CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

Nome do Paciente:

Nome do Aluno:

QUALIFICAÇÃO

Nacionalidade: Naturalidade:

Etnia: Gênero: Data Nascimento: IDADE: Anos: Meses:

Endereço:

Cidade: Estado:Bairro:

CEP: Telefone Fixo: Celular:

Telefone para recado (nome):

Pai ou Responsável (nome):

Atividade: Telefone Comercial: Ramal:

Mãe ou Responsável (nome):

Atividade: Telefone Comercial: Ramal:

Escola:

Escolaridade: Horário Escolar:

Queixa Principal:

Grau de Motivação:

Orientador(es):

Data:

1

Análise Geral

Peso: Altura: Tipo Físico:

Doenças da Infância:

Assimetrias Faciais:

Amamentação: Nascimento:

Análise Local

Respiração: Fala:

Deglutição:Musculatura Peri-Bucal: Participa Não Participa

Pressionamento Lingual Atípico: SemCom

Maus Hábitos Bucais:

Tonsilas: Tecidos Moles Intrabucais:

Higiene Bucal: Forma do Palato: Curva de Spee:

Análise Dentária

Dentição PermanenteDentição MistaDentição Decídua

Linha Mediana:

Dente/Dente: Com Desvio Sem Desvio

Dente Superior/Plano Sagital Mediano: EsquerdaDireita

Dente Inferior/Plano Sagital Mediano: Direita Esquerda

Relação entre os Arcos Dentários (Classificação de Angle):

Sobressaliência: Sobremordida:

Mordida Cruzada:

Lado Esquerdo

Lado DireitoPosterior

Anterior

FuncionalVerdadeira

Dentes com Anomalias:

Dentes Permanentes Ausentes:

Dentes Restaurados:

Dentes a serem tratados: 2

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

(a ser respondido pelo paciente ou pelo responsável, em caso de menor de idade)

Este questionário tem a finalidade de informar dados que possam influir no tratamento ou na medicação a ser receitada. É CONFIDENCIAL e deve ser entregue pessoalmente ao Cirurgião-Dentista. Responda cuidadosamente a pergunta apenas com um Não ou com um Sim. No caso de resposta positiva, forneça detalhes. No item em que tiver dúvida, pergunte ao Cirurgião-Dentista antes de responder.

Nome do Paciente: Data de Nascimento:

SAÚDE GERAL

Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não

Está tomando algum remédio? Sim Não

Está grávida? Sim Não Se sim, de quantos meses?

Está tomando anticoncepcional? NãoSim

Alguma vez teve que suspender o uso de algum remédio? NãoSim

Tem alergia? NãoSim Se sim, a que?

É sensível a metais ou ao látex? NãoSim

É diabético? NãoSim

Tem anemia? NãoSim

Tem asma? NãoSim

É HIV positivo? NãoSim

É sujeito a infecções? NãoSim

Tem epilepsia ou ataques nervoso? NãoSim

Já teve convulsões alguma vez? NãoSim

Costuma desmaiar ou sentir tonturas com frequência? NãoSim

Tem pressão alta ou baixa? NãoSim

Usa marca-passo ou válvula cardíaca artificial? NãoSim

Tem articulações artificiais ou usa prótese? NãoSim

Tem formigamento ou inchaço mas extremidades? NãoSim

Quando se fere sangra muito ou demora para cicatrizar? NãoSim

Fuma ou consome qualquer variedade de tabaco? NãoSim

Já foi operado? NãoSim Se sim, do que?

Tem problema cardíaco, gástricos, renais, hepáticos ou outros que mereçam cuidados? NãoSim

Tem alguma outra informação importante sobre sua saúde que não tenhamos perguntado aqui? NãoSim

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Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável 3

SAÚDE BUCAL

Respira bem pelo nariz? NãoSim

Sente alguma dificuldade ou barulho ao abrir a boca? NãoSim

Sente dores na articulação da mandíbula, no ouvido ou na face? NãoSim

Range os dentes? NãoSim

Mastiga dos dois lados da boca? NãoSim

Acha que consegue mastigar bem os alimentos? NãoSim

Tem hábito de mascar chiclete ou bala? NãoSim

Ingere muito doce? NãoSim

Toma café ou outros líquidos escuros com muita frequência? NãoSim

Costuma comer fora de hora? NãoSim

Escova os dentes depois? NãoSim

Sente sua gengiva inchada ou dolorida? NãoSim

Sua gengiva sangra frequentemente ou quando escova os dentes? NãoSim

Já teve instruções de higiene bucal? NãoSim

Quantas vezes ao dia escova os dentes? DuasUma Mais de trêsTrês

Quantas vezes ao dia usa o fio dental? DuasUma Não usoTrês

Faz regulamente bochecho ou gargarejo com algum produto próprio para isso? NãoSim

Com que frequencia vai ao dentista ao ano? DuasUma Mais de trêsTrês

Quando foi seu último tratamento odontológico? Concluiu? NãoSim

Se não, por quê?

Já tomou anestesia local para tratar ou extrair dentes? NãoSim Correu tudo bem? NãoSim

Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.

Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável

OBSERVAÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA:

4

IDADE: Anos: Meses:DATA:

FOTOS INICIAIS - Extra-Bucais

5

FOTOS INICIAIS - Intra-Bucais

IDADE: Anos: Meses:DATA:

6

RADIOGRAFIAS - PANORÂMICA / TELERRADIOGRAFIA / PERIAPICAIS

7

Análise Radiográfica

Anodontias:

Dentes Inclusos ou Impactados:

Terceiros Molares: Fase Coronária Início de Raiz Meio de Raiz Raiz CompletaApical

Tratamentos Endodônticos:

Alterações de Imagens Radiográficas:

Espaço Nasofaríngeo: Espaço Bucofaríngeo:

Exame Radiográfico - PANORÂMICA

OBS:

OBS:

Exame Radiográfico - TELERRADIOGRAFIA

Adenóides:

OBS: RAÍZES DENTÁRIAS: CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR:

Exame Radiográfico - PERIAPICAIS

8

DISCREPÂNCIA DE MODELOS NANCE - Dentição Permanente

Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______

ARCO SUPERIOR

5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total

EP

ER

DM

Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______

ARCO INFERIOR

5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total

EP

ER

DM

Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

DISCREPÂNCIA DE MODELOS MOYERS - Dentição Mista

______ Soma de probabilidade para predizer a soma da largura dos 3, 4 e 5 a partir dos 21 │ 12

21/12 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 23.5 24 24.5 25 25.5 26 26.5 27 27.5 28 28.5 29

75% 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7 24 24.2 24.5 24.8 25 25.3 25.6 25.9

75% 20.1 20.4 20.7 21 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4 23.7 24 24.3 24.6 24.8 25.1 25.4 25.7

ARCO INFERIOR - Data: ____/____/ ______ ARCO SUPERIOR - Data: ____/ ____/ ______

Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente

EPi ant.= 21|12= EPi ant.= 21|12=

EPi D= 543= EPi D= 543=

EPi E= 345= EPi E= 345=

mm para os incisivos= mm para os incisivos=

mm para os 543= mm para os 543=

mm para os 345= mm para os 345=

DMi= DMi=

Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

9

DISCREPÂNCIA DE BOLTON

Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

EXAME RADIOGRÁFICO - RX DE MÃO E PUNHO

Índice Carpal / Fase: Pré-Puberal Puberal Pós-Puberal

10

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão USP

11

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP

NC VO Data: ____/ ____/ ______

FNP 88°

NAP 0°

SNA 82°

SNB 80°

ANB 2°

SND 76°

NS.Gn 67°

NS.Plo 14°

NS.GoMe 32°

GoMe.Plo 18°

1.1 131°

1.NS 103°

1.NA 22°

1-NA 4mm

1.NB 25°

1-NB 4mm

1-NP 0mm

H.NB 9 - 11°

H-Nariz 9 - 11mm

P-NB mm

Eminência Mentoniana mm

FMA 25°

FMIA 68°

IMPA 87°

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ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP - SUMÁRIO

1. Padrão do esqueleto cefálico:

2. Relação das bases apicais:

3. Relação entre os arcos dentais e as bases apicais:

4. Relação entre o perfil ósseo e o perfil mole:

5. Relação entre os arcos dentais:

13

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão MacNamara

14