Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009 Avaliação laboratorial do estado nutricional Albumina sérica Glicemia Metabolismo do ferro Desequilíbrio

Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional - 2009

Avaliação laboratorial do estado nutricional

Albumina sérica

Glicemia

Metabolismo do ferro

Desequilíbrio eletrolítico

Diagnósticos nutricionais:Diagnósticos nutricionais:

1.1. Subnutrição protéico-energética crônica Subnutrição protéico-energética crônica

2.2. Subnutrição protéica agudaSubnutrição protéica aguda

Diagnósticos clínicos:

1. Síndrome do Intestino Curto

2. Suboclusão intestinal por provável volvo (quadro

resolvido)

3. Calculose renal

4. Pielonefrite (Infecção do trato urinário – ITU)

5. Insuficiência renal crônica

6. Pancreatite crônica

7. Hipotireoidismo

8. Colecistopatia calculosa (tratada)

Diagnósticos clínicos:

1. Síndrome do Intestino Curto

2. Suboclusão intestinal por provável volvo (quadro

resolvido)

3. Calculose renal

4. Pielonefrite (Infecção do trato urinário – ITU)

5. Insuficiência renal crônica

6. Pancreatite crônica

7. Hipotireoidismo

8. Colecistopatia calculosa (tratada)

Ressecção intestinalRessecção intestinal

Subnutrição Subnutrição protéico-energética protéico-energética

crônicacrônica

SICSIC

PancreatitPancreatite crônicae crônicaPancreatitPancreatite crônicae crônica

Má Má absorção absorção intestinalintestinal


Suboclusão intestinal


Volvo

Vômitos + dieta 0

Vômitos + dieta 0



crônicacrônica

SICSIC






Volvo

Vômitos + dieta 0

Vômitos + dieta 0



crônicacrônica

SICSIC




Calculose renal

ITU IRC

Calculose renal

ITU IRC

Subnutrição Subnutrição protéica agudaprotéica aguda

Hipotireoidismo

Colescistopatia

SódioSódio 136 136 mEq/LmEq/L Hemoglobina Hemoglobina 8,2 8,2 g/%g/% ↓ ↓

PotássioPotássio 4,5 4,5 mEq/lmEq/l VCM VCM 89fl89fl

Proteínas totaisProteínas totais 4,5 4,5 g/dLg/dL ↓ ↓ Ferro séricoFerro sérico 50 50 ug/dLug/dL

AlbuminaAlbumina 2,0 2,0 g/dLg/dL ↓ ↓ CTLFeCTLFe 15 15 mg/dLmg/dL ↓↓ ↓↓

GlicemiaGlicemia 59 59 mg/dLmg/dL↓↓ FerritinaFerritina 579 579 ng/dl ng/dl ↑↑

LeucócitosLeucócitos 6700/mm6700/mm33 PCRPCR 0,26 0,26 mg/dLmg/dL

LinfócitosLinfócitos 700/mm700/mm33↓↓ 1 glicoproteína1 glicoproteína 162 162 mg/dL mg/dL ↓↓

CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO ESTADO NUTRICIONAL

Significado clínico dos níveis séricos de

albumina

Curso de Aperfeiçoamento em TN [email protected]







LinfócitosLinfócitos 700/mm700/mm33↓↓ 1 glicoproteína1 glicoproteína 162 162 mg/dL mg/dL ↑↑


-globulinas: imunoglobulinas

ß-globulinas: ß-lipoproteína, transferrina,

plasminógeno, complemento

1-globulinas: 1-antitripsina,1-lipoproteína,1-glicoproteína

2-globulinas:2-macroglobulina,

2-lipoproteína, haptoglobina,

ceruloplasmina, eritropoietina

ALBUMINA

Eletroforese de proteínas séricas

Cadeia de 584 aminoácidos, com um

peso molecular em torno de 69000 Daltons,

arranjada em a-hélices sustentadas e unidas por

pontes dissulfeto

Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. JPEN 1991

Estrutura da albumina

Distribuição da albuminaDistribuição da albumina

Representa 50-60% do total das proteínas plasmáticas

Concentração: 3,5 a 5,0 g/dLConcentração: 3,5 a 5,0 g/dL

Distribuição: 30 a 40% intravascular; Distribuição: 30 a 40% intravascular;

restante em interstício, derme, vísceras restante em interstício, derme, vísceras

e musculatura esqueléticae musculatura esquelética

Fígado: 100 a 150 mg/g de hepatócitosFígado: 100 a 150 mg/g de hepatócitos

Características físico-químicas da Características físico-químicas da albuminaalbumina

Características físico-químicas da Características físico-químicas da albuminaalbumina

Diâmetro: 16 nmDiâmetro: 16 nm

Altamente solúvelAltamente solúvel

Carga elétrica negativa em pH fisiológicoCarga elétrica negativa em pH fisiológico

584 AA, rica em ácido aspártico e 584 AA, rica em ácido aspártico e

glutâmico e pobre em Tryglutâmico e pobre em Try

1 g de albumina 1 g de albumina 18 mL de água 18 mL de água

Síntese da albuminaSíntese da albumina

Exclusivamente nos hepatócitosExclusivamente nos hepatócitos

Taxa: 100 a 200 mg/kg/diaTaxa: 100 a 200 mg/kg/dia

Vida média: 18 a 21 dias Vida média: 18 a 21 dias

Estímulo: insulina e AA (Try, Iso, Leu, Val)Estímulo: insulina e AA (Try, Iso, Leu, Val)

Inibição: Inibição: pressão oncótica ao redor dos pressão oncótica ao redor dos

hepatócitos, glucagon, interleucinas (TNF hepatócitos, glucagon, interleucinas (TNF

, IL1, IL6), administração IV de albumina, , IL1, IL6), administração IV de albumina,

dextran ou globulinadextran ou globulina

Catabolismo e degradação da Catabolismo e degradação da albuminaalbumina

Mecanismo de degradação ?Mecanismo de degradação ?

Taxa de degradação Taxa de degradação síntese síntese

10% catabolizada nos endotélios e 10% catabolizada nos endotélios e

mucosa intestinalmucosa intestinal

catabolismo: infecção ou trauma grave, catabolismo: infecção ou trauma grave,

excesso de corticóides ou tiroxinaexcesso de corticóides ou tiroxina

Manutenção do volume plasmático circulanteManutenção do volume plasmático circulante

Manutenção do equilíbrio ácido-básico Manutenção do equilíbrio ácido-básico

(resíduos de histidina conferem função de (resíduos de histidina conferem função de

tamponamento)tamponamento)

Transporte de uma ampla variedade de Transporte de uma ampla variedade de

substânciassubstâncias

Reservatório de aminoácidos para os tecidos Reservatório de aminoácidos para os tecidos

periféricosperiféricos

Funções da albumina

Whicher J, Spence C. When is serum albumin worth measuring? Ann Clin Biochem 1987

Síntese hepática

Meia vida: 19 dias

Concentração sérica normal: 3,5 e 5,0 g/L

Representa 50-60% do total das proteínas plasmáticas

ALBUMINA - resumo









EUA: em adultos hospitalizados EUA: em adultos hospitalizados

24,7 e 50% 24,7 e 50% (Kaminski & Williams, (Kaminski & Williams,

1990)1990)

Uberaba-MG: CTI 56,4% Uberaba-MG: CTI 56,4% (Cunha et (Cunha et

al, 1995)al, 1995)

Ocorrência de hipoalbuminemiaOcorrência de hipoalbuminemiaOcorrência de hipoalbuminemiaOcorrência de hipoalbuminemia

perdas urinárias – perdas urinárias – avaliar proteinúriaavaliar proteinúria

síntese hepática de albumina por síntese hepática de albumina por

doença hepática – doença hepática – avaliar função hepáticaavaliar função hepática

perdas intestinais: perdas intestinais: avaliar a contribuição avaliar a contribuição

da má-absorção intestinal da má-absorção intestinal

ingestão protéica – ingestão protéica – avaliar história avaliar história

alimentaralimentar

Causas de hipoalbuminemiaCausas de hipoalbuminemia

oferta protéica insuficienteoferta protéica insuficiente

síntese de albumina na dependência da síntese de albumina na dependência da duração da privaçãoduração da privação

Se o período de privação se estende por períodos Se o período de privação se estende por períodos longos, longos, mRNA responsáveis pela síntese de mRNA responsáveis pela síntese de

albuminaalbumina

Inicialmente, 50% a 90% dos AA que são utilizados para a síntese de albumina são

oriundos da quebra das proteínas hepáticas (mecanismo compensatório inicial)

Para a síntese de outras proteínas, o fígado utiliza como substrato, aminoácidos obtidos

da quebra das proteínas da musculatura esquelética (mecanismo compensatório tardio)

Subnutrição Subnutrição

crônicacrônicaEstresse Estresse

orgânicoorgânicoAnorexiaAnorexia -- ++

LipóliseLipólise ++++ ++

Gasto energéticoGasto energético

ProteóliseProteólise

Síntese de albuminaSíntese de albumina

Síntese de proteínas de Síntese de proteínas de fase agudafase aguda

--

Albumina séricaAlbumina sérica Normal/Normal/ < 2,8g/dl< 2,8g/dl

Metabolismo na subnutrição crônica ou no estresse orgânico grave

A oferta de energia tem forte A oferta de energia tem forte influência na necessidade protéicainfluência na necessidade protéica

2/3 da variabilidade da necessidade 2/3 da variabilidade da necessidade protéica em estudos de metanálise (dp protéica em estudos de metanálise (dp

31,9 mg N/kg) pode ser atribuído ao erro 31,9 mg N/kg) pode ser atribuído ao erro de apenas +/-0,2 do GEB na estimativa de apenas +/-0,2 do GEB na estimativa

da necessidade energéticada necessidade energética

Millward DJ. An adaptive metabolic demand model for protein and amino acid requirements. Br J Nutr 90: 249-60, 2003

Rand WM, Pellett PL & Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in

healthy adults. Am J Clin Nutr 77, 109-127, 2003

catabolismo protéico - provável catabolismo protéico - provável


Resposta do organismo Resposta do organismo frente à pielonefritefrente à pielonefrite

Resposta do organismo Resposta do organismo frente à pielonefritefrente à pielonefrite

LocalLocalLocalLocal

Restitutio ad Restitutio ad integrumintegrum

Restitutio ad Restitutio ad integrumintegrum

SistêmicaSistêmicaSistêmicaSistêmica

Hipercatabolis

mo

atividade da NADPH-oxidase

respiratory burst

consumo de O2

produção de .O2-

Síntese de novo de interleucinas

Macrófago ativado

Aminoácidos,

70g

Glic

erol

,

16g

Ácidos graxos, 120g

Proteína

muscular

Gordura, 160g

Glicose, 16g

Ác. g

raxo

s,

40g

Corpos cetônicos,

60g

Glic

ose,

160g SN

C

Hemácias, leucócitos,

medula renal

JEJUM

Aminoácidos,

250g

Proteína

muscular

Glic

ose,

160g

SNC

Glicose, 150g

Macrófago ativado

Lipólise

insulina (-)

ESTRESSE ORGÂNICO

Parâmetros bioquímicos de mulheres com fratura

recente do terço proximal do fêmur

Cunha et al. Rev Bras Ortop, 1998, 33: 321

Albumina (g/dl)*

3,910,59

3,390,52

3,130,53

Globulinas (g/dl)*

2,070,44

2,200,48

2,600,49

Hematócrito (g/dl)*

35,14,9

30,36,6

27,18,0

* p < 0,05

1o 3o 7o

Resposta de fase aguda (RFA)

ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), constitui-se numa seqüência alterações

neurohumorais, metabólicas e imunológicas, em resposta ao trauma tecidual e/ou infecção

síntese das proteínas síntese das proteínas de fase agudade fase aguda

protegem o organismo, limitam a agressão e contribuem para a reparação tecidual

síntese hepática síntese hepática de albuminade albumina

hipoalbuminemia

não atribuível a doença não atribuível a doença

renal ou hepáticarenal ou hepática

geralmente associado à geralmente associado à

resposta de fase aguda resposta de fase aguda

gravegrave

não atribuível a doença não atribuível a doença

renal ou hepáticarenal ou hepática

geralmente associado à geralmente associado à

resposta de fase aguda resposta de fase aguda

gravegrave

Edema hipoalbuminêmicoEdema hipoalbuminêmico









> 3 h> 3 h proteína C reativa (PCR) e 1-proteína C reativa (PCR) e 1-

antiquimotripsinaantiquimotripsina

> 12 h> 12 h 1-glicoproteína1-glicoproteína

> 24 h> 24 h 1-antitripsina, haptoglobina, C4, 1-antitripsina, haptoglobina, C4,

fibrinógeno e 2-macroglobulinafibrinógeno e 2-macroglobulina

> 72 h> 72 h ceruloplasmina e C3ceruloplasmina e C3

Aumento das proteínas de fase aguda (horas) após o estresse orgânico

Subnutrição Subnutrição

crônicacrônicaEstresse Estresse

orgânicoorgânicoAnorexiaAnorexia -- ++

LipóliseLipólise ++++ ++

Gasto energéticoGasto energético

ProteóliseProteólise

Síntese de albuminaSíntese de albumina

Síntese de proteínas de Síntese de proteínas de fase agudafase aguda

--

Albumina séricaAlbumina sérica Normal/Normal/ < 2,8g/dl< 2,8g/dl

Metabolismo na subnutrição crônica e no estresse orgânico grave


HEMODILUIÇÃOHEMODILUIÇÃO

Doenças hepáticas

Doenças renais

Estresse orgânico por trauma, cirurgia, infecções, inflamações,

neoplasias

Doenças cardíacas

alteram a distribuição das proteínas séricas


Extravasamento capilar sistêmicoExtravasamento capilar sistêmico

Descartadas:Descartadas: perdas protéica perdas protéica

urinária, urinária, síntese hepática de síntese hepática de

albuminaalbumina

Possíveis:Possíveis: perda protéica perda protéica

intestinal, ingestão protéica intestinal, ingestão protéica

insuficiente, aumento do insuficiente, aumento do

catabolismo protéico, hemodiluição, catabolismo protéico, hemodiluição,

extravasamento capilar sistêmicoextravasamento capilar sistêmico


no caso em questãono caso em questão

Os níveis séricos de albumina

se correlacionam com o

prognóstico de adultos

subnutridos hospitalizados?

Probabilidade de morte em pacientes classificados de acordo com o índice de escore do estado nutricional após 12 ou 24

meses do diagnóstico de neoplasia esofagogástrica

R= 0,84P< 0,001

R= 0,85P<0,001

Deans. Br J Surg, 94:1501–8, 2007

Índice Nutricional de PrognósticoÍndice Nutricional de Prognóstico

(PNI)(PNI)158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,20(TSF) -5,8(CL)

Alb= albulmina (mg/dL)

PCT=prega cutânea triciptal (mm)

TSF=transferrina (mg/dL)

Índice preditivo de morte ou complicações Índice preditivo de morte ou complicações

(infecciosas ou cirúrgicas)(infecciosas ou cirúrgicas)

CL= contagem de linfócitos 0: < 1000/mm3 1: 1000 a 2000/mm3 2: >2000/mm3

Buzby GP, Mullen JL, Matheus DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic Nutritional Index in Gastrointestinal Surgery. Am J Surg 1980;139:160-7.

Índice Nutricional de PrognósticoÍndice Nutricional de Prognóstico

(PNI)(PNI)

= 158 – 16,6(Alb) – 0,78(PCT) – 0,20(TSF) - 5,8(CL)

= 158 – 16,6(2) – 0,78(7) – 0,20(9) - 5,8(0)

= 158 – 33,2 – 5,46 – 1,8 - 0

= 117,54 (chance de 117% de evolução desfavorável)

Índice de Prognóstico Nutricional e Índice de Prognóstico Nutricional e Inflamatório Inflamatório (PINI)(PINI)

PINI = PCR X Albumina X pré-albumina

Ingenbleek Y, Carpentier YA. A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Int J Vitam Nutr Res. 1985;55:91-101.

Flahi MM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Sattar.Score based on hypoalbuminemia and elevated C-reactive protein predicts survival in patients with advanced gastrointestinal cancer. N Nutr Cancer. 2004;48(2):171-3

A infusão venosa de albumina

humana é adequada para

corrigir a hipoalbuminemia de

adultos com RFA?

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO EMPREGO DE ALBUMINA EMPREGO DE ALBUMINA

HUMANAHUMANA

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO EMPREGO DE ALBUMINA EMPREGO DE ALBUMINA

HUMANAHUMANA

Antes II Guerra Mundial: plasma humano Antes II Guerra Mundial: plasma humano concentrado e liofilizadoconcentrado e liofilizado

Emprego da albumina humana: para Emprego da albumina humana: para redução da dificuldade no transporte, redução da dificuldade no transporte, armazenamento e risco de transmissão armazenamento e risco de transmissão de hepatitede hepatite

Ampliação das indicações: utilização Ampliação das indicações: utilização controlada pela disponibilidade do controlada pela disponibilidade do produto produto

Padronização do uso: pela dificuldade de Padronização do uso: pela dificuldade de obtenção e custo obtenção e custo

História do emprego da albuminaHistória do emprego da albuminaHistória do emprego da albuminaHistória do emprego da albumina

Albumina como produto Albumina como produto farmacêuticofarmacêuticoAlbumina como produto Albumina como produto farmacêuticofarmacêutico

Obtenção: 500 ml de sangue Obtenção: 500 ml de sangue

1 unidade (20%) = 50 ml = 10 g de albumina1 unidade (20%) = 50 ml = 10 g de albumina

Apresentação: 5%, 20% e 25%Apresentação: 5%, 20% e 25%

pH: neutropH: neutro

[Na+]: 145 [Na+]: 145 ± 15 mEq/L± 15 mEq/L

Armazenamento: até 5 anos a 2 e 8Armazenamento: até 5 anos a 2 e 8ooCC

Estável quando diluída em soluções para uso Estável quando diluída em soluções para uso venosovenoso

Taxa de infusão: Taxa de infusão: 2ml/min (70 kg) 2ml/min (70 kg)

Valor: R$ 200,00/frasco (com 50 mL) em Valor: R$ 200,00/frasco (com 50 mL) em 06/03/0906/03/09

Albumina exógenaAlbumina exógenaAlbumina exógenaAlbumina exógena

100 mL de solução de albumina 20% 100 mL de solução de albumina 20% 360 360

mL do volume intravascular em 30 a 60 minmL do volume intravascular em 30 a 60 min

Albumina exógena: permanece no Albumina exógena: permanece no

espaço IV 16 h e distribuição corporal de espaço IV 16 h e distribuição corporal de

6 a 10 dias6 a 10 dias

Human albumin solution for Human albumin solution for

resuscitation and volume expansion in resuscitation and volume expansion in

critically ill patientscritically ill patients

P The Albumin Reviewers (Alderson, F Bunn, A Li P The Albumin Reviewers (Alderson, F Bunn, A Li

Wan Po, L Li, I Roberts, G) SchierhoutWan Po, L Li, I Roberts, G) Schierhout

Cochrane Database of Systematic ReviewsCochrane Database of Systematic Reviews 2007 2007

ObjetivoObjetivo

Quantificar os efeitos da albumina humana na Quantificar os efeitos da albumina humana na

mortalidade de pacientes gravesmortalidade de pacientes graves

Principais resultadosPrincipais resultados

Incluídos 32 trials (8452 participantes)Incluídos 32 trials (8452 participantes)

O risco relativo de morte após infusão de albumina variou de O risco relativo de morte após infusão de albumina variou de

acordo com a natureza do estudo acordo com a natureza do estudo

Pacientes com hipovolemia: sem vantagem em relação à Pacientes com hipovolemia: sem vantagem em relação à

infusão dos cristalóidesinfusão dos cristalóides Em queimados: risco relativo de morte de 2,4 (1,11 a 5,19)Em queimados: risco relativo de morte de 2,4 (1,11 a 5,19) Em pacientes com hipoalbuminemia, a infusão de albumina Em pacientes com hipoalbuminemia, a infusão de albumina

teve um risco relativo de 1,38 (0,94 a 1,03) teve um risco relativo de 1,38 (0,94 a 1,03)

Risco relativo de morte total: 1,04 (0,95 a 1,13)Risco relativo de morte total: 1,04 (0,95 a 1,13)

Conclusão dos autoresConclusão dos autores Não há evidências que a administração de albumina reduza Não há evidências que a administração de albumina reduza

a mortalidade quando comparada com outras alternativasa mortalidade quando comparada com outras alternativas Na ausência de benefício e devido ao alto custo, a albumina Na ausência de benefício e devido ao alto custo, a albumina

exógena somente deve ser usada se houver indicação exógena somente deve ser usada se houver indicação

precisa de sua indicaçãoprecisa de sua indicação

A hipoalbuminemia pode ser uma manifestação de doença grave mais que um marcador de deficiência protéica em

adultos hospitalizados

A hipoalbuminemia pode ser uma manifestação de doença grave mais que um marcador de deficiência protéica em

adultos hospitalizados

[email protected]@fmrp.usp.br

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