estrutura especializada e

organizada de prestação de cuidados. Esta deve ter o seu enfoque no alívio do

sofrimento físico, psicológico, social e espiritual dos doentes com doença grave ou

incurável, avançada e progressiva, com o objetivo de alcançar a melhor qualidade

de vida possível tanto para os doentes como para as suas famílias. Para uma

abordagem participativa, o doente e a família são chamados a discutir, com a equipe

de cuidados paliativos, o planejamento e a prestação de cuidados paliativos. A

prestação de cuidados paliativos deve ainda ter em consideração as necessidades,

preferências, valores, crenças e cultura do doente e da sua família. A avaliação e o

tratamento devem ser individualizados e, por outro lado, abordar o doente de forma

integral.

Segundo Andrade (2008, p. 41-42),

A integração dos aspectos psicológicos, sociais e espirituais no cuidado ao paciente e a utilização de uma abordagem em equipe requerem prioritariamente um trabalho interdisciplinar; trabalho este que prima pela complementação dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados, e negação da simples sobreposição entre as áreas envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado adequado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas são diferenciadas e específicas, e podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece às diferentes áreas do conhecimento a oportunidade e a necessidade de se perceberem incompletas. A percepção das necessidades múltiplas do indivíduo em cuidados paliativos e a certeza de que somente uma área (mesmo a área médica) não oferecerá a respostas a essas necessidades fazem crescer, e se consolidar, a busca inegável por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar.

Ainda segundo Andrade (2008), os cuidados paliativos se apresentam muito

mais como a única alternativa para aqueles que estão fora de possibilidades

terapêuticas, mas se constitui em uma proposta de atenção ampla, consciente e

organizada, em que os profissionais de diferentes áreas se unem com o objetivo de

oferecer a paciente e família a atenção que requerem em um momento tão especial.

Essa proposta abrange uma gama de ações que buscam oferecer conforto,

esperança, escuta efetiva, atenção às “dores” emocionais e sociais, no qual o

homem deve ser considerado como um ser único com necessidades, desejos,

possibilidades e limites que o fazem sempre e a cada vez especial.

É o trabalho interdisciplinar que aproxima disciplinas atuantes no campo da

Saúde e que entendem a necessidade de se integrarem saberes, reconhecer a

complexidade dos fenômenos, ampliando o olhar, favorecendo o entendimento e a

superação da situação do adoecimento.

Segundo a ANCP (2006), considera-se equipe básica aquela que inclui

médico e enfermeiro (a), com a cooperação de profissionais de serviço social e

psicologia; equipe completa, a que incorpora profissionais de trabalho social e

psicologia, além de outros (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e outros); a equipe

de referência é aquela que realiza funções de referência na complexidade

assistencial associadas à formação avançada universitária e investigação.

Voluntários e assistentes espirituais representam condição ideal em todos os níveis

de atenção e sua presença deve ser estimulada em todas as equipes, desde que

adequadamente treinados nos princípios dos cuidados paliativos, para que não haja

choque de linguagem e atitudes que estimulem a geração de falsas esperanças e

expectativas irreais.

A interdisciplinaridade representa uma tentativa de interpretação global da

existência humana, ela se manifesta na integração e reciprocidade dos

conhecimentos das diversas áreas e no esforço em reconstruir a unidade do

paciente que se nos apresenta fragilizados no seu corpo, nas suas relações

pessoais e sociais, na sua emoção, etc.

É fundamental que a equipe esteja voltada ao paciente e sua família,

esclarecendo todas às duvidas em relação ao quadro clinico, oferecendo apoio,

escuta, e que tanto o paciente como a família possam se sentir amparados e

confiantes em relação à equipe que estão lhes acompanhando.

Segundo Callanan e Kelley (apud, Bertachini e pessini, 2009, p. 269):

Na comunicação com o paciente fora de possibilidades terapêuticas é necessário que realimentemos para a pessoa que sua família ficará bem, que sabem o que está acontecendo. O fato de realimentarmos o contato com a família, enquanto ela também está sendo cuidada, acaba trazendo paz para a pessoa, a paz de que ela precisa.

A presença da família é muito importante para o bem estar do paciente, e a

equipe deve estar atenta a isso, contribuindo para que famílias e pacientes

compartilhem seus sentimentos uns com os outros e fortaleçam os laços existentes

entre eles; quando o paciente possui a retaguarda da família e sabe que pode contar

com ela sua dor se torna mais suportável, pois sabe que tem o apoio daqueles que o

amam e não está sozinho.

Segundo Kubler-Ross (2008), se não levarmos em conta a família do

paciente, não poderemos ajudá-lo com eficácia, os familiares desempenham um

papel preponderante, e suas reações muito contribuem para a própria reação do

paciente.

Enquanto equipe deve se estar atento também à linguagem corporal do

paciente e não somente naquilo que é dito.

Conforme Silva (apud, Bertachinni e Pessini, 2009, p. 266):

É preciso prestar atenção à palavra não dita, às contrações faciais que desmentem as palavras, à involuntária contração nervosa, ao cerrar e descerrar dos punhos, à linguagem do corpo de uma maneira geral e total.

Ainda segundo Silva:

Ouvir é fundamental na comunicação com o paciente fora de possibilidades terapêuticas, assim como tocá-lo afetivamente nas mãos, nos braços, nos membros superiores, que é onde, na nossa cultura, aceitamos mais naturalmente o toque.

È importante dizer que muitas vezes, em hospitais modernos, os pacientes raramente são tocados afetivamente. Recebem cuidados técnicos, mas não há dúvidas de que ser tocado é uma necessidade fisiológica, neurológica e psicológica. O toque é uma forma de se comunicar: “estou com você, você não está sozinho”. (p. 268-269)

Devemos ser mais que somente profissionais quando lidamos com vidas,

devemos ser humanos, dotados de sentimentos e emoções, ou seja, tratar o outro

da forma que gostaríamos de ser tratados, com o mesmo respeito e carinho que

trataríamos alguém de nossa família.

Conforme Andrade (2008, p. 69-70):

A equipe deve estar atenta às necessidades do paciente e de seus familiares envolvidos no cuidado direto, tendo sempre como perspectiva que para atendê-las é necessário conhecê-las. Conhecer paciente e família, em situação tão singular, no momento de finalização da vida requer o entendimento de quem é este paciente inserido naquela específica família, qual o lugar que ocupa, quais os vínculos construídos e consolidados, qual o tipo de relação que mantém com seus pares e em especial com seus cuidadores; significa entender como a família em questão encontra-se organizada e qual rede de suporte social, se existente, poderá ser acionada nos momentos mais críticos.

Ainda segundo Andrade (2008), é necessário reconhecer os limites e

possibilidades de cuidado e atenção de todos os envolvidos; paciente, família e

equipe, para que a assistência surta o efeito desejado, no qual a equipe possa atuar

adequadamente, nem exigindo e solicitando demais ou de menos da família e do

paciente.

Os cuidados paliativos consideram a família uma unidade de cuidado que

também deve receber assistência durante todo o tempo de acompanhamento de seu

paciente e até depois de seu óbito, no período do luto.

Silva (apud, Pessini e Bertachini, 2009, p. 270) nos coloca a importância da

atenção e cuidado que devemos ter:

Quando estamos cuidando de pessoas assim, que estão morrendo, percebemos que o seu mundo “encolhe”, ele se estreita a algumas poucas relações importantes e ao progresso de sua doença. Quando não podem falar sobre o que está acontecendo com elas, ficam solitárias, mesmo no meio de pessoas que se preocupam com elas. Então é importante, nesta comunicação, valorizarmos o mundo do tamanho como ele se apresenta para essas pessoas, pois um dos medos que nós, seres humanos, possuímos é o de estar sozinhos neste momento e não ter ninguém que alivie essa dor da solidão. Até porque o relativo êxito com que conseguimos aliviar os sintomas físicos de uma doença não se repete, necessariamente, nas outras três áreas de conforto, que são a área mental, a emocional e a espiritual, pois por mais que saibamos trabalhar com analgésicos o aprendizado que cada doente terminal nos traz é como aliviar a sua dor mental, com aliviar a sua dor emocional e espiritual.

Um trabalho interdisciplinar nos proporciona conhecer o paciente no seu todo,

e a interação entre os membros da equipe é fundamental para que juntos possam

ajudar o paciente e sua família a enfrentar esse momento tão difícil.

Segundo Rodrigues (2009) a comunicação é um pressuposto no trabalho em

equipe interdisciplinar. Portanto, é essencial que os profissionais a aprendam e a

desenvolvam na sua prática, não só com os pacientes e familiares, mas entre si.

Ainda segundo Rodrigues (2009):

É a interdependência dos diferentes saberes e a horizontalidade nas tomadas de decisões que caracterizam a equipe interdisciplinar. (p. 146)

O trabalho em equipe deve envolver comprometimento com a dignidade do

paciente e com a promoção do seu bem-estar integral, isto envolve termos em

mente o papel da humanização para com essas pessoas.

Segundo Pessini e Bertachini (2009, p. 3):

A humanização dos cuidados em saúde pressupõe considerar a essência do ser, o respeito à individualidade e a necessidade da construção de um espaço concreto nas instituições que legitime o humano das pessoas envolvidas. A humanização no atendimento exige dos profissionais da saúde, essencialmente, compartilhar com seu paciente experiências e vivências que resultem na ampliação do foco de suas ações, via de regra restritas ao cuidar como sinônimo de ajuda às possibilidades da sobrevivência. Em outras palavras, exercer na prática o ressituar das questões pessoais num quadro ético, em que o cuidar se vincula à compreensão da pessoa em sua peculiaridade e em sua originalidade de ser.

A humanização pressupõe um processo de ampliação do diálogo, entre

profissionais, paciente e família, que estimule uma crescente integração entre as

finalidades técnicas do trabalho e a valorização da construção de vínculos de

afetividade, responsabilidade e solidariedade.

Conforme nos coloca Freitas (2007, p.41),

A Política Nacional de Humanização dos Serviços de Saúde tem como proposta reduzir as dificuldades encontradas durante o tratamento, favorecendo a recuperação da comunicação entre a equipe de profissionais de saúde e os usuários, incluindo a família, diante do momento de fragilidade emocional do usuário. A política Nacional de Humanização entende a humanização como: “a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção da saúde". Os valores que norteiam esta política são: “a autonomia e o protagonismo dos sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vínculos solidários; a participação coletiva nos processos de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão”. (MS, 2004)

Frente a tudo que colocamos se faz necessária a atuação do profissional de

serviço social como parte da equipe interdisciplinar em cuidados paliativos, no qual

ele deve partir de competência ético-política, garantindo que o paciente e sua família

tenham um atendimento humanizado e que seus direitos como ser social sejam

efetivados.

Segundo Freitas (2007, p. 49):

A postura ético-política nos coloca frente ao desafio de construção de um processo reflexivo acerca dos princípios, valores, direitos e deveres que devem nortear as práticas sociais, tendo em vista a ampliação das relações humanizadas. Assim, a humanização é antes de tudo uma atitude reflexiva que é tomada diante do mundo, da realidade, da existência. A atitude de humanização é deste modo, um desafio histórico.

A seguir veremos como se efetiva a atuação do assistente social em cuidados

paliativos e quais os instrumentais utilizados por ele.

3.2 - O Assistente Social em Cuidados Paliativos

Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo que está ao nosso alcance, não somente para ajudar você a morrer em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte. Cicely Saunders

O assistente social como parte da equipe multidisciplinar em cuidados

paliativos atua como um facilitador e interlocutor nas relações entre pacientes e

familiares, e entre equipe médica e família/paciente. Faz a abordagem

socioeconômica e cultural da família; com o objetivo de conhecer a composição

familiar, moradia, renda, religião, formação, profissão e situação empregatícia dos

membros; tornando assim possível que a equipe conheça essa família na sua

particularidade e identifique as necessidades vividas pela família e paciente.

Segundo Andrade (2009, p. 223):

É específico do assistente social o conhecimento e a abordagem sobre a realidade socioeconômica da família, bem como sobre os aspectos culturais que compõem esse universo. Assim, a decodificação dessa realidade para a equipe de trabalho constitui-se em uma de suas principais atribuições. Esse profissional torna-se o interlocutor entre paciente/família e equipe nas questões apontadas, que são fundamentais para se alcançar os objetivos almejados em Cuidados Paliativos: morte digna e cuidado aos que ficam.

Segundo Andrade (2008, p. 71):

A grande preocupação e foco do assistente social em Cuidados Paliativos podem ser resumidos em: para o paciente, garantia da qualidade de vida nos momentos finais e morte digna. Para a família, auxílio na manutenção do equilíbrio familiar possível.

A especificidade do olhar social sobre a morte mistura-se ao olhar sobre as

relações afetuosas, papéis socialmente construídos e atribuídos aos membros de

uma família ou rede afetiva. O assistente social torna-se aquele que reforça o papel

de facilitador nas relações de um grupo familiar e sob esse novo prisma, socializa

suas técnicas de intervenção em âmbito domiciliar.

Para a participação plena da família o assistente social deve identificar dentro

da dinâmica familiar, os eventuais pontos de conflitos, anteriores e posteriores ao

diagnóstico da doença.

É fundamental que identifiquemos o cuidador na família, porque é ele que fará

a intermediação entre paciente e equipe e entre equipe e família; o cuidador é

sempre aquele que se apresenta mais equilibrado para receber as informações

passadas pela equipe médica e transmiti-la a família.

Segundo Andrade (2009, p. 285):

Denominamos cuidador aquele familiar ou responsável pelo cuidado ao paciente, sendo o principal responsável por receber orientações e esclarecimentos da equipe, assim como se constituindo em elo entre paciente e equipe para algumas demandas.

Desta forma, os cuidados paliativos devem basear-se em uma abordagem

holística do paciente e família, assentando-se no controle sintomático, na informação

e comunicação adequada e no apoio integral à família durante todo processo de

doença se estendendo no processo de luto.

É específico do Assistente Social, o conhecimento e a abordagem sobre a

realidade socioeconômica da família, bem como os aspectos culturais que envolvem

esse universo.

Segundo Andrade (2009, p. 221-222) com relação à avaliação

socioeconômica, algumas informações são fundamentais e devem ser obtidas na

primeira abordagem: composição familiar, local de moradia, renda, religião,

formação, profissão e situação empregatícia do paciente:

• composição familiar: com quem o paciente reside e com quem poderá, ou não, contar no que se refere aos cuidados; se a família é extensa, nuclear ou monoparental e se tem outros indivíduos no mesmo núcleo familiar que demandam cuidados específicos (crianças, idosos dependentes ou outros doentes). Esses dados nos oferecerão subsídios para auxiliar a família na busca de alternativas quando o cuidado não for suficiente para as necessidades do paciente;

• local de moradia: item também relacionado com a possibilidade de entendimento sobre a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivíduo reside, é necessário perceber a precariedade ou suficiência das redes de suporte social, assim como a facilidade ou dificuldade de comparecer às consultas ou demais procedimentos. A ciência dessas dificuldades ou facilidades possibilita ao assistente social viabilizar e encaminhar adequadamente para recursos da região, providenciar a solicitação de transporte de outras instituições ou buscar assistência domiciliar da própria instituição ou do bairro/município onde o paciente reside, conforme o grau de dificuldades apresentado pela família em comparecer aos retornos agendados ou em oferecer a atenção solicitada;

• formação, profissão e situação empregatícia do paciente: essas informações são fundamentais, principalmente quando o paciente é o

mantenedor da família. A orientação e o encaminhamento adequados da questão* oferecerão a garantia de sustento para o núcleo familiar.

• renda familiar: estreitamente relacionada com o item anterior, embora nem sempre obtendo a importância devida na análise, deve sempre ser conhecida para que a equipe tenha parâmetros reais para futuras solicitações. Exigências além do que a família pode arcar, relacionadas especificamente com custos, costumam inviabilizar a atenção ao paciente e gerar situações de estresse desnecessário para os envolvidos;

• religião: aspecto cultural importantíssimo na avaliação social do paciente em Cuidados Paliativos. A religião da família e do paciente traz subsídios para abordagens adequadas sobre morte, cuidados ao final da vida, rituais e diferentes necessidades relacionadas com crenças e significados pessoais. Isso deve ser conhecido e compartilhado com a equipe para que, na medida do possível, os cuidados ao final da vida sejam ajustados ao que é significativo e simbólico para família e paciente;

• rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituições, grupos formais, serviços) ou pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus familiares podem contar em casos de necessidade. As redes de suporte são tão mais suficientes e eficazes quanto maior disponibilidade e segurança oferecem aos indivíduos que a elas recorrem; tal efetividade não se relaciona com a renda dos envolvidos, mas sim com vínculos estabelecidos e fortalecidos no decorrer do tempo. Algumas instituições religiosas oferecem redes mais organizadas e eficazes, principalmente em situações de doença ou fragilidade de seus membros.

É a partir dessa avaliação que o assistente social poderá conhecer a

realidade social a que essa pessoa se encontra inserida, podendo, assim, construir

propostas para a demanda apresentada.

Também se faz necessário que o assistente social construa com o paciente

uma relação empática, baseando-se no respeito e dignidade que este tem direito,

possibilitando uma atuação eficaz e eficiente em articulação com o restante da

equipe.

Segundo Simão et al. (2010, p. 361):

Assim, na prática, o assistente social, junto com os demais profissionais, deve fortalecer o sistema de apoio ao paciente, evitando que o mesmo tenha de enfrentar situações que gerem sentimentos como abandono, limitação, dependências etc. Enfim, em conjunto com outros profissionais, o assistente social deve agir de forma a contribuir para que esse paciente se sinta respeitado,

valorizado e amado. Além disso, em diversos casos o profissional pode auxiliar no resgate da dignidade que, muitas vezes, se perde com a descoberta da doença e a impossibilidade de cura. Tal dignidade é resgatada a partir de pequenos gestos, tanto por parte da família quanto da equipe responsável pelos cuidados com o paciente. Entre tais gestos estão à escuta da vontade dele e a busca de compreensão da mesma.

O estabelecimento do vínculo com o Assistente Social torna a condução do

caso rica em detalhes importantes e significativos para família e, para o paciente;

através da escuta sensível4.

Segundo Andrade (2008, p. 71):

Em algumas ocasiões só é necessário estarmos junto da família, ouvir, entender e esperar, não há mais o que ser dito, quando tudo já foi explicado, não há mais o que “cobrar” quando tudo já está sendo feito, e é essa a abordagem mais difícil; a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em abordagem e atividade constantes nos faz esquecer de que, às vezes, só é necessários estarmos presentes: o não fazer já é, por si só, uma ação.

O posicionamento ético-político do assistente social deve basear-se na

humanização e na qualidade da relação entre os sujeitos envolvidos. Segundo

Freitas (2007, p. 49):

A relação estabelecida entre assistentes sociais e os sujeitos que vivenciam o processo saúde-doença deve estar alicerçada por atitudes de reciprocidade, isto quer dizer, uma relação que só ganha sentido num permanente “ser-com-os-outros” orientado pela consideração, respeito, afetividade, paciência e esperança. Deste modo, a humanização da ação profissional, para além da objetivação de tarefas, envolve a reflexão crítica acerca do modo como o assistente social percebe e se relaciona com os sujeitos com os quais e para os quais trabalha, permitindo, neste movimento, a compreensão de sua singularidade através do desvelamento dos significados da sua vivência intencional, favorecendo, deste modo, a

4 A escuta sensível se apoia na empatia. O pesquisador deve saber sentir o universo afetivo,

imaginário e cognitivo do outro para poder compreender de dentro suas atitudes, comportamentos e sistema de ideias, de valores de símbolos e de mitos. Barbier (1997, p. 1)

sua valorização como pessoa-sujeito e, por conseguinte, o seu fortalecimento humano-social.

O assistente social enquanto profissional deve pautar suas ações nos

princípios norteadores afirmados em seu código de ética, a partir de uma visão

crítica, e fundamentada teoricamente, nas derivações ético-políticas do agir

profissional.

Segundo o Código de Ética profissional dos Assistentes Social (1993) os

princípios fundamentais da profissão são:

• Reconhecimento da liberdade como valor ético central e das demandas políticas a ela inerentes - autonomia, emancipação e plena expansão dos indivíduos sociais;

• Defesa intransigente dos direitos humanos e recusa do arbítrio e do autoritarismo;

• Ampliação e consolidação da cidadania, considerada tarefa primordial de toda sociedade, com vistas à garantia dos direitos civis sociais e políticos das classes trabalhadoras;

• Defesa do aprofundamento da democracia, enquanto socialização da participação política e da riqueza socialmente produzida;

• Posicionamento em favor da equidade e justiça social, que assegure universalidade de acesso aos bens e serviços relativos aos programas e políticas sociais, bem como sua gestão democrática;

• Empenho na eliminação de todas as formas de preconceito, incentivando o respeito à diversidade, à participação de grupos socialmente discriminados e à discussão das diferenças;

• Garantia do pluralismo, através do respeito às correntes profissionais democráticas existentes e suas expressões teóricas, e compromisso com o constante aprimoramento intelectual;

• Opção por um projeto profissional vinculado ao processo de construção de uma nova ordem societária, sem dominação-exploração de classe, etnia e gênero;

• Articulação com os movimentos de outras categorias profissionais que partilhem dos princípios deste Código e com a luta geral dos trabalhadores;

• Compromisso com a qualidade dos serviços prestados à população e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competência profissional;

• Exercício do Serviço Social sem ser discriminado, nem discriminar, por questões de inserção de classe social, gênero, etnia, religião, nacionalidade, opção sexual, idade e condição física.

Coloca-se, assim, para o assistente social o desafio ético-político de

construção de uma práxis engajada e comprometida com a promoção da autonomia

dos sujeitos concretos que vivenciam a essencialidade do processo saúde-doença.

Com intuito de proporcionar uma maior qualidade no desempenho dos

Assistentes Sociais que exercem atividades no âmbito dos Cuidados Continuados foi

divulgado o “Manual de Boas Práticas para os Assistentes Sociais da Saúde na

Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados”, a 7 de Julho de 2006,

elaborado pelo Ministério da Saúde.

Segundo este manual as finalidades da ação do Assistente Social da

Saúde na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados devem ser:

� Garantir o acolhimento adequado e a integração dos doentes e famílias (o Assistente Social como facilitador da integração dos utentes nos serviços de saúde);

� Fomentar a prestação integral e integrada dos cuidados, flexíveis, contínuos e articulado (o Assistente Social como gestor de caso e monitor da continuidade, integridade e qualidade dos cuidados);

� Promover a manutenção, o reforço ou o restabelecimento das relações interpessoais do doente com a equipe, a família e as redes de sociabilidade (o Assistente Social como mediador e fomentador das redes de suporte e sua efetividade);

� Assegurar o apoio material e o suporte emocional à família (o Assistente Social como provedor e conselheiro da família);

� Potenciar a reinserção do doente no seu meio habitual de vida, com qualidade e suporte adequados (o Assistente Social como mediador da prestação de bens e serviços ao doente e família);

� Contribuir para a efetividade dos cuidados e eficácia dos serviços prestados pelas instituições do SNS – Serviço Nacional de Saúde (O Assistente Social como provedor da qualidade e humanização dos cuidados e serviços);

� Motivar ou incentivar doentes, familiares ou outros, para a organização de ações de autoajuda e/ou voluntariado (o Assistente Social como dinamizador de indivíduos e organizador de grupos);

� E potenciar a consciencialização dos cidadãos sobre as necessidades e as responsabilidades na saúde e na doença e fomentar a sua capacitação para a participação ativa na melhoria dos serviços e dos cuidados (o Assistente Social como capacitador de populações e organizador de comunidades). (p.6)

Ainda segundo o manual o desempenho dos profissionais de serviço social

desenvolve-se tanto ao nível do apoio psicossocial ao doente e família, como ao da

articulação dos serviços, internos e externos ao hospital, assegurando a ligação à

rede de suporte ao doente e família, onde se inscreve o planejamento da alta. Este é

o processo realizado com o doente e/ou familiar cuidador para verificar e decidir o

que é necessário para uma transferência segura e serena do doente de um nível de

cuidados para outro nível de cuidados. (p.9)

O acompanhamento psicossocial se dá através da atenção e

acompanhamento no processo de tratamento, reabilitação, readaptação e

reintegração social, prestando:

• Suporte emocional ao doente e/ou família permitindo ou facilitando a expressão dos sentimentos e receios suscitados pela doença, pelo tratamento e suas consequências ou pela previsão da morte;

• Suporte ao doente e/ou família, ajudando-o(s) a enfrentar as mudanças provocadas pela doença e/ou tratamento, nomeadamente ao nível físico, emocional, comportamental, familiar, profissional, nas relações sociais, hábitos e estilos de vida;

• Suporte ao doente e/ou família no desenvolvimento da coesão familiar, na gestão de conflitos, na redistribuição de papéis, na seleção de estratégias, na melhoria da comunicação e na prevenção da exclusão do doente do seu sistema familiar;

• Incentivo e estímulo à adesão ao ensino/aprendizagem, tanto do doente como do familiar cuidador, ou, na falta deste, de outras pessoas, tendo em conta a continuidade dos cuidados;

• Informação, orientação e capacitação dos doentes e familiares no âmbito da proteção social na doença, na reabilitação, na readaptação e na reinserção familiar, social e laboral;

• Capacitação do doente e/ou família para uma gestão eficaz da doença, nomeadamente na maximização dos recursos pessoais e comunitários e na integração dos cuidados;

• Exercício de advocacia em favor do doente e família relativamente ao acesso a prestações sociais e/ou serviços;

• Provisão dos meios necessários ao contato, regresso ou ingresso em unidade de saúde em situações programadas ou de urgência;

• Incentivo à reinserção profissional ou escolar do doente e/ou à promoção da sua participação em atividades ocupacionais adaptadas ao seu estado de saúde;

• Orientação dos doentes e familiares para serviços de apoio especializado, nomeadamente jurídico, psiquiátrico ou outros;

• Preparação para a morte e apoio no luto, quando apropriado. (p.12-13)

Podemos perceber a importância da atuação do assistente social em equipe

de cuidados paliativos, pois, detém de um saber que é imprescindível na atenção ao

paciente e sua família, que é a capacidade de escuta e de leitura da realidade social.

Freitas (2007, p. 55):

Escutar é obviamente algo que vai além da capacidade auditiva de cada um. Escutar, no sentido aqui discutido, significa a disponibilidade permanente por parte do sujeito que escuta para a abertura a fala do outro, ao gesto do outro, às diferenças do outro. Deste modo, saber escutar é uma atitude fundamental àquele que se predispõe a dialogar, num clima empático e de respeito pelo outro que fala, que conta a sua história de vida, suas dificuldades e comunica os significados de sua existência. Neste sentido, o diálogo é uma ação profundamente democrática, pois envolve um posicionamento pluralista. Assim o diálogo é uma permanente abertura aos outros, envolvendo virtudes, tais como: a amorosidade e, o respeito, a tolerância, a humildade, a abertura ao diferente, ao novo...

Ainda segundo Freitas (2007), o Assistente Social deve reconhecer o

individuo como ser social inserido no contexto histórico, no qual é capaz de

comunicar-se, refletir, valorar, fazer escolhas e tomar decisões. O diálogo se faz,

assim, necessário, pois, implica reconhecer a experiência existencial do outro,

implica perceber a experiência do adoecimento de outra forma, não como algo que

incapacita o sujeito para comunicar-se, mas como uma experiência que pode ser

comunicada se lhe é possibilitada a expressão. O diálogo estabelece um clima de

confiança e neste momento o assistente social pode ajudar o sujeito a tomar

decisões e a realizar projetos por meio de um engajamento livre e consciente.

É fundamental que o médico e a família tenham plena noção do curso da

doença, da fase em que se encontra e do que, realmente, está ao alcance da

medicina sem sacrificar a qualidade de vida do paciente. Aqui o assistente social se

torna mediador, ajudando os familiares/cuidadores a compreender a dimensão e o

desenvolvimento da doença.

O assistente social deve garantir que o paciente tenha a autonomia de

escolher seu local de morte, e se o decidir pelo seu domicilio, o assistente social

deve facilitar a obtenção de recursos necessários para o atendimento domiciliar

desse paciente. Tudo isso deve ser avaliado pela equipe em conjunto com a família,

pois nem sempre é possível que o paciente permaneça em casa.

Segundo Andrade (2008, p. 72):

Nem todo paciente tem condições de falecer em casa, nem todos optam por isso e nem todas as famílias podem aceitar tal desenlace. Morrer em domicílio, se por um lado pode trazer conforto para o paciente por estar em um ambiente que lhe é familiar, respeito aos seus desejos e proximidade da família, por outro pode causar extrema angústia para os familiares que mais próximos estarão, pode trazer a sensação de impotência ou de não ter feito o suficiente, o que poderá acarretar em complicações no processo de luto dos envolvidos.

Além disso, o significado da morte para os familiares, o quadro clínico do paciente, a organização da família e as questões burocráticas devem ser bem avaliados pela equipe em conjunto com a família. A agonia respiratória, a dispneia, a possibilidade de sangramento e a dor incontrolável são sempre fatores que inviabilizam a morte em domicílio, por causarem demasiado sofrimento para paciente e familiares: no que se relaciona ao paciente, um sofrimento maior do que o esperado e passível de ser controlado no ambiente hospitalar; e para a família, a sensação de não ter evitado a dor ou de ter sido responsável por tamanha agonia. Mesmo que tudo tenha sido minuciosamente explicado, a razão nesse momento não se sobrepõe à emoção de se presenciar tamanha dor. Por este motivo esta situação não deve nunca ser imposta com a justificativa de que era um desejo do paciente; se este desejo não for extensivo à família e se as situações acima não forem adequadamente abordadas, a ocorrência da morte em domicílio constituir-se-á em uma violência para paciente e família e, a nosso ver, uma irresponsabilidade da equipe.

Faz-se necessário que o assistente social neste caso, consiga estabelecer

uma intermediação entre equipe, família e paciente e que a dinâmica dessa família

seja respeitada, ou seja, o bem-estar do paciente e família deve ser garantido.

Cabe assim ao assistente social orientar sua prática tendo como perspectiva

a visão integral do paciente e família, afim de que estes reconheçam em si seus

potenciais e alternativas para o enfrentamento da doença e da dor. No capitulo

seguinte apresentaremos os resultados das pesquisas realizadas com profissionais

assistente sociais sobre suas atuações em equipe de cuidados paliativos fazendo

assim um paralelo com aquilo que foi tratado anteriormente.

CAPÍTULO IV

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS

“Se quiser suportar a vida, fique pronto para aceit ar a morte.” Freud (1856 – 1939), médico fundador da psicanálise .

4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS

Foram entrevistadas quatro profissionais Assistentes Sociais, que atuam na

área de Cuidados Paliativos há mais de quatro anos, do sexo feminino, sendo quatro

profissionais atuantes no Brasil e uma em Portugal.

De acordo com as Assistentes Sociais entrevistadas, os profissionais que

compõem a equipe básica de cuidados paliativos são: médicos; enfermeiro e

auxiliares de enfermagem, assistente social e psicólogo. Somente três profissionais

enfatizaram a importância do assistente espiritual na formação básica da equipe. A

Assistente Social Carla, residente em Portugal enfatizou que somente são

requisitados os profissionais da área de fisioterapia, nutrição e psiquiatria, quando se

faz necessário.

Segundo a Associação Nacional de Cuidados Paliativos (2006), a equipe

básica se compõe pelos seguintes profissionais: médico, enfermeiro, assistente

social e psicólogo, sendo que a equipe completa é formada por outros profissionais

como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionistas, dentre outros. Voluntários

e assistentes espirituais são de suma importância em todos os níveis de atenção,

devendo assim ser estimulada sua presença como complemento na equipe, desde

que treinados e orientados nos princípios dos cuidados paliativos, para que não haja

choque de linguagem e atitudes que estimulem a geração de falsas esperanças e

expectativas irreais.

Com relação à atuação do assistente social na equipe de cuidados paliativos,

todas as entrevistadas concordam que o assistente social facilita a interlocução

entre paciente/família/equipe, de modo que as condutas propostas e decisões sejam

compartilhadas.

Naína Mendes do Hospital das Clínicas do Estado de São Paulo, diz:

“o Assistente Social tem uma formação generalista, o que possibilita uma visão integral do sujeito e a compreensão das circunstâncias que o envolve. Quando o paciente está fora das possibilidades terapêuticas de cura, tanto ele como a família, ficam muito fragilizados com a situação e muitas vezes não conseguem resolver questões que são de suma importância para o encerramento deste ciclo. O Assistente Social precisa observar, ter uma escuta atenta no

que se refere a ouvir o desejo do paciente/família, acolhê-los, e definir, a melhor forma de lidar com a situação. Neste momento também emergem as questões emocionais, conflitos do passado, que podem ser resolvidos ou não. A situação requer do Assistente Social uma postura ética, compromissada e uma comunicação clara e objetiva com o paciente/família e com a equipe”. (entrevista)

Todas as assistentes sociais entrevistadas colocam que, é especifico do

Assistente Social a avaliação social, econômica e cultural do paciente e sua família,

de forma a identificar como estas interferem no processo saúde-doença.

Isabel Mendonça, do Hospital do Servidor Público Estadual, diz:

“É específico do Serviço Social, informar sobre o fluxo, a dinâmica, e os recursos oferecidos, fazer entrevista social para identificação de cada paciente, caracterizando os aspectos psicossociais e socioeconômicos. Estas informações são importantes para que a equipe possa planejar o tratamento mais eficaz”. (entrevista)

Segundo Andrade (2009, p. 223):

É específico do assistente social o conhecimento e a abordagem sobre a realidade socioeconômica da família, bem como sobre os aspectos culturais que compõem esse universo. Assim, a decodificação dessa realidade para a equipe de trabalho constitui-se em uma de suas principais atribuições. Esse profissional torna-se o interlocutor entre paciente/família e equipe nas questões apontadas, que são fundamentais para se alcançar os objetivos almejados em Cuidados Paliativos: morte digna e cuidado aos que ficam.

Todas as entrevistadas ressaltam a importância de um trabalho em equipe

interdisciplinar em cuidados paliativos, no qual, só através da junção dos saberes de

cada um, se torna possível trabalhar o paciente na sua totalidade.

Segundo a Assistente Social Carla Reigada, do Hospital de São João em

Portugal:

“o Assistente Social na equipe de cuidados paliativos vai trabalhar para que o doente seja cuidado num ambiente onde as capacidades emocionais, físicas, psicológicas e espirituais estejam em harmonia,

só desta forma é possível cuidar e receber cuidado. O Assistente Social deve se entendido também como um elemento “animador” da equipe, facilitando o seu bem-estar e promovendo a comunicação saudável”. (entrevista)

Segundo Andrade (2008, p. 41-42):

A integração dos aspectos psicológicos, sociais e espirituais no cuidado ao paciente e a utilização de uma abordagem em equipe requerem prioritariamente um trabalho interdisciplinar; trabalho este que prima pela complementação dos saberes, partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados, e negação da simples sobreposição entre as áreas envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado adequado requer o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas são diferenciadas e específicas, e podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece às diferentes áreas do conhecimento a oportunidade e a necessidade de se perceberem incompletas. A percepção das necessidades múltiplas do indivíduo em cuidados paliativos e a certeza de que somente uma área (mesmo a área médica) não oferecerá a respostas a essas necessidades fazem crescer, e se consolidar, a busca inegável por um trabalho efetivamente em equipe interdisciplinar.

Segundo a Assistente Social Fernanda Lopes do Instituto do Câncer do

Estado de São Paulo:

“a atuação do Assistente Social na equipe também está voltada para a resolução das questões de ordem prática como: Benefícios Sociais e Previdenciários; Oficializações (União Estável / Reconhecimento de Paternidade); Procurações; Interdições; etc” (entrevista)

Sobre a atuação do Assistente Social junto ao paciente e família, as

entrevistadas relatam que só o Assistente Social possui a possibilidade de

apreender o modo como se estabelecem as relações dentro de determinada

estrutura familiar, e qual o papel desempenhado pelo paciente dentro desse núcleo,

através do estudo socioeconômico, observação e escuta sensível.

Fernanda Lopes do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo:

“o assistente social avalia a condição assistencial da família e auxilia na estruturação das estratégias de cuidados. A busca pela rede de suporte social (formal ou informal) também fazem parte do processo”. (entrevista)

Conforme Andrade (2008, p. 69-70):

A equipe deve estar atenta às necessidades do paciente e de seus familiares envolvidos no cuidado direto, tendo sempre como perspectiva que para atendê-las é necessário conhecê-las. Conhecer paciente e família, em situação tão singular, no momento de finalização da vida requer o entendimento de quem é este paciente inserido naquela específica família, qual o lugar que ocupa, quais os vínculos construídos e consolidados, qual o tipo de relação que mantém com seus pares e em especial com seus cuidadores; significa entender como a família em questão encontra-se organizada e qual rede de suporte social, se existente, poderá ser acionada nos momentos mais críticos.

A Assistente Social Carla Reigada, do Hospital de São João em Portugal

menciona o seguinte:

“Faço o diagnóstico social de todos os doentes e famílias que ingressam na equipe de cuidados paliativos avaliando se possuem algum indicador de risco social susceptível de ser trabalhado”. (entrevista)

Segundo Andrade (2009, p. 221-222) com relação à avaliação

socioeconômica, algumas informações são fundamentais e devem ser obtidas na

primeira abordagem: composição familiar, local de moradia, renda, religião,

formação, profissão e situação empregatícia do paciente:

• composição familiar: com quem o paciente reside e com quem poderá, ou não, contar no que se refere aos cuidados; se a família é extensa, nuclear ou monoparental e se tem outros indivíduos no mesmo núcleo familiar que demandam cuidados específicos

(crianças, idosos dependentes ou outros doentes). Esses dados nos oferecerão subsídios para auxiliar a família na busca de alternativas quando o cuidado não for suficiente para as necessidades do paciente;

• local de moradia: item também relacionado com a possibilidade de entendimento sobre a rede de suporte social. Dependendo do local onde o indivíduo reside, é necessário perceber a precariedade ou suficiência das redes de suporte social, assim como a facilidade ou dificuldade de comparecer às consultas ou demais procedimentos. A ciência dessas dificuldades ou facilidades possibilita ao assistente social viabilizar e encaminhar adequadamente para recursos da região, providenciar a solicitação de transporte de outras instituições ou buscar assistência domiciliar da própria instituição ou do bairro/município onde o paciente reside, conforme o grau de dificuldades apresentado pela família em comparecer aos retornos agendados ou em oferecer a atenção solicitada;

• formação, profissão e situação empregatícia do paciente: essas informações são fundamentais, principalmente quando o paciente é o mantenedor da família. A orientação e o encaminhamento adequados da questão* oferecerão a garantia de sustento para o núcleo familiar.

• renda familiar: estreitamente relacionada com o item anterior, embora nem sempre obtendo a importância devida na análise, deve sempre ser conhecida para que a equipe tenha parâmetros reais para futuras solicitações. Exigências além do que a família pode arcar, relacionadas especificamente com custos, costumam inviabilizar a atenção ao paciente e gerar situações de estresse desnecessário para os envolvidos;

• religião: aspecto cultural importantíssimo na avaliação social do paciente em Cuidados Paliativos. A religião da família e do paciente traz subsídios para abordagens adequadas sobre morte, cuidados ao final da vida, rituais e diferentes necessidades relacionadas com crenças e significados pessoais. Isso deve ser conhecido e compartilhado com a equipe para que, na medida do possível, os cuidados ao final da vida sejam ajustados ao que é significativo e simbólico para família e paciente;

• rede de suporte social: relaciona-se com entidades (instituições, grupos formais, serviços) ou pessoas (parentes, amigos, vizinhos) com que o paciente e seus familiares podem contar em casos de necessidade. As redes de suporte são tão mais suficientes e eficazes quanto maior disponibilidade e segurança oferecem aos indivíduos que a elas recorrem; tal efetividade não se relaciona com a renda dos envolvidos, mas sim com vínculos estabelecidos e fortalecidos no decorrer do tempo. Algumas instituições religiosas oferecem redes mais organizadas e eficazes, principalmente em situações de doença ou fragilidade de seus membros.

Somente através destas avaliações é que o profissional apreende a realidade

em que o individuo encontra-se inserido e desta forma pode trabalhar as reais

demandas.

Todas as entrevistadas falam sobre o papel de acolhimento do assistente

social junto ao paciente e sua família; sendo neste momento do acolhimento que

acontece a empatia, criando um vínculo saudável; para que a família exponha suas

necessidades e angústias.

Para a Assistente Social Naína Mendes do Hospital das Clinicas:

“O vínculo entre o profissional e paciente/família deve ser “construído” ao longo do tempo, das intervenções realizadas e da confiança mútua estabelecida”. (entrevista)

Segundo Andrade (2008, p. 71):

Em algumas ocasiões só é necessário estarmos junto da família, ouvir, entender e esperar, não há mais o que ser dito, quando tudo já foi explicado, não há mais o que “cobrar” quando tudo já está sendo feito, e é essa a abordagem mais difícil; a necessidade que temos de nos mostrar ativos, em abordagem e atividade constantes nos faz esquecer de que, às vezes, só é necessários estarmos presentes: o não fazer já é, por si só, uma ação.

É desta forma que se faz necessário que o atendimento esteja pautado na

humanização para assim possibilitar a qualidade da relação estabelecida entre o

Assistente Social, família e paciente.

Segundo Freitas (2007, p. 49):

A relação estabelecida entre assistentes sociais e os sujeitos que vivenciam o processo saúde-doença deve estar alicerçada por atitudes de reciprocidade, isto quer dizer, uma relação que só ganha sentido num permanente “ser-com-os-outros” orientado pela consideração, respeito, afetividade, paciência e esperança. Deste modo, a humanização da ação profissional, para além da objetivação de tarefas, envolve a reflexão crítica acerca do modo como o assistente social percebe e se relaciona com os sujeitos com os quais e para os quais trabalha, permitindo, neste movimento, a compreensão de sua singularidade através do desvelamento dos significados da sua vivência intencional, favorecendo, deste modo, a

sua valorização como pessoa-sujeito e, por conseguinte, o seu fortalecimento humano-social.

A Assistente Social Isabel Mendonça, do Hospital do Servidor Público

Estadual, informou que a atuação com os pacientes e seus familiares, baseia-se na

formação de vínculos e orientações decorrentes dos problemas relacionados à

percepção e sensibilidade das expectativas e necessidades que lhe são

apresentadas.

A metodologia utilizada no trabalho segundo a Assistente Social Carla

Reigada se dá através do:

• Acolhimento (Apresentação, diagnóstico, estudo do ciclo vital familiar, aliança terapêutica, compreensão, informação).

• Acompanhamento psicossocial (apoio emocional, escuta ativa, facilitador de expressão de sentimentos, apoio nas questões técnicas / burocráticas...).

• Envolver o maior número de elementos familiares (ligados por laços de consanguinidade ou não) nas tomadas de decisões, no cuidado e trabalhar as capacidades práticas, relacionais, informacionais e emocionais por forma a capacitar.

• Assegurar a continuidade de cuidados (preparação do ambiente no domicilio para que este esteja propício a receber o doente, se for a sua vontade). Contato com instituições locais indagando os recursos que assegurarão a satisfação das necessidades do doente e família.

• Constante partilha interdisciplinar.

• Reavaliar, reavaliar, reavaliar...

• Disponibilidade.

A Assistente Social Fernanda que trabalha no Instituto do Câncer fala sobre

seu método de trabalho:

“por meio do método dialético marxista é possível realizar uma mediação entre as situações singulares, apresentadas pelos pacientes e o contexto social, econômico e político no qual se encontram inseridos. O entendimento da realidade concreta dos pacientes deve interagir com as questões conjunturais e estruturais da sociedade”.

As ferramentas utilizadas são comuns a todas as entrevistadas como:

entrevista social; estudo socioeconômico; visita domiciliar; reunião familiar; relatório

social; diagnóstico social e formação constante.

Com relação à questão dos vínculos estabelecidos todas concordam que é

condição fundamental para viabilizar o atendimento. O assistente social deve estar

capacitado para lidar com as dificuldades estabelecidas pela situação de doença e

agravamento da mesma. O vinculo entre o profissional e paciente/família deve ser

construído ao longo do tempo, das intervenções realizadas e da confiança mútua

estabelecida; no qual essa relação deve ser permeada por respeito e pelos

princípios éticos dos cuidados paliativos e do serviço social. É importante que essa

relação se construa por meio de transparência, de aceitação e confiança para o

fortalecimento dos vínculos.

Com relação aos vínculos entre cuidador, paciente e assistente social, Carla

Reigada nos coloca:

“penso que essencialmente deve assentar-se numa relação de transparência, de aceitação e de confiança. Trata-se de um processo muito delicado onde as relações são constantemente afetadas por sentimentos positivos e negativos. O assistente social auxilia a relação cuidador – paciente, o cuidador permite que o assistente social trabalhe as necessidades do doente (assistente social –doente) e as necessidades do doente só serão possíveis de serem satisfeitas, se as necessidades do cuidador forem atendidas (assistente social –cuidador). Entendo que se trate de uma relação tríade complementar”. (entrevista)

A questão ética é de suma importância quanto à atuação do Assistente Social

em cuidados paliativos, pois se torna uma reflexão constante para todos os

componentes da equipe devido às decisões a serem tomadas que envolvem uma

série de fatores sociais e culturais que permeiam aquele paciente e sua família.

A questão ética em cuidados paliativos segundo as entrevistadas são cruciais

nas tomadas de decisões complexas, visando sempre assegurar uma melhor

qualidade de vida ao paciente, respeitando este enquanto sujeito e não objeto da

ação. A ética parte sempre de pressupostos básicos, como respeito à liberdade e

desejo do usuário, sigilo, compreensão da situação (sem preconceitos) e autonomia

do paciente.

Segundo a assistente social Naina Mendes do Hospital das Clinicas:

“em cuidados paliativos os dilemas éticos e legais mais frequentes dizem respeito à continuidade ou não do tratamento curativo, a intervenção de medidas invasivas, e esta decisão perpassa sentimentos, valores e conceitos individuais do ser humano, tanto do paciente, quanto dos profissionais envolvidos, são questões muito delicadas que devem ser pautadas na atenção e respeito aos princípios bioéticos de beneficência e não maleficência e preservação da autonomia do paciente”. (entrevista)

O código de ética dos profissionais de Serviço Social afirma que os princípios

que norteiam as ações são:

• Reconhecimento da liberdade como valor ético central e das demandas políticas a ela inerentes - autonomia, emancipação e plena expansão dos indivíduos sociais;

• Defesa intransigente dos direitos humanos e recusa do arbítrio e do autoritarismo;

• Ampliação e consolidação da cidadania, considerada tarefa primordial de toda sociedade, com vistas à garantia dos direitos civis sociais e políticos das classes trabalhadoras;

• Defesa do aprofundamento da democracia, enquanto socialização da participação política e da riqueza socialmente produzida;

• Posicionamento em favor da equidade e justiça social, que assegure universalidade de acesso aos bens e serviços relativos aos programas e políticas sociais, bem como sua gestão democrática;

• Empenho na eliminação de todas as formas de preconceito, incentivando o respeito à diversidade, à participação de grupos socialmente discriminados e à discussão das diferenças;

• Garantia do pluralismo, através do respeito às correntes profissionais democráticas existentes e suas expressões teóricas, e compromisso com o constante aprimoramento intelectual;

• Opção por um projeto profissional vinculado ao processo de construção de uma nova ordem societária, sem dominação-exploração de classe, etnia e gênero;

• Articulação com os movimentos de outras categorias profissionais que partilhem dos princípios deste Código e com a luta geral dos trabalhadores;

• Compromisso com a qualidade dos serviços prestados à população e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competência profissional;

• Exercício do Serviço Social sem ser discriminado, nem discriminar, por questões de inserção de classe social, gênero, etnia, religião, nacionalidade, opção sexual, idade e condição física.

A partir destes princípios norteadores é que o Assistente Social traça um

desafio ético-politico na construção de uma práxis promovendo a autonomia dos

sujeitos envolvidos no processo saúde-doença.

Para facilitar e nortear as ações dos Assistentes Sociais foi desenvolvido o

“Manual de Boas Práticas para os Assistentes Sociais da Saúde na Rede Nacional

de Cuidados Continuados Integrados”, a 7 de Julho de 2006, elaborado pelo

Ministério da Saúde que aborda:

� Garantir o acolhimento adequado e a integração dos doentes e famílias (o Assistente Social como facilitador da integração dos utentes nos serviços de saúde); � Fomentar a prestação integral e integrada dos cuidados, flexíveis, contínuos e articulado (o Assistente Social como gestor de caso e monitor da continuidade, integridade e qualidade dos cuidados); � Promover a manutenção, o reforço ou o restabelecimento das relações interpessoais do doente com a equipe, a família e as redes de sociabilidade (o Assistente Social como mediador e fomentador das redes de suporte e sua efetividade); � Assegurar o apoio material e o suporte emocional à família (o Assistente Social como provedor e conselheiro da família); � Potenciar a reinserção do doente no seu meio habitual de vida, com qualidade e suporte adequados (o Assistente Social como mediador da prestação de bens e serviços ao doente e família); � Contribuir para a efetividade dos cuidados e eficácia dos serviços prestados pelas instituições do SNS – Serviço Nacional de Saúde (O Assistente Social como provedor da qualidade e humanização dos cuidados e serviços); � Motivar ou incentivar doentes, familiares ou outros, para a organização de ações de autoajuda e/ou voluntariado (o Assistente Social como dinamizador de indivíduos e organizador de grupos); � E potenciar a consciencialização dos cidadãos sobre as necessidades e as responsabilidades na saúde e na doença e fomentar a sua capacitação para a participação ativa na melhoria dos

serviços e dos cuidados (o Assistente Social como capacitador de populações e organizador de comunidades). (p.6)

Os resultados obtidos em nossa pesquisa apontam para a importância de

constante formação e capacitação dos profissionais de serviços social em cuidados

paliativos, com vistas a oferecer ao paciente e sua família todo apoio necessário.

Através das pesquisas realizadas percebemos que as demandas desses

pacientes são muitas, e requerem profissionais capacitados e preparados, a fim de

que essas demandas possam ser identificadas e discutidas entre todas as partes

envolvidas na perspectiva de respostas rápidas e efetivas, visando ao bem-estar do

paciente.

Percebemos também que as falas das assistentes sociais entrevistadas estão

de acordo com as fontes teóricas estudadas, demonstrando a importância de teoria

e prática estarem sempre juntas.

CONCLUSÃO

Os vários momentos que percorremos ao longo do itinerário de busca,

objetivando a elaboração e construção deste trabalho, permitem-nos tecer algumas

considerações importantes sobre o estudo realizado.

Vimos que o morrer não é apenas um fato biológico, mas um processo

construído socialmente. Hoje vemos que a morte se tornou um tabu entre a

sociedade; escondida e medicalizada; sendo assim, aqueles que a enfrentam tanto

direta como indiretamente, não estão preparados. Percebemos assim, a importância

de entender mais sobre este ciclo de vida que se torna inevitável a todos nós e

assim, compreender que lidar com este tabu se faz necessário para um melhor

entendimento e aceitação da morte.

Nos cuidados paliativos o foco de atenção não é a doença em si, mas o

doente, que é trabalhado em todas as suas dimensões; físicas, sociais, psicológicas,

culturais e espirituais.

No estudo por nós realizado sobre a atuação do Assistente Social em

cuidados paliativos, concluímos que se faz totalmente necessário um trabalho

interdisciplinar, no qual, todas as profissões são importantes para se tratar o

paciente e sua família nas suas particularidades; englobando-o na sua totalidade.

Frente aos pressupostos apresentados neste estudo, buscamos apreender os

sentidos atribuídos pelos assistentes sociais em cuidados paliativos por meio de sua

atuação dentro de equipe interdisciplinar.

O assistente social atua como facilitador e interlocutor nas relações entre

paciente/família/equipe médica. Também faz a avaliação econômica da família,

tendo em vista seus aspectos culturais, a partir disso poderá conhecer a realidade

social dessa família e construir propostas que visem alcançar a efetivação de

direitos.

O assistente social enquanto profissional da saúde, deve compreender que a

experiência do processo saúde-doença acontece sempre situada em um contexto

sócio histórico, no qual, devemos entender a saúde não como um estado, mas como

um projeto que se concretiza e se realiza na relação com os outros.

A reflexão sobre a atuação do assistente social em cuidados paliativos nos

traz dois pontos importantes na relação estabelecida entre o assistente social e o

paciente; o acolhimento e o diálogo; representando assim, uma ação profissional

sensível e voltada para a realidade do outro. O acolhimento consiste no alargamento

do espaço da co-existência recíproca e afetiva, onde o sujeito assume centralidade

na ação profissional a partir da construção de relações mais próximas e empáticas,

esse encontro possibilita a criação de um espaço intercomunicativo, no qual o

assistente social tem a oportunidade de conhecer o outro para compartilhar com ele

suas visões de mundo. E o diálogo como valorização da palavra se constitui em uma

atitude de respeito e abertura à comunicação com o outro, como possibilidade deste

outro exercer um papel ativo, dando sentido a sua existência.

A orientação compreensiva adotada neste estudo fez-nos perceber a

importância dos cuidados paliativos para pacientes fora de possibilidades de cura,

enfatizando-se a humanização para com estes pacientes, objetivando assim uma

morte digna e respeitada.

A humanização pressupõe considerar a essência do ser, o respeito à sua

individualidade; conforme abordado neste trabalho; concluímos então que a

humanização deve estar presente em todos os serviços de saúde, se estendendo a

todos os pacientes, pois, entendemos que independente do diagnóstico, a

humanização é fundamental para a recuperação do individuo que está fragilizado

por sua doença.

O respeito à dignidade humana na saúde, e em qualquer outro âmbito da vida

social, só pode ser alcançado através de uma permanente reflexão ética que leve

em consideração o valor das pessoas como sujeitos capazes de diálogo e decisão.

O assistente social deve assim agir de forma a contribuir, para que o paciente

se sinta acolhido pela equipe, que sua vontade seja respeitada, que os laços com

sua família sejam estimulados; num ambiente em que ele se sinta importante,

valorizado e amado.

Assim o assistente social deve ter sempre como preceito seu código de ética,

na busca pela defesa intransigente dos direitos humanos e recusa do arbítrio e

autoritarismo; e reconhecimento da liberdade como valor ético central objetivando a

autonomia, emancipação e plena expansão dos indivíduos sociais. A ética na ação

do assistente social na perspectiva da humanização significa um questionamento

frente à realidade, situada no confronto com aquilo que já está posto, exigindo um

profissional crítico, criativo e propositivo que aposte no protagonismo dos sujeitos e

nas potencialidades de sua ação interventiva.

Ao longo de nossa pesquisa nos deparamos com a dificuldade de encontrar

fontes bibliográficas que tratem do serviço social em cuidados paliativos, o que nos

leva a uma reflexão sobre a necessidade de se ampliar o debate sobre o mesmo, na

produção de material que explicite a sua atuação e a importância de seu papel junto

à equipe.

Isto posto, concluímos que o assistente social possui um papel determinante

para a concretização dessa nova forma de cuidar, sendo essencial seu olhar social

na compreensão do paciente e família, pois sua formação possibilita trabalhar a

família como um todo e não somente a pessoa doente, numa perspectiva de

totalidade, articulando recursos materiais e sociais para que o atendimento seja o

mais integral possível.

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