Curso de Medicina Veterinária

SARCOMA DE TECIDO MUSCULAR ESQUELÉTICO (HEMANGIOSSARCOMA

MUSCULAR) EM REGIÃO SACRO-ÍLIACA DE CÃO – RELATO DE CASO

SARCOMA SKELETAL MUSCLE TISSUE (HEMANGIOSARCOMA MUSCULAR) IN DOG SACROILIAC REGION - CASE REPORT

Andréa Mendonça dos Santos1, Rayane Condes de Sousa1, Edilaine Sarlo Fernandes2 1 Alunas do Curso de Medicina Veterinária 2 Professora Mestre do Curso de Medicina Veterinária

RESUMO

Os sarcomas de partes moles, ou simplesmente sarcomas constituem uma ampla variedade de tumores malignos com características anatômicas e morfológicas diversas, com origem no tecido mesenquimal de suporte, que consiste de estruturas musculares, gordura, vasos sanguíneos, tecidos fibrosos e outros com função de sustentação. O Hemangiossarcoma (HSA) é um neoplasma maligno derivado da linhagem endotelial caracterizado por metástases precoces e agressivas. Embora seja o sarcoma de tecido mole mais comum, representa menos de 2% do total de tumores caninos, e em felinos, essa taxa é ainda menor representando menos de 1,7%. A ocorrência é rara em cães jovens, sendo difícil o diagnóstico baseado somente nos sinais clínicos, por serem inespecíficos. Este estudo tem por objetivo descrever o caso de um cão, 04 anos de idade, sem raça definida, 21kg, com Hemangiossarcoma muscular em região sacro-ilíaca do membro pélvico direito. O diagnóstico definitivo do hemangiossarcoma é obtido através do exame histopatológico, com material de Punção Aspirativa por Agulha Fina ou excisão do tumor primário ou metastático, e imunohistoquímica. O tratamento de eleição baseia-se em cirurgia para excisão completa da neoplasia, respeitando a margem de segurança de 2 a 3 centímetros, associada à quimioterapia. O HSA é um desafio para o clínico veterinário, pois devido aos sinais clínicos inespecíficos, dependem de exames complementares complexos e dispendiosos para chegar a um diagnóstico correto e desta forma traçar o melhor prognóstico e tratamento, baseando sempre melhorar a qualidade de vida do animal.

Palavras-Chave: Cão; Hemangiossarcoma muscular; Neoplasia.

ABSTRACT The soft tissue sarcomas, or simply sarcomas are a wide variety of malignant tumors with different anatomic and morphologic characteristics, originating from the mesenchymal tissue support, consisting of muscle structures, fat, blood vessels, fibrous tissues and others with support function . The hemangiosarcoma (HSA) is a malignant neoplasm derived endothelial lineage characterized by early and aggressive metastasis. Although the most common sarcoma, soft tissue, is less than 2% of canine tumors, and cats, this rate is still lower representing less than 1.7%. The occurrence is rare in young dogs, and difficult diagnosis based only on clinical signs, to be specific. This study aims to describe the case of a dog, 04 years old, mixed breed, 21kg, with muscle hemangiosarcoma in the sacroiliac region of the right hind limb. The definitive diagnosis of hemangiosarcoma is obtained by histopathology, with material from fine-needle aspiration biopsy, or excision of primary or metastatic tumor, and immunohistochemistry. The treatment of choice is based upon surgery to complete excision of the tumor, respecting the safety margin of 2 to 3 centimeters, associated with chemotherapy. The HSA is a challenge for the veterinary practitioner, because due to nonspecific clinical signs depend on complex and costly additional tests to reach a correct diagnosis and thus draw the best prognosis and treatment, based always improve the animal's quality of life.

Keywords: Dog; Muscle Hemangiosarcoma; Neoplasia.

Contato: nip@unicesp.edu.br

INTRODUÇÃO

O Sarcoma (do grego sarkos, carnoso) é uma neoplasia maligna derivada de células mesenquimatosas ou tecido conjuntivo (MONTANHA; CORRÊA, 2013). Os sarcomas de partes moles, ou simplesmente sarcomas constituem uma ampla variedade de tumores malignos (ENZIGUER; WEISS, 1995) com características anatômicas e morfológicas diversas, com origem no tecido mesenquimal de suporte, que consiste de estruturas musculares, gordura, vasos sanguíneos, tecidos fibrosos e outros com função de sustentação. Sua subdivisão é feita de acordo com o seu padrão de diferenciação e presumivelmente com seu tecido de origem, podendo surgir de qualquer parte do organismo (GEER et al., 1992).

Segundo Silveira (2009), os sarcomas de tecidos moles são subdividos em Sarcomas de Tecido Fibroso (Fibrossarcoma, Mixossarcoma e Histiocitoma Fibroso Maligno), Sarcomas de Tecido Adiposo (Lipossarcoma), Sarcoma de Tecido Muscular Liso e Esquelético (Leiomiossarcoma e Rabdomiossarcoma), Sarcomas de Tecido Vascular (Hemangiossarcoma), Sarcomas de Nervos Periféricos (Tumor de Bainha de Nervo Periférico), Sarcomas Sinoviais (Sarcoma de Células Sinoviais) e Sarcoma Indiferenciado.

A etiologia da maioria dos sarcomas de tecidos moles é desconhecida, sugerem-se várias causas dentre elas, a predisposição genética, vírus, carcinógenos químicos, radiação ionizante, corpo estranho, traumatismo, parasitas e injeções de vacinas ou medicamentos. Algumas raças de cães são mais predispostas ao desenvolvimento dos sarcomas de partes moles, tais como Boxer, German Shepherd, Great Dane, São Bernardo, Golden Retriver, Basset Hound e raças Retriever de pêlos lisos (BIRCHARD; SHERDING, 2008).

O Hemangiossarcoma (HSA) é um

neoplasma maligno derivado da linhagem endotelial caracterizado por metástases precoces e agressivas (SILVEIRA, 2009). Embora seja o sarcoma de tecido mole mais comum, representa menos de 2% do total de tumores caninos, e em felinos, essa taxa é ainda menor representando menos de 1,7% (CULP et al., 2008; SCHULTHEISS, 2004).

Os tumores primários desse tipo de câncer aparecem primariamente no baço, seguido de átrio direito, tecido subcutâneo e fígado (FIGUEIRA et al., 2012). Outras localizações primárias podem ser observadas como músculos, ossos, cavidade oral, língua, intestinos, peritônio, aorta, pulmão, rim, bexiga, próstata, vulva, vagina e conjuntiva, mas ocorrem em menos de 1% dos casos (FERRAZ et al., 2008; WITHROW; MACEWEN, 2001).

Os indivíduos mais predispostos parecem ter entre 8 e 13 anos de idade (FERRAZ et al., 2008), entre as raças, as de grande porte, entre elas o Pastor Alemão, Golden Retriever, Boxer, Dálmata, Beagle, Basset Hound e Pointer Inglês parecem ser mais comumente acometidos (FERRAZ et al., 2008; FIGUEIRA et al., 2012). A ocorrência de qualquer forma de hemangiossarcoma é rara em cães jovens (SCHULTHEISS, 2004).

Segundo Ferraz et al., (2008) e Withrow; Macewen (2001) os sinais clínicos são inespecíficos e dependem da localização do tumor e da metástase, dificultando assim o diagnóstico. Podem ser observados sinais inespecíficos como fraqueza, mucosas pálidas, perda de peso, distensão abdominal, taquicardia, taquipnéia, intolerância ao exercício, ataxia, cianose, podendo ocorrer morte súbita quando há rompimento de tumores viscerais devido à hemorragia.

Os nódulos cutâneos são geralmente discretos, de consistência firme, elevada, vermelha escura ou roxa, não sendo observado ulceração, tumores mais agressivos podem afetar a musculatura, provocando claudicação

aguda, inchaço rígido do músculo e edema distal (FERRAZ et al., 2008).

Cães com hemangiossarcoma independentemente do local ou estágio do tumor sempre apresentam anemia e hemorragia espontânea. A anemia é resultado de sangramento intracavitário ou hemólise microangiopática e a hemorragia devido à coagulação intravascular disseminada - CID (onde os fatores de coagulação sanguínea são consumidos rapidamente) ou trombocitopenia secundária a microangiopatia (COUTO, 2001; FERRAZ et al., 2008).

O diagnóstico do hemangiossarcoma definitivo é obtido através do exame histopatológico, com material de PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) ou excisão do tumor primário ou metastático e imunohistoquímica. O tratamento baseia-se em cirurgia agressiva, associada à quimioterapia (FERRAZ et al., 2008; WITHROW; MACEWEN, 2001; FREIRE, 2009)

Segundo Chun (1999), o prognóstico varia de acordo com a seguinte classificação descrita na Tabela 1:

Tabela 1. Estágio do tumor e prognóstico para cães com hemangiossarcoma dérmico ou hipodérmico.

Fonte: CHUN, 1999.

O prognóstico para o

hemangiossarcoma canino depende da localização do nódulo, se o tumor está rompido ou não, da presença de nódulos linfáticos envolvidos, e da presença de metástases (MACEWEN, 2001).

O prognóstico é bom quando o hemangiossarcoma estiver confinado à derme e for possível a excisão cirúrgica completa, sendo reservado a ruim nas demais localizações (SIMON, 2006 apud MARCASSO et al., 2010).

Materiais e Métodos

Em março de 2016, o cão de nome Jacke, macho e sem raça definida, de 04 anos de idade, 21kg, chegou ao Hospital Escola Veterinário - HOVET, na cidade de Valparaíso II - GO, com a suspeita clínica de Osteossarcoma. Segundo o proprietário, o animal vinha emagrecendo, com perda de apetite e há seis meses notou que mancava da perna direita, mas somente há duas semanas, sentiu um caroço na mesma região. Pai e mãe do animal apresentaram problema semelhante, com presença de nódulo no corpo, mas em regiões diferentes.

Ao exame físico, observou-se temperatura 40,5°C, mucosas normocoradas e parâmetros normais, presença de ectoparasitas (carrapato), dermatite seborreica seca, dor à palpação do membro posterior afetado, claudicação, inchaço rígido do músculo quadríceps femoral e presença de nódulo em MPD, entre as regiões coxo-femural e sacro-ilíaca (Figura 1). Para um diagnóstico preciso, foram solicitados exames complementares como: Hemograma completo, bioquímica sérica, Raio-X e exame ultrassonográfico.

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Figura 1: a) Jacke, canino, 04 anos, b) inchaço rígido do músculo quadríceps femoral (Círculo azul). Fonte: HOVET - UNIDESC

No hemograma completo, observou-se anemia microcítica hipocrômica e trombocitopenia. Na Radiografia em projeção Ventro Dorsal (VD), de região pélvica, foi evidenciado em face direita (região lombo-sacra), presença de massa não aderida ao osso, não condizente com Osteossarcoma (Figura 2). Ao Exame Ultrassonográfico, foi observado presença de massa em membro pélvico direito de bordas definidas, encapsulado, consistência firme e macio, de aproximadamente 10 cm, com presença do mesmo em face externa medial de MPD (Figura 3). Também observou-se Esplenomegalia e Neoplasia prostática (Figura 4). Após o resultado dos exames, o proprietário optou pela exérese cirúrgica da neoformação e castração do animal.

Figura 2: Raio-X, projeção VD, de região pélvica, massa em região sacra-ilíaca (círculo amarelo). Fonte: HOVET-UNIDESC.

Figura 3: Imagem de ultrassonografia do MPD. Fonte: IMAGEPET

Figura 4: a) Imagem ultrassonográfica do Baço. Fonte: IMAGEPET.

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Figura 4: b) Imagem ultrassonográfica da próstata. Fonte: IMAGEPET.

O tratamento preconizado ao animal foi jejum hídrico e alimentar de 06 e 12 horas respectivamente. Foi mantido em infusão contínua com Ringer com lactato e como medicação pré-anestésica (MPA) utilizou-se, Acepromazina na dose de 0,1 mg/kg/SC. Em seguida o paciente foi induzido com Propofol na dose de 10mg/kg/EV e entubado, sendo mantido em anestesia inalatória com Isofluorano e oxigênio há 2,5% Concentração Alveolar Mínima (CAM).

Para a realização da exérese da neoplasia, utilizou-se Bisturi (lâmina estéril nº 24). Foi feita a divulsão manual dos tecidos e observou-se que a neoplasia estava encapsulada pela musculatura e possuía cerca de 10 cm de diâmetro, localizada em região muscular do MPD (região de quadríceps femural até região dorsal do íleo e 3ª vértebra lombar) (Figura 5), porção inferior aderida ao peritônio (região do abdômen dorsal) e a musculatura estava aderida a neoformação (Figura 6).

No decorrer do procedimento, houveram hemorragias, que foram contidas com a ligadura dos vasos com náilon 3-0 e Ácido tranexâmico na dose de 25mg/kg/IV.

Após a retirada da neoplasia foram feitas as seguintes suturas: Na cavidade abdominal e musculatura utilizou-se

poliglactina 910 – 2-0 em padrão “Xis” separado, na abolição de “espaço morto” poliglactina 910 – 2-0 em padrão “Walking Suture” e na pele utilizou-se náilon 2-0 em padrão “Simples separado” (Figura 7). Em seguida o animal foi submetido à cirurgia de Orquiectomia.

Figura 5: a) MPD, após tricotomia e assepsia, b) Neoplasia encapsulada pela musculatura. Fonte: HOVET-UNIDESC.

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Figura 6: Neoplasia aderida ao peritônio, tendo acesso à cavidade (seta amarela). Fonte: HOVET-UNIDESC.

Figura 7: a) Após a retirada da neoformação (círculo azul), b) Sutura da Musculatura (Seta Amarela). Fonte: HOVET-UNIDESC.

No transoperatório, o animal foi aquecido em colchão térmico, para normalização da temperatura, mantido em fluidoterapia com solução Ringer com lactato. No pós-operatório, foi mantida a fluidoterapia e aplicado Cloridrato de Tramadol 4mg/kg/IV/SID, Ceftriaxona sódica 25mg/kg/IV/BID, Cetoprofeno 2mg/kg/SC/SID, transfusão sanguínea de 800 ml e indicado uso do colar elisabetano. O paciente acabou não resistindo, e foi a óbito 18 horas após o procedimento cirúrgico.

O material excisado foi acondicionado em frasco com formaldeído a 10% e encaminhado para biópsia (Figura 8). No exame histopatológico, aproximadamente 90% do fragmento analisado estava comprometido por lesão neoplásica, homogênea, hipercelular, não demarcada, não encapsulada e infiltrativa, sendo o diagnóstico de Hemangiossarcoma (Figura 9).

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Figura 8: a) Neoplasia, b) Fragmento encaminhado para avaliação histopatológica. Fonte: HOVET-UNIDESC

Figura 9: Avaliação histopatológica. Fotomicrografia: a) Estrela preta – pacote coeso desconfigurando o padrão histológico tecidual, b) Seta preta – pleomorfismo acentuado. Seta verde: mitose aberrante. Fonte: HISTOPATO

Para confirmação de diagnóstico, foi realizado a imunohistoquímica. No exame foi positivo para Hemangiossarcoma (Figura 10).

Figura 10: Exame imunohistoquímico, documentação fotomicrográfica. Fonte: VETMOL.

Resultados e Discussões

O Hemangiossarcoma, também conhecido como hemangioendotelioma maligno ou angiossarcoma, é uma neoplasia originária do endotélio vascular (MACEWEN, 2001; PETTERSON; COUTO, 2003). De acordo com Ferraz et al., (2008), a idade média de ocorrência é de 8 a 13 anos. O animal relatado possuía 04 anos de idade, diferindo da citação de Ferraz et al., (2008) e condizente com Schultheiss, (2004), que relata ser a sua ocorrência rara em cães jovens.

Segundo Couto (2015), pastores-alemães e Golden Retrievers têm alto risco de desenvolver esta neoplasia. Em Greyhounds, muitos hemangiossarcomas originam-se na musculatura de um membro pélvico e o tumor quase sempre está no bíceps femoral ou quadríceps, localização semelhante ao caso relatado.

Os sinais clínicos são inespecíficos e dependem da localização do tumor, sendo o caso do animal relatado, que apresentou claudicação, inchaço rígido do músculo, fraqueza e perda de peso (FERRAZ et al., 2008).

A anemia e o sangramento espontâneo são dois problemas comuns em cães com hemangiossarcoma, independentemente da localização primária ou do estágio. Os hemangiossarcomas são usualmente associados a uma grande variedade de anormalidades hematológicas e

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b)

hemostáticas, 75% dos cães têm trombocitopenia (COUTO, 2015), fato observado no Hemograma do animal relatado (Figura 11).

Figura 11: Alterações observadas no Hemograma (Setas vermelhas). Fonte: ARQUIVO PESSOAL.

Segundo Ettinger; Feldman (2004) e Rodrigues et al., (2007), absolutamente todos os cães acometidos apresentam metástases, podendo estar amplamente disseminadas em diversos órgãos e regiões anatômicas, como pulmões, fígado, baço, coração, músculo esquelético, rins, cérebro, próstata, glândula adrenal, peritônio, linfonodos, olhos e outros ossos. No exame ultrassonográfico do animal relatado foi encontrado alterações em baço e próstata e durante o procedimento cirúrgico, observou-se o envolvimento da neoplasia ao peritônio, correspondente com a literatura citada.

A citologia por PAAF fornece um diagnóstico pouco confiável, o material pode apresentar grande presença de células sanguíneas, fornecendo um diagnóstico inconclusivo, sendo menos frequente o achado de células específicas de hemangiossarcoma, confirmando a necessidade da biópsia incisional, para

diagnóstico através da avaliação histopatológica ou imunohistoquímica (FERRAZ et al., 2008; TYLER et al., 2009; FREIRE, 2009)

O exame histopatológico visa a identificação, classificação e prognóstico dos neoplasmas, correlacionando-o com o comportamento biológico da doença, baseado principalmente nas características morfológicas do tumor, incluindo o tamanho tumoral, status linfonodal, histologia e, mais recentemente, expressão de marcadores específicos associados ao curso clínico, fornecendo dessa forma informações para a terapia apropriada (NAMBIAR et al., 2005; SPANGLERM et al., 1994).

Histologicamente, o hemangiossarcoma é um tumor não encapsulado, mal demarcado e apresenta áreas difusas de hemorragia e necrose. O hemangiossarcoma pode apresentar morfologia heterogênea dentro da mesma massa neoplásica, no animal (BERTAZZOLO, et al., 2005; FOSMIRE et al., 2004 apud BERSELLI, 2011). O fragmento encaminhado para o exame histopatológico acusou proliferação neoplásica de células endoteliais apresentando alto polimorfismo compatível com hemangiossarcoma (90%).

A avaliação histopatológica não se mostrou suficiente e foi encaminhado material para imunohistoquímica conforme descrito por Ferraz et al., 2008, as amostras foram coradas para antígeno relacionado a fator VIII, pois permitem identificação precisa de células endoteliais (MILLER et al., 1996; VON-BEUST et al., 1988; WARREN; SUMMERS, 2007).

A expressão de marcadores endoteliais, selecionados com CD31, CD44 e CD117 também conferem alta precisão ao diagnóstico de HSA (FERRAZ et al., 2008; SABATTINI; BETTINI, 2009), no presente relato foi utilizado o marcador CD31.

O tratamento de eleição baseia-se

em cirurgia para excisão completa da neoplasia, respeitando a margem de segurança de 2 a 3 centímetros. Como o hemangiossarcoma é uma neoplasia altamente agressiva e com alto índice de metástases, a quimioterapia é sempre indicada em complementação ao procedimento cirúrgico (FERRAZ et al., 2008).

A maioria dos protocolos quimioterápicos para esse tipo de neoplasia utiliza a doxorrubicina sozinha ou em associação com vincristina, ciclofosfamida e metotrexato (WITHROW; MACEWEN, 2001).

No caso das neoplasias cutâneas no estágio I (tumores limitados à epiderme), o tratamento cirúrgico com excisão completa é considerado curativo. Enquanto para tumores nos estágios II e III (II – tumores localizados na hipoderme e III – tumores invadem musculatura adjacente), deve-se proceder a quimioterapia no pós-operatório (LAWALL et al., 2008).

O diagnóstico geralmente se dá quando a doença encontra-se em estágio avançado, e já existem metástases instaladas, o que diminui a eficácia do tratamento cirúrgico e quimioterápico (MOROZ; SCHWEIGERT, 2007). Figueira et al., (2012) relata que em 80% dos casos de hemangiossarcoma em cães, já existem metástases no momento do diagnóstico.

Conclusão:

O hemangiossarcoma é uma neoplasia maligna, rara em cães jovens e acomete a musculatura em menos de 1% dos casos. A definição exata do estágio da neoplasia é primordial para a determinação do prognóstico e do protocolo terapêutico.

O exame clínico detalhado é fundamental ao primeiro sinal de neoplasia, pois o diagnóstico precoce aumenta a sobrevida do animal.

O HSA é um desafio para o clínico veterinário, pois devido aos sinais clínicos inespecíficos, dependem de exames complementares complexos e dispendiosos para chegar a um diagnóstico correto e desta forma traçar o melhor prognóstico e tratamento, baseando sempre melhorar a qualidade de vida do animal.

Agradecimentos:

Agradecemos primeiramente a Deus, por esses 05 anos de conquistas e realizações. Aos nossos familiares que sempre nos apoiaram e que nos ajudam constantemente. Aos nossos colegas de turma e a Família HOVET, pelas risadas, brigas, conquistas e união. Aos Professores, pela dedicação e paciência com a nossa turma. Agradecemos a nossa orientadora Edilaine Sarlo Fernandes, pela transmissão de conhecimento, broncas e incentivo constante, mostrando dedicação, amor à profissão e por ser nossa eterna professora e querida “Edimãe”.

REFERÊNCIAS

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