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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
Adaptação Cultural e Avaliação das Propriedades Psicométricas da
Versão Portuguesa da Escala de Dor COMFORT-B
João Daniel Carvalho Borges
Coimbra, Outubro de 2014
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
Adaptação Cultural e Avaliação das Propriedades Psicométricas da
Versão Portuguesa da Escala de Dor COMFORT-B
João Daniel Carvalho Borges
Orientador: Professor – Doutor Luís Batalha, Professor Coordenador na Escola
Superior de Enfermagem de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
Coimbra, Outubro de 2014
-
“De todos os presentes da natureza
para a raça humana, o que é mais doce
para o Homem do que as crianças?”
Ernest Hemingway
Agradecimentos:
Ao meu orientador, o Professor-Doutor Luís Batalha, pelo enorme estímulo,
aconselhamento, ensinamento e paciência mas sobretudo por acreditar no sucesso
deste trabalho.
Ao Dr. Farela Neves e à Enfermeira Gina Reis pelo interesse demonstrado por todo o
trabalho.
À equipa de enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Carmona da
Mota pela colaboração prestada.
Aos colegas da equipa de enfermagem do Serviço de Pediatria do Hospital Distrital da
Figueira da Foz pela ajuda que me prestaram neste percurso.
Às colegas Cátia Rodrigues, Guida Dias, Joana Mariano, Marília Brunido, Mónica
Marques, Sandra Lopes, Sónia Figueira e Tânia Pinto, companheiras de viagem neste
desafio que se foi o Curso de Pós Licenciatura e Especialização/ Mestrado em Saúde
Infantil e Pediatria.
À crianças e famílias que estiveram envolvidas no estudo.
Aos amigos que estiveram sempre presentes, em particular ao Luís Canas e ao Carlos
Laranjeira.
À Enfermeira Graça Paula Trindade, mentora e amiga, pela sua inexcedível
colaboração, pela sua constante disponibilidade mas sobretudo por ter sido tão
marcante no meu percurso profissional.
Aos meus pais e à minha irmã, por tudo aquilo que as palavras não podem dizer.
A ti Ana, por me incentivares sempre a fazer mais e melhor.
SIGLAS:
CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
COMFORT – B – COMFORT Behavior
DGS – Direção Geral de Saúde
EDIN – Echelle de Douleur et d’Ínconfort du Nouveau-Né
EVA – Escala Visual Analógica
FLACC – Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability
NISS – Nuses Interpretation of Sedation Score
OE – Ordem dos Enfermeiros
PNLCD – Plano Nacional de Luta Contra a Dor
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos
UCIRN – Unidade de Cuidados Intensivos ao Recém-Nascido
UCISA:E – Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem
RESUMO:
A ausência de escalas validadas culturalmente para a língua Portuguesa e com
avaliação das suas propriedades psicométricas que avaliem a intensidade da dor em
crianças de 0 aos 18 anos, com incapacidade de auto-relato e sob Cuidados
Intensivos, submetidas ou não ventilação mecânica levou-nos a realizar um estudo
com o objetivo de adaptar semântica e culturalmente para a língua portuguesa a
escala de dor COMFORT – B e avaliar as suas propriedades psicométricas (validade e
fiabilidade) em crianças internadas em UCI (ventiladas ou não ventiladas
mecanicamente).
Metodologia: Estudo de caracter metodológico que decorreu em duas fases:
validação semântica e cultural para português da escala COMFORT-B e avaliação das
suas propriedades psicométricas a crianças até aos 18 anos.
Resultados: Participaram na segunda fase do estudo 85 crianças (54 ventiladas e 31
não ventiladas) internadas numa unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos. A
versão portuguesa da escala COMFORT-B revelou-se válida (variância explicada a um
factor de 69,5% e 72,7% para as crianças ventiladas e de 63,9% e 60,7% para as
crianças não ventiladas) e fiável com uma consistência interna excelente ( α de
Cronbach de 0,90 e 0,92 para as crianças ventilados é de 0,87 e 0,88 para as crianças
não ventiladas) e concordância entre observadores com um valor de Kappa 0,957 -
0,980; ICC = 0,971 para as crianças ventiladas e Kappa 0,960 - 0,981; ICC = 0,972
para as crianças não ventiladas).
Conclusão: A escala de dor COMFORT-B é um instrumento válido e fiável, podendo
colmatar uma lacuna na avaliação da dor nas crianças com incapacidade de
autoavaliação internadas em Unidades de Cuidados Intensivos.
Palavras-chave: dor, criança, escala, enfermagem
ABSTRACT
The lack of culturally validated scales to Portuguese language and evaluation of its
psychometric properties that assess pain intensity in children aged 0 to 18 years, with
inability to self-reporting and under Intensive Care, submitted or not to mechanical
ventilation led us to conduct a methodological study with the aim of cultural and
linguistically adaptation for the Portuguese (Portugal) pain scale COMFORT-B and
assess their degree of reproducibility and clinical utility.
Methodology: Study methodological character that was in two stages: 1) semantics
and Portuguese cultural validation for the COMFORT-B scale 2) evaluation of the
psychometric properties of the Portuguese version when applied simultaneously and
independently by two nurses for children up to 18 years
Results: The sample consisted of 85 children (54 ventilated and non-ventilated 31)
target observations. The Portuguese version of the COMFORT-B scale showed validity
(explained variance by a factor of 69.5% and 72.7% for ventilated children and 63.9%
and 60.7% for non-ventilated children) excellent internal consistency (Cronbach´s α of
0.90 and 0.92 for ventilated children and 0.87 and 0.88 for non-ventilated children) and
reproducibility (mean kappa 0.957 to 0.980, ICC = 0.971 for ventilated children and
mean kappa 0.960 to 0.981, ICC = 0.972 for children non-ventilated).
Conclusion: The pain scale COMFORT-B is a valid and reliable instrument, may fill a
gap in the assessment of pain in children hospitalized in Intensive Care Units
Keywords: pain, child, scale, nursing
INDICE DE TABELAS
Tabela 1: Dados demográficos e clínicos ................................................................... 42
Tabela 2: Validade Divergente .................................................................................... 43
Tabela 3: Análise fatorial por observador .................................................................... 44
Tabela 4: Correlação entre a escala COMFORT - B e as escalas EDIN, FLACC e EVA
(Spearman) ................................................................................................................. 45
Tabela 5: Consistência Interna por observador ........................................................... 46
Tabela 6: Concordância entre observações ................................................................ 47
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Fluxograma da metodologia de validação cultural e semântica ................... 37
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 21
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ............................................................... 25
1. ESCALA COMFORT-B ....................................................................................... 27
PARTE II – CONTRIBUIÇÃO PESSOAL ................................................................... 35
1. METODOLOGIA ................................................................................................. 37
1.1. TRADUÇÃO E VALIDAÇÃO CULTURAL E LINGUÍSTICA DA ESCALA DE
DOR COMFORT-B ................................................................................................. 37
1.2. PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA ESCALA DE DOR COMFORT-B . 38
2. RESULTADOS .................................................................................................... 41
2.1. DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS ...................................................... 41
2.2. VALIDADE DIVERGENTE ............................................................................ 43
2.3. VALIDADE DE CONSTRUTO ...................................................................... 44
2.4. CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS......................................................... 45
2.5. CONSISTÊNCIA INTERNA .......................................................................... 45
2.6. CONCORDÂNCIA ENTRE OBSERVAÇÕES ............................................... 47
3. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 49
CONCLUSÃO ............................................................................................................ 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APÊNDICES
APÊNDICE I – ESCALA DE DOR COMFORT-B
APÊNDICE II – FOLHA DE COLHEITA DE DADOS
ANEXOS
ANEXO I – Autorização do Estudo pela Administração e Comissão de Ética do CHUC
ANEXO II – Autorização do autor para a tradução e aplicação da Escala COMFORT-B
em Portugal
21
INTRODUÇÃO
De acordo com a subcomissão de Taxonomia da Associação Internacional para o
Estudo da Dor a dor pode ser definida como «uma experiência sensitiva e emocional
desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descritiva em termos de
tal lesão» (Menezes e Silva, 2007, p. 144). É uma sensação subjectiva desagradável
localizada numa parte do corpo e constitui adicionalmente uma experiência emocional
(Viana et al, 2006).
O estudo e avaliação da dor tem tido um especial enfoque nos últimos anos. Foi
especialmente importante a padronização da dor como quinto sinal vital pela Direção
Geral de Saúde (DGS) (DGS,2003).
O desenvolvimento das Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos tem
proporcionado uma diminuição da mortalidade, mas com uma sofisticação dos
recursos terapêuticos, um maior número de exames e procedimentos invasivos são
necessários para garantir a sobrevivência (Guinsburg, 1999).
É consensual a necessidade de existência de validação de uma escala de avaliação
da dor, a fim de se produzir um método padronizado que possa ser reproduzido de
uma maneira consistente e que seja discriminativo dos resultados de tratamentos
instituídos (Viana et al, 2006).
A avaliação da dor constitui-se como um desafio aos profissionais de saúde, dada a
subjectividade, complexidade e multidimensionalidade da experiência dolorosa
(Pereira e Sousa, 1998). A avaliação da dor é extremamente importante na prática
clínica pois é impossível manipular uma doença, sem ter uma medida sobre a qual
basear o tratamento ou a conduta terapêutica (Menezes e Silva, 2007), Por outro lado,
a quantificação da dor visa um duplo propósito: assinalar um valor à dor vivenciada e
fornecer um quadro mais completo (da intensidade e interferência da dor na vida do
doente) (Menezes e Silva, 2007).
Em Portugal, tem sido feito um enorme investimento na sensibilização e formação dos
profissionais de saúde na área da dor. Nesta área, a inversão da precariedade dos
cuidados iniciou-se em 2001 com a publicação do Plano Nacional de Luta Contra a
22
Dor (PNLCD). Desde então, com apoios nacionais e comunitários inúmeras ações de
formação e sensibilização foram realizadas, resultando o investimento na publicação
da Circular Normativa da DGS, que salienta a dor como quinto sinal vital, o Guia
Orientador de Boas Práticas - Dor da Ordem dos Enfermeiros (OE) e mais
recentemente com as Orientações Técnicas emanadas pelo grupo de trabalho da Dor
na Criança da Comissão Nacional de Controlo da Dor, sob a direção da DGS (Batalha
et al, 2014).
A existência de muito poucas escalas que avaliem a dor em crianças maiores de um
mês submetidas a ventilação mecânica levou ao desenvolvimento do presente estudo.
No que concerne especificamente à avaliação da dor em crianças e adolescentes
ventilados, o estudo justifica-se pela ausência de escalas validadas culturalmente para
a língua Portuguesa para avaliarem a intensidade da dor em crianças com idade
compreendida entre os 0 meses e os 18 anos, com incapacidade de auto-relato,
internadas em UCI e submetidas a ventilação mecânica.
A ventilação mecânica é uma modalidade de tratamento que tem crescido
exponencialmente e tem assumido um protagonismo central nas UCI, havendo relatos
de que 20 a 64% das crianças internadas nestes serviços requerem esta tipologia de
ventilação (Dorfman et al, 2014).
A avaliação da dor em crianças que se encontram ventiladas constitui um enorme
desafio, já que a descrição da dor e das vivências dolorosas é dificultada por vários
motivos: 1) pelos efeitos das drogas analgésicas e sedativas; 2) incapacidade das
crianças entubadas descreverem os seus níveis de experiência dolorosa; 3) falta de
estruturas cognitivas que lhe permitam expressar a dor ou outros fenómenos
desconfortáveis (não dolorosos) (Dorfman et al, 2014). A dor não controlada e a
sedação inadequada podem causar stresse psicológico e fisiológico bastante severo,
embora o excesso de administração de analgésicos possa prolongar a duração da
ventilação mecânica e como consequência o aumento do tempo de permanência nas
UCI (Johansson e Kokinsky, 2009).
Importa referir que a avaliação e a medição da dor são dois aspectos distintos.
«Avaliar a dor implica descobrir a natureza e significado da experiência dolorosa, ou
seja, que tipo de estímulos a provocam, factores agravantes, os seus efeitos na vida
diária, respostas à dor (fisiológicas, comportamentais), padrões de coping, tipo de dor,
localização, duração e intensidade, sendo que medir refere-se apenas a um aspecto
particular da dor, à sua dimensão sensorial» (Batalha, 2010, p. 17).
23
Dada a inexistência de um instrumento para a avaliação específica da dor na criança
ventilada mecanicamente entre o mês e os 18 anos validada para o Português
(Portugal), surgiu a necessidade de desenvolver uma pesquisa com a finalidade de
encontrar um instrumento que permitisse a avaliação da dor nestas crianças. A escala
de dor COMFORT-B sendo uma das recomendadas pela DGS (2010), levou-nos a que
fosse a escolhida.
A disponibilização da escala de dor COMFORT-B para o Português (Portugal)
permitirá ganhos em saúde, podendo garantir um controlo clínico da dor. Apesar da
Escala COMFORT – B já se entrar traduzida para a língua portuguesa (português-
brasil) as propriedades psicométricas não foram estudadas para a realidade cultural
Portuguesa. Para além disso o estudo realizado por Amoretti et al (2008) não inclui
crianças não ventiladas.
O propósito do nosso estudo foi de adaptar cultural e linguisticamente, para o
português (Portugal) a escala de dor COMFORT-B (COMFORT – B/PT) e avaliar as
suas propriedades psicométricas (validade de constructo, validade de critério,
consistência interna, concordância entre observações e correlação entre escalas) em
crianças ventiladas e não ventiladas), internadas em UCI com idade até aos 18 anos.
Este trabalho apresenta-se constituído por duas partes: na primeira é dado enfoque à
problemática e contextualização do estudo e na segunda parte do trabalho às opções
metodológicas, resultados, discussão e conclusão.
24
25
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
26
27
1. ESCALA COMFORT-B
A Escala COMFORT foi desenvolvida por Ambuel et al (1992) como forma de dar
resposta à necessidade de avaliar o impacto psicológico da doença crónica em
crianças com idade inferior a 18 anos, mais concretamente o conforto e o desconforto.
O desenvolvimento inicial da escala passou pela identificação de potenciais variáveis,
através da revisão de literatura sobre temáticas de dor e desconforto em crianças e
recorrendo igualmente à experiência de 20 enfermeiros que trabalhavam em UCI.
Foram identificadas variáveis discriminativas da dor e sofrimento na criança. Numa
versão piloto da escala, foram identificados 8 itens: alerta, calma-agitação, resposta
respiratória, movimentos, pressão arterial média, frequência cardíaca, tónus muscular
e expressão facial. Estes itens eram considerados mais práticos por serem utilizados
com maior frequência na prática diária dos cuidados, por serem capazes de dar
resposta às alterações do conforto da criança, por serem avaliados rapidamente e de
forma não invasiva e por serem flexíveis face a mudanças do estado da doença e
tratamento farmacológico. Cada um destes itens tinha uma pontuação compreendida
entre 1 a 5 valores, sendo que no final haveria um somatório das pontuações parciais
das oito variáveis.
Neste estudo os participantes foram crianças dos 0 aos 18 anos, internadas numa
UCI, estando sujeitas a ventilação invasiva intermitente ou a ventilação não invasiva
contínua (por pressão positiva), com monitorização de parâmetros vitais. Foram
excluídos doentes que tinham comprometimento neurológico (lesões cerebrais,
encefalopatia isquémica, e status epilético), atraso mental profundo, politraumatizados
com menos de 72 horas, tónus muscular alterado ou contraturas. Foram também
excluídas crianças que vivenciavam experiência dolorosa, referida pelas próprias ou
avaliada por médicos ou enfermeiros. A amostra que constituiu este estudo foi de 37
crianças que se encontravam com suporte ventilatório mecânico.
O desconforto vivenciado pelos doentes foi avaliado pela escala COMFORT e pela
Escala Visual Analógica (EVA), uma linha horizontal de 10 cm, delimitada pelas
descrições “absolutamente calma” e “extremamente desconfortável”. Os observadores
28
que faziam as medições estavam instruídos para fazerem uma marca no sítio que
indicava o quanto desconfortável se encontrava a criança.
De forma a garantir a avaliação das propriedades psicométricas e utilidade clínica da
escala, cada criança foi observada por 3 avaliadores distintos; um avaliador principal,
um investigador assistente treinado no uso da escala COMFORT e um enfermeiro com
experiência em cuidados intensivos que não tinha qualquer treino no uso da escala
COMFORT e não havia prestado até então qualquer cuidado à criança alvo da
observação. O avaliador principal preenchia os itens correspondentes à COMFORT e
à EVA, o investigador assistente preenchia a escala COMFORT e o enfermeiro
preenchia a EVA. Os elementos responsáveis pelo preenchimento da escala
COMFORT, chegaram ao consenso de que a observação e avaliação da criança deve
ser feita por um período de 2 minutos. O enfermeiro fez a avaliação dos níveis de
desconforto da criança, com recurso à EVA, tendo a observação decorrido por um
período de 2 minutos. O enfermeiro desconhecia as variáveis que estavam a ser
observadas pelos outros investigadores. Das observações e avaliações efectuadas
entre os 3 elementos resultou uma consistência interna excelente (α = 0,90) e a
correlação entre a escala COMFORT B e a EVA foi forte (r = 0,84). (Ambuel et al,
1992)
O estudo efectuado por van Dijk et al (2000) para avaliação das propriedades
psicométricas da escala COMFORT foi realizado em crianças submetidas a cirurgia,
tendo sido obtida uma amostra de 158 crianças, com idades até os 3 anos de idade,
que recebiam cuidados numa UCI, 3, 6 e 9 horas após terem sido submetidas a
grande cirurgia abdominal.
Das observações efectuadas resultou uma consistência interna excelente para os 3
observadores (α = 0,90, α = 0,92, α = 0,92). A concordância entre os observadores foi
boa para todos os itens excepção feita para a resposta respiratória em que foi
moderada (k = 0,54). Nos parâmetros fisiológicos a concordância foi excelente (k
=0,93).
Os resultados obtidos levaram à introdução do item “choro” (obteve uma concordância
entre observadores boa, K = 0,70) o que permitiu a avaliação de doentes que não se
encontrassem ventilados mecanicamente. O item “choro” só é classificado nas
crianças em respiração espontânea e o item “resposta respiratória” só é classificado
nas crianças submetidas em ventilação mecânica. Com estas alterações, esta escala
passou a ser utilizada em crianças que se encontram em ventilação mecânica, mas
29
também em crianças que não se encontram ventiladas mecanicamente. Os itens a
considerar são “alerta”, “calma-agitação”, “resposta respiratória”, “choro”, “movimentos
físicos”, “tónus muscular” e “tensão facial”. Cada categoria é pontuada de 1 a 5,
fazendo de 6 a pontuação mais baixa (sem dor) e 30 a pontuação máxima (pior dor).
A investigação permitiu concluir que as avaliações fisiológicas como a frequência
cardíaca e a pressão arterial podem ser omitidas da avaliação, sem prejuízo na
qualidade de avaliação da dor (as avaliações fisiológicas não fornecem informação,
porque estas reacções são de curta duração na dor aguda e os níveis tendem a
regressar ao valor de base durante a dor prolongada. Para além disso, estas
alterações podem resultar de outros fatores que não sejam a dor e as causas são
tratadas com esse acordo) (van Dijk et al, 2000)
Estas adaptações resultaram numa escala que apenas privilegia a observação
comportamental, passando-se então a denominar por Escala COMFORT- B. Os
autores propõem a utilização concomitante da Escala Visual Analógica (EVA), uma
vez que esta escala reflete a opinião estimada, por parte do enfermeiro perito sobre o
nível de dor do doente, integrado no conhecimento holístico que o enfermeiro possui
do doente (o qual pode advir da criança poder estar com fome, necessitar de uma
muda da fralda ou até idiossincrasias particulares como a hiperatividade ou alterações
no comportamento) (van Dijk et al, 2005)
Aquando da aplicação da Escala COMFORT-B, os enfermeiros devem estar numa
posição que permita a total visualização da face e do corpo da criança. A observação
deve durar 2 minutos, devendo ser confirmado o fim deste período por um relógio ou
por um alarme. Terminados os 2 minutos, deve-se realizar um toque suave sobre a
mão ou a perna da criança, de forma a avaliar a tensão muscular (van Dijk et al, 2005).
Carnevale e Razack (2002) realizaram um estudo observacional com o objetivo de
avaliar as propriedades psicométricas da escala COMFORT, numa amostra de 18
crianças dos 0 meses aos 7 anos de idade, entubadas, internadas em UCI, tendo
concluído que as variáveis frequência cardíaca e pressão arterial eram as medidas
mais objetivas mas também as que apresentavam maiores limitações em termos de
avaliação da dor. Os 6 itens subjectivos da escala COMFORT (Estado de alerta,
calma-agitação, resposta respiratória, choro, movimentos físicos, tónus muscular e
tensão facial) explicam 97% de variância das pontuações. Os indicadores em que a
correlação (Correlação de Pearson) foi forte foram os “movimentos físicos” (r =0,81),
“calma-agitação” (r=0,79) e “tensão facial” (r=0,76) e os itens em que a correlação foi
30
regular foram a frequência cardíaca (r=0,46) e a pressão arterial (r=0,35). Através da
análise fatorial concluíram que existe claramente uma solução a dois factores,
havendo duas dimensões da dor, uma comportamental e outra fisiológica.
No seguimento do estudo de van Dijk et al (2000), Ista et al (2005) procuraram
compreender se as variáveis fisiológicas são realmente importantes na avaliação da
sedação da criança, através da escala COMFORT e posteriormente procuraram
indagar sobre quais pontos poderiam ser retirados da escala COMFORT, de forma a
restringi-la apenas às questões comportamentais (passando a ser denominada por
escala COMFORT-B).
Este estudo teve uma amostra de 78 crianças, tendo sido feitas no total 843
observações, a média de idade foi de 17 meses. A pontuação da Escala COMFORT-B
variou entre 6 e 30, sendo que a pontuação ≥ 17 é indicativa para necessidade de
intervenção para a dor. A validação da escala foi feita para crianças submetidas a
cirurgia e em crianças que se encontrassem internadas em UCI, tendo sido
correlacionada a escala COMFORT com a escala NISS (Nurse Interpretation of
Sedation Score). Os resultados obtidos indicavam uma consistência interna aceitável
(α= 0,78) que subiu para boa (α= 0,84) quando foram excluídos os parâmetros
fisiológicos pressão arterial e frequência cardíaca). O indicador que melhor se
correlacionou com o total da escala foi o “movimentos físicos” (0,71) e o que menos
contribuiu para a consistência interna foi o “pressão arterial” (α se item eliminado =
0,80).
Amoretti et al (2008) realizaram um estudo com o intuito de validar a escala
COMFORT-B para a realidade cultural brasileira. Deste estudo resultou um coeficiente
de correlação interclasse de 0,90, uma consistência interna excelente (α= 0,81 e α=
0,92 para observador A e B respectivamente). Na análise da validade da escala, o
coeficiente de correlação de Spearman foi de 0,86 para o observador A e de 0,91 para
o observador B.
Johansson e Kokinsky (2009) elaboraram um estudo com a finalidade de realizar a
validação cultural das escalas COMFORT-B e FLACC para a realidade cultural sueca
e avaliar as propriedades psicométricas das escalas, correlacionando-as com as
escalas EVA e NISS. As autoras realizaram um estudo observacional prospectivo para
avaliar crianças entubadas e ventilados, com idade compreendida entre 0-10 anos,
internados em UCI para cuidados pós-operatórios diversos como cirurgia cardíaca e
cirurgia para outras malformações congénitas, essencialmente gastrointestinais. Neste
31
estudo foram excluídas crianças com deficiência física e mental grave, bem como as
crianças que receberam qualquer tipo de bloqueadores neuromusculares.
No total, foram obtidas 119 observações simultâneas de COMFORT- B e FLACC em
40 crianças, sendo que média de idades foi de 4 meses (0-108 meses) com apenas
cinco crianças com mais de 1 ano.
No que concerne à validade de critério, a correlação entre a escala COMFORT-B e a
EVA foi moderada (0,57) e elevada com a FLACC (0,76). A concordância entre
observadores avaliada pelo coeficiente de correlação kappa, para as pontuações totais
COMFORT- B foi de 0,71. Os valores de kappa variaram entre 0,43 (tónus muscular) e
0,78 (resposta respiratória) e 0,51 (Movimentos Físicos) para os itens da COMFORT-
B
Valkenburg et al (2011) procuraram indagar se as propriedades psicométricas da
escala COMFORT-B poderiam ser válidas para crianças com Sindrome de Down, com
idades compreendidas entre os 0 meses e os 3 anos. Foi selecionada uma amostra
constituída por 76 portadoras de Síndrome de Down e 466 sem Síndrome de Down.
No total, 46.8% das crianças no grupo de controlo estavam ventiladas mecanicamente
contra 73.3% no grupo das crianças portadoras de Sindrome de Down. No total, foram
feitas 1163 observações das crianças com Síndrome de Down e 6275 observações
das crianças que fazem parte do grupo de controlo, tendo sido observadas diferenças
significativas em quatro itens: “Choro”, “Movimentos físicos”, “Tensão Facial” e “Tónus
Muscular”, que foram significativamente diferentes entre os dois grupos.
Os autores referem que devem ser elaborados estudos mais precisos sobre as
características do choro da criança com Síndrome de Down. No que concerne à
questão do “tónus muscular”, é reportado que as crianças com Síndrome de Down
apresentam um tónus muscular mais flácido, sendo que desta forma a pontuação para
o grupo de crianças com Síndrome de Down era mais baixa. Esta diferença de valores
pode ser explicada pelo facto de que, a avaliação do tónus muscular é feito através da
elevação da perna ou do braço da criança, ao passo que nas crianças com Síndrome
de Down o avaliador faz apenas uma avaliação global da hipotonia. Apesar destas
limitações, os autores consideram esta escala válida para crianças com Síndrome de
Down com idades compreendidas entre os 0 meses e os 3 anos.
Bai et al (2012) validaram a escala COMFORT-B correlacionando-a com as escalas
EVA e FLACC. Para realizarem este procedimento, os autores consideram que a
avaliação padrão da dor, requer a avaliação rotineira dos parâmetros vitais a cada 3 a
32
6 horas. O investigador avalia o nível de dor da criança com recurso à EVA, à
COMFORT-B e à FLACC, em simultâneo e em intervalos de duas horas.
Para a análise estatística deste estudo, as variáveis independentes incluíam a
administração de analgésicos), de relaxantes musculares, duração da ventilação
mecânica, administração de sedativos, natureza do procedimento cirúrgico (eletivo ou
paliativo), lesões cardíacas congénitas. A amostra deste estudo era 170 crianças (98
do sexo masculino e 72 do sexo feminino), tendo sido realizadas 2815 observações.
Destas, 135 crianças foram observadas dezoito vezes (seis observações em 3 dias) e
35 crianças foram observadas onze vezes (no pós operatório imediato e no 1.º dia de
pós operatório). Face às observações realizadas a gestão analgésica incluiu a
administração de opióides em 55.9% (morfina em 20% e sufentanil 35.9%) e
diclofenac de sódio (12.5 mg em 14.7%), a administração de relaxantes musculares
que ocorreu em 237 das observações realizadas. 12 observações foram realizadas
com trinta minutos de relaxante muscular, 102 com 30 a 60 minutos de relaxante
muscular e 123 após 60 minutos.
A escala COMFORT-B obteve uma correlação moderada com a escala FLACC (r=
0,51) e baixa com a EVA (r= 0,31).
Os autores referem que várias limitações devem ser abordadas. O tamanho da
amostra, porém, foi grande o suficiente para permitir conclusões válidas. Uma
limitação adicional está relacionada com o facto de que os factores ambientais (por
exemplo, o ruído, a luz) não foram controlados e que procedimentos invasivos não
planeados (por exemplo, aspiração de secreções ou nebulização) foram realizados
durante a colheita de dados. Este estudo não foi capaz de avaliar a dor e estado
sedativo antes e depois da administração de doses de analgésicos ou sedativos, o que
era uma limitação para determinar a sensibilidade dos instrumentos para a mudança
do estado de dor.
Assim e em suma, a escala de dor COMFORT-B permite a avaliação da dor em
crianças ventiladas e não ventiladas, podendo ser aplicada a todas as crianças,
excepção feita às que apresentam um período de pós operatório inferior a 3 horas,
politraumatizados com menos de 72 horas de evolução, imobilidade por tetraplegia,
alterações do tónus muscular e disfunção neurológica severa, prematuros e crianças
sob efeito de curarizantes (tempo de administração de curarizante inferior a 1 hora).
Dos estudos anteriormente realizados, pareceu-nos que a escala COMFORT-B
permite de forma válida e fiável avaliar a dor em crianças dos 0 aos 18 anos, com
33
incapacidade de auto-relato e sob Cuidados Intensivos, submetidas ou não ventilação
mecânica.
A existência de uma versão culturalmente adaptada da escala COMFORT – B cuja
validade e confiabilidade sejam devidamente estudadas na população portuguesa
poderá ser útil para a realização de estudos epidemiológicos e clínicos sobre a dor em
crianças internadas em UCI.
34
35
PARTE II – CONTRIBUIÇÃO PESSOAL
36
37
1. METODOLOGIA
1.1. TRADUÇÃO E VALIDAÇÃO CULTURAL E LINGUÍSTICA DA ESCALA DE DOR
COMFORT-B
Após autorização dos autores, procedeu-se à tradução da escala COMFORT-B por
duas tradutoras (português nativo) de forma independente. Com base nas duas
traduções foi convocado um painel composto por 5 elementos (três peritos em
cuidados a crianças e dois professores de enfermagem peritos em avaliação de dor),
que validaram semântica e culturalmente a tradução, sendo as decisões tomadas por
consenso. A versão de consenso foi retrovertida para o Inglês, de forma independente
por duas tradutoras (Inglês Nativo) e um novo painel composto pelos mesmos
elementos, concebeu uma versão de consenso que foi comparada com a versão
original para se obter equivalência. Nenhum dos tradutores tinha formação médica ou
de enfermagem (Figura 1)
Figura 1: Fluxograma da metodologia de validação cultural e semântica
38
A análise incidiu sobre a equivalência cultural e semântica dos conceitos, sua
relevância para os profissionais de saúde e coerência gramatical. Houve necessidade
de gerar consenso em relação ao termo do item sono leve: “mostly”, traduzido por
“quase sempre”, ao termo do item calma “appears”, traduzido por “apresenta-se”. Com
base na relevância para os profissionais de saúde o sub-item “spontaneous and
ventilator respiration” do item “resposta respiratória” foi adaptado como “em respiração
espontânea e ventilatória”.
1.2. PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA ESCALA DE DOR COMFORT-B
Na segunda fase do estudo procurámos avaliar as propriedades psicométricas
(validade e fiabilidade) da escala de dor COMFORT – B em crianças internadas em
UCI (ventiladas ou não ventiladas mecanicamente).
Participaram na colheita de dados enfermeiros que exercem actividade profissional em
UCI com formação em dor. Foram feitas aplicações experimentais e convocada uma
reunião para análise das dificuldades e das dúvidas.
Surgiram dúvidas na definição de ansiedade na criança. Por consenso, a avaliação da
ansiedade da criança no item calma-agitação, foi considerada sempre que a criança
apresentasse algum dos seguintes sintomas: hipotonia, pele pálida, sudurese,
taquicardia, pupilas dilatadas, ausência de tranquilidade, agitação e tensão
generalizada.
No item resposta respiratória, houve a necessidade de maior clarificação no item “sem
respiração espontânea”, em que foi passado a avaliar como respiração controlada por
ventilador e o item “em respiração espontânea e ventilatória”, que foi avaliada como
respiração assistida pelo ventilador.
A colheita de dados ocorreu entre Janeiro e Maio de 2014 e envolveu 85 crianças de
uma forma aleatória acidental (Fortin, 2009), tendo em conta a disponibilidade dos
enfermeiros. Foram excluídas crianças cujo tempo de pós-operatório fosse inferior a 3
horas, politraumatizados com menos de 72 horas de evolução, crianças com
alterações do tónus muscular, com disfunções neurológicas severas, com imobilidade
por tetraplegia, curarizadas (tempo de administração de curarizante inferior a 1 hora) e
RN prematuros. O tamanho da amostra teve em conta as recomendações para
39
prossecução da análise factorial de componentes principais com um mínimo de 70
observações (Hair et al, 1998).
A escala foi aplicada de forma simultânea e independente por dois observadores.
Antes da aplicação da escala a criança foi observada por um período de 2 minutos,
finalizando a observação com um pequeno toque para indagar o grau de tonicidade
muscular. Um terceiro observador avaliou a mesma criança aplicando a escala: EDIN
se criança com idade inferior a 1 ano, FLACC se a idade das crianças fosse
compreendida entre o 1 e os 6 anos (se as crianças com idade> 6 anos não
conseguissem fazer autoavaliação independentemente da idade utilizou-se a FLACC)
e EVA para todas as crianças com idade ≥ 6 anos.
O estudo foi aprovado pelo Conselho de Administração e Comissão de Ética do Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) e Comissão de Ética da Unidade de
Investigação em Ciência da Saúde – Enfermagem (UICISA-E). Uma vez que os dados
recolhidos resultaram da observação de comportamentos de crianças, sendo esta
intervenção inócua e fazendo parte dos cuidados diários, atendeu-se à doutrina do
consentimento informado no que se refere ao consentimento presumido e aos
princípios éticos e deontológicos que regem a actividade profissional dos enfermeiros.
Os resultados foram processados e analisados pelo Software Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) para Windows®, versão 17.0
Os dados foram introduzidos na base de dados, corrigidos e analisados quanto à
assunção da normalidade através do teste Kolmogorov-Smirnov e histograma, tendo-
se verificado que nenhuma variável assumiu a distribuição normal.
A análise descritiva das variáveis foi feita através de frequências absolutas e relativas
e as contínuas pelas medidas de localização mínimo, máximo e mediana. A avaliação
da validade de constructo foi feita pela análise dos componentes principais com a
rotação de Varimax. O teste de Keiser-Meyer-Olkin (KMO) foi usado para aferir a
prossecução da análise factorial, tendo-se apurado um valor de 0,886 para as crianças
ventiladas e de 0,782 para as crianças não ventiladas.
Para o coeficiente de correlação de Spearman, a correlação considera-se muito fraca
quando r=0 e r ≤ 0,19; fraca: r> 0,20 e r ≤0,39; moderada: r> 0,40 e r ≤0,59; forte: r>
0,60 e r ≤0,79; muito forte r> 0,80 e r=1. (Marouco, 2007).
Para a análise da fiabilidade, recorreu-se ao cálculo da consistência interna e
concordância inter-observadores. Considerou-se uma consistência interna aceitável
40
para um valor de α de Cronbach ≥ 0.7, boa ≥ 0.8 e excelente ≥ 0.9 (George e
Mallery, 2003). A concordância entre os dois observadores foi avaliada através do
coeficiente de Kappa de Cohen para as variáveis ordinais. Os valores entre 0.41 e
0.60 são considerados moderados, entre 0.61 e 0.80 substanciais e entre 0.81 e 1.0
excelentes (Lyndis e Koch, 1977). O Coeficiente de Correlação Interclasse (ICC) foi
usado para verificar a concordância entre observadores relativamente à pontuação
total da escala. Admitiu-se uma boa concordância para valores superiores a 0.75
(Kramer e Feinstein, 1981).
41
2. RESULTADOS
2.1. DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS
Relativamente aos dados demográficos e clínicos (Tabela 1), para as crianças
ventiladas a amostra foi de 31 (36,5%) crianças sendo 24 (77,4%) do sexo masculino.
Um dos principais motivos de internamento foram as afeções do sistema respiratório,
17 (54,8%). Foram submetidas a cirurgia 9 (29%) crianças com uma mediana de 2
dias de pós-operatório, variando entre 1 e 3 dias. No momento da avaliação 10
(32,3%) crianças estavam sob o efeito de analgésicos, 15 (48,4%) estavam sob o
efeito de sedativos e nenhuma criança estava sob efeito de anticonvulsivantes. Ainda
no momento da avaliação 18 (58,1%) crianças estavam em repouso.
A amostra de crianças não ventiladas, foi de 54 (63,5%) crianças, com idades
medianas de 5 meses e meio, sendo que 32 (59,3%) eram do sexo masculino. O
principal motivo de internamento prendia-se com os quadros patológicos do sistema
respiratório, 22 (40,7%) crianças. 8 (14,7%) das crianças foram submetidas a cirurgia,
com uma mediana de 2 dias pós operatório. No momento da avaliação 14 (25,9%)
crianças estavam sob efeito de medicação analgésica, 5 (9,3%) estavam sob efeito de
medicação sedativa e 1 (1,9%) estava sob efeito de medicação anti-convulsivante.
Ainda no momento de observação 31 (57,4%) das crianças estavam em repouso
absoluto.
42
Tabela 1: Dados demográficos e clínicos
Ventilados Não
Ventilados
Dados demográficos e clínicos n= 31 n=54
Idade (meses) [mediana (min-max)] 12 (2-100 5,5 (0,5-34,5)
Sexo masculino [número (%)] 24 (77,4) 32 (59,3)
Motivo de Internamento [número (%)]
Grande queimado 1 (3,2) 4 (7,4)
Patologia Cardíaca 2 (6,5) 5 (9,3)
Patologia Gastrointestinal 3 (9,7) 4 (7,4)
Patologia Sistema Nervoso 5 (16,1) 6 (11,1)
Patologia Sistema Respiratório 17 (54,8) 22 (40,7)
Sépsis e choque Séptico 2 (6,5) 1 (1,9)
Patologia Cardíaca 2 (6,5) 1 (1,9)
Patologia Hematológica - 1 (1,9)
Patologia Musculo-Esquelética - 4 (7,4)
Patologia Renal - 3 (5,6)
Outros - 4 (7,4)
Intervenção Cirúrgica [número (%)] 9 (29) 8 (14,7)
Dias de Pós-operatório [número (mediana: min-
max)]
2 (3,25-1) 2 (2-1)
Medicação [número (%)]
Analgésica 10 (32,3) 14 (25,9)
Sedativa 15 (48,4) 5 (9,3)
Anticonvulsivante - 1 (1,9)
Estado da criança: repouso {número (%)] 18 (58,1) 31 (57,4)
43
2.2. VALIDADE DIVERGENTE
Para as crianças ventiladas que se encontravam em repouso, os valor médio
encontrado para o observador 1 foi de 9,8 (desvio padrão de 2,7) e a mediana foi de
10 (valor mínimo de 6 e máximo de 17). Para o observador 2, a pontuação média foi
de 9,9 (com um desvio padrão de 3,2) e a mediana foi de 9 (com valores mínimos de 6
e máximos de 21). Quando as crianças ventiladas se encontravam em manipulação, o
valor médio para o observador 1 foi de 14,4 (desvio padrão de 4,8) e a mediana foi de
14 (com mínimo de 6 e máximo de 23). Para o observador 2 a pontuação média foi de
14,5 (desvio padrão de 5,1) e mediana foi de 14 (mínimo de 10 e máximo de 19).
Para as crianças não ventiladas que se encontravam em repouso, os valor médio
encontrado para o observador 1 foi de 12,3 (desvio padrão de 3,7) e a mediana foi de
13 (valor mínimo de 6 e máximo de 26). Para o observador 2, a pontuação média foi
de 16,6 (com um desvio padrão de 3,5) e a mediana foi de 13 (com valores mínimos
de 6 e máximos de 26). Quando as crianças não ventiladas se encontravam em
manipulação, o valor médio para o observador 1 foi de 16,1 (desvio padrão de 4,6) e a
mediana foi de 15 (com mínimo de 6 e máximo de 27). Para o observador 2 a
pontuação média foi de 16,1 (desvio padrão de 4,6) e mediana foi de 14 (mínimo de 6
e máximo de 26).
Tabela 2: Validade Divergente
COMFORT- B VENTILADOS
Repouso Manipulação p
Observador 1 9,8 (2,7);
10 (6-17)
14,4 (4,8);
14 (6-23) <0,001
Observador 2 9,9 (3,2);
9 (6-21)
14,5 (5,1);
14 (10-19) <0,001
COMFORT- B NÃO -VENTILADOS
Repouso Manipulação p
Observador 1 12,3 (3,7);
13 (6-26)
16,1 (4,5);
15 (6-27) <0,001
Observador 2 16,6 (3,5);
13 (6-26)
16,1 (4,6);
14 (6-26) <0,001
44
2.3. VALIDADE DE CONSTRUTO
Da análise dos componentes principais para as crianças ventiladas, emergiu a solução
a um factor, com valor próprio superior a 1 (valor próprio = 4,17), e que explica 69,5%
da variância para o observador 1 e 72,7% para o observador 2 (valor próprio = 4,36).
Os movimentos físicos foi o indicador com maior peso factorial para ambos
observadores (0,929 e 0,927). Para as crianças não ventilados emergiu igualmente a
solução a um factor com valor próprio superior a 1 (valor próprio = 3,83), e que explica
63,9% da variância para o observador 1 e 60,7% para o observador 2. A tensão facial
foi o indicador com maior peso fatorial para o observador 1 (0,881) e o choro foi o
indicador com maior peso fatorial para o observador 2 (0,865).
Tabela 3: Análise fatorial por observador
Itens Observador 1 Observador 2
COMFORT-B
(Ventilados)
Alerta 0,820 0,839
Calma – Agitação 8,823 0,873
Resposta
Respiratória
0,708 0,802
Movimentos Físicos 0,929 0,927
Tónus Muscular 0,865 0,838
Tensão Facial 0,841 0,830
Valor próprio 4,168 4,360
Variância explicada 69,5% 72,7%
COMFORT-B
(Não
Ventilados)
Alerta 0,616 0,604
Calma – Agitação 0,835 0,825
Choro 0,853 0,865
Movimentos Físicos 0,844 0,813
Tónus Muscular 0,736 0,711
Tensão Facial 0,881 0,824
Valor próprio 3,83 3,64
Variância explicada 63,9% 60,7%
45
2.4. CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS
Para as crianças ventiladas a correlação entre a escala COMFORT – B e a escala
EDIN foi de r=0,72 e r=0,80 e com a escala FLACC foi de 0,81 e 0,82 para o
observador 1 e para o observador 2, respectivamente.
Para as crianças não ventiladas, a correlação da escala COMFORT – B e a escala
EDIN foi de 0,68 e 0,66 para o observador 1 e o observador 2, com a escala FLACC
foi de 0,73 para ambos observadores e com a EVA teve uma correlação negativa de
0,61 para ambos observadores.
Tabela 4: Correlação entre a escala COMFORT - B e as escalas EDIN, FLACC e EVA (Spearman)
COMFORT – B VENTILADOS
COMFORT – B NÃO VENTILADOS
Observador 1
Observador 2
Observador 1
Observador 2
EDIN 0,72 (n=51)
0,80 (n=51)
0,68 (n=68)
0,66 (n=68)
FLACC 0,81 (n=51)
0,82 (n=51)
0,73 (n=32)
0,73 (n=32)
EVA - - -0,61 (n=10)
-0,61 (n=10)
2.5. CONSISTÊNCIA INTERNA
Para as crianças ventiladas, a escala apresentou uma consistência interna com um α
de Cronbach de 0,90 para o observador 1 e de 0,92 para o observador 2. Para ambos
observadores, o indicador “movimentos fisícos” foi o melhor que se correlacionou com
o total da escala (0,88 e 0,89) e o que mais contribuiu para a sua consistência interna
(0,86 e 0,89). Para as crianças não ventiladas, a escala apresentou uma consistência
interna com um α de Chronbach de 0,87 para o observador 1 e de 0,88 para o
observador 2. Para o observador 1, o indicador “movimentos físicos” foi o que melhor
se correlacionou com o total da escala (0,79) e o que mais contribuiu para a sua
consistência interna (0,82). Para o observador 2 o indicador “choro” foi o que melhor
se correlacionou com o total da escala (0,75) e o que mais contribuiu para a sua
consistência interna (0,81).
46
Tabela 5: Consistência Interna por observador
Observador Item α α se item eliminado
Correlação Item-Total
COMFORT- B
VENTILADOS
0,90
1
Alerta 0,89 0,75
Calma –
Agitação
0,89 0,72
Resposta
Respiratória
0,90 0,58
Movimentos
Físicos
0,86 0,88
Tónus Muscular 0,87 0,79
Tensão Facial 0,88 0,75
0,92
2
Alerta 0,91 0,77
Calma –
Agitação
0,90 0,81
Resposta
Respiratória
0,91 0,71
Movimentos
Físicos
0,89 0,89
Tónus Muscular 0,91 0,77
Tensão Facial 0,91 0,75
COMFORT B
NÃO
VENTILADOS
0,87
1
Alerta 0,88 0,51
Calma –
Agitação
0,84 0,71
Choro 0,83 0,73
Movimentos
Físicos
0,82 0,79
Tónus Muscular 0,87 0,62
Tensão Facial 0,84 0,78
0,88
2
Alerta 0,87 0,49
Calma –
Agitação
0,82 0,70
Choro 0,81 0,75
Movimentos
Físicos
0,82 0,73
Tónus Muscular 0,85 0,59
Tensão Facial 0,82 0,71
47
2.6. CONCORDÂNCIA ENTRE OBSERVAÇÕES
Para as crianças ventiladas, a percentagem de acordos item a item entre as duas
observações variou entre os 82,4% no tónus muscular e os 91,2% no alerta e na
resposta respiratória. O nível de concordância avaliado pelo coeficiente Kappa de
Cohen variou entre 0,73 no tónus muscular e os 0,88 no alerta. Relativamente à
concordância entre as pontuações totais nas duas observações, o ICC foi de 0,97 (Int.
Conf. 95%: 0,96-0,98).
Para as crianças não ventiladas, a percentagem de acordos item a item entre as duas
observações variou entre os 80,9% nos movimentos físicos e os 90% no alerta. O
nível de concordância avaliado pelo coeficiente Kappa de Cohen variou entre 0,70 no
tónus muscular e os 0,84 no alerta. Relativamente à concordância entre as
pontuações totais nas duas observações, o ICC foi de 0,97 (Int. Conf. 95%: 0,96-0,98).
Tabela 6: Concordância entre observações
Acordos (%) Kappa ICC (IC 95%)
COMFORT-B
Ventilados
Alerta 91,2 0,88 0,97 (0,96-0,80)
Calma –
Agitação 89,2 0,74
Resposta
Respiratória 91,2 0,79
Movimentos
Físicos 83,3 0,74
Tónus Muscular 82,4 0,73
Tensão Facial 90,2 0,78
COMFORT-B
Não Ventilados
Alerta 90,0 0,84 0,97 (0,96-0,80)
Calma –
Agitação 89,1 0,75
Choro 89,8 0,77
Movimentos
Físicos 80,9 0,72
Tónus Muscular 86,4 0,70
Tensão Facial 84,5 0,71
48
49
3. DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi adaptar semântica e culturalmente para a língua
portuguesa (Portugal) a escala de dor COMFORT – B (van Dijk et al, 2005) e avaliar
as suas propriedades psicométricas (validade e fiabilidade) em crianças internadas em
UCI (ventiladas ou não ventiladas mecanicamente).
O processo de validação foi fácil de obter, tendo surgido apenas a necessidade de
obter consensos apenas em relação a quatro termos. A escala de dor COMFORT – B
revelou-se válida, ao apresentar um factor em ambos observadores que explicam uma
variância total entre 69,7% e 72,7% para as crianças ventiladas e de 60,7% e 63,9%
para as crianças não ventiladas.
A escala apresentou uma consistência interna excelente para as crianças ventiladas (α
= 0,90 para o observador 1 e α = 0,92 para o observador 2) (George e Mallery, 2003).
Estes resultados coincidem com estudos de outros autores (Ambuel et al, 1992; van
Dijk et al, 2000; Carnavale e Razack, 2007; Amoretti et al, 2008; Valkenburg et al,
2011). A existência deste valor designa a concordância excelente de todos os
enunciados individuais que constituem o instrumento de medida COMFORT – B,
havendo preservação da coerência e a integração de todos os itens que a compõem.
Para as crianças não ventiladas a escala apresentou uma consistência interna boa (α
= 0,87 para o observador 1 e α = 0,88 para o observador 2) (George e Mallery, 2003).
Não existem outros estudos realizados em crianças não ventiladas que permitam
estabelecer uma comparação.
No caso das crianças ventiladas, o item que mais contribuiu para a consistência
interna foi o item “movimentos físicos”, bem como o que melhor se correlacionou com
o total da escala, o que demonstra a importância deste item na avaliação da dor nas
crianças. Este resultado já havido sido evidenciado nos estudos de Carnevale e
Razack (2002) e Ista et al (2005), podendo este valor estar condicionado pela
medicação sedativa a que as crianças estavam submetidas no momento da
observação. Nas crianças não ventiladas e para o observador 1 o item “movimentos
50
físicos” foi o que melhor se correlacionou com o total da escala, embora para o
observador 2 tenha sido o item choro. Não existem estudos anteriores que permitam
comparar estes valores para crianças não ventiladas, uma vez que os estudos
anteriores privilegiaram a avaliação de crianças ventiladas.
No que concerne aos níveis de concordância entre observadores, para as crianças
ventiladas são considerados substanciais para todos os itens, excepção feita para o
item “alerta” em que o nível de concordância é considerado excelente (kappa= 0,88).
Os resultados são idênticos para as crianças não ventiladas (kappa = 0,84). No estudo
de van Dijk et al (2000) é também o item “alerta” em que o nível de concordância é
maior, apesar de no estudo desta autora os valores serem considerados moderados.
No que respeita ao item em que a concordância foi mais baixa, quer para as crianças
ventiladas e para as crianças não ventiladas foi o item ”tónus muscular em que se
verificou uma concordância entre observadores mais baixa (K = 0,73 para as crianças
ventiladas e k= 0,70 para as crianças não ventiladas). Estes resultados demonstram
que os enfermeiros têm maior concordância na identificação dos comportamento de
dor associados ao item “alerta” e menor concordância na identificação dos
comportamentos de dor associados aos item “tónus muscular”. No estudo de van Dijk
et al (2000), o item em que a concordância foi mais baixa foi a “resposta respiratória”,
sendo que a autora enfatiza a necessidade de um melhor treino por parte dos
observadores para a avaliação destes parâmetros.
Quando é avaliado o coeficiente de correlação de Spearman, para as crianças
ventiladas, usando a escala EDIN, a correlação é dita forte para o observador 1
(r=0,72) e muito forte para o observador 2 (r=0,80). A correlação entre a escala
COMFORT – B e a escala FLACC é dita muito forte para ambos observadores (r=0,81
e r=0,82, respectivamente). Para as crianças não ventiladas, a correlação entre a
escala COMFORT – B e as escalas EDIN, FLACC e EVA é dita forte para ambos
observadores. Todavia o valor do coeficiente de correlação é negativo para a escala
EVA. Acontece uma correlação negativa dado que usámos um teste não paramétrico
que avalia o ordenamento e não os valores da escala. Por outro o valor da amostra é
muito baixo, pelo que não permite qualquer inferência.
Quando comparadas as pontuações médias e medianas da escala COMFORT – B
encontramos diferenças significativas em relação ao estado de repouso e de
manipulação, quer para as crianças ventiladas, quer para as crianças não ventiladas,
existindo um aumento das pontuações médias quando as crianças foram submetidas a
algum tipo de manipulação (cuidados de higiene, posicionamento ou procedimento
51
potencialmente traumático). Este aumento nas pontuações traduz um aumento da do
e do desconforto na criança e como tal demonstra sensibilidade na utilização da
escala.
A escala de dor COMFORT – B apesar de válida e reprodutível requer a realização de
mais estudos. A escala COMFORT – B não é consensual na sua definição; pode ser
definida como escala de dor (van Dijk et al, 2000), escala de stress (Ambuel et al,
1992) e escala de sedação (Amoretti et al, 2008; Ista et al, 2005; Bai et al, 2012).
Existem algumas limitações no nosso estudo, desde logo o fato da amostra ser algo
homogénea, com predomínio de crianças com patologia do foro respiratório. Para
além disso, nas crianças ventiladas, havia um número significativo que estava
submetida a medicação analgésica ou sedativa, o que poderia comprometer de
alguma forma os resultados. No que concerne á amostra, foi mais reduzida quando
comparada com outros estudos (van Dijk et al, 2000;2001; Valkenburg et al, 2012; Bai
et al, 2012), mas existem estudos com amostras de dimensões mais reduzidas
(Ambuel et al, 1992; Brunow de Carvalho et al, 1999; Carnavale e Razack, 2002; Ista
et al, 2005; Kusahara et al, 2005; Grap et al, 2005; Johansson e Kokinsky, 2009). No
que diz respeito às observações, o número de observações efectuado no estudo
também foi significativamente mais baixo do que em outros estudos (Marx et al, 1994;
van Dijk, 2000; Carnavale e Razack, 2002; Ista et al, 2005; Boerlage et al, 2012, Bai et
al, 2012).
Relativamente às crianças com Sindrome de Down, não foi encontrada nenhuma
durante a colheita de dados. O simples facto de serem portadoras de Síndrome de
Down não constitui um critério de exclusão, conforme evidencia Valkenburg et al
(2011). A única condicionante encontra-se na avaliação do tónus muscular, em que os
autores propõem uma avaliação geral da tonicidade da criança.
Existem outras limitações no estudo, como a incapacidade de controlar varáveis como
a luz e o ruído e que poderiam ter influência no estado de conforto da criança no
momento da observação. Para além disso, o facto de a amostra ser aleatória
consecutiva por disponibilidade dos enfermeiros pode não ser representativa das
crianças internadas em UCI.
Existe a necessidade de indagar a utilidade clínica da escala COMFORT – B, sendo
que este trabalho poderá ser realizado num estudo posterior.
52
53
CONCLUSÃO
A escala de dor COMFORT – B apresenta boas propriedades psicométricas de
validade, consistência interna e reprodutibilidade apropriados para crianças ventiladas
e não ventiladas, dos 0 aos 18 anos.
Todavia requerem-se outros estudos para avaliar a validade e a fiabilidade da escala
numa população mais heterogénea e representativa das situações mais comuns em
UCI, em amostras de maiores dimensões, bem como outros estudos que envolvam um
número de observações maior.
A escala apresenta características muito distintas das características das escalas que
são habitualmente utilizadas nos serviços de pediatria, daí que tenham surgido
algumas dúvidas e inquietações iniciais. Todavia, com a prática e do contacto
progressivo surgiu maior empatia e a sua aplicabilidade tornou-se mais simples e fácil.
A versão Portuguesa da escala de dor COMFORT – B revelou-se válida, ao
apresentar uma variância explicada a um fator de 69,5% e 72,5% para crianças
ventiladas e de 63,9% e 60,7% para crianças não ventiladas. Apresentou uma
consistência interna excelente (α de cronbach de 0,90 e 0,92 para as crianças
ventiladas e de 0,87 e 0,88 para as crianças não ventiladas) e é fiável (apresenta um
kappa médio de 0,.957 – 0,980; ICC = 0,971 para as crianças ventiladas e um kappa
médio de 0,960 – 0,981; ICC = 0,972 para as crianças não ventiladas). Apresentou
valores de correlação fortes e muito fortes, quando aplicado o coeficiente de
correlação de Spearman para a correlação com as escalas EDIN, FLACC e EVA. Os
resultados obtidos foram ligeiramente superiores aos obtidos em estudos anteriores.
Este estudo não esteve isento de dificuldades; desde logo no início da aplicação da
escala surgiram dificuldades na definição de critérios de ansiedade na criança.
Posteriormente, já no decurso da aplicação da escala, foi um pouco complicado
conseguir uma amostra de crianças ventiladas que preenchessem
54
critérios de inclusão, uma vez que uma percentagem significativa das crianças
ventiladas eram prematuras ou estavam sob o efeito de curarizantes, limitando assim
as escolhas das crianças para avaliar. A amostra era um pouco homogénea,
apresentando um grande número de crianças com patologia do sistema respiratório e
um número limitado de crianças submetidas a cirurgia. O projecto inicial visava apenas
fazer a avaliação de crianças submetidas a ventilação mecânica, mas uma vez que a
escala tinha a valência de avaliar crianças não ventiladas foi aproveitado esse facto
para realizar um estudo mais abrangente. Outra das limitações encontradas prendeu-
se com o tempo de espera necessário para a aprovação por parte das comissões de
ética da UICISA:E e do CHUC, que de alguma forma retardaram a aplicação das
colheitas de dados. De forma a não aumentar a complexidade do estudo, apenas
foram estudadas as propriedades psicométricas e não foi estudada a utilidade clínica.
A escala COMFORT – B vem dar resposta á ausência de instrumentos de avaliação
de dor em crianças ventiladas para Português de Portugal e é mais uma opção para
avaliação da dor em crianças ventiladas. A sua aplicabilidade trará ganhos em saúde
sensíveis aos cuidados de enfermagem pois acreditamos que através deste
instrumento poder-se-á garantir uma avaliação da dor válida e fidedigna e
consequentemente uma melhor gestão da dor na criança. Está consignado no Código
Deontológico do Enfermeiro o dever moral de actuar com as melhores evidências
científicas que existem, bem como no Regulamento das Competências Específicas do
Enfermeiro Especialista em Saúde da Criança e do Jovem.
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251-261
APÊNDICE
APÊNDICE I
Escala de Dor COMFORT-B
Data/ Hora
Alerta: OBS 1
Profundamente adormecida (olhos fechados, sem resposta a alterações a nível ambiental) 1
Sono leve (olhos quase sempre fechados, respostas ocasionais) 2
Sonolenta (a criança fecha os olhos frequentemente, menos reactiva ao ambiente) 3
Acordada e alerta (criança reactiva ao ambiente) 4
Acordada e hiperalerta (resposta exagerada a estímulos ambientais) 5
Calma – Agitação
Calma (criança apresenta-se serena e tranquila) 1
Ligeiramente ansiosa (criança demonstra ansiedade ligeira) 2
Ansiosa (criança apresenta-se ansiosa mas controlada) 3
Muito ansiosa (criança apresenta-se muito agitada mas ainda é capaz de manter o controlo) 4
Pânico (criança apresenta-se muito aflita, com perda de controlo) 5
Resposta respiratória – Pontuar apenas em crianças que estejam submetidas a ventilação mecânica
Sem respiração espontânea (controlada) 1
Em respiração espontânea e ventilatória (assistida) 2
Inquieta ou resistente ao ventilador 3
Respiração activa contra o ventilador ou tosse regular 4
Luta contra o ventilador 5
Choro – Pontuar apenas em crianças que respiram espontaneamente
Respiração tranquila, sem sons de choro 1
Choro ocasional ou gemido 2
Choramingo (monótono) 3
Choro 4
Gritos 5
Movimentos físicos
Sem movimentos 1
Movimentos leves ocasionais (3 ou menos) 2
Movimentos leves frequentes (mais de 3) 3
Movimentos vigorosos limitados às extremidades 4
Movimentos vigorosos incluindo tronco e a cabeça 5
Tónus muscular
Músculos totalmente relaxados, sem tónus muscular 1
Tónus muscular reduzido, menor resistência que o normal 2
Tónus muscular normal 3
Tónus muscular aumentado e flexão dos dedos das mãos e dos pés 4
Rigidez muscular extrema e flexão dos dedos das mãos e dos pés 5
Tensão facial
Músculos faciais totalmente relaxados 1
Tónus facial normal 2
Tensão evidente em alguns músculos faciais (não mantido) 3
Tensão evidente em todos os músculos faciais (mantido) 4
Músculos faciais contraídos e caretas 5
PONTUAÇÃO TOTAL
APÊNDICE II
FOLHA DE COLHEITA DE DADOS
FOLHA DE COLHEITA DE DADOS DA ESCALA DE DOR COMFORT – B
Cada criança pode ser submetida até 10 avaliações (no máximo de 6 avaliações por dia)
Critérios de Inclusão:
Crianças dos 0 aos 18 anos ventiladas e não ventiladas mecanicamente
Critérios de Exclusão:
Tempo de pós-operatório inferior a 3 horas
Politraumatizados com menos de 72 horas de evolução
Alterações do tónus muscular e disfunções neurológicas severas
Imobilidade por tetraplegia
Efeito de curarizantes (< 1 hora)
Prematuros
NÚMERO DE PROCESSO: ___________________________
Idade: Anos: ______ (meses se idade < 1 ano)
Sexo: Masculino □ Feminino □
Motivo de Internamento/ Diagnóstico: ____________________________________________________
Ventilado: Não□ Sim □
Intervenção Cirúrgica: Não □ Sim □ Dias de Pós Operatório: ___________
Medicação em curso: Não□ Sim □
Analgésico: Não □ Sim□ Qual (is): __________________________________
___________________________________
Sedativo: Não□ Sim□ Qual (is): __________________________________
___________________________________
Anticonvulsivante: Não □ Sim □ Qual (is): __________________________________
___________________________________
Caracterização clínica da criança no momento da avaliação
Em repouso: □
Em mobilização: □
Durante os cuidados de higiene□
Durante ato potencialmente doloroso (punção, execução de penso, algaliação,…) □
ANEXOS
ANEXO I
Autorização do Estudo pela Administração e Comissão de Ética do CHUC, E.P.E.
ANEXO II
Autorização do autor para tradução e aplicação do estudo em Portugal
