Curso ContinuadoCurso ContinuadoCBC CBC –– SP 2007SP 2007

TRATAMENTO ENDOSÓPICO DO TRATAMENTO ENDOSÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

Paulo SakaiPaulo Sakai

Câncer Gástrico PrecoceCâncer Gástrico Precoce

DefiniçãoDefinição

“Carcinoma do estômago cuja invasão “Carcinoma do estômago cuja invasão está limitada à mucosa e submucosa está limitada à mucosa e submucosa está limitada à mucosa e submucosa está limitada à mucosa e submucosa independente do acometimento independente do acometimento linfonodal.”linfonodal.”

Sociedade Japonesa de Endoscopia, 1962.Sociedade Japonesa de Endoscopia, 1962.

Sociedade Japonesa de Pesquisa ao Câncer Gástrico, 1963.Sociedade Japonesa de Pesquisa ao Câncer Gástrico, 1963.

RASTREAMENTO POPULACIONAL DO CÂNCERRASTREAMENTO POPULACIONAL DO CÂNCERGÁSTRICO NO JAPÃO 1.994GÁSTRICO NO JAPÃO 1.994

RX de Estômago

6.885.899 indivíduos

Endoscopia991.569 (14,4%)

Endoscopia Digestiva

27.829 indivíduos

991.569 (14,4%)

Câncer Gástrico6.998 (0,10%)

Câncer Gástrico Precoce3.545 (66,6%)

Câncer Gástrico56 (0,20%)

Câncer Gástrico Precoce47 (83,9%)

(Iwasaki A. Digestive Endoscopy 1997, 9:153-6)

Rastreamento PopulacionalRastreamento Populacionaldo Câncer Gástrico no Japãodo Câncer Gástrico no Japão

18.000 Indiv. assintomáticos18.000 Indiv. assintomáticos

RXRX EDAEDARXRX EDAEDA

153 Casos de Ca (0,85%)153 Casos de Ca (0,85%) 230 casos de Ca (1,3%) 230 casos de Ca (1,3%)

Pepsinogênio ?Pepsinogênio ?

(Sano, 1995)(Sano, 1995)

Câncer GástricoCâncer Gástrico

Fatores de RiscoFatores de Risco•• Idade > 40 anosIdade > 40 anos•• Predisposição FamiliarPredisposição Familiar•• AlimentarAlimentar•• AlimentarAlimentar•• Anemia Perniciosa e Gastrite AtróficaAnemia Perniciosa e Gastrite Atrófica•• Gastrectomia > 10 anosGastrectomia > 10 anos•• Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

•• Pólipos AdenomatososPólipos Adenomatosos

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

Indicação restrita Indicação Indicação primáriaprimária

Reunião de Reunião de ConsensoConsenso

•• ContraContra--indicação indicação à gastrectomiaà gastrectomia

•• Recusa ao tto. Recusa ao tto. cirúrgicocirúrgico

primáriaprimária

�� CritériosCritérios

ConsensoConsenso

19991999

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

�� MacroscópicosMacroscópicos �� MicroscópicosMicroscópicos

Lesão Lesão IIa ou IIbIIa ou IIb< 2,0 cm< 2,0 cm

Lesão IIcLesão IIc< 1,0 cm< 1,0 cm

Adenoca.Adenoca.bembem--diferenciadodiferenciado

Invasão Invasão restrita à restrita à mucosa mucosa

m1m1--m2m2--m3m3

Obs.: Sem cicatriz, convergência de pregas ou ulceraçãoObs.: Sem cicatriz, convergência de pregas ou ulceração

Câncer Gástrico PrecoceCâncer Gástrico Precoce1.000 gastrectomias1.000 gastrectomias

ProfundiProfundi--dadedade

NNoo de de CasosCasos

Acometimento Acometimento LinfonodalLinfonodal

MUCOSA MUCOSA 483483 10 (2,1%) 10 (2,1%) →→→→→→→→(0,6%)*(0,6%)*

MUCOSA SUBMUCOSAMUCOSA SUBMUCOSA

Otani et al.: Analysis of 1000 gastrectomies for early gastric cancer.

1st International Gastric Cancer Congress, 1995.

(0,6%)*(0,6%)*7 Indiferenciado7 Indiferenciado* 3 Diferenciado* 3 Diferenciado

SUBMUCSUBMUCOSAOSA

517517 71 (13,7%)71 (13,7%)

TOTALTOTAL 10001000 81 (15,8%)81 (15,8%)

Criteria for endoscopic treatment Criteria for endoscopic treatment

Depth

Histology

Mucosal cancer Submucosal cancer

UL(-) UL(+) SM1 SM2

≦≦≦≦20 20＜＜＜＜ ≦≦≦≦30 30＜＜＜＜ ≦≦≦≦30 any size

Guideline criteria for EMR

≦≦≦≦20 20＜＜＜＜ ≦≦≦≦30 30 ≦≦≦≦30 any size

Differentiated

Undifferentiated

Surgery

MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICAMUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA

OBJETIVOOBJETIVO –– Tratamento do câncer precoce Tratamento do câncer precoce do trato gastrointestinaldo trato gastrointestinal

TERMINOLOGIAS:TERMINOLOGIAS:TERMINOLOGIAS:TERMINOLOGIAS:EMR EMR –– Endoscopic Mucosal ResectionEndoscopic Mucosal Resection

ESD ESD –– Endoscopic Submucosal DisectionEndoscopic Submucosal Disection

MUCOSECTOMIA DE Ca Gástrico PrecoceMUCOSECTOMIA DE Ca Gástrico PrecoceÍndice de Recidiva conforme número de Índice de Recidiva conforme número de

fragmentos ressecadosfragmentos ressecados

2%2441 (en bloc)

Recidivan°Pacientesn°Fragmentos

2%2441 (en bloc)

Recidivan°Pacientesn°Fragmentos

(Ono H, DDW – 2004)

24%184 ou mais

26%243

6%1342

24%184 ou mais

26%243

6%1342

420TOTAL

Criteria for endoscopic treatment Criteria for endoscopic treatment -- recent strategy (ESD period) recent strategy (ESD period) --

Depth

Histology

Mucosal cancer Submucosal cancer

UL(-) UL(+) SM1 SM2

≦≦≦≦20 20＜＜＜＜ ≦≦≦≦30 30＜＜＜＜ ≦≦≦≦30 any size

Guideline criteria for EMR

Consider surgeryExpanded criteria for ESD

≦≦≦≦20 20＜＜＜＜ ≦≦≦≦30 30 ≦≦≦≦30 any size

Differentiated

Undifferentiated

Surgery

J Clin Oncol, 2005Gastric Cancer, 2001

HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIAMEDIDAS MICROMETRICAS PARA DETERMINAÇÃO DOS LIMITES DE

SEGURANÇA DA MUCOSECTOMIA

MM

ESÔFAGO ESTÔMAGO CÓLON(ESTRATIFICADO) (COLUNAR) (COLUNAR)

SM200µ 500µ 1000 µ

ESÔFAGO ESTÔMAGO CÓLON(ESTRATIFICADO) (COLUNAR) (COLUNAR)

SM200µ 500µ 1000 µ

Mucosectomia Endoscópica do Mucosectomia Endoscópica do Câncer Gástrico PrecoceCâncer Gástrico Precoce

Número de pacientes: 1832Número de pacientes: 1832Ressecção Completa: 1353 (74%)Ressecção Completa: 1353 (74%)Ressecção IncompletaRessecção Incompleta

e Recidiva Local : 479 (26%)e Recidiva Local : 479 (26%)e Recidiva Local : 479 (26%)e Recidiva Local : 479 (26%)Tratamento Cirúrgico: 120Tratamento Cirúrgico: 120Repetição tratamento endoscópico: 359Repetição tratamento endoscópico: 359

Complicações:Complicações:Hemorragia: 4,1% (Tto. Endoscópico)Hemorragia: 4,1% (Tto. Endoscópico)Perfuração: 1,4% (Tto. EndoscPerfuração: 1,4% (Tto. Endoscópicoópico))

Sobrevida 5 anos: 99,05%Sobrevida 5 anos: 99,05%(Kojima et al., 1998)(Kojima et al., 1998)

Mucosectomia EndoscópicaMucosectomia EndoscópicaCâncer Gástrico Precoce Câncer Gástrico Precoce

(n=47)(n=47)

RESSECÇÃO

INCOMPLETA n=11(23,4%)

COMPLETA n=11(23,4%)

COMPLETA n=36(76,6%)

SEM RECIDIVA n=27 (75%)

COM RECIDIVA n=9(25%)

(HC-FMUSP, 2006)

TTO. CIRÚRGICO

TTO. ENDOSCÓPICO

Mucosectomia em Câncer Gástrico PrecoceMucosectomia em Câncer Gástrico Precoce

ComplicaçõesComplicaçõesHemorragia: 3Hemorragia: 3--7%7%

EletrocoagulaçãoEletrocoagulaçãoInjeção de AdrenalinaInjeção de AdrenalinaHemoclipHemoclip

Perfuração: 1Perfuração: 1--5%5%HemoclipHemoclip“Patch”de epiplon“Patch”de epiplon

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICARESSECÇÃO ENDOSCÓPICA

COMPLETA COMPLETA BIOP. NEG.BIOP. NEG.

INCOMPLETA INCOMPLETA MARGEM (+)MARGEM (+)

HORIZONTALHORIZONTAL VERTICALVERTICAL

BIÓPSIA (BIÓPSIA (--) BIÓPSIA (+)) BIÓPSIA (+)

SEGUIMENTOSEGUIMENTO

SEGUIMENTOSEGUIMENTO

LifLif. (. (--)) LifLif. (+). (+)

sm2sm2sm1sm1

CirurgiaCirurgiaRepRep. Ressecção . Ressecção

ou Cirurgiaou Cirurgia

FIMFIM

Obrigado!Obrigado!Obrigado!Obrigado!