Anemias Hemolíticas

Paulo Augusto Achucarro Silveira HIAE

Curso de Práticas Hematológicas EBH – Fortaleza 2011

Hemólise

O que fazer? • Reconhecer a hemólise • Investigar a causa • Instituir o tratamento

17,5%

17,5%29%

27,5%

9%

Hemólise

Sangramento agudo

Deficiência de ferro

Doença crônica

Outras

Principais causas de anemia

Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86

Anemias Hemolíticas

Destruição eritrocitária aumentada

Hemoglobina Reticulócitos

Bilirrubinas séricas Desidrogenase lática (DHL)

Haptoglobina sérica

Reticulócitos

Porcentagem normal: 1-1,5% Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal

Contagem normal: 100-150 000/mm3

Icterícia Palidez

Esplenomegalia Colelitíase

Úlceras cutâneas

Anormalidades esqueléticas

Hipertensão pulmonar

Osteoporose

Crise aplástica Crise megaloblástica

Dores

Anemias Hemolíticas

Roteiro Diagnóstico das Anemias

Anamnese

Níveis de hemoglobina

% e número absoluto de reticulócitos

Índices hematimétricos

Observar a morfologia das hemácias

Exames específicos Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato Eletroforese de hemoglobina Mielograma e biópsia de MO, etc.

Defeitos do eritrócito

Agressão ao eritrócito

Excesso de destruição

• Doenças da membrana • Eritroenzimopatias • Hemoglobinopatias • Talassemias • HPN

• Parasitas: malária • Venenos e toxinas • Trauma: microangiopáticas • Imunes: anticorpos

Reticulócitos aumentados

Anemia

Anemias hereditárias • Doenças da membrana Esferocitose hereditária

• Eritroenzimopatias Deficiência de G6PD Deficiência de piruvatoquinase (PK)

• Hemoglobinopatias e talassemias Doenças Falciformes β-Talassemia minor

Defeitos do eritrócito

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Membrana Eritrocitária (Modificado de Lux e Palek, 1995)

Glicoforina A

α Espectrina

β Espectrina

Glicoforina A Glicoforina C

Tropomiosina p53

Aducina

4.1

Tropomodulina

Actina

4.9

Local de Auto-Associação

Anquirina

4.2

Banda 3 3

Doenças da Membrana Eritrocitária

Anormalidades nas interações entre as proteínas da membrana

Esferocitose Hereditária

Eliptocitose Hereditária

Piropoiquilocitose Hereditária

Doenças da Membrana Eritrocitária

Permeabilidade ativada por voltagem

Bomba Na+-K+

Troca Na+-H+

Troca Na+-Na+

Canal de Gárdos

Leak passivo

K+

Leak Passivo Na+

Cotransporte K+-CI- Bomba

Ca++ Cotransporte Na+-K+-CI-

Trocador Anions 1

(Banda 3)

K+

Na+ K+

Ca++

3Na+ 2K+ H+ Na+ Na+ Na+

K+

Na+ K+ CI-

Ca++ H+ CI- Na+-K+

CI-/HCO3

CI-/HCO3

Membrana Eritrocitária Transporte Iônico

Doenças da Membrana Eritrocitária

Anormalidades nos mecanismos de regulação do volume celular

Estomatocitose Hereditária

Forma hiperhidratada - Hidrocitose

Forma desidratada - Xerocitose

Hemácia Normal Extracelular Intracelular

Na+

Ca++

K+

Ca+

Hiperhidratação Desidratação

Aumento do Leak Passivo Na+

↑ bomba Na / K estimula

↑ Na+

↑ Na+ + K+

↑ H2O ↑ VCM

Na+

K+

H2O

3 Na+

ATP K+

K+

Na+ H2O

↓ Na+ + K+

↓ H2O

Hidrocitose hereditária Xerocitose hereditária

Aumento do Leak Passivo K+

K+ Na+

Esferocitose Hereditária

Eliptocitose Hereditária

Estomatocitose Hereditária

A. Xerocitose

B. Hidrocitose

Eliptocitose Hereditária

Curva de Fragilidade Osmótica (imediata)

0102030405060708090

100110

0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85

NaCl (g/dl)

% d

e he

mól

ise

normal imediata normal imediata paciente

Ectacitometria

Hemáceas ou Ghosts

Padrão de Difração

A

B Foto

multiplicador

Motor Processador

de sinal

Padrões de difração

Índice de Deformabilidade (A-B) (A+B)

Hemáceas em repouso

Hemáceas sob "shear stress"

Índi

ce d

e D

efor

mab

ilida

de 0.9

0.6

0.3

HPP E.H Comum Normal

0 1 2 3 4 Tempo (minutos)

Deformabilidade dos Glóbulos Vermelhos

Normal x Esferocitose e Eliptocitose

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

150 180 210 300 400

IE

NORMAL RoFS ReFS GFS AFS

Shear stress = 16,86 Pa

mOsm

Xerocitose - Família FS Ectacitometria

Hidrocitose Ectacitometria

-0,2

-0,1

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7 IE

normal VMGT 150 180 210 300 400 500 mOsm

Shear stress = 16,86 Pa

Doenças da Membrana Eritrocitária Tratamento

• Esferocitose Hereditária • Suporte Ácido Fólico (1mg/dia, VO) Transfusões de sangue Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1º ano • Esplenectomia Tradicional, laparoscópica, parcial Indicações: hemólise grave, “crises”, colecistopatia calculosa • Complicações Infecciosas, trombóticas • Eliptocitose – esplenectomia :formas graves (Piropoiq) • Estomatocitose – contraindicada esplenectomia

Enzimas eritrocitárias Abordagem prática para o diagnóstico

Princípios gerais enzimopatias são raras necessidade de estudo familiar completo paciente, família, grupo controle - estudo simultâneo avaliação hematológica básica em todos os casos a pressa é inimiga do diagnóstico

Glicose

Glicose-6-P

Frutose-6-P

Frutose-1,6-DP

Gliceraldeído-3P

1,3 DPG

3-PG

2-PG

P-enolpiruvato

Piruvato

Lactato

ATP ADP

ATP ADP

ADP ATP

ADP ATP

NAD NADH

Hb Meta Hb

Glicólise oxidativa

Via glicolítica Embdem-Meyerhof

2,3-DPG

HK

GPI

PFK

TPI

PGK

PK

DHL

Enolase

PGM

G3PD

Def. enz. associadas a doenças hemolíticas

Aldolase

Mutase

Fosfatase

Deficiência de Piruvato quinase

Ponteado basófilo

Anemia Falciforme

βS = β6 glu-val

Doença genética mais importante do Brasil

pela freqüência e morbidade

Anemia Falciforme

Hemoglobinopatia SC

Hemoglobinopatias Eletroforese Hb

Hemoglobina instável

Teste do isopropanol

Corpúsculos de Heinz -Azul cresil brilhante

Talassemias

Grupo heterogêneo de doenças hereditárias

Diminuição ou ausência de síntese de 1 ou mais

cadeias globínicas da molécula da hemoglobina

β − Talassemia Major

Talassemia Intermédia Hematopoese Extramedular

Talassemia major

Anemia hipocrômica microcítica

α -talassemia minor/ asiático,africano

mediterrâneo

Doença de HbH Hidropisia fetal Hb Bart´s

α -tal minor/ asiático

Portador silencioso Normal

α - Talassemias

α-Talassemia - Doença da HbH

Definição

Doença clonal adquirida Hemólise intravascular Trombose

Insuficiência medular

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Incidência 1:100 000 a 1:1000 000 Todas as idades (média = 30 anos)

homens = mulheres

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Hemoglobinemia e

Hemoglobinúria

Hemoglobinúria Paroxística Noturna Imunofenotipagem

CD55 e CD59 dos eritrócitos (A) e granulócitos (B)

III

I III

I

B

III

I

III

I

A

Clone HPN negativo (setas) coexiste com população normal

Hemoglobinúria Paroxística Noturna Tratamento

• Suporte • Transfusões de sangue • Corticosteróides • Anticoagulação(?) • Eculizumab • Transplante de medula óssea

Agressão ao eritrócito

Parasitas: Malária Venenos e toxinas Agentes físicos:calor e radiações Trauma:microangiopáticas Imunes: autoanticorpos

Malária – sangue periférico

Babesia sp

Esquizócitos = Células fragmentadas Valor normal < 0,5% (Bessis)

Anemias Hemolíticas Microangiopáticas

Anormalidades do Coração e dos Grandes Vasos

Próteses valvares Valvoplastias Ruptura de cordoalha tendinosa Enxertos intracardíacos Doença valvar não operada Coarctação da aorta

Anemias Hemolíticas Microangiopáticas

Síndrome hemolítico urêmico Púrpura Trombocitopênica Trombótica Carcinoma Disseminado

• Estômago, mama, pulmão, pâncreas, outros

Quimioterapia • Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras

Hemoglobinúria da marcha

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Doença Grave, Potencialmente Fatal

Caracterizada por

• Plaquetopenia

• Anemia hemolítica microangiopática

• Alterações neurológicas

• Alterações renais

• Febre

Fisiopatologia da PTT

Moake, 2002

Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Tratamento

Púrpura Trombocitopênica Trombótica/SHU Doenças graves. Retardo no tratamento pode ser fatal.

Plasmaférese Diariamente (até normalização de plaquetas e melhora da hemólise) Infusão de plasma Corticosteróides Casos refratários ou recorrentes Rituximab, ciclosporina, plasmaféreses 2x/dia

Anemias Hemolíticas Autoimunes

Anticorpos quentes

Anticorpos frios

Primárias ou secundárias

Anemia hemolítica com esferócitos

Teste da Antiglobulina Direto positivo

+ Y

Hemácia do paciente

Anticorpo Anti-IgG Anti-IgM Anti-C3d

Y

Y Y

Y Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y Y Y

Y Y Y

Y Y

Y

Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo

Anemia Hemolítica Autoimune

Anemias Hemolíticas Autoimunes

Anticorpos frios Doença de crioaglutininas primária ou idiopática secundária: d.linfoproliferativas, autoimunes, infecções Hemoglobinúria paroxística ao frio Anticorpos quentes Idiopática Secundária: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas, infecções virais, estados de imunodeficiência Induzida por drogas: tipo adsorção (penicilina), tipo neoantígeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfa- metildopa) Mista (anticorpos frios e quentes)

Crioaglutinina

Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento

Anticorpos quentes Redução na produção de anticorpos Corticosteróides Agentes imunossupressores e citotóxicos Azatioprina (100-150 mg/dia VO) Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500-700 mg EV a cada 3-4 semanas Ciclosporina (5-10 mg/Kg/dia VO) Micofenolato de mofetil (500-1000mg/dia) Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab) Danazol

Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento

Anticorpos quentes Redução da eficácia dos anticorpos Esplenectomia Gamaglobulina intravenosa (400-1000mg/Kg/dia EV por 5 dias) Transfusão de sangue Investigar aloanticorpos

Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento

Anticorpos frios Evitar o frio Agentes citotóxicos Ciclofosfamida, Clorambucil Corticosteróides Rituximab Plasmaférese Outros Imunoglobulina EV Interferon alfa Esplenectomia (em geral não funciona)

Anemias Hemolíticas

Anemia e icterícia Eritropoese ineficaz Anemia megaloblástica Anemia diseritropoética congênita

Absorção de hemorragia Anemia e reticulocitose

Hemorragia Recuperação de def nutricional Recuperação medular

Icterícia sem anemia Deficiência na conjugação de BR (Gilbert e Cliger-Najjar)

Outras Mielofibrose Mioglobinúria

Afastando condições confundidas com hemólise

OBRIGADO!

paasilveira@uol.com.br