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Centro de Estudos de Terapia Cognitivo-Comportamental CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL SELMA CAVALCANTE A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO SÃO PAULO 2016

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO ... · uma revisão bibliográfica disponível nas bases de dados : Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes. ... da aplicação

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Centro de Estudos de Terapia Cognitivo-Comportamental

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

SELMA CAVALCANTE

A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

SÃO PAULO 2016

SELMA CAVALCANTE

A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Trabalho de conclusão de curso de Especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Prof.ª Dr.ª Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

SÃO PAULO 2016

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

CAVALCANTE, Selma. A eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de Estresse Pós-Traumático. – revisão bibliográfica. – 2016. 00 f. + CD-ROM

Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). 2016. Orientação: Prof.ª Dra. Renata Trigueirinho Alarcon 1. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. 2. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO I. Cavalcante, Selma. II. Alarcon, Renata Trigueirinho.

Selma Cavalcante

A eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático.

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer_____________________________________________________________

Prof. Título___________________________________________________________

Parecer_____________________________________________________________

Prof. Título___________________________________________________________

São Paulo, ____ de ______________ de ________.

“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de

resolver os problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo”

(Albert Einstein)

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todos aqueles que se

esforçam em minimizar o sofrimento das

pessoas.

AGRADECIMENTOS

Sou muito grata a Eliana M. Martins e ao Élcio Martins pela oportunidade de fazer esta especialização com eles, pelos ensinamentos, dedicação e incentivo.

Aos professores, pelo conhecimento compartilhado.

Aos meus colegas de turma, pela troca de informações e momentos compartilhados.

A minha orientadora Dr.ª Renata Trigueirinho Alarcon pelas orientações e incentivo ao realizar meu trabalho de conclusão de curso.

A Unifesp e a Bireme por disponibilizar material de pesquisa.

A minha mãe e principalmente ao meu marido, pela colaboração, apoio, incentivo e companheirismo.

RESUMO

O presente trabalho investigou a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental

(TCC) no tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) por meio de

uma revisão bibliográfica disponível nas bases de

dados Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes. Foram encontrados

estudos com idioma em inglês; estudos piloto, randomizados e estudos de caso

especificamente sobre as técnicas e/ou os efeitos da TCC no TEPT e com data a

partir do ano de 2002. . Foram observados em todos os estudos, significativa

melhora dos sintomas ou a remissão do TEPT. Com base nestas pesquisas, fica

comprovado cientificamente que a TCC mostrou-se eficaz para o tratamento do

TEPT. Foi observada melhoria ou remissão dos sintomas de TEPT em estudos sem

o rigor daqueles randomizados, em que, o número de sessões foi adaptado às

necessidades de cada paciente. Notou-se que estudos realizados no oriente, com a

adaptação do protocolo à cultura e a língua com o objetivo de tratar as pessoas com

TEPT, contribuíram para a eficácia do tratamento. Foram observados dois estudos

da aplicação da TCC via internet, os quais utilizaram sites para fornecer materiais e

comunicação através de meios eletrônicos. Foram realizados com o objetivo de

reduzir as barreiras e possibilitou que as pessoas que vivem em áreas rurais, de

difícil acesso e lugares onde não há profissionais recebessem tratamento, que se

mostrou eficaz. As técnicas mais utilizadas foram a psicoeducação, exposição ao

vivo e imaginária, reestruturação cognitiva e relaxamento progressivo.

Palavras-Chave: effectiveness of cognitive behavioral therapy. Treatment of post-

traumatic stress disorder. Cognitive behavioral therapy. Post-traumatic stress

disorder. Cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.

ABSTRACT

This study investigated the efficacy of cognitive-behavioral therapy (CBT) in the

treatment of Stress Disorder Posttraumatic stress disorder (PTSD) through a

literature review available in Scielo databases Lilacs, Medline, Pubmed and Capes

Periodicals. Studies were found with language in English; pilot, randomized studies

and case studies specifically on the technical and / or the effects of CBT for PTSD,

and date from the year 2002. They were observed in all studies, significant

improvement of symptoms, or remission of PTSD. Based on this research, it is

scientifically proven that CBT was effective for the treatment of PTSD. Was observed

improvement or remission of PTSD symptoms in studies without the rigor of those

randomized in that the number of sessions has been adapted to the needs of each

patient. It was noted that studies conducted in the east, with the adaptation of the

protocol culture and language in order to treat people with PTSD, contributed to the

effectiveness of treatment. We observed two studies of the application of CBT via the

Internet, which used sites to provide materials and communication via electronic

media, conducted in order to reduce barriers to care for people with this disorder and

enabled people living in rural areas , difficult to access and places where there are no

professionals receive treatment that was effective. The most used techniques were

psychoeducation, live exhibition and imaginary, cognitive restructuring and

progressive relaxation.

Keywords: effectiveness of cognitive behavioral therapy. Treatment of post-traumatic

stress disorder. Cognitive behavioral therapy. Post-traumatic stress disorder.

Cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: RESULTADOS........................................................................................24

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................11 1.1 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL................................................13

2 OBJETIVO...........................................................................................................15 3 METODOLOGIA..................................................................................................16 4 RESULTADOS.....................................................................................................17 5 DISCUSSÃO........................................................................................................29 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................35

ANEXOS....................................................................................................................37

11

1 INTRODUÇÃO

Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-

V-TR; Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2014), o Transtorno de Estresse

Pós-Traumático (TEPT) está associado a níveis elevados de incapacidades sociais,

profissionais e físicos, bem como a custos econômicos consideráveis. Além disso,

indivíduos que apresentam o TEPT são 80% mais propensos do que aqueles que

não têm o transtorno a ter sintomas de pelo menos outro transtorno mental como:

Depressão Maior (48%), Distimia (22%), Transtorno de Ansiedade Generalizada

(16%), Fobia Simples (30%), Fobia Social (28%), Abuso de Substâncias (73%) e

Transtorno de Ansiedade Social (31%) Kesller, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson

(1995) apud Rangé et al., (2011).

Conforme Caminha,R.M. (2011), a descrição deste transtorno segundo

registros históricos começou em meados do século XIX, quando Eulemberger, um

médico alemão, definiu como “trauma psíquico” a “reação a gritos e medo que

ocorre após um grande trauma”. Foi somente em 1980 que o conceito de TEPT foi

introduzido no DSM-III-APA (KNAPP et al.,2004).

Conforme o DSM-V-TR (2014), o TEPT pode ocorrer a partir do primeiro ano

de vida. Os sintomas manifestam-se dentro de três meses após o trauma, mas pode

ter uma expressão tardia no que se refere a satisfazer plenamente os critérios.

A prevalência de TEPT nos Estados Unidos aos 75 anos é de 8,7%. Na

Europa, na Ásia, na África e América Latina a prevalência é de 0,5 a 1,0%. No

Brasil, Berger, Marques, Fontenelle, Kinrys e Mendlowicz (2007) mostraram

prevalência de 5,6% para TEPT total e 15% para TEPT parcial em 234 bombeiros.

Maia e colaboradores (2007) observaram a prevalência de 8,9% em 115 policiais do

estado de Goiás e 16% preenchiam os critérios para TEPT parcial (RANGÉ,

Bernard, et al., 2011).

No Brasil, não convivemos com o terrorismo e guerras, no entanto, o TEPT

neste país está relacionado à violência urbana - causada pela desigualdade social,

enchentes e desabamentos, pelo tráfico de drogas e acidentes de trânsito, bem

como com catástrofes e abuso sexual. Os sintomas são graves e intensos e

comprometem as funções ocupacionais e sociais das pessoas com TEPT, que

podem parar de trabalhar, sair, se relacionar, resultando em alguns casos, em

12

separações conjugais, dependência de familiares ou amigos para realizar atividades

rotineiras, sobrecarregando estes, e ainda, geram gastos governamentais para

manter financeiramente pessoas com este transtorno (RANGÉ,Bernard, et al.,

2011).

Os Critérios diagnósticos para TEPT conforme o Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais – V é citado a seguir.

Eventos traumáticos do Critério A, sofridos diretamente, incluem: exposição a guerra como combatente ou civil, ameaça ou ocorrência real de agressão física como por exemplo: ataque físico, assalto, furto e abuso físico infantil, ameaça ou ocorrência real de violência sexual, sequestro, ser mantido refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra, desastres naturais ou perpetrados pelo homem e acidentes automobilísticos graves. Para eventos testemunhados, incluem: observação de ameaça de lesão real grave, morte natural, abuso físico ou sexual de outra pessoa em virtude de agressão violenta, violência doméstica, acidente, guerra ou desastre ou catástrofe médica envolvendo um filho. A exposição indireta por ter conhecimento do evento limita-se a experiências que afetam parentes ou amigos próximos e experiências violentas ou acidentais e incluem ataque pessoal violento, suicídio, acidente grave e lesão grave. O critério B refere a presença de sintomas intrusivos associados ao evento traumático como, lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias, sonhos angustiantes recorrentes, reações dissociativas, sofrimento psicológico intenso e reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos. Conforme o Critério C, o individuo evita de maneira persistente e faz esforços deliberados para evitar estímulos associados ao trauma. Alterações negativas em cognições ou no humor conforme Critério D, apresenta-se pela incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático; Crenças ou expectativas negativas exageradas e persistentes a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo. Crenças como, “Sou mau”, “Não devo confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”, “Sempre tive pouco discernimento”, “Não se pode confiar em figuras de autoridade”, “Nunca mais poderei confiar em ninguém”; Distorções cognitivas persistentes a respeito das causas do evento traumático levam o individuo a culpar-se ou culpar a outros. Distorções como: “É culpa minha ter sido abusada pelo meu tio”; Estado de humor negativo persistente como, medo, raiva, culpa, vergonha; Interesse ou participação notadamente menor em atividades que antes eram prazerosas; Alheio ou isolado de outras pessoas; Incapacidade persistente de sentir emoções positivas como felicidade, alegria, satisfação ou emoções associadas a intimidade, ternura e sexualidade. O Critério E refere a alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático como comportamento irritadiço e surtos de raiva, comportamento imprudente ou autodestrutivo, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, problemas de concentração, perturbação do sono (DSM-V, p.271).

É extremamente necessário o desenvolvimento de tratamentos para o TEPT,

bem como testar a eficácia destes.

13

Há vários estudos sobre a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental

(TCC) para o tratamento do TEPT em diferentes tipos de eventos sofridos por

pessoas que desenvolveram o TEPT.

1.1 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Nos anos 60 e 70 alguns adeptos da psicanálise e do behaviorismo radical se

afastaram desenvolvendo uma visão mais cognitiva como, por exemplo, Albert Ellis,

influenciou os primeiros trabalhos de Beck com depressão. Albert

Brandura escreveu o livro Princípios de Modificação do Comportamento

(1969) e Teoria da Aprendizagem (1971) documentando a necessidade de uma

melhor compreensão dos processos cognitivos cruciais a aquisição e regulação do

comportamento. Michael Mahoney tentava avaliar a teoria e as provas relevantes

para condicionamento e modelos cognitivos da aprendizagem, definindo

a cognição como construto mediacional. Seligman realizou

estudos desenvolvendo o Modelo do Desamparo Aprendido (1967/70),

relevante para processos psicológicos na depressão. Outros no campo foram

expressando opiniões semelhantes na época, e uma polaridade começou a

desenvolver dentro de terapia de comportamento em torno da questão da cognição.

O termo cognição inclui ideias, atribuições, crenças, imagens, construtos

pessoais, expectativas. São padrões complexos de significado que

contêm pensamentos, emoções e comportamentos.

Beck, Aaron T. desenvolveu inicialmente a terapia cognitiva para tratar

depressão, mas também é utilizada para tratar transtornos de

ansiedade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, transtorno de estresse pós-

traumático, transtorno de personalidade, esquizofrenia, abuso de substâncias, dor

crônica, entre outros (BECK, J.S. 2013).

A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma psicoterapia breve,

estruturada, orientada ao presente, educativa, direcionada a resolver problemas

atuais e a modificar os pensamentos e comportamentos disfuncionais. O modelo

cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional, que influencia o

humor e o comportamento, seja comum a todos os distúrbios psicológicos. Uma

14

avaliação mais realista pode mudar o pensamento e com isso melhorar o

humor e modificar o comportamento, podendo haver uma melhora duradoura com a

modificação de crenças disfuncionais (BECK J.S, 2013).

A terapia cognitiva trabalha com a identificação e reestruturação cognitiva dos

pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares resultando

em um processamento de informações mais preciso e flexível. Os pensamentos

automáticos são espontâneos, repetitivos, sem avaliação da sua veracidade e são

facilmente identificados pelo paciente. As crenças intermediárias são

pressupostos e regras criadas pelo individuo funcionando de forma a protegê-lo da

ativação de suas crenças nucleares. As crenças nucleares são

rígidas e inflexíveis e difíceis de serem acessadas e modificadas e são resultantes

da interação de fatores genéticos e da percepção de si mesmo, do outro e do

mundo. Se constroem e se formam desde a infância e se fortalecem ao longo da

vida moldando como se percebe e interpreta os eventos. As crenças

nucleares disfuncionais podem ser crenças de desamparo, de desamor e

de desvalor. A TCC tem como último objetivo modificar as crenças nucleares

disfuncionais para alcançar mudanças duradouras (KNAPP, 2004).

O presente estudo tem como propósito avaliar os resultados

da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de estresse pós-traumático

em alguns dos diversos eventos traumáticos citados no Critério A do DSM-V.

15

2 OBJETIVO

Verificar, por meio de revisão bibliográfica, a eficácia da terapia cognitivo-

comportamental para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático

(TEPT) por diversos tipos de eventos.

16

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de revisão bibliográfica da literatura. Os

artigos foram identificados nas seguintes bases de

dados: Scielo, Lilacs, Medline, Pubmed e Periódicos Capes. .

Foi pesquisada a combinação das seguintes expressões em

inglês: effectiveness of cognitive behavioral therapy in the treatment of post-

traumatic stress disorder; cognitive behavioral therapy; post-traumatic stress

disorder; cognitive behavioral therapy of post-traumatic stress disorder.

Os critérios de inclusão dos artigos foram: idioma português e inglês;

estudos piloto, randomizados e estudos de caso especificamente sobre as técnicas

e/ou os efeitos da TCC no TEPT, e com data a partir do ano de 2000. Foram

excluídos estudos de revisão bibliográfica. Foram encontrados 53 artigos,

mas, somente 11 artigos atenderam especificamente os critérios. A pesquisa foi

estendida para as referências bibliográficas indicadas no curso.

17

4 RESULTADOS

O estudo de Bryant et al., (2011), mostra o resultado do estudo randomizado

em que 28 pessoas participaram, ainda sob ameaça dos ataques terroristas. Destes,

16 pessoas foram tratadas com TCC e 12 pessoas com TAU (Tratamento Usual).

Foram realizadas entrevistas para TEPT (Simptom Scale), aplicados Inventário de

Beck para depressão e Inventário de Luto Complicado. A TCC resultou em maior

redução dos sintomas de TEPT, depressão e luto do que o TAU. Dos pacientes

tratados com TCC 75% obtiveram um alto grau de funcionamento no final, enquanto

que os tratados com TAU obtiveram apenas 33%. As evidências sugerem que o

tratamento com TCC pode ser bem sucedido mesmo quando as pessoas ainda

estão sob ameaça e mostram também que pessoas da saúde mental podem ser

treinadas em TCC e realizar eficientemente o trabalho em ambiente não-ocidental.

Os participantes da TCC receberam oito sessões individuais de sessenta

minutos com técnicas de educação sobre o trauma, gestão da ansiedade, exposição

repetida às memórias do trauma, exposição ao vivo às situações evitadas e

reestruturação cognitiva para modificar pensamentos catastróficos através de

questionamento socrático e evidências – porém, reconhecendo as ameaças realistas

de ataques terroristas, relaxamento muscular progressivo, relaxamento tailandês e

controle da respiração. A terapia foi conduzida por psicólogos tailandeses e

enfermeiros da psiquiatria, os quais foram treinados a usar um manual de tratamento

durante 12 meses. Nenhum dos participantes do TAU recebeu reestruturação

cognitiva, terapia de exposição e gestão da ansiedade (BRYANT et al., 2011).

O estudo de Bryant et al., (2011) cita ainda que os pacientes reconheceram

ser útil aceitar um nível baixo de risco para manter algum nível de funcionamento,

como por exemplo, ir ao mercado. O fato de não ter havido desistências e efeitos

adversos constatou que a terapia de exposição não é aversiva e é benéfica, mesmo

em um contexto de contínuos ataques terroristas contrariando a noção de que a

terapia de exposição não pode ser aplicada em pessoas com ansiedade resultante

de uma ameaça real (HEMBREE, et al., 2003 e FOA, et al., 2002) apud Bryant et al.,

(2011). A capacidade da TCC ser implementada com sucesso em uma cultura não-

ocidental, levando em conta os pontos fortes da cultura. É citada no estudo a

limitação de apresentar uma amostra pequena devido ao contexto perigoso.

18

O objetivo do estudo de Levitt et al., (2007), foi avaliar a eficácia da aplicação

flexível do manual de TCC focado no trauma para os sobreviventes do ataque

terrorista ao Word Trade Center(WTC) em Nova York, no dia 11 de Setembro de

2001. O Estudo avaliou os resultados obtidos com pessoas vítimas do ataque

terrorista tratados segundo o protocolo do manual STAIR/MPE com os resultados

obtidos com o mesmo protocolo de tratamento para mulheres que sofreram abuso

na infância no Ensaio Clínico Randomizado (ECR) por Cloitre et al., (2002), o qual,

preencheu todos os requisitos para ECR. Neste estudo foram avaliados os

benefícios do manual de tratamento utilizado, o potencial e a facilidade na utilização

deste pela comunidade de saúde mental com pouco ou nenhum conhecimento de

TCC.

A aplicação do manual foi conduzida de maneira flexível, variando o número

das sessões de acordo com a necessidade do paciente e por este motivo, a média

foi de 23 sessões (LEVITT et al., 2007).

O estudo cita que o tratamento é altamente aplicável ao trauma em massa e

relevante para os inúmeros problemas psicossociais dos sobreviventes; o tratamento

não exige treinamento extensivo para ser eficaz; o tratamento é substancialmente

positivo e benéfico; o manual STAIR/MPE é abrangente e suficientemente flexível

para ser usado em populações com traumas diferentes. As principais técnicas deste

manual são a reestruturação cognitiva e a terapia de exposição (LEVITT et al.,

2007).

O estudo de Dorrepaal, et al., (2010) testa um protocolo de tratamento em

grupo com a finalidade de tratar sequelas a longo prazo do abuso de crianças, ou

seja, o TEPT Complexo. Visa melhorar o tratamento, que é baseado em evidências,

por usar a psicoeducação e intervenções cognitivas comportamentais. Além dos

sintomas do TEPT, o TEPT Complexo inclui problemas que afetam a regulação (por

exemplo, alteração entre raiva e vazio afetivo e comportamento de risco), memória e

atenção, autopercepção (sentimentos de culpa e vergonha, eu danificado), as

relações interpessoais (por exemplo, incapacidade de confiar nas pessoas),

somatização e sistemas de significado (por exemplo, perda da fé e desesperança)

(HERMAN, 1992 apud DORREPAAL at al., 2010).

Todas as pessoas participantes sofreram abuso na infância sendo que 72%

por abuso físico por parentes, 69% abuso sexual pelo pai e 44% por ambos. O

abuso era crônico em 83% dos indivíduos com inicio aos 6 anos e duração de 11

19

anos, aproximadamente. O abuso foi caracterizado como 57% intrafamiliar; 60%

com penetração; 70% crônico; 50% mais que um autor; inicio em média aos 7 anos;

duração em média 7 anos; 75% dos participantes haviam sofrido abuso físico ou

sexual também na idade adulta (DORREPAAL et al., 2010).

O objetivo do estudo de Duffy et al., (2007), foi avaliar a eficácia da TCC para

o TEPT, (segundo o protocolo oferecido pelo Centro da Irlanda do Norte para

Trauma e Transformação) relacionado com o terrorismo e outros conflitos civis na

Irlanda do Norte. A amostra consistiu em 58 participantes com idade média entre 5

anos à 32 anos. Destes, 29 (10 mulheres) pessoas receberam tratamento com

TCC individual durante 12 semanas com 1 sessão por semana e as outras 29 (13

mulheres) pessoas ficaram em uma lista de espera por 12 semanas e depois disso,

receberam tratamento com TCC. Os pacientes podiam ter mais sessões além das

12, caso o terapeuta indicasse. Do total de pacientes, 27 tiveram sessões adicionais,

e a melhoria geral nos escores para o TEPT, depressão e funcionamento social

foram maiores do que os observados nos que tiveram 12 semanas de tratamento.

O programa de tratamento é descrito em detalhes por Ehlers e Clark (2004)

apud Duffy, et al., (2007). O modelo cita três fatores que parecem prolongar a

doença: avaliação excessivamente negativa do evento traumático ou suas sequelas,

perturbação da memória autobiográfica e disfunção cognitiva e comportamental.

A terapia foi conduzida por 5 terapeutas, destes, 3 tinham ampla formação e

experiência e 2 tinham pouca experiência. Os pacientes que receberam tratamento

mostraram reduções significativas e substanciais nos sintomas de TEPT e

depressão e no funcionamento social (DUFFY et al., 2007).

O estudo de Otto, et al., (2003), teve o objetivo de avaliar a eficácia da TCC

combinada com a Sertralina para o TEPT. A amostra consistiu em 10 pessoas com

TEPT, destas, 5 pessoas foram aleatoriamente indicadas para receber 10 sessões

de TCC em grupo e Sertralina e 5 pessoas para receber somente Sertralina. Todos

os pacientes do estudo eram mulheres, com idade media de 47,2 anos. As técnicas

enfatizadas foram psicoeducação sobre o TEPT, diferença entre sintomas do TEPT

e medos culturalmente distintos de morte ou invalidez, exposição a sensações

somáticas associadas ao TEPT e ansiedade através da exposição interoceptiva,

exposição a memórias de eventos específicos e ensaio de estratégias de aceitação

emocional e enfrentamento cognitivo, relaxamento muscular progressivo, respiração

diafragmática, autocuidado, eventos agradáveis.

20

O tratamento combinado foi mais benéfico do que o tratamento apenas com a

Sertralina, sendo observada grande melhora dos sintomas do TEPT e sintomas

associados, em comparação com uma modesta melhora no tratamento somente

com Sertralina. Observou-se que um programa de TCC enfatizando informações,

terapia de exposição e reestruturação cognitiva pode ser com êxito modificado para

os refugiados de língua Khmer (OTTO et al., 2003).

O estudo de Lowinger e Rombom, (2012), teve como objetivo avaliar a

eficácia da TCC para tratar o TEPT em 96 trabalhadores do trânsito em Nova Yor1k.

Foram avaliados 10 sintomas: flashback, medo, hipervigilância, vacância,

depressão, aflição, inabilidade, problemas do sono, dificuldade de concentração e

fadiga. Os resultados indicaram melhoria em 9 dos sintomas da primeira à última

sessão. Indicaram que o flashback, medo hipervigilância, vacância, depressão,

distúrbios do sono, e concentração melhoraram da primeira ao meio das sessões e

que a melhora continuou para os sintomas de flashback, depressão e distúrbios do

sono durante todo tratamento. Sintomas que melhoraram somente do meio à última

sessão foram aflição e inabilidade. A fadiga não melhorou ao longo do tempo.

O estudo sugere que a TCC é eficaz para a redução da maioria dos sintomas

do TEPT nestes trabalhadores.

O objetivo do estudo de Spence, et al., (2011) foi avaliar a eficácia do

tratamento do TEPT com a TCC via internet com a intenção de reduzir as barreiras

aos cuidados.

Neste estudo são citadas pesquisas que indicam que apesar da TCC ser

eficaz no tratamento do TEPT, apenas uma minoria procura tratamento, por causa

do estigma, custos, pela falta de profissionais de saúde mental, treinados e opiniões

pessoais sobre tratamento. O estudo indica ainda, que a internet, permite fornecer

materiais de tratamento através de sites, comunicação com um profissional via e-

mail, telefone e outros meios eletrônicos (SPENCE et al. 2011).

Foram selecionados 44 participantes com idade média de 42,6 anos que

preencheram todos os critérios para TEPT; estes foram aleatoriamente direcionados

ao grupo que receberia TCCI (via internet) e ao grupo controle (lista de espera); dois

participantes saíram do estudo, ficando apenas 19 pessoas no grupo controle. Os

participantes do grupo de tratamento experimentaram vários tipos de traumas, tendo

sido pessoalmente ou testemunhado, por mais de 50%; agressão física 74%;

agressão sexual 57%; experiência sexual indesejada 70%; acidentes no transito

21

52%; e outras experiências estressantes 52%. Não houve diferença dos eventos

traumáticos do grupo de tratamento em comparação com o grupo controle (SPENCE

et al., 2011).

O programa continha sete lições incluindo tarefas como por exemplo: resumo

e trabalho de casa para cada lição; fórum de discussão on-line, moderado pelo

terapeuta; lembrete e notificação automática por e-mails; e mensagens instantâneas.

Os participantes do grupo controle receberam adicionalmente recursos escritos

sobre assertividade, gestão da raiva, pânico, estratégias para melhorar o sono,

dieta, exercício, redução de álcool e drogas, exemplo de hierarquia de exposição e

informações para agendamento de atividades comportamentais. O conteúdo das

lições consistia em psicoeducação do trauma e do TEPT, instruções de controle dos

sintomas físicos e estilo de vida saudável, princípios básicos de TCC, educação e

orientação sobre exposição gradual a situações temidas, educação e orientação

sobre exposição imaginária, educação e orientação sobre como desafiar crenças

disfuncionais e informações de prevenção de recaída (SPENCE et al., 2011).

Embora o objetivo deste estudo tenha sido verificar a eficácia de um novo

programa de TCCI para o tratamento do TEPT, os resultados mostraram que a TCCI

é eficaz no tratamento de TEPT.

O objetivo do estudo de Schnurr, et al., (2007), foi comparar a exposição

prolongada da TCC com a TCP (Terapia Centrada no Presente) para o tratamento

do TEPT.

As participantes foram recrutadas em centros médicos, centros de

aconselhamento e reajuste, e de um hospital militar. Foram aleatoriamente

designadas para receberem exposição prolongada com TCC 141 mulheres e para

receberem TCP 143 mulheres em 10 sessões semanais de 90 minutos. As mulheres

que participaram estavam na ativa ou eram veteranas. As participantes foram

expostas a uma média de 10 tipos de traumas ocorridos muito antes deste estudo. O

mais comum e com maior índice, foi o trauma sexual, seguido por agressão física e

exposição em zona de guerra (SCHNURR et al., 2007).

No tratamento de exposição prolongada a paciente foi convidada a recontar

um evento traumático repetidamente até que diminuísse a resposta emocional da

paciente. As técnicas utilizadas foram psicoeducação sobre as reações comuns ao

trauma, treino da respiração, recontagem repetida, exposição imaginária, lição de

casa (ouvir uma gravação do relato feito durante a sessão), e discussão de

22

pensamentos e sentimentos relacionados a exercícios de exposição (SCHNURR et

al., 2007).

A exposição prolongada, segundo o estudo, foi usada para melhorar o

processamento emocional do evento traumático, distinguir memórias e situações

associadas ao evento, aprender que podem lembrar-se dos eventos e tolerar o

desconforto, pois, estes diminuem com o passar do tempo. O estudo explica que,

quando o paciente enfrenta situações temidas ou memórias e tenta evitá-las, o

terapeuta pode reconhecer seus sentimentos, mas lembra-lo que evitar as situações

temidas ou memórias, reduz a ansiedade, em curto prazo, mas mantêm o medo e

não aprendem que estas, não são perigosas (SCHNURR et al., 2007).

Os resultados mostraram que a TCC com exposição prolongada foi mais

eficaz do que a TCP para tratamento de mulheres veteranas da ativa com TEPT

(SCHNURR et al., 2007).

O estudo de Sezibera, et al., (2009), avaliou o resultado de uma breve

intervenção com TCC-FR (focada na ruminação) aplicada em jovens órfãos,

sobreviventes do genocídio em 1994 na Ruanda com TEPT persistente.

Os protocolos utilizados são de Borkovec, et al., (2003) e Watkins e Bracaia,

(2002), com intervenção focada na ruminação e adaptado para esta população.

As técnicas utilizadas foram psicoeducação sobre o trauma e o TEPT,

narração do trauma durante as sessões, identificação dos pensamentos, emoções e

comportamentos associados ao trauma do genocídio, analisar as estratégias

utilizadas para ansiedade, analisar a função da estratégia de ruminação, identificar e

testar experiências alternativas de ruminação. Com o objetivo de intensificar a

ruminação, foram dadas as seguintes lições de casa: exposição ao vivo ou

imaginária, identificar e desafiar estratégias de evitação, como distração, isolamento

e outros comportamentos, monitorar sinais de ansiedade e depressão e estratégias

de enfrentamento utilizadas, monitorar a duração e a eficácia da ruminação,

exercícios de ruminação de estratégias alternativas como partilhar emoções

socialmente. Os pacientes foram incentivados a identificar pensamentos intrusivos e

avaliar se estes correspondiam à realidade. As sessões foram organizadas em

grupos de 5 ou 6 participantes (SEZIBERA et al. 2009).

O resultado do estudo mostrou que a intervenção com TCC-FR reduziu os

sintomas do TEPT, mas, ao final do tratamento um número significativo ainda

apresentou sintomas do TEPT (SEZIBERA et al. 2009).

23

Wagner, et al., (2012), teve como objetivo avaliar a eficácia de uma

intervenção com TCC via na internet para a população com TEPT no Iraque. O

estudo foi motivado pela alta incidência do TEPT na população iraquiana que vive

em constantes guerras e conflitos, e pela falta de profissionais que, devido às

dificuldades locais e os riscos de vida, saíram do país. As mulheres nos países

árabes quando expostas ao abuso sexual e estupro, muitas vezes são consideradas

como desonradas e por isso não procuram ajuda psicológica. Estas pacientes têm

fortes sentimentos de estigmatização e vergonha e não arriscam confiar em outros,

pois, poderia ter consequências fatais. Por isso, considerou-se que as intervenções

realizadas através da internet e anônimas, oferecem oportunidade às mulheres de

tratamento.

Os participantes do estudo com TEPT passaram por experiências de morte ou

sequestro de membros da família ou parente próximo, ameaça da própria vida

devido a exposição a ataques, tortura, estupro e abuso sexual relacionada com a

guerra e abuso sexual na família (WAGNER et al. 2012).

Participaram do estudo piloto 15 pessoas, sendo que 13 pessoas eram do

sexo feminino. A idade dos participantes variou entre 20 e 47 anos. Foram

estabelecidas 2 sessões de 45 minutos durante cinco semanas, porém o tratamento

foi realizado em média em 12 semanas, variando de 6 a 25 semanas. Foi utilizado

um tratamento com TCC desenvolvido por Lange et al., (2001, 2003ª,2003b) que

incluía auto confrontação, reavaliação cognitiva e compartilhamento social

(WAGNER et al., 2012).

Os resultados mostraram uma diminuição altamente significativa dos sintomas

de TEPT, depressão e ansiedade e melhoria em grande escala na qualidade de vida

dos pacientes (WAGNER et al., 2012).

Gillespie et al., (2002) realizou um estudo com as pessoas que estavam

presentes durante a explosão de um carro bomba no centro de Omagh na Irlanda do

Norte em 1998. Os participantes receberam tratamento com TCC, baseados nos

estudos de Ehlers e Clark (2002). As principais técnicas usadas foram a

reestruturação cognitiva e a exposição imaginária. O objetivo do estudo foi avaliar a

mudança sintomática de pacientes com TEPT tratados com TCC.

Participaram do estudo 91 pessoas (64 do sexo feminino e 27 do sexo

masculino) que preencheram os critérios para TEPT. Destes, 30 pessoas foram

feridas pela bomba, 38 estavam presentes quando a bomba explodiu, mas, não

24

tiveram ferimentos e 11 eram do pessoal de emergência que assistiu a cena e/ou

trataram dos feridos no hospital. Os pacientes receberam em média 8 sessões de

tratamento; aqueles que também apresentavam comorbidade receberam em média

10 sessões a mais enquanto os outros pacientes receberam em média 5 sessões.

Segundo o autor do estudo, vários comentaristas notaram que pacientes com TEPT

perderam ocasionalmente sessões por perturbações no sono ou hesitação ao

processamento de memórias. De acordo com esta observação, neste estudo notou-

se que 41 pacientes faltaram às sessões (pelo menos uma vez 23%, duas vezes

11%, três vezes ou mais 11%). Estes fatores contribuíram para um número maior de

sessões (GILLESPIE et al., 2002).

O resultado do estudo mostrou alta e significativa melhora dos sintomas do

TEPT. Após o tratamento nenhum dos pacientes tiveram piora, um fato importante

levando em conta que a concentração em memorias traumáticas pode produzir

efeitos negativos; 3% não apresentaram melhora, 97% apresentaram diferentes

graus de melhora (GILLESPIE et al., 2002).

A tabela a seguir, é uma síntese dos artigos estudados com as características

do tratamento, duração, tipo de estudo e os resultados.

Tabela 1: Resultados

Estudo

Indivíduos

Tratamento

Duração do Tratamento

Tipo de estudo

Resultados

Bryant et al., (2011)

28 pessoas participaram do estudo; 27 pessoas do sexo masculino e 1 pessoa do sexo feminino; Idade entre 17-70 anos; Sobreviventes de ataques terroristas no sul da Tailândia.

16 pessoas tratadas com TCC; 12 pessoas com TAU.

8 sessões individuais

Randomi-zado

O resultado mostrou que a TCC teve grandes efeitos para TEPT e resultou em menores pontuações nas escalas PSS, BDI-II e ICG do que o TAU.

25

Levitt et al., (2007)

59 pessoas vítimas do ataque terrorista ao Word Trend Center em 11/9/2001.

TCC Aplicação Flexível de Manual de tratamento STAIR/ MPE

16 sessões individuais de 60 minutos no protocolo. O tratamento teve duração média de 23 semanas.

Compara--ção dos resultados do tratamento das 59 (68% do sexo feminino) pessoas vítimas do ataque ao WTC com o resultado do tratamento das 58 (100% do sexo feminino) pessoas do ECR de Cloite et al., (2002).

O tratamento foi eficaz na redução dos sintomas do TEPT e comorbidades e apresentou medidas indicativas de melhora um pouco superior ao ECR.

Dorrepaal et al., (2010)

36 pessoas do sexo feminino com história de abuso sexual na infância. Idade média 34,1 anos.

TCC em grupo de 8-12 pessoas conduzidos por 2 terapeutas e TAU conduzido por psicotera-peuta, enfer-meiro psiquiá-trico e psiquia-tra.

20 reuniões semanais de 2 horas em grupo.

Estudo Piloto Sem grupo controle.

O estudo forneceu evidências da eficácia da TCC em grupo para TEPT Complexo, porém, não alcançou a recuperação total de todos os pacientes.

Duffy et al., (2007)

58 pessoas, vítimas do terrorismo e conflitos civis na Irlanda do Norte.

29 pessoas tratadas com TCC 29 pessoas na lista de espera e após 12 semanas TCC.

12 semanas, 1 sessão semanal individual.

Randomi-zado

TCC mostrou-se eficaz para TEPT relacionado ao terrorismo e conflitos civis. Não houve melhora dos sintomas das pessoas na lista de espera.

26

Otto et al., (2003)

Refugiados Cambojanos com média de idade de 47,2 anos e idioma khmer; 10 pessoas do sexo feminino;

5 pessoas tratadas com TCC e Sertralina; 5 pessoas somente com Sertralina.

10 sessões em grupo.

Estudo piloto

O resultado mostrou benefício adicional substancial do tratamento com a TCC em relação ao grupo que só recebeu tratamento com Sertralina. Os resultados indicam que ganhos substanciais podem ser alcançados pela adição de TCC à farmacoterapia para o TEPT.

Lowinger e Rombom, (2012)

96 pessoas; Trabalhadores do trânsito na cidade de Nova York que experimentaram incidentes traumáticos no trabalho. Sexo masculino: 70,8% Sexo feminino: 29,2% Idade média: 43,81 anos.

TCC

Mínimo de 3 sessões e máximo de 145 sessões individuais.

Avaliação Preliminar Avaliação do tratamento com TCC de dez sintomas do TEPT.

O resultado indicou uma melhoria em 9 dos sintomas da primeira à última sessão. A fadiga não melhorou ao longo do tempo.

Spence et al., (2011)

42 pessoas da Austrália com TEPT por abuso sexual, agressão sexual, acidentes no trânsito e outras experiências estressantes. Idade média dos participantes 42,6 anos.

TCC via internet; Lista de espera.

3 meses; Sessões individuais via internet

Randomi-zado Recebe-ram tratamento com TCC via internet 23 pessoas sendo 6 do sexo masculino e 17 do sexo feminino; Na lista de espera ficaram 19 pessoas sendo 2 do sexo masculino e 17 do sexo feminino.

61% dos participantes preencheram os critérios para remissão e 61% não preencheram os critérios para TEPT. A TCC via internet mostrou--se eficaz no tratamento de TEPT.

27

Schnurr et al.,(2007)

284 Mulheres veteranas e da ativa que serviram as forças armadas e apresentaram TEPT por evento de trauma sexual, agressão física e exposição à zona de guerra participaram do estudo

141 pessoas tratadas com TCC; 143 pessoas tratadas com Terapia Centrada no Presente.

10 sessões de 90 minutos.

Randomi-zado

As mulheres que receberam tratamento com TCC experimentaram maior redução nos sintomas de TEPT do que as que receberam Terapia Centrada no Presente, sendo assim comprovada a eficácia da TCC.

Sezibera et al., (2009)

Jovens órfãos sobreviventes do genocídio em 1994 na Ruanda.

TCC Participantes 22 jovens entre 15 e 18 anos, sendo 12 jovens do sexo feminino e 10 jovens do sexo masculino.

10 sessões semanais em grupo de 5 ou 6 participantes com duração máxima de 2 horas.

Estudo sem controle

Houve uma redução dos sintomas de TEPT. Um número significativo dos participantes ainda apresentavam sintomas do TEPT ao final do tratamento.

Wagner et al., (2012)

População do Iraque, vítimas de sequestro, morte de um membro da família ou parente próximo, tortura, ameaça da própria vida, violência sexual relacionada com a guerra, abuso sexual na família.

TCC via internet 15 Participantes 13 do sexo feminino e 2 do sexo masculino Idade variou entre 20 à 47 anos.

2 sessões de 45 minutos ao longo de 5 semanas. Total de 10 sessões.

Estudo piloto sem controle

Diminuição altamente significativa dos sintomas de TEPT, depressão e ansiedade e melhoria em grande escala qualidade de vida dos pacientes.

28

Gillespie et al., (2002)

Vítimas da explosão de um carro bomba no centro de Omag na Irlanda do Norte em Agosto de 1998.

TCC Participantes do tratamento 91 pessoas; 64 do sexo feminino e 27 do sexo masculino. Pessoas feridas fisicamente 30; Pessoas presentes no momento da explosão, sem ferimentos físicos 38; pessoas da emergência que assistiram a cena e trataram os feridos 11. Idade média 36 anos.

Número médio de 8 sessões. Até 10 sessões a mais para pacientes que apresentaram comorbidade.

Randomi-zado

Foram observadas altamente significativas e substanciais melhorias nos sintomas do TEPT. Os que foram feridos fisicamente melhoraram significativamen-te menos do que as testemunhas que não foram feridas e o pessoal de emergência. Estes dois últimos não diferiram em grau de melhoria.

TEPT: Transtorno de Estresse Pós-Traumático; TCC: Terapia Cognitiva Comportamental; TAU: Tratamento Usual; ECR: Ensaio Clínico Randomizado; STAIR/MPE: Treinamento de habilidades na regulação afetiva e interpessoal/seguida de exposição prolongada.

29

5 DISCUSSÃO

Por meio de revisão bibliográfica, este trabalho teve por objetivo verificar a

eficácia da terapia cognitivo-comportamental aplicada para o tratamento do

Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Primeiramente, é importante mencionar o fato de haver poucos estudos com

este tema, considerando os mais variados tipos de eventos relacionados com o

TEPT, além dos relacionados ao abuso sexual e estupro (que são os mais

estudados), como por exemplo, assalto, furto, violência urbana, sequestros, ser

mantido refém, desastres naturais ou ocasionados pelas pessoas, acidentes

automobilísticos, pessoas afetadas por suicídio de familiar, parente próximo ou

amigo, entre outros eventos comuns existentes na sociedade, principalmente na que

vivemos, ou seja, a brasileira.

Observaram-se fatores positivos em estudos sem o rigor daqueles

randomizados em que, o número de sessões foi adaptado às necessidades de cada

paciente, resultando em maior melhoria ou remissão dos sintomas do TEPT. Neste

sentido, parece ser apropriado considerar a hipótese e avaliar fatores positivos e

negativos que possa haver de adaptar o número de sessões conforme a

necessidade dos pacientes nos estudos randomizados com o objetivo de atingir

resultados mais satisfatórios para eles.

É notável em alguns destes estudos realizados no oriente, a adaptação do

protocolo à cultura e a língua com o objetivo de tratar as pessoas com TEPT.

Levando este aspecto em consideração, no Brasil, em nossos consultórios tratamos

pessoas advindas de diferentes culturas, e estes estudos faz-nos concluir que é

importante considerar estas diferenças para obter bons resultados.

Outro fato positivo foi observado em dois estudos em que a terapia cognitivo-

comportamental para o transtorno de estresse pós-traumático foi aplicada via

internet, utilizando-se de sites para fornecer materiais e comunicação através de

meios eletrônicos. Estes estudos foram realizados com o objetivo de reduzir as

barreiras para cuidar de pessoas com este transtorno. A terapia cognitivo-

comportamental via internet possibilitou que recebessem tratamento, as pessoas

que vivem em áreas rurais, de difícil acesso, lugares onde não há profissionais

30

habilitados devido às circunstâncias envolvendo conflitos sociais, religiosos ou

políticos e guerras.

No Iraque, por exemplo, este tratamento não teria sido realizado, não fosse

através da internet, devido à falta de profissionais, que não querem viver mais neste

local por causa das constantes ameaças à vida. Foi mantido o anonimato dos

participantes e este, foi vital para que mulheres vítimas de estupro e abuso sexual

procurassem tratamento, devido à cultura que estigmatiza a vítima por considerá-la

desonrada e por isso, além dos sintomas do TEPT convivem com o medo, a

vergonha e a dificuldade de confiar nas pessoas.

No estudo realizado por Spence et al., (2011) foi observado que houve

adesão dos participantes à terapia via internet e que dos vinte e três participantes,

apenas cinco não concluíram o protocolo por diversos motivos. Os participantes

disseram estar satisfeitos com os métodos e relaram reduções significativas dos

sintomas de TEPT e 61% dos participantes preencheram critérios de remissão dos

sintomas do TEPT.

Considerando estes fatos, haveria uma grande contribuição para o

desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental via internet, se fossem

realizados mais estudos utilizando a internet para populações com o TEPT e outros

transtornos, onde o tratamento face-a-face é inviável, não recomendado ou não

preferencial, com o objetivo de avaliar e aprimorar os métodos e atingir mais

pessoas necessitadas de tratamento.

Foram observados em dois estudos, que a aplicação da terapia cognitivo-

comportamental para os pacientes com TEPT, foram conduzidos por profissionais da

saúde mental que receberam treinamento para realizar o estudo. Estes profissionais

tinham pouca ou nenhuma experiência em TCC. Este procedimento possibilitou

maior acesso ao tratamento em culturas orientais e benefícios para os pacientes,

que melhoraram os sintomas do TEPT. O estudo de Levitt et al., por exemplo,

avaliou esta possibilidade e conclui que profissionais da saúde mental podem ser

treinados e bem sucedidos em tratar pessoas com TEPT. Evidentemente para

comprovar os benefícios são necessários mais estudos com esta característica.

No estudo do Otto et al, (2013) verificamos que a melhora ou remissão dos

sintomas do TEPT foi mais significativa quando os pacientes foram submetidos a

TCC e a medicação com Sertralina do que àqueles submetidos somente a

Sertralina. Para uma melhor avaliação da eficácia da TCC, parece ser interessante

31

considerar a hipótese de realizar mais estudos que avaliem a eficácia do tratamento

do TEPT, utilizando para um grupo de pessoas, somente a TCC em comparação

com outro grupo que receba TCC e medicação.

O estudo de Bryant et al., (2011), é bastante notável, pois, os pacientes com o

TEPT que se submeteram ao tratamento com a TCC, ainda estavam sob ameaça de

ataques terroristas e os resultados mostraram que o tratamento foi bem sucedido.

Este estudo e seus resultados contrariaram a noção de que a terapia de exposição,

técnica esta utilizada neste estudo, não pode ser aplicada em pessoas com

ansiedade resultante de uma ameaça real (HEMBREE, et al., 2003 e FOA, et al.,

2002, apud BRYANT et al., 2011). O fato de não ter havido desistências e efeitos

adversos, constatou que a terapia de exposição não é aversiva e é benéfica. Com

isso, foi observada a necessidade de testar e avaliar se esta noção de que a terapia

de exposição não pode ser aplicada em pessoas sob ameaça real, pode ser

comprovada ou não. Por isso, mais estudos nestas circunstâncias seriam

necessários.

Neste estudo de Bryant et al., (2011), foi citado que os pacientes tratados

ainda sob ameaça de ataques terroristas, reconheceram ser útil aceitar um nível

baixo de risco para manter um nível de funcionamento, como por exemplo, ir ao

mercado, e outras atividades necessárias do dia-a-dia. Isto parece sugerir que o

tratamento com a TCC, além de ter reduzido os sintomas do TEPT, promoveram o

desenvolvimento da resiliência.

Neste aspecto, Nabuco, (2013), diz que a atitude mental frente às

adversidades é uma das primeiras lições para se construir resiliência, pois possibilita

uma atitude de responsabilidade e não uma posição de vítima, pelo que acontece a

nossa volta. Outra maneira de construir resiliência é desenvolver um projeto que dê

sentido a vida, essencial para suportar as adversidades e sobreviver a elas.

Nabuco, (2013), cita a experiência do psicólogo Viktor Frankl que foi

prisioneiro no campo de concentração nazista por ser judeu. Ali ele observou as

diversas reações das pessoas diante das atrocidades cometidas pelos nazistas.

Muitas das pessoas que não suportaram mais o sofrimento decidiram não viver

mais. Alguns pararam de se alimentar, outros se jogaram contra os soldados e seus

cães, além de outras maneiras. Aqueles que suportaram o sofrimento e

sobreviveram, foram os que desenvolveram um sentido de vida, como por exemplo,

32

por guardar comida ou conseguir medicação para outros prisioneiros necessitados.

Estas ações traziam, segundo Frankl, dignidade humana.

Frankl dizia que “O sucesso, como a felicidade, não pode ser perseguido; ele

deve acontecer, e só tem lugar como efeito colateral de uma dedicação pessoal a

uma causa maior”. Foi dito, que as pessoas que tem um projeto de vida ou uma

causa que dê sentido a sua existência, são mais resilientes às adversidades diárias.

Por fim, outra maneira de construir a resiliência, conforme citado por Nabuco,

(2013), é compreender nossos sentimentos, pois estes nos ajudam a buscar o que

nos faz bem e a evitar situações que nos faz mal. Parece ser válido construir e

avaliar a resiliência em pacientes com TEPT, principalmente em populações em que

os eventos traumáticos são mais comuns, diversos e constantes.

Foram observados nos estudos deste trabalho, que as técnicas mais

utilizadas foram a psicoeducação, reestruturação cognitiva e a exposição imaginária

e ao vivo. Segundo a literatura, a recuperação natural do trauma relaciona-se com a

correção dos elementos patológicos da estrutura do medo. Para que haja diminuição

da ansiedade é necessário que a estrutura do medo seja ativada pela introdução de

informações importantes e as novas informações devem ser incompatíveis com

elementos patológicos existentes, para que haja correção (RANGÉ et al., 2011, apud

FOA e KOZAK, 1986).

Neste sentido, as técnicas que a TCC utiliza para o tratamento do TEPT são:

a psicoeducação, que informa o paciente sobre o transtorno, sintomas e tratamento;

a reestruturação cognitiva, através da identificação de pensamentos automáticos e

crenças disfuncionais; técnicas de exposição imaginária e ao vivo, que visa ativar

por meio das lembranças e estímulos as memórias do trauma, para modificar

aspectos patológicos; manejo da ansiedade, através do relaxamento muscular

progressivo em que o paciente aprende a diferenciar entre tensão e relaxamento, e

a respiração controlada (diafragmática) que ajuda a restabelecer o equilíbrio

reduzindo os sintomas físicos da ansiedade, como por exemplo, tontura, boca seca,

taquicardia, sudorese, entre outros; psicoterapia, realizada por estudantes de

psicologia treinados e supervisionados com o objetivo de ajudar o paciente a praticar

o relaxamento, a respiração, a exposição imaginária e ao vivo; terapia de exposição

com realidade virtual (TERV), que contorna as dificuldades dos pacientes em

submeter-se a exposição imaginaria por evitar as lembranças do trauma. O número

de sessões deve ser flexibilizado de acordo com cada paciente, variando segundo

33

estudos, de nove a dezesseis sessões, com noventa minutos cada (RANGÉ et al.,

2011). Caballo et al., (2015) apresenta a terapia de processamento cognitivo (TCP)

para o tratamento do TEPT sessão a sessão nas páginas 183-200.

Foi observado ainda que, os estudos não apresentaram informações

essenciais por detalhar cada sessão do protocolo, sendo apenas citado, quem as

desenvolveu. Notou-se ainda, nestes estudos, a ausência da prevenção de recaída

e a observação da duração dos efeitos do tratamento em longo prazo.

34

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da terapia cognitivo-

comportamental para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático. Foram

observados em todos os estudos, significativa melhora dos sintomas ou a remissão

do TEPT. Com base nestas pesquisas, podemos observar que a TCC mostrou-se

eficaz para o tratamento do TEPT.

Este trabalho é limitado, pois, não avaliaram todos os estudos realizados para

o tratamento do TEPT, principalmente os mais antigos. No entanto, são poucas as

pesquisas realizadas neste campo, principalmente levando em consideração a

variedade de eventos traumáticos vivenciados pela população em todo o mundo.

São necessários mais estudos que avaliem a TCC aplicada a pessoas que sofreram

os eventos traumáticos apresentados neste trabalho, bem como outros que ainda

não foram estudados, como por exemplo, alguns dos citados no DSM-V.

Cientificamente, a TCC é comprovadamente uma abordagem que apresenta

resultados de significativa melhora dos sintomas ou remissão de diversos

transtornos. Sendo assim, a realização de mais pesquisas e estudos pode aumentar

a sua prática e beneficiar inúmeras pessoas.

35

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37

ANEXOS

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Selma Cavalcante, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes

são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral

sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “A eficácia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno de estresse pós-traumático”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e

coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade

Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e

criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, ____ de ______________ de _______.

_______________________

Selma Cavalcante