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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
DAIANI MIANES GOEDERT
FABIANA MAFEZZOLI COSTA
PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE
NAVEGANTES - SC
Itajaí (SC) 2006
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DAIANI MIANES GOEDERT
FABIANA MAFEZZOLI COSTA
PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE
NAVEGANTES - SC
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Nestor Antonio Schmidt de Carvalho
Itajaí (SC) 2006
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DAIANI MIANES GOEDERT
FABIANA MAFEZZOLI COSTA
PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE
NAVEGANTES SC
O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos dezessete dias do mês de novembro do ano de dois mil e cinco, é considerado aprovado.
1. Prof. MsC. Nestor Antonio Schmidt de Carvalho__________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
2. Prof. MsC. Aline Gonçalves da Silva __________________________________
Curso de Fonoaudiologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
3. Prof. MsC. Beatriz H. E. Schmitt ______________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
4
Dedicamos este trabalho aos nossos
pais e amores que, de uma forma ou de
outra, sempre nos acompanharam com
muita dedicação e carinho desde o início de
tudo.
“Nós somos amados por sermos bons.
Somos bons porque somos amados.”
(Desmond Tutu)
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter nos concedido o dom da vida.
Ao nosso orientador, prof. Nestor Antonio Schmidt de Carvalho, cujo
estímulo para a concretização deste sonho foi imprescindível, pela sabedoria de
orientar e pela confiança que em nós depositou.
Aos professores Elisabete Rabaldo Bottan, Nivaldo Murilo Diegoli e Shirlei
Imianowski que, com muita paciência, compreenderam as dificuldades que
permeiam a realização de um trabalho e sempre nos auxiliaram de forma
atenciosa com constante apoio.
Aos nossos colegas, com a lembrança de juntos, árduas etapas termos
transposto.
Aos profissionais entrevistados pela colaboração na execução da pesquisa.
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PERCEPÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM RELAÇÃO À VIOLÊNCIA DOMÉSTICA INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NAVEGANTES SC
Daiani Mianes GOEDERT e Fabiana Mafezzoli COSTA Orientador: Prof. Nestor Antonio Schmidt de CARVALHO Data de defesa: setembro de 2006
Resumo: A violência doméstica infantil constitui um sério problema na atual realidade do
país. Os cirurgiões-dentistas, que são profissionais a serviço da saúde, têm o dever de estarem atentos aos sintomas de violência doméstica para intervir em prol dessas crianças. O objetivo deste trabalho foi constatar a percepção do cirurgião-dentista de Navegantes (SC) em relação à violência doméstica infantil. A pesquisa foi do tipo descritivo. A população-alvo foram os vinte e três cirurgiões-dentistas do município de Navegantes, cadastrados em agosto de 2005 no Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina. O instrumento para coleta de dados consistiu de um questionário auto-aplicável com nove questões dos tipos aberta e fechada, distribuídas em três campos: dados de identificação, conduta frente à situação de violência, capacitação em relação à violência. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, sob o nº470/2005. Os resultados mostraram que os profissionais se julgam capacitados à suspeição ou confirmação de diagnóstico de violência doméstica infantil, no entanto, diante da situação concreta, a maioria não faz o encaminhamento à autoridade competente, optando por conversar com os pais ou responsáveis da criança. Nesse sentido, faz-se necessário que, durante a graduação, sejam oferecidas orientações a respeito da responsabilidade do cirurgião-dentista no diagnóstico e, principalmente, do encaminhamento dessas crianças maltratadas às autoridades competentes. Palavras-chave: diagnóstico, maus-tratos infantis, violência doméstica.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................07
2 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................09 2.1 Violência..........................................................................................................09 2.1.1 O que é violência.........................................................................................09 2.1.2 Sinais e sintomas de violência ..................................................................14 2.1.3 Dados estatísticos ......................................................................................17 2.1.4 Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA............................................21 2.1.5 Suspeita ou confirmação de violência doméstica: o que fazer?.........................22 2.2 Cirurgião-Dentista..........................................................................................23 2.2.1 Cirurgião-dentista como promotor de saúde ..........................................23 2.2.2 Universidade como formadora de opiniões e conhecimentos...............26 3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................28 4 RESULTADOS.....................................................................................................29 4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa.....................................................29 4.2 Respostas emitidas pelos cirurgiões-dentistas quanto à violência doméstica infantil.................................................................................................31
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................36
6 CONCLUSÃO .....................................................................................................43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................44
ANEXO...................................................................................................................47
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1 INTRODUÇÃO
A violência doméstica infantil constitui um sério problema social que
permeia diversos segmentos socioeconômicos, culturais e étnicos. No decorrer
desses últimos anos, as denúncias em relação à violência infantil têm aumentado
e, mesmo com esses números, sabe-se que ainda há uma outra parte desta
população que, por razões como falta de informação e medo, permanece em
silêncio. No período de 1989 a 1995, foram registrados no Hospital Municipal
Souza Aguiar, no Rio de Janeiro, 188 casos de abuso infantil, sendo que 6,9%
resultaram em óbito da criança maltratada. (CARVALHO et al., 2001)
As crianças são vistas, perante a lei, como indefesas e, em função disso, foi
criado, pela Lei Federal nº 8.069 de 13 (treze) de julho de 1990, o Estatuto da
Criança e do Adolescente com um dos intuitos de proteger a criança e o
adolescente contra qualquer forma de abuso. Este estatuto afirma que a criança
não pode ser objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração,
violência, crueldade e opressão, não devendo ser omitidos qualquer um dos seus
direitos fundamentais.
O cirurgião-dentista, que é um profissional a serviço da saúde, tem o dever
de estar atento, em seu ambiente de trabalho, a qualquer sinal de violência em
uma criança. Este profissional se encontra em uma situação favorável para
detectar esses sinais, pois 65% de todos os traumas físicos associados à violência
doméstica ocorrem na face, na cabeça e no pescoço. No entanto, os registros
efetuados por cirurgiões-dentistas são pouquíssimos. Um estudo desenvolvido na
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Delegacia Estadual de Repressão aos Crimes contra a Criança e o Adolescente
aponta que, apenas, 0,32% das denúncias foram realizadas por cirurgiões-
dentistas. (CARVALHO et al., 2001)
Os profissionais da Odontologia devem se questionar sobre o que fazer e
como ajudar a diminuir essa forma de violência, e quais são as suas
responsabilidades diante de uma criança que se apresente nessa condição. O
cirurgião-dentista tem a obrigação de assistir estas crianças através da
identificação, diagnóstico e encaminhamento dos casos suspeitos às autoridades
competentes. (CHAIM et al., 2004; MONTE ALTO et al., 1996)
Para atuar como um profissional consciente da obrigação quanto à sua
atuação diante de situações de atendimento de pacientes com suspeitas de
violência doméstica, o cirurgião-dentista deve ser adequadamente preparado.
Porém, na prática, o cirurgião-dentista brasileiro não sai da faculdade com a
capacidade de identificar uma criança que apresente sinais de abuso e, caso
suspeite, não sabe o que fazer. (CHAIM et al., 2004; GURGEL et al., 2001;
VIEIRA et al.,1998)
Frente à importância da temática e à escassez de estudos em nossa
região, desenvolvemos este trabalho com objetivo de constatar a percepção do
cirurgião-dentista de Navegantes (SC) em relação à violência doméstica infantil.
Acreditamos que os resultados desta investigação servirão como um alerta
a esses profissionais que, enquanto promotores de saúde, devem favorecer a
melhoria de qualidade de vida de futuros adultos devolvendo condições essenciais
de sobrevivência, afeto, proteção e respeito.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Violência
2.1.1 O que é violência
Segundo Eisentein e Souza (1993) violência pode ser considerada toda
ação danosa à vida e à saúde do indivíduo, caracterizada por maus-tratos,
cerceamento da liberdade ou imposição da força. A criança e o adolescente por
sua maior vulnerabilidade e dependência são vitimas freqüentes de atos abusivos.
Para Mori (1994) a palavra “violência” tem uma conotação negativa porque
é vinculada à noção de ato moralmente reprovável, de tal forma que quem comete
intencionalmente este tipo de ato é obrigado a justificá-lo, mostrando que existem
boas razões em princípios mais fortes que a presunção negativa que temos contra
ele.
A idéia de infância como valor é bem recente, começando a tomar forma e
traduzir-se em leis apenas a partir de meados do século XX, em países como
Suécia, Holanda e Finlândia. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
Discussões no Brasil começaram a ser geradas a partir dos anos 70, mas
apenas em 1990 ganha texto jurídico próprio , quando foi promulgada a lei 8069, o
Estatuto da Criança e Adolescente – ECA. De acordo com o ECA, os direitos
reservados à vida, à educação, à saúde, à convivência familiar e comunitária de
crianças e adolescentes devem ser garantidos com “absoluta prioridade”,
11
respeitando sua “condição peculiar de pessoa em desenvolvimento”. (Estatuto da
Criança e do Adolescente, 2003)
De acordo com Panúcio-Pinto (2006), uma criança pode ser vitimada pelos
pais e essa violência, seja ela física, psicológica ou sexual, não é um evento
isolado ou esporádico, mas reflete um padrão de relacionamento entre adultos e
crianças. A violência pode ser sutil, como a simples desvalorização das conquistas
da criança, ou assustadoramente concreta, podendo até levar a óbito. O fato de
ocorrer entre quatro paredes de um lar, no domínio da vida privada, dificulta a
notificação e abordagem aos casos, bem como a proteção a crianças que vivem
em situação de violência.
Segundo Cavalcanti (2003b), abuso infantil é uma forma de violência e
pode ser definido como uma ação realizada pelos pais ou responsáveis que causa
danos físicos ou emocionais a uma criança. O número de casos de crianças
maltratadas é elevado e o cirurgião-dentista encontra-se em posição de destaque
na identificação e notificação desse problema.
Abuso e negligência infantis constituem um sério problema social que
permeia diversos segmentos socioeconômicos, culturais e étnicos. E, a família,
instituição que deveria proteger as crianças e adolescentes, é comumente a
agressora principal nas fases iniciais da vida. (CAMPOS, 2005; CARVALHO et al.,
2001)
A violência contra criança e adolescente é um fenômeno bastante
subnotificado, uma vez que as notificações de agravo por violência ainda não
constituem uma cultura internalizada na sociedade brasileira. No Brasil, são
poucos os estudos que buscam conhecer os reais números da violência contra
12
menores de idade. Apesar de subnotificada, o que se tem observado é que a
incidência de casos denunciados e confirmados vem aumentando a cada ano.
(CAVALCANTI; DUARTE, 2004; SILVEIRA et al., 2005)
A negligência consiste em falha ao cuidar das necessidades de uma
criança, falha raramente proposital, tratando-se de uma inabilidade de
comportamento dos pais, e a violência física é o uso intencional, não acidental de
força física por parte de um parente ou outra pessoa incumbida dos cuidados das
crianças, tendo como objetivo danificar, ferir ou destruir aquela criança. *
Segundo Vanrell (2002), a maior proporção de casos ocorre na faixa etária
de 0 a 6 anos (60%). Nas faixas de idade de 7 a 12 anos (25%) e de 13 a 18 anos
de idade (15%), encontra-se uma diminuição progressiva e compreensível das
agressões. Com relação ao sexo, não se observa nenhuma distribuição
preferencial, encontrando-se valores praticamente idênticos para ambos os sexos,
pelo menos no grupo de 0 a 6 anos de idade. Os casos de cunho sexual são
achados, com maior freqüência, no sexo feminino e nos grupos de 6 a 12 anos e
de 13 a18 anos.
Vanrell (2002), também, afirmou que a condição socioeconômica parece
tampouco influenciar de forma significativa, no entanto há uma distorção, pois os
casos que ocorrem nas classes mais favorecidas na maioria das vezes têm sua
divulgação censurada. Dessa maneira, apenas se registram os casos de
gravidade extrema, ou quando seguidos de morte. Isso é exatamente o contrário
____________
* Informação verbal obtida em palestra proferida pela Profª. Catarina Maria Schmickler, na Universidade do Vale do Itajaí no dia 06/abr./2005.
13
do que acontece com os grupos sociais menos afortunados, os quais ocupam as
manchetes da imprensa oral, escrita e televisiva.
Segundo Gurgel et al. (2001), existem alguns fatores biossociais
relacionados à violência, tais como pais muito jovens, mães solteiras e chefes de
família, usuários de drogas e álcool e pais abusados na infância. E, Kotch et al.
(1995) afirmaram que as crianças maltratadas, são aquelas que nasceram de
parto prematuro, gravidez indesejada, que apresentam deficiências físicas ou
mentais e ainda, de difícil comportamento e/ou hiperatividade. Já os pais
agressores em sua maioria são originários de famílias desestruturadas que
apresentam problemas socioeconômicos, que padecem de distúrbios psiquiátricos
ressaltando os quadros depressivos, doenças físicas e/ou psicológicas. Estes
fatores são passíveis de avaliação pelo dentista através da busca de dados acerca
da história social do paciente pediátrico, durante o exame anamnésico.
Chaves et al. (2003) explicaram que a etiologia da violência doméstica em
crianças é baseada principalmente na interação entre três fatores: atributos da
personalidade dos pais que muitas vezes contribuem para a propensão ao abuso
infantil; características das próprias crianças que aumentam as tendências para
serem maltratadas e a situação do ambiente familiar em que vivem, como por
exemplo, a pobreza, o desemprego, problemas conjugais, uso de drogas e álcool,
o que reflete diretamente na maneira de lidar com as crianças.
Segundo Fischer e McDonald (1998), a violência doméstica infantil podem
ser divididos em: físicos, sexuais, psicológicos, negligência e Síndrome de
Münchausen por Procuração. Essas categorias se superpõem: todas as formas de
14
violência doméstica apresentam componentes emocionais e o abuso sexual é
também categoria de maus-tratos físicos.
A violência através de, principalmente, maus-tratos físicos, psíquicos e
abuso sexual, têm acometido muitas crianças em nível mundial, independente das
camadas sociais, das mais abastadas às mais carentes, deixando de ser tão
somente um problema social, para ser visto como um problema de saúde pública.
A cada ano milhares de crianças são vítimas silenciosas da violência doméstica
praticada pelos pais, familiares, amigos ou vizinhos. (MARTINS FILHO;
CAVALCANTI, 2004)
Segundo Zavras e Pai (1997), a redução do impacto que todas as formas
de violência doméstica podem acarretar ao desenvolvimento físico, mental e
emocional da criança é uma responsabilidade de qualquer sociedade civilizada e
democrática, sobretudo, dos profissionais de saúde.
A complexidade do fenômeno também se reafirma quando olhamos para o
fato de que a pesquisa sobre violência doméstica seja tema de interesse de tantas
e diferentes áreas: psicologia (desenvolvimento, personalidade, cognição), direito,
educação, saúde (pediatria, psiquiatria), serviço social. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
A recente compreensão de que a exposição a qualquer situação de
violência oferece riscos para à saúde global dos indivíduos e grupos, fez com que
a violência fosse reconhecida como questão de saúde pública pela Organização
Mundial de Saúde. Não obstante, as formas de intervir e a própria questão da
notificação dos casos constituem-se em polêmicas que vem atrasando a
estruturação das redes de atendimento. O conhecimento e a adesão aos artigos
15
do ECA ocorrem de forma extremamente desigual ao longo do território brasileiro.
(PANÚCIO-PINTO, 2006)
Todas essas questões resultam numa escassez de dados sobre a
incidência real da violência doméstica, além do que é possível inferir que a maioria
das estimativas reflete apenas os casos mais visíveis ou graves de violência
familiar. (PANÚCIO-PINTO,2006)
2.1.2 Sinais e sintomas de violência
O diagnóstico do abuso infantil baseia-se no reconhecimento de
indicadores comportamentais (depressão, distimia, ansiedade, rebeldia,
agressividade e delinqüência - estes devem ser analisados com e sem a presença
dos pais da criança, tendo em vista que podem influenciar na detecção dos sinais
e sintomas) e de indicadores dos sinais e sintomas físicos comuns às crianças
abusadas e negligenciadas. (CARVALHO et al., 2001)
Segundo Cavalcanti (2003b), quando do exame físico, o profissional
deverá estar atento a: couro cabeludo - presença de áreas de alopecia nas
regiões frontal e parietal, decorrente de puxões violentos do cabelo, cicatrizes e
qualquer outro sinal físico que denote violência doméstica; olhos - hematoma
orbitário; e nariz - fraturas dos ossos próprios do nariz, desvio do septo e presença
de coágulos.
O abuso psicológico é caracterizado pela ABRAPIA (1997), como qualquer
atitude de rejeição, depreciação ou desrespeito ao menor. Braham et al. (1994),
afirmaram ser o tipo mais comum de violência, muito embora seja bastante
16
subnotificada, em virtude de um diagnóstico difícil pela ausência de sinais físicos.
Comportamentos significativos, perceptíveis pelo cirurgião-dentista, podem auxiliar
na suspeita de abuso psicológico, como agressividade ou timidez extrema,
atitudes anti-sociais, destrutivas, compulsivas e desenvolvimento de tiques.
Crianças com medo, que não gostam de ficar sozinhas com certos adultos
ou detestam ir a alguma residência em particular ou, pior, afetos exagerados e
excessivos por parte de certas pessoas para determinadas crianças, devem fazer
com que o pediatra ou outro profissional da saúde fique atento e pesquise com um
pouco mais de detalhes as condições de vida familiar ou grupal dos indivíduos
envolvidos no relacionamento. Isso é mais verdade se houver uso de drogas ou
alcoolismo na família. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004)
Esses sinais, às vezes, são difíceis de serem concebidos pelos
profissionais como atos não intencionais, porém, na maioria das vezes a
aparência das agressões é suficiente para convencê-los de que ocorreu um caso
de abuso infantil. Estes sinais podem ser: marcas de mordidas, queimaduras de
ferro doméstico e cigarros, queimaduras por substâncias cáusticas ou venenos,
marcas de estrangulamentos no pescoço, hemorragias na retina, calvície irregular
devido a puxões de cabelo, abrasões ou feridas nas comissuras labiais, contusões
ou fraturas de nariz, fraturas de côndilo causadas por excessivas pancadas na
face, fraturas dentárias, rasgões nos freios linguais ou labiais, lacerações na
língua causadas pelas pancadas forçando a oclusão dentária, entre outras; todas
estas manifestações físicas podem ser facilmente reconhecidas pelos dentistas.
(CARVALHO et al., 2001)
17
Davis et al. (1992) citaram alguns indicadores primários para identificação
de crianças maltratadas: a criança estar suja, queimaduras por ponta de cigarro e
outras, mordidas, marcas de ter sido agarrada, de cinto ou correntes, abrasões e
lacerações em locais incomuns e com histórias improváveis, marcas de
estrangulamento no pescoço, orelhas traumatizadas externamente por beliscões
ou puxões e lesões incomuns na pele, com diagnóstico dermatológico indefinido,
múltiplas fraturas ósseas.
Para Ludwig et al. (1998), das lesões traumáticas inespecíficas, a contusão
é a mais freqüentemente observada. São importantes para a avaliação de
qualquer lesão inespecífica os seguintes itens: a história da lesão, a idade e o
nível de desenvolvimento da criança, a presença de outras lesões – novas ou
antigas e a interação entre os pais e a criança.
Segundo Casamassimo (1986), o abuso sexual, por sua vez, pode ter como
conseqüência, infecções no complexo orofacial, dentre elas estão a gonorréia, o
condiloma acuminado, a sífilis, infecção por herpes tipo II, monilíase e tricomonas
vaginalis, e ainda, a formação de petéquias e eritema no palato, devido à felação.
Um sinal ou sintoma são motivos de alarme; um conjunto de sinais ou
sintomas indicam a possibilidade de violência doméstica. Por conseguinte, o
cirurgião-dentista deverá estar atento a lesões físicas (hematomas, queimaduras,
cortes); aparência descuidada e suja; desnutrição; comportamento extremamente
tenso, agressivo ou apático; isolamento; abatimento; relutância em voltar para
casa; excessiva preocupação em agradar; falta de confiança em adultos; choro
sem causa aparente, entre outros. (ABRAPIA, 1997)
18
No consultório odontológico crianças maltratadas fisicamente apresentam
maior insensibilidade à dor, reagem inapropriadamente aos estímulos, são tímidas
e desatentas. Em relação ao intelecto, apresentam QI menor que as não
abusadas, refletindo no seu desempenho escolar. Socialmente, falam pouco, são
submissas, facilmente irritáveis, apresentando expressões faciais contraditórias ao
que realmente estão pensando. (MOURA et al., 2000)
Existe unanimidade entre os autores em reconhecimento físico de crianças
negligenciadas. Características como: pobre higiene pessoal, desnutrição, alta
incidência de lesões de cárie, dor, infecções e traumas orofaciais não tratados,
aliados à alta incidência de injúrias provocadas devido à falta de cuidado dos pais
são achados freqüentes em crianças vítimas de negligência. (MOURA et al., 2000)
2.1.3 Dados estatísticos
No mundo inteiro, a enorme freqüência da violência doméstica praticada
contra crianças e adolescentes têm mobilizado profissionais de diversas áreas e a
sociedade em geral. A violência praticada contra os filhos pelos pais ou
responsáveis é extremamente comum, assumindo cifras assustadoras nos países
que já se organizaram para o recebimento das denúncias e atendimento dessas
situações. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
Um dos primeiros relatos de maus-tratos físicos ocorreu nos Estados
Unidos, em 1874, tendo como agente agressor a madrasta. Este caso foi
encaminhado à Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Animais.
19
Posteriormente, no ano seguinte, criou-se a Sociedade de Prevenção de
Crueldade contra Crianças. (CAVALCANTI et al., 2000)
Estudos têm demonstrado que, nos Estados Unidos, os números de casos
registrados são de 7300 casos por dia e que cerca de 1 500 000 sejam vítimas de
violência doméstica. Talvez não seja correto dizer que houve aumento do número
de casos, mas que o aumento da atenção dispensada ao tema nas últimas
décadas, em termos clínicos, sociais, legais e acadêmicos começa a ampliar a
visibilidade sobre a violência doméstica. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
Alguns países como Canadá, Austrália e outros da Europa Ocidental têm
investido na discussão. Paradoxalmente, países mais fracos do ponto de vista
econômico, como Rússia, e os países da América do Sul, apresentam pouca
produção bibliográfica sobre o tema. É possível pensar, que do ponto de vista da
cultura, algumas sociedades são mais hierarquizadas, como as latinas ou
orientais. O desafio de sensibilizar quanto à violência doméstica, bem como de
estruturar serviços eficientes em proteger as vítimas é ainda maior em culturas
que atribuem pouco valor à infância e nas quais o disciplinamento corporal é
historicamente valorizado. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
Dados estatísticos internacionais mostram que na Espanha, 15 de cada mil
crianças são vítimas de violência doméstica. Países como Inglaterra, França e
Itália registram, anualmente, cerca de 50 mil casos de violência contra menores de
idade. Nos Estados Unidos, em 1998, foram relatados 900 mil casos de violência
doméstica infantil, dos quais 200 mil foram de abuso físico. (MARTINS FILHO;
CAVALCANTI, 2004)
20
No Brasil, o despertar da sociedade para esse grave problema social
ocorreu em meados da década de 80, com a fundação do Centro Regional de
Atenção aos Maus-tratos na Infância (CRAMI), em Campinas, São Paulo, em
1985, e da Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à
Adolescência (ABRAPIA), no Rio de Janeiro, em 1998, tendo como objetivo
principal a assistência às crianças vítimas de violência. Desde então, outros
serviços somaram-se a estas iniciativas. (CAVALCANTI et al., 2000)
Infelizmente, não dispomos de uma estatística nacional que expresse os
números reais da violência contra a criança. Entretanto, informações fornecidas
por entidades como a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à
Infância e Adolescência (ABRAPIA - RJ), Amparo ao Menor Carente (AMENCAR -
RS) e Centro Regional de Atenção aos Maus-Tratos na Infância do ABCD
(CRAMI-SP), dentre outras, demonstram que esses números são semelhantes
aos encontrados nos países desenvolvidos. Para se ter uma idéia da situação
brasileira, estima-se que apenas no Estado de São Paulo, ocorram 500 mil
agressões anuais. (MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004)
A escassez de informações estatísticas e epidemiológicas sobre o abuso
infantil reflete, em parte, a falta de notificação e o temor ante as implicações legais
e a dificuldade em se diagnosticar corretamente casos nos quais se presuma a
existência de violência doméstica. (CAVALCANTI et al., 2002)
Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca de 10%
das crianças levadas a serviços de emergência por traumas são vítimas de
violência doméstica. Sem a ajuda adequada, 5% delas, provavelmente, morrerão
nas mãos dos agressores. (BRICARELLO, 1999)
21
Através de um estudo de casos relatados nos EUA em 1995, o dentista
aparecia como um excelente diagnosticador de sinais de violência doméstica e
negligência, devido ao fato de que 65% das injúrias resultantes envolviam a
cabeça, a face e a boca. Também fatores como cáries rampantes e má-oclusão
severa devem ser considerados em casos de violência doméstica infantil. (CHAIM
et al., 2004)
O estudo de Carvalho et al. (2001) objetivou avaliar os registros de
ocorrências realizados durante o primeiro trimestre do ano 2000, na Delegacia de
Repressão aos Crimes contra a Criança e o Adolescente (DERCA, Salvador/BA) e
o papel do CD frente a casos de abusos e negligência infantis. Os resultados
foram os seguintes: o abuso físico foi o mais predominante (50,7%) e as lesões na
cabeça e no pescoço foram as mais encontradas dentro do abuso físico (72,73%).
Jesse (1995), justificou este número pelo fato de estas áreas anatômicas serem
mais proeminentes e estarem mais ao alcance dos violentadores no momento da
agressão.
As diferentes perspectivas e os diferentes lugares de realização das
pesquisas indicam o caráter universal do fenômeno. A leitura de trabalhos
produzidos em diferentes países aponta para dificuldades que se repetem também
na realidade brasileira: escassez de dados que subsidiem a estruturação de
serviços eficientes, a proteção de vítimas, a integração dos serviços e o
treinamento pessoal, a produção de conhecimento na área, a sensibilização da
sociedade em geral, entre outras. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
22
2.1.4 Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA
Criado pela Lei Federal nº8.069, 13 de julho de 1990, com uma das
intenções de proteger a criança e o adolescente contra qualquer forma de abuso,
podemos retirar alguns artigos extremamente importantes como:
Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais (....)
Art. 13 – Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais (....)
Art. 70 – É dever de todos prevenir a ocorrência de ameaça ou violação dos direitos da criança e do adolescente (...)
Art. 245 – Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente: pena – multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. (Estatuto da Criança e do Adolescente, 2003, p. 08; 10; 78-79).
No Brasil, desde a promulgação do ECA muito tem se discutido sobre a
proteção especial e os direitos de crianças e adolescentes em situação de risco.
Além dos riscos que se enquadram na categoria de “sociais” e na verdade
somando-se a eles, estão os riscos pessoais e a violência doméstica se enquadra
como categoria diferenciada. (PANÚCIO-PINTO, 2006)
O cirurgião-dentista, como cidadão e profissional responsável pelo
estabelecimento de atenção à saúde, uma vez prestando atendimento a crianças,
deve estar atento para interceptar qualquer situação suspeita de violência
doméstica, sob o risco de responder legalmente ao não cumprimento do texto do
23
Estatuto da Criança e do Adolescente. Croll et al. (1981) demonstraram que o
cirurgião-dentista, uma vez capaz de identificar a criança maltratada, pode ser o
primeiro profissional a denunciar essa situação.
Em nosso país, o texto é claro. De acordo com o artigo 227 da Constituição
Federal (1988) quem se cala diante do sofrimento de uma criança está
descumprindo a lei, pois:
É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
2.1.5 Suspeita ou confirmação de violência doméstica: o que fazer?
Segundo as recomendações da ABRAPIA (1997), o procedimento a ser
adotado pelos profissionais de saúde diante de suspeita de violência doméstica
em crianças e adolescentes, consta de: notificação - através de ofício, aos
Conselhos Tutelares (CT) ou, na falta destes, comunicado ao Juizado da Infância
e da Juventude; notificação da ocorrência à autoridade policial; solicitação de guia
de encaminhamento da criança a exame de corpo de delito.
Segundo Cavalcanti (2001), diante de violência física, a abordagem de
atendimento deve ser rápida, em caráter de urgência, e incluir: encaminhamento
da criança para o hospital (emergência, serviço de pronto-atendimento); realização
de radiografias do corpo inteiro; confirmar o diagnóstico e constituir equipe
multiprofissional com médicos (pediatra, ortopedista, radiologista e legista),
psicólogo e assistente social; comunicar o fato à autoridade policial, que
24
encaminhará o caso para o Instituto Médico Legal (IML); quando solicitado,
comparecer ao IML; notificar o Conselho Tutelar, Curador de Menores ou o Juiz da
Infância e Juventude.
Segundo Cavalcanti (2001), a denúncia é o caminho recomendado e de
escolha, pois, uma vez que o profissional tome conhecimento do fato e não o
comunique à autoridade competente, incorrerá em ilícito penal. Frente a suspeita
de violência doméstica infantil, a notificação deverá ser feita às seguintes
autoridades: Conselho Tutelar, Curador da Infância e Juventude ou Juiz da Vara
da Infância e Juventude. A denúncia pode ser feita pessoalmente, por telefone ou
por escrito.
2.2 Cirurgião-Dentista
2.2.1 Cirurgião-Dentista como promotor de saúde
É importante que os profissionais de saúde conheçam e considerem a
realidade da vida de seu paciente, orientando os pais e responsáveis sobre a
necessidade de respeitar a criança e o adolescente, até mesmo antes do seu
nascimento. (ABRAPIA, 1997)
Mouden e Bross (1995) demonstraram que o cirurgião-dentista pode ajudar
a proteger a criança de violência doméstica diagnosticando e relatando às
autoridades competentes e aos serviços de proteção à infância os casos suspeitos
de abuso infantil.
25
Segundo Monte Alto et al. (1996), identificar a violência doméstica e
notificá-la às autoridades são obrigações dos profissionais que lidam com crianças
e adolescentes e, em especial, dos profissionais de saúde. Muitas vezes,
omissões freqüentes podem levar uma criança ao hospital, com lesões graves que
poderão ocasionar seqüelas físicas e emocionais, podendo causar até a morte.
Os dentistas, aparentemente, estão menos envolvidos que outros
profissionais de saúde na detecção e tratamento de casos suspeitos de abuso
infantil. Porém, a literatura demonstra que casos de abuso infantil podem ser
primariamente detectados pelo dentista. (VIEIRA et al., 2004)
Segundo Vieira et al. (1998), além de deter uma posição especial na
detecção de vítimas de violência, o dentista, como cidadão e profissional
responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde, uma vez prestando
atendimentos a crianças e/ou adolescentes, deve estar atento para interceptar
qualquer situação suspeita de violência doméstica, sob o risco de responder
legalmente ao não cumprimento das deliberações do Estatuto da Criança e do
Adolescente. Paradoxalmente observa-se um descompromisso frente a vítimas
potenciais de violência doméstica, sendo este comportamento reflexo de uma
formação acadêmica deficitária.
Segundo Cavalcanti et al. (2000), a negligência e a agressão infantil podem
ser identificadas no consultório odontológico. Por conseguinte é importante que o
cirurgião-dentista reconheça a possibilidade de violência física e forneça o
tratamento dentário emergencial adequado ao caso, bem como planeje um futuro
tratamento, se necessário. Além do mais, deve informar às autoridades
competentes da suspeita.
26
Segundo Cavalcanti et al. (2002), o exame para revelar maus-tratos ou
abandono começa quando a criança entra na sala de recepção ou na sala do
consultório. Uma vez constatada uma lesão de natureza suspeita, a primeira e
imediata providência do dentista deve ser a proteção da criança.
Cavalcanti (2001) afirmou que nos casos em que houver suspeita de
violência, exames extra e intrabucal devem ser realizados de forma cuidadosa e
completa, no sentido de possibilitar a obtenção do maior número de informações,
permitindo o correto diagnóstico.
O cirurgião-dentista deve habilitar-se para o encaminhamento destas
crianças abusadas aos órgãos competentes, conscientizando-se ainda, a respeito
das conseqüências legais resultante da omissão frente aos casos de violência
doméstica. Dentistas têm oportunidade e obrigação de assistir estas crianças
através da identificação, diagnóstico e encaminhamento dos casos suspeitos.
Quanto mais precoce esta intervenção, maior será a chance de romper o ciclo de
violência doméstica dentro das futuras gerações. (CARVALHO et al., 2001)
Vale salientar que, segundo Atwal et al. (1998), a face é o sítio mais comum
de traumas, seguido da nuca e região das nádegas. É importante salientar que
cerca de 50% dos casos de maus tratos diagnosticados possuem traumas
orofaciais, sendo as fraturas pouco encontradas.
Nesse sentido, se faz necessário capacitar esses profissionais, no decorrer
do curso de graduação, não somente no que diz respeito aos aspectos clínicos,
mas, também, no âmbito da psicologia infantil, quanto à detecção de indícios ou
sinais clínicos mínimos que denotem violência, uma vez que frente a lesões
extensas, o diagnóstico tornar-se-á facilitado. (CAVALCANTI, 2001)
27
2.2.2 Universidade como formadora de opiniões e conhecimentos
Vieira et al. (1998) afirmaram que o cirurgião-dentista brasileiro não sai da
faculdade com a capacidade de identificar uma criança que apresente sinais de
abuso e, caso suspeite, não sabe o que fazer.
Uma pesquisa realizada por Gurgel et al. (2001), detectou carência de
informação durante a graduação, gerando dificuldade de diagnóstico e
insegurança nos procedimentos de denúncia. E ainda que provada a importância
do envolvimento ético e legal do cirurgião-dentista, na redução do impacto físico,
mental e social provocado por todos os tipos de violência contra crianças e
adolescentes, poucos profissionais buscam informações e treinamento específico
no assunto.
Um estudo realizado através de questões abertas com cirurgiões-dentistas
informou que, dos 100% entrevistados, apenas 18,90% responderam ter tido
orientação prévia sobre o assunto na graduação ou após nas disciplinas de
odontopediatria, odontologia legal, cirurgia, odontologia preventiva e social,
psicologia, antropologia e sociologia, o que mostra que as faculdades de
odontologia não têm cumprido seu papel instrutivo e educativo no que diz respeito
às informações e ao preparo de seus futuros profissionais para o reconhecimento
de casos de abuso infantil, além do pleno exercício de sua cidadania e a de seus
pacientes. (CHAIM et al., 2004)
Um assunto tão importante como esse deveria ser integrado aos programas
curriculares da graduação, independente de qual disciplina se responsabilizasse
por essa tarefa; afinal, segundo o Código de Ética Odontológico, no capítulo III,
28
que trata dos deveres fundamentais, no Art. 4º, podemos verificar no inciso III, um
dos principais deveres do cirurgião-dentista é: “zelar pela saúde e pela dignidade
do paciente”, o que indica o compromisso social que temos enquanto classe
profissional, na melhoria da qualidade de vida da população e o compromisso que
as faculdades de odontologia têm na formação de profissionais que carreguem
consigo essa responsabilidade. O profissional não sabe que, além de sua
responsabilidade ética, o não cumprimento de sua obrigação legal pode gerar
punição para si mesmo. (CHAIM et al., 2004)
Dentistas, especialmente odontopediatras, podem habilitar-se para avaliar,
além das condições orais do paciente, sinais físicos e psicológicos indicativos de
violência doméstica, não somente da criança, mas também de seus familiares, os
quais podem contribuir para manutenção de episódios violentos. (GURGEL et al.,
2001)
Vários países já perceberam a importância do profissional de odontologia
no diagnóstico do abuso infantil. Dentre esses, os Estados Unidos são o melhor
exemplo.Lá, diferente da nossa realidade, as faculdades de odontologia abordam
o tópico “abuso infantil” no conteúdo curricular dos cursos de graduação. A
American Dental Association (ADA) inclui em seu código de ética, a
obrigatoriedade da denúncia. (CAVALCANTI, 2003a)
29
3 MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi do tipo descritivo. A população alvo foram os vinte e três
cirurgiões-dentistas do município de Navegantes, cadastrados em agosto de 2005
no Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina. (CRO/SC, 2005)
O instrumento para coleta de dados consistiu de um questionário auto-
aplicável com nove questões dos tipos aberta e fechada, distribuídas em três
campos: dados de identificação, conduta frente à situação de violência,
capacitação em relação à violência (anexo).
Foi realizada uma visita no ambiente de trabalho de cada cirurgião-dentista
explicando a razão do trabalho e que sua participação era livre bem como da
resolução do questionário, onde o entrevistado tinha um prazo de quatro dias para
responder às questões que foram recolhidas após este prazo.
O entrevistado assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(apêndice A) e foi informado que o seu nome não foi revelado. Esta pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética, conforme Anexo B.
Os resultados foram distribuídos em gráficos e foi obtida a freqüência
relativa para cada item do questionário.
Após a tabulação dos dados, foram enviados por correspondência os
resultados da pesquisa para conhecimento dos cirurgiões-dentistas envolvidos.
30
4 RESULTADOS
Foram entrevistados vinte e três cirurgiões-dentistas do município de
Navegantes, cadastrados em agosto de 2005 no Conselho Regional de
Odontologia de Santa Catarina. (CRO/SC, 2005)
4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa
43
57
0
10
20
30
40
50
60
masculino feminino
%
Gráfico 01: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao sexo.
61
39
0
10
20
30
40
50
60
70
Particular Pública
%%%
Gráfico 02: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao tipo de instituição em que realizou a graduação.
31
78
22
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Menos de 10 anos Mais de 10 anos
%
Gráfico 03: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao tempo de atuação.
79
174
0
20
40
60
80
100
Part. Part./Pub. Part./Sind.
%
Gráfico 04: Perfil dos cirurgiões-dentistas entrevistados em relação ao tipo de vínculo empregatício.
32
4.2 Respostas emitidas pelos cirurgiões-dentistas quanto à violência
doméstica infantil
22
78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sim Não
%%
Gráfico 05: Distribuição da freqüência relativa dos cirurgiões-dentistas que já atenderam criança com suspeita ou confirmação de violência doméstica.
28
18 18
9 9 9 9
05
1015202530
reprimida
amedrontada
marcas no braço
nervosa
agressiva
agres. fís. no consult.
negliência
%
Gráfico 06: Distribuição da freqüência relativa das manifestações de violência doméstica em crianças observadas pelos cirurgiões-dentistas.
33
60
20 20
0
10
20
30
40
50
60
70
A B C
%
Gráfico 07: Distribuição da freqüência relativa quanto ao tipo de conduta realizada pelo cirurgião-dentista ao identificar um caso de violência doméstica infantil. (A= Conversou com a mãe; B= Recusou o atendimento; C= Comunicou ao Conselho Tutelar)
43
57
0
10
20
30
40
50
60
sim não
%
Gráfico 08: Distribuição da freqüência relativa dos cirurgiões-dentistas que se sentem capacitados para o diagnóstico de crianças maltratadas.
34
Gráfico 09: Distribuição da freqüência relativa dos sujeitos que receberam orientações sobre violência doméstica infantil durante a graduação, segundo o tempo de formado. (A= formados a menos de 10 anos; B= formados a mais de 10 anos)
89
11
100
0020406080100120
sim não sim não
menos 10an. mais 10an.
%
Gráfico 10: Distribuição da freqüência relativa da autopercepção quanto à capacitação para diagnóstico de violência doméstica infantil dos sujeitos que receberam orientações durante a graduação, segundo o tempo de formado.
50
20 35
50
80
65
0
20
40
60
80
100
A B A MAIS B
Sim Não %
35
11
52
511 11
5 5
0102030405060
Clín. Integrada
Odontop.
Odont. Legal
Psicologia
Pac. Esp.
OSP
Estomat.
%
Gráfico 11: Distribuição da freqüência relativa das respostas dos cirurgiões-dentistas em relação as disciplinas da graduação que ofereceram orientação para o diagnóstico de violência doméstica infantil.
20 20
60
0
10
20
30
40
50
60
70
A B C
%
Gráfico 12: Distribuição da freqüência relativa dos sujeitos que responderam quanto à conduta que deve ser realizada ao diagnosticar ou suspeitar um caso de violência doméstica infantil. (A= conversar com os pais/responsáveis; B= comunicar o fato às autoridades competentes; C= conversar com os pais/responsáveis e comunicar o fato às autoridades competentes)
36
77
176
0
20
40
60
80
100
A B C
%
Gráfico 13: Distribuição da freqüência relativa dos sujeitos que responderam quanto a qual autoridade competente eles devem comunicar em caso de violência doméstica infantil. (A= Conselho Tutelar; B= não respondeu; C= não sabe)
Gráfico 14: Distribuição da freqüência relativa das respostas dos sujeitos da pesquisa quanto ao conhecimento das implicações legais nos casos de omissão de suspeita de violência doméstica infantil.
4
96
0
20
40
60
80
100
120
Sim Não
%
37
5 DISCUSSÃO
Este trabalho foi desenvolvido para constatar a percepção do cirurgião-
dentista de Navegantes (SC) em relação à violência doméstica infantil neste
município. Preliminarmente, apresentaremos um panorama da questão no Brasil e
no mundo. Posteriormente, enfocaremos a discussão sobre os dados coletados.
Um dos primeiros relatos de maus-tratos físicos ocorreu nos Estados
Unidos, em 1874, tendo como agente agressor a madrasta. Este caso foi
encaminhado à Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Animais. No ano
seguinte, criou-se a Sociedade de Prevenção de Crueldade contra Crianças.
(CAVALCANTI et al., 2000)
No Brasil, o despertar da sociedade para esse grave problema social
ocorreu em meados da década de 80, com a fundação do Centro Regional de
Atenção aos Maus-tratos na Infância (CRAMI), em Campinas, São Paulo, em
1985, e da Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à
Adolescência (ABRAPIA), no Rio de Janeiro, em 1998, tendo como objetivo
principal a assistência às crianças vítimas de violência. Desde então, outros
serviços somaram-se a estas iniciativas. (CAVALCANTI et al., 2000)
Infelizmente, não dispomos de uma estatística nacional que expresse os
números reais da violência contra a criança. Entretanto, informações fornecidas
por entidades como a Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à
Infância e Adolescência (ABRAPIA - RJ), Amparo ao Menor Carente (AMENCAR -
RS) e Centro Regional de Atenção aos Maus-Tratos na Infância do ABCD
38
(CRAMI-SP), demonstram que esses números são semelhantes aos encontrados
nos países desenvolvidos. Para se ter uma idéia da situação brasileira, estima-se
que, apenas, no Estado de São Paulo, ocorram 500 mil agressões anuais.
(MARTINS FILHO; CAVALCANTI, 2004)
A escassez de informações estatísticas e epidemiológicas sobre o abuso
infantil reflete, em parte, a falta de notificação e o temor ante as implicações legais
e a dificuldade em se diagnosticar corretamente casos nos quais se presuma a
existência de violência doméstica. (CAVALCANTI et al., 2002)
Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca de 10%
das crianças levadas a serviços de emergência por traumas são vítimas de
violência doméstica. Sem a ajuda adequada, 5% delas, provavelmente, morrerão
nas mãos dos agressores. (BRICARELLO, 1999)
No consultório odontológico crianças maltratadas fisicamente apresentam
maior insensibilidade à dor, reagem inapropriadamente aos estímulos, são tímidas
e desatentas. Em relação ao intelecto, apresentam QI menor que as não
abusadas, refletindo no seu desempenho escolar. Socialmente, falam pouco, são
submissas, facilmente irritáveis, apresentando expressões faciais contraditórias ao
que realmente estão pensando. (MOURA et al., 2000)
Das lesões provocadas em crianças, mais da metade ocorre na região da
cabeça, boca e pescoço, áreas diretamente relacionadas aos cuidados dos
dentistas. Através de um estudo de casos, relatados nos EUA, em 1995, o dentista
aparecia como um excelente diagnosticador de sinais de maus-tratos e
negligência, devido ao fato de que 65% das injúrias resultantes envolviam a
cabeça, a face e a boca. Também fatores como cáries rampantes e má-oclusão
39
severa devem ser considerados em casos de violência doméstica infantil. (CHAIM
et al., 2004; CHAIM; GONÇALVES, 2006)
No Brasil, conforme pesquisas recentes, a maioria dos cirurgiões-
dentistas parece não apresentar condições adequadas para perceber ou
diagnosticar casos de violência doméstica em crianças e adolescentes. (ARAUJO
et al., 2002; CARVALHO et al., 2002; CHAIM; GONÇALVES, 2006; GURGEL et
al., 2001) No grupo de cirurgiões-dentistas investigados, em Navegantes (SC),
57% afirmou que não se julga capacitado para diagnosticar casos de violência
doméstica em crianças (Gráfico 8).
Como argumentaram Cavalcanti (2001) e Vieira (1998), os cursos de
Odontologia devem capacitar os futuros profissionais quanto à detecção de
indícios ou sinais clínicos mínimos que denotem violência. A pesquisa de Carvalho
et al. (2002), com dentistas que participaram do XI Congresso Internacional de
Odontologia da Bahia, apontou que 93,5% dos participantes da pesquisa
afirmaram não ter recebido, durante a graduação qualquer informação sobre o
tema. E, Chaim et al. (2004), quando investigaram cirurgiões-dentistas do interior
de São Paulo, encontraram um reduzido percentual (18,9%) de profissionais que
afirmaram ter recebido orientações sobre violência doméstica infantil, durante a
graduação ou após a graduação. Portanto, a população que investigamos, assim
como em outras regiões brasileiras, ainda, apresenta uma defasagem de
capacitação sobre esta temática.
No grupo avaliado, quanto à capacitação dos futuros profissionais,
observamos que o tempo de atuação interferiu na obtenção de informações sobre
o diagnóstico de maus tratos infantis. No gráfico 9, 50% dos formados a menos de
40
10 anos receberam orientações, enquanto que, dentre os que se formaram a mais
de 10 anos, apenas, 20% afirmou ter recebido estas orientações. De modo geral,
35% dos sujeitos entrevistados receberam alguma orientação durante a
graduação.
Quando procedemos ao cruzamento dos dados referentes à capacitação
recebida durante a graduação e a autopercepção dos sujeitos para o diagnóstico
de violência doméstica infantil, verificamos que um percentual reduzido (11%) não
se julga capacitado. Logo, pode-se inferir que a informação recebida durante a
graduação é fundamental para o diagnóstico dos casos de violência doméstica.
Em nossa pesquisa, questionamos os cirurgiões-dentistas se, durante sua
vida profissional, já haviam atendido crianças com suspeita de violência
doméstica. Vinte e dois por cento (22%) dos entrevistados afirmou já ter atendido
crianças vítimas de violência doméstica (Gráfico 5). Destes sujeitos, apenas 20%
afirmou ter comunicado o fato ao Conselho Tutelar (Gráfico 7).
Carvalho et al. (2001) afirmaram que o cirurgião-dentista deve habilitar-se
para o encaminhamento destas crianças abusadas aos órgãos competentes,
conscientizando-se, ainda, a respeito das conseqüências legais resultante da
omissão frente aos casos de violência doméstica. Portanto, o que se identificou é
que o cirurgião-dentista quase não observa a criança em seu todo, deixando de
suspeitar e confirmar situações de violência doméstica. E quando observa tem
uma atitude muito superficial, acomodada, discreta não assumindo a conduta legal
que a situação exige.
41
Considerando-se o estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA), em casos de suspeita de violência doméstica, a conduta obrigatória é a
comunicação ao Conselho Tutelar da respectiva localidade. Neste sentido,
Carvalho et al. (2001) afirmaram que o cirurgião-dentista deve habilitar-se para o
encaminhamento de crianças com suspeita de violência doméstica aos órgãos
competentes. Portanto, entre os integrantes de nossa pesquisa, que vivenciaram
em seus consultórios situação de violência doméstica, identifica-se um reduzido
percentual de sujeitos que atenderam o disposto legal.
Segundo Medcenter (2006), os dentistas desconhecem, inclusive, as
penalidades que lhe são cabíveis, no caso de não reportarem o fato ao Conselho
Tutelar ou ao Juizado da Infância e da Juventude. É importante destacar-se que o
ECA, no artigo 245, estabelece que a omissão da comunicação dos casos de
suspeita de violência doméstica à autoridade competente implica em pena sob a
forma de multa, que varia de 3 a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro
em caso de reincidência. Em nosso estudo constatou-se que 96% dos
profissionais não sabiam dessas implicações legais (Gráfico 14). O
desconhecimento da conduta legal, entre os sujeitos de nossa pesquisa,
independentemente de terem, ou não, atendido crianças com suspeita de violência
doméstica, é significativo, pois, somente 20% informou que a suspeita de violência
doméstica deve ser comunicada à autoridade competente, no caso o Conselho
Tutelar (Gráficos 12 e 13).
Gaio (2004), em seu estudo com fonoaudiólogos, observou que os
entrevistados desconhecem suas obrigações e funções referenciadas no ECA,
com exceção de um que por atuar também no serviço público relatou a questão da
42
obrigatoriedade da denúncia mediante a suspeita ou confirmação de um caso de
violência doméstica.
Segundo Carvalho et al. (2001), o diagnóstico de abuso infantil baseia-se
no reconhecimento de indicadores comportamentais. A ABRAPIA (1997) e Moura
et al. (2000) caracterizaram agressividade ou timidez extrema como
comportamentos significativos, perceptíveis pelo cirurgião-dentista, o que pode
auxiliar na suspeita de abuso psicológico. Martins Filho e Cavalcanti (2004)
afirmaram em seu estudo que os profissionais de saúde devem ficar atentos ao
observarem crianças com medo, e pesquisar com um pouco mais de detalhe as
condições de vida familiar ou grupal dos indivíduos envolvidos no relacionamento.
Ludwig et al. (1998) também encontrou que a contusão (marcas no corpo) é a
lesão traumática inespecífica mais freqüentemente encontrada. Para Moura et al.
(2000) características como pobre higiene pessoal, desnutrição, alta incidência de
lesões de cárie, dor, infecções e traumas orofaciais não tratados, aliados à alta
incidência de injúrias provocadas devido à falta de cuidados dos pais são achados
freqüentes em crianças vítimas de negligência.
No grupo investigado, quando feito o questionamento a respeito das
manifestações de violência doméstica mais observada em crianças, constatamos
características como reprimida, amedrontada, marcas no braço, nervosa,
agressiva, agressão física no consultório e negligência o que vai de encontro aos
achados dos autores citados acima (Gráfico 6).
Carvalho et al. (2001) e Davis et al. (1992) observaram outros sinais que
não foram constatados neste trabalho, como: marcas de mordida, queimaduras de
ferro doméstico e cigarros, queimaduras por substâncias cáusticas ou venenos,
43
marcas de estrangulamento no pescoço, hemorragias na retina, calvície irregular
devido a puxões de cabelo, abrasões ou feridas nas comissuras labiais, contusões
ou fraturas de nariz, fraturas de côndilo causadas por excessivas pancadas na
face, fraturas dentárias, rasgões nos freios linguais ou labiais, lacerações na
língua causadas pelas pancadas forçando a oclusão dentária.
Segundo Casamassimo (1986) o abuso sexual, por sua vez, pode ter como
conseqüência, infecções no complexo orofacial, dentre elas estão a gonorréia, o
condiloma acuminado, a sífilis, infecção por herpes tipo II, monilíase e tricomonas
vaginalis, e ainda, a formação de petéquias e eritema no palato, devido à felação.
Portanto, o profissional de Odontologia tem que se conscientizar e buscar
orientação quanto ao abuso e negligência infantis, para que possa reconhecer os
sinais e sintomas de violência doméstica em crianças, e estar ciente da sua
obrigação em notificar e saber como proceder a denúncia.
44
6 CONCLUSÃO
A cada ano, milhares de crianças são vítimas silenciosas da violência
doméstica, os profissionais de saúde estão legalmente e eticamente envolvidos no
controle da violência infantil. Suas ações não devem ser apenas curativas, mas,
principalmente preventivas, denunciando casos suspeitos.
Por estar em situação privilegiada de diagnóstico, os cirurgiões-dentistas
deveriam engajar-se mais intensamente nesta causa social, a fim de reduzir a
incidência crescente da violência contra crianças e o seu danoso impacto sobre o
desenvolvimento destas.
Em nosso estudo, identificamos que dos cirurgiões-dentistas que
receberam orientação durante a graduação, 89% dos formados a menos de dez
anos e 100% dos formados a mais de dez anos julgam-se capacitados para o
diagnóstico de crianças com suspeita de violência doméstica.
E apesar de apenas 22% dos cirurgiões-dentistas afirmarem já terem
atendido crianças com suspeita de violência doméstica, observa-se que, mesmo
assim, a maioria não faz o encaminhamento às autoridades competentes.
Portanto, identifica-se a necessidade de, através de órgãos competentes
(Universidade, ABO, dentre outras entidades), se ampliar a discussão sobre a
temática e o papel dos profissionais da saúde.
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO A
QUESTIONÁRIO
Sexo: ( ) Masculino( ) Feminino
Faculdade de Odontologia que se formou: ( ) Pública( ) Particular
Tempo de formado: ( ) menos de 10 anos( ) mais de 10 anos
Local de trabalho: ( ) Clínica Particular ( ) Serviço Público ( ) Hospital
( ) Clínica Universitária( ) Outros. Especificar:_________________________
Município:_______________________________________________________
1- Em sua atuação clínica, teve oportunidade de atender crianças com
características de maus-tratos? ( ) Sim ( ) Não
2- Em caso positivo, favor citar características observadas nas crianças
avaliadas:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________
3- Qual foi sua conduta? ___________________________________________
_______________________________________________________________
4- Sente-se capacitado para o diagnóstico de crianças maltratadas?
( ) Sim ( ) Não
5- Foi orientado para o diagnóstico de crianças maltratadas? ( ) Sim ( ) Não
6- Se lhe foi oferecida orientação, como aulas ou cursos durante a graduação,
citar a(s) disciplina(s) que ministrou o assunto:
Disciplina (s) de: _________________________________________________
_______________________________________________________________
( ) Não foram oferecidos orientação ou curso ou aulas sobre o assunto durante a
graduação.
7- Se assistiu a curso sobre o assunto após a graduação, citar a entidade ou a
instituição que promoveu:
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Entidade ou Instituição: ____________________________________________
( ) Nunca assisti a curso sobre o assunto.
8-Qual conduta a ser tomada pelo profissional de Odontologia ao diagnosticar um
caso de abuso infantil ou a suspeitar disso?
( ) Isentar-se, já que o problema não lhe diz respeito.
( ) Conversar com os pais ou os responsáveis.
( ) Discutir com os responsáveis a ameaçá-los pelo abuso.
( ) Comunicar o fato às autoridades competentes. Qual(is)?_______________
_______________________________________________________________
( ) Outra atitude. Especificar: _______________________________________
9-Sabe quais são as implicações legais para os cirurgiões-dentistas nos casos em
que há suspeita ou confirmação de abuso infantil? ( ) Sim ( ) Não Em
caso positivo, favor citá-las:______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
50
MODELO DE DENÚNCIA POR ESCRITO
Cidade, data
Ao Sr. ________________________________(nome da autoridade competente)
_______________________________(nome do profissional) vem, através do
presente ofício, embasado pelos artigos 13 e 245 do Estatuto da Criança e do
Adolescente, notificar a V.Sa. o caso do menor _______________________(nome
da criança) vítima_________________________(suspeita/confirmada) após
exame clínico por mim realizado, de maus-tratos praticados pelo
___________________ (pai, mãe, familiar etc), para que sejam tomadas as
devidas providências legais.
Anexar o laudo médico (em caso de estabelecimento de saúde).
Atenciosamente,
_________________________________________(nome do profissional)
