Curso 68

Cuidados de enfermagem ao paciente acamado

Ana Isabel da Cunha Oliveira

Márcia Andreia Fernandes Barros

Enfermeiras Coordenadoras do Serviço de Medicina Interna /

Infectologia - Clínica Multiperfil

Novembro 2013

Luanda, Angola


Objectivos:

• Estabelecer linhas orientadoras para a prestação de cuidados de

enfermagem;

• Uniformizar e normalizar procedimentos que garantam boas práticas;

• Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a estética dos actos.


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Qualificação e reforço de competências dos profissionais de saúde

“Toda a pessoa é digna de respeito e consideração. Porém há situações ou

circunstâncias específicas que por tornarem a pessoa mais frágil e vulnerável, exigem dos enfermeiros uma maior sensibilidade e um maior

empenho no respeito pelos direitos humanos.” (VEIGA, et al; 2008).

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O que é um paciente dependente? O paciente classifica-se como dependente por não

conseguir realizar as suas atividades de vida diárias de forma independente, seja por doença, idade, sedação ou coma, por isso necessita do auxilio da enfermagem / família / outros cuidadores para realizá-las e para satisfazer as suas necessidades humanas.

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Principais causas de

dependência total

• Acidente vascular cerebral;

• Acidente de viação (traumas e fracturas);

• Demência;

• Idade avançada;

• Problemas neurológicos (que levam à perda de mobilidade, sensibilidade e funcionalidade dos membros).


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Temas escolhidos:

Escalas de Classificação de Dependência: Escala de Fugilin

Diagnósticos de Enfermagem: Principais diagnósticos de enfermagem no paciente

acamado

Intervenções de Enfermagem: Banho na cama com ajuda total Preparar a cama Higiene oral Primeiro levante Transferência da cama para a cadeira Entubação nasogástrica Alimentação por Sonda Nasogástrica Cateterismo urinário Manutenção de cateter urinário Aspiração de secreções Alternância de decúbitos / Posicionamentos Prevenção de úlceras de pressão Hidratação da pele e Massagem de conforto Prevenção de quedas Preparação para a alta

Cu

idad

os

de

enfe

rmag

em a

o

pac

ien

te a

cam

ado

Escalas de avaliação do Grau de Dependência

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Escalas de avaliação do Grau de Dependência Escala de Fugilin

É uma escala que permite avaliar a complexidade de cada um dos pacientes,

mediante determinados parâmetros em diferentes áreas de cuidados: Oxigenação; Estado Mental; Sinais Vitais; Motilidade; Deambulação;

Alimentação; Cuidado Corporal; Eliminação; Terapêutica.

O indivíduo é classificado como:

• Cuidados intensivos • Cuidados semi-intensivos • Alta dependência • Cuidados intermediários • Cuidados mínimos

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Escala de Fugilin

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PONTOS

CU

IDA

DO

S

Escalas de avaliação do Grau de Dependência

Classificação - Escala de Fugilin

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Complexidade de cuidados Pontuação

Intensivo Acima de 31 pontos

Semi-intensivo De 27 a 31

Alta depêndencia De 21 a 26

Intermediário De 15 a 20

Mínimo De 9 a 14

Principais diagnósticos de enfermagem no paciente acamado

(totalmente dependente)

• Risco de úlcera de pressão – Integridade da pele prejudicada; • Risco de queda – confusão mental e agitação psicomotora; • Risco de obstipação; • Déficit no autocuidado para a alimentação (estado de deglutição

prejudicada- disfagia) – Risco de broncoaspiração; • Déficit no autocuidado para banho/higiene; • Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se; • Eliminação urinária prejudicada – Retenção e incontinência urinária; • Capacidade de mobilidade prejudicada – Mobilidade no leito

prejudicada; • Capacidade de transferência prejudicada; • Comunicação verbal prejudicada (afasia) – terapia da fala; • Conhecimento insuficiente e comportamento de aceitação (família e/ou

paciente) – ensinos à família e preparação para a alta.

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Intervenções de Enfermagem no paciente acamado (totalmente dependente)

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Temas escolhidos:

Intervenções de Enfermagem:

Banho na cama com ajuda total

Preparar a cama

Higiene oral

Primeiro levante

Transferência da cama para a cadeira

Entubação Nasogástrica

Alimentação por Sonda Nasogástrica

Cateterismo urinário

Manutenção do cateter urinário

Aspiração de secreções

Alternância de decúbitos / Posicionamentos

Prevenção de úlceras de pressão

Hidratação da pele e Massagem de conforto

Prevenção de quedas

Preparação para a alta

Cu

idad

os

de

enfe

rmag

em a

o

pac

ien

te a

cam

ado


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Banho na cama com ajuda total Definição:

• Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o indivíduo ou assistir continuamente o indivíduo a fazê-lo.

Objectivos:

• Cuidar da higiene individual; • Estimular a função respiratória, circulatória, de mobilidade e de

eliminação; • Manter a integridade da pele; • Promover o autocuidado; • Instruir para o autocuidado de higiene pessoal.

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Materias:

• Bacia metálica; • Toalhas; • Compressas; • Luvas de procedimento; • Água morna; • Sabão hipoalergénico; • Lençóis; • Fronha; • Fralda; • Óleo de amêndoas doces e/ou creme hidratante; • Resguardo.

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Acções de enfermagem Justificação

•Providenciar os recursos para junto do indivíduo; •Lavar as mãos •Instruir o indivíduo sobre o procedimento; •Posicionar o indivíduo; •Remover a roupa da cama deixando o indivíduo protegido com o lençol; •Lavar e cuidar do cabelo, se necessário; •Lavar a cavidade oral

•Gerir o tempo •Prevenir contaminação •Encorajar o indivíduo a ser independente Promover o autocuidado •Facilitar a execução do procedimento •Providenciar privacidade •Providenciar conforto e prevenir cáries

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•Cobrir o pescoço com a toalha e lavar a face •Lavar os olhos com água simples, do canto externo para o interno •Enxaguar e secar a face •Lavar e secar o pavilhão auricular •Despir a camisa ou pijama e pôr no saco da roupa suja •Manter o lençol superior sobre o corpo •Membros superiores: a) Posicionar o membro mais afastado,

descoberto sobre a toalha b) Lavar e secar, da parte distal para a

proximal em movimentos circulares dando especial atenção às axilas.

•Prevenir conspurcação de acordo com a fisiologia do olho •Prevenir acumulação de secreções •Facilitar o retorno venoso

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a) Posicionar o membro mais afastado, descoberto sobre a toalha;

b) Lavar e secar, da parte distal para a proximal em movimentos circulares dando especial atenção às axilas;

c) Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a facilitar a imersão da mão. Lavá-la e cortar as unhas (se necessário);

d) Executar do mesmo modo para o membro mais próximo.

Membro distal

Membro proximal




c) Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a facilitar a imersão da mão. Lavá-la e cortar as unhas (se necessário) d) Executar do mesmo modo para o

membro mais próximo

• Tórax e abdómen: a) Cobrir o tórax e abdómen com a toalha,

removendo simultaneamente o lençol até à região infra-umbilical

b) Lavar e secar o pescoço, tórax e abdómen, com especial atenção às pregas do pescoço, umbigo e região infra-mamária. Cobrir o corpo com o lençol até aos ombros, removendo simultaneamente a toalha.

•Obter uma limpeza mais eficiente •Providenciar privacidade •Providenciar privacidade

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Cobrir o tórax e abdómen com a toalha, removendo simultaneamente o lençol até à região infra-umbilical.

Lavar e secar o pescoço, tórax e abdómen, com especial atenção às

pregas do pescoço, umbigo e região infra-mamária.


Tórax



•Membros inferiores: a) Executar uma dobra na extremidade inferior

do lençol até aos joelhos. Posicionar o membro mais afastado descoberto sobre a toalha. Lavar e secar todo o membro da parte distal para a proximal em movimentos circulares.

b) Executar do mesmo modo para o membro mais próximo

c) Posicionar os pés sobre a toalha d) Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando

simultaneamente os pés. Baixá-los para a bacia, lavá-los e secá-los. Cortar as unhas (se necessário).

e) Aplicar uma substância emoliente, se tiver calosidades. Massajar os calcanhares e maléolos.

•Providenciar privacidade. •Facilitar o retorno venoso. •Obter uma limpeza mais eficaz. •Remover as calosidades. Facilitar o retorno venoso.

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a) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos. Posicionar o membro mais afastado descoberto sobre a toalha. Lavar e secar todo o membro com movimentos circulares.

b) Fazer o mesmo para o membro proximal


Membro proximal

Membro distal



d) Remover a toalha e bacia e cobrir os pés com lençol •Dorso e nádegas a) Virar o indivíduo para o lado oposto b) Executar uma dobra no lençol sobre o dorso,

mantendo a região corporal anterior protegida

c) Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo da região dorsal

d) Lavar e secar o dorso e) Lavar e secar as nádegas f) Massajar o dorso, nádegas e zonas de

proeminência óssea com um hidratante g) Remover a toalha e tapar o indivíduo com

lençol e posicionar o indivíduo em decúbito dorsal

•Facilitar a execução do procedimento

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•Órgãos genitais: a) Posicionar os membros inferiores com os

joelhos em flexão ou assistir o indivíduo a posicionar-se

b) Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido do comprimento, elevando ligeiramente as nádegas

c) Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se necessário

d) Executar uma dobra na extremidade inferior do lençol até aos joelhos

e) Calçar luvas f) Posicionar os membros inferiores em abdução

ou assistir o indivíduo a posicionar-se g) Lavar e secar os órgãos genitais ou assistir o

indivíduo h) Remover a toalha

•Facilitar a lavagem dos órgãos genitais Manter a privacidade

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•Remover as luvas •Preparar a cama •Vestir o indivíduo ou assisti-lo •Pentear ou assistir o indivíduo a pentear o cabelo •Posicionar o indivíduo ou assisti-lo a posicionar-se •Assegurar a recolha e lavagem do material •Lavar as mãos

•Providenciar conforto •Prevenir a transmissão cruzada de microorganismos 28



Registos de enfermagem:

• Data e hora;

• Diagnósticos de enfermagem;

• Educação para a saúde;

• Reacção e colaboração do indivíduo.

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Preparar a cama

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Preparar a cama Definição: • Consiste em substituir a roupa da cama com o indivíduo deitado

Objectivos: • Providenciar higiene e conforto Orientações quanto à execução: • Verificar as condições ambientais da unidade; • Executar o procedimento com suavidade para não levantar pó; • Aplicar o lençol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lençol

esticado e sem rugas; • Aprontar o carro da roupa suja junto aos pés da cama e descartar a roupa

suja directamente para o mesmo, fazendo a separação entre roupa infectada e não infectada.

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Preparar a cama

Orientações quanto à execução: • O lençol de cima e a coberta devem estar colocados de forma a que o paciente os

possa puxar até aos ombros;

• Se o paciente tiver um problema ao nível dos membros inferiores colocar um arco aos pés da cama, por baixo do lençol de cima ou libertar o lençol de forma a não exercer pressão nos dedos dos pés;

• Limpar e desinfectar diariamente o colchão de pressão alterna, assim como as grades e os pés da cama, pois são os locais mais vezes manipulados pelos cuidadores;

• Instalar as grades de segurança para pacientes com risco de queda, mesmo quando o cuidador se afasta durante os cuidados de higiene e posicionamentos.

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Preparar a cama Materiais: • Colcha;

• Cobertor ou edredão;

• Resguardo;

• Lençóis;

• Fronha;

• Carro de roupa suja;

• Luvas.

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Preparar a cama


•Providenciar os recursos para junto do indivíduo; •Posicionar-se de um dos lados da cama; •Remover os nós dos quatro cantos da cama; •Executar três dobras na colcha começando de cima para baixo, depois dobrar ao meio e colocar nas costas da cadeira; •Executar de igual modo para o cobertor; •Manter o lençol de cima que cobre o indivíduo; •Assistir o indivíduo a voltar-se para o lado oposto da cama, ajustando a almofada; •Remover o resguardo enrolando-o ou dobrando-o até ao meio da cama, encostando-o bem ao indivíduo. Executar do mesmo modo ao lençol de baixo.

•Gerir o tempo •Posicionar o indivíduo, facilitando a troca de lençóis

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Preparar a cama

Remover o resguardo enrolando-o ou dobrando-o até ao meio da cama,

encostando-o bem ao indivíduo. Executar do mesmo modo ao lençol de baixo.

Preparar a cama


•Posicionar o lençol de baixo limpo a meio da cama, da cabeceira para os pés, abri-lo e enrolar ou dobrar em leque a metade oposta para dentro até meio da cama. Entalar a metade da cabeceira e fazer o canto, depois a metade dos pés e respectivo canto e por fim a parte lateral. •Posicionar o resguardo a meio da cama e enrolar a metade oposta para dentro até junto do indivíduo, entalando-o desse lado. •Virar o indivíduo, ajustando a almofada. •Posicionar-se do lado oposto. •Remover o resguardo e o lençol de baixo sujos descartando-os no saco de roupa suja.

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Preparar a cama

Posicionar o lençol de baixo limpo a meio da cama, da cabeceira para os pés, abri-lo e enrolar ou dobrar em leque a metade oposta para dentro até meio da cama.

Preparar a cama


•Tapar o colchão, desenrolando e entalando o lençol de baixo limpo, fazendo os cantos na extremidade superior e inferior. Entalar o resguardo desse lado. •Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se no meio da cama. •Cobrir o indivíduo com o lençol de cima limpo. •Aplicar um cobertor e edredão sobre o lençol de cima, entalar a roupa na extremidade inferior da cama e fazer os cantos.

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Preparar a cama


•Executar uma dobra para dentro na extremidade superior da colcha, de forma a envolver o cobertor ou edredão e executar a dobra do lençol sobre ambos. •Posicionar ou assistir o indivíduo a posicionar-se. •Assegurar a recolha do material. •Lavar as mãos.

•Conforto do indivíduo •Prevenir transmissão cruzada de microrganismos.

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Realização da dobra

tipo “envelope” nos cantos

da cama

Preparar a cama

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da cama

Preparar a cama

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da cama

Preparar a cama

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Preparar a cama

É importante manter o quarto arrumado e a cama limpa

Prepara a cama


• Data e hora (quem realizou);

• Diagnósticos de enfermagem (risco de queda, manter as grades elevadas);

• Educação para a saúde (se foram realizados ensinos aos familiares – preparação para a alta);


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Lavar a cavidade oral com ajuda total

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Higiene Oral Definição: • Consiste em lavar a cavidade oral ao indivíduo totalmente dependente ou

assitir continuamente o indivíduo a fazê-lo.

Objectivos: • Manter a cavidade oral limpa e húmida • Manter a permeabilidade das vias aéreas • Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da língua • Remover resíduos alimentares e secreções • Estimular a circulação nas gengivas • Instruir para o autocuidado • Prevenir e/ou tratar as alterações bucodentárias associadas a:

• patologias subjacentes; • aos efeitos secundários de certas medicações (opiáceos, psicotrópicos,

corticóides, benzodiazepinas, oxigenoterapia) que provocam secura da boca;

• da quimioterapia e da radioterapia, que provocam desequilíbrio iónico e ulceração.

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Higiene Oral Orientações quanto à execução: • Evitar a introdução dos dedos na cavidade oral do indivíduo com alterações da

função motora reflexa, agitado ou confuso;

• Verificar a presença do reflexo faríngeo e de deglutição (risco de aspiração brônquica durante os cuidados), ter sempre material de aspiração preparado;

• Instalar o doente em decúbito lateral (pacientes com indicação de repouso absoluto no leito sem elevação da cabeceira) ou na posição semi-sentado (para pacientes acamados com indicação de levante da cabeçeira);

• Utilizar o abre-boca (ou cânula de Guedel) para pacientes não colaborantes; e/ou inserir o abaixa-língua (coberto com uma compressa) ou escova de dentes, para os pacientes colaborantes (imagem no slide seguinte);

• Executar com luvas;

• Aplicar um creme emoliente nos lábios a fim de prevenir a formação de fissuras e

remover crostas se necessário. 47


Cuidados de enfermagem com o paciente acamado

Lavar a cavidade oral com ajuda total

Abre-Boca (espéculo bucal)

Cânula de Guedel

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Espátulas de madeira

Não colaborantes Colaborantes

Higiene Oral Materiais: • Pasta dentífrica; • Elixir de mucosa oral; • Copo com água; • Seringa; • Tina reniforme; • Espátulas com compressa, escova de dentes ou esponja com cabo; • Toalha; • Aspirador de secreções; • Substância emoliente; • Luvas de procedimento; • Recipiente para o lixo.

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Higiene Oral


•Providenciar os recursos para junto do indivíduo •Lavar as mãos •Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Posicionar o indivíduo de acordo com o estado de saúde e colaboração (de preferência em fowler ou semi-fowler) •Cobrir o tórax com a toalha •Calçar as luvas •Lavar e escovar os dentes em movimentos circulares •Ensopar a espátula ou esponja em água e elixir, limpar a língua, as gengivas e a face interna da boca •Aspirar a boca, se necessário em simultâneo com a lavagem

•Gerir o tempo •Prevenir contaminação •Encorajar o indivíduo a ser independente Explicar o procedimento e obter colaboração •Facilitar o procedimento e prevenir aspiração •Providenciar conforto

•Evitar a aspiração para a árvore traquebrônquica

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Higiene Oral


•Secar a face •Remover as luvas •Assegurar a recolha do material •Lavar as mãos

•Prevenir transmissão cruzada de microrganismos

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Higiene Oral


• Data e hora;

• Diagnósticos de enfermagem (risco de sangramento gengival);

• Educação para a saúde;


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Primeiro Levante

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Primeiro Levante Definição: • Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um indivíduo

acamado para a posição de pé ou sentado.

Objectivos: • Prevenir as complicações decorrentes da imobilidade;

• Readaptar o indivíduo à posição de pé ou sentado.

Orientações quanto à execução: • Consultar o processo clínico para verificar indicação de levante

• Mobilizar o indivíduo para que se sinta seguro, usando movimentos firmes

• Observar alterações da expressão facial do indivíduo (monitorização da dor) e agir em conformidade

• Executar o levante de acordo com a tolerância do indivíduo, facilitando um tempo de espera entre cada movimento.

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Primeiro Levante

Materiais:

• Monitor de sinais vitais;

• Luvas;

• Cadeira de rodas;

• Cadeirão;

• Lençóis.

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Primeiro Levante


•Providenciar os recursos para junto do indivíduo •Lavar as mãos •Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Monitorizar os sinais vitais antes do levante •Elevar gradualmente a cabeçeira da cama até atingir mais ou menos 90⁰ •Manter a elevação até se considerar necessário •Assitir o indivíduo a sentar-se na cama com os membros inferiores pendentes e apoiá-los posteriormente •Avaliar novamente a tensão arterial e frequência cardíaca •Lavar as mãos

•Gerir tempo •Prevenir contaminação •Obter colaboração •Obter valores de referência •Vigiar a tolerância do indivíduo ao levante •Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos

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Primeiro Levante

• Quantas vezes se avaliam os sinais vitais no primeiro levante?

• Em que alturas?

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Duas Vezes

Antes do levante e depois do levante.

Primeiro Levante


• Data e hora;

• Diagnósticos de enfermagem (risco de hipotensão ortostática, risco de queda);

• Reacção e colaboração do indivíduo (tolerância).

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Definição: • Consiste na introdução de uma sonda no estômago através da

narina.

Objectivos:

• Aliviar náuseas e vómitos; • Diminuir a distensão abdominal; • Administrar medicamentos e/ou alimentação entérica; • Aspirar suco gástrico para análise; • Remover substâncias tóxicas ou sangue do estômago.

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Orientações quanto à execução:

• Consultar o processo para individualizar os cuidados;

• Atender à privacidade do indivíduo;

• Executar com técnica limpa;

• Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da entubação e o estado de saúde do indivíduo;

• Imobilizar a sonda sem pressionar a narina;

• Trocar a sonda atendendo ao material que a constitui, às necessidades clínicas e à reacção do indivíduo. A substituição da sonda não deve ser feita por períodos fixos ou por rotina do serviço.

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Entubação Nasogástrica Orientações quanto à execução:

• Trocar diariamente o local de fixação da sonda à pele e executar cuidados às

narinas (limpeza e lubrificação);

• Manter o indivíduo entubado apenas o tempo necessário para atingir o objectivo da entubação, evitando complicações de uma entubação prolongada (ulcera da narina, esofagite, sinusite e úlcera gástrica);

• Inserir a sonda com movimentos suaves. Se o indivíduo apresentar tosse, dificuldade respiratória, cianose, ou se se verificar a presença de vapor de água no interior da sonda, remover a sonda até à orofaringe e aguardar alguns minutos antes de continuar a entubação;

• Providenciar material de aspiração, a fim de poder ser utilizado com rapidez, se o indivíduo tiver vómitos (crianças, idosos e inconscientes).

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•Providenciar os materiais para junto do paciente •Lavar as mãos •Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Posicionar o indivíduo em semi-Fowler ou Fowler, se o seu estado de saúde permitir •Limpar o nariz e identificar qual a narina mais permeável

•Gerir o tempo •Prevenir a contaminação •Informar e obter colaboração; diminuir ansiedade •Facilitar a execução do procedimento •Facilitar a progressão da sonda

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•Aplicar resguardo descartável sobre o tórax •Calçar luvas de procedimentos •Medir o comprimento da sonda a ser introduzida, desde a ponta do nariz ao lóbulo da orelha, e daí até à extremidade inferior do apêndice xifoideu. Marcar este ponto com um adesivo ou marcador resistente à agua

•Calcular a medida correcta da sonda a introduzir

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Medir o comprimento da sonda a ser introduzida, desde a ponta do

nariz ao lóbulo da orelha, e daí até à extremidade inferior do apêndice

xifoideu.

Lubrificante para aplicar na ponta da

sonda



•Aplicar um lubrificante na extremidade da sonda (imagem no slide anterior) •Inserir suavemente a sonda na narina, orientando-a na direcção da orelha. •Posicionar a cabeça do indivíduo em flexão (com o queixo junto ao pescoço) até a sonda passar a orofaringe. •Anular a flexão e solicitar ao indivíduo para fazer movimentos de deglutição ou para ingerir pequenos golos de água até a sonda estar introduzida

•Minimizar o traumatismo •Facilitar a progressão da sonda •Idem •Idem

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•Aspirar o conteúdo gástrico para verificar posicionamento. Na ausência de conteúdo gástrico injectar 15 a 20cc de ar, auscultando simultaneamente para verificar a existência de ruídos hidroaéreos na região epigástrica •Também se pode mergulhar a ponta da sonda num copo com água, se não borbulhar significa que não foi para a via respiratória (mas a sonda pode estar dobrada, não sendo o método de confirmação mais eficaz.

•Clampar a extremidade da sonda ou adaptar um saco colector ou aspirador de baixa pressão, de acordo com o objectivo da entubação •Limpar a pele do nariz se necessário

•Verificar a localização e permeabilidade da sonda •Evitar a entrada de ar e a saída de conteúdo gástrico ou promover a drenagem passiva ou activa (aspiração) •Facilitar a fixação da sonda

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Verificação de ruídos hidroaéreos na região epigástrica

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Verificação de ruídos hidroaéreos na região epigástrica



•Posicionar a sonda, fixando-a com a adesivo ao nariz e à camisa, se necessário. •Recolher o material •Remover luvas •Lavar as mãos

•Evitar a deslocação da sonda, facilitar a movimentação do indivíduo na cama

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Luvas de procedimento ou luvas estéreis?


Luvas de Procedimento

Entubação nasogástrica


• Data e hora;

• Calibre e características da sonda;

• Características do produto drenado (se for esse o objectivo da entubação);

• Tolerância e colaboração do indivíduo.

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Definição: • Consiste na introdução de um cateter através do meato urinário e

uretra até à bexiga.

Objectivos:

• Esvaziar a bexiga quando há retenção urinária e insucesso de outras intervenções;

• Monitorizar o débito urinário; • Executar irrigações de bexiga e instilação de medicamentos; • Facilitar a obtenção de amostras assépticas de urina, em

indivíduos inconscientes ou com dificuldade em colaborar no procedimento;

• Controlar a incontinência em indivíduos com lesões que contra-indiquem o contacto da pele com a urina. 75



Orientações quanto à execução:

• Avaliar métodos alternativos à algaliação antes da execução da mesma;

• Respeitar a privacidade do indivíduo;

• Executar com técnica asséptica;

• Providenciar o tipo e calibre de algália tendo em conta a patologia e finalidade da algaliação;

• Aplicar lubrificante hidrossolúvel estéril em dose única;

• Manter o cateter urinário apenas enquanto houver indicação clínica, ou de acordo com as orientações da CCIH;

• Preencher o balão de fixação apenas com água destilada, não utilizar cloreto de sódio porque podem formar-se cristais que irão dificultar a saída da algália ou alterar a borracha, fragmentando-a.

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•Providenciar os recursos para junto do indivíduo •Lavar as mãos •Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Posicionar o indivíduo expondo apenas a região genital •Aplicar resguardo descartável •Calçar luvas •Lavar os órgãos genitais com água e sabão e secar

•Gerir o tempo •Prevenir contaminação •Obter colaboração. Diminuir ansiedade •Facilitar a execução do procedimento •Minimizar a contaminação bacteriana na área

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•Remover o resguardo •Remover as luvas •Aplicar novo resguardo •Lavar as mãos •Aprontar o tabuleiro do material esterilizado com:

Lubrificante Solução estéril na cápsula

Compressas Tina riniforme

Campo esterilizado com janela Algália

Saco colector de urina Luvas estéreis

•Prevenir a contaminação

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•Preparar a seringa esterilizada com a quantidade de água destilada de acordo com a indicações do faricante, para encher o balão da algália •Calçar luvas estéreis (imagem no slide seguinte) •Aplicar o campo estéril •Limpar o meato urinário com cloreto de sódio Homem – no sentido descendente do meato para a glande com movimentos circulares Mulher – no sentido descendente utilizando uma compressa para os grandes lábios, outra para os pequenos lábios e outra para o meato

•Manter técnica asséptica •Diminur os microorganismos da flora perineal, complementando a lavagem já efectuada •Prevenir a contaminação por arrastamento de microorganismos da zona perineal para o meato

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Abrir o campo das luvas estéreis

pelos bordos

Pegar na luva da mão dominante

pelo bordo

Pegar na luva da mão não dominante pelo bordo

interior (estéril)

Adaptar as luvas a todos os dedos tocando na parte estéril, pois já estamos com as luvas estéreis calçadas e já não existe risco de

contaminação



•Remover as luvas •Calçar novo par de luvas esterilizadas •Remover o invólucro estéril da algália e fazer a sua adaptação imediata para o saco colector •Aplicar lubrificante na algália •Executar a algaliação: Homem – com a mão não dominante colocar o pénis num ângulo de 90°, inserir a algália com a mão dominante com movimentos circulares até se sentir uma ligeira resistência, depois baixar o pénis e introduzir a algália até à bexiga (surge urina no saco colector)

•Obter circuito fechado desde o início do procedimento para prevenção da infecção •Facilitar a introdução da algália •Atenuar o ângulo peno-escrotal (1ª curvatura da uretra) facilitando a progressão da algália •Posicionar adequadamente para ultrapassar a 2ª curvatura da uretra

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Mulher – com a mão não dominante manter afastados os grandes lábios ao mesmo tempo que se faz a introdução da algália, com movimentos circulares até chegar à bexiga •Inserir um pouco mais a algália e instilar a quantidade indicada de água destilada para insuflar o balão •Executar um ligeiro movimento de tracção •Remover o campo estéril e resguardo descartável •Retirar as luvas

•Prevenir o traumatismo da uretra. Imobilizar internamente a algália •Assegurar fixação interna da algália

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Mulher – com a mão não dominante manter afastados os grandes lábios ao mesmo tempo que se faz a introdução da algália, com movimentos circulares até chegar à bexiga

Homem – com a mão não dominante colocar o pénis num ângulo de 90°, inserir a algália com movimentos circulares até se sentir uma ligeira resistência, depois baixar o pénis e introduzir a algália até à bexiga (surge urina no saco colector)




•Imobilizar a algália fixando com adesivo: Homem – região superior da coxa ou na região infra-abdominal Mulher – face interna da coxa •Posicionar o saco colector em suporte próprio, (nos dois buracos). •Assegurar a recolha do material •Lavar as mãos

•Evitar a tracção da algália •Atenuar o ângulo peno-escrotal prevenindo fístula uretral •Facilitar a drenagem de urina

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Fixação no homem – face anterior da coxa e região

infrabdominal Na Mulher- face interna coxa

Sonda Vesical de 2 vias Sonda Vesical de 3 vias

Homem

Mulher



• Data e hora;

• Calibre e características da algália;

• Volume de água introduzida no balão;

• Data da próxima algaliação (indicação do fabricante ou CCIH);


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Manutenção do cateter urinário – Troca de saco colector

Luvas estéreis


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Aspiração de secreções Definição:

• Consiste na remoção de secreções traqueobrônquicas através da introdução de uma sonda estéril na nasofaringe, orofaringe ou no tubo endotraqueal/traqueostomia, utilizando um sistema de vácuo, sempre que o indivíduo não tenha condições de as remover.

Objectivos: • Manter a permeabilidade das vias aéreas;

• Prevenir a estase (acumulação) de secreções;

• Providenciar ventilação adequada. 89



Orientações quanto à execução: • Executar com técnica limpa (aspiração de nasofaringe e orofaringe) e

técnica asséptica (apenas com luvas estéreis na Traqueostomia/Tubo Endotraqueal);

• Aumentar a saturação de oxigénio do indivíduo antes da aspiração para prevenir hipoxémia, excepto em indivíduos com DPOC;

• Trocar a sonda em cada sessão de aspiração, preferencialmente;

• Remover a sonda e luva sempre que mudar de via ou quando a sonda ficar obstruída;

• Lavar os tubos após cada sessão de aspiração;

• Limitar o tempo de duração de cada aspiração de 10 a 15 segundos, pelo risco de hipoxémia, broncoespasmo e alterações cardíacas;

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Aspiração de secreções – através da orofaringe/nasofarine


•Providenciar os recursos para junto do indivíduo •Verificar o funcionamento do aspirador •Lavar as mãos •Instruir o indivíduo sobre o procedimento •Aplicar máscara, viseira ou óculos •Posicionar o indivíduo em Fowler ou semi-Fowler, se a situação clínica o permitir •Auscultar os sons pulmonares

•Gerir o tempo •Garantir a segurança do indivíduo •Prevenir contaminação •Obter colaboração. Diminuir ansiedade •Facilitar a respiração. Facilitar a execução do procedimento •Obter sons de referência

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•Calçar luvas •Inserir a conexão da extremidade da sonda de aspiração na tubuladura do aspirador, mantendo-a protegida pelo respectivo invólucro •Controlar o funcionamento do aspirador com a mão não dominante •Inserir a sonda através da boca/nariz, durante a inspiração, com a mão dominante, sem aspirar •Aspirar de forma intermitente, rodando a sonda entre os dedos à medida que se vai removendo a sonda

•Prevenir a lesão da mucosa. Facilitar a remoção das secreções

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•Descartar a sonda, enrolando-a na mão dominante e remover a luva pelo avesso •Lavar o tubo no recipiente com água destilada e proteger a sua extremidade •Interromper o funcionamento do aspirador •Remover a luva da outra mão •Auscultar sons pulmonares •Remover a máscara, viseira ou óculos •Assegurar a recolha de materias •Lavas as mãos

•Prevenir a contaminação •Limpar a tubuladura e remover as secreções •Verificar a eficácia da aspiração •Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos

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Aspiração de secreções – através da orofaringe e nasofaringe

Orofaringe

Nasofaringe Sondas de aspiração

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Aspiração de secreções – através da orofaringe e nasofaringe

Luvas de Procedimento

Traqueostomia e Tubo endotraqueal

Em quais tipos de aspiração de secreções se usa luvas estéreis?



• Data e hora;

• Via de aspiração;

• Características e quantidade das secreções;

• Frequência das aspirações;


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Alternância de decúbitos

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O facto de uma pessoa estar obrigatoriamente acamada por um

período de tempo prolongado, pode ser causa de um grande número de complicações potenciais: respiratórias (infecções), musculares (atrofia) e

músculo-esqueléticas (posições viciosas).

Definição de alternância de decúbitos:

• Consiste em providenciar ao indivíduo alternância de decúbitos, com ou sem colaboração do mesmo, respeitando os princípios anatómicos, o peso corporal, e protegendo as zonas de proeminência óssea.

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Objectivos da alternância de decúbitos:

• Estimular o padrão respiratório, de mobilidade e de eliminação; • Prevenir complicações circulatórias; • Mobilizar secreções brônquicas; • Manter a amplitude e o movimento articular; • Manter a integridade da pele; • Prevenir atrofias musculares; • Providenciar conforto e bem-estar; • Alterar o campo visual; • Promover o auto-cuidado; • Estimular a carga sensitiva posicionando com maior frequência para o

lado com incapacidade (AVC) .

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Indicações: • Doentes com risco de aparecimento de escaras identificados com o

auxílio de escalas de avaliação, como as de Norton, Braden e Waterloo .

Quando um doente é classificado com risco de escaras deve-se inspeccionar os pontos de apoio do seu corpo para procurar rubor persistente da pele (sinal de alarme), pelo menos uma vez por dia

(por exemplo: durante os cuidados de higiene).

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Mudança de decúbito todas as 2, 3 ou 4 horas e instalar colchão de pressão alterna.

Escala de Braden

É constituída por seis subescalas: • Percepção sensorial; • Humidade da pele; • Actividade; • Mobilidade; • Nutrição; • Fricção e forças de deslizamento.

Quanto mais baixa for a pontuação maior será o potencial

para desenvolver úlceras de pressão.

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Escala de Braden


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Quanto mais baixa for a pontuação

maior será o potencial para

desenvolver úlceras de pressão.


• Decúbito Dorsal

• Decúbito Lateral Direito

• Decúbito Lateral Esquerdo

• Fowler

• Semi-Fowler

Posicionamentos mais frequentemente

utilizados

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Medidas Gerais:

• Respeitar o alinhamento corporal natural (alinhar a cabeça e o pescoço segundo o eixo da coluna vertebral)

• Retirar travesseiros e coxins que possam estar com o paciente; • Movimentar o paciente pelo lençol de resguardo, em bloco, coordenando o

movimento do esforço; • Após mobilização, utilizar coxins ou travesseiros para auxiliar e manter o

posicionamento; • Inspecionar as condições da pele do paciente, principalmente os pontos

mais sensíveis para o surgimento de úlceras; • Manter lençóis esticados, evitando rugas sob o paciente; • O enfermeiro deverá prescrever a frequência da mudança de decúbito,

avaliando as condições clínicas do paciente; • Quando o procedimento não for realizado, deverá ser justificado nos

registos de enfermagem; • Observar a tolerância do paciente e sinais de desconforto (administrar

analgesia se necessário; questionar o paciente sobre o seu conforto, se possível).

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Usar resguardo de

movimentação

Retirar almofadas

Decúbito Dorsal: • Colocar o paciente posicionado com as costas em contacto total com a cama,

em angulação de 0°.

• Manter a cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco, evitando flexão, extensão e rotação lateral (colocar almofada);

• Manter membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e mãos (evitar edema);

• Manter membros inferiores estendidos ou levemente fletidos, evitando rotações laterais (curvatura fisiológica do joelho);

• Evitar o pé equino (queda ou extensão plantar), mantendo apoio na região plantar, de modo que os pés fiquem em ângulo de 90°.

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Decúbito Dorsal

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Decúbito Dorsal


Almofada para a

curvatura natural

dos joelhos

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Decúbito Dorsal

Para evitar edema dos membros superiores

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Decúbito Dorsal

Para evitar

lesão dos calcâneos

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Para evitar pé equino

Decúbito Dorsal

Protectores de calcâneos

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Decúbito Lateral: • Colocar o paciente lateralizado, com o hemicorpo direito ou esquerdo em

contacto total com a cama;

• Manter cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco, evitando flexão, extensão e rotação lateral (colocar almofada);

• Posicionar o ombro em contacto com o leito mais à frente do que o ombro do membro superior que está em cima (não está em contacto com o leito), servindo de apoio para manter o posicionamento;

• Apoiar o dorso (costas) com travesseiro ou rolo em ângulo de 30° (não ultrapassar este ângulo);

• Manter os joelhos semi-fletidos, sempre com o travesseiro entre eles, evitando pressão entre as proeminências ósseas (rótulas).

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Decúbito Lateral

Para evitar edema das mãos

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Decúbito Lateral Para evitar lesão dos joelhos

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Decúbito Lateral

Almofada nas costas para evitar que o paciente perca o

posicionamento

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Decúbito Lateral

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Posicionamento das mãos

Semi-sentado: Fowler (45° a 60°)

ou

Semi-Fowler (30°): • Posicionar o paciente em decúbito dorsal (posição inicial), levantar a cabeceira

(mediante o ângulo pretendido) e os pés da cama;

• Manter cabeça em posição anatómica, alinhada com o tronco, evitando flexão, extensão e rotação lateral (colocar almofada);

• Manter membros superiores laterais ao corpo, com apoio nos antebraços e mãos (evitar edema);

• Manter membros inferiores semi-flectidos, evitando grandes rotações laterais e pés apoiados em ângulo de 90° (evitar pé equino ou extensão plantar).

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Fowler (45 a 60 graus)

Para evitar edema dos membros superiores

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Semi-Fowler (30 graus)


Almofada para a curvatura dos joelhos

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Semi-Fowler


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Úlceras de pressão

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Definição de úlceras de pressão: • É uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente

sobre uma proeminência óssea.

• Essa lesão é resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e as forças de torção.

São categorias das úlceras de pressão: • Categoria I: eritema não branqueável

• Categoria II: perda parcial da espessura da pele

• Categoria III: perda total da espessura da pele

• Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos

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Alternância de decúbitos – Proeminências ósseas e zonas de pressão

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Colchão de pressão alterna

O colchão anti-escaras de pressão alterna possui células uniformes, que através de um ciclo de insuflar e desinsuflar,

alternam a pressão estimulando a circulação sanguínea.

O seu uso é muito importante para a prevenção de úlceras de pressão, mas não é a única medida a ser tomada na

prevenção e combate às úlceras de pressão.

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Colchão de pressão alterna

• Como montar??

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Inserir o tubo

bifurcado nos encaixes do colchão

Inserir o tubo bifurcado nos encaixes da

máquina (motor do colchão – bomba de ar)

Verificar se todos os

componentes estão

presentes

Estender o colchão vazio sobre a cama

Ligar o motor à electricidade e verificar se o

colchão está a encher

Hidratação da pele e massagem de conforto

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Hidratação da pele e Massagem de conforto A hidratação melhora o filme hidrolipídico da pele, protegendo-a contra

lesões.

A hidratação faz parte dos cuidados de enfermagem com a pele, assim como a massagem de conforto.

O tratamento da pele seca com hidratantes tem se mostrado especialmente efetivo na prevenção de Ulceras.

Deve ser realizada: • após o banho no leito;

• após as alternâncias de decúbito (posicionamentos);

• após cada troca de fraldas;

• sempre que o enfermeiro ache necessário.

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Pele húmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a romper-se mais facilmente.

A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza suave (sabão hipoalergénico com pH neutro) que minimize a irritação e a secura

da pele.

Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposição cutânea à humidade decorrente de incontinência, transpiração ou exsudado de feridas.

Agentes tópicos que atuam como barreiras contra a humidade e hidratam a pele também podem ser utilizados (Halibut).

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• Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É recomendada a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o aumento da secura da pele.

• Use hidratantes na pele seca, principalmente após banho, pelo menos 1

vez ao dia.

• Durante a hidratação da pele, não massajar vigorosamente áreas de proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e circulares.

• A massagem vigorosa ou intensa está contra-indicada na presença de

inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil (deve ser realizada uma massagem suave com movimentos circulares).

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A massagem melhora a circulação periférica superficial.

Devemos massajar a pele com loção hidratante em cada alternância de decúbito (movimentos circulares suaves).

• Óleo de amêndoas doces (pele húmida ou na água do banho);

• Creme hidratante; • Vitamina A; • Ácidos gordos essenciais; • Vaselina (para os lábios).

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Só é bem absorvido na pele húmida.

Prevenção de quedas

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Prevenção de quedas na cama:

• Colocar lençóis e almofadas de apoio ao posicionamento do paciente;

• Colocar a cabeceira da cama a uma altura conveniente;

• Colocar as grades (se estas tiverem de ser baixadas, posicionar-se junto à cama e em frente do paciente para evitar que este caia e que se sinta sempre em segurança);

• Descer a cama até à posição mais baixa possível;

• Colocar os objectos indispensáveis ao paciente numa mesa adaptável diante do paciente e do lado que lhe for mais acessível;

• Travar as rodas da cama;

• Imobilizar o paciente (membros superiores e inferiores e tórax), se necessário.

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Grades da cama elevada

Almofadas de apoio ao

posicionamento

Descer a cama até uma altura mais

baixa possível

Prevenção de quedas na cama

Travar sempre as rodas da cama


• Hora de cada posicionamento e qual a posição em que o paciente foi

deixado;

• Alterações observadas (p.e. rubor em determinada região);

• Educação para a saúde (preparação para a alta, continuidade de cuidados);

• Tolerância (dor) e aceitação (colaboração) do paciente.

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Preparação para a alta

A preparação para a alta começa no primeiro dia de internamento.

Ensinos à família sobre: • Alimentação (oral ou por SNG) • Higiene (banho no leito e higiene oral) • Posicionamentos, levante e hidratação da pele • Curativos e sondas • Retorno ao hospital

Desde o primeiro dia de internamento a família deve ser inserida

nos cuidados ao paciente acamado, para que no momento da alta se sintam preparados para cuidar do seu familiar.

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Preparação para a alta A educação das pessoas com risco de desenvolvimento de úlceras de

pressão e da família/cuidadores, no que se refere aos cuidados a ter com a prevenção das úlceras de pressão, é prioritária para se reduzir não apenas o aparecimento de novos casos como a gravidade do quadro clínico.

Deve ser elaborado um manual de apoio ao cuidador / família.

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Garantir a continuidade de

cuidados

Para reflectir… 144


Conclusão

Individualizar

Planear

Registar

Prevenir

Cuidar

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Bibliografia • POTTER, Patrícia A. Castaldi – Fundamentos de Enfermagem: Conceitos e

procedimentos. 5ª Edição. Loures: Lusociência, 2006.

• PAULINO, Cristina D.; TARECO, Ilda Costa; ROJÃO, Manuela – Técnicas e procedimentos em enfermagem. Coimbra: Formasau, 2003.

• HALLOUET, Pascoal; EGGERS, Jerôme, MALAQUIM – PAVAN, Evelyne – Fichas de cuidados de enfermagem. Lisboa: Clempsi, 2006.

• SCHAFFLER, Anne; MENCHE, Nicole – Medicina Interna e Cuidados de enfermagem. Loures: Lusociência, 2004.

• VEIGA, Bárbara; HENRIQUES; Eunice - Manual de cuidados de enfermagem. Lisboa: 2008.

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Documents

Curso 68