Infecções Cutâneas Parasitárias

Gustavo Januário

Hospital Pediátrico de Coimbra

Caramulo - Junho 2012

Curso de Verão SPP

Infecções Cutâneas

Víricas Bacterianas Fúngicas STDs Outros Agentes

Parasitárias

Protozoários Artrópodes Vermes

Doenças causadas por Protozoários

Leishmaniose cutânea e visceral; Tricomoníase; Amebíase; Acantamoeba;

Rhinosporidíase

Doenças causadas por Artrópodes

Insectos: Pediculose (capitis, corporis, pubis); Cimex; Baratas; Pulgas;

Mosquitos; Vespas; Borboletas...

Aracnídeos: Ácaros; Carraças; Aranhas; Escorpiões

Doenças causadas por Vermes

Nemátodes: LMC; Enterobíase; Ascaríase; Estrongiloidíase; Tricuríase;

Tricinose; Ancilostomíase; Filaríase; Loíase; Oncocercose; Dracuncolíase

Platelmintas: Tremátodes (Bilhardíaze; Prurido do nadador); Céstodes;

Anelida

Doença causada por um grupo heterogéneo de parasitas protozoários que pertencem

ao género Leishmania. Transmitida por mosquito fêmea Phlebotomus (Lutzomyia)

grande variedade de síndromes clínicos distintos ( > 20 espécies)

A Leihsmaniose cutânea é endémica > 80 países

12 milhões casos, 2 milhões novos casos/A

90% casos Afeg., Algéria, Brasil, Paq., Perú, A.Saud., Síria

Ciclo de Vida

Síndromes cutâneo/mucosos

Leishmaniose cutânea localizada (LCL)

Leishmaniose cutânea difusa (LCD)

Leishmaniose recidivans

Leishmaniose mucosa

Leishmaniose cutânea localizada

Após inoculação por picada +oria infecções permanece assintomática

Nalguns casos, após PI 1-12S, nas zonas expostas pele Pápula avermelhada

Lesão característica é úlcera indolor com margem elevada/infiltrada e

base necrótica com tec. granulação Ø 0.5-3 cm. Pode haver

adenopatias localizadas.

+oria tem 1-2 lesões mas podem ser múltiplas

Se dor infecção bacteria 2ária

Leishmaniose cutânea localizada

Tipica/ resolução espontânea M/A cicatriz residual deprimida/ hipopig.

Tipo leishmania e R. imune hospedeiro

L. major 50% cura em 3M

L. tropica cura em 1A

L. brazilienesis persistência

Resolução natural R parcial a re-infecção (trata/ Ø imunidade subseq.)

Alguns nas zonas endémicas evitam trata/ precoce (wait-and-see)

Leishmaniose Cutânea Localizada

Velho Mundo Novo Mundo

L. major L. braziliensis

L. tropica L. guyanensis

L. aethiopica L. mexicana

L. Infantum (+++LV) L. panamensis

L. peruviana

L. Chagasi (+++LV)

Leishmaniose cutânea difusa (LCD)

Rara; +++ L. aethiopica, L. mexicana e L. amazonensis

Lesão 1aria não ulcera disseminação progressiva amastigotas para M Ø de

outros locais da pele ↓/defeito na imunidade celular ?

Nódulos ou placas (+++ face ou superfícies extensoras membros)

Nódulos cutâneos generalizados ↑ em M/A deformidades (DD

Lepra lepromatosa)

Curso crónico/progressivo ou recidivante

? Trata/ de lesões q n/curam evita LCD

Leishmaniose recidivans

Rara; Médio- Oriente; +++ L. tropica

Novas lesões q surgem no mesmo local que uma cicatriz antiga ou lesões de

crescimento lento com cura central

Após cura lesão 1aria alguns organismos persistentes podem causar novas

pápulas que se formam nas margens cicatriciais. Esta pápulas podem ulcerar,

curar e reaparecer durante décadas

Resp. imune celular boa poucos parasitas na lesão

Leishmaniose mucosa

Exclusiva/ Novo Mundo +++ L. braziliensis (Amazónia Boliviana)

M a A após resolução lesão 1aria cutânea recurrência em localização mucosa

(disseminação H ou L) = “Espundia”

Risco 1-5% de lesão mucosa após lesão 1aria a L.braziliensis

50% das lesões mucosas ocorrem nos 3 1os A após ulcera 1aria (restante

décadas após)

Erosões superfícies mucosas +++ nariz; septo nasal, cavidade oral

Faringe, palato, epiglote, laringe, cordas vocais,traqueia, genitália

Perfuração do septo nasal (ulceração); destruição do palato; hemorragia

mucosa; odinofagia/disfonia; SDR; desfiguração; aspiração e morte

Diagnóstico Leishmaniose cutânea

= demonstração da presença de parasitas

Zonas endémicas clínico treinado+lesão típica+HC de exposição

Sobre/subdiagnóstico tratamento (tóxico) desnecessário

Obtenção de tecido cutâneo

Biópsia “punch 3mm” exame directo; histologia; cultura (4S) Espécie

Raspagem/curetagem lesões

Aspiração por agulha do bordo lesão

Serologia +++ LV/mucosa (imunocomp.) negativo na L. cutânea

PCR permite identificação espécie; monitorização após tratamento

Acs monoclonais

Teste cutâneo Montenegro (Leishmanin skin test) 70% pop. Zona endémica +

Tratamento Leishmaniose cutânea

Decisão individual ( ≠ na LV/mucosa)

Lesões auto-resolutivas; apresentação variada e diversa

Ø tratamento óptimo (Ø RCT eficácia)

Fármacos q são eficazes nalgumas regiões endémicas n/ o são noutras

Princípios orientadores

“wait-and-see” + Zonas endémicas, resolução espont. + desenv. Imuni.

Tratamento activo

Lesões múltiplas/persistentes; locais imp. funcional ou cosmética

Linfangite associada

Local lesões precoces n/inflamadas; Sistémico lesões

múltiplas/complicadas

Tratamento Leishmaniose cutânea

Derivados dos Antimoniais Pentavalentes (+++)

Stibogluconato Sódio; Antimoniato de Meglumina (Glucantime®)

Anfotericina

Anfotericina B/lipossómica é útil na doença cutâneo/mucosa sem resposta

aos derivados antimoniais. +++LV

Miltefosine

Oral; Parece ser eficaz na LCL e na LM

LM (Peru) 2.5 mg/kg/dia, 28D; L.braziliensis; 83% cura na D. ligeira e

58% na extensa (≈ derivados antimoniais)

LCL 2.5 mg/kg/dia, 28D Colómbia (+++L. panamensis); cura 91% vs

36% placebo; Guatemala (+++L.braziliensis e mexicana); cura 53% vs 21%

placebo

20 mg/kg/dia;

20–28 dias consecutivos

Tratamento Leishmaniose cutânea

Tratamento Leishmaniose cutânea

Artópodes : > filo reino animal 80% total espécies

Simetria bilateral, corpo segmentado, membros articulados

Classes: Insecta; Arachnida (ordens: Acari, Aranei, Scorpiones)

Interacção numerosa entre artropodes e humanos

Alguns são ectoparasitas permanentes vivem e reproduzem-se na pele,

altamente adaptados e específicos do hospedeiro piolhos e ácaros (+++

S.scabiei)

Outros são ectoparasitas acidentais/ temporários vivem noutros animais

(cão e gato) mas podem atingir e causar lesões nos humanos mas não se

reproduzem nestes Sarna dos cães e gatos

Outros podem depositar os seus ovos na pele Míiase

Pediculose

Pediculus humanis var. capitis

Pediculus humanis var. corporis

Phthirus pubis

Pediculose capitis

Corpo achatado

1-3 mm comprimento

3 pares de patas com garras

Boca adaptada para sucção sg humano

Opérculos na superfície ext.

fornecimento 02

Ø salto/voo (electricidade estática) rastejam

velocidade deslocação 23 cm/m. (330 m/d)

Parasita humano exclusivo

morre após 15-20H fora do couro cabeludo

por desidratação

3

mm

Pediculose capitis

No couro cabeludo

+++ região occipital/retro-auricular

Temp. e Humidade favoráveis

Vive em média 30D

Fêmea adulta deposita 10 ovos/D (Lêndeas)

Aderem ao seg/ prox. das hastes pilosas

Eclosão das ninfas ocorre 6-10D após postura

dos ovos

Eclosão piolho maduro (sexual/ activo) = 9-

12D

Pediculose capitis

Infestação prurido

HS à saliva do piolho que é libertada

Desatenção, alt. Sono, sobreinfecção

“incubação” = 2S (6, 13).

Morbilidade

Psicológica (conotação negativa)

Pediculose capitis - Diagnóstico

Gold standard = detecção ≥ 1 piolhos vivos

Difícil piolhos evitam luz/mto rápidos

Falsos + caspa, crostas, sujidão...

Pente de dentes finos pode ser útil

Lêndeas nas hastes de cabelo a > 1cm do couro

cabeludo são inviáveis (Ø embrião)

Presença de ovos (lêndeas) na Ø conteúdo

não significa infestação activa

Pediculose capitis – Tratamento

Princípios gerais

Não iniciar trata/ sem diagnóstico evidente

Trata/ ideal seguro, Ø químicos nocivos, disponível, fácil de utilizar,

barato

Ter em conta padrões locais de resistência

Loções de permetrina a 1%

+

Remoção dos piolhos e lêndeas viáveis com pentes de dentes finos

Pediculose capitis - Tratamento

Pediculose capitis - Tratamento

Pediculose capitis - Tratamento

Ácaro fêmea adulto ~ 0.4 mm Ø (macho ½)

4 pares de patas (fase larva 3 pares)

0,3- 0.45 mm 0,2- 0.25 mm

Fêmea

Macho

Larva

Parasita humano obrigatório

ciclo de vida exclusiva/ humano

Distribuição global (300 milhões de casos/A) I ↑ciclos 20A?

Todos os grupos socioeconómicos e étnicos

+++ crianças e

Endémica áreas tropicais/subtropicais

Países industrializados

Casos esporádicos VS Surtos instituições (+++ idosos)

FR: pobreza, overcrowding (+++partilha leito), malnutrição,

higiene pobre

> nº parasitas > possibilidade de transmissão

+++ contacto pele-pele directo (“hand-holding” prolongado, partilha

leito, relação sexual, etc.) doméstico

Infestação secundária doméstica = 30-50%

Contacto casual rara/ imp. (+++ prestadores cuidados em lares)

Fomites raro

2.5 cm/min.

Fora do hospedeiro

↓ sobrevivência mas infecciosidade 24-36H (21ºC e H 40-80%)

↓ T e ↑ H = ↑ sobrevivência (10ºC e 97% H infecciosidade

>1S)

Mas < 20ºC Ø movimento e incapacidade de penetrar

pele

Se T=34ºC morrem em >24H (independente/ H)

Prevenção

Evicção escolar até ao tratamento

Tratar contactos

Desinfestação roupa e lençois

Acaro

fêmea gravida

Galeria c. córnea

Postura dos ovos

Larvas ninfa adulto

Copulação

Ag

1 -10%

Enzimas

Pro-inflam.

Sensibilização

Sarna Crostosa/Norueguesa

variante rara

falha R do hospedeiro proliferação dramática do ácaro

no passado quase exclusivo da T21 (+++ institucionalizados e em forma de

epidemias)

Lares, cuidados continuados, imunossupressão (iatrogénica, +++HIV)

Mm2 de pele milhares de ácaros.

Resposta hiperqueratótica com escama espessas mimetizando psoríase.

Crostas aderentes nos cotovelos e joelhos e nas mãos e nos pés. A face e o

couro cabeludo tb atingidos.

Tratamento difícil

Sarna nodular

reacção imunológica persistente ao estímulo alérgico do ácaro

pápulas ou nódulos vermelho-acastanhados, vários cm de diâmetros

Crianças qq local do corpo

Adultos quase sempre limitados axilas ou genitais masculinos

Tratamento: CT tópicos

Prurido pós-escabiético

persistência do prurido após tratamento eficaz

efeitos xeróticos do tratamento e das lavagens repetidas

reacção alérgica continuada ao ácaro morto/seus dejectos que são lenta/

eliminados pela exfoliação epidérmica natural

Todos os doentes devem ser informados que o prurido pode persistir até 2S

após completar tratamento

Persistência prurido > 2S

R ao trata/

Re-infecção (família, fomites)

Alergia medicamentosa

Acarofobia/”parasitismo” “Morgellons disease”

- Tratar sempre toda a família e contactos próximos (parceiros sexuais dos últimos 30

dias) Perigo de efeito “ping-pong “uma X que os assintomáticos são infecciosos

-Tratar todos na mesma noite. Aplicar a preparação tópica em todo o tegumento

cutâneo (da cabeça aos pés) nas crianças. Em adultos excluir a face e o couro

cabeludo. Atenção Dedos dos pés/mãos, região sub-ungueal, espaços interdigitais,

região genital, sulco intergluteo e umbigo. Re-aplicar nas mãos se lavadas.

- Reduzir potencial de re-infestação por fomites Na manhã seguinte ao tratamento

as roupas, toalhas, travesseiros e lençois da cama usados na semana anterior podem

ser lavadas a quente (60º) e secas ao sol ou a seco; As roupas que não puderem ser

lavadas saco de plástico bem fechado por 7-10 dias (ácaros não sobrevivem >

5D). Os animais não precisam de ser tratados

- Dependo do medicamento escolhido pode ser necessário repetir tratamento.

FÁRMACO POSOLOGIA RISCO EFICÁCIA

PERMETRINA

5%

• 8-12h noite

• 2ª apl 1 sem depois MUITO BOA

LINDANO 1% • 8-12h noite

• 2ª apl 1 sem depois

• neurotoxicidade

• grávidas

• crianças < 2 anos

MUITO BOA

CROTAMITON • 2 noites consecutivas Muito baixa

Anti-pruriginoso

BENZOATO DE

BENZILO • 3 noites consecutivas • dermite de contacto Baixa

IVERMECTINA • 200 µg/Kg po

• dias 1 e 7-14

• grávidas

• crianças < 15 Kg Excelente

ENXOFRE 3-10% • 3 noites consecutivas

• 2º tto 1 sem depois MUITO BOA

Nix® 1%

Sarcoderma ® 1%

Eurax® 10%

Manipulado

Acarilbial® 27.7%

Manipulado

Larva migrans cutânea

Dermatose tropical adquirida + frequente

Larvas nemátodes do cão (+++) e do gato

Ancylostoma braziliense e caninum

Contacto pele solo/areia contaminada

Ovos nas fezes de animais contaminados eclodem no solo

Maturação em larvas 3ºG penetram na pele e migram pela epiderme

penetrando por X profunda/

Larva migrans cutânea

“creeping eruption” Erupção cutânea, serpiginosa, eritematosa

Intensa/ pruriginosa +++ MI e Região nadegueira, MS, mãos e face

Lesão patognomónica = túnel serpiginoso com prurido intenso associado

Larva migrans cutânea

Migração da larva pele (mm-cm/dia) trajectos serpiginosos e bolhosos

Actividade larvar mantém-se S a M pára espontanea/

Rara/ (se inóculo parasitário mto elev. ) seguem-se às lesões cutâneas:

Pneumonite (S. Loeffler) potencial/ grave

Miosite

Enterite Eo (larvas atingem intestino)

Larva migrans cutânea – DIAGNÓSTICO

Na +oria das X Clínico

Bx infiltrado inflamatório EØ mas Ø de visualização parasita

Por X eosinofilia e ↑ IgE sérica

Se pneumonite (rara) larvas na expectoração e aspirado gástrico

Western blot e PCR A.caninum (investigacional)

Larva migrans cutânea – TRATAMENTO

Cura espontânea em S-M

Anti-helmínticos

Prurido resolução 24-72H

Anti-H1 + CT tópicos

Tractos serpiginosos resolução 7-10D

AB orais se impetiginização 2aria/celulite

Albendazole 400 mg/dia po; 3D

Ivermectina 200 mcg/kg/dia po; 1–2D