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CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA TEMA: DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: ÍNDICE DE EXTUBAÇÃO, TUBO TOBIM, Pimax, RELAÇÃO PO2/FIO2, MODOS AUTOMÁTICOS DE DESMAME.

Curso 42 i ib

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CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

TEMA: DESMAME DA VENTILAÇÃO

MECÂNICA: ÍNDICE DE EXTUBAÇÃO,

TUBO TOBIM, Pimax, RELAÇÃO PO2/FIO2,

MODOS AUTOMÁTICOS DE DESMAME.

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OBJECTIVO:

1- Entender o que é o Teste de Respiração Espontânea,

seu uso e como realizar.

2- Dominar o conceito de desmame e extubação, falência

de desmame e falência extubação.

3- Entender como realizar a Busca Activa para identificar

o paciente sumetido a TRE.

4- Causas de falência de desmame e extubação.

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1- Conceitos e Classificação:

- Etapas do processo

- Desmame e extubação

- Falência de desmame e extubação

2- Fisiopatologia do Processo de Desmame:

- Sobrecarga X Capacidade Ventilatória

3- Modos Ventilatórios voltados para desmame: SIMV

e PSV.

4- Identificação do Paciente:

- Apto a Iniciar Processo Desmame

- Apto á realização do TRE (teste de respiração

espontanêa).

* Definicção de TRE, como realizar um TRE,

critérios sucesso/falência de um TRE.

- Prontos para extubação

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5- Causas de Falência de Desmame.

6- Causas de Falência de Extubação.

7- Conduta na Falência de Extubação:

-Cuidados no uso da VNI nessa situação

- Evitar Atraso na Re- intubação

8 – Importância da padronização no processo de

retirada da VM – evitar EMPIRISMO

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Processo de “Desmame“ VM inclui 2 etápas:

1- Fase inicial: determinar paciente tem

condição de Ventilar sem suporte oferecido pela

VMI ?

2- Saber se terá capacidade de manter-se

ventilado sem prótese endotraqueal/TOT?

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PROCESSO DEFINIDO COMO RETIRADA OU

LIBERAÇÃO DA VM.

Poderá ser + ou – dificil. Depende:

Tempo de VM paciente

Reserva funcional muscular

Gravidade doenças que o acometem

Idade.

Indecisão equipa iniciar processo retirada VM

pode prejudicar paciente, mantendo-o tempo > que o

necessário, expondo-o risco.

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PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE ,

TEM FASES:

1- Pré-Desmame: tto dça levou IRpA

2- Suspeita: questionamentos, deve ou não disparar-se

processo retirada . Vital não pode ser postergada/alongada.

3- Preditores: vereficar se causa IRpA resolveu/melhorou?

Tem critérios para fazer TRE . É busca activa/deve ser feita

diariamente.

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PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE ,

TEM FASES:

4- TRE: teste realizado diáriamente, triar quem pode ser

submetido a extubação (sucesso desmame).

5- Extubação: processo retirada TOT.

6- VNI Pós-Extubação: Indicada pacientes com DPOC ou S.

Hipercápnicos pós extubação.

7- Reintubação: evolução mal 1ª 24-72 H pós-extubação,

evitar atraso reintubação/piora mortalidade

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20% VM dificuldade desmame/ voltar V E.

Identificação pacientes nem sempres simples.

Quanto + tempo ficar VM > chance complicações,

mais temida Infecção na UTI/PNA associada VM.

Polineuropatia paciente crítico com acentuação

fraqueza muscular: dça base + sedação +

complicações agressão VILI.

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Atrasar retirada VM: aumenta mortalidade.

Retirada precoce: falência necessidade re-

intubação/aumenta tb mortalidade.

Urge determinar com exatidão possivel,

tempo correcto extubação (Timing for

extubation), ás vezes pode ser relativamente

difícil.

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Dois Conceitos Processo:

A) Falência de Desmame: Incapacidade tolerar VE sem

suporte de ventilador (ou com suporte mínimo) ainda

com TOT.

B) Falência de Extubação: Incapacidade tolerar a remoção

do TOT e manter VE , necessidade de reintubação

dentro das 24-72H pós extubação planeada.

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Importante Identificar Paciente: força muscular e

endurance adequadas tolerar retorno VE, com trabalho

ventilatório e protecção vias aéreas adequadas.

BUSCA ACTIVA / checar parâmetros:

1- Paciente suporta PEEP baixa (5-7cm H2O) ?

2- Recuperação capacidade troca: PaO2/FiO2 >200 ?

3- Ph arterial > 7,25 ?

4- Nível neurológico/disperto, defende via aérea processo

aspirativo?

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5- Recuperação capacidade ventilatória nível aceitavel:

Índice V superficial rápida;

Relação f esp/VC esp ˂ 105 resp.l.min , colhido 1˚ min

sob peça T. É o indice de Tobin.

6- Estabilidade hemodinâmica: ausência de isquemia

miocardica activa e ausênsia de hipotensão (sem terapia

com droga vasoactiva)?

7- Volume Minuto ˂ 15 ipm é desejável.

8- Paciente apresenta tosse eficaz durante o processo

aspirativo?

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Factor tem evidência cada vez maior influenciar VM:

é o Balanço Hidrico (BH) no momento TRE e extubação.

A) 2 importantes Estudos demonstraram: BH positivo >

correlação falência extubação e > tempo VM. BH

Negativos ou Zerados antes prosseguir (novos

guidelines).

B) Atingidos parâmetros descritos realizar TRE.

TRE alvo intensos estudos publicações literatura

mundial existe definições como realiza-los com

nível de evidência.

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O TRE visa informar:

se paciente tolera situação situação de respiração

espontânea, principalmente sem suporte algum,

contra resistência semelhante individuos extubados

seja ele realizado com peça em T, seja realizado com

Pressão de suporte (PS), CPAP ou ainda com TC

(Tube Compensation).

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Estudos amplos boa qualidade (RCT) permitiram

concluir com Grau A de recomendação que TRE deve ser

feito por apenas 30 minutos podendo optar-se entre PS entre

7-8 cmH2O ou peça T, resultados semelhantes.

NÃO SE DEVE ir diminuido o valor de PS até atingir

7-8cm H2O para então fazer TRE.

Correcto é baixar o valor que se encontra: ex PSV=20 cm

H2O para 7cm H20 por 30 min.

Paciente não passou no TRE, necessário investigar

porquê?

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Nas proximas 24H , tentar diminuir o valor PSV

gradativamente até encontrar novamente o ponto de

conforto.

Se falência desmame ter sido fadiga muscular, novo

TRE só depois de 48h, não antes.

Nova tentativa usar a mesma proposta: peça T ou

PS=7 cm H2O por 30 min.

pacientes que não reunirem parâmetros para

realização TRE devem continuar sov VM reavaliados

diariamente pela Busca Activa.

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TRE

como fazer?

Opções de

suporte Duração O que avaliar

Tubo em T

CPAP 1-5cm H2O

Compensação

autómatica do tubo/via

aérea

PS 7 cm H2O

30 a 120 min

Padrão Respiratório

Hemodinâmica

Troca Gasosa

Conforto do Paciente

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Os que realizaram TRE não passaram, serão

classificados como paciente sob desmame difícil e

actuação Fisioterpeuta intensivista é ESSENCIAL,

identificando possiveis causas de falência desmame e

onde possa actuar para melhorar condição paciente e se

obter sucesso na retirada.

Desta forma urge saber reconhecer se paciente

“passa“ ou não no TRE, para isso existem críterios.

São critério objectivos e subjectivos devem ser

avaliados durante e ao final do TRE.

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Critérios para considerar sucesso ou

não de um TRE

Sonolência

Coma

Agitação

Ansiedade

P ˂ 12-140 b/min

P não pode mudar > 20%

PAS ˂ 180 e > 90 mmHg

PAM não pode mudar > 20%

Sem uso de vasopressor

Inicio ou piora dispnénia

Aumento do trabalho respiratório

Uso de musculos acessórios

Respiração paradoxal

Frequência respiratória ≥ 30-35 c/min

Não pode mudar > 50%

Diaforese

Critérios de Sucesso Critérios de sucesso

(Objectivos) (Subjectivos)

SpO2 ≥ 85-90%

PaO2 ≥ 50-60mmHg

Ph ≥ 7,32

Aumento na PaCO2 ≤ 10mmHg

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Conceito literatura Desmame Difícil não “passam“

no TRE por 2 vezes seguidae em 48H.

IMPORTANTE IDENTIFICAR CAUSAS:

1- Cardiovasculares

2- Neuomusculares

3- Psicológicas

4- Ventilatórias

5- Respiratórias

Meta paciente atinja PI max inferior a -30 cm H2O

e tb Índice de Resistência (IRF) se possivél superior a

1,0

(avaliadas tb fisioterapia intensiva tocante

av. Força e endurance

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Ainda se faz necessário na estratégia

retirada, monitorizar se paciente não

tem problemas mecânicos como:

Obstrução nível glote (espasmo ou

edema ), levem a Insuficiência

Respiratória Aguda logo após retirada

prótese, forçando reintubaçã, novos

diretrizes sugerem os corticoides antes

da extubação.

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Também necessário avaliação patência e protecção

vias aéreas:

a) Pressão Inspiratória Máxima

b) Pico de Fluxo Expiratória

c) Eficácia da tosse

d) Volume de secreção: pode ser melhor avaliada pela

frequência da necessidade aspiração

e) Teste do Vazamento pelo Cuff (qualitativo e

quantitativo): desinsuflar o Cuff (após adequada

higienização das vias aéreas supra-cuff) observar

vazamento de ar (teste qualitativo) ou medir o

Volume Corrente expirado, deve cair em pelo

menos 10% (teste qualitativo)

f) Nível neurológico escala Glasgow (sugere-se para

extubação segura se GLS pelo menos 10)

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Assegurada patência via aérea,

procede-se extubação.

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AS PRINCIPAIS CAUSAS DE FALÊNCIA DE

EXTUBAÇÃO SÃO:

1- Idade > 70 anos

2- Tempo de Ventilação

3- Anemia (ainda em discussão/8 Hg)

4- Gravidade da(s) doença(s) momento estubação

5- Não realização da interrupção diária da

sedação/despertar diário.

6- decúbito horizontalizado logo após extubação

7- Disfagia orofaringea

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FRACASSO COMO?

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A falência de extubação varia de acordo paciente.

Paciente cirúrgicos vitimas politrauma ou cirurgias

cardíacas taxas maior falência de extubação de 5-

10%.

Já pacientes clínicos, idosos com co-morbidades

atingem taxas muito altas falência de extubação de 30-

36%.

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Paciente vem a falir extubação deve ser

criteriosamente reavaliado para rapidamente se

identificar causa, que pode ser reversível como:

a) Broncoespasmo

b) laringoespasmo

c) Descompensação ICC

d) Etc.

Necessario indicar VNI/Ventilação Não

Invasiva, evitar reintubação.

Literatura demonstra o atraso reintubação

pode aumentar até 70% taxa mortalidade.

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VNI tem meta clara até maximo 1H , depois

partir reintubação, sem hesitar.

Hoje não se tem um MODO de VM invasiva

ideal para processo de retirada.

Estudos demonstraram que SIMV pode acomodar

paciente e perpetuar dependência do mesmo na VM.

Actualmente seu uso bastante restrito.

Se paciente estiver com Drive (comando)

ventilatório activo estavel, encontra-se com

indicação retirada da VM, recomendado PSV

(pressure support ventilation)

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Estudos seguem sendo realizados com modos

avançados, como:

a) Proportional Assist Ventilation (PAV);

b) bem como Adaptative Support Ventilation

(ASV);

c) Tube Compensation (TC)

mas ainda se aguardam resultados mais

animadores, bem como popularização desses

modos nos ventilatórios das UTIs em geral.

Ressalto fim 2008 saiu 1˚ trabalho independente

testando uso modo SmartCare PS após o trabalho

original do desenvolver , em 2006 (Lelouche et

Brochard).

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Este sistema usa desmame dirigido por

computador com PSV e controle do processo de

retirada por Software, realizando de forma

automática informando a equipa quando paciente

está pronto extubação.

Uso desse método foi bastante promissor 1˚

estudo, mas tais resultados não foram atingidos

trabalho Australiano de 2008.

Num editorial sensato comparou-se os 2 estudos

eo de 2008, além de ser single center, tem algumas

caracteristicas que podem justificar um resultado

negativo.

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Fica claro que não devemos empirismo para

processo retirada.

RECOMENDA-SE FORTEMENTE USO

GUIDELINES na condução processo, a fim de se

lidar dados objectivos e impedir paciente fique

prazo excessivo sob VM sem necessidade, ou seja

extubado antes de ter condição, tendo que vir a ser

reintubado.

Fazer algoritmo de interrupção diéria sedação:

menor tempo VM, melhor prognostico.

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Indicação Traqueostomia precocemente

evidência beneficios, possivel supor necessidade

VM tempo prolongado (> 14-21 dias).

Nesse subgrupo, traqueostomizar demonstrou

menor mortalidade inclusíve.

Demais pacientes necessária avaliação

critériosa e diária para decidir o melhor momento

da indicação de traqueostomia.

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Conclusão recomendações principais

retirada paciente VMI

1- BUSCA ACTIVA DIÁRIA quanto possibilidade da retirada da VMI

2- Realizar TRE melhor método avaliar possibilidade sucesso desmame e

extubação.

3- Diante Falência Extubação a Reintubação deverá ser precocemente

realizada.

4- Pacientes com Desmame Difícil evitar SIMV que retarda processo

retirada da VMI.

5- Casos de Falençia Desmame por mais de 2 vezes consequitivas em 48H

sugere-se avaliar força muscular e endurance, instituindo terapias para

optimizar PI Max e IRF.

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Conclusão recomendações principais

retirada paciente VMI

6- Recomenda-se Interrupção Diária da Sedação todos pacientes, expecto

pronados ou com HIC.

7- VNI: bom resultados principalmente pacientes Hipercápnicos que

passaram TRE, logo após extubação , antes desenvolverem stress

respiratório.

8- Perseguir Balanço Hidrico negativo quando se pretender iniciar TRE.

9- A implementação de protocolos é fortemente recomendada na retirada da

VMI.

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THE END

MARIA JARDIM