Curso de diagnóstico por imagem do tórax - Cap. I - Tórax normal

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Curso de diagnstico por imagem do trax APRIMORAMENTO

Curso de diagnstico por imagem do traxA RTHUR S O A R E S S O U Z A J U N I O R 1

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho TC Tomografia computadorizada IRM Imagem por ressonncia magntica PA Pstero-anterior VCS Veia cava superior VCI Veia cava inferior

C APTULO I A NATOMIA

NORMAL DO TRAX

INTRODUOIniciamos neste nmero o Curso de Diagnstico por Imagem do Trax, que ser dividido em seis captulos. O primeiro, Anatomia do Trax, tem a finalidade de reavivar dados que manuseamos todos os dias em nossos consultrios e hospitais. O exerccio de tentar visibilizar, na radiografia do trax, as diferentes estruturas, linhas, recessos e espaos nos obriga a uma sistematizao e mais tempo despendido no exame, que resultam, em geral, em melhor performance no diagnstico. Para melhor compreenso da formao das imagens e da inter-relao entre as diferentes estruturas, fazemos correlaes entre os achados normais da radiografia simples e da tomografia computadorizada (TC). Analisamos, ainda, os achados normais da anatomia brnquica, do mediastino vascular e dos espaos mediastinais na radiografia simples e na TC. Finalmente, apresentamos algumas variantes mais comuns da normalidade. Nos prximos captulos sero abordados grupos de doenas, grupos de doentes e metodologia diagnstica com TC (helicoidal ou espiral) e imagem por ressonncia magntica (IRM). Estamos incluindo, no final de cada captulo, algumas questes para auto-avaliao. Esperamos despertar o interesse de todos com este tema e receber crticas e sugestes ([email protected]).

Encontramos no trax diversos elementos (ossos, partes moles, ar e lquidos) que apresentam diferentes graus de resistncia passagem dos raios X e que determinam diferentes tons de cinza na radiografia simples. Quando existe contiguidade de estruturas, com diferena acentuada de gradiente, aparecem linhas, contornos e sombras que permitem o reconhecimento das estruturas anatmicas. Alm da radiografia simples, estas estruturas podem ser reconhecidas e estudadas pela TC e pela IRM. A TC um mtodo radiolgico que permite melhor resoluo de imagem, possibilitando o reconhecimento da maioria das estruturas torcicas; a TC volumtrica (espiral ou helicoidal) permite, ainda, a reconstruo das imagens em trs dimenses. A IMR obtida pelo sinal do prton de hidrognio, aps estimulao por radiofreqncia, submetido a um campo magntico. Na prtica, no fornece boas imagens do pulmo normal e no til para o estudo do insterstcio. Entretanto, tem-se mostrado de grande utilidade em condies patolgicas, como carcinoma brnquico, seqestro pulmonar e alteraes vasculares. Possibilita estudos em diferentes planos e angulaes que podem ser determinantes para o diagnstico e avaliao da extenso da doena. Ainda, certos tecidos que apresentam gradientes muito prximos aos raios X podem apresentar intensidade de sinal diferente na IMR, possibilitando diagnstico precoce e melhor definio da leso. Por exemplo, no tumor de Pancoast o estudo por IMR permite diferenciar a neoplasia da musculatura da parede torcica. Tanto a IMR como a TC volumtrica so mtodos pouco invasivos para a obteno de angiografias de excelente qualidade. Outro mtodo diagnstico por imagem do trax a ultra-sonografia, que tem papel muito importante no estudo das doenas da pleura, particularmente no derrame pleural. Neste captulo iremos abordar a anatomia normal dos pulmes e mediastino por diferentes mtodos de imagem.

TRAX1 . Prof. Assistente da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP); Membro do Instituto de Radiodiagnstico Rio Preto; Chefe do Departamento de Imagem da Santa Casa de Misericrdia de So Jos do Rio Preto. Endereo para correspondncia Arthur Soares Souza Jr., Rua Cila, 3033 15015-800 So Jos do Rio Preto, SP. e-mail: asouzajr@ zaz.com.brJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

NORMAL

Na radiografia pstero-anterior (PA) do trax normal de adultos jovens o gradiente formado entre os pulmes (ar) e as estruturas mediastinais (partes moles e lquido) determinam os contornos do mediastino. direita, a parte superior formada pela veia cava superior (VCS) e a inferior pelo trio direito. esquerda, os trs componentes principais so o arco artico, o tronco da artria pulmonar e o ventrculo

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Figura 1 A. Radiografia normal do trax em PA de adulto jovem. As setas finas apontam a veia cava superior. As setas grossas apontam a veia zigo (A arco artico. AD trio direito. TP tronco da pulmonar. VE ventrculo esquerdo). B. Imagem por ressonancia magntica obtida no corte coronal, em posio supina, mostrando a correlao com a figura A.

A

B A

Figura 3 Desvio da traquia determinado por alongamento e proeminncia da aorta torcica. As setas apontam a traquia. Nesta condio a poro ascendente da aorta torcica determina parcialmente o contorno do mediastino direita.

Figura 2 T R A QUIA . A. Imagem obtida por TC no plano axial mostrando a traquia normal com formato oval e parede posterior achatada. B. Imagem obtida por TC volumtrica e reconstruo 3D do campo pulmonar superior. No centro temos a traquia com forma oval e aspecto cilndrico. De ambos os lados visualizamos as superfcies pleurais dos pulmes. C. Traquia em bainha de sabre (seta), condio em que o dimetro ntero-posterior da traquia cerca de duas vezes o dimetro ltero-lateral, lembrando bainha de sabre.

A B

B

Figura 4 Imagens obtidas por TC volumtrica e reconstruo 3D ao nvel do hilo pulmonar. A. Nesta vista por cima, temos uma visibilizao endoscpica da carina traqueal. B. Vista ntero-caudal da bifurcao da traquia. O brnquio direito apresenta ngulo com a traquia mais fechado que o esquerdo, que mais longo. A irregularidade (seta) que vemos na pleura mediastinal corresponde ao ligamento pulmonar (d = pulmo direito).

C

V IAS

AREAS

esquerdo (figura 1). Em crianas o timo pode ocupar toda a poro superior do mediastino, enquanto em pacientes idosos a aorta alongada determina parte do contorno superior direito do mediastino (figura 3).

VIAS AREAS CENTRAIS A traquia uma estrutura cilndrica, com curso craniocaudal discretamente posteriorizado, com formato arredondado, ovalado ou oval com parede posterior achatada (figura 2). Com o passar dos anos, secundrio ao alongamento e ectasia da aorta em adultos, a traquia apresenta desvio para a direita (figura 3). Seu curso intratorcico tem de 6 a 9cm de extenso. Apresenta, na radiografia deJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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MFigura 5 ANATOMIA TOMOGRFICA DOS BRNQUIOS NO PLANO AXIAL. A. A seta preta (1) aponta o brnquio do segmento apical (B1) e a branca (2) para o segmento posterior (B3) do lobo superior direito. Este corte foi realizado ao nvel da carina e podemos evidenciar as pores dos brnquios fontes. B. As setas apontam, direita, o brnquio do segmento anterior (B3) do lobo superior direito e, esquerda, o brnquio do segmento pico-posterior (B1 + 2) do lobo superior esquerdo. O brnquio do lobo superior pode ser visto entre os brnquios fonte e segmentar anterior (B2). O brnquio fonte esquerdo ainda no bifurcou e visto como imagem ovalar esquerda da linha mdia. C. Segmento anterior (B3) do lobo superior esquerdo. Este brnquio segmentar tem origem inconstante e, s vezes, no visibilizado no estudo por TC. O segmento do lobo superior entre o brnquio lingular e o brnquio do segmento anterior (B3) chamado por alguns de brnquio cuminal. D. direita, temos o brnquio intermedirio e, esquerda, a poro distal do brnquio fonte esquerdo ao nvel de sua bifurcao. E. Corte caudal em relao ao anterior mostrando ainda o brnquio intermedirio direita e a origem dos brnquios da lngula (B4 e B5) esquerda. F. esquerda, temos o brnquio do lobo inferior esquerdo e o brnquio do segmento superior (B6) que tem origem na face posterior do brnquio lobar inferior. G. Imagem ampliada do hilo pulmonar direito mostrando a origem do brnquio do lobo mdio (seta reta) a partir do brnquio intermedirio. Do brnquio do lobo mdio tem origem o brnquio segmentar lateral (B4), aqui havendo visibilizao apenas de sua origem (seta). O outro segmento que tem origem do lobo mdio o segmento medial (B5), que cursa grosseiramente paralelo silhueta cardaca. H. Brnquio do lobo inferior do pulmo direito (seta), mostrando em sua parede posterior a origem do brnquio segmentar superior (B6). O brnquio do lobo mdio visibilizado em volume parcial. I. Imagem obtida ao nvel da poro proximal dos brnquios segmentares do cone basal, onde podem ser vistos quatro brnquios direita (B7, B8, B9 e B10) e trs brnquios esquerda (B7 + 8, B9 e B10). J. As setas apontam para o segmento medial (B4) e lateral (B5) do lobo mdio. K. Os brnquios do lobo mdio e lngula apresentam curso oblquo craniocaudal em diferentes graus e no so tangenciados nos cortes axiais da TC. Assim, podemos lanar mo de cortes angulados, caudocraniais e obter imagens longitudinais destes brnquios. Nesta imagem obtida com angulao na TC, podemos visibilizar o brnquio do lobo mdio, tendo origem a partir do brnquio intermedirio, e dando origem aos seus brnquios segmentares. Nesta imagem notamos leso consolidativa de lobo mdio, que apresenta reduo volumtrica no associada a obstruo brnquica. L. Brnquio sub-superior (B*). Na imagem 3 existe brnquio supranumerrio (setas) com origem do brnquio do lobo inferior, caudal em relao ao brnquio do segmento superior (B6) e cranial em relao aos brnquios do truncus basalis, que o brnquio sub-superior (B*). M. Brnquio traqueal. O brnquio traqueal um supranumerrio que tem origem direta da traquia direita cranial em relao ao brnquio do lobo superior.J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Diagrama 1 A. Ramificao brnquica vista de frente. B. Ramificao brnquica direita, vista lateral. C) Ramificao brnquica esquerda, vista lateral. TABELA 1 Padro de ramificao lobar e segmentar dos brnquios Brnquios segmentares Pulmo direito Segmentos Lobo superior B1 apical B2 anterior B3 posterior Lobo mdio B4 lateral B5 medial Lobo inferior B6 superior B* sub-superior T RUNCUS BASALIS B7 basal medial B8 basal anterior B9 basal lateral B10 basal posterior Pulmo esquerdo Segmentos Lobo superior B1+2 pico-posterior B3 anterior B4 lingular superior B5 lingular inferior Lobo inferior B6 superior B* sub-superior T RUNCUS BASALIS B7+8 ntero-lateral B9 basal lateral B10 basal posterior Figura 6 ARTERIOGRAFIA PULMONAR. Fase arterial de angiografia pulmonar obtida com injeo do contraste no tronco da artria pulmonar. Note que a artria pulmonar esquerda apresenta continuidade com o tronco da pulmonar, tem curso ceflico para cavalgar o brnquio esquerdo e apresenta posio mais alta que a artria pulmonar direita. A artria pulmonar direita apresenta curso longo intramediastinal. Figura 7 V ENO GRAFIA PULMONAR. Fase venosa de angiografia obtida com injeo de contraste no tronco da artria pulmonar. As veias que drenam os lobo superiores apresentam curso verticalizado com curvatura medial. As veias que drenam os campos mdios e basais apresentam curso horizontalizado. Existe opacificao, nesta imagem, do trio esquerdo, ventrculo esquerdo e aorta.

trax, dimetro coronal de 21 a 25mm e sagital de 23 a 27mm. Na TC, o dimetro mdio transversal da traquia de 18,2 1,2mm no sexo masculino e de 15,2 1,4mm no feminino, sendo os limites inferiores da normalidade, respectivamente, 15,9mm e 12,3mm. A rea medida nos cortes axiais varivel com a respirao, sendo de 280 50,5 mm2 na inspirao mxima e de 178 40,2mm2 na expirao final. Da traquia se originam aos brnquios principais direito e esquerdo e ela forma com o brnquio direito um ngulo mais fechado. Em condies normais o brnquio esquerdo pelo menos 1,5 vezes mais longo que o direito (figura 4). O padro de ramificao lobar e segmentar mostrado no diagrama 1, tabela 1 e figura 5. HILO PULMONAR Em condies normais, sob o ponto de vista radiolgico, para entender o hilo pulmonar necess-

rio o conhecimento da anatomia dos brnquios, artrias e veias pulmonares centrais. Linfonodos normais, nervos, tecido conectivo e gordura no contribuem de maneira significativa para a formao da imagem do hilo pulmonar normal. O brnquio fonte direito tem curso mais vertical do que o esquerdo e o brnquio do lobo superior direito tem origem mais proximal que o brnquio lobar superior esquerdo (figuras 4 e 9). O brnquio fonte direito e seus ramos lobar superior e intermedirio so contatados posteriormente pelo pulmo, tornando, dessa forma, possvel a visibilizao das paredes posteriores destas estruturas na radiografia em perfil do trax, como uma faixa (figura10). A artria pulmonar esquerda se interpe entre o brnquio e o pulmo.J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Figura 8 ARTERIOGRAFIA BRNQUICA. Fase arterial obtida por injeo seletiva no tronco da artria brnquica. A artria brnquica tem origem na parede anterior da poro proximal da aorta descendente para suprir os brnquios. Apresenta variao anatmica considervel, mas so normalmente ramos pouco calibrosos. Figura 10 A. As A imagens axiais obtidas por TC mostram o pulmo direito invaginando no mediastino e apresentando contato com as paredes posteriores do brnquio fonte direito, brnquio intermedirio e brnquio do lobo inferior. Como existe ar no interior destas vias condutoras e ar nos pulmes, que contactam B suas paredes posteriores, elas se tornam visveis aos raios X como uma faixa. B. Imagem obtida por TC volumtrica mostrando a invaginao do pulmo direito (d) para o mediastino. C Nesta imagem estamos observando a superfcie pleural desde os pices. Note que existe imagem de sulco bilateral (setas) nos pices, determinado pelo feixe vasculonervoso subclvio. Esta estrutura anatmica chamada de sulco superior. C. Radiografia em perfil do trax mostrando a faixa (linha), que corresponde parede posterior do brnquio fonte direito, brnquio intermedirio e brnquio do lobo inferior. A poro das vias areas contactadas pelo pulmo apresenta variao individual.

Figura 9 SITUS SOLITUS . O brnquio direito apresenta bifurcao precoce em relao ao brnquio esquerdo. Se medirmos a partir da carina at a origem dos brnquios dos lobos superiores o brnquio fonte esquerdo mais comprido que o direito pelo menos 1,5 vezes. Figura 11 RELAO ARTRIA/BRNQUIO. A. Arteriografia pulmonar em perfil. Notamos que a artria pulmonar esquerda (PE) uma continuidade do tronco da artria pulmonar (TP) e passa sobre os brnquios fonte e lobar superior (asterstico branco). A B artria pulmonar direita (PD) se apresenta anterior e caudalmente em relao ao brnquio fonte e ao brnquio do lobo superior (asterstico preto). A artria pulmonar esquerda mais alta que a direita. A artria pulmonar direita aparece na radiografia em perfil como uma imagem ovalar por apresentar curso longo intramediastinal. As setas apontam o plano valvar pulmonar. B. Radiografia em perfil do trax mostrando as estruturas descritas em A. Os asteristicos demarcam os brnquios dos lobos superiores, sendo o direito proximal. As estrelas demarcam as artrias pulmonares, que tm seus contornos indicados por cabeas de seta.

A

A artria pulmonar direita cursa anteriormente e pouco abaixo em relao ao brnquio fonte e lateralmente em relaJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

o ao brnquio intermedirio e o do lobo inferior, enquanto que a artria pulmonar esquerda curva sobre (cavalga) o brnquio fonte e cursa ltero-posteriormente em relao ao brnquio lobar inferior esquerdo (figuras 6 e 11). As veias pulmonares so similares em ambos os lados (figura 7). As veias pulmonares superiores so as estruturas

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B

Figura 15 Radiografia em perfil do trax. Pequenas pores da cissura maior (traos) e da cissura menor (cabea de seta) so vistas. O asterstico marca o ponto de juno das duas cissuras direitas. A cissura maior esquerda (no indicada) vista paralela e posteriormente em relao cissura maior direita.

Figura 12 V EIA PULMONAR SIMULANDO NDULO . Planigrafia linear (A) em AP mostrando veias pulmonar inferior direita, com curso nteroposteriorizado, simulando ndulo, que melhor demonstrada na TC (B). Figura 13 Radiografia de trax em PA. Aqui podemos identificar os brnquios segmentares anterior (B3) e apical (B1 + 2) do lobo superior esquerdo. Os brnquios em end on so mais facilmente visibilizados.

A

B

C

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B

Figura 14 MOBILIDADE DAS PAREDES BRNQUICAS. Cortes finos no mesmo nvel, nas bases pulmonares, utilizando filtro de alta resoluo para reconstruo das imagens. A. INSPIRAO . Notamos que os brnquios apresentaram calibre discretamente aumentado em relao s artrias. B. EXPIRAO. Notamos que os brnquios apresentaram reduo significativa de sua luz, portanto com motilidade parietal conservada.

Figura 16 A. Radiografia em PA do trax. A seta mostra a pequena cissura e sua inter-relao com o 6 arco costal. Os traos mostram a cissura inferior (acessria). Esta cissura separa o segmento basal medial dos demais segmentos basais do lobo inferior. B. As setas mostram a pequena cissura e os traos as grandes cissuras com a cissura esquerda posterior. Nesta imagem podemos ver toda a extenso da pequena cissura e grande cissura direita. C. Os traos mostram a grande cissura direita vista na incidncia em PA. A seta aponta a pequena cissura.

anteriores das pores superior e mdia dos hilos. As veias pulmonares inferiores apresentam curso oblquo e passam abaixo das artrias lobares inferiores para alcanar o trio esquerdo. Devido diferena anatmica entre a artria pulmonar direita e artria pulmonar esquerda, a relao artria / brnquio / veia diferente nos hilos esquerdo e direito. direita, a estrutura anterior a veia pulmonar superior e ar-

tria pulmonar direita e a estrutura posterior o brnquio fonte. esquerda, a estrutura anterior a veia pulmonar superior e o brnquio fonte e a estrutura posterior a artria pulmonar (figuras 11 e 26). Com estes conhecimentos da anatomia dos ramos principais das artrias pulmonares e sua inter-relao com os brnquios fontes, podemos dizer que um brnquio mais curto que forma ngulo mais fechado com a traquia e apresenta artria que cursa anterior e caudalmente em relao a ele, tratase de brnquio anatomicamente direito e ele acompanhaJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Figura 17 A radiografia de trax em PA mostra opacidade laminar longitudinal arqueada, com extenso de poucos centmetros, alcanando o diafragma (setas), que representa invaginao de gordura para a grande cissura, que muito bem demonstrada pela tomografia computadorizada (setas). Note que a atenuao do contedo intracissural apresenta a mesma atenuao que a gordura da parede torcica.

A

Figura 19 CISSURA ACESSRIA DA VEIA ZIGO.

B

Na radiografia de trax aparece como imagem linear (setas) no lobo superior direito. Imagem ovalar pequena em sua borda inferior determinada pela veia zigo.

A

BFigura 20 CISSURA ACESSRIA DA ZIGO ESQUERDA.

C

D

Tem o mesmo aspecto que direita (setas). Neste caso a veia que migra pelo lobo superior a veia intercostal superior esquerda e no a zigo.

Figura 18 IMAGEM DAS CISSURAS NA TC. A. Nos cortes espessos (10mm), as cissuras aparecem como faixas avasculares (setas). B. Imagem obtida com corte fino ao nvel do arco artico mostra a cissura maior esquerda (seta), que aparece em cortes ceflicos em relao direita. Nos cortes finos as grandes cissuras aparecem como linhas. C. As grandes cissuras (setas) observadas nas bases pulmonares com cortes finos. D. TC de alta resoluo mostrando a grande cissura direita (seta reta) e a cissura menor, com aparncia em ala (seta curva).

Figura 21 CISSURA ACESSRIA DA ZIGO BILATERAL .

do por pulmo trilobulado e trio anatomicamente direito. Enquanto que brnquio mais longo com artria pulmonar a cavaleiro acompanhado por pulmo bilobulado e trio anatomicamente esquerdo. A esta condio, que comum vasta maioria da populao, denomina-se situs solitus. A condio invertida (em espelho) denomina-se situs inversus. Na radiografia simples do trax na incidncia em PA podese medir o dimetro transverso das artrias lobares inferioJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

Corte tomogrfico nos pices pulmonares mostrando as imagens hipoatenuantes que cruzam a regio mdio-apical dos lobos superiores, correspondendo s cissuras acessrias da zigo.

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Figura 22 CISSURA ACESSRIA SUPE RIOR .

Figura 24 CISSURA INFERIOR ESQUERDA .

Radiografia em perfil mostrando a grande cissura (seta maior), pequena cissura (cabea de seta) e a cissura acessria superior (seta), que separa o segmento superior (B6) dos segmentos basais do lobo inferior.

Imagem linear na base pulmonar esquerda (setas), que representa cissura inferior.

Figura 25 LIGA PULMONAR. Imagem linear que se inicia no mediastino e apresenta curso lateralizado no lobo inferior.M E N TO

Figura 23 CISSURA INFERIOR . As setas mostram a cissura inferior que separa o segmento basal medial dos demais segmentos basais do lobo inferior.

res, antes de sua diviso segmentar, com valores normais entre 9 e 16mm. Algumas vezes, podemos visibilizar brnquios que apresentam curso ntero-posterior, como os dos segmentos anteriores dos lobos superiores e dos segmentos superiores dos inferiores (figura 13). Na radiografia em perfil possvel identificar o brnquio do lobo superior e, imediatamente anterior e abaixo, a artria pulmonar direita, o brnquio do lobo superior esquerdo e a artria pulmonar esquerda fazendo uma curva sobre ele (figura 11). Em muitas situaes identifica-se as veias pulmonares inferiores entrando no trio esquerdo e, quando apresentam curso horizontalizado ou ntero-posteriorizado, podem simular ndulo (figura 12). P ULMES Os brnquios segmentares raramente so vistos na radiografia do trax (figura 13), mas so facilmente identificados na TC (figura 5). Os cinos medem de 5 a 6mm de dimetro e compreendem bronquolos respiratrios, dutos alveolares e alvolos. O agrupamento de mais de 12 ci-

nos forma o lbulo pulmonar secundrio, que mede cerca de 1 a 2cm de dimetro e que separado por septo interlobular. Os vasos pulmonares so responsveis pelas marcas lineares ramificadas dos pulmes, tanto na radiografia de trax quanto na TC. As veias pulmonares inferiores que drenam os lobos inferiores apresentam um curso mais horizontalizado do que as artrias lobares inferiores. Nos lobos superiores as artrias e veias apresentam curso verticalizado, discretamente curvilneo, com as veias dispostas lateralmente, embora s vezes se superponham (figuras 6 e 7). Como regra geral, se traarmos uma linha imaginria acompanhando o eixo longo do vaso medular, as artrias apresentam extenso hilar, enquanto que as veias mostram um direcionamento para o trio esquerdo. Os dimetros dos vasos pulmonares e dos brnquios variam de acordo com a posio do paciente (gravidade dependente). Em posio supina, na radiografia simples do trax os brnquios e as artrias apresentam calibre semelhante, com discreta variao dependendo da regio pulmonar, numa relao de 0,85 0,15 nos pices pulmonares e de 1,34 0,25 nas bases (figura 13). Na TC do trax, sob o ponto de vista prtico, consideramos a relao brnquio/artria de 1:1, sem nunca esquecer que tanto a artria quanto o brnquio so estruturas dinmicas e podem apresentar variao de calibre. Em situaes de dvida pode-se lanar mo de cortes expiratrios na TC e assim evitar diagnstico falso positivo de bronquiectasia (figura 14).J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Figura 26 MEDIASTINO VASCULAR. A. Corte tomogrfico axial no pice. Anteriormente temos as veias braquioceflicas (setas maiores); na posio mediana temos a traquia (seta) e sua esquerda temos, por ordem ntero-posterior, a artria inominada (braquioceflica), a artria cartida comum esquerda e a artria subclvia esquerda (setas menores). B. Nesta imagem podemos observar a poro ceflica do arco artico (A), a veia braquioceflica esquerda (seta), que desemboca na veia cava superior, que apresenta forma arredondada. C. Imagem obtida ao nvel do arco artico (A), podemos visibilizar ainda a croa da veia zigo (seta curva), que apresenta curso pstero-anterior para desembocar na veia cava superior (c). A seta aponta a veia torcica (mamria) interna desembocando na veia cava superior. D. A aorta ascendente e a aorta descendente (d) apresentam formato arredondado. A artria pulmonar esquerda (e) aparece cavalgando o brnquio fonte, com curso oblquo mdio lateralizado. direita, temos a veia pulmonar superior (cabea de seta) que fica anterior ao brnquio e posterior veia cava superior, que apresenta formato grosseiramente quadrangular. A veia cava superior fica ltero-posterior direita da poro ascendente da aorta torcica. Nas faces internas da parede torcica anterior podemos notar os ramos da artria torcica (mamria) interna (setas). A seta mostra posteriormente aorta ascendente o recesso pericrdico. E. A aorta ascendente (a) e a aorta descendente (seta) apresentam forma arredondada nesta imagem obtida ao nvel da carina. A artria pulmonar direita (*) tem curso transversal longo pelo mediastino, cursando posterior aorta ascendente e veia cava superior. A seta aponta a veia pulmonar superior esquerda anteriormente artria pulmonar esquerda (e). F. Imagem obtida 10mm abaixo da anterior mostrando a artria pulmonar direita (seta) e o tronco da artria pulmonar (p). As setas esquerda apontam anteriormente a veia pulmonar superior esquerda e posteriormente a artria pulmonar esquerda. A imagem ovalar ntero-lateral em relao ao corpo vertebral a veia zigo. G. Imagem obtida ao nvel da raiz da aorta mostrando o hilo direito com disposio veia/artria/brnquio e o esquerdo veia/brnquio/ artria, no sentido ntero-posterior. A seta aponta o esfago que apresenta ar em seu interior. H. A seta mostra veia com curso transversal anterior ao corpo vertebral que representa segmento da veia hemi-zigo cruzando a linha mdia para desembocar na veia zigo. I. Imagem obtida 10mm caudal em relao imagem anterior. As setas mostram a veia zigo e hemi-zigo. Notamos, ainda, as veias pulmonares inferiores entrando no trio esquerdo (setas) e a imagem do septo interventricular (seta) delimitando os ventrculos direito e esquerdo.J Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Figura 27 IMAGEMPOR RESSONNCIA MAGNTICA.

IRM obtida ao nvel do hilo pulmonar no plano axial. As estruturas vasculares, nesta seqncia, e os brnquios se apresentam em preto (sinal hipointenso). As setas curvas mostram as pores ascendente e descendente na aorta torcica. Podemos observar artria pulmonar esquerda tendo origem do tronco da pulmonar (seta). A seta menor mostra veia zigo e a cabea de seta aponta a poro proximal do brnquio fonte esquerdo. Parte do brnquio fonte e o brnquio do lobo superior (seta branca) direitos podem ser apreciados. A VCS esta posionada lateralmente em relao aorta ascendente.

Figura 30 DIVERTCULO A R T I C O . A poro proximal da artria subclvia direita lussria (estrela) pode apresentar calibre igual ao da aorta (*), condio esta conhecida como divertculo artico (ou divertculo Kommell). Nesta condio ocorre compresso com desvio anterior da traquia e do esfago, simulando massa mediastinal.

A

Figura 31 V EIAC A V A SUPERIOR E S QUERDA PERSISTENTE .

Figura 28 ARTRIA SUBCLVIA DIREI -

A

A. As setas mostram artria subclvia direita lussria (aberrante) tendo origem direta da poro proximal da aorta descendente, apresentando curso mediastinal horizontalizado, posterior ao esfago e traquia. B. Aps cruzar a linha mediana, a artria subclvia direita lussria (seta) apresenta curso ascendente direita do esfago e da traquia. Figura 29 Durante seu curso mediastinal a artria subclvia direita lussria determina compresso posterior do esfago (E), vista nas incidncias em PA e perfil (setas). (T traquia).

TA LUSSRIA .

B

B

Imagem por ressonncia magntica. A. A imagem obtida no plano axial mostra a VCS esquerda (seta) com formato oval, esquerda do mediastino. Existe similaridade com a VCS visibilizada direita do mediastino. Nessa criana notamos que o timo ocupa todo o compartimento anterior do mediastino. B. Na imagem coronal podemos apreciar o curso longitudinal da VCS esquerda (seta) persistente desde a base do pescoo at o seio coronariano.

Existe uma extensa rede de linfticos drenando a pleura e os pulmes; entretanto, em condies normais, a rede linftica no vista na radiografia do trax.

CISSURAS As cissuras so formadas por camadas de pleura visceral, que invaginam para o interior dos pulmes, dividindo-os em lobos. A cissura maior (grande cissura ou cissura oblqua) direita e esquerda so similares. A cissura maior esquerda divide o lobo superior do inferior e apresenta incio ceflico de cerca de 2cm em relao contralateral. direita, alm da cissura maior, existe a cissura menor que separa o lobo mdio do lobo superior. Em condies de normalidade apenas pequenas pores das cissuras so vistas na radiografia simples do trax, sendo muito raro sua visibilizao completa (figuras 15 e 16). Com freqncia, encontra-se espessamento com extenso de poucos centmetros na poro distal de uma ou ambas as grandes cissuras, identificado na radiografia em PA, que ocorre por deposio (invaginao) de gordura entre os folhetos pleurais (figura 17). A cissura menor se estende desde o hilo pulmonar direito at aJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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Figura 32 VEIA INTERCOSTAL SUPERIOR

A

Figura 34 CONTINUAO ZIGO DA VEIA CAVA INFERIOR .

Algumas vezes possvel a visibilizao da veia intercostal superior esquerda (setas) em seu curso mediastinal. Note direita do corpo vertebral a veia hemizigo acessria (seta preta).

ESQUERDA .

A BFigura 33 MAMILO ARTICO . Em algumas situaes, a veia intercostal superior esquerda (seta) apresenta curso longo intramediastinal margeando a face lateral do arco artico (A) e determinando o aparecimento de pequena imagem nodular no boto artico (B) na radiografia do trax em PA (seta curva).

Nesta condio a veia zigo apresenta calibre muito aumentado, como podemos observar neste corte tomogrfico (A), onde o calibre da veia zigo prximo ao do calibre da aorta. Na radiografia do trax (B), pode simular massa mediastinal ou linfonodomegalia. As setas apontam (B) a linha pleuroesofgica. (az, veia zigo; A, aorta; Ao, arco artico).

BFigura 35 TIMO. Com sua forma triangular tpica, ocupando o espao pr-vascular do mediastino (seta maior). A seta menor indica o septo separando os dois lobos tmicos.

parede torcica na altura da poro axilar do 6 arco costal (figura 16). Na TC com cortes espessos (10mm) as cissuras so identificadas como reas avasculares, enquanto que nos cortes finos (1 a 1,5mm) so identificadas como linhas (figura 18). Ocasionalmente outras cissuras, chamadas acessrias, esto presentes. A mais comum a cissura acessria da veia zigo, que ocorre em cerca de 1% da populao, que contm a veia zigo em sua poro inferior (figura 19). Ocorre quase que invariavelmente direita, mas raramente pode ocorrer esquerda e, nesta condio, a veia na borda inferior da cissura a veia intercostal superior esquerda (figura 20). Temos um caso com ocorrncia de cissura do lobo zigo bilateral (figura 21). Esta cissura representa um erro de migrao da veia zigo da parede torcica, que ao invs de se realizar pelo mediastino at sua posio usual do ngulo traqueobrnquico direito, realizada pelo lobo superior, trazenJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

do consigo os folhetos visceral e parietal da pleura. O nome lobo zigo equivocado, j que esta regio recebe suprimento areo do segmento apical, podendo ter contribuio do segmento posterior do lobo superior. Pode ocorrer cissura menor esquerda separando os segmentos lingulares dos demais segmentos do lobo superior esquerdo. A cissura acessria superior uma cissura horizontal que separa o segmento superior dos segmentos basais do lobo inferior e pode ocorrer de qualquer lado (figura 22). A cissura acessria inferior mais comum direita (figuras 16 e 23), mas pode ocorrer esquerda (figura 24). Esta cissura separa o segmento basal medial dos demais segmentos basais do lobo inferior.

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A

A

Figura 36 ESPAOS MEDIASTINAIS . A. A seta mostra o espao pr-traqueal. B. A seta curva preta mostra o espao pr-traqueal e as setas brancas mostram o espao paratraqueal direito e retrotraqueal. C. A seta maior mostra o espao subcarinal. As setas menores indicam o esfago (com ar em seu interior) e a veia zigo. Entre o esfago e a zigo podemos observar um recesso, chamado recesso zigo-esofgico.

BFigura 38 JANELA ARTICO - PULMONAR . Pode ser visibilizado na radiografia em PA (A) (seta), perfil (setas) (B) e na TC no espao entre a aorta, tronco da artria pulmonar e artria pulmonar esquerda. Em C a janela melhor definida nos cortes 1, 2 e 3, j que no 4 temos a imagem da artria pulmonar esquerda. A imagem calcificada na face ventral do arco artico corresponde a calcificao do duto arterioso. Nos cortes finos (D) a janela artica pode ser definida com clareza, sendo possvel a visibilizao de linfonodos de dimenses normais no interior da sua gordura. (A, arco artico; P, tronco da artria pulmonar).

C

B

C

Figura 37 R E CESSO PERICRDICO . Na maioria das vezes visto como imagem em meia lua posterior poro ascendente da aorta torcica (fig.26D), porm outras vezes pode ter esta aparncia e simular linfonodomegalia.

D

O ligamento pulmonar representa uma reflexo pleural que pe em contato a superfcie mediastinal dos lobos inferiores com o mediastino (figuras 4B e 25).

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A

A

Figura 40 ESPAO

( LINHA )

D E JUNO

POSTERIOR .

Figura 39 ESPAO

( LINHA )

D E JUNO

ANTERIOR .

Aparece na radiografia (A) PA do trax como uma linha, com curso oblquo (setas) que se projeta no mediastino, em situaes em que no existe acmulo significativo de gordura neste compartimento. Na TC do trax (B) as camadas pleurais esto praticamente em contato. C. Reconstruo em 3 dimenses de imagens obtidas com TC volumtrica, mostrando as pleuras se tocando. Podemos ver no plano posterior a traquia (1) e, parcialmente, o esfago.

B B

Corresponde rea que as pleuras praticamente se tocam, posterior ao esfago e anterior coluna. Na TC (A) aparece como imagem linear hiperatenuante (setas). B. A reconstruo em trs dimenses a partir de imagens obtidas com TC helicoidal podemos ver que as superfcies pleurais quase se tocam (seta). No plano anterior podemos observar duas estruturas cilndricas, sendo a maior a traquia e a menor o esfago.

C

M EDIASTINOAs estruturas mediastinais normais identificadas pelas imagens obtidas por TC e IRM so o corao e os vasos sanguneos, que determinam as bordas mediastinais (figura 1), vias areas centrais e esfago. Estas estruturas so envolvidas por quantidade varivel de tecido conectivo e gordura, onde so encontrados linfonodos, timo, duto torcico e os nervos laringeo e frnico. Existem vrias proposituras para diviso do mediastino, sendo a mais clssica a anatmica que divide o mediastino em superior, anterior, mdio e posterior. V ASOS MEDIASTINAIS As pores ascendente e descendente da aorta torcica apresentam curso vertical; portanto, nas imagens axiais, tm aparncia arredondada, enquanto que o arco artico apresenta forma ovalada, com curso oblJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

quo, dando origem s artrias braquioceflicas (figuras 26 e 27). O dimetro mdio da aorta ascendente 3,5cm e da aorta descendente 2,5cm. As imagens obtidas logo acima do arco artico, no plano axial, mostram os trs ramos arteriais arranjados anterior e esquerda da traquia, que so a artria inominada (ou artria braquioceflica), artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda. Em cerca de 0,5% da populao a artria subclvia direita tem origem direta da aorta (figura 28) ao invs de se originar da artria inominada. Esta condio conhecida com artria subclvia direita lussria ou aberrante. Sua origem a partir da poro proximal da aorta descendente, aps a origem da artria subclvia esquerda, e apresenta um curso intramediastinal oblquo, passando posteriormente ao esfago (figura 29) e, logo aps, curso ascendente direita da traquia e esfago (figura 28). Em certas condies, a poro proximal da artria subclvia direita aberrante apresenta o mesmo calibre que o arco artico, situao conhecida como divertculo artico ou divertculo de Kommerell (figura 30). Durante seu curso, a aorta descendente se desloca de sua posio esquerda da coluna para a linha mediana antes de deixar o trax pelo hiato esofagiano do diafragma. O dimetro deve permanecer constante. Com o passar da idade ocorre aumento de calibre e principalmente tortuosidade. A veia cava superior (VCS) apresenta configurao arredondada, oval ou grosseiramente triangular nos cortes axiais e seu dimetro est entre 1,5 e 2,5cm (figura 26). Menos de 0,5% da populao apresenta VCS persistente. A VCS esquerda persistente se forma a partir da veia jugular e da veia

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Figura 41 ACESSO ZIGO ESOFAGIA NO .

Aparece como uma linha com curso relativamente retilneo (A) desde a poro inferior do mediastino, apresentando curvatura ao nvel do ngulo traqueobrnquico direito. Veja a figura 36 C.

RETROCRURAL.

Figura 43 ESPAO As setas retas mostram o espao retrocrural e as curvas as cruras diafragmticas.

Figura 42 LINHAS PARAVERTEBRAIS . As linhas paravertebrais podem ser vistas na radiografia do trax (setas menores) em ambos os lados da coluna. As setas maiores apontam a linha para-artica (poro descendente), que visvel pela interface com o pulmo esquerdo.

subclvia esquerda, apresenta curso esquerda do mediastino para desembocar no seio coronariano (figura 31). A veia braquioceflica esquerda forma uma imagem cilndrica, anterior ao nvel da origem das artrias braquioceflicas e logo aps apresenta um curso oblquo para baixo para se juntar com a VCS (figura 26A). A veia braquioceflica direita apresenta curso vertical, ntero-lateral traquia, alinhado com as trs artrias maiores, estando direita destas e apresentando calibre maior que das artrias (figura 26A). A veia zigo cursa anteriormente coluna, medial em relao aorta descendente, at que apresenta uma curvatura anterior para desaguar na parede posterior da VCS, ao nvel do ngulo traqueobrnquico direito (figura 26). Este curso intramediastinal. Em cerca de 1% da populao a veia zigo cruza o lobo superior, para ento alcanar a veia cava superior (figura 19). As veias hemi-zigo e hemi-zigo acessria cursam adjacentes aos corpos vertebrais, porm em um plano imediatamente posterior aorta descendente (figuras 26 e 32). A veia hemi-zigo acessria pode cruzar a linha mediana ao nvel da poro torcica mdia para alcanar a veia zigo ou pode drenar na veia intercostal posterior, que desemboca na veia braquioceflica esquerda, depois de fazer em arco na poro istmal da aorta. As veias hemi-zigo e hemi-zigo

acessria geralmente so vistas na TC . Usualmente, a veia intercostal posterior esquerda no identificada na TC (figura 32), mas cerca de 1 a 9,5% da populao apresentam curso paralelo e lateral em relao ao arco artico e torna-se visvel como se fosse um bico na croa da aorta (mamilo artico), como mostra a figura 33. Pode ocorrer atresia do segmento supra-heptico da veia cava inferior e a veia zigo drenar todo o sangue da veia cava inferior, situao conhecida como continuao zigo da VCI. A veia zigo apresentar calibre muito aumentado e podendo lembrar massa mediastinal ou linfonodomegalia (figura 34). O tronco da artria pulmonar apresenta curso oblquo posterior e ceflico, esquerda da aorta, e se divide nas artrias pulmonar direita e pulmonar esquerda. A artria pulmonar direita apresenta um curso vertical esquerdo-direito por todo o mediastino, tendo anteriormente a VCS e a aorta ascendente, enquanto que a artria pulmonar esquerda representa continuao do curso do tronco da pulmonar, apresentando uma curvatura sobre o brnquio fonte esquerdo. O tronco da artria pulmonar apresenta dimetro mdio de 2,8cm. TIMO O timo se encontra no compartimento pr-vascular (anterior) do mediastino e consiste de dois lobos cada um envolvido por sua prpria bainha fibrosa (figura 35). Em geral, o lobo esquerdo maior e mais alto que o direito. At antes da puberdade o timo ocupa quase todo o compartimento mediastinal anterior aos grandes vasos, apresentando-se na TC triangular e bilobulado, com formato que lembra ponta de seta (figura 31). Permanece relativamente constante em peso, apresentando discreto aumento at a puberdade, quando a partir da os folculos comeam a atrofiar e ocorre a reposio por gordura at, eventualmente, o tecido tmico no ser visibilizado. E SFAGO O esfago visvel tanto na TC como na IRM desde a base do pescoo at o hiato diafragmtico e apresenta curso posterior e lateral em relao traquia e ntero-medial em relao poro descendente da aorta torcica (figuras 5 e 26). E SPAOS MEDIASTINAIS Existem quatro espaos envolvendo as vias areas centrais: o espao pr-traqueal, janela artico-pulmonar, espao subcarinal e espao paratraqueal diJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

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reito. Em todos os quatro existem linfonodos que drenam o pulmo. Alm destes espaos centrais existem as reas de juno que correspondem s regies onde os pulmes se aproximam. Uma, fica anterior aorta e artria pulmonar e conhecida como espao de juno anterior ou espao pr-vascular. A outra fica posterior traquia e ao esfago e chamada de espao de juno posterior. Finalmente, existem as linhas paravertebrais, uma de cada lado da coluna, e a linha juncional, entre o mediastino e o retroperitnio, conhecida como o espao retrocrural. Espao pr-traqueal O espao pr-traqueal (figuras 36A e B) grosseiramente tringular no corte axial, tendo a traquia ou a carina como limite posterior, a VCS ou veia braquioceflica direita como limite ntero-lateral direito e aorta ascendente e seio pericrdio como limite ntero-lateral esquerdo. O recesso pericrdico superior (figura 26) uma pequena bolsa de pericrdio envolvendo a aorta. Pequena quantidade de lquido neste recesso pode simular linfonodomegalia (figura 37). O sinal caracterstico de lquido fornecido pela IRM pode diferenci-lo de linfonodo, mas h que se tomar cuidado porque pode mimetizar disseco artica. O espao pr-traqueal contnuo com o espao paratraqueal direito, subcarinal e janela artico pulmonar. Janela artico-pulmonar A janela artico-pulmonar (figura 38) se situa abaixo do arco artico e acima da artria pulmonar esquerda. limitada medialmente pela traquia e esfago e lateralmente pelo pulmo. Sua atenuao de gordura no sempre apreciada na TC, devido ao volume parcial incluindo arco artico e artria pulmonar esquerda, que eleva sua densidade em cortes espessos. Pode ser estudada com detalhe em cortes finos (figura 38D). O ligamento arterioso e o nervo recorrente larngeo cruzam esta regio. Espaos subcarinal O espao subcarinal (figura 36C) fica abaixo da carina traqueal e limitado pelos brnquios fontes em ambos os lados. O recesso zigo-esofgico fica atrs do espao subcarinal. O contorno posterior parcialmente fornecido pelo esfago. Espao paratraqueal direito e espao traqueal posterior Estes dois espaos (figura 36B) so adjacentes e podem ser chamados mais propriamente de faixa. Como, normalmente, o pulmo direito separado da traquia por uma fina camada de gordura, o grau que o pulmo direito fica em contato com a parede posterior da traquia varivel, mas na maioria da populao esta poro substancial. O pulmo direito se intepe entre a traquia e a coluna e contata com o esfago (figura 10). Espao de juno anterior Espao de juno anterior ou espao pr-vascular (figura 39) fica anterior poro ascendente da aorta torcica entre os pulmes e limitado anteriormente pela parede torcica. Se os dois pulmes se aproximam muito, este espao pode ficar limitado a uma linha de contato entre os folhetos pleurais e chamado de linha de juno anterior. No espao pr-vascular encontraJ Pneumol 25(1) jan-fev de 1999

mos linfonodos, o timo e o nervo frnico. Delimitando a parede ceflica deste compartimento est a veia subclvia esquerda. rea de juno posterior e reas paravertebrais O termo juno posterior (figura 40) descreve uma regio posterior traquia e ao corao na qual os pulmes se aproximam. O pulmo direito invagina posteriormente s estruturas hilares e ao corao e se pe em contato com a pleura que recobre a veia zigo e o esfago, formando recesso zigo esofagiano (figura 41). O pulmo esquerdo apresenta interface com o arco artico e aorta descendente (figura 42). As reas paravertebrais so contiguas com a rea de juno posterior. Usualmente existe pequena quantidade de tecido conectivo entre as margens laterais na coluna torcica e nos pulmes. Nestas reas existem vasos intercostais e pequenos linfonodos (figura 42). Espao retrocrural O espao retrocrural (figura 43) delimitado pelas cruras diafragmticas lateralmente, pela aorta torcica quando cruza o forame diafragmtico anteriormente e pelo corpo vertebral posteriormente.

S UGESTES

DE LEITURA

1 . Fraser RG, Peter Par JA. Synopsis of diseases of the chest. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994. 2 . Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS. Computed tomography and magnetic ressonance of the thorax. 2nd ed. New York: Raven Press, 1991. 3 . Armstrong P. Normal chest in imaging diseases of the chest. 2nd ed. Philadelphia: Mosby-Year Book Inc, 1995. 4 . Webb WR, Mller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the lung. 2nd ed. New York: Lippincott-Raven, 1996.

AUTO-AVALIAO 1. Qual o dimetro transversal mdio da traquia medido na TC do trax? 2 . Qual dos brnquios fontes o mais comprido? 3 . Quantos e quais so os segmentos do lobo superior esquerdo? 4 . Quais so os segmentos do lobo inferior direito? 5 . Qual dos brnquios fontes o mais curto? 6 . Qual a inter-relao de artria/brnquio e veia direita? 7 . E esquerda? 8 . Defina situs solitus. 9 . Qual o dimetro mdio das artrias pulmonares inferiores medidas na radiografia em PA do trax? 10. Quais so as cissuras pulmonares? 11. Qual a cissura acessria mais comum? 12. Cite outra cissura acessria. 13. Quais os dimetros mdios normais da aorta ascendente, descendente, tronco da artria pulmonar e veia cava superior? 14. O que artria subclvia direita lussria ou aberrante? 15. Quais so os 4 espaos mediastinais envolvendo as vias areas centrais? 16. Em que espao (compartimento) mediastinal se localiza timo?

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