Caso clínicoCurso de Patologia IIProf. Jarbas de Brito

Quadro clínicoHomem de 68a, procurou atendimento por sentir falta de ar

na última semana. Negava tosse ou febre.Há 20 dias sofreu um acidente automobilístico e como estava

no banco do passageiro, e o impacto foi do seu lado, foi jogado sobre o câmbio. Apesar de estar com o cinto de segurança, sofreu fratura de 3 costelas do lado esquerdo. Sempre teve boa saúde. Tem feito controle periódico com médico geriatra. Controla a pressão arterial, que se apresentou elevada há 5 anos, com inibidor da ECA. No exame físico, bom estado geral, pressão arterial normal, FC de 100 bpm. Exame pulmonar com diminuição do MV na base do pulmão esquerdo. Pectorilóquia egofônica (Egofonia) no campo médio do pulmão esquerdo.A radiografia do tórax revela velamento moderado dos seios costo e cardiofrênicos esquerdo. Área cardíaca normal.

EXAME DO TÓRAX E PULMÕES

RESSONÂNCIA VOCAL AUMENTADA

PECTORILÓQUIA EGOFÔNICA

ausculta da voz com timbre metálico e anasaladoparte superior do derrame pleural

Qual é o possível diagnóstico?

SUMÁRIO DOS ACHADOSFalta de ar na última semana, após fratura de costelas do lado esquerdo.Hipertensão arterial controlada com inibidor da ECA.Diminuição do MV na base do pulmão esquerdo.Pectorilóquia egofônica (Egofonia) no campo médio do pulmão esquerdo.Radiografia do tórax: velamento moderado dos seios costo e cardiofrênicos esquerdo. Área cardíaca normal.

Outras questõesComo se diferencia um transudato de um exsudato?O que é um hidrotórax?O que é um quilotórax? Em quais situações ele se forma?O que a hipertensão arterial tem a ver com o quadro mais importante do paciente.

Discussão O quilotórax é o acúmulo de líquido de aspecto leitoso de origem

linfática, na cavidade pleural. O quilo tem coloração branca leitosa por conter gorduras finamente emulsificada. Quando esse líquido é deixado parado, uma camada cremosa, gordurosa e sobrenadante se separa. O quilo verdadeiro deve ser diferenciado do líquido seroso turvo, que não contém gordura e não se separa em camadas.

O quilotórax pode ser bilateral, mas costuma ser preferentemente do lado esquerdo. O volume de líquido é variável mas raramente assume as proporções maciças do hidrotórax (plasma na cavidade pleural).

O quilotórax geralmente é causado por um trauma ou obstrução do ducto torácico, que causa ruptura secundária dos principais ductos linfáticos.

No presente caso a etiologia do quilotórax deve ser pelo trauma do acidente automobilístico. A obstrução do ducto torácico é decorrente de neoplasias na cavidade torácica. Os cânceres mais distantes podem metastatizar através dos vasos linfáticos e crescer dentro do ducto linfático direito ou ducto torácico para produzir a obstrução.

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICONo padrão mais comum, o ducto torácico

origina-se na cisterna do quilo, estrutura abdominal que drena os vasos linfáticos das extremidades inferiores, pelve e intestino, sendo a principal via de escoamento da gordura alimentar. Penetra no tórax através do hiato aórtico em direção ao lado direito, em posição retro-aórtica, situando-se entre a veia ázigos e a aorta, na porção inferior do tórax, logo atrás do esôfago. Sobe pelo mediastino posterior, cruzando para o lado esquerdo no nível de T4, correndo atrás do arco aórtico, do lado esquerdo do esôfago, e mais superiormente, atrás da artéria subclávia esquerda.

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICOApós sua entrada no pescoço, ele

curva-se anteriormente, na borda do músculo escaleno anterior, e anastomosa-se na junção das veias jugular interna e subclávia esquerdas. Ao longo deste trajeto, existe uma rede de anastomoses linfático-venosas que formam vias colaterais, permitindo a ligação do ducto torácico ao sistema venoso em vários pontos. Um sistema plexiforme pode ser encontrado, e tal apresentação pode ser difícil de se tratar em pacientes com quilotórax, devido à dificuldade de identificação destas estruturas no intra-operatório.

Jugular interna E

Subclávia E

ANATOMIA DO DUCTO TORÁCICOApós sua entrada no pescoço, ele curva-se

anteriormente, na borda do músculo escaleno anterior, e anastomosa-se na junção das veias jugular interna e subclávia esquerdas. Ao longo deste trajeto, existe uma rede de anastomoses linfático-venosas que formam vias colaterais, permitindo a ligação do ducto torácico ao sistema venoso em vários pontos. Um sistema plexiforme pode ser encontrado, e tal apresentação pode ser difícil de se tratar em pacientes com quilotórax, devido à dificuldade de identificação destas estruturas no intra-operatório.

SumárioO quilotórax, normalmente secundário a

doenças malignas, trauma, doenças congênitas, infecções e trombose da veia cava superior, é uma causa pouco freqüente de derrame pleural. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes no sentido de prevenir a mais temida conseqüência do quilotórax, a má nutrição e conseqüente comprometimento do estado imunológico.

Teste

Homem com 24 anos exibindo dor penetrante no tórax.

Qual é o seu diagnóstico?

a) Atelectasiab) Pneumonia.c) Quilotóraxd) Hemotóraxe) Insuficiência cardíaca

congestiva.