Curso Introdutorio Atenção Basica - guarulhos.sp.gov.br · Curso Introdutorio Atenção Basica Abril 2014 . SECRETARIA DA SAÚDE Departamento de Articulação de Redes de Atenção

Curso Introdutorio Atenção Basica

Abril 2014

SECRETARIA DA SAÚDE Departamento de Articulação de Redes de Atenção à Saúde

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Secretário da Saúde - Carlos Chnaiderman

Secretária Adjunta da Saúde - Teresa Pinho de Almeida

Elaboração do Material Instrucional

Eneida da Silva Bernardo Diretora do Departamento de Articulação das Redes de Atenção à Saúde (DARAS)

Telma de Moura Reis

Gestora das Redes de Atenção á Saúde e

Coordenadora da Rede Cegonha (DARAS)

Alexandre Tadeu Patronieri Apoio Núcleo da Gestão da Informação (DARAS)


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Objetivos

A. Objetivo Geral

Qualificar os profissionais das Unidades Atenção Básica para atuarem nos territórios

enquanto agentes transformadores no processo saúde-doença.

B. Objetivos específicos

Conhecer a Política Brasileira de Saúde

Conhecer o perfil Epidemiológico de Guarulhos

Compreender a organização do sistema de saúde no SUS Guarulhos;

Compreender o processo de saúde-doença, suas significações;

Ampliar a compreensão de Atenção Básica à Saúde;

Compreender a Rede de Atenção à Saúde ordenada pela Atenção Básica;

Apresentar os princípios que norteiam a Saúde da Família como uma das estratégias para organização da Atenção Básica;

Reconhecer a importância do trabalho em equipe para integralidade do cuidado em saúde;

Compreender o processo de territorialização e diagnóstico em saúde;

Público-alvo: Profissionais das Unidades da Atenção á Saúde.

Metodologia

O curso está estruturado em oficinas temáticas, com a utilização de metodologias ativa que

valorizam os diversos saberes dos participantes estimulando trocas, refletindo criticamente sobre as

políticas públicas e a integralidade do cuidado em saúde.

Facilitadores: Trabalhadores da Secretaria da Saúde.


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Índice

O Município de Guarulhos................................................................ Pag. 05

Demografia, Morbidade e Mortalidade............................................ Pag. 08

Morbidade – Internações................................................................. Pag. 12

Mortalidade...................................................................................... Pag. 14

A Secretaria da Saúde de Guarulhos................................................. Pag. 16

Processo Saúde Doença.................................................................... Pag. 22

Determinantes Sociais de Saúde...................................................... Pag. 27

Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).................. Pag. 28

Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011....................................... Pag. 32

Organização do Sistema de Saúde – Modelo de Atenção à Saúde... Pag. 33

O Que é Saúde da Família................................................................. Pag. 50

Territorialização e Saúde da Família................................................. Pag. 53

Visita Domiciliar (VD)........................................................................ Pag. 57

Anexo................................................................................................ Pag. 58

Bibliografia........................................................................................ Pag. 59


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O Município de Guarulhos

A Cidade de Guarulhos está localizada a nordeste do Município de São Paulo, sendo um dos

39 municípios que integra a Região Metropolitana de São Paulo (RMSP). Guarulhos

encontra-se posicionada estrategicamente no eixo de maior desenvolvimento do país - São

Paulo / Rio de Janeiro, distante apenas 17 km da Capital, apresentando uma população de

1.221.979 habitantes1 e uma densidade demográfica de 3,83 hab/km².

Guarulhos e Região Metropolitana de São Paulo (RMSP)

Fonte. DTGIS – DARAS – SMS – PMG

1 Dados do Censo 2010 do IBGE.


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O Município é cortado pelo Trópico de Capricórnio, possui uma área2 de 319 Km² e

faz divisa com os municípios Nazaré Paulista (norte), Mairiporã (noroeste), São Paulo

(sudoeste), Itaquaquecetuba (sudeste), Arujá (leste) e Santa Isabel (nordeste). Essa

característica fronteiriça faz com que a população dessas regiões acesse os serviços públicos

de ambos os municípios.

A cidade também é cortada por rodovias federais e estaduais e atualmente

empreendimentos de caráter metropolitano estão em andamento como o caso do

Rodoanel, da Avenida Jacu-Pêssego e a ampliação do Aeroporto Internacional Governador

André Franco Montoro (Cumbica).

Atraída pelas oportunidades de emprego na região e com acesso facilitado pelas

rodovias que passam pela cidade, a população de Guarulhos teve o aumento de cerca de um

milhão de pessoas nos últimos 40 anos gerando demandas de infraestrutura e de serviços

básicos. Nos últimos 12 anos a Prefeitura tem procurado reduzir as deficiências que a cidade

apresenta com construção de escolas, postos de saúde, pavimentação de ruas, obras de

saneamento básico etc.

1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

5.961 9.700 13.43934.683

100.760

233.472

529.483

755.550

1.069.609

1.221.979

População do Município de Guarulhos: 1920 - 2010

2Fonte: SEP - DP – SIGEO/1997


7

O último censo realizado em 2010 apontou que Guarulhos é a segunda cidade com

maior população do Estado de São Paulo e a 12ª mais populosa do Brasil. Guarulhos é a

oitava cidade mais rica do país, com uma produção que representa mais de 1% do Produto

Interno Bruto (PIB).

O rendimento domiciliar per capita na cidade foi de R$ 784 enquanto o mesmo

rendimento no Estado de São Paulo foi de R$ 1.080. No município, 19,9% dos domicílios

concentra rendimentos de até meio salário mínimo per capita, proporção que é 14,7% no

Estado. Na faixa intermediária de rendimentos, de meio a três salários mínimos per capita,

situam-se 64,7% dos domicílios de Guarulhos, em comparação a 66,1% dos paulistas.

Em Guarulhos, 3,5% das famílias aferem renda domiciliar per capita superior a cinco

salários mínimos, o que equivale a 12.671 domicílios, enquanto na Região Metropolitana de

São Paulo este valor é de 9,6 % e no Estado de São Paulo 7,4 %.

A figura a seguir apresenta o percentual da população em situação de extrema

pobreza em Guarulhos em comparação com a Região Metropolitana de São Paulo e o Estado

de São Paulo.

Percentual da população em situação de extrema pobreza, Guarulhos – 2010

Fonte: IBGE, Censo Demográfico (resultados preliminares); MDS, Brasil Sem Miséria; Fundação SEADE.

Em 2010, 2,6% da população do Estado de São Paulo encontrava-se em situação de

extrema pobreza (1,1 milhões de pessoas), inferior ao município de Guarulhos cujo

percentual é de 4,4%. Na Região Metropolitana de São Paulo, esse índice é de 3,2%.


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1.1 Demografia, Morbidade e Mortalidade

As características da população de Guarulhos

Perfil Epidemiológico

Abaixo são apresentadas as pirâmides etárias do município construídas a partir

dos dados populacionais dos dois últimos Censos, 2000 e 2010, respectivamente.

Guarulhos encontra-se em situação de transição demográfica. Observamos que no

ano 2000 as três maiores faixas etárias da pirâmide em termos de população foram: 0 a 4

anos, 15 a 19 anos e 20 a 24 anos, respectivamente.

Por outro lado em 2010 as três maiores faixas etárias da pirâmide em termos de

população foram: 10 a 14 anos; 20 a24 anos e 25 a 29 anos. Isso indica alteração do padrão

demográfico observado nas faixas etárias mais jovens que se tornaram mais velhas em

2010.Além disso, a observação dos gráficos mostra um estreitamento da base em 2010

quando comparado com 2011.

Há também um aumento da população das faixas etárias mais avançadas, como

observado nas populações com idades a partir dos 40 anos. Para a faixa etária acima dos 60

anos, a população era de 61 mil em 2000, e passou para 100 mil em 2010. Essa interpretação

condiz com a premissa inicial: a população de Guarulhos envelhece.


9

Pirâmide Etária do Município de Guarulhos, 2000.

Fonte: IBGE, Censo 2000.

Pirâmide Etária do Município de Guarulhos, 2010.

Fonte: IBGE, Censo 2010.


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População residente em Guarulhos por gênero e faixa etária em 2010

Faixa Etária

Masculino Feminino Total

Freqüência % Freqüência % Freqüência %

0 a 4 Anos 45.578 3.73 44.041 3.60 89.619 7.33

5 a 9 Anos 49.331 4.04 47.829 3.91 97.160 7.95

10 a 14 Anos 56.090 4.59 55.349 4.53 111.439 9.12

15 a 19 Anos 52.003 4.25 51.743 4.23 103.746 8.48

20 a 24 Anos 55.783 4.56 55.162 4.51 110.945 9.07

25 a 29 Anos 56.265 4.60 58.171 4.76 114.436 9.36

30 a 34 Anos 52.702 4.31 56.025 4.58 108.727 8.89

35 a 39 Anos 47.974 3.92 50.892 4.16 98.866 8.08

40 a 44 Anos 44.249 3.62 46.921 3.84 91.170 7.46

45 a 49 Anos 36.628 2.99 40.753 3.36 77.381 6.35

50 a 54 Anos 30.665 2.51 34.984 2.86 65.649 5.37

55 a 59 Anos 23.996 1.96 27.079 2.21 51.075 4.17

60 a 64 Anos 16.904 1.39 19.856 1.62 36.760 3.01

65 a 69 Anos 10.902 0.89 13.651 1.12 24.553 2.01

70 a 74 Anos 7.361 0.61 9.917 0.81 17.278 1.42

75 a 79 Anos 4.249 0.36 6.661 0.54 10.910 0.90

80 Anos e mais 3.691 0.31 7.124 0.59 10.815 0.90

*Idade não

informada

672 0.06 778 0.07 1.450 0.13

Total

595.043

48.70

626.936

51.30

1.221.979

100.00

Fonte: IBGE, Censo 2010.*Idade Não informada é a população residente que,por questões de

confidencialidade,não teve seus dados divulgados pelo IBGE.


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A taxa de fecundidade estima o número médio de filhos nascidos vivos, tidos por

uma mulher ao final do seu período reprodutivo. Associado a fatores migratórios esse

indicador é o principal determinante da dinâmica demográfica. O decréscimo da

fecundidade pode ser associado a fatores como: urbanização, ampliação de métodos

contraceptivos, maior participação da mulher no mercado de trabalho, dentre outros.

Taxas inferiores a 2,0 podem ser interpretadas como insuficientes para assegurar a

reposição populacional (RIPSA - Fichas de Qualificação, 2012).

Embora o período seja apenas de quatro anos podemos notar uma discreta queda na

fecundidade (de 1,85 em 2010 para 1,77 em 2013).

A Taxa Bruta de Natalidade é conceituada como o número de nascidos vivos, por mil

habitantes. Taxas elevadas (acima de 20) estão associadas a condições socioeconômicas

precárias.

A Natalidade em Guarulhos também apresentou decréscimo no referido período: de

16,73 para 15,64, respectivamente.

Abaixo apresentamos as tendências das Taxas de Natalidade e de Fecundidade em

Guarulhos a partir de 2010.

Tendência da Taxa de Natalidade e da Taxa Total de Fecundidade em Guarulhos de 2010 a

2013*

Fonte: SINASC/IBGE/DTGIS-DARAS-SS


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Morbidade – Internações

Internações* segundo Capítulo da CID-10 de residentes de Guarulhos de 2010 a 2013**

n % n % n % n %

XV. Gravidez parto e puerpério 14501 24,36 14999 25,04 15362 24,39 14890 24,31

IX. Doenças do aparelho circulatório 7025 11,80 6405 10,69 6528 10,37 6115 9,99

XIX. Lesões env e alg out cons c externas 5861 9,85 6520 10,89 6512 10,34 5854 9,56

XI. Doenças do aparelho digestivo 6051 10,16 6084 10,16 6316 10,03 6162 10,06

X. Doenças do aparelho respiratório 5791 9,73 5481 9,15 5505 8,74 5264 8,60

XIV. Doenças do aparelho geniturinário 3104 5,21 3147 5,25 3482 5,53 3581 5,85

II. Neoplasias (tumores) 2925 4,91 3025 5,05 3529 5,60 3529 5,76

I. Algumas doenças infec e parasit 1985 3,33 1870 3,12 1835 2,91 2108 3,44

XVI. Algumas afec orig no per perinatal 1823 3,06 1802 3,01 1920 3,05 1794 2,93

XII. D da pele e do tecido subcutâneo 1796 3,02 1412 2,36 1589 2,52 1736 2,83

VII. Doenças do olho e anexos 604 1,01 763 1,27 1909 3,03 2222 3,63

V. Transtornos mentais e comportamentais 966 1,62 1352 2,26 1472 2,34 1381 2,26

XIII.D sist osteomuscular e tec conjuntivo 1081 1,82 1214 2,03 1357 2,15 1242 2,03

XVIII.Sint sinais e achad anorm ex clín e lab 968 1,63 1078 1,80 1178 1,87 1291 2,11

XXI. Contatos com serviços de saúde 1288 2,16 1199 2,00 1088 1,73 879 1,44

IV. D endócrinas nutricionais e metabólicas 1048 1,76 979 1,63 895 1,42 897 1,46

VI. D do sistema nervoso 911 1,53 860 1,44 878 1,39 890 1,45

XVII.Malf cong deformid e anomalias cromos 713 1,20 686 1,15 731 1,16 749 1,22

VIII.D do ouvido e da apófise mastóide 690 1,16 576 0,96 455 0,72 255 0,42

III. D sangue órgãos hemat e transt imunitár 395 0,66 429 0,72 425 0,67 392 0,64

XX. Causas ext de morbi e mortalidade 6 0,01 13 0,02 15 0,02 9 0,01

Total 59532 100,00 59894 100,00 62981 100,00 61240 100,00

2010 2011 2012 2013Capítulo da CID-10

Fonte: SIH/DTGIS-DARAS-SS *AIH normal **dados preliminares

Porcentagem das Cinco principais causas de Internações* segundo Capítulo da CID-10 de residentes de Guarulhos de 2010 a 2013**



13

Internações* por Causas Sensíveis à Atenção Básica de residentes de Guarulhos de 2010 a 2013**

n % n % n % n %

11. Insuficiência cardíaca 1177 11,85 1077 11,99 1168 12,46 1067 12,09

12. Doenças cerebrovasculares 1093 11,00 1052 11,71 1023 10,91 932 10,56

10. Angina 1128 11,35 761 8,47 1088 11,61 1002 11,35

15. Infecção no rim e trato urinário 797 8,02 774 8,62 905 9,65 914 10,35

6. Pneumonias bacterianas 980 9,87 841 9,36 700 7,47 769 8,71

16. Infecção da pele e tecido subc 704 7,09 692 7,70 733 7,82 698 7,91

8. Doencas pulmonares 652 6,56 608 6,77 616 6,57 559 6,33

13. Diabetes melitus 512 5,15 517 5,75 547 5,83 555 6,29

7. Asma 495 4,98 436 4,85 489 5,22 365 4,14

2. Gastroent Infec e complicações 516 5,19 444 4,94 334 3,56 338 3,83

18. Úlcera gastrointestinal 434 4,37 365 4,06 395 4,21 355 4,02

9. Hipertensão 423 4,26 381 4,24 329 3,51 330 3,74

14. Epilepsias 332 3,34 330 3,67 333 3,55 339 3,84

19. D relac pré-natal e parto 172 1,73 203 2,26 267 2,85 175 1,98

4. Deficiências nutricionais 156 1,57 116 1,29 98 1,05 89 1,01

17. D Inflamat órgãos pélvicos fem 99 1,00 105 1,17 97 1,03 117 1,33

5. Infecções de ouvido, nariz e garganta 100 1,01 108 1,20 88 0,94 73 0,83

1. D preven p/imuniz/condições sensív 78 0,79 80 0,89 87 0,93 82 0,93

3. Anemia 86 0,87 94 1,05 78 0,83 68 0,77

Total 9934 100,00 8984 100,00 9375 100,00 8827 100,00

Causas Sensíveis à Atenção Básica2010 2011 2012 2013


Porcentagem das Cinco principais causas de Internações* por Causas Sensíveis à atenção

Básica segundo de residentes de Guarulhos de 2010 a 2013**

Fonte: SIH/DTGIS-DARAS-SS

*AIH normal **dados preliminares


14

Mortalidade

O Quadro Resumo abaixo apresenta os dados da Mortalidade Infantil e seus

componentes (Neonatal Precoce, Neonatal Tardia e Pós-Neonatal).

Ano do Nascimento 2010 2011 2012* 2013*

Número de Nascidos Vivos 20443 20841 21455 20324

Número de óbitos de 0 a 6 dias completos 124 124 115 112

Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal Precoce 6,07 5,95 5,36 5,51


Taxa de Mortalidade Infantil Neo Natal Tardia 2,35 1,63 2,28 2,12


Taxa de Mortalidade Infantil pós-Neonatal 4,21 5,09 4,85 4,82

Total de óbitos < de 1 ano 258 264 268 253

Taxa de Mortalidade Infantil 12,62 12,67 12,49 12,45

* 2012 e 2013 dados preliminares atualizados em janeiro de 2014

Fonte: SIM/SINASC

Q U A D R O R E S U M ONascidos Vivos, óbitos em < de 1 ano e mortalidade infantil em residentes de Guarulhos de 2010 a 2013

A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) é um indicador clássico das condições de vida e

saúde de uma população. Estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro

ano de vida. Refletem, de maneira geral, as condições de desenvolvimento socioeconômico

e infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para

atenção à saúde materna e da população infantil (RIPSA - Fichas de Qualificação, 2012).

O gráfico abaixo apresenta a tendência da TMI (e seus componentes) de 2010 a 2013.

A TMI apresentou oscilação negativa de 2010 a 2013 variando de 12,62 para 12,45. A

mesma tendência decrescente foi observada nos componentes Neonatal (decréscimo de

6,07 para 5,51) e Neonatal Tardia (decréscimo de 2,35 para 2,12).

O componente Pós-Neonatal, todavia, apresentou oscilação crescente (de 4,21 para

4,82), porém essa tendência de aumento não foi capaz de contribuir para tendência de

aumento da TMI. Apesar disso, medidas de melhoria da atenção materno-infantil devem ser

continuamente empregadas para que esse componente entre em tendência decrescente.


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Taxa de Mortalidade Infantil e seus componentes em Guarulhos de 2010 a 2013

*2012 e 2013: dados preliminares atualizados em janeiro de 2014

Abaixo apresentamos os Coeficientes de Mortalidade geral das 10 principais causas

de óbitos de residentes em Guarulhos, de 2010 a 2013, subdivididos por Capítulos da CID-10.

As Doenças do Aparelho Circulatório foram a principal causa de óbito no período (variação

de 188,22 por 100 mil habitantes em 2010 para 172,10 em 2013). As demais causas também

apresentaram tendência de diminuição como mostra a figura abaixo.

Coeficiente bruto de mortalidade (por 100 mil habitantes) das 10 principais causas de óbito

em Guarulhos de 2010 a 2013*

Capítulo da CID 10

n CM CM CM CM

IX. D. do ap. circulatório 2300 188,22 2339 189,63 2422 194,61 2236 172,10

II. Neoplasias 1104 90,35 1137 92,18 1098 88,23 1101 84,74

X. D. do ap. respiratório 902 73,81 954 77,34 889 71,43 920 70,81

XX. Causas externas 758 62,03 815 66,08 823 66,13 676 52,03

XI. D. do ap. digestivo 424 34,70 446 36,16 456 36,64 393 30,25

XVI. Alg afec orig no per perinatal 302 24,71 290 23,51 326 26,19 281 21,63

IV. D endóc nutric e metab 270 22,10 294 23,84 285 22,90 276 21,24

I. Algumas d infecciosas e parasit 284 23,24 248 20,11 263 21,13 232 17,86

XIV. D do ap. geniturinário 140 11,46 163 13,22 153 12,29 148 11,39

VI. D do sistema nervoso 128 10,47 152 12,32 169 13,58 148 11,39

Fonte: SIM/Datasus/DTGIS-DARAS-SS

*2013: dados preliminares

2010 2011 2012 2013


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Tendência do Coeficiente bruto de mortalidade (por 100 mil habitantes) das 5 principais

causas de óbito em Guarulhos de 2010 a 2013*

Fonte: SIM/DATASUS/DTGIS-DARAS-SS

A Secretaria da Saúde de Guarulhos

A Secretaria da Saúde é uma das 18 secretarias que integram a Prefeitura de

Guarulhos. Sua missão é “Garantir o direito à saúde da população de Guarulhos”. Sua visão

é “Ter um sistema eficiente de promoção e assistência à saúde em Guarulhos, construído

participativamente”. Tem como diretrizes:

Garantir acesso universal e integral aos serviços de saúde;

Agregar qualidade à assistência;

Agir intersetorialmente para promover a saúde;

Trabalhar de forma integrada constituindo redes de atenção à saúde.


17

Estrutura Organizacional

Com o objetivo de proporcionar assistência integral à saúde da população, a

Secretaria da Saúde organiza-se em três níveis de atenção: Atenção Básica / Primária, Média

e Alta Complexidade, sendo a Atenção Básica a ordenadora do cuidado, com

responsabilidade sanitária da população configurando-se como porta preferencial de

entrada para a gestão do cuidado e atenção integral. Uma das estratégias adotadas no

município, em consonância com a diretriz nacional, foi à implantação da Saúde da Família,

que desde 1997vem sendo ampliada e qualificada.

Considerando a necessidade de um novo modelo de gestão e atenção, o SUS vem se

organizando com o objetivo de promover a integração de ações e serviços de saúde para

prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsável,

humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do mesmo. O Ministério da


18

Saúde estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do

Sistema Único de Saúde – SUS através da Portaria MS/GM nº 4.279, de 30/12/10.

A partir de Janeiro de 2012 o Município de Guarulhos passa a integrar a Região de

Saúde do Alto Tietê em consonância com Decreto Nº 7508 de 2011.

Caracterização da Rede Regional de Atenção à Saúde -2 Alto Tietê O Departamento

Regional de Saúde 1(DRS-1); e formado por 6 Regiões de Saúde: Mananciais, Alto Tiete,

Franco da Rocha, Rota dos Bandeirantes e São Paulo. Estes totalizam 39 municípios,

conforme demonstra o Mapa, com uma estimativa populacional de 19.616.060 habitantes,

segundo dados IBGE 2010.

A Rede Regional de Atenção a Saúde-2 (RRAS2- Alto Tiete) e composta por 11

municípios Aruja, Biritiba Mirim, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarulhos,

Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Salesopolis, Santa Isabel e Suzano, cujos territórios

estão destacados no Mapa, totalizando uma população de 2.679.700 habitantes (13.68 %),

sendo a segunda região do Departamento Regional de Saúde 1.

Região Metropolitana de São Paulo Regiões de Saúde e Municípios


19

1As Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) constituem-se de um conjunto de unidades, de diferentes funções e perfis de

atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território, de modo a atender as necessidades de saúde de uma população.


20

Com o objetivo de facilitar a gestão, as referências, o processo de planejamento local

e definição de prioridades, a Secretaria da Saúde dividiu o município em 4 Regiões de Saúde

Intramunicipais, conforme segue:

As Regiões de Saúde se subdividem em Distritos de Saúde, sendo 4 na Região de

Saúde Centro,6 na Região de Saúde Cantareira,4 na Região de Saúde São João /Bonsucesso e

4 na Região de Saúde Pimentas Cumbica.


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Estas Regiões de Saúde possuem, conforme descrito na tabela abaixo as seguintes

características populacionais:

Distribuição das Regiões de Saúde de Guarulhos segundo área geográfica,

população e densidade demográfica, 2010.

Regiões de Saúde Área Geográfica População Residente Densidade Demográfica

(hab./Km)

Centro 36,09 285.063 7.898,84

Cantareira 73,62 358.969 4.876,23

São João/Bonsucesso 143,70 269.337 1.874,28

Pimentas/Cumbica 65,61 308.610 4.703,99

Guarulhos 319,01 1.221.979 3.830,50

Fonte: IBGE Censo 2010

Equipamentos e Serviços de Saúde em Guarulhos (2013)

Sessenta e Sete Unidades Básicas de Saúde;

Três Ambulatórios de Especialidades;

Dois Ambulatórios de AIDS;

Um Centro de Estimulação Precoce;

Um Centro de Atendimento à Pessoa Deficiente – CAPD;

Um Centro de Referência da Saúde do Trabalhador – CEREST;

Seis Centros de Atenção Psicossocial – CAPS;

Quatro Centros de Especialidades Odontológicas;

Um Centro de Testagem e Aconselhamento;

Sete Policlínicas;

Sete Hospitais, sendo 03 Municipais, 02 Filantrópicos e 02 Estaduais;

Um Laboratório de Saúde Pública;

Um Serviço de Verificação de Óbito;

Um Centro de Controle de Zoonoses;

Um Serviço de Profilaxia da Raiva;


22

Uma Farmácia Popular;

Oito Bases do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU;

Um Transporte Sanitário;

Um Banco de Leite;

Processo Saúde-Doença

Na maioria das vezes, quando perguntamos sobre a saúde de alguém, escutamos

como resposta que tudo está bem se a pessoa a quem nos referimos não ficou doente, não

precisou tomar medicamentos e nem utilizou os serviços de saúde. Caso contrário, a

resposta será que não anda bem.

Vira e mexe, temos definido saúde como oposto de doença, algo que somente

percebemos quando sentimos a sua ausência. Por definirmos a saúde dessa maneira é que

esquecemos que ela também significa nossa capacidade de enfrentar os adoecimentos,

buscar ajuda e entender o que está ocorrendo, como, ainda, os momentos da vida, nos quais

somos capazes de pensar, sentir e assumir nossos atos e decisões.

Para a Organização Mundial de Saúde, essa noção traduziria um estado de completo

bem estar físico, mental e social, mas será que esse estado existe mesmo?

Às vezes, tudo parece tão bem e... de repente, acontece um imprevisto... um

acidente, por exemplo. Outras vezes, o corpo está bem, mas as preocupações com os

problemas do dia a- dia são tão grandes e se mostram tão complicados que não nos

sentimos bem. Vem o desânimo, a falta de coragem, a tristeza... Outras vezes, ainda,

estamos nos sentindo tão dispostos e alegres que resolvemos, por um ato solidário, doar

sangue e, no exame que é feito rotineiramente nesses casos, encontramos um resultado que

nos revela uma doença de que nem suspeitávamos e temos de passar por mais exames,

tomar remédio e assumir cuidados.

Algumas situações nos fazem sentir doentes, algumas vezes, logo identificamos qual

foi a causa ou percebemos que alguma coisa agrediu nosso corpo. Outras vezes, algo não vai

bem, mas não nos sentimos doentes, aguardamos que passe, optamos por relaxar e pedir

licença no trabalho, buscamos conselhos na família. Também existem fatores que perturbam

nosso estado de saúde sobre os quais não temos consciência e nem podemos identificar


23

fatores causais. Quando não percebemos nenhuma alteração na nossa vida, como no caso

da doação de sangue, ou quando não associamos preocupações com filhos, família, casa,

comida e trabalho com nossos estados de saúde ou doença, limitamos nossa compreensão

da saúde a presença ou não dos processos fisiopatológicos.

Nem sempre e fácil localizar as causas de determinados problemas de saúde. Às

vezes, são tantas as causas, que fica difícil dizer quem é quem, como no caso da desnutrição

das crianças que está relacionada a fatores que vão desde a política econômica vigente na

sociedade, determinando a má distribuição de renda, emprego, escola e alimentação, até a

desorientação da mãe em relação aos cuidados na amamentação e o acesso às ações de

pediatria e puericultura.

Essas situações nos fazem pensar que existe uma definição a respeito de saúde e de

doença dada pelas pessoas, outra que e dada pelos profissionais que atuam nos serviços de

saúde e outra, ainda, pelo modo como a sociedade identifica os indivíduos que são “fortes e

saudáveis” e aqueles que, não possuindo tais características, são considerados “não

saudáveis” ou que vivem em risco de adoecer e morrer.

Para as pessoas, a idéia de doença e de saúde encontra-se muito próxima do que

cada um considera “sentir-se bem”. Isto varia de pessoa para pessoa e depende de cada

cultura, do meio em que está inserido e do modo como sua relação com o mundo define seu

modo de viver. E o que chamamos de “andar a vida”.

Em algumas localidades pobres do país, onde, às vezes, o acesso a água potável é um

problema, as diarréias infantis são consideradas somente como “desarranjos” e, por sua

frequência constante, acabam sendo encaradas como “normais”. Outras vezes, observamos

que, para os trabalhadores rurais diaristas, dores de cabeça e enxaquecas, por exemplo, não

são consideradas doenças, não impedindo de exercer o trabalho.

De certa forma, o que as pessoas consideram como doença ou não, se encontra em

estreita relação com as estratégias de resolução do problema: a busca de profissionais de

saúde ou de outros agentes, a utilização de recursos terapêuticos naturais ou a

automedicação, a espera que o tempo resolva etc...

Quando pensamos nas práticas e nas representações que os indivíduos, grupos e

coletividades apresentam a respeito de saúde e doença, percebemos que existe uma

multiplicidade de justificativas, explicações e discursos que se relacionam com saberes da


24

tradição, terapias que não estão vinculadas ao conhecimento científico ocidental e até

mesmo modelos de tratar como os que acontecem nos terreiros das religiões afro-

brasileiras, nos sistemas de conhecimento indígena e no conhecimento popular.

Os profissionais de saúde, de maneira geral, desenvolvem suas práticas a partir de

competências e habilidades adquiridas por meio de um processo de formação que tem por

base o acúmulo e desenvolvimento de conhecimentos e de tecnologias que, por sua vez, são

orientados pelos princípios de racionalidade científica que lhes confere estatuto de

“verdade”.

Como o desenvolvimento do conhecimento humano é um processo histórico,

também em relação à saúde-doença, a teoria e a prática que orientam o saber-fazer dos

profissionais variam no tempo e no espaço. Na Grécia antiga, a saúde e a doença eram

consideradas fenômenos naturais na vida de uma pessoa, pertenciam a Natureza, tanto

quanto uma árvore que nasce, cresce, dá frutos e com o tempo envelhece e morre. Não

havia médicos, enfermeiros, nutricionistas, embora houvesse profissionais que cuidavam da

estética e do vigor dos atletas. O estudo em saúde dirigia-se aos “ares, águas e lugares”, não

ao cuidado, que era relegado aos escravos e as mulheres.

Na Europa do século XVIII, a doença, reconhecida como um estágio diferente da

saúde ganhou duas importantes concepções que definiram as práticas e os sujeitos dessas

práticas.

Em um primeiro momento, a doença era considerada resultado da maneira como se

constituíam os aglomerados humanos, evidenciada quando do aparecimento de epidemias,

sendo as ações daí decorrentes responsabilidades dos governos da época, fazendo com que

surgissem profissionais e militantes políticos que, na França, por exemplo, diziam que as

causas das epidemias eram sociais, econômicas e físicas e “o remédio recomendado”

consistia em prosperidade, educação e liberdade, que só poderiam se desenvolver numa

democracia plena e ilimitada (Terris, 1992).

Outras práticas eram desenvolvidas por agentes que atuavam como fiscais e guardas

com o objetivo de livrar a sociedade das “condições” que colocavam em risco a saúde da

população, queimando objetos pessoais daqueles que morriam, isolando os que

apresentavam sinais de doença.


25

Num segundo momento, quando da descoberta do microscópio, as doenças

passaram ter uma causa visível (o micróbio) orientando o conhecimento e as práticas sobre a

saúde-doença, que passaram a ter como prioridade a compreensão da dinâmica e das

maneiras de se evitar os efeitos da presença desse agente.

Esses conhecimentos e práticas ainda hoje se encontram presentes tanto em

determinados fatos cotidianos como nas práticas profissionais. Podemos citar a proibição de

enterrar os mortos em igrejas e a “regra” dos túmulos apresentarem “sete palmos” de

profundidade, resultados da concepção de que a doença se transmitia pelos miasmas1 que

fluíam dos cadáveres, devendo esses ser isolados em locais apropriados.

Outro exemplo clássico do pensamento microbiano encontra-se nos princípios das

ações preventivas, nas campanhas de prevenção e erradicação de algumas doenças

infecciosas e nas vacinas.

Passado o período de euforia em que a doença tinha um agente, um lugar para se

instalar e medidas para controlar ou evitar seus efeitos e quando as sociedades humanas

ficaram mais complexas, organizadas em grandes aglomerados como as cidades, em que a

maioria da população, apesar do conhecimento e da tecnologia desenvolvidos ainda morria

de doenças infecciosas, o pensamento microbiano e unicausal mostrou-se incapaz de

responder a tais questões. Surgiram, então, outras teorias que buscavam explicar a situação

de saúde-doença tendo como referência o modo como à sociedade se organizava e

estabelecia as condições de vida das pessoas.

No nosso cotidiano, existem situações em que essas teorias de explicação social do

processo saúde-doenca aplicam-se muito bem. E o caso da desnutrição infantil que

apresenta muitos fatores envolvidos, de algumas doenças que são relacionadas ao trabalho,

como é o caso dos cavadores de poços que apresentam doenças pulmonares e das doenças

diarréicas que aparecem nas pessoas que não tem acesso a condições adequadas de

moradia e ao saneamento básico.

Nos dias atuais, com o aparecimento dos cânceres, a doença passou a ter outra

explicação, agora centrada não mais em um agente externo, mas dentro do próprio corpo

(nas células), sendo as práticas de saúde desenvolvidas com o uso de tecnologias que

invadem nosso organismo e tentam desfazer ou eliminar esses elementos que crescem e se

reproduzem de maneira diferente.


26

Ultimamente, a ciência e a tecnologia foram mais longe... Permitiram “enxergar”

dentro das células elementos que podem determinar o aparecimento de doenças (os genes)

que estudados pela genética buscam identificar mensagens incorretas ou defeituosas, que

são responsáveis pela maior ou menor possibilidade de as pessoas desenvolverem

determinados tipos de doenças.

Nas sociedades contemporâneas, são constantemente produzidos e divulgados pela

mídia e pela indústria da saúde, padrões saudáveis de estética, de modos de viver, que

acabam dominando até nosso inconsciente, e as pessoas que não se enquadram nesses

padrões terminam por se sentirem excluídas e fora do contexto.

E interessante o que acontece com o chamado padrão de beleza. Se você tiver

oportunidade de observar alguns quadros ou esculturas antigas, que mostram as pessoas

que viveram nos séculos passados, verá que existe uma grande diferença entre homens e

mulheres daquele tempo e aqueles que hoje são considerados exemplos de beleza.

E a predominância desse padrão ideal de saúde e beleza é tão forte que contribui

para o crescimento de um imenso mercado de produtos que objetivam fazer com que as

pessoas atinjam esse ideal. Existem revistas, jornais e programas de televisão que dão

“dicas” para emagrecer, ter um corpo escultural, diminuir rugas e retardar o

envelhecimento. Existe, a venda, vitaminas específicas, cremes, aparelhos para enrijecer os

músculos, alimentos sintéticos, cirurgias plásticas e outros produtos que transformam as

pessoas em consumidores implacáveis dessas mercadorias, na esperança de se aproximarem

dos “modelos de beleza e saúde” que vemos nos cartazes, no cinema, na televisão e que

povoam nosso imaginário.


27

DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE

Mas, o que são determinantes sociais de saúde - os DSS? É fundamental saber mais

sobre “as causas das causas” para melhor entender o território em que atuamos! No Brasil,

o conceito mais difundido atualmente é o de que DSS são: “(...) fatores sociais, econômicos,

culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de

problemas de saúde e seus fatores de risco na população” (BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007,

p. 78), conforme pode ser visto na Fig. 2, disposta a seguir.

Provavelmente, esta não é a primeira vez que você tem acesso a essa figura. Mas que

tal ser a primeira vez a refletir sobre ela com profundidade? Compreender esta figura é

fundamental para que você e sua equipe percebam as influências da determinação social

sobre o dia-a-dia do território em que atuam.

FIGURA - Modelo de determinação social proposto por Dahlgren e Whitehead (1991).

Fonte: Comissão Nacional sobre determinantes Sociais da Saúde, 2008, p. 14.

O modelo apresenta no centro da figura os indivíduos, considerando a idade, gênero

e fatores hereditários, ou seja, as características individuais que influenciam a saúde. E, mais

quatro camadas, que distribuem os determinantes sociais de saúde, que interferem na

saúde tanto individual quanto coletiva:


28

1. A camada superior ao centro da figura (círculo) refere-se ao estilo de vida dos

indivíduos, o que pode representar ainda seu comportamento, em que suas atitudes

e escolhas são influenciadas por outros determinantes.

2. Acima da camada de estilo de vida, estão posicionadas as redes sociais e

comunitárias que exercem poder de influência no comportamento pessoal da

camada abaixo, para melhor ou pior.

3. Na camada mais externa da figura estão apresentados os fatores relacionados às

condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a serviços

essenciais. Essa camada aponta as situações em que pessoas em desvantagem social

apresentam diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde, como

consequência de moradias inadequadas, exposição a condições mais perigosas ou

estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços.

4. Finalizando, têm-se os macros determinantes, que são as condições econômicas,

culturais e ambientais prevalecentes na sociedade e que influenciam todo o

processo.

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 para

que toda a população brasileira tenha acesso ao atendimento público de saúde.

Anteriormente, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência

Médica da Previdência Social (INAMPS), ficando restrita às pessoas que contribuíssem com a

previdência social. As demais eram atendidas apenas em serviços filantrópicos.

A Constituição Federal é a lei maior de um país, superior a todas as outras leis. Em

1988, o Brasil promulgou a sua 7ª Constituição, também chamada de Constituição Cidadã,

pois na sua elaboração houve ampla participação popular e, especialmente, porque ela é

voltada para a plena realização da cidadania. É a lei que tem por finalidade máxima construir


29

as condições políticas, econômicas, sociais e culturais que assegurem a concretização ou

efetividade dos direitos humanos, num regime de justiça social.

A Constituição Brasileira de 1988 preocupou-se com a cidadania do povo brasileiro e

se refere diretamente aos direitos sociais, como o direito à educação, à saúde, ao trabalho,

ao lazer e à aprendizagem.

Em relação à saúde, a Constituição apresenta cinco artigos – os de nº 196 a 200. O artigo 196 diz que:

A saúde é direito de todos.

O direito à saúde deve ser garantido pelo Estado. Aqui, deve-se entender Estado

como Poder Público: governo federal, governos estaduais, o governo do Distrito

Federal e os governos municipais.

Esse direito deve ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com acesso

universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e

recuperação e para reduzir o risco de doença e de outros agravos.

Políticas sociais e econômicas são aquelas que vão contribuir para que o cidadão

possa ter com dignidade: moradia, alimentação, habitação, educação, lazer, cultura, serviços

de saúde e meio ambiente saudável.

Conforme está expresso na Constituição, a saúde não está unicamente relacionada à

ausência de doença. Ela é determinada pelo modo que vivemos, pelo acesso a bens e

consumo, à informação, à educação, ao saneamento, pelo estilo de vida, nossos hábitos, a

nossa maneira de viver, nossas escolhas. Isso significa dizer que a saúde é determinada

socialmente.

O artigo 198 da Constituição define que as ações e serviços públicos de saúde

integram uma rede regionalizada e hierarquizada e devem constituir um sistema único,

organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

1. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;


30

2. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo

dos serviços assistenciais;

3. Participação da comunidade.

Em dezembro de 1990, o artigo 198 da Constituição Federal foi regulamentado pela

Lei nº 8.080, que é conhecida como Lei Orgânica de Saúde ou Lei do Sistema Único de Saúde

(SUS).Essa lei estabelece como deve funcionar o sistema de saúde em todo o território

nacional e define quem é o gestor em cada esfera de governo. No âmbito nacional, o

Ministro da Saúde; no estadual, o Secretário Estadual de Saúde; no Distrito Federal/DF, o

Secretário de Saúde do DF; e, no município, o Secretário Municipal de Saúde. As

competências e responsabilidades de cada gestor também foram definidas.

Outra condição expressa no artigo 198 é a participação popular, que foi detalhada

posteriormente pela Lei nº 8.142, de dezembro de 1990. Apesar de ser um sistema de

serviços de saúde em construção, com problemas a serem resolvidos e desafios a serem

enfrentados para a concretização dos seus princípios e diretrizes, o SUS é uma realidade.

Faz parte do processo de construção a organização e a reorganização do modelo de

atenção à saúde, isto é, a forma de organizar a prestação de serviços e as ações de saúde

para atender às necessidades e demandas da população, contribuindo, assim, para a solução

dos seus problemas de saúde.

Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a saúde, como direito de todos e dever

do Estado, garantindo atenção contínua e com qualidade aos indivíduos e às coletividades,

de acordo com as diferentes necessidades.

Princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) para o cumprimento da tarefa

de promover e proteger a saúde, o SUS precisa se organizar conforme alguns princípios,

previstos no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 e na Lei nº 8.080/1990, em que

destacamos:

Universalidade – significa que o SUS deve atender a todos, sem distinções ou

restrições, oferecendo toda a atenção necessária, sem qualquer custo. Todos os


31

cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos nos serviços de

saúde, públicos ou privados, contratados pelo gestor público.

Integralidade – pelo princípio da integralidade, o SUS deve se organizar de forma que

garanta a oferta necessária aos indivíduos e à coletividade, independentemente das

condições econômicas, da idade, do local de moradia e outros, com ações e serviços

de promoção à saúde, prevenção de doenças, tratamento e reabilitação. A

integralidade não ocorre apenas em um único local, mas no sistema como um todo e

só será alcançada como resultado do trabalho integrado e solidário dos gestores e

trabalhadores da saúde, com seus múltiplos saberes e práticas, assim como da

articulação entre os diversos serviços de saúde.

Equidade – o SUS deve disponibilizar serviços que promovam a justiça social, que

canalizem maior atenção aos que mais necessitam, diferenciando as necessidades de

cada um. Na organização da atenção à saúde no SUS, a equidade traduz-se no

tratamento desigual aos desiguais, devendo o sistema investir mais onde e para

quem as necessidades forem maiores. A equidade é, portanto, um princípio de

justiça social, cujo objetivo é diminuir desigualdades.

Participação da comunidade – é o princípio que prevê a organização e a participação

da comunidade na gestão do SUS.

Descentralização – É o processo de transferência de responsabilidades para os

municípios, atendendo as determinações legais que embasam o SUS e que definem

atribuições comuns e competências específicas à União, estados, Distrito Federal e

município. Esse princípio define que o sistema de saúde se organize tendo uma única

direção, com um único gestor em cada esfera de governo. No âmbito nacional, o

gestor do SUS é o Ministro da Saúde; no estadual, o Secretário Estadual de Saúde; no

Distrito Federal/DF, o Secretário de Saúde do DF; e, no município, o Secretário

Municipal de Saúde. Cada gestor, em cada esfera de governo, tem atribuições

comuns e competências específicas.


32

Regionalização – orienta a descentralização das ações e serviços de saúde, além de

favorecer a pactuação entre os gestores considerando suas responsabilidades. Tem

como objetivo garantir o direito à saúde da população, reduzindo desigualdades

sociais e territoriais.

Hierarquização – é uma forma de organizar os serviços e ações para atender às

diferentes necessidades de saúde da população. Dessa forma, têm-se serviços

voltados para o atendimento das necessidades mais comuns e freqüentes

desenvolvidas nos serviços de Atenção Primária à Saúde ou Atenção Básica à Saúde

com ou sem equipes de Saúde da Família. A maioria das necessidades em saúde da

população é resolvida nesses serviços. Algumas situações, porém, necessitam de

serviços com equipamentos e profissionais com outro potencial de resolução.

Citamos como exemplo: as maternidades, as policlínicas, os prontos-socorros,

hospitais, além de outros serviços classificados como de média e alta complexidade,

necessários para situações mais graves cada gestor também foram definidas.

Decreto nº. 7.508 de 28 de junho de 2011.

O Decreto nº. 7508, de 2011, corresponde à regulamentação da Lei 8.080, de 1990,

que veio para a consolidação do SUS, para seu fortalecimento. A leitura do Decreto é

essencial para compreendermos e aprofundarmos nosso conhecimento sobre o SUS, o texto

encontra-se na integra em anexo.

Convidamos você a assistir um vídeo, de 10 minutos e 25 segundos, produzido pelo

Canal Saúde/FIOCRUZ, em parceria com o Ministério da Saúde, que explica o decreto. Um

tempo pequeno para ampliar sua compreensão nesta Legislação, e compreender o

fundamental e importante papel da Atenção Primária nesta grande Rede de Atenção à

Saúde que é o SUS!

Até 2011, a Lei nº. 8.080, de 1990, ainda não tinha sido regulamentada, dificultando

muitas vezes o entendimento desta legislação. O Decreto nº. 7.508 preencheu lacunas

existentes, pois a regulamentou, explicando conceitos, princípios e diretrizes do SUS,


33

enfatizando a articulação interfederativa, a organização do SUS, o planejamento e a

assistência à saúde e, com isso, visaram fortalecer a rede regionalizada de saúde.

No capítulo V do Decreto consta o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde

(COAP), que é um instrumento da gestão compartilhada dotada de segurança jurídica e tem

a função de organizar a relação entre os Municípios, o Estado e a União; seus compromissos

no SUS, permitindo a organização das ações e serviços de uma região de saúde, visando à

conformação da rede de atenção à saúde sustentada pelo planejamento sanitário, ou seja,

com diretrizes, metas e indicadores, todos claramente explicados e que devem ser

cumpridos dentro de prazos estabelecidos, tendo como objetivo a qualidade das ações e

serviços de saúde.

Organização do Sistema de Saúde - Modelo de Atenção á Saúde – Redes de

Atenção á Saúde tendo a Atenção Básica como ordenadora do cuidado.

DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS DA ATENÇÃO BÁSICA

A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito

individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de

agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da

saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de

saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das

coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão,

democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de

territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a

dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de

cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades

de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco,

vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde

ou sofrimento devem ser acolhidos.

É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxima da

vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada

e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Orienta-se pelos princípios da


34

universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade

da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A

atenção básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando

produzir a atenção integral.

A Atenção Básica tem como fundamentos e diretrizes:

Ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a

programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e

intersetoriais com impacto na situação, nos condicionantes e nos

determinantes da saúde das coletividades que constituem aquele território,

sempre em consonância com o princípio da equidade;

Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e

resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da

rede de atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e

corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde. O

estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento

pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde

que parte do princípio de que a unidade de saúde deva receber e ouvir todas

as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem

diferenciações excludentes. O serviço de saúde deve se organizar para

assumir sua função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta

positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da

população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se

responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos

de atenção da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento,

vinculação, responsabilização e resolutividade são fundamentais para a

efetivação da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da

rede de atenção;


35

Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização

entre as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade das ações

de saúde e a longitudinalidade do cuidado. A adscrição dos usuários é um

processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a

profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o seu cuidado.

Coordenar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integrando as

ações programáticas e demanda espontânea; articulando as ações de

promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e

reabilitação e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão

necessárias a estes fins e à ampliação da autonomia dos usuários e

coletividades; trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em

equipe; realizando a gestão do cuidado integral do usuário e coordenando-o

no conjunto da rede de atenção.

Estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia

e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e

coletividades do território, no enfrentamento dos determinantes e

condicionantes de saúde, na organização e orientação dos serviços de saúde a

partir de lógicas mais centradas no usuário e no exercício do controle social.

Redes de Atenção á Saúde

O Ministério da Saúde através da Portaria GM nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010

institui as Redes de Atenção á Saúde - RAS - com a seguinte definição “arranjos organizativos

de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio

de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do

cuidado”.

As RAS têm como objetivo promover a integração de ações e serviços de saúde para

prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsável,

humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do SUS. Na Portaria que


36

instituiu as RAS no âmbito de SUS, é possível identificar 6 características importantes e

inerentes à sua matriz conceitual. Assim, as RAS podem ser caracterizadas por:

Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção: essa

característica pressupõe que os pontos de atenção passem a ser entendidos como

espaços onde são ofertados alguns serviços de saúde, sendo todos igualmente

importantes para quês sejam cumpridos os objetivos da rede de atenção. Ao

contrário da forma de trabalho em sistemas de saúde hierárquicos, de formato

piramidal e organizado segundo a complexidade relativa de cada nível de atenção

(atenção primária, de média e de alta complexidade), as RAS são espaços que visam

assegurar o compromisso com a melhora de saúde da população, ofertando serviços

contínuos no âmbito dos diferentes níveis de atenção à saúde. Assim, para a lógica

das RAS, um pronto socorro e um centro de especialidades, por exemplo, são

igualmente importantes na garantia da atenção à saúde do usuário, pois ambos

cumprem papéis específicos para necessidades específicas.

Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação: embora seja preconizada a

relação horizontal, ou seja, não hierárquica entre os níveis e pontos de atenção à

saúde, não significa que um deles não deva ser priorizado - considerando

investimentos e alocações de recursos. A lógica de organização do SUS em redes de

atenção a partir da APS, reafirma o seu papel de (1) ser a principal porta de entrada

do usuário no sistema de saúde; (2) de ser responsável por coordenar o caminhar dos

usuários pelos outros pontos de atenção da rede, quando suas necessidades de

saúde não puderem ser atendidas somente por ações e serviços da APS; (3) e de

manter o vínculo com estes usuários, dando continuidade à atenção (ações de

promoção da saúde, prevenção de agravos, entre outros), mesmo que estejam sendo

cuidados também em outros pontos de atenção da rede.

Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde de uma população

específica: as ações, serviços e programações em saúde devem basear-se no

diagnóstico da população adscrita à equipe de saúde, considerando fatores e

determinantes da saúde desta população. Na prática, tem se traduzido sob o


37

fenômeno da tripla carga de doenças, mais precisamente nas condições crônicas de

doença. Além disso, a ação das equipes deve basear-se em evidências científicas

devidamente constatadas.

Ofertar atenção contínua e integral: serviços e sistemas integrados poderão ser

capazes de dar atenção integral aos usuários na medida em que, conseguindo

solucionar aproximadamente 80% dos problemas de saúde que são demandados

pela APS18, os outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do

tratamento aumenta a cada nível de atenção que se sucede. Ao final, a continuidade

da atenção deverá ser mantida pelas equipes da APS.

Cuidado multiprofissional: faz-se necessária a composição multiprofissional das

equipes de saúde porque os problemas de saúde muitas vezes são multicausais e

complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para o devido manejo.

Porém, mais do que a multiprofissionalidade, a ação interdisciplinar desta equipe

deve ser um objetivo a ser estabelecido, de modo a garantir o compartilhamento e a

corresponsabilização da prática de saúde entre os membros da equipe.

Compartilhar objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitários e

econômicos: a missão de uma equipe de saúde deve contemplar objetivos sanitários

(como o aumento do aleitamento materno na região adscrita, maior e melhor

atendimento à população, entre outros) e objetivos econômicos (como melhor

alocação dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros), de modo a gerar o

melhor custo benefício para a população atendida.

Elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde

As RAS são constituídas por três elementos fundamentais: população, estrutura

operacional e modelo de atenção à saúde.

População: A população e a área geográfica ficam sob-responsabilidade de uma RAS,

que ocupa a região de saúde.


38

Estrutura operacional: É formada pelos pontos de atenção das redes e pelas ligações

materiais e imateriais que integram esses diferentes serviços. Assim, há cinco

componentes que fazem parte da estrutura operacional:

Centro de comunicação: a Atenção Básica em Saúde tem papel chave na estruturação das

redes, atuando como ordenadora e coordenadora dos fluxos e contra-fluxos do cuidado. Ela

é fundamental na constituição do sistema de saúde por sua proximidade com os indivíduos e

seu cotidiano. Assim, esse componente deve desempenhar ações de saúde e também fazer a

ligação entre os demais pontos de atenção, de modo a garantir a integralidade e

continuidade da atenção à saúde dos usuários.

Exemplo: na Rede Cegonha, uma gestante faz o acompanhamento pré-natal em uma

Unidade Básica de Saúde (UBS). Esta UBS tem como responsabilidade – entre outras -

fazer a articulação com os serviços de apoio diagnóstico para realização de exames

necessários durante a gestação, a programação do parto na maternidade mais

próxima da residência da usuária, e fazer o acompanhamento pós-parto do binômio

mãe-bebê.

Pontos de atenção à saúde secundária e terciária: os pontos de atenção de diferentes

densidades tecnológicas servem de apoio aos serviços da APS, com ações especializadas em

nível ambulatorial, hospitalar, apoio diagnóstico e terapêutico.

Ponto secundário: UPA Ponto terciário: hospital


39

Centro coordenador: unidade básica de saúde, atenção domiciliar.

Sistemas de apoio: locais onde são prestados serviços de saúde comuns a todos os

pontos de atenção. São constituídos por 3 sistemas principais: sistemas de apoio diagnóstico

e terapêutico; sistema de assistência farmacêutica e sistemas de informação em saúde.

Seguem exemplos na figura abaixo:

Sistemas de apoios Diagnósticos e

Terapêutico

Sistema de Assistência Farmacêutica

Sistemas de Informação em saúde

Diagnóstico por imagem

Endoscopias

Hemodinâmica

Patologia clínica

Medicação (seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição)

Ações assistenciais

Farmácia clínica

Farmacovigilância

Mortalidade (SIM)

Nascidos vivos (SINASC)

Informações ambulatoriais do SUS (SIA SUS)

Informações hospitalares do SUS (SIH SUS)

Atenção básica (SIAB)

Sistemas logísticos: oferecem soluções em saúde baseadas nas tecnologias de

informação, voltadas para promover a eficaz integração e comunicação entre pontos de

atenção à saúde e os sistemas de apoio. Podem referir-se a pessoas, produtos ou

informações, e estão fortemente ligados ao conceito de integração vertical. Os sistemas

logísticos são: identificação do usuário por meio do Cartão Nacional do SUS; prontuário

clínico; sistema de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte.

Sistemas de governança: de acordo com Mendes3, são arranjos institucionais

organizados que envolvem diferentes atores, estratégias e procedimentos, para gerir, de

forma compartilhada e interfederativa, as relações entre as outras quatro (4) estruturas

operacionais citadas anteriormente, com vistas à obtenção de maior interdependência e

melhores resultados sanitários e econômicos. Assim, é por meio destes sistemas

transversais que se articulam os elementos da RAS em função da missão, da visão e dos

objetivos comuns das redes.

Independentemente do tipo ou quantidade de redes temáticas (RT) de atenção à

saúde que foram ou serão implantadas em seu município, elas sempre terão como centro


40

coordenador unidades e equipes da APS, que por sua vez ordenarão os fluxos e contrafluxos

de atenção junto aos pontos de atenção secundários e terciários que pertencem a esta RT,

por meio dos sistemas logísticos, e contando com o auxílio dos sistemas de apoio. Todo esse

conjunto será gerido por um sistema de governança interfederativo e transversal.

Modelo de atenção à saúde. Este é o último e não menos importante elemento que

constitui uma RAS. Pode ser definido como:

“um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de forma

singular, as relações entre a população e suas subpopulações (grupos) estratificadas por

riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de

intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações

demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em

determinado tempo e em determinada sociedade”.

Ferramentas de micro gestão dos serviços nas Redes de Atenção à Saúde.

Partindo do ponto de vista da prática micro gerencial, onde os profissionais de saúde

têm maior responsabilidade, são necessárias ferramentas capazes de assegurar padrões

clínicos ótimos; diminuição de riscos para os usuários e profissionais; aumento da eficiência;

prestação de serviços efetivos e melhoria na qualidade da atenção à saúde. Existem

possibilidades com grande potencial, e a seguir estão apresentadas 6 ferramentas de micro

gestão.

a) Diretrizes clínicas: recomendações desenvolvidas de modo sistemático, baseadas

em evidências, que orientam decisões dos profissionais de saúde em um caso clínico,

envolvendo ações de prevenção, promoção e assistência. São conhecidas como protocolos

ou linhas-guia. Viabilizam a comunicação entre as equipes e serviços, e orientam as Linhas

de Cuidado. Exemplo: diretriz clínica para diagnóstico/ tratamento da hipertensão arterial.

b) Linhas de Cuidado: forma de articulação de recursos e práticas de saúde entre as

unidades de atenção de uma região (primária, secundária ou terciária), com acolhimento e

condução dos usuários pelas possíveis vias de diagnóstico e tratamento dentro da rede de


41

saúde. Exemplo: linha de cuidado do parto e puerpério; linha de cuidado do diabetes e

hipertensão arterial; linha de cuidado da obesidade.

c) Gestão da condição de saúde: processo que envolve a superação do modelo de

atenção focado no indivíduo, utilizando procedimentos curativos e reabilitadores, para uma

abordagem baseada na população local, que identifica indivíduos em risco e tem foco na

promoção da saúde e/ou na ação preventiva, com intervenção precoce a fim de alcançar

resultados satisfatórios com custos reduzidos.

d) Gestão de caso: processo que se desenvolve entre o profissional de saúde e o

usuário, visando ao planejamento, monitoramento e avaliação das ações e serviços de

saúde, de acordo com as necessidades do indivíduo. É o plano de cuidado que será posto em

prática pelo profissional de saúde para responder à demanda de saúde do usuário.

e) Auditoria clínica: análise crítica e sistemática da qualidade da atenção à saúde.

Não pode ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria

(SNA). Tem como foco os usuários dos serviços de saúde, em um contexto favorável à

melhoria da eficácia clínica, objetivando maximizar os resultados clínicos. Por exemplo:

quando o gerente recém nomeado em um centro de saúde quer conhecer e melhorar os

serviços da Pediatria, ele pode reter – por amostragem ou não - certa quantidade de

prontuários clínicos para analisar os procedimentos que foram realizados pela equipe e

como foram registrados os dados em prontuário.

f) Lista de espera: tecnologia que estabelece o ordenamento dos usuários dos

serviços em determinados pontos de atenção à saúde, partindo de critérios claros de

necessidades e riscos, de modo a garantir a transparência deste processo nos sistemas de

saúde. Listas de espera longas e demoradas indicam uma disparidade entre oferta e

demanda por serviços de saúde, e hoje constituem um grande obstáculo a ser superado pelo

SUS.

Estas ferramentas de micro gestão possibilitarão não só a integração dos pontos de

atenção, mas também permitirão uma reestruturação dos processos e trabalhos em equipe

multiprofissional, com vistas à melhoria das ações interdisciplinares. Tal avanço nas práticas


42

de saúde é necessário para o alcance dos objetivos esperados com a reestruturação do SUS

segundo a lógica de redes. O uso de ferramentas de micro gestão qualificadas permitirá a

adequada implantação e funcionamento das RAS em nível local.

Principais Redes de Atenção á Saúde

Rede Cegonha

Está fundamentada nos princípios da humanização e assistência, visando

implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento

reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério; e às crianças o

direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. Para conhecer

melhor esta Rede, leia a portaria que a instituiu:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html

Rede de Atenção à Urgência e Emergência

Tem o objetivo de articular e integrar, no âmbito do SUS, o acesso humanizado e

integral aos usuários em situação de urgência nos serviços de saúde, de forma ágil e

oportuna. Para conhecer melhor esta Rede, leia a portaria que a instituiu:


Rede de Atenção Psicossocial

Sua proposta refere-se diretamente à ampliação e qualificação do acesso a ações de

tratamento e reabilitação para usuários de crack, álcool e outras drogas. A Rede também

atende indivíduos com sofrimento ou transtornos mentais. Para conhecer melhor esta Rede,

leia a portaria que a instituiu:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html


43

Rede de Cuidado à saúde da Pessoa com Deficiência

Recém instituída, esta Rede visa garantir a atenção integral às pessoas com

deficiência física, visual, auditiva, intelectual, ostomia e múltiplas deficiências, seja ela

temporária ou permanente; progressiva, regressiva ou estável; intermitente ou contínua, no

âmbito do SUS. Para conhecer mais esta Rede, leia a portaria que a instituiu:


Rede de Atenção as Pessoas com Doenças Crônicas

Tem por objetivo fomentar a mudança do modelo de Atenção à Saúde fortalecendo

e qualificando o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas contribuindo para

promoção da saúde e prevenção do desenvolvimento de suas complicações

Atenção Primária à Saúde Como Centro de Comunicação das Redes de

Atenção

Para relembrar, no módulo anterior a Atenção Básica em Saúde (ABS) foi

posicionada como um dos elementos da estrutura operacional de uma rede de atenção à

saúde (RAS): centro comunicador e coordenador do cuidado. Partindo do centro, ela tem a

responsabilidade de fazer a ponte entre os diferentes níveis e pontos de atenção, assim

como integrar ao processo os sistemas logísticos e de apoio, garantindo, assim, a

integralidade da atenção aos usuários do sistema de saúde.

Esse é o papel mais importante dentro de uma RAS, já que se não houver um centro

coordenador, não há integração do sistema. Dito de outra forma, sem um regente, uma

orquestra será capaz de tocar, mas não na harmonia desejada e esperada pelo público que

paga para ouvi-la tocar. Posicionar estrategicamente a APS no reordenamento do sistema de

saúde implica considerá-la a base das redes de atenção à saúde. Portanto, é fundamental

investir na qualificação e expansão da APS - entre outros fatores - para uma efetiva mudança

de estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) em redes integradas de atenção.


44

A ABS pode ser definida e caracterizada, segundo a versão reformulada da Política

Nacional de Atenção Básica (PNAB) (Brasil, 2011a), por: “um conjunto de ações de saúde, no

âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de

agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da

saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde

e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades

(...)Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de

comunicação da Rede de Atenção à Saúde (...)”.

Uma ABS de qualidade deve possuir atributos essenciais para sua consolidação e

efetiva atenção à população assistida.

O primeiro atributo diz respeito à atenção primária como serviço de primeiro

contato. Para isso, é necessário que o serviço seja acessível em todos os aspectos

(financeiros, geográficos, culturais, etc.) e que o usuário possa utilizar os serviços para todo

problema de saúde que identificar.

A longitudinalidade consiste na regularidade do cuidado à saúde do usuário pela

equipe em um processo que gere responsabilização e uma relação mútua e contínua de

confiança entre a equipe, as famílias e os indivíduos.

Assim, respeitar e valorizar esses atributos junto à APS significa também contribuir

para a consolidação desse nível de atenção como o centro coordenador em um sistema

estruturado em redes de atenção. Uma APS forte resulta em uma RAS com base forte o

suficiente para consolidação do SUS.

A Atenção Primária à Saúde nas Redes de Atenção à Saúde

Para que as RAS sejam efetivas, eficientes e de qualidade, deve-se ter, antes de

tudo, uma ABS bem estruturada. Esta afirmação considera que, quando os atributos da ABS

estão plenamente desenvolvidos, obtêm-se melhores resultados econômicos e sanitários em

termos de eficácia, continuidade e integralidade na atenção à saúde. A ABS deve ser

estruturada de modo a propiciar o cumprimento de suas funções centrais de acolher,

escutar e dar vazão às demandas sanitárias existentes. Considerando o contexto de


45

reestruturação do sistema de saúde segundo formato de redes de atenção, há outras

funções prioritárias da ABS, as quais contribuirão para o adequado funcionamento da RAS.

De acordo com a PNAB, são elas:

a. Ser a base: a modalidade primária de atenção deve estar presente nos estados e

municípios de modo mais descentralizado e distribuído possível;

b. Ser resolutiva: deve ser capaz de gerar diagnóstico sanitário e situacional da

população que vive no território sob sua responsabilidade, considerando riscos,

necessidades e demandas de saúde. Para tanto, deve utilizar diferentes tecnologias de

cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos

positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas;

c. Coordenar o cuidado: a ABS deve atuar como centro de comunicação entre os

diversos pontos e níveis de atenção, acompanhando e organizando o fluxo dos usuários, com

o objetivo de produzir gestão compartilhada da atenção integral por meio da apropriação de

ferramentas de micro gestão do cuidado. Além disso, deve articular também outras

estruturas, como os sistemas logísticos e de apoio, relações intersetoriais e participação

social da comunidade.

d. Ordenar as redes: a ABS deve organizar as necessidades sanitárias da população

sob sua responsabilidade em relação ao acesso aos outros pontos de atenção, contribuindo

para que a programação dos serviços a serem ofertados efetivamente seja baseada na real

demanda de saúde da população.

Os esforços governamentais para fortalecimento e qualificação da ABS devem estar

em consonância com a participação e controle social no SUS. As organizações e movimentos

sociais precisam atuar nas instâncias de controle social para que as mesmas tenham

legitimidade e estejam sintonizadas com as necessidades sanitárias reais da população,

principalmente dos grupos socialmente mais vulneráveis. As decisões, o alcance de

resultados, a utilização de recursos, entre outros aspectos, precisam se monitorados e

analisados. Logo, com vontade política e a participação ativa da sociedade civil é possível

fortalecer a ABS.


46

É por meio de uma ABS bem estruturada que o usuário é adequadamente inserido

em uma rede de atenção, o que ocorre pela utilização da adscrição da clientela. No caso da

ABS – tradicional ou Saúde da Família -, a equipe de saúde tem sob sua responsabilidade um

conjunto de famílias que vivem em um determinado território.

A partir do diagnóstico de saúde e de vida dessa clientela adscrita, as ações são

planejadas e executadas, e os indivíduos são assistidos. De acordo com suas necessidades, as

pessoas podem ser atendidas em diferentes serviços e rotinas, e este processo é

comumente chamado de referência’. Uma vez atendido em outros serviços e

estabelecimentos de saúde, deve-se contrarreferenciar o paciente para a APS para

continuidade do tratamento. Ou seja, cabe também à ABS dar continuidade longitudinal à

atenção ao paciente.

Portanto, a ABS tem como função coordenar e integrar os fluxos e contrafluxos dos

usuários, produtos e informações, entre todos os pontos de atenção à saúde, tornando-se,

assim, o centro de comunicação das RAS.

Neste contexto, a ABS representa o início (porta de entrada preferencial), meio

(referência) e o fim (longitudinalidade) da atenção à saúde da população. É por este motivo

que se tem discutido tanto a valorização e qualificação da ABS e tem-se defendido seu lugar

de coordenação das redes de atenção.

O papel das equipes da Atenção Primária à Saúde na coordenação do cuidado nas Redes

de Atenção à Saúde

Como acabamos de discutir, além de ser considerada a estratégia de

reordenamento do sistema de saúde, a ABS deve ser o centro de comunicação das RAS.

Neste contexto, torna-se essencial que as equipes primárias de saúde estejam organizadas e

operando da melhor forma possível. Isto significa que, para haver a real substituição do

modelo de saúde hegemônico (hospitalocêntrico, hierarquizado e fragmentado) pelo

modelo de redes integradas de saúde, é imprescindível – entre outros aspectos - a

organização dos processos de trabalho, de modo que a atenção passe a ser integral,

multiprofissional e interdisciplinar.


47

As equipes de saúde no Brasil ainda estão moldadas segundo o modelo

hegemônico. Ou seja, ainda têm como base práticas fragmentadas, hierarquizadas,

individualizadas, superespecializadas, medicalizadoras e médico-centradas, que necessitam

de urgentes mudanças estruturais. Tais alterações nos modos de produzir saúde tendem a

minimizar a fragmentação da atenção, promover a continuidade do cuidado, a integralidade

da atenção e até a aumentar a eficiência na utilização de recursos que são objetivos

precípuos de um sistema em redes integradas.

A reorganização das práticas de saúde como preceito para que as equipes possam

coordenar o cuidado nas RAS deve ser estimulado em nível local, de modo que ela seja capaz

de acompanhar o usuário durante todo o fluxo dentro do sistema de saúde até que a

demanda de saúde seja sanada. A necessidade de mudança está claramente explicitada na

PNAB:

“O redirecionamento do modelo de atenção impõe claramente a necessidade de

transformação permanente do funcionamento dos serviços e do processo de trabalho das

equipes, exigindo de seus atores (trabalhadores, gestores e usuários) maior capacidade de

análise, intervenção e autonomia para o estabelecimento de práticas transformadoras, a

gestão das mudanças e o estreitamento dos elos entre concepção e execução do trabalho”.

Assim, é necessário que os profissionais de saúde estejam aptos a adotarem,

individualmente e em conjunto, práticas diferentes do modelo biomédico hegemônico e que

sejam fundamentadas nas diretrizes da APS e das RAS. O estabelecimento da ABS como

centro de comunicação das redes de atenção requer profissionais tecnicamente

competentes, comprometidos, em quantitativo suficiente e capazes de organizarem seus

processos de trabalho em equipe, de forma que promovam a territorialização, adscrição da

clientela, o acolhimento, o vínculo, a responsabilização, a integralidade e a resolutividade da

atenção.

As práticas de saúde devem estar centradas nas necessidades do usuário e em seu

cuidado, e não mais em procedimentos e especificidades profissionais. A presença de

profissionais com diferentes formações, que se articulam e compartilham ações e

desenvolvem processos interdisciplinares, colabora para a ampliação da capacidade de


48

cuidado de toda a equipe, facilitando a gestão do cuidado integral do usuário e a

coordenação das RAS.

O acolhimento, uma ação de responsabilidade das equipes da ABS, deve estar

presente em todas as relações do usuário com a equipe de saúde, constituindo-se uma das

práticas das relações de cuidado. Assim, o acolhimento deve ocorrer desde a chegada e

recepção do usuário na Unidade de Saúde, cabendo à equipe atendê-lo bem, ouvi-lo de

forma qualificada, compreendendo sua necessidade e assegurando uma atenção resolutiva.

Quando necessário, deve ser oferecido encaminhamento seguro por meio da articulação

com outros pontos e serviços de atenção à saúde.

A relação do vínculo diz respeito à ligação entre usuário e o profissional/equipe de

saúde, que deve ser construída desde o primeiro contato do indivíduo com o serviço de

saúde, por meio de uma interação inicial que gere confiança e empatia. O vínculo, quando

criado, possibilita uma melhor percepção da corresponsabilização pela saúde e do

acompanhamento dos processos que ocorrem na rede de atenção, tanto por parte do

usuário quanto por parte do profissional/equipe de saúde.

Cabe salientar que todas as ações da equipe de saúde devem buscar a integralidade

da atenção, de modo a superar a assistência fragmentada gerada pelo modelo de atenção

verticalizado. É essencial uma abordagem integral ao usuário, que o compreenda como ser

humano em suas diferentes dimensões: biológicas, psicológicas, econômicas, sociais e

culturais, em todos os pontos de atenção necessários para dar vazão às suas necessidades

de saúde.

Desta forma, será mais provável que as ações empreendidas sejam de fato

resolutivas. A questão da resolutividade diz respeito à capacidade das equipes de simplificar

o serviço ao mesmo tempo em que devem agilizar os processos de atenção, a fim de

alcançar resultados de modo eficaz e eficiente, com o melhor custo-benefício tanto para o

usuário quanto para o próprio sistema, sem, contudo, abrir mão da qualidade do serviço.

Por fim, é essencial promover a responsabilização pela saúde da população e/ou

indivíduo atendido. No contexto do processo de cuidado, é obrigação comum a todos os


49

atores envolvidos. Os diferentes profissionais e a equipe na qual se inserem devem

compreender a importância de sua responsabilidade pelo cuidado integral do usuário,

assumindo-a durante as etapas da linha de cuidado e nos diversos pontos de atenção. Por

outro lado, também se deve incentivar a autonomia e a corresponsabilização por parte da

população e/ou do indivíduo cuidado, a fim de potencializar os resultados e ampliar a

capacidade de autocuidado à saúde.

Em suma, são necessários todos estes elementos para que se possa renovar e

concretizar os modos de organizar e produzir a atenção à saúde.

A transformação no funcionamento dos serviços e nas práticas de saúde demanda

maior e melhor capacidade de análise e intervenção, além de maior autonomia por parte

não apenas dos profissionais, mas também dos gestores e até mesmo dos usuários (ao se

pensar no desenvolvimento de sua autonomia e corresponsabilização). Assim, uma

importante ferramenta para induzir a reestruturação dos processos de trabalho em saúde é

a educação permanente em saúde (EPS). De acordo com a Política Nacional de Educação

Permanente, EPS pode ser definida como:

“(...) aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das

organizações e ao trabalho (...) Baseia-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de

transformar as práticas profissionais”

Esta é uma lógica distinta das práticas educativas que hoje prevalecem nos serviços

de saúde, caracterizadas em sua maioria por ‘capacitações’. Nesta modalidade, o esforço

para efetivar a aprendizagem ocorre por meio de ações planejadas, com a transmissão

vertical de informações dentro da lógica bancária, com a missão de fortalecer ou atualizar

conhecimentos, habilidades, atitudes e práticas, mas de maneira isolada do cenário real de

trabalho.

Mas, como coloca Brasil, a questão da educação em saúde não se limita à

transmissão de conhecimento, mas saber qual conhecimento é necessário incorporar, o que

aprender, o que desaprender e como fazer para que os outros (o grupo como um todo) o

façam. Trata-se de uma mudança conceitual e prática (reflexão-ação), em comportamentos


50

coordenados com outros. Por esta razão, tem-se preconizado processos educativos segundo

a lógica da EPS, pois valorizam os problemas vivenciados no cotidiano dos profissionais de

saúde, consideram os conhecimentos e experiências que eles têm, e culmina com a

problematização e reflexão compartilhada acerca das práticas de trabalho e identificação de

obstáculos e potencialidades. Desta maneira, a aprendizagem ocorre em serviço e o

conhecimento passa a ter significado real para os profissionais.

Por outro lado, cabe ressaltar que a EPS pode requerer, em algumas de suas etapas

de desenvolvimento, atividades em sala de aula como parte do processo. Este fato torna as

tradicionais ‘capacitações’ apenas uma etapa, que deve ser utilizada em momentos de

retroalimentação para análise da prática e o desenvolvimento de novas ações. Portanto, por

ser mais ampla e problematizadora, a EPS em serviço é considerada o enfoque educacional

mais apropriado para produzir as transformações nas práticas e nos contextos de trabalho

em saúde, fortalecendo a reflexão na ação, o trabalho em equipe e a capacidade de gestão

sobre os próprios processos locais.

Ainda que a educação permanente seja de extrema importância para concretização

das RAS, ainda são necessários muitos outros requisitos para avançar rumo a um processo

de trabalho adequado, como: infraestrutura apropriada, disponibilidade de recursos

humanos, materiais, tecnológicos e financeiros, entre outros.

O Que é Saúde da Família

A Estratégia de Saúde da Família (Brasil, 2011)

A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País, de

acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e

gestores estaduais e municipais, representados respectivamente pelo CONASS e CONASEMS,

como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica por favorecer

uma re-orientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os

princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e


51

impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma

importante relação custo efetividade.

São itens necessários à Estratégia Saúde da Família:

I. Existência de equipe multiprofissional (equipe saúde da família) composta por, no mínimo,

médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade,

enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar ou técnico de

enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a esta composição,

como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião dentista

generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal;

II. O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um

máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família (são no mínimo

quatro ACSs por equipe e doze no máximo), não ultrapassando o limite máximo

recomendado de pessoas por equipe;

III. Cada equipe de saúde da família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas,

sendo a média recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para esta

definição. Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de

vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que quanto maior o grau de

vulnerabilidade menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe;

IV. Cadastramento de cada profissional de saúde em apenas 01 (uma) ESF, exceção feita

somente ao profissional médico que poderá atuar em no máximo 02 (duas) ESF e com carga

horária total de 40 (quarenta) horas semanais; e

V. Carga horária de 40 (quarenta) horas semanais para todos os profissionais de saúde

membros da equipe de saúde da família, à exceção dos profissionais médicos, cuja jornada é

descrita no próximo inciso. A jornada de 40 (quarenta) horas deve observar a necessidade de

dedicação mínima de 32 (trinta e duas) horas da carga horária para atividades na equipe de

saúde da família podendo, conforme decisão e prévia autorização do gestor, dedicar até 08

(oito) horas do total da carga horária para prestação de serviços na rede de urgência do

município ou para atividades de especialização em saúde da família, residência


52

multiprofissional e/ou de medicina de família e de comunidade, bem como atividades de

educação permanente e apoio matricial.

Todas as equipes deverão ter responsabilidade sanitária por um território de

referência, com as famílias devidamente cadastradas no sistema de cadastro nacional

vigente de acordo com conformação e modalidade de inserção do profissional médico.

O processo de trabalho, a combinação das jornadas de trabalho dos profissionais

das equipes e os horários e dias de funcionamento das UBS devem ser organizados de modo

que garantam o maior acesso possível, o vínculo entre usuários e profissionais, a

continuidade, coordenação e longitudinalidade do cuidado.

Conceitos básicos para as Unidades com Estratégia Saúde da Família e Estratégia Agentes

Comunitários De Saúde (São Paulo, 2002)

Família:- Conjunto de pessoas ligadas por laços de parentesco, dependência doméstica ou

normas de convivência que residem na mesma unidade domiciliar. Inclui empregado(a)

doméstico(a) que reside no domicílio, pensionistas e agregados.

Domicílio: Designa o “local de moradia estruturalmente separado e independente,

constituído por um ou mais cômodos”. A separação fica caracterizada quando o local de

moradia é limitado por paredes ( muros ou cercas, entre outros ) e coberto por um teto que

permita que seus moradores se isolem e cujos residentes arcam com parte ou todas as suas

despesas de alimentação ou moradia. Considera-se independente o local de moradia que

tem acesso direto e que permita a entrada e saída de seus moradores sem a passagem por

local de moradia de outras pessoas.

Também são considerados domicílios: prédio em construção, embarcação, carroça,

vagão, tenda, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a família.

Microárea: Espaço geográfico delimitado onde residem cerca de 400 a 750 pessoas e

corresponde à área de atuação de um agente comunitário de saúde.


53

Área: Conjunto de microáreas sob a responsabilidade de uma equipe de saúde e as

coberturas assistenciais variam de acordo com o modelo de atenção adotado e a área pode

assumir diversas configurações:

Área: na Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde-(EACS)- é o conjunto de microáreas

cobertas por uma equipe da EACS (1 instrutor/supervisor e, no máximo 30 agentes

comunitários de saúde) dentro de um mesmo segmento territorial.

Área: na Estratégia Saúde da Família (SF) é o conjunto de microáreas contíguas sob a

responsabilidade de uma equipe de saúde da família, onde residem em torno de 4.000

pessoas.

TERRITORIALIZAÇÃO E SAÚDE DA FAMÍLIA

Lendo a Portaria da Atenção Básica, encontramos repetidamente as

palavras/expressões território, população adscrita, população sob sua responsabilidade,

território adscrito. Então, vamos buscar lá na portaria uma idéia sobre isso, quando são

abordados os fundamentos e diretrizes da Atenção Básica (BRASIL, 2011, p.3):

(...) ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a

programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com

impacto na situação, nos condicionantes e determinantes da saúde das coletividades que

constituem aquele território sempre em consonância com o princípio da equidade (;...)

(...)adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização

entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a

longitudinalidade do cuidado. A adscrição dos usuários é um processo de vinculação de

pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para

o seu cuidado. O vínculo, por sua vez, consiste na construção de relações de afetividade e

confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do

processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, além de

carregar, em si, um potencial terapêutico (...). [grifo nosso].


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Assim, quando falamos em território na Saúde da Família, estamos nos referindo a

um espaço singular, que tem limites geográficos, com características bastante homogêneas,

com uma identidade, que é resultado de sua história, tanto ambiental quanto social. No que

se refere à saúde, a noção de território ajuda na caracterização da população e de seus

problemas de saúde, proporcionando uma possibilidade de planejamento e avaliação mais

adequados à realidade.

Podemos verificar 4 tipos de territórios:

1. O território-área, que é a delimitação de abrangência de uma unidade de saúde;

2. O território-microárea, que é a delimitação com lógica na homogeneidade

socioeconômica e sanitária; e, por fim,

3. O território-moradia, que é a própria residência da família.

Para compreender melhor esta questão, disponibilizamos a figura abaixo. Na Saúde

da Família, os territórios: área, micro área e família - fazem ou devem fazer parte da rotina

das ações das equipes.

FIGURA 6 – Visualização dos diferentes níveis do Território em Saúde no SUS. Fonte: Adaptado de Teixeira,

Paim e Vilasbôas, 1998.


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E essa atuação no território, no caso da ESF, acontece pelo cadastramento das

famílias - objeto de trabalho, principalmente, dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) -

mas que não pode se encerrar no preenchimento das fichas de cadastramento por si só. Na

verdade, o cadastramento deve ser o começo da realização de um diagnóstico situacional do

território, que, inclusive, não deve ser restrito apenas a alimentação de dados, como uma

tarefa pesada e sem retorno. É importante que esses dados sejam enxergados como um

ponto de partida para o reconhecimento das características da população e suas

necessidades, a fim de que toda a organização das ações de saúde da equipe tenha base nos

problemas reais de saúde da sua população adscrita.

Não se pode esquecer que esses problemas reais pertencem a pessoas reais, nos

diferentes ciclos de vida, e em diversas organizações familiares, sendo um desafio para as

equipes o cuidado desses indivíduos e famílias, ao longo do tempo, e de maneira pactuada

com essa população.

Portanto, conhecer seu território não apenas permite à sua equipe organizar seus esforços, como monitorar e avaliar suas ações e seus resultados.

Toda equipe de Saúde da Família, diante disso, precisa conhecer seu território,

tanto geograficamente, com a ajuda de mapas construídos pelas equipes para representar

os espaços e as relações dinâmicas desse espaço e destas pessoas que ali vivem e interagem

o tempo todo - conhecendo sua realidade epidemiológica - mas também social, suas

organizações, as ferramentas sociais existentes nele - como escolas, igrejas, creches,

associações, ONGs(organizações não governamentais), entre outros , seus problemas e

também suas potencialidades. Por isso, é recomendável que a organização dos serviços e

das práticas de saúde tenha como ponto de partida a territorialização, ou seja, o

reconhecimento e o detalhamento do território de acordo com as relações existentes entre

as condições de vida, ambiente e acesso aos serviços e ações de saúde. E essa

territorialização precisa ser reconhecida e institucionalizada como uma equipes

Por isso, é recomendável que a organização dos serviços e das práticas de saúde tenha

como ponto de partida a territorialização, ou seja, o reconhecimento e o detalhamento do

território de acordo com as relações existentes entre as condições de vida, ambiente e acesso


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aos serviços e ações de saúde. E essa territorialização precisa ser reconhecida e

institucionalizada como uma ferramenta básica para o planejamento, monitoramento e

avaliação das ações executadas pelas equipes.

Visita Domiciliar (VD)

A visita domiciliar na Atenção Primária à Saúde tem como objetivo ações de

vigilância, assistência e promoção à saúde no domicílio. A visita domiciliar é, sem dúvida,

uma das principais ferramentas da Estratégia Saúde da Família. Ela promove a aproximação

entre equipe de saúde e famílias sob sua responsabilidade. Através dela, a equipe passa a

conhecer melhor as condições de vida e saúde da comunidade, e os recursos de que a

família dispõe. Propicia a corresponsabilidade do indivíduo ou da família, tornando-o sujeito

para decidir junto com a equipe sobre os problemas de saúde e agravos.

Todos os membros da equipe devem realizar atividade de visita domiciliar,

conforme planejamento. Mas, a categoria que tem a VD como eixo de trabalho prioritário é

a dos ACS. E, vale reforçar que o trabalho em equipe é fortalecido e a integralidade de

atenção aos usuários é favorecida pela troca de informações e conhecimentos das

competências de todas as categorias envolvidas (médicos, enfermeiros, odontólogos,

técnicos, etc.).

As visitas podem ser efetuadas em diferentes situações: atualização do

cadastramento e situação da família, avaliação de risco e vulnerabilidade, busca de faltosos,

egressos de internação, portadores de doenças crônicas com limitação física, egressos de

hospital com condição incapacitante, usuários em fase terminal, portadores de doença

mental com limitação de acesso à unidade, abordagem familiar, busca ativa ou de doenças

de notificação compulsória...

Apesar de ser uma ferramenta preciosa do trabalho em ABS, a assistência domiciliar

traz algumas reflexões acerca da ética deste procedimento. Deve-se obter consentimento da

família para a realização da visita e deve ser mantido o respeito à autonomia da família com

relação aos cuidados domiciliares. Todas as ações sugeridas devem ser avaliadas

rotineiramente, pela equipe, juntamente com a família.


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A avaliação proporciona a retomada dos objetivos definidos no planejamento e

análise do que foi alcançado. Muitas vezes a avaliação é capaz de apoiar a mudança das

práticas ou no incremento de algumas ações já em execução. Assim, a avaliação deve ser

adotada rotineiramente no processo de trabalho da ESF. A visita domiciliar é, portanto, o

acompanhamento do usuário na casa dele, no âmbito de sua família, no qual é possível

vivenciar o ambiente, desenvolver a visão sistêmica e integral e, assim, planejar intervenções

mais adequadas ao meio social e cultural de cada um. Ela proporciona a vigilância, a

promoção à saúde no domicílio, em uma área geográfica adscrita e dentro dos princípios do

SUS. Vamos usar esta importante ferramenta no cotidiano do trabalho com famílias!


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Anexo

Decreto nº. 7.508, de 28 de junho de 2011.


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Bibliografia

1. Secretaria da Saúde de Guarulhos. Caderno do curso Introdutório para Profissionais da Atenção Básica, 2011

2. Trabalho apresentado como conclusão do Curso de Informação para a Gestão em Saúde,

realizado pela Secretaria da Saúde de Guarulhos em parceria com o Observatório de Saúde

da Região Metropolitana de São Paulo, em 2011.

3. Curso de autoaprendizado Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde Brasília, 2012.

4. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica.

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Curso Introdutorio Atenção Basica - guarulhos.sp.gov.br · Curso Introdutorio Atenção Basica Abril 2014 . SECRETARIA DA SAÚDE Departamento de Articulação de Redes de Atenção