Curso online FMF - Ecografia 11-13 sem

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    28-Jun-2015

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<p>Ecografia das 11-13 semanasBem vindo ao curso terico de ecografia (US) obsttrica das 11-13 semanas da Fetal Medicine Foundation A Fetal Medicine Foundation, uma organizao sem fins lucrativos, trabalha para o benefcio das mulheres grvidas e suas famlias. Ns: Financiamos e promovemos pesquisas para melhorar o diagnstico pr-natal Promovemos formao e treino para mdicos de todo o mundo Fornecemos informaes atualizadas para pacientes e profissionais de sade O mtodo tradicional de screening da sndrome de Down era baseado na idade materna, onde a amniocentese ou a bipsia de vilo corial eram oferecidas s grvidas com idade igual ou superior 35 anos de idade. Isto resultava na necessidade de testes invasivos em 15-20% das grvidas com uma taxa de deteco inferior a 50% dos fetos com sndrome de Down, uma vez que a maioria dos fetos afetados vem de um grupo de grvidas mais jovem Um mtodo mais eficiente de screening baseado em: Idade materna Quantificao de -hCG livre e PAPP-A no sangue materno (produzidos pela placenta) Ecografia entre as semanas 11-13 da gestao para: medir a quantidade de fluido na parte posterior da nuca (translucncia nucal) avaliar o nariz e palato fetal medir a freqncia cardaca fetal e avaliar o fluxo sanguneo atravs da vlvula tricspide e do ducto venoso Este novo mtodo de screening reduz dramaticamente o nmero de grvidas que necessitam de um teste invasivo, de aproximadamente 20% para menos de 3% e ao mesmo tempo aumenta a taxa de deteco de sndrome de Down e outras cromossomopatias de menos de 50% para mais de 95% Outros benefcios do US entre 1113 semanas so: Datar a gestao com maior acuidade Diagnosticar precocemente vrias cromossomopatias Diagnosticar a gestao mltipla e respectiva corionicidade, o que o principal determinante do prognstico destas gestaes Outra vantagem recentemente descrita a de identificar as grvidas com maior risco para desenvolver pr-eclmpsia Apesar de existirem mltiplos benefcios no US das 11-13 semanas, essencial que aqueles que realizam o exame tenham um bom conhecimento dos critrios diagnsticos e orientao clnica das condies identificadas nesse exame, estejam adequadamente treinados para realizar esse tipo de exame com um alto padro de qualidade, e submetam os seus resultados a um controle de qualidade baseado na distribuio das medidas e avaliao das imagens obtidas Esperamos que voc considere as informaes aqui fornecidas proveitosas e sugestes para melhorar este curso so bem vindas</p> <p>y y y y</p> <p>Diagnstico de cromossomopatias</p> <p>Ao longo dos ltimos 30 anos, extensivas pesquisas tm focado no desenvolvimento de mtodos no invasivos para o diagnstico pr-natal com o objetivo de isolar e examinar clulas fetais, DNA ou RNA encontrado na circulao materna. Contudo, esses mtodos ainda no tm obtido sucesso no diagnstico das cromossomopatias O diagnstico das cromossomopatias requer testes invasivos como a amniocentese ou a bipsia de vilo corial (BVC) Estudos randomizados tm demonstrado que o risco de aborto devido BVC no primeiro trimestre o mesmo da amniocentese no segundo trimestre, que cerca de 1% A amniocentese no deve ser realizada antes de 16 semanas pois com a amniocentese precoce a taxa de aborto cerca de 2% maior e a incidncia de talipes equinovarus 1,5% maior que a BVC no primeiro trimestre ou a amniocentese no segundo trimestre A BVC no deve ser realizada antes das 11 semanas pois a BVC precoce est associada a defeitos transversos dos membros fetais, micrognatia e microglossia Os procedimentos invasivos devem ser realizados por profissionais apropriadamente treinados e experientes</p> <p>Screening das cromossomopatiasTodas as mulheres tm risco de ter uma criana com defeitos cromossmicosO risco basal ou risco a priori depende da idade materna e gestacional O risco individual (patiente-especfico) calculado multiplicando o risco basal por uma srie de riscos relativos , que dependem dos resultados de uma srie de testes de rastreio O risco relativo para uma dada medida ecogrfica ou bioqumica calculada atravs da diviso da percentagem de fetos cromossomicamente anormais pela percentagem de fetos normais com a mesma medida Sempre que um teste realizado, o risco basal multiplicado pelo risco relativo desse teste para se calcular um novo risco, que ento se torna o risco basal para o prximo teste Se os testes no forem independentes, ento tcnicas mais sofisticadas, envolvendo estudos estatsticos de anlise multivarivel, podem ser usadas para se calcular o risco relativo combinado</p> <p>Idade maternaRisco de trissomia 21:Aumenta com idade materna Diminui com a idade gestacional pois cerca de 30% dos fetos afetados morrero entre 12 e 40 semanas de gestao</p> <p>Outros defeitosO risco para trissomias 18 e 13 aumenta com a idade materna e diminui com a idade gestacional. A taxa de bito fetal entre 12 e 40 semanas cerca de 80%A sindrome de Turner no est relacionado com a idade materna. A taxa de bito fetal entre 12 e 40 semanas de cerca de 80%. A prevalncia de aproximadamente 1 em 1500 s 12 semanas e 1 em 4000 s 40 semanas A triploidia no est relacionada com a idade materna. A prevalncia s 12 semanas aproximadamente 1 em 2000, mas altamente letal e raramente observada entre os nativivos</p> <p>O risco de trissomia 21 aumenta com a idade materna. Contudo como existemmais mulheres no grupo mais jovem, a maioria dos fetos com trissomia 21 vm do grupo de mulheres abaixo dos 35 anos de idade Nas dcadas de 70 e 80 o screening para trissomia 21 era basedo na idade materna e a amniocentese ou BVC eram oferecidos se a idade era igual ou superior a 35 anos. Como cerca de 5% das grvidas tinham mais que 35 anos e a poltica de rastreio baseado na idade materna resultava em: Taxa de testes invasivos 5% Taxa de deteco de trissomia 21 30% Na maioria dos pases desenvolvidos nos ltimos 30 anos a idade materna tem aumentado e agora cerca de 20% das gestaes, incluindo 50% dos fetos com trissomia 21, ocorrem em mulheres com mais de 35 anos</p> <p>y y</p> <p>Translucncia NucalDefinioTranslucncia nucal (TN) a representao sonogrfica da coleo de lquido sob a pele, atrs da nuca, no primeiro trimestre da gestao. A expresso translucncia usada quando existe ou no septao e quando restrita nuca ou envolve o feto inteiro. A incidncia de cromossomopatias e outras anormalias est relacionada com o tamanho e no com a aparncia da TN. Durante o segundo trimestre a TN geralmente resolve expontaneamente e, em alguns casos pode evoluir para edema da nuca ou higroma cstico, acompanhado ou no de hidropsia fetal.</p> <p>A idade gestacional ideal para a medida da TN fetal e de 11+0 a 13+6 semanas. OCCN mnimo deve ser 45 mm e o mximo As razes para escolher 11 semanas como a idade gestacional mnima so: 84 mm</p> <p>Os testes de screening necessitam de correspondentes testes diagnsticos disponveis e a BVC antes de 11 semanas est associada a defeitos transversos dos membros fetais Muitas das anormalias fetais major podem ser diagnosticadas durante a ecografia de TN, sendo a idade gestacional mnima as 11 semanas As razes para escolher 13 semanas e 6 dias como a idade gestacional maxima so: Possibilitar s mulheres, com fetos acometidos, a opo de interrupo da gestao no primeiro trimestre, nos pases que a permitem A incidncia de um acmulo anormal de lquido atrs da nuca em fetos com defeitos cromossmicos, diminui depois de 13 semanas A taxa de sucesso em medir corretamente a TN, diminui aps 13 semanas uma vez que o feto tende a permanecer em posio mais verticalizada tornando mais difcil a obteno da imagem apropriada</p> <p>A magnificao da imagem deve ser suficiente para a que apenas a cabea e aparte superior do trax ocupem toda a tela Deve ser usado um corte sagital O feto deve estar em uma posio neutra e a cabea alinhada com a coluna vertebral. Se o pescoo fetal estiver extendido a medida estar falsamente aumentada e se estiver fletida a medida estar falsamente diminuda preciso diferenciar atentamente a linha da pele fetal com o mnio</p> <p>O ponto mais largo da NT o que deve ser medidoA medida deve ser feita utilizando o bordo interno da linha horizontal do caliper colocada SOBRE o bordo da linha que define a transluscncia nucal a barra horizontal do caliper deve ficar de uma forma que fique escondido pela linha branca da NT e no no lquido Ao se magnificar a imagem ( pr ou ps zoom) importante diminuir o ganho do aparelho. Isso evita o erro de medir a TN com uma linha sem definio o que torna a medida imprecisa e muitas vezes subestimada Durante o exame, a medida da TN deve ser verificada mais de uma vez, e a maior medida a que deve ser anotada</p> <p>A circular cervical de cordo pode ocorrer em 5% dos casos e a medida podeparecer falsamente aumentada Nesses casos a medida da TN acima e abaixo do cordo so diferentes, ento, o clculo do risco deve usar a mdia entre as duas medidas</p> <p>A espessura da TN aumenta com a idade gestacionalEm 75-80% das trissomias 21 a TN esta acima do percentil 95 na curva de normalidade Nos fetos com trissomia do 21 no existe relao com espessura da TN e idade materna A idade materna pode ser combinada com a medida da TN para gerar um screening mais eficaz para as cromossomopatias no primeiro trimestre</p> <p>Em um feto com determinado CCN, cada medida da TN representa umrisco relativo, o qual multiplicado pelo risco basal para calcular um novo risco Quanto maior a TN, maior ser o risco relativo e por sua vez, maior o novo risco Por outro lado, quanto menor a TN, menor ser o risco relativo e por sua vez, menor ser o novo risco O risco maior em uma mulher de 20 anos de idade com uma medida de TN aumentada do que em uma mulher de 40 anos com uma TN pequena</p> <p>Na distribuio da TN em fetos euplides:</p> <p>A mdia e os percentis 1, 5 e 95 aumentam com o CCN O percentil 99 em torno de 3,5mm e no varia com o CCN A melhor forma de explicar este achado considerar que a TN fetal segue uma mescla de duas curvas: Uma CCN dependente Outra que CCN independente</p> <p>No modelo misto da TN:Na distribio onde a TN aumenta de acordo com o CCN a mesma para os fetos cromossomicamente anormais e euplides, todavia, a proporo que segue essa distribuio grande no grupo euplide ( cerca de 95%) e pequena no grupo anormal, sendo cerca de 5%, 30%, 15% e 20% para as trissomias 21, 18, 13 e Turner respectivamente Em contraste a proporo de casos em que a TN no muda com o CCN em primeiro lugar, pequena para os fetos euploides e grande para o grupo anormal. E em segundo lugar a TN mdia diferente, sendo 2,0 mm para o grupo euploide e 3,4 mm, 5,5 mm, 4,0 mm e 9,2 mm para as trissomias 21, 18, 13 e Turner respectivamente</p> <p>Trissomia 18</p> <p>Trissomia 13</p> <p>Sndrome Turner</p> <p>Frequncia cardaca fetalA medida da frequncia cardaca fetal (FCF): necessrio um corte transverso ou longitudinal do corao fetal Doppler pulstil usado para obter 6-10 ciclos cardacos durante um perodo de repouso fetal A frequncia cardaca fetal calculada pelo software do prprio aparelho de ecografia</p> <p>Nas gestaes normais, a FCF aumenta de cerca de 110 bpm na 5semana para 170 bpm na 10 semana e ento, diminui gradualmente at 150 na 14 semana</p> <p>Na Trissomia 21, a FCF moderadamente aumentada, e est acima do percentil 95 em cerca de 15% dos casos Na Trissomia 18, a FCF est moderadamente reduzida, e est abaixo do percentil 5 em torno de 15% dos casos Na Trissomia 13 a FCF est visvelmente aumentada e aparece acima do percentil 95 em 85% dos casos</p> <p>A incluso da FCF no primeiro trimestre, combinado com a ecografia e bioqumica , tem um impacto pequeno para a deteco das trissomias 21 e 18, contudo, tem um grande impacto na deteco da trissomia 13A incluso da FCF importante para diferenciar entre trissomia 18 e 13, as quais so similares na sua apresentao com TN aumentada e baixa dosagem de -hCG livre e PAPP-A no sangue materno</p> <p>Avaliao bioqumicaGestaes com trissomias so associadas a concentraes alteradas de vriosprodutos materno-fetais, no sangue materno Screening no segundo trimestre baseado na idade materna e combinaes de -hCG livre, AFP, uE3 and Inibina A Podem identificar 56-71% das trissomias 21 com uma taxa de falso positivo de 5% (Meta-analysis by H Cuckle, P Penn and D Wright, Semin Perinatol 2005;29:252-7) Screening no 1 trimentre com a combinao de idade materna, TN fetal, FC fetal com -hCG livre e PAPP-A capaz de identificar cerca de 90% das trissomias 21 com uma taxa de falso positivo de 3%</p> <p>Nas trissomias 21, o -hCG livre no soro materno est aproximadamente duasvezes mais elevado e PAPP-A est reduzido pela metade, comparado com nveis em gestaes cromossomicamente normais A performance do rastreio para trissomia 21 baseado na idade materna e na concentrao srica de -hCG livre e PAPP-A : Taxa de Deteco 65% Taxa de Falso Positivo 5%</p> <p>A medida da concentrao srica de -hCG livre e PAPP-A influenciada pelo equipamento e reagentes usados, pela idade e peso materno, idade gestacional, etnicidade, tabagismo e mtodo de concepo</p> <p>No clculo de risco, paciente-especfico, so necessrios ajustes para a medida de hCG livre e PAPP-A. Cada medida primeiro convertida em um mltiplo da mdia normal estimada (MoM), especfico uma gestao com as mesmas caractersticas de idade gestacional, peso materno, tabagismo, etnicidade e mtodo de concepo Em mulheres afro-descendentes, os nveis de PAPP-A so cerca de 60% mais elevados do que nas mulheres brancas. No levar em considerao a origem tnica resultaria em uma substancial subestimao do real risco de trissomia 21 em mulheres afrodescendentes Nas mulheres que fumam e aquelas e engravidam por mtodos como FIV, o nvel srico de PAPP-A mais baixo e isso pode superestimar o risco de trissomia 21, e gerar um substancial aumento da taxa de falso positivo</p> <p>Nas gestaes de trissomas 21:O -hCG livre mais elevado que nas euplides e a diferena entre as duas maior na 13 do que na 11 semana O nvel srico de PAPP-A mais baixo do que nas gestaes euplides, e a diferena entre as duas maior na 11 do que na 13 semana A diferena dos nveis no PAPP-A na 11 semana maior que a diferena no -hCG na 13 semana. Sendo assim a performance do screening bioqumico melhor na 11 do que na 13 semana</p> <p>Screening combinadoGestaes com trissomias 21 comparadas s euplides:y</p> <p>y y</p> <p>A diferena nos marcadores bioqumicos maior na 11 do que na 13 semana A diferena na TN maior na 11 do que na 13 semana Consequentemente, a performance do screening melhor na 11 do que na 13 semana</p> <p>A performance geral do screening combinado melhor na 11do que na 13 semana e pode ser melhor ainda na 10 semanay</p> <p>y</p> <p>A ecografia para identificar anomalias fetais melhor na 12 do que na 11 semana e ainda muito melhor no que na 10 semana Uma boa forma de alcanar uma elevada performance no screening de trissomias 21 e diagnosticar, em conjunto, defeitos fetais realizar o teste bioqumico na 10 ou 11 semana e a ecografia na 12 semana</p> <p>Nas gestaes euplides a mdia de -hCG livre 1.0 MoM ePAPP-A 1.0 MoMy</p> <p>Nas cromossomopatias a mdia :-hCG livre PAPP-A T21 T18 T13 Turner Triploidia Materna Paterna 0.2 9.0 0.1 0.7 2.0 0.2 0.3 1.2 0.5 0....</p>