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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
SILVIA LEITE PACHECO
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS UTILIZADAS EM
FAMILIARES DE DEPENDENTES QUÍMICOS E A EFICÁCIA
DA TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL NESSE
CONTEXTO
São Paulo
2013
SILVIA LEITE PACHECO
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS UTILIZADAS EM
FAMILIARES DE DEPENDENTES QUÍMICOS E A EFICÁCIA
DA TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL NESSE
CONTEXTO
Trabalho de conclusão de Especialização
Área de Concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
Coorientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
São Paulo
2013
AGRADECIMENTOS
À toda minha família pelo apoio e compreensão.
À Eliana Melchior e Élcio Martins pelos ensinamentos e amizade.
À Renata Alarcon pelo estímulo e paciência na orientação, tornando possível
a conclusão desta monografia.
Aos meus colegas do curso pelas trocas de experiências
Às minhas amigas queridas Helena, Mirelle e Pilar pela parceria.
À Maria de Fátima Rato Padin e Helena Sakyiama pela convite para participar
da pesquisa nacional de familiares de dependentes químicos que muito me
acrescentou.
RESUMO
A necessidade da participação da família no tratamento do dependente Químico
(DQ) se mostra fundamental. Vários estudos identificam que a adesão ao tratamento
é muito maior quando a família é incluída. O objetivo deste estudo foi o de investigar
abordagens que somem técnicas eficazes tanto para o dependente químico como
para o familiar. As angústias da família e suas crenças em relação ao membro
usuário e a outras situações devem ser trabalhadas e não apenas incluir o familiar
como instrumento para a resolução de problemas do DQ. A metodologia utilizada
foi a busca de artigos publicados em revistas científicas entre 1999 a 2013. Além
dos artigos, foram pesquisados livros da área de dependência química e tratamento
para familiares, publicados no Brasil. Os resultados mostram várias abordagens para
familiares de DQ. Porém, a Terapia Cognitivo-comportamental se torna mais ampla,
pois atua com foco na reestruturação cognitiva para que haja mudança do
comportamento. Pode ser introduzida em outras abordagens e contempla o
dependente químico e o familiar. O sentimento do familiar é valorizado objetivando
melhorar a sua capacidade de lidar com os problemas existentes dentro ou fora
desse contexto.
Palavras-chave: Dependente químico, abuso de drogas, tratamento de familiares,
Terapia Cognitivo-comportamental e família.
ABSTRACT
The need for the family participation in the treatment of the chemically dependent
(CD) is essential. Several studies indicate that adhesion to treatment is much greater
when the family is included. The objective of this study was to investigate
approaches that put together effective techniques for both the chemically dependent
and the family. The family anguish and their beliefs regarding to the user member
and other situations must be worked and does not only include the family as a tool to
solve the problem of the CD. The methodology used was the search for articles
published in scientific journals between 1999 and 2013. In addition to the articles,
books on the CD and family‟s treatment field published in Brazil have been
researched. The results show several approaches for the family of the CD. However,
Cognitive-behavioral therapy becomes wider as it operates with a focus on cognitive
restructuring to cause a change of behavior. May be inserted in other approaches
and it takes into account the chemically dependent and the family. The feeling of the
family is valued in order to improve their ability to deal with existing problems within
or outside this context.
Key-words: Chemical dependence, drug abuse, family therapy, cognitive-behavioral
therapy and family.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 –
......................................................................................... 28
Quadro 2 – Identificação de riscos ............................................................................ 31
Quadro 3 – Gatilhos e planos de proteção ................................................................ 32
Quadro 4 – Tipos de comunicação ............................................................................ 33
Quadro 5 – Reforços ................................................................................................. 34
Quadro 6 – Resolução de problemas ........................................................................ 36
Quadro 7 – Nomeação de atividades ........................................................................ 37
Quadro 8 – Estágios Motivacionais ........................................................................... 37
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 7
2 OBJETIVO .......................................................................................................... 13
3 METODOLOGIA ................................................................................................. 14
4 RESULTADOS ................................................................................................... 15
4.1 Intervenções Familiares ............................................................................... 15
4.2 Terapia Multifamiliar ..................................................................................... 15
4.3 Abordagem Sistêmica .................................................................................. 19
4.4 Terapia de família cognitivo-comportamental ............................................... 20
4.5 Terapia familiar comportamental .................................................................. 21
4.6 Modelo doença familiar ................................................................................ 23
4.7 Terapias integrativas .................................................................................... 23
4.8 Grupos de Apoio e Grupos de orientação familiar ....................................... 24
4.9 CRAFT ......................................................................................................... 28
4.9.1 Estrutura das nove sessões do CRAFT ................................................. 29
4.10 Terapia Unilateral ......................................................................................... 39
4.11 Aconselhamento Cooperativo ...................................................................... 39
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 40
6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 42
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................. 43
ANEXOS ................................................................................................................... 47
7
1 INTRODUÇÃO
Dependência Química é uma doença crônica, irreversível e recorrente, sendo
comparada à diabetes e hipertensão. Caracteriza-se pela perda de controle do
consumo com qualquer substância psicoativa (FIGLIE et al, 2010).
O equilíbrio do sistema cerebral do individuo é abalado toda vez que ele faz
uso dessas substâncias e, consequentemente, surgem alterações que podem
determinar o aparecimento da dependência química. Ou seja, quanto mais cedo e
mais frequente for o uso da substância, maior a chance de se tornar Dependente
Químico (DQ).
A Dependência Química é uma doença bio-psico-social que acarreta
prejuízos em vários setores da vida do indivíduo, gerando problemas sociais,
familiares, físicos, psicológicos e psiquiátricos (FIGLIE et al, 2010). Sem tratamento
adequado, a tendência é a de que a doença piore cada vez mais.
As substâncias psicoativas podem ser classificadas como: depressora do
SNC (Álcool, Benzodiazepínicos, Solventes, Opiáceos), estimulantes do SNC
(Cocaína e Crack, Anfetaminas, Tabaco) e perturbadoras do SNC (Maconha, LSD,
Cogumelos, Ayahuasca, Anticolinérgicos encontrados em plantas como beladona).
ilícita
-cultural e político
conhecimento do fenômeno do uso de maconha, sua proporção e consequências. O
Segundo Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD) investigou o padrão
de uso de maconha e, pela primeira vez, detectou os índices de dependência de
maconha em uma amostra que representa a população brasileira (LENAD, 2012).
No Brasil 7% da população adulta experimentou maconha na vida,
representando 8 milhões de pessoas. Para avaliar uso frequente consideramos o
uso no último ano, e neste quesito, se enquadram 3% da população adulta, que
equivale a mais de 3 milhões de pessoas. A idade de experimentação
bem como com o abuso de outras substancias. Mais de 60% dos usuários de
8
maconha experimentaram a droga pela primeira vez antes dos 18 anos de idade
(LENAD, 2012).
Tendo em vista o contexto atual de discussão da legislação referente
maconha, a opinião publica sobre a legalização da maconha foi investigada na
população de 14 anos de idade ou mais. A maioria (75%) da população abordada
não concorda, 11% concorda com a legalização da maconha, enquanto 14% não
tem uma opinião formada (LENAD, 2012).
Em publicação recente da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil foi
apontado como uma das nações emergentes onde o consumo de estimulantes como
a cocaína – seja na forma intranasal (“pó”) ou fumada (crack, merla ou oxi) – está
aumentando, enquanto na maioria dos países o consumo está diminuindo (LENAD,
2012).
Devido a sua natureza hidrossolúvel, a cocaína pode ser usada por qualquer
via de administração. O crack, a merla, e o oxi, (ou pasta base), são apresentações
da cocaína para serem fumadas, enquanto, a cocaína em
intranasal, podendo também ser injetada na corrente sanguínea. Quase 6 milhões
de brasileiros (4%, da am alguma apresentação de
cocaína na vida. Este índice foi de 3% entre adolescentes representando 442 mil
jovens. No último ano, a prevalência de uso dessa droga atingiu 2,6 milhões de
adultos (2%) e 244 mil adolescentes, (2%) (LENAD, 2012).
A cocaína usada pela via intranasal é a mais comum, tendo sido
experimentada por 4% dos adultos, pouco mais de 5 milhões de pessoas, enquanto
2% a usou desta forma no último ano representando 2.3 milhões de pessoas.
, sendo de menos de 2% tanto no uso na vida
quanto nos últimos 12 meses representando 316 e 226 mil jovens respectivamente.
fumada,
(crack/merla e oxi) pelo menos uma vez na vida (1,4% dos adultos e 1% dos jovens).
Um em cada cem adultos usou crack, no último ano representando 1 milhão de
pessoas. O uso de cocaína fumada na adolescência foi mais baixo, 1% para o uso
na vida (150 mil jovens) e 0.2% de uso no último ano - cerca de18 mil pessoas
(LENAD, 2012).
9
O Dependente Químico quando aceita se tratar, vive muito bem sem a
substância. Dentre vários tratamentos estão os atendimentos ambulatoriais,
internação, hospital dia, atendimento psicológico, psiquiátrico, reabilitação cognitiva,
grupos de auto-ajuda e religioso.
Podemos citar como referência o NIDA (National Institute on Drug Abuse) -
EUA, órgão vinculado ao Departamento de Saúde dos Estados Unidos, que
estabeleceu em 1999 os princípios do tratamento em dependência química, a partir
de dados provenientes de pesquisas cientificas e da prática clínica.
A missão do NIDA é liderar a nação em trazer o poder da ciência para
suportar o abuso de drogas e dependência química.
Seguem abaixo os 13 princípios de tratamento baseado em evidências
científicas elaborado pelo NIDA, podendo ser adaptados à realidade de cada país e
ou região:
;
O Tratamento necessita ser facilmente disponível;
Tratamento deve atender às várias necessidades e não somente ao uso
drogas;
O tratamento necessita ser continuamente avaliado e modificado de
acordo com as necessidades;
Permanecer em tratamento por período
efetividade;
Aconselhamento e outras técnicas comportamentais são fundamentais
para o tratamento;
Medicamentos são importantes, principalmente quando combinados com
terapia;
A comorbidade deveria ser tratada de uma forma integrada;
Desintoxicação o começo do tratamento;
O tratamento não necessita ser voluntário para ser efetivo;
10
A possibilidade de uso de drogas deve ser monitorada;
Avaliação sobre HIV, hepatites B e C e aconselhamento para evitar esses
riscos;
Recuperação vários
episódios de tratamento.
Estes preceitos são importantes para nortear princípios básicos necessários
às estruturas de tratamentos. Expressam a importância do dinamismo e da
flexibilidade nos tratamentos ao falarem que não existe apenas um modelo de
trabalho eficaz para todos. Porém, ressaltam que o dependente de drogas deve ser
tratado para retornar a um funcionamento produtivo na família, no trabalho e em sua
vida social.
-
dependentes de drogas perante o tratamento. Diante disso, valorizam a importância
dos serviços estarem sempre disponíveis para quando forem solicitados, mas
lembra-se que tal ambivalênc
padrão de funcionamento visto em geral no sistema (Brasil, V.R., 2012).
O impacto causado pela Dependência Química no contexto familiar é muito
grande. Sabe-se que a abordagem familiar é fundamental e deve ser trabalhada
dentro dos programas terapêuticos.
Para cada indivíduo envolvido com álcool e/ou outras drogas, estima-se que
de 4 ou 5 pessoas, incluindo cônjuges, filhos e pais, são direta ou indiretamente
afetados (SEADI, S.M.S.; OLIVEIRA, M.S., 2009).
O enfoque nas famílias dentro do tratamento da dependência química teve
início há muitos anos, com a criação dos grupos de apoio. Na realidade, a
abordagem familiar em dependência química utiliza-se de vários modelos de
atuação, sendo que a maioria dos profissionais especializados em família busca a
sua própria mistura, tendo como instrumento uma gama de idéias e práticas
diferentes (FIGLIE et al, 1999).
Percebe-se que, quanto maior e saudável for o vinculo do DQ com a família,
maiores serão as chances do tratamento ter uma evolução positiva e
consequentemente, caminhar para a manutenção da abstinência do dependente.
11
Os familiares adoecem junto com DQ e, na maioria das vezes, o estado
emocional desse familiar interfere negativamente no tratamento, fazendo com que o
DQ tenha poucos recursos para se manter abstêmio.
Tendo ciência da importância da família na vida do DQ e ainda, das
interações que se estabelecem entre família e doente, faz-se necessário que o
tratamento seja extensivo aos familiares.
Este trabalho foca a eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental dentro da
literatura científica sobre tratamento para familiares de DQ e investiga a ocorrência
de pesquisas e publicações que tratam dos familiares, de modo a analisar as
técnicas utilizadas mais eficazes.
Pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa álcool e Drogas [INPAD] em
2010 no Grupo de Ajuda “Amor-Exigente” com uma amostra de 500 Familiares de
Dependentes Químicos, em artigo ainda não publicado, revelou que uma das
maiores dificuldades encontradas pelas famílias do dependente químico é a
resistência do parente adicto em se engajar em algum tratamento. Dessa forma, a
família, leva um tempo médio de mais de 2 anos para buscar ajuda e o dependente
químico permanece em média mais de 6 anos sem tratamento.
Esse estudo de corte transversal e amostra de conveniência de 500 famílias
dos grupos de Amor Exigente foram significativos para a realização desta
monografia. Esse grupo de apoio tem como filosofia a orientação e educação sobre
comportamentos de dependentes químicos para os familiares.
Segundo a pesquisa do INPAD, sentimentos como tristeza, impotência,
vergonha e culpa são impactantes no cotidiano da família do DQ. A tristeza do
familiar foi o sentimento que mais apareceu em relação ao problema.
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma abordagem que se mostra
cada vez mais eficaz no tratamento da dependência química, na manutenção da
abstinência e no tratamento para os familiares.
Através de um conjunto de técnicas (reestruturação cognitiva, questionamento
socrático, flexibilidade cognitiva, treinamento de habilidades sociais para resolução
de problemas, questionário de esquemas, balança decisória, vantagens e
12
desvantagens do uso da substância), a TCC foca em metas específicas, leva em
consideração fatores cognitivos e comportamentais e visa a mudança do
comportamento problema.
As sessões são estruturadas, obedecem a uma agenda de acordo com a
demanda do paciente e apresentam tempo de duração entre 50 a 60 minutos. O
número de sessões também varia de acordo com as necessidades de cada caso
(ZANELATTO N.; LARANJEIRA R., 2013).
O modelo cognitivo proposto por Aaron Beck considera o uso de substâncias
uma estratégia compensatória que tem a função de eliminar e neutralizar crenças
disfuncionais a respeito de si, do outro, do mundo e das relações entre estes
(ZANELATTO N.; LARANJEIRA R., 2013).
A TCC objetiva modificar e reestruturar as crenças disfuncionais, diminuindo o
desejo pelo uso da substância e interrompendo o uso ou a recaída. No tratamento
com o familiar, a TCC buscará as crenças e comportamentos que possam
desencadear situações de gatilho para o dependente e desestabilidade dos
membros da família.
13
2 OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi investigar quais são as intervenções mais eficazes
para tratamento de familiares de dependentes químicos e como a Terapia Cognitivo-
comportamental tem sido ou pode ser utilizada.
14
3 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica através de verificação de artigos de
revistas científicas.
Esses artigos foram pesquisados nas bases de dados da BIREME (Biblioteca
Regional de Medicina), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde),
SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed (National Library of Medicine),
a partir das seguintes palavras-chave: dependente químico, abuso de drogas,
tratamento de familiares, TCC e família. Os descritores em inglês foram: addictive
behaviors, family, substance use, intervention, parents, drugs, prevention.
Os critérios de inclusão no estudo foram: artigos indexados nacionais e
internacionais, basicamente entre os anos de 1999 e 2013. Os artigos selecionados
foram aqueles que abordaram, especificamente, os tipos de tratamentos para
familiares de dependentes químicos.
Os critérios de exclusão foram: artigos que não atingiram as expectativas de
resultados relacionadas ao uso de substâncias psicoativas e relacionamento familiar,
intervenções familiar.
Além dos artigos, foram pesquisados livros da área de dependência química e
tratamento para familiares, publicados no Brasil.
Foram selecionados 5 estudos em Inglês e 12 brasileiros (entre livros e
artigos).
15
4 RESULTADOS
Através de uma síntese individual, os resultados obtidos neste estudo
mostram os tipos de abordagens mais utilizadas e eficazes para tratamento de
familiares de dependentes químicos e as suas características.
As referências bibliográficas citadas foram agrupadas pelo tipo de publicação
(livros, artigos, teses, manuais), anos de publicação e palavras chaves relacionadas
com o tema do estudo. Desta forma, após a leitura, foram compiladas as ideias
centrais mostrando as características de cada uma.
Algumas abordagens como: Intervenções familiares, Terapia Multifamiliar,
Modelo de Doença, Terapia de Família Cognitivo-Comportamental, Terapias
Integrativas, Grupos de Apoio e Orientação Familiar, Modelo Comportamental, Craft,
Terapia de Família Unilateral, Aconselhamento Cooperativo serão descritas abaixo.
4.1 Intervenções Familiares
A intervenção é construída pelos familiares e pelas pessoas significativas
para o dependente, visando dar-lhe um ultimato quanto ao uso abusivo de drogas.
Este método, amplamente utilizado, tem sido muito pouco avaliado quanto a sua
eficácia. Portanto, a família deve ser instruída para que a intervenção seja feita de
forma adequada, senão deixa de ser eficaz. (SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S.,
2004)
4.2 Terapia Multifamiliar
A Terapia Multifamiliar é uma abordagem que possibilita a cada membro do
grupo da família ver os demais em interação , passar da compreensão
compreensão do outro. O atendimento multifamiliar oportuniza às
famílias repensarem os seus conceitos e incluírem-se no projeto de mudança
(Ravazzola, Borilan & Mazieres). A abordagem multifamiliar como uma intervenção
breve na dependência química não entende os problemas das famílias como uma
doença e sim como padrões relacionais disfuncionais e é focada nos recursos e
habilidades que as famílias possuem para resolver os seus problemas. É uma
16
técnica particularmente útil e aplicável para abusadores e suas famílias. Esse tipo de
terapia pode ser utilizada em qualquer contexto de tratamento da dependência
química
as famílias estão mais disponíveis e acessíveis (Sugar, 1986). Reconhecem a
influência crítica que o sistema familiar tem no desenvolvimento e na manutenção de
problemas de abuso de droga (SEADI, S.M.S.; OLIVEIRA, M.S., 2009).
Segue um exemplo de terapia multifamiliar através de uma pesquisa realizada
em uma clínica psiquiátrica (SEADI, S.M.S.; OLIVEIRA, M.S., 2009).
Foram pesquisados 672 sujeitos hospitalizados em uma clínica
psiquiátrica para desintoxicação especializada no tratamento de
dependência química cujos familiares participam no mínimo de um
encontro do grupo multifamiliar, no período compreendido entre março de
1997 e julho de 2003.
Os dados foram coletados ao longo de 6 anos, com base em prontuários
de atendimentos multifamiliar.
As substâncias utilizadas pelos pacientes identificados foram: álcool,
cocaína, maconha e outras substâncias.
O instrumento utilizado foi uma ficha com dados sociodemográficos e
informações quanto ao consumo de substâncias psicoativas e a
frequência de familiares às sessões.
A Pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em Pesquisa da PUCRS.
A abordagem Multifamiliar foi inserida no programa para que o tratamento
fosse extensivo aos familiares.
As sessões multifamiliares eram semanais e tinham a duração de 1 hora.
O processo terapêutico era desenvolvido em 6 (seis) sessões visando
contemplar as principais etapas do tratamento hospitalar: a fase pós-
desintoxicação, o início das abordagens individuais e o imediatamente
após a alta hospitalar e início da ressocialização.
17
Todo o processo terapêutico tinha a duração de seis sessões. Os grupos
eram de final em aberto, com famílias saindo deles e outras neles
ingressando.
Paciente designado, identificado, reconhecido. Esta expressão
para designar aquela pessoa cuja situação provocou uma demanda de
tratamento por parte de um ou vários membros da família e mesmo
daqueles profissionais obrigados a intervir na realidade (Miermont &
Molina-Loza, 1994).
O paciente identificado deveria ter concluído a etapa de desintoxicação
que dura em média uma semana; ter ingressado no Programa de
tratamento com duração de mais ou menos 21 dias. O paciente podia
participar das sessões multifamiliares somente acompanhado de no
mínimo um familiar e/ou de alguém do sistema significativo. Não havia
restrição quanto aos tipos de configurações familiares, grau de instrução,
grau de parentesco ou idade para a participação no grupo.
Não era permitida a participação do paciente identificado e/ou seus
familiares e/ou pessoas com vínculos significativos se estivessem
intoxicados
Quanto ao número de participantes, variava desde sessões com duas
famílias sessões denominadas numerosas, comportando várias
famílias com a presença de dezenas de pessoas.
As sessões começavam com a apresentação e o acolhimento das
famílias iniciantes. E sempre que famílias estavam na 6a sessão era
oferecido um espaço para um depoimento, avaliação e despedida do
grupo ao final da sessão. Para as famílias que estavam enfrentando o
tratamento do paciente identificado pela primeira vez, o sofrimento incluía
também a dificuldade para realizarem a internação que em alguns casos
iniciara de forma compulsória. Para esse grupo os temas recorrentes
eram a culpa – o sentimento de culpa propriamente dito, e/ou a
culpabilização; nesta era frequente um cônjuge atribuir ao outro a
responsabilidade pelo problema do filho (a).
18
No grupo percebíamos também a necessidade de saberem qual a causa
da dependência e que uma grande expectativa de cura era depositada na
internação. Nas famílias que tinham experienciado a internação uma ou
várias vezes era evidente a ambivalência entre “ajudar novamente e o
largar de mão”.
Os dependentes químicos
família com a sua
conduta, em muitos casos agressiva, e uma necessidade enorme de
reparação. Estes sentimentos eram explicitados através de palavras e
também de expressões e/ou gestos (não verbais) e o arrependimento era
demonstrado na sessão multifamiliar, sob forte impacto emocional
repercutindo no grupo todo. Estes temas eram trazidos pelas famílias que
estavam entre a 1a e a 3a sessão.
Quando estavam próximos da alta h , entre a 4a e a 6a
sessão, o medo da recaída, o receio do convívio familiar e o
enfrentamento da realidade eram tratados nas sessões. Durante o
desenvolvimento do processo terapêutico as dificuldades familiares que
compartilhavam entre si transformavam-se em questionamentos,
reflexões e vivências, nas quais também encontravam possibilidades de
mudanças.
A partir da temática (dores, temores e perdas) que as famílias de forma
muito colaborativa expressavam durante as sessões, seus membros
descobriam e construíam juntos uma rede de apoio e solidariedade, na
qual a impotência cedia espaço para um comprometimento com a
mudança.
Para esse estudo foi considerada adesão ao tratamento quando os
sujeitos participaram de, no mínimo, 50% do processo terapêutico (3
sessões) ou mais.
Não foi encontrada associação entre a adesão ao tratamento e o tipo de
substância utilizada,
19
A participação de mais de um familiar esteve associada a uma maior
adesão.
Conforme vários especialistas em terapia multifamiliar “nas reuniões
multifamiliares, as famílias se convocam para ajudar a solucionar o problema de uma
e de todas, gerando-se um verdadeiro efeito de rede” (RAVAZZOLA et al., 1997:
302). O uso da terapia de grupo multifamiliar com famílias de risco possibilita a
muitas famílias a construção e/ou ampliação da rede social muitas vezes
empobrecida pela vergonha associada ao estigma dos serviços psiquiátricos
(SLUZKI, 1997).
Sem duvida, a família tem um papel fundamental como protetora para o uso e
abuso de substâncias, mas, quando a dependência química , o
tratamento, inclusive da família, deve ser adotado sempre e a prática evidencia que
o quanto antes melhor. Na medida em que para cada dependente químico espera-
se, no mínimo, quatro a cinco pessoas envolvidas, são relevantes estudos que
possam contribuir para uma visão ecológica no tratamento da dependência química
, inclusive a família.
A participação de dois ou mais familiares repercute em uma adesão
57,9%
4.3 Abordagem Sistêmica
A Abordagem Sistêmica considera que o comportamento de qualquer
membro da família afeta e é afetado por todos os outros. Portanto, uma mudança
vivida por um membro da família trará mudança para todo o sistema. Entende os
conflitos familiares como um sistema de interação entre os membros dessa família.
Considera a família como um todo, sendo mais importante do que a soma das
partes; assim são avaliados os seus padrões de interação e verificados o que
sustenta o problema.
Segundo, Staton 1982, as pessoas à volta do dependente químico,
acompanham o seu estilo de vida, respondendo de forma complementar ao
comportamento disfuncional. Nessas famílias podem ser encontradas pessoas que
20
tendem a mudar seus horários ou deixar seus empregos para cuidar dos
dependentes. Faz parte da tarefa de intervenção terapêutica, auxiliar as famílias a
experimentarem a força construtiva do limite, do não e da espera, sempre que estes
forem organizadores e funcionais. A abordagem familiar de orientação sistêmica
foca para a necessidade de se trabalhar enfaticamente nas famílias dos
dependentes químicos, questões relacionadas à tolerância aos prejuízos do uso de
drogas, à negação, à rigidez, à comunicação familiar, ao desenvolvimento de
flexibilidade do sistema, à hierarquia, aos limites e a construção de autonomia, a
diferenciação, à separação e à morte. (Guimarães A.; Aleluia, G., 2012)
4.4 Terapia de família cognitivo-comportamental
A Terapia cognitivo-comportamental mescla técnicas comportamentais e
cognitivas.
A estratégia é a de mudar pensamentos que geram comportamentos
inadequados. É uma abordagem mais ampla. Visa mudar cognições (pensamentos)
para normalizar comportamentos. Tem como objetivo a reestruturação das
cognições e crenças, normalmente encontradas nos familiares dos Dependentes
Químicos, para a família perceber e responder às situações de maneira mais
funcional, melhorando as relações familiares, as habilidades para resolução de
problemas e o fortalecimento de estratégias de enfrentamento.
A TCC reconhece a influência de elementos cognitivos, tais como: o
processamento da informação, a aprendizagem social, e os estágios de
desenvolvimento para a formação do indivíduo.
Essa abordagem com casais ou famílias pode atuar tanto na prevenção
quanto no tratamento para abuso da dependência. O foco principal é explorar as
crenças e comportamentos familiares que estejam mantendo gatilhos não apenas no
usuário, mas de todos os membros envolvidos.
Podemos exemplificar quando a família não tem consciência de que a
dependência química é uma doença e de que o usuário precisa de tratamento. A
crença da família de que o paciente interrompe o uso da substância quando quiser
21
faz com que a relação familiar conflituosa seja um gatilho (motivação) para retomar
ou continuar o uso da substância.
A TCC trabalhará para que a família mude essa crença (ele interrompe
quando quiser) e consequentemente mude o comportamento disfuncional que,
muitas vezes, desencadeia a recaída. O reconhecimento e manejo adequado de
situações que podem levá-lo ao uso de drogas, evitará o uso e estresse de todos os
membros família.
O foco está na mudança das interações familiares, que servem de estímulo
para melhorar as relações e as habilidades de solucionar problemas.
Assim sendo, o uso de drogas é aqui entendido como funcionalmente
relacionado aos problemas da vida do indivíduo e influenciado, por sua vez, pelos
fatores sociais e cognitivos. (ANGELA, G., GISELE, A., 2012; SCHENKER, M.;
MINAYO, M. C. S. ,2004).
4.5 Terapia familiar comportamental
O Modelo comportamental baseia-se nas teorias de aprendizagem social,
condicionamento clássico e operante, recompensa e punição de comportamentos
considerados apropriados ou inapropriados.
Nessa abordagem, os comportamentos, incluindo o uso de substância
psicoativa são aprendidos e mantidos através de reforços positivos e negativos, os
quais podem ser provenientes de interações familiares. (ZANELATTO, N.;
LARANJEIRA, R. (2013) (p.552-559).
Sendo assim, sob essa ótica, as interações familiares podem reforçar ou
prevenir comportamentos relativos ao uso de substâncias psicoativas, dado que tais
comportamentos são aprendidos e mantidos nas interações familiares, a partir de
um esquema de reforçamento positivo ou negativo.
Esse modelo tem como objetivo mudar aqueles comportamentos de familiares
que estariam servindo como estímulo para o consumo nocivo de substâncias
psicoativas ou como desencadeadores de recaídas.
22
Por isso, o cerne da intervenção resume-se em primeiro, identificar os
comportamentos que instigam o uso de drogas; em segundo lugar, prover o
indivíduo de habilidades que rompam tal ciclo de conduta e, em terceiro, propiciar-
lhe formas de lidar com situações propensas à recaída. Os pais aprendem esses
princípios terapêuticos através de um treinamento sobre o gerenciamento e
monitoramento parental de forma a utilizá-los com o adicto (ANGELA G.; GISELE,
A., 2012).
Segundo Guimarães e Aleluia (2012) seguem alguns passos para essas
intervenções familiares:
As famílias podem ser recebidas tanto em processos de terapia quanto
em reuniões de orientação familiar.
As sessões de psicoterapia familiar ou de casal, com os núcleos
familiares específicos, têm objetivos mais pontuais e se pautam para a
compreensão do padrão familiar e para a respectiva intervenção.
As sessões de orientação podem ser feitas com a presença de diversos
grupos familiares, aproveitando a diversidade de experiências dos
presentes para facilitar a diminuição da negação e da culpa. Nesse
contexto pode-se trabalhar com grupos de pares (dependentes químicos,
pais, mães, irmãos, cônjuges,...) ou grupos multifamiliares.
De acordo com o plano de tratamento estabelecido e com a modalidade
adotada, é possível conciliar sessões abertas com sessões dirigidas,
tanto em grupo como individual, com ou sem a presença do DQ, desde
que acordado previamente entre as partes.
Algumas questões importantes a serem priorizadas nos modelos acima
citados:
Ouvir a família em relação ao seu modo de funcionamento e aos recursos
ou ausência de recursos, para lidar com o DQ e com o tratamento.
Trabalhar a motivação e favorecer a adesão tanto do dependente quanto
de seus familiares
23
Facilitar a diminuição da culpa e a elaboração dos sentimentos, das
tensões e dos padrões de comportamento a isto relacionados.
Auxiliar o manejo da responsabilidade partilhada e a consolidação de
uma dinâmica de cooperação e inclusão.
Qualificar os comportamentos funcionais em relação aos papéis
específicos de cada membro da família, favorecendo a ampliação da
visão acerca dos problemas, de intrapessoal para interpessoal.
Adotar medidas e estratégias de reforço para a prevenção de recaída
também no âmbito familiar.
4.6 Modelo doença familiar
O Modelo “da doença familiar” explica a dependência química como uma
doença interferindo na vida do dependente e de toda a sua família. Parte do
princípio de que a família e o dependente químico têm uma doença, considerando
que os membros da família sofrem de co-dependência. Foi difundida em 1940 e tem
como diretriz um conjunto de sugestões baseadas nos 12 passos, como parte da
estrutura de intervenção dos grupos anônimos de mútua ajuda - Alcoólicos
Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA). Tem como objetivo principal, gerar na
família posturas e comportamentos que não sejam facilitadores da continuidade do
uso da substância.
Neste modelo, as famílias de dependentes frequentam grupos de Al-Anon
(para familiares de alcoolistas) ou Nar-Anon (para familiares de dependentes de
outras drogas), separadamente dos dependentes, frequentadores ou não dos A.A.
ou N.A.
Embora as intervenções familiares baseadas nesse modelo sejam comuns
em programas de tratamento para dependência química, existem poucas
publicações científicas a respeito (SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S. 2004).
4.7 Terapias integrativas
As Terapias Integrativas defendem que os indivíduos fazem parte de sistemas
complexos e interconectados que acoplam os fatores individuais, familiares e extra-
24
familiares (amigos, escola, comunidade). O diferencial deste tratamento é efetuar as
sessões na casa das famílias ou em suas comunidades. Acredita-se que desta
forma, conseguem diminuir a resistência da população de jovens infratores com que
trabalha, uma vez que promovem a aliança terapêutica.
Os serviços são adaptados às conveniências de horário tanto da família
quanto do terapeuta, inclusive nos fins de semana. O uso abusivo de drogas pelo
adolescente é visto, na teoria sistêmica, como um fenômeno multidimensional. Essa
abordagem utiliza a terapia de família feita em domicílio de forma regular, porque
acredita em seus benefícios. Pois isso, além de levar a atuação do terapeuta aos
locais do cotidiano, onde pode observar as interações familiares in loco, inteirar-se
da ecologia da vizinhança e aproximar-se do grupo de amigos do adolescente, retira
o ônus do deslocamento do grupo em tratamento. O intenso envolvimento procurado
por este modelo de terapia é realçado pela confiança e pelas relações pessoais que
se aprofundam e permitem maior compreensão do problema. (SCHENKER, M.;
MINAYO, M. C. S., 2004)
4.8 Grupos de Apoio e Grupos de orientação familiar
Os grupos de apoio e de orientação familiar são grupos coordenados por um
profissional e os objetivos focam a educação e/ou socialização dos participantes e
podem apresentar estrutura variada. Em geral, têm uma ligação com uma instituição
e pode ser realizada com 1 ou mais familiares do dependente.
O grupo de apoio/suporte se constitui em relevante estratégia de cuidado
aos familiares de usuários de drogas. Segundo os familiares, a
importância desse grupo é porque é uma fonte de escuta, eles se sentem
acolhidos, o que lhes permite falar, chorar, conversar, pedir ajuda, sem
medo de serem julgados, apresentando-se como um importante recurso
terapêutico.
Verifica as expectativas e os conhecimentos que a família detém sobre
Dependência Química, com relação às seguintes variáveis: sentimento,
conceitos, motivos e condutas familiares. Tem como objetivo melhorar a
qualidade das relações familiares. (MUNARI; ZAGO, 1997).
25
Segue pesquisa de GRUPO DE APOIO (Grupo de apoio/suporte como
estratégia de cuidado: (SIMONE, Q. A., et al. 2010).
Pesquisa realizada no segundo semestre de 2010, em um CAPS AD de
uma cidade do sul do pais. O CAPS AD foi criado em novembro de 2009
e realiza grupos de usuários de drogas e de familiares, além de outras
atividades preconizadas pelas políticas públicas referentes ao álcool e
outras drogas. Estas ocorrem diariamente, nos períodos da manhã e
tarde.
Participaram do estudo 10 familiares de usuários de drogas que
frequentam as atividades grupais.
Os dados foram coletados através de uma entrevista semiestruturada,
realizada com cada familiar.
Os familiares foram convidados a participar do estudo durante a atividade
grupal, sendo agendado dia e hora para a coleta dos dados.
As entrevistas foram realizadas em um consultório, através de um
questionário com perguntas abertas e fechadas acerca da temática.
Frente à percepção do uso de drogas por seu familiar, a família passa a
conviver com esta realidade e sofre por não saber lidar com os problemas
ocasionados pela dependência química.
Percebe-se que, muitas vezes, participa da atividade grupal por se sentir
desamparada, acreditando que assim,
.
Através da participação da família nos grupos de apoio no CAPS AD, os
familiares referiram que aprenderam a lidar com o usuário de drogas
fortalecendo-se para ajudá-lo, instrumentalizando-se para o seu cuidado.
Acreditam que sem este apoio e o conhecimento adquirido nos grupos
não conseguiriam auxiliá-lo na sua recuperação.
Percebem que a participação nos grupos do CAPS A
possibilidade de receber o apoio não só dos profissionais da saúde, mas,
26
também, de outros familiares que vivenciam as mesmas situações, medos
e incertezas, acreditando serem compreendidas, tendo o sentimento de
pertença ao grupo.
Através da participação nos grupos de apoio, os familiares trocam
experiências aprendendo a lidar com as situações cotidianas.
Conclui-se ser o grupo de apoio/suporte uma importante estratégia de
cuidado aos familiares de usuários de drogas, apresentando-se como
ferramenta a ser utilizada na promoção do cuidado prestado.
E uma ferramenta de atenção em saúde a ser utilizada pelo enfermeiro
que precisa dominar esta tecnologia com vista a tornar seu trabalho no
CAPS AD produtivo.
O estudo evidenciou o papel da família como principal fonte de apoio e
sustentação, sendo o alicerce que mantém o vínculo social do usuário de
drogas. Acredita-se que e fundamental a atuação compartilhada entre
profissionais e familiares para a efetividade do seu tratamento.
Segue modelo de Orientação Familiar (FIGLIE N.B., et al 1999):
Serviço de orientação familiar desenvolvido durante o acompanhamento
ambulatorial de DQs de um serviço público.
Não era condição necessária o paciente estar em acompanhamento.
Em alguns casos, a família deu continuidade ao tratamento enquanto os
pacientes abandonaram.
Foi realizada uma análise descritiva dos dados obtidos no período de
1995 a 1998, com 26 grupos de familiares de DQs em acompanhamento
ambulatorial na UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas)
pertencente ao Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de
São Paulo.
A pesquisa ocorreu com as famílias que procuraram o serviço.
27
Os instrumentos utilizados foram dois questionários semi-estruturados
que os familiares recebiam na primeira e última sessão.
O primeiro questionário continha questões referentes a informações sócio
demográfico e tratamentos anteriores e atual do familiar bem como do
dependente; fonte de encaminhamento; o que a família esperava da
orientação; o que a família havia feito para auxiliar o dependente quanto
ao uso de álcool e outras substâncias psicoativas; existência de motivos
para a Dependência Química.
O segundo questionário investigava qual a melhor forma para auxiliar o
dependente após a participação no grupo; o conceito de dependência
química; o que foi mais importante no tratamento.
Os participantes desse grupo eram pessoas que mantinham vínculo
estreito e próximo do DQ, não se restringindo a família biológica.
O grupo era fechado com 6 atendimentos semanais de 75 minutos de
duração, com a presença de 6 famílias e sem a presença do DQ.
O serviço era coordenado por uma psicóloga e uma estagiária de
psicologia.
As famílias que possuíram mais de 2 faltas eram desligadas do grupo
atual e convidadas a participar da formação de um próximo grupo que
funcionava nos mesmos moldes.
Amostra inicial: 146 famílias totalizando 26 grupos
O convite era estendido a toda a família. Porém, 82% da amostra total
não teve um segundo parente participante.
No quadro abaixo, a sequencia das sessões no tratamento do Grupo de
Orientação Familiar em Dependência Química (FIGLIE N.B., et al 1995 a 1998).
28
Quadro 1 – Sequencia das sessões no tratamento do Grupo de Orientação Familiar em Dependência Química
Sessão Temas Discutidos Objetivos
1 Contrato e
Queixa
Explicitar o objetivo do tratamento: cuidado com o familiar; Efetuar a vinculação terapêutica; Aprender a lidar com a
impotência/potência frente a cura do dependente;
2
Trabalhar as emoções
(reações típicas);
Razões que levam ao uso;
Comportamentos Indicativos
Reconhecer os sentimentos do familiar em relação ao dependente; Levar em conta os sentimentos que os
dependentes provocam no âmbito familiar, com o objetivo que essa transferência possa ser interrompida; Perceber os
vários motivos que podem levar ao consumo de drogas/álcool; Apontar comportamentos indicativos do
consumo de drogas/álcool, favorecendo a troca de experiências entre familiares que constataram o consumo /
dependência e familiares que não tinham a mesma convicção.
3
Modelo dos Estágios de Mudança de Prochaska e DiClemente – Dinâmica da
personalidade (6;15;16)
Explicitar a dinâmica do processo de modificação de dependente/usuário para abstinente, em suas respectivas
fases motivacionais; Introduzir o papel da recaída como fazendo parte do
processo de mudança.
4
O que fazer para ajudar;
Comportamentos a serem evitados
Discutir a necessidade de algumas atitudes que podem auxiliar ou piorar o prognóstico tanto do dependente, quanto
da família.
5 Sessão
Informativa
Transmitir conceitos básicos sobre as drogas mais utilizadas, forma de utilização, efeitos e vias de
administração; Discutir as dificuldades físicas (dependência, tolerância e síndrome de abstinência) e psicológicas para atingir a abstinência; Reconhecer as formas de tratamento
existentes.
6 Plano de Ação para cada caso
Definir metas especificas para cada familiar, com orientação do terapeuta, que possam auxiliar na recuperação da saúde
mental da família. Discutir a participação no grupo, críticas e sugestões.
Fonte: FIGLIE N.B., et al. (1999)
4.9 CRAFT
O CRAFT (Reforço Comunitário e Treinamento em Família) é uma
modalidade de terapia oferecida a familiares ou amigos de indivíduos com
problemas de uso de substância que se recusam a buscar tratamento. O programa é
realizado por meio de intervenções com nove sessões estruturadas em estratégias
motivacionais, análise funcional do comportamento de quem usa drogas,
29
precauções contra violência doméstica, treinamento de habilidades em comunicação
e como convidar o usuário a participar do tratamento. Foi desenvolvido para ajudar
alcoólatras -los na busca de
tratamento através da persuasão e do suporte de familiares (Concerned Other –
abordagem Al-Anon que encoraja os familiares a aceitarem a sua impotência em
ajudar o alcoólatra, incitando-os a se desligarem para focar em suas próprias
necessidades. O CRAFT é amplamente desenvolvido no estudo de Meyers e
colaboradores (1999). Essa abordagem percebe a recuperação do adicto como
muito afetada pelo contexto ou “comunidade” de reforço, compondo-se de família,
amigos, trabalho, escola, grupo espiritual e grupos sociais. O familiar irá aprender a
identificar e reorganizar as possibilidades dentro do ambiente do paciente de modo
que um comportamento sóbrio e lúcido seja reforçado e o hábito de beber e usar
drogas sejam efetivamente desencorajados. Essas novas habilidades influenciarão
definitivamente os pacientes a entrarem para tratamento e, ao mesmo tempo,
ajudarão a família a intensificar a satisfação com suas próprias vidas. (SCHENKER,
M.; MINAYO, M. C. S. , 2004)
4.9.1 Estrutura das nove sessões do CRAFT
O CRAFT é o único programa de treinamento oferecido a familiares ou
amigos de indivíduos com problemas de abuso ou dependência química que se
recusam a buscar tratamento que tem recebido apoio cientifico. Pesquisas mostram
que 64 a 86% dos familiares ou amigos que passaram pelo programa CRAFT
conseguiram fazer com que o ente querido buscasse tratamento para o abuso de
substância. É um programa eficiente e que exige relativamente poucas sessões com
o familiar até que o paciente se envolva em algum tratamento. Está estruturado em 9
sessões, 1 vez por semana, com duração de aproximadamente 1hora e 30 minutos,
sendo imprescindível a participação em todas as sessões, e faltas podem acarretar
o desligamento do programa.
São trabalhados no decorrer das 9 sessões:
Estratégias motivacionais;
Análises funcionais do comportamento abusivo do paciente;
30
Prevenção da violência domestica;
Treinamento de comunicação;
Treinamento do reforço positivo;
Desencorajamento do hábito;
Treinamento do auto-reforço do familiar;
Sugestão de tratamento para o paciente.
Possui como objetivos: fazer com o dependente químico passe a buscar
tratamento; reduzir o uso de álcool e outras drogas; ajudar o familiar a fazer
mudanças de vida positivas a fim de melhorar seu funcionamento psicológico
independente do paciente entrar ou não para um tratamento.
Responsabilidade do Familiar no Tratamento: pesquisas da década de 70
mostraram que os cônjuges de bebedores podiam exercer um papel crucial na
busca de um tratamento. Tal observação apontou ainda que embora os indivíduos
com problemas de abuso de substância geralmente não estivessem interessados
em buscar ajuda, seus familiares estavam altamente motivados em apoiar qualquer
forma positiva de mudança. Além do mais, os familiares estavam em uma posição
ideal para exercer uma considerável influencia nas decisões envolvendo o hábito de
beber.
Referencial Teórico: com base nos princípios comportamentais, utiliza-se
estratégias de reforço em oposição às técnicas de confrontos. O familiar irá aprender
a identificar e reorganizar as possibilidades dentro do ambiente do paciente de modo
que um comportamento sóbrio e lúcido seja reforçado e o hábito de beber e usar
drogas sejam efetivamente desencorajados. Essas novas habilidades influenciarão
definitivamente os pacientes a entrarem para tratamento e ao mesmo tempo
ajudarão a família a intensificar a satisfação com suas próprias vidas.
1a SESSÃO: ESTRATÉGIAS MOTIVACIONAIS
Objetivo: estabelecer expectativas positivas descrevendo o programa CRAFT,
seu sucesso e os potencias benefícios para as famílias e apresentação dos
participantes.
31
Apresentação dos participantes. Apresentação do programa, duração e
contrato terapêutico.
2º SESSÃO: ANÁLISES FUNCIONAIS DO COMPORTAMENTO ABUSIVO DO
PACIENTE
Objetivo: Construir a motivação para a mudança; acolhimento; retomada das
premissas e objetivos do programa; tarefa para identificação das expectativas
(benefícios do programa e elementos reforçadores).
Método: Pedir para cada familiar escrever quais os benefícios que julga obter
com o programa, tanto em relação ao paciente como em relação à própria vida.
Entrevista Semi Estruturada (analise funcional do comportamento):
1. O que você acredita que levou o paciente ao uso?
2. O que já foi feito, tentado em relação ao uso do paciente?
3. O que não deu certo? Por quê?
4. O que deu certo? Por quê?
Preenchimento do “Quadro de Identificação"
Quadro 2 – Identificação de riscos
Gatilhos
Externos
Gatilhos
Internos
Comportamento
de beber/ uso
Consequências
Positivas curto
prazo
Consequências
Negativas
Longo prazo
Com
quem
Pensando O que usa Pensamentos
agradáveis
Interpessoal
Físico
Onde Sentindo Quando usa Sentimentos
positivos
Emocional Legal
Quando Por quanto
tempo
Profissional
Financeiro
Fonte: Meyers, R.J. et al. (1999)
Após preenchimento do quadro é feito o fechamento.
32
3ª SESSÃO: PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
Objetivo: Prevenir a violência domestica e enfrentar o comportamento
agressivo do usuário; acolhimento; avaliar o potencial de violência no
relacionamento entre o familiar e o paciente:
Abaixo o quadro de identificação do potencial de agressão que deve ser
preenchido pelo paciente
Quadro 3 – Gatilhos e planos de proteção
Estimulo à Agressão
(Gatilhos)
Plano de Prevenção Plano de Proteção
Fonte: Meyers, R.J. et al (1999)
O preenchimento do quadro tem como objetivos:
Obter o máximo de informações para formular um plano de ação
Evidenciar que o familiar é a pessoa ideal para isso, pois esta em contato
com o usuário durante os episódios de violência;
Mostrar a previsibilidade dos episódios de violência;
Identificar a frequência e a gravidade destas ocorrências;
Identificar os benefícios da violência para o paciente;
Capacitar o familiar para não reforçar positivamente tais comportamentos
disfuncionais;
Desenvolver no familiar condições para respostas relativas à segurança
destes;
Identificar lugares seguros para estes momentos;
33
Discutir intervenções legais;
Auxiliar o familiar a lidar com culpa e raiva.
4º SESSÃO: TREINAMENTO DA COMUNICAÇÃO
Objetivo: Treinar habilidades de comunicação; acolhimento; breve introdução
sobre a importância de desenvolver habilidades de comunicação como recurso
imprescindível para abordar o paciente quanto à busca pelo tratamento.
Atividade 1 - dramatização:
Solicitar dois familiares para desempenhar o papel de paciente e família,
na qual será dramatizado um diálogo envolvendo a questão do uso e da
busca por tratamento. Todos deverão participar e desempenhar ambos os
papéis.
Objetivos: identificar o estilo de comunicação do familiar com o paciente,
se assertivo, passivo ou agressivo.
Fechamento: colocar em plenário para que todos possam discutir a
respeito do tipo de comunicação presente nas dramatizações.
Breve exposição sobre os tipos de comunicação: Assertivo, Agressivo e
Passivo.
Quadro 4 – Tipos de comunicação
PASSIVO AGRESSIVO ASSERTIVO
Fonte: Meyers, R.J. et al (1999)
34
Atividade 2 - dramatização
Método: solicitar dois familiares para desempenhar o papel de paciente e
família, na qual será dramatizado um diálogo envolvendo a questão do
uso e da busca por tratamento, agora, de maneira assertiva.
Objetivo: fornecer uma base lógica para melhorar a comunicação
ensinando habilidades de comunicação positiva e assertiva.
Fechamento: colocar em plenário para que todos possam discutir a
respeito do tipo de comunicação assertiva, proporcionando um
levantamento das crenças e interpretações envolvendo tal
comportamento.
Fechamento da sessão.
5ª SESSÃO: TREINAMENTO DO REFORÇO POSITIVOS
Objetivos: Reforçar positivamente a sobriedade e a abstinência; acolhimento;
breve apresentação do conceito de Reforço Positivo (diferenciando-o de ausência de
reforço negativo).
Quadro 5 – Reforços
REFORÇO POSITIVO REFORÇO NEGATIVO
É capaz de fortalecer uma reação quando oferece um estimulo logo após esta reação. Para a maioria das pessoas atenção, dinheiro e reconhecimento funcionam como ótimos reforçadores positivos.
Ex.: Após um intenso período de uso de drogas, a pessoa demonstra retomada de seus cuidados pessoais e retorna às atividades rotineiras. A família então reconhece e elogia seus esforços.
Ex.: Um profissional após dedicar-se e executar um bom trabalho, recebe um aumento de salário.
É capaz de fortalecer uma reação quando remove algum tipo de estimulo aversivo. É importante observar que, ao contrario do uso popular, o reforço negativo não tem um caráter punitivo. Ele é justamente a remoção de um evento punitivo.
Ex.: Devido a uma intensa dor de cabeça, a pessoa resolve tomar um analgésico para aliviar a dor.
Ex.: A recaída é o comportamento de retirar o estimulo aversivo que consiste nos sintomas de abstinência.
Ex.: Diante da fissura do paciente por fumar um cigarro de maconha, a mãe leva-o a uma sorveteria, aliviando assim a necessidade do consumo.
Fonte: Meyers, R.J. et al (1999)
35
Elucidar o quão reforçadora pode ser a substância usada pelo familiar
dependente.
A partir do levantamento realizado na sessão anterior (4ª) evidenciaremos
quais os comportamentos da família podem ser também reforçadores
para a manutenção do uso.
Em plenário: descobrir quais outros comportamentos pode ser
reforçadores para o paciente usuário, mas que não estão relacionados a
manutenção do uso;
Reforçar comportamentos saudáveis;
Antecipar repercussões negativas em função do oferecimento de reforço
Positivo, impedindo o uso, a partir dos comportamentos trazidos pelo;
Familiar durante a discussão em plenário;
Reforçar comportamentos de sobriedade e abstinência.
Objetivo: identificar pequenas recompensas apropriadas para o paciente e
instruir o familiar sobre como usá-las para reforçar apenas o comportamento sóbrio e
lúcido. Fechamento
6ª SESSÃO: DESENCORAJAMENTO DO HÁBITO
Objetivo: O uso das consequências negativas; acolhimento; breve explanação
sobre a Técnica de Resolução de Problemas.
As técnicas de resolução de problemas são uma espécie de plano, de mapa
para ir do local „A‟, o estado inicial do problema, até ao local „B‟, um estado final
pretendido. Assim a solução do problema compreende a representação do problema
(ter claro qual é o problema a ser resolvido), a escolha da melhor solução (decidir
em meio à uma série de possibilidades qual a melhor solução a ser seguida) e a
identificação do melhor momento de atuação (esperar o momento apropriado para
agir).
36
Decisões são as escolhas que procuram resolver problemas e aproveitar
oportunidades.
Atividade: Identificando o Problema e Buscando a Solução
Método: Pedir para que o familiar escreva um problema (sobre o qual
sinta maior dificuldade) na folha sulfite e em seguida a maneira como
costuma resolver. Em seguida deverá preencher o quadro abaixo
elencando os pontos positivos e negativos de tal atitude e posteriormente
pensar (técnica Brainstorming) em outras maneiras de resolver o
problema para obter o resultado pretendido.
Quadro 6 – Resolução de problemas
POSITIVO NEGATIVO INTERESSANTE
Fonte: Meyers, R.J. et al (1999)
O objetivo dessa atividade é treinar habilidades de resolução de problemas e
mostrar como introduzir intervalos a partir do reforço positivo nos momentos de uso
de substâncias.
Após a atividade, abrir em plenário para que todos possam falar de seus
problemas e todos possam sugerir soluções. Fechamento da sessão.
7ª SESSÃO: TREINANDO O AUTO-REFORÇO
Objetivo: Ajudar os familiares a aumentarem as atividades prazerosas,
melhorando sua qualidade de vida; acolhimento.
Atividade: Pedir para o familiar preencher o quadro abaixo:
37
Quadro 7 – Nomeação de atividades
FAÇO E GOSTO
FAÇO E NÃO GOSTO
Técnica de Resolução de
Problemas
NÃO FAÇO E GOSTO
Estratégias Plausíveis para
Atingir as Metas
NÃO FAÇO E NÃO GOSTO
Fonte: Meyers, R.J. et al (1999)
Objetivo: explorar a insatisfação do familiar nas varias áreas da vida;
desenvolver metas e um plano para abordar esses problemas; auxiliar o familiar a
identificar e exemplificar reforços para ela mesma. Fechamento.
8ª SESSÃO: SUGESTÃO DE TRATAMENTO PARA O PACIENTE
Objetivo: Convidar o paciente usuário a entrar no tratamento; acolhimento;
apresentação do Quadro dos Estágios Motivacionais.
Objetivo do quadro: orientar a família sobre a existência dos estágios
motivacionais a fim de que possa determinar o melhor momento e a melhor maneira
de sugerir o tratamento ao paciente, aproveitando momentos de alta de motivação.
Motivação para o tratamento é entendida como um processo dinâmico que as
vezes aparece em direção à mudança e outras vezes não. Assim, temos:
Quadro 8 – Estágios Motivacionais
PRÉ-CONTEMPLAÇÃO
Estágio em que não há intenção de mudança nem mesmo critica a respeito
do conflito envolvendo o comportamento-problema.
CONTEMPLAÇÃO
Estágio no qual o paciente se conscientiza de que existe um problema, no entanto, há uma ambivalência quando
à perspectiva de mudança.
AÇÃO
Estágio no qual o paciente escolhe uma estratégia para realização desta mudança
e toma uma atitude neste sentido.
MANUTENÇÃO
Estágio onde se trabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos
obtidos durante a Ação.
Fonte: Meyers, R.J. et al (1999)
38
1. Aproveitando as janelas de oportunidade
O paciente percebe que o seu consumo causa problema;
O paciente percebe que outras pessoas identificam seu uso, e ele achava
que isso não acontecia;
O paciente começa a perguntar sobre o tratamento do familiar;
O paciente questiona a mudança de comportamento do familiar.
2. Sugerindo o tratamento
Oferecer sempre a oportunidade de um encontro informal com o
terapeuta;
Informar que o terapeuta do paciente poderá (e deve) ser outro que não o
do familiar;
Dar sempre a opção de simplesmente experimentar o tratamento;
Informar sempre que o paciente não terá que fazer aquilo que não quiser;
Ter a opção de trabalhar outras áreas de sua vida, que não seja a do uso
de drogas;
Uso da comunicação positiva
3. Orientações Gerais:
Usar a influência de uma pessoa especifica na família ou o terapeuta para
chamar o paciente para o tratamento;
Falar sobre a importância do tratamento com o paciente;
Lidar com a raiva e a frustração diante da recusa para a entrada no
tratamento;
Criar estratégias futuras para o alcance desta meta;
Importância da manutenção do tratamento (do familiar)
Fechamento da sessão.
39
9ª SESSÃO: FEEDBACK E ENCAMINHAMENTOS
Fechamento do programa:
Feedback para cada familiar;
Encaminhamentos necessários
4.10 Terapia Unilateral
A Terapia de Família Unilateral (no ca
,
desenvolvidas por Thomas et al. (1999), atestando a eficácia do método.
(SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S., 2004)
4.11 Aconselhamento Cooperativo
O Aconselhamento Cooperativo, desenvolvido por Yates, é a busca de
estratégias para o atendimento de pacientes alcoolistas.
Trata-se de um programa experimental, criado na Inglaterra (Universidade de
Yale) em 1959. Envolve os membros da família através de uma campanha na mídia,
com o objetivo de induzi-los a comparecer ao centro de tratamento a fim de serem
treinados, no caso de estarem preocupados com o problema de alcoolismo de seus
parentes. O autor obteve resultado, na medida em que 47% dos alcoólatras
entraram em tratamento, ou melhoraram o seu funcionamento, quando algum
membro de sua família compareceu ao treinamento (SCHENKER, M.; MINAYO, M.
C. S., 2004).
40
5 DISCUSSÃO
O presente estudo mostra a importância da intervenção familiar no tratamento
da Dependência Química. Qualquer intervenção à família, mesmo que seja breve, é
de total relevância. Incluir familiares no tratamento deve ser uma meta, pois quanto
maior o número de membros participantes e quanto mais rápido for o engajamento
ao tratamento, maiores serão as chances de sucesso.
As abordagens de tratamento aqui relacionadas contribuem para a clareza de
como a família está diretamente ligada ao desenvolvimento saudável de seus
membros.
Os estudos indicam a influência, positiva ou negativa, da família, dos amigos,
do ambiente escolar no caso de vulnerabilidade para o uso abusivo de drogas,
principalmente na adolescência.
A família, em algumas abordagens, participa de orientações em grupos ou
individuais que objetivam a melhora da evolução clínica do DQ e da relação familiar.
Porém, na maioria das vezes só quando é solicitada ou quando o paciente está
institucionalizado. Sendo assim, quando o dependente não está se tratando, a
família não tem suporte técnico, emocional e orientações importantes de
profissionais da área de saúde.
Nos grupos de Amor Exigente, percebe-se grande adesão de famílias, mas
muitos participam quando o parente está internado, justificando que a instituição em
que ele se encontra, vincula a liberação da visita com o comparecimento nos grupos
de auto ajuda.
As abordagens voltadas na busca de tratamento para o DQ, através da
família, visam a colaboração e ajuda do familiar para a conscientização do
dependente químico sobre a necessidade de assistência especializada. Nessa
abordagem, o familiar muitas vezes aceita as orientações até o parente dependente
entrar em tratamento e o suporte necessário para o membro da família é
interrompido.
Mediante dados relatados nos artigos abordados, o leitor percebe a
importância de atender o familiar independente do tratamento do DQ.
41
Nas abordagens acima citadas, a TCC pode ser utilizada com o objetivo de
buscar nesses grupos crenças e comportamentos disfuncionais independente da
doença. Além de necessitar de orientação para lidar com a situação, o familiar
precisa de acolhimento individual para aprender a trabalhar com suas crenças.
Todas as abordagens citadas, contemplam o paciente e a família, utilizam-se
do treinamento de habilidades, técnica também utilizada na TCC. Esta técnica visa
fazer com que o familiar aprenda habilidades para lidar com o usuário objetivando
mudanças do comportamento indesejável.
A TCC além de treinar habilidades, investiga crenças disfuncionais visando
uma reestruturação cognitiva (mudanças de pensamentos) do familiar, trabalhando o
seu lado emocional.
Os membros da família, em muitos casos, ficam subordinados ao tratamento
do DQ e carentes de atenção aos seus próprios sentimentos.
É uma abordagem mais completa é a TCC, pois contempla as necessidades
tanto do dependente químico como a do familiar de uma forma individualizada.
Assiste cada membro com objetivos além da dependência química. Ajudará o
familiar a trabalhar com suas crenças e angústias.
Acredita-se que a TCC pode ser envolvida em todas as abordagens citadas
de uma forma estruturada ou não. Mostra-se eficaz e completa. Não só orienta o
familiar a lidar com o DQ, mas ajuda-o a entender as suas próprias crenças sejam
elas disfuncionais ou não. Pode fazer com que a família conscientize-se em buscar
tratamento não necessariamente quando o DQ está internado, mas sim como uma
forma de ajudar a si mesmo a lidar com a situação.
O sentimento de tristeza do familiar será focado pela TCC tanto quanto os
conflitos da relação. Fazer com que o familiar trabalhe esse sentimento é
fundamental para que ele possa ajudar o dependente.
42
6 CONCLUSÃO
O estudo evidenciou a importância da família como suporte fundamental no
tratamento do Dependente Químico. O trabalho compartilhado entre os profissionais
e familiares se faz cada vez mais necessário.
A família deve ser vista como adoecida e com suas próprias necessidades por
que a dependência química tem um resultado devastador sobre a vida dos
familiares.
A TCC, entre as abordagens de família apresentadas, se caracteriza de uma
maneira mais completa por trabalhar com as angústias do familiar e por poder ter
técnicas incluídas na maioria das abordagens.
Além de tratar o paciente de imediato, utilizando-se de técnicas
comportamentais, trabalhará também com técnicas cognitivas. O familiar trabalha na
TCC sua vulnerabilidade emocional e não somente o manejo comportamental com o
parente dependente químico.
Familiares fortalecidos emocionalmente, em geral, conseguem maior
estabilidade e, com isso, lidam e auxiliam de forma mais eficaz os dependentes
químicos.
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ANEXOS
Eu Silvia Leite Pacheco, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade
autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Intervenções terapêuticas utilizadas em familiares de dependentes
químicos e a eficácia da terapia cognitivo - Comportamental nesse contexto”,
isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-
Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus
consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,
assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações
realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, 10 de Dezembro de 2013.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
