Dalvani e Daniella

Dalvani Machado Amaral Daniella Soares G. Maciel

Anlise dos gases expirados e do padro respiratrio de pacientes com DPOC durante o repouso e o exerccio com respirao freno-labial.

Juiz de Fora 2009

2

Dalvani Machado Amaral Daniella Soares G. Maciel

Anlise dos gases expirados e do padro respiratrio de pacientes com DPOC durante o repouso e o exerccio com respirao freno-labial.

Trabalho de Conclusao de Curso com a finalidade de obter o diploma de bacharelado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora.

Orientador: Professor Leandro Ferracini Cabral

Co-orientador: Professor Joo Vitor Dures Pereira Duarte.

Juiz de Fora

2009

2

RESUMO

Introduo: A respirao freno-labial (RFL) utilizada para melhorar o padro

respiratrio e aliviar a dispnia na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). No

entanto, a influncia da RFL no consumo de oxignio destes pacientes ainda

desconhecida. Objetivos: Analisar os gases expirados e o padro respiratrio de

pacientes com DPOC realizando RFL. Mtodos: Oito pacientes com DPOC foram

submetidos avaliao do padro respiratrio e consumo de oxignio do atravs do

VO2000 no repouso e durante exerccio submximo em bicicleta ergomtrica,

realizando respirao controle (RC) e RFL. Resultados: Comparando a RFL com a

RC no repouso, observou-se aumento do volume corrente (VC) e reduo dos

equivalentes ventilatrios com RFL. Durante o exerccio, houve aumento do VC e

reduo da freqncia respiratria com a RFL, sem alteraes no consumo de

oxignio dos pacientes. Concluso: A RFL produziu alteraes benficas no padro

respiratrio, sem promover alterao no consumo de oxignio durante o exerccio.

Palavras chaves: DPOC. Respirao freno-labial. Consumo de oxignio.

3

Abstract

Introduction: The pursed lips breathing (RFL) is used to improve the breathing

pattern and relieve dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

However, the influence of the RFL in oxygen consumption of these patients is still

unknown. Objectives: To evaluate the respiratory pattern and oxygen consumption

in patients with COPD performing RFL. Methods: Eight patients with COPD were

submitted to evaluation of breathing pattern and consumption of oxygen by VO2000

at rest and during submaximal exercise in ergometric bicycle, making breathing

control (RC) and RFL. Results: Comparing the RFL with the RC at home, there was

an increase in tidal volume (VT) and reduction in ventilatory equivalents with RFL.

During the year, an increase of VC and reduction of respiratory frequency with the

RFL, without changes in oxygen consumption of patients. Conclusion: The RFL

produced beneficial changes in breathing pattern, without promoting changes in

oxygen consumption during exercise.

Key words: COPD. Pursed-lip breathing. Oxygen consumption.

4

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AQ20 Airways Questionnaire

CI Capacidade Inspiratria

CO2 Dixido de Carbono

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CV Capacidade Vital

CVF Capacidade Vital Forada

DAC Doena Arterial Coronariana

DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

FC Freqncia Cardaca

FR Freqncia Respiratria

GOLD Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

HD Hiperinsuflao Dinmica

MMII Membros Inferiores

PA Presso Arterial

PaCO2 Presso Arterial de Dixido de Carbono

PaO2 Presso Arterial de Oxignio

5

Pemx Presso Expiratria Mxima

PFE Pico de Fluxo Expiratrio

Pimx Presso Inspiratria Mxima

RC Respirao Controle

RFL Respirao Freno-labial

rpm Rotaes por minuto

SGRQ Saint Georges Respiratory Questionnaire

SpO2 Saturao de pulso de Oxignio

Ti/ Ttot Relao entre o Tempo Inspiratrio e Tempo Total do Ciclo

respiratrio

VC Volume Corrente

VCO2 Produo de Dixido de Carbono

VE Volume Minuto

VEF1 Volume expiratrio forado no primeiro segundo

VEF1/CVF Relao entre o volume expiratrio forado no primeiro

segundo e a capacidade vital forada

VO2 Consumo de Oxignio

VVM Ventilao Voluntria Mxima

VE/VCO2 Equivalente Ventilatrio do Dixido de Carbono

VE/VCO2 Equivalente Ventilatrio do Oxignio

Wmax Carga Mxima Tolerada

6

1 INTRODUO.......................................................................................... 8

1.1 DOENA PULMONAR OBSTRITIVA CRNICA.................................. 8

1.2 O PAPEL DA HIPERINSUFLAO PULMONAR NA LIMITAO AO EXERCCIO EM PACIENTES COM DPOC................................................. 10

1.3 RESPIRAO FRENO-LABIAL............................................................ 13

2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO................................................................. 16

3 OBJETIVOS.............................................................................................

16

3.1 GERAL................................................................................................... 16

3.2 ESPECFICOS....................................................................................... 16

4 PACIENTES E MTODOS.......................................................................

16

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO............................................................ 17

4.2 CRITRIOS DE INCLUSO.................................................................. 17

4.3 CRITRIOS DE EXCLUSO................................................................. 17

4.4 INSTRUMENTAO E PROTOCOLO EXPERIMENTAL..................... 17

4.4.1 AVALIAO DA FUNO RESPIRATRIA...................................... 18

4.4.1.1 ESPIROMETRIA.............................................................................. 18

4.4.1.2 MANOVACUOMETRIA.................................................................... 20

4.4.2 AVALIAO DO GRAU DE DISPNIA.............................................. 20

4.4.3 TESTE INCREMENTAL...................................................................... 21

Sumrio

7

4.4.4 TREINAMENTO DA RESPIRAO FRENO-LABIAL (RFL)..............

24

4.4.5 TESTE DE ENDURANCE................................................................... 25

4.4.6 AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA............................................ 25

4.4.7 ANLISE ESTATSTICA..................................................................... 27

5 RESULTADOS.........................................................................................

28

6 DISCUSSO.............................................................................................

39

7 CONCLUSO...........................................................................................

42

8 REFERENCIAS........................................................................................

43

ANEXO A ..............................................................................................

47

ANEXO B............................................................................................... 51

ANEXO C............................................................................................... 52

ANEXO D.............................................................................................. 58

ANEXO E.............................................................................................. 60

8

1 INTRODUO

1.1 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) uma doena prevenvel e

tratvel, com vrios efeitos extra-pulmonares significantes que podem contribuir para

a gravidade da mesma em cada paciente. Seu componente pulmonar

caracterizado por obstruo ao fluxo areo que no totalmente reversvel. Esta

obstruo usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria

anormal do pulmo ocasionada pela exposio a partculas ou gases nocivos

(GOLD, 2007).

A DPOC uma associao de bronquite crnica e enfisema pulmonar, sendo

a bronquite crnica caracterizada por uma sndrome clnica na qual o indivduo

apresenta tosse crnica com expectorao mucosa ou mucopurulenta, com durao

mnima de 3 meses, durante dois anos consecutivos, no resultante de outra causa

aparente (tuberculose, bronquiectasia, etc). O enfisema pulmonar caracterizado

por aumento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal,

acompanhado por alteraes destrutivas das paredes alveolares, sem a presena de

fibrose. De um modo simplista, pode-se dizer que na bronquite crnica predominam

os fenmenos inflamatrios e, no enfisema, as alteraes destrutivas (Tarantino et

al., 2002).

O principal fator de risco para o desenvolvimento da DPOC o tabagismo,

porm outros fatores como a poluio ocupacional, a poluio atmosfrica e a

deficincia de 1-antiprotease podem estar envolvidos. A inalao prolongada de

substncias nocivas provoca inflamao pulmonar que ocasiona hipertrofia das

glndulas mucosas e das clulas caliciformes, gerando hipersecreo mucosa,

assim contribuindo para a limitao ao fluxo areo (GOLD, 2007). Como

conseqncia da doena respiratria, o paciente comea a apresentar morbidades

secundrias comprometendo outros sistemas do organismo. Um exemplo a

disfuno muscular representada por diminuio da fora muscular perifrica, atrofia

muscular nos membros inferiores, diminuio da concentrao de enzimas

oxidativas e reduo do nmero de capilares por rea muscular (ATS/ERS, 1999).

Bernard et al. (1998) encontraram correlao positiva entre a gravidade da

obstruo pulmonar e a fora muscular do quadrceps, sugerindo que o aumento da

9

gravidade leva o paciente diminuio do nvel de atividade fsica com conseqente

reduo da fora muscular perifrica e atrofia nos membros inferiores.

Com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnstico e o

tratamento da DPOC, foi elaborado um programa conhecido pela sigla GOLD que

corresponde a Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (Iniciativa

Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica), organizado pelo Instituto do

Corao, Pulmo e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organizao Mundial de Sade

(OMS). Este programa foi criado em 1997, reunindo especialistas em DPOC do

mundo inteiro e vem, ultimamente, divulgando uma srie de documentos

relacionados a essa afeco, procurando fornecer, sempre que possvel,

informaes baseadas em evidncias (GOLD, 2007).

Segundo a GOLD, por meio da avaliao da espirometria aps a

broncodilatao do paciente, pode-se realizar o estadiamento da DPOC da seguinte

forma:

Quadro I Estadiamento da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

ESTDIO DENOMINAO CARACTERSTICAS

I

DPOC leve

VEF1/CVF < 70% e

VEF1 > 80% do previsto

II

DPOC moderado

VEF1/CVF < 70% e

50% < VEF1 < 80% do previsto

III

DPOC grave

VEF1/CVF < 70% e

30%

10

Obstrutivas) no qual avaliaram a prevalncia da DPOC em 5 pases da Amrica

Latina. No Brasil, este estudo foi realizado no estado de So Paulo com a avaliao

espiromtrica de 963 indivduos com idade maior ou igual a 40 anos. Os autores

desta pesquisa verificaram que 24% da populao brasileira analisada era tabagista

e 6% apresentava DPOC classificada entre os nveis II e IV de estadiamento pelo

programa GOLD. Do total de indivduos diagnosticados no estudo PLATINO entre os

nveis II a IV, s 20,6 % possuam o diagnstico de DPOC, demonstrando que

grande parte da populao de pacientes com DPOC no diagnosticada.

A DPOC uma doena de grande impacto econmico no Brasil e no mundo.

Em 2004, aproximadamente 191 mil pacientes com o diagnstico de DPOC foram

internados no Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil, 2008). A mortalidade por

DPOC no Brasil alcana 30 mil pacientes por ano, classificando-a como a 5 causa

de morte no pas. Entre os anos de 1980 e 1999 a doena apresentou um aumento

de 301% nas causas de bito e atualmente, a DPOC considerada uma doena

respiratria com custo bastante elevado para o Sistema nico de Sade (Brasil,

2007).

1.2 O PAPEL DA HIPERINSUFLAO PULMONAR NA LIMITAO AO

EXERCCIO EM PACIENTES COM DPOC

Com a limitao ao fluxo areo pulmonar, o paciente comea a apresentar

aprisionamento de ar e hiperinsuflao. A hiperinsuflao pulmonar definida como

um aumento anormal da capacidade residual funcional (CRF) e est presente na

DPOC devido aos efeitos do aumento da complacncia pulmonar (resultante das

alteraes destrutivas do enfisema) e da limitao ao fluxo expiratrio (ODonnell,

2006). Essa alterao promove uma reconfigurao da parede torcica para

acomodar os pulmes mais distendidos. Por outro lado, o diafragma, apesar de

encontrar-se mais encurtado, preserva parcialmente sua capacidade de gerar

presses durante a respirao basal (Gorman et al., 2002; Similowski et al., 1991;

Cassart et al., 1997). Os mecanismos compensatrios, todavia, so rapidamente

comprometidos quando a ventilao aumentada agudamente, como por exemplo,

durante o exerccio (ODonnell, 2006).

Em indivduos saudveis, verifica-se que tanto a freqncia quanto a

amplitude dos ciclos respiratrios normalmente se elevam para suprir o aumento da

11

demanda metablica durante o exerccio. Todavia, a capacidade residual funcional

(CRF) e a capacidade inspiratria (CI) so mantidas. Nos pacientes com DPOC, a

constante de tempo (caracterizada pelo produto da complacncia pulmonar pela

resistncia) substancialmente aumentada. Em muitos pacientes, o tempo

disponvel para a expirao no repouso insuficiente para permitir que a CRF

diminua ao seu volume de relaxamento, resultando em hiperinsuflao pulmonar.

Esta situao agrava-se quando o tempo expiratrio diminui durante o exerccio.

Este fenmeno descrito como air trapping ou hiperinsuflao dinmica (HD), e se

refere ao aumento temporal e varivel da CRF acima da sua linha de base

(ODonnell, 2006).

Devido HD durante o exerccio, o aumento do volume corrente (VC) ocorre

de forma limitada nos pacientes com DPOC, alcanando um plat. Neste ponto,

aumentos adicionais na ventilao s podem ser alcanados por incrementos na

freqncia respiratria (FR), o que reduz ainda mais o tempo expiratrio e aumenta

a hiperinsuflao, formando-se um ciclo vicioso. Observe na figura 1, que o indivduo

saudvel aumenta o seu volume corrente sem alterar a sua linha de base. J o

paciente DPOC, em virtude de sua limitao ao fluxo areo, no consegue expirar

todo o ar e por isso no atinge sua linha de base gerando a hiperinsuflao dinmica

durante o exerccio.

Alm disso, a HD faz com que o paciente respire na parte superior da curva

presso-volume (Figura 2), fazendo com que o mesmo necessite gerar um delta de

presso maior que o indivduo saudvel para obter o mesmo volume. Isso coloca os

msculos inspiratrios em desvantagem mecnica, uma vez que eles passam a

trabalhar prximo da CPT, o que contribui para a intensidade e qualidade da

dispnia (ODonnell e Laveneziana, 2006).

12

Hiperinsuflao Dinmica

Saudvel em repouso Saudvel no exerccio DPOC no exerccio

Figura1 Representao da hiperinsuflao dinmica durante o exerccio em paciente com DPOC.

DPOC SAUDVEL

Figura 2 Comparao entre as curvas presso-volume de um paciente portador de DPOC e uma pessoa saudvel durante o exerccio.

A hiperinsuflao tambm resulta em alteraes na ventilao pulmonar, nas

trocas gasosas e na mecnica muscular respiratria. Estas alteraes reduzem a

reserva ventilatria e a HD gerada, durante a atividade fsica, pode acarretar

desequilbrio entre a demanda e a reserva ventilatria. Segundo ODonnell e

Laveneziana (2006), as conseqncias da HD so: (1) aumento da carga para os

msculos inspiratrios, aumentando o trabalho respiratrio e o consumo de oxignio

13

para a ventilao; (2) reduo da fora diafragmtica devido ao encurtamento das

fibras musculares; (3) reduo da capacidade de expanso do VC, levando

limitao mecnica da ventilao e (4) comprometimento da funo cardaca.

Sassi-Dambron et al. (1995) relataram que a dispnia gerada por determinada

atividade faz com que os pacientes evitem a realizao da mesma, favorecendo o

descondicionamento fsico e ocasionando um crculo vicioso, no qual cada vez que o

paciente deixa de realizar determinada atividade devido dispnia, maior

descondicionamento ocorrer e maior ser a dispnia para atividades cada vez mais

leves. Em estgios avanados da DPOC, o paciente pode estar comprometido,

inclusive, na sua capacidade de realizar as atividades de vida diria.

Existem diversas estratgias com o objetivo de reduzir a sensao de

dispnia e aumentar a tolerncia ao exerccio nos indivduos portadores de DPOC.

Dentre elas, pode-se destacar a utilizao de oxigenoterapia (ODonnell et al., 2001;

Somfay et al., 2001), o condicionamento fsico obtido por meio da participao nos

programas de reabilitao pulmonar (Porszasz et al. 2005) e a utilizao de

broncodilatadores (ODonnell et al., 1999; Liesker et al., 2002; ODonnell et al.,

2004). Outra estratgia que tem sido relatada na melhora da sensao de dispnia

a realizao da respirao freno-labial.

1.3 RESPIRAO FRENO-LABIAL

A respirao freno-labial (RFL) consiste em uma inspirao nasal seguida de

uma expirao oral lenta com os lbios semicerrados, evitando a exalao forada e

a presena de fluxo areo expiratrio pelo nariz (ATS, 1999).

Vrios autores tm pesquisado a propriedade da RFL em alterar o padro

respiratrio (Thoman et al., 1966; Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al.,

1991; Breslin, 1992). Dentre as principais modificaes observadas com a RFL,

pode-se destacar a reduo da FR e o aumento do VC. Com a reduo da FR, os

pacientes apresentam maior tempo expiratrio e tempo total do ciclo respiratrio

favorecendo o esvaziamento dos pulmes.

Breslin (1992) e Spahija et al. (1993) encontraram reduo da relao do

tempo inspiratrio pelo tempo total do ciclo respiratrio (Ti/Ttot) durante o repouso.

Esta reduo sugere que os msculos inspiratrios possuem um perodo mais longo

de repouso entre as contraes musculares, podendo contribuir, portanto, para a

14

reduo da sensao de dispnia. Estas alteraes no padro respiratrio tambm

foram relatadas quando se utilizou determinada resistncia expiratria para simular

os efeitos da RFL nos pacientes com DPOC (Gothe e Cherniack, 1980; Thompson et

al., 2000) ou em indivduos saudveis (Spahija e Grassino, 1996).

Com relao aos efeitos da RFL durante o exerccio em pacientes com

DPOC, Mueller et al. (1970) relataram reduo da FR e aumento do VC com a

utilizao da RFL durante a realizao de 6 minutos de exerccio na esteira em uma

intensidade suficiente para gerar dispnia moderada, ou seja, mimetizando a

sensao de dispnia vigente durante a realizao das atividades de vida diria.

Spahija et al. (2005) ao acompanharem pacientes durante 8 minutos de exerccio em

bicicleta ergomtrica, com intensidade de 60% da carga mxima obtida no teste

incremental, observaram reduo da FR e aumento do VC com a RFL. Garrod et al.

(2005) mostraram uma reduo da FR aps a realizao do teste de marcha

controlada (Shuttle Walk Test), porm, sem reduo da sensao de dispnia ou

aumento na distncia percorrida durante o teste. Segundo Garrod et al., os

indivduos que apresentaram maior reduo da FR aps o exerccio com RFL

tambm tinham maior sensao de dispnia (avaliada pela escala de Borg

modificada) antes da realizao do teste.

Os efeitos da RFL no padro respiratrio parecem ser positivos por prolongar

a expirao, podendo resultar na reduo da capacidade residual funcional e

melhora da eficincia ventilatria. Desta forma, os trabalhos descritos na literatura

indicam que os benefcios encontrados no padro respiratrio com a utilizao da

RFL so mantidos durante o exerccio.

Em relao ao impacto da RFL na dispnia, Breslin et al. (1996), utilizando a

escala de Borg para avaliar a sensao de dispnia nos pacientes com DPOC,

observaram que a RFL no reduz este sintoma e em alguns pacientes ocorre

aumento do mesmo, quando comparada respirao controle (RC). A RC

caracteriza-se pela respirao do paciente com a boca um pouco aberta, sem a

presena de qualquer resistncia dos lbios ao fluxo areo durante a expirao.

Spahija et al. (2005) avaliaram a sensao de dispnia em oito pacientes com

DPOC durante a realizao da RFL e RC no exerccio submximo. Com a RFL, a

sensao de dispnia aumentou em 4 pacientes, reduziu em 2 e permaneceu

inalterado nos outros 2 indivduos quando comparado RC. Garrod et al. (2005)

relataram que a RFL foi capaz de reduzir a FR durante o teste de marcha controlada

15

(Shuttle Walk Test), porm no houve melhora da sensao de dispnia. Nield et al.

(2007) avaliaram os efeitos de um treinamento de 12 semanas com os indivduos

realizando a RFL, o qual foi realizado com visitas semanais ao laboratrio para

acompanhamento da utilizao correta da tcnica. Assim, aps 12 semanas os

indivduos apresentaram reduo significativa da sensao de dispnia (avaliada

pela escala de Borg modificada) aps a realizao do teste de caminhada de 6

minutos e melhora da funo fsica avaliada pelo questionrio Medical Outcomes

Study Short Form -36 (SF-36). Faager et al. (2008) realizaram um estudo com 32

pacientes portadores de DPOC moderada a grave e no observaram diferena

significativa na sensao de dispnia durante o teste de marcha controlada (Shuttle

Walk Test). Neste estudo, apenas 4 pacientes relataram alvio, 20 no observaram

diferena e oito relataram aumento na sensao de dispnia.

De forma geral, os estudos descritos na literatura indicam que nem todos os

pacientes com DPOC apresentam reduo da sensao de dispnia com a

utilizao da RFL no repouso ou durante o exerccio.

Avaliando os efeitos da RFL nas presses parciais dos gases arteriais,

Mueller et al. (1970) observaram aumento significativo na presso arterial de

oxignio (PaO2) e na saturao arterial de oxignio (SpO2) e reduo significativa na

presso arterial de dixido de carbono (PaCO2) estudando os indivduos no repouso.

Alm disso, foi observado que os resultados foram os mesmos para todos os

pacientes, independentemente da percepo, ou no, de benefcios com a RFL.

Tiep et al. (1986) e Breslin (1992) relataram aumento significativo na SpO2 durante a

RFL com os indivduos em repouso. No entanto, Roa et al. (1991) encontraram um

aumento discreto na SpO2, que no foi estatisticamente significativo. J Faager et al.

(2008) relataram menor queda na saturao dos pacientes durante o teste de

marcha controlada (Shuttle Walk Test) com o uso da RFL.

Alguns autores avaliaram o gasto energtico, com o uso da RFL. Jones et al.

(2003) avaliaram o consumo de oxignio (VO2) em pacientes com DPOC realizando

exerccios respiratrios. O consumo de oxignio foi significativamente reduzido em

todos os padres respiratrios estudados, em relao RC: respirao

diafragmtica, RFL e uma combinao de respirao diafragmtica e RFL. Porm,

estes resultados no esto de acordo com o trabalho de Mueller et al. (1970), que

no encontrou variao do VO2 com a RFL. At o momento, poucos estudos

avaliaram o consumo de oxignio nos pacientes com DPOC realizando RFL no

16

repouso e seus resultados permanecem controversos. Alm disso, no existem

estudos que avaliem o consumo de oxignio de pacientes com DPOC, realizando a

RFL durante o exerccio.

2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

Esperamos que a RFL possa reduzir o consumo de oxignio dos pacientes

com DPOC no repouso e durante o exerccio. Esperamos ainda que a RFL reduza a

hiperinsuflao dinmica desses pacientes, durante o exerccio, por alterar o padro

respiratrio.

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Avaliar o consumo de oxignio (VO2 pico) e o padro respiratrio de pacientes com DPOC realizando RFL no repouso e durante o exerccio fsico.

3.2 ESPECFICOS

A) Avaliar as alteraes do padro respiratrio (FR e VC) comparando a respirao

controle com a respirao freno-labial;

B) Caracterizar o efeito da respirao freno-labial no consumo de oxignio e na

produo de CO2;

C) Avaliar a sensao de dispnia durante o exerccio com respirao controle e

respirao freno-labial;

D) Avaliar a correlao entre o consumo de oxignio (VO2 pico) e as demais

variveis analisadas.

4 PACIENTES E MTODOS

Todos os pacientes foram esclarecidos e orientados a respeito de suas

participaes voluntrias e quanto aos procedimentos utilizados para a coleta dos

dados e, aps concordarem, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

17

elaborado de acordo com a resoluo no. 196/96 do Conselho Nacional de Sade

(Anexo A) e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFJF (Anexo B).

4.1 - DELINEAMENTO DO ESTUDO

Estudo experimental de interveno em seres humanos do tipo transversal,

cruzado e randomizado.

4.2 - CRITRIOS DE INCLUSO

A) Pacientes com diagnstico clnico de DPOC com VEF1

18

ETAPA I

1- Anamnese

2- Avaliao da funo respiratria;

3- Avaliao da sensao de dispnia;

4- Realizao do teste incremental;

5- Treinamento da RFL.

ETAPA II

1- Realizao de dois testes de endurance (RC e RFL);

2- Avaliao da qualidade de vida (ANEXO C e D).

4.4.1 - AVALIAO DA FUNO RESPIRATRIA

A avaliao da funo respiratria foi realizada de acordo com as diretrizes da

Sociedade Brasileira de Pneumologia - Pereira e colaboradores (2002).

4.4.1.1 ESPIROMETRIA

Antes de iniciar os testes, os indivduos permaneceram em repouso durante

cinco a dez minutos e receberam orientaes sobre os procedimentos a serem

realizados. Os testes foram realizados no espirmetro computadorizado SP7

Pulmowin2 (MRS/DATALINK, Montepellier, Frana). Quinze minutos antes do teste,

foram feitas 4 inalaes de 100 mcg de salbutamol e durante o exame, o paciente

permaneceu na posio sentada com a cabea mantida em posio neutra. O

paciente utilizou uma pina nasal e o bocal foi colocado sobre a lngua, entre os

dentes e os lbios cerrados, evitando-se vazamentos de ar durante as manobras.

Foram realizadas as manobras de capacidade vital forada (CVF) e ventilao

voluntria mxima (VVM).

Na manobra de CVF, o paciente realizou alguns ciclos basais de respirao e

foi incentivado a inspirar completamente, seguido por uma expirao forada

mxima por um perodo mnimo de seis segundos, a menos que um plat evidente

fosse observado na curva volume-tempo. O teste foi classificado como nvel A de

19

qualidade quando os dois maiores valores de volume expiratrio forado no 1

segundo (VEF1) e CVF diferiram menos de 0,15 L e a diferena entre o pico de fluxo

expiratrio (PFE) foi menor do que 10% ou 0,5 L (o que for maior). O nvel B foi

classificado quando foram obtidas pelo menos duas manobras aceitveis, com os

dois maiores valores da CVF e VEF1 diferindo entre si em no mais do que 0,15 a

0,20 L ou quando a diferena entre o PFE foi maior do que 15%.

Na VVM, que o maior volume de ar que o indivduo pode mobilizar em um

minuto com esforo voluntrio mximo, geralmente, a manobra foi realizada por um

perodo de 10 a 15 segundos. O volume neste perodo de tempo foi extrapolado

para o valor em 1 minuto, e a unidade utilizada foi L/min. Durante a manobra, o

indivduo foi estimulado a respirar to rpido e profundamente quanto possvel. Os

volumes obtidos deveriam ser maiores que o volume corrente, porm menores que a

CV. O padro deveria simular a respirao em uma corrida. O paciente foi

estimulado pelo avaliador a manter um ritmo constante e regular. A VVM foi

determinada a partir de, pelo menos, duas manobras aceitveis. Aceitou-se o teste

para VVM quando o traado de volume-tempo indicou que o padro ventilatrio

permaneceu regular em volume ou em freqncia respiratria e a linha de base no

final da expirao no traado volume-tempo se manteve razoavelmente constante. O

valor da VVM foi no mnimo, igual ao VEF1 do indivduo multiplicado por 35,

refletindo esforo adequado. O maior e o segundo maior valor deveriam diferir

menos que 10%.

20

Figura 3 Representao do paciente realizando o exame de espirometria. O paciente assinou o termo de consentimento para filmagem, fotografia e estudo de caso clnico.

4.4.1.2 MANOVACUOMETRIA

A manovacuometria foi realizada atravs do manovacumetro eletrnico

(EMG System do Brasil Ltda., So Paulo, Brasil) modelo EMG_ECG_1. Este teste

teve como objetivo avaliar a fora muscular respiratria por meio da avaliao da

presso inspiratria mxima (Pimax) e presso expiratria mxima (Pemax). O

indivduo foi avaliado em repouso, na posio sentada e com clipe nasal e bocal.

Foram realizadas trs medidas, considerando um plat de dois segundos para

seleo dos valores. Para mensurao da Pimax, o paciente realizou um esforo

inspiratrio mximo partindo do volume residual. Para mensurao da Pemax, o

paciente realizou um esforo expiratrio mximo, partindo da capacidade pulmonar

total. O valor selecionado foi o maior encontrado na anlise de trs medidas com

variao menor que 10% entre elas (Neder et al. 1999).

4.4.2- AVALIAO DO GRAU DE DISPNIA

O grau de dispnia dos pacientes foi avaliado por meio da escala de dispnia

denominada Modified Medical Research Council (MMRC). Esta escala foi

desenvolvida pelo Task Group on Surveillance for Respiratory Hazards in the

Occupational Setting em 1982 e citada no trabalho de Mahler e Wells (1988).

21

Consiste na diferenciao de atividades que podem provocar dispnia, conforme o

quadro abaixo:

Escala de Dispnia Modified Medical Research Council

Classificao Caractersticas

Grau 0 Falta de ar surge quando realiza atividade fsica intensa (correr,

nadar, praticar esporte).

Grau I Falta de ar surge quando caminha de maneira apressada no plano

ou quando sobe morro.

Grau II

Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido

falta de ar; ou quando caminha no plano, no prprio passo, tem

que parar para respirar.

Grau III

Aps andar alguns metros ou alguns minutos no plano tem que

parar para respirar.

Grau IV Falta de ar impede que saia de sua casa ou surge falta de ar

quando troca de roupa.

4.4.3- TESTE INCREMENTAL

Os pacientes realizaram 2 inalaes de 100 mcg de Salbutamol 15 minutos

antes do teste, segundo prescrio mdica.

Posteriormente foi acoplada uma mscara facial de silicone com espao

morto de aproximadamente 95 ml face do paciente. Esta mscara foi posicionada

de forma a no apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante

todo o perodo de exerccio. A mscara era acoplada ao pneumotacgrafo de baixo

fluxo e este era conectado ao analisador de gases VO2000. Os dados eram

transmitidos para o computador e adquiridos pelo programa Breeze Suite em tempo

real (Figura 2 e 3).

22

Figura 2 Representao do paciente com uso da mscara para a coleta dos gases expirados.

Figura 3 Interface do programa Breeze Suite.

23

O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergomtrica (ERGO-FIT,

modelo Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 3 minutos (adaptao). Aps

este perodo, iniciou-se o teste com a carga mnima (15 W) durante 3 minutos para

aquecimento, com subseqentes incrementos sistemticos de carga de 5 ou 10 W a

cada minuto, objetivando a durao total do teste entre 8 a 12 minutos. Durante todo

o teste, o paciente manteve o ritmo constante de 60 rotaes por minuto (rpm). A

carga mxima tolerada (Wmax) foi a maior carga que o paciente conseguiu manter

por um perodo igual a 1 minuto (Figura 4). Este teste foi limitado pela sintomatologia

do paciente (dispnia e fadiga nos membros inferiores).

Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variveis:

1- Consumo de oxignio (VO2), produo de CO2 (VCO2), volume minuto

(VE), freqncia respiratria (FR), volume corrente (VC) e os equivalentes

ventilatrios de oxignio e dixido de carbono (VE/VO2 e VE/VCO2) no repouso e

continuamente durante o exerccio utilizando-se um analisador de gases marca

Medgraph VO2000 (Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, USA);

2- Presso arterial (PA): verificada no repouso e a cada 2 minutos durante o

exerccio, pelo mtodo auscultatrio com um esfigmomanmetro de mercrio

(Takaoka) devidamente calibrado;

3- Monitorizao da freqncia cardaca com uso do monitor de freqncia

cardaca da marca Polar (modelo S810i) e do ritmo cardaco no repouso e durante o

exerccio pela monitorizao eletrocardiogrfica no monitor multiparamtrico Dixtal

(Dixtal Biomdica Indstria e Comrcio Ltda, Brasil) modelo DX2020;

4- Saturao de pulso de oxignio (SpO2): monitorizada no repouso e

continuamente durante o exerccio com oxmetro de pulso acoplado ao monitor

multiparamtrico Dixtal (Dixtal Biomdica Indstria e Comrcio Ltda, Brasil) modelo

DX2020;

5- Escala de Borg modificada (ANEXO E) para avaliar a sensao de dispnia

e de fadiga dos MMII: Aplicada no repouso e a cada 2 minutos durante o exerccio.

O teste incremental teve como objetivo reconhecer os pacientes que

poderiam apresentar dessaturao grave durante o exerccio; determinar a Wmax a

ser utilizada posteriormente para clculo da carga do teste de endurance e de

determinar o VO2 pico alcanado pelo paciente.

24

No caso de qualquer intercorrncia durante o teste incremental, os pacientes

receberiam atendimento mdico imediato no local da avaliao (Hospital

Universitrio/CAS).

Figura 4 Representao do paciente realizando o teste incremental.

4.4.4 - TREINAMENTO DA RESPIRAO FRENO-LABIAL (RFL)

Para o treinamento da RFL, o avaliador explicava e demonstrava ao paciente

que ele deveria puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca com os lbios semi-cerrados.

Posteriormente, o avaliador pedia para o paciente reproduzir a respirao quantas

vezes fossem necessrias at ter certeza que o mesmo havia compreendido a forma

correta de realizao da respirao (Figura 5).

25

Figura 5 Representa o paciente no treino da RFL, sob a superviso do avaliador.

4.4.5 - TESTE DE ENDURANCE

Os pacientes realizaram 2 inalaes de 100 mcg de Salbutamol 15 minutos

antes do teste, segundo prescrio mdica. Antes de iniciar o teste, foi verificado o

uso correto da RFL e aps, foi acoplada a mscara facial de silicone com espao

morto de aproximadamente 95 ml face do paciente para que ele pudesse realizar

este padro respiratrio. Esta mscara foi posicionada de forma a no apresentar

vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante todo o perodo de exerccio.

Alm disso, a mscara transparente, para que o avaliador possa observar a

realizao correta da RC ou RFL.

Os dados eram fornecidos aos examinadores pelo programa Breeze Suite da

mesma forma que exemplificado no teste incremental.

O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergomtrica (ERGO-FIT,

modelo Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 5 minutos para a coleta dos

dados basais. Aps este perodo, iniciou-se o teste com a carga mnima (15 W)

durante 1 minuto para aquecimento, com aumento imediato da carga para 60% da

Wmax obtida no teste incremental realizado na primeira etapa do protocolo. O ritmo

permaneceu constante (60 rpm) durante todo o teste e os pacientes permaneceram

em exerccio por 8 minutos.

Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variveis:

26

1- Consumo de oxignio (VO2), produo de CO2 (VCO2), volume minuto

(VE), freqncia respiratria (FR), volume corrente (VC) e os equivalentes

ventilatrios durante o repouso e continuamente durante o exerccio;

2- Presso arterial (PA): verificada no repouso e a cada 2 minutos durante o

exerccio;

3- Freqncia cardaca (FC): monitorizada no repouso e continuamente

durante o exerccio com o monitor de freqncia cardaca;

4- Saturao de pulso de oxignio (SpO2): monitorizada no repouso e

continuamente com oxmetro de pulso durante o exerccio;

5- Escala de Borg modificada para avaliar a sensao de dispnia e de

fadiga dos membros inferiores (MMII): monitorizada no repouso e a cada 2 minutos

durante o exerccio.

Neste estudo, todos os pacientes realizaram o teste de endurance com a RC

e a RFL, de forma aleatria. A randomizao foi realizada em bloco de 8 pacientes

por meio da abertura de envelopes opacos e selados (ocultamento da

randomizao). A escolha da interveno foi conhecida pelo examinador no

momento da realizao do teste, aps a incluso do paciente de acordo com os

critrios de seleo. O segundo teste de endurance foi realizado aps um intervalo

de 60 minutos, tempo suficiente para recuperao dos pacientes (Somfay et al.,

2001; ODonnell et al., 2001).

4.4.6 - AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA

Para a avaliao da qualidade de vida foram utilizados dois questionrios

padronizados, especficos para pacientes com DPOC e validados para a lngua

portuguesa (Souza et al., 2000; Camelier et al., 2005). Um questionrio foi o Saint

Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ, ANEXO C). Este instrumento auto

administrado e possui 76 itens, abordando os aspectos relacionados a trs

domnios: sintomas, atividades (distrbio das atividades fsicas) e o impacto

psicossocial infringido ao paciente pela doena respiratria. O escore pode ser

calculado para cada domnio ou para todo o questionrio, e seus valores variam de

zero (sem reduo da qualidade de vida) a 100% (reduo mxima da qualidade de

vida). O outro questionrio utilizado foi o Airways Questionnaire 20 (AQ-20,

ANEXO D). O AQ-20 composto por 20 questes com respostas simples (sim, no

27

e no se aplica) que avaliam o efeito da doena respiratria nas atividades de vida

diria do paciente.

Os pacientes responderam aos questionrios de qualidade de vida (SGRQ e

AQ-20) aos 30 minutos de repouso aps a realizao do primeiro teste de

endurance (Figura 6). Os dois questionrios foram aplicados pelo mesmo avaliador,

de forma aleatria, em ambiente silencioso.

Figura 6 Representao do paciente respondendo os questionrios de qualidade de vida.

4.4.7 - ANLISE ESTATSTICA

Os dados foram avaliados para normalidade com o teste de Kolmogorov-

Smirnov com correo de Lilliefors. A seguir, o teste da mediana de Levene avaliou

a homogeneidade das varincias. As variveis foram comparadas com Anlise de

Varincia de dupla entrada (Two-Way ANOVA) para medidas repetidas com

utilizao do teste de Tukey post hoc para comparaes mltiplas. O coeficiente de

correlao de Pearson avaliou as correlaes. O programa SigmaStat (verso 3.11)

foi utilizado para anlise estatstica e as diferenas foram consideradas significativas

quando p

28

5 RESULTADOS

Foram recrutados para o estudo doze pacientes, no entanto, apenas oito

finalizaram todas as etapas do estudo. Nossa amostra constituiu de pacientes de

ambos os sexos portadores de DPOC moderada a grave, com idade mdia de 62,5

anos. Os dados demogrficos, antropomtricos e espiromtricos dos pacientes

esto representados nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela1 Dados Demogrficos e Antropomtricos

Paciente Sexo (M/F)

Idade (anos)

Estatura (cm)

Massa Corporal (kg)

1 M 55 165 84

2 M 63 164 72

3 M 70 165 61

4 M 68 168 91

5 M 52 174 72

6 F 73 153 37

7 M 67 176 73

8 M 52 162 62

Mdia .......... 62,50 165,87 69,00

DP .......... 8,40 7,16 16,39

DP desvio padro. M masculino, F feminino

29

Tabela 2 Dados Espiromtricos Voluntrio VEF1

(L) VEF1

(%pred) CVF (L)

CVF (%pred)

VEF1/ CVF (%)

PFE

1 1,91 67,02 2,97 84,62 64,31 4,44

2 1,73 67,84 3,33 104,72 64,94 3,08

3 0,98 40,16 1,93 62,46 50,78 2,39

4 1,49 55,81 2,62 77,74 56,87 3,76

5 1,33 37,57 2,77 63,68 48,01 4,10

6 0,71 36,60 1,41 57,79 50,35 2,74

7 1,68 52,01 3,41 83,58 49,27 5,81

8 1,79 65,33 3,27 97,90 54,74 4,10

Mdia 1,45 52,79 2,59 79,06 54,91 3,80

DP 0,42 13,36 0,68 17,03 6,66 1,09

DP desvio padro, VEF1 volume expiratrio forado no primeiro segundo, VEF1 (%pred) volume expiratrio forado no primeiro segundo porcentagem do predito, CVF capacidade vital forada, CVF (%pred) capacidade vital forada porcentagem do predito, VEF1/CVF relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo e a capacidade vital forada, PFE - pico de fluxo expiratrio. Estes dados esto representados de acordo com os valores de referncia de Knudson.

Na tabela 3, esto descritos os valores da manovacuometria que caracterizam

a fora da musculatura respiratria e os valores da ventilao voluntria mxima que

avaliam a capacidade da musculatura respiratria de gerar ventilao. Foi observada

reduo da Pimax abaixo de 75% do predito em cinco dos sete pacientes avaliados,

com o valor mdio de 70,91% do predito. Em relao Pemax, somente dois

pacientes apresentaram reduo abaixo de 75% do predito. Considerando a VVM,

todos os pacientes apresentaram valores abaixo de 75% do predito com valor mdio

de 50,97% do predito.

30

Tabela 3 Dados da Manovacuometria e da Ventilao Voluntria Mxima Voluntrio Pimax

Pimax (% pred)

Pemax Pemax (%pred)

VVM VVM

(%pred)

1 56,99 51,20 65,39 54,15 75,06 54,59

2 136,00 129,65 97,42 85,25 69,64 54,18

3 .........* ........* .........* .........* 40,71 33,73

4 66,85 66,25 187,54 170,15 65,28 53,10

5 76,27 67,08 139,46 113,22 76,86 54,56

6 41,11 55,09 77,04 108,40 32,56 35,42

7 41,36 40,67 81,97 73,83 75,59 60,93

8 98,31 86,46 148,84 120,83 86,23 61,22

Mdia 73,84 70,91 113,95 103,69 65,24 50,97

DP 33,98 29,67 45,28 37,66 18,78 10,58

DP desvio padro, Pimax presso inspiratria mxima (valor em mdulo); Pimax (% pred) presso inspiratria mxima porcentagem do predito (valor em mdulo); Pemax presso expiratria mxima, Pemax (%pred) presso expiratria mxima porcentagem do predito; VVM ventilao voluntria mxima, VVM (%pred) ventilao voluntria mxima porcentagem do predito. * O voluntrio no compareceu para a realizao desta medida.

Os dados referentes a presso arterial durante a RC e a RFL esto

representados nas tabelas 4 e 5, respectivamente.

Tabela 4 Dados da Presso Arterial durante a RC

RC

PAS

Repous

o

PDS

Repous

o

PASi

Exercci

o

PADi

Exercci

o

PASf

Exercci

o

PADf

Exercci

o

PAS

Recup.

PAD

Recup

.

Mdi

a

126,25 79,00 148,00 90,75 154,00 90,00 131,7

5

84,50

DP 11,88 12,24 23,13 11,46 23,47 10,31 15,02 11,15

DP desvio padro; PAS presso arterial sistlica PDS presso arterial diastlica; PASi presso arterial sistlica inicial; PADi presso arterial diastlica inicial; PASf presso arterial sistlica final; PADf presso arterial diastlica final; PAS Recup. presso arterial sistlica da recuperao PAD Recup presso arterial diastlica da recuperao.

31

Tabela 5 Dados da Presso Arterial durante a RFL

RFL

PAS

Repouso

PDS

Repouso

PASi

Exerccio

PADi

Exerccio

PASf

Exerccio

PADf

Exerccio

PAS

Recup.

PAD

Recup.

Mdia 123,00 80,25 143,50 90,25 158,45 90,50 126,75 81,25

DP 14,30 16,44 26,55 15,58 29,43 13,60 14,58 11,31

DP desvio padro; PAS presso arterial sistlica PDS presso arterial diastlica; PASi presso arterial sistlica inicial; PADi presso arterial diastlica inicial; PASf presso arterial sistlica final; PADf presso arterial diastlica final; PAS Recup. presso arterial sistlica da recuperao PAD Recup presso arterial diastlica da recuperao.

Na tabela 6 esto representados os valores da FC durante a RC e a RFL.

Tabela 6 Dados da Frequencia Cardaca durante a RC e a RFL

RC

RFL

FC

Repouso

FCi

Exerccio

FCf

Exerccio

FC

Recup.

FC

Repouso

FCi

Exerccio

FCf

Exerccio

FC

Recup.

Mdia 86,00 103,38 105,38 88,00 84,25 107,00 108,63 90,00

DP 8,94 8,25 8,11 9,91 9,30 10,85 9,27 8,23

DP desvio padro; FCi fequncia cardaca inicial; FCf fequncia cardaca final; FC Recup. fequncia cardaca de recuperao.

A Tabela 7 mostra que, considerando a avaliao do grau de dispnia pela

escala Modified Medical Research Council, seis dos oito pacientes avaliados

apresentaram grau de dispnia no nvel I. Ainda nesta tabela, pode-se observar que

o valor mdio da carga mxima alcanada no teste incremental foi de 51,25W e a

pontuao mdia da qualidade de vida por meio do SGRQ foi de 47,43% e do AQ-20

foi de 59,37%.

32

Tabela 7 Avaliao da Dispnia, Carga Mxima e Qualidade de Vida

Paciente

Dispnia

MMRC

Wmax

(W)

SGRQ(%)

Sintomas

SGRQ(%)

Atividades

SGRQ(%)

Impacto

SGRQ(%)

Total

AQ-20

(%)

1 I 55 43,76 35,47 46,94 20,51

20

2 II 40 46,94 79,93 70,30 69,52 100

3 I 35 50,35 73,04 46,10 54,97 80

4 II 95 53,54 66,30 51,39 56,24 65

5 I 35 58,99 59,46 19,91 38,37 40

6 I 25 39,88 66,10 33,34 44,35 45

7 I 75 74,81 53,52 24,18 41,51 50

8 I 50 57,36 72,44 42,40 53,99 75

Mdia ------- 51,25 53,18 63,30 36,54 47,43 59,37

DP ------- 23,41 10,90 13,91 20,49 14,72 25,56

MMRC Modified Medical Research Council; Wmax carga maxima; SGRQ - Saint Georges Respiratory Questionnaire; AQ-20 - Airways Questionnaire; DP Desvio Padro.

Ao se comparar a RFL com a RC no repouso, observou-se diminuio

significativa dos equivalentes ventilatrios (VE/VO2 e VE/VCO2) e aumento

significativo do VC, sem alteraes estatisticamente significativas do VO2,

VO2/VO2pico, VCO2, FR e VE (Tabela 8 e Figuras 7 a 10). No exerccio com 60% da

carga mxima obtida no teste incremental (teste de endurance), observou-se

reduo significativa da FR e aumento significativo do VC quando comparamos a

RFL com a RC, porm sem alteraes significativas no VO2, VO2/VO2, VCO2, nos

equivalentes ventilatrios e no VE (Tabela 8 e Figuras 7 a 4).

33

Tabela 8 Padro Respiratrio e Gases Expirados com RC e RFL Repouso Exerccio

RC RFL RC RFL

VO2 (mL/min) 301,81 90,51

365,85 59,16

836,63 288,05

856,62 228,26

VO2/VO2pico (%)

24,16 7,24

33,02 19,37

68,49 20,95

74,27 35,96

VCO2 (mL/min)

286,00 73,48

376,00 80,28

774,82 231,00

816,05 242,01

FR ipm 18,45 4,58

14,05 7,71

25,25 8,02

17,90 4,57*

VC (mL) 770,37 236,45

1190,56 362,63*

1093,22 389,98

1411,24 229,65*

VE (L/min) 13,47 3,66

14,42 3,91

25,89 7,62

24,37 6,77

VE/VO2 47,63 13,52

39,85 6,91*

31,51 4,42

28,58 4,44

VE/VCO2 48,53 8,07

38,44 3,77#

33,52 2,53

30,30 4,44

Valores representados em mdia desvio padro. VO2 mL/min- consumo de oxignio; VO2/VO2pico - relao consumo de oxignio e consumo pico de oxignio; VCO2 mL/min produo de dixido de carbono; FR ipm freqncia respiratria; VC mL volume corrente; VE mL/min volume minuto; VE/VO2 equivalente ventilatrio do oxignio; VE/VCO2 equivalente ventilatrio do dixido de carbono; * diferena estatisticamente significativa (p

34

Figura 7 Representao grfica do equivalente ventilatrio do oxignio (VE/VO2) dos pacientes durante o repouso e o exerccio com RFL e RC. As barras representam as mdias dos oito voluntrios acrescidas do desvio padro. * diferena estatisticamente significativa (p

35

Figura 9 Representao grfica do volume corrente dos pacientes no repouso e no exerccio comparando a RC e RFL. As barras representam as mdias dos oito voluntrios acrescidas do desvio padro. * diferena estatisticamente significativa (p

36

exerccio com o repouso, no foram observadas alteraes significativas no VC e FR

na RFL, mas ocorre aumento significativo do VC e da FR na RC.

Tabela 9 Padro Respiratrio e Gases expirados no repouso e exerccio

RC

RFL

Repouso Exerccio Repouso Exerccio

VO2 (mL/min)

301,81 90,51

836,63 288,05#

365,85 59,16

856,62 228,26#

VO2/VO2pico (%)

24,16 7,24

68,49 20,95#

33,02 19,37

74,27 35,96#

VCO2 (mL/min)

286,00 73,48

774,82 231,00#

376,00 80,28

816,05 242,01#

FR (ipm) 18,45 4,58

25,25 8,02*

14,05 7,71

17,90 4,57

VC (mL) 770,37 236,45

1093,22 389,98*

1190,56 362,63

1411,24 229,65

VE (L/min) 13,47 3,66

25,89 7,62#

14,42 3,91

24,37 6,77#

VE/VO2 47,63 13,52

31,51 4,42#

39,85 6,91

28,58 4,44*

VE/VCO2 48,53 8,07

33,52 2,53#

38,44 3,77

30,30 4,44#

Valores representados em mdia desvio padro; VO2 mL/min- consumo de oxignio; VO2/VO2pico - relao consumo de oxignio e consumo pico de oxignio; VCO2 mL/min produo de dixido de carbono; FR ipm freqncia respiratria; VC mL volume corrente; VE mL/min volume minuto; VE/VO2 equivalente ventilatrio do oxignio; VE/VCO2 equivalente ventilatrio do dixido de carbono; * diferena estatisticamente significativa (p

37

Tabela 10 Avaliao da Sensao de Dispnia (Escala de Borg Modificada)

Paciente Repouso RC Final exerccio RC

Repouso RFL Final Exerccio

RFL 1 0 0,5 0,5 0,5

2 0 5 0 3

3 2 3 0 2

4 0 2 0 3

5 0 0 0 0,5

6 0 0 0 0

7 0 0 0 0,5

8 1 4 1 3

Tabela 11 Avaliao da Sensao de Fadiga em Membros Inferiores

Paciente Repouso RC Final exerccio RC

Repouso RFL Final Exerccio

RFL 1 0 2 0 0

2 0 0 0 1

3 0 0 0 0

4 0,5 3 0,5 4

5 0 0 0 0

6 0 0 0 0

7 1 1 0,5 1

8 0 4 1 2

38

A tabela 12 mostra que no existe correlao estatisticamente significativa

entre o VO2pico e as demais variveis analisadas.

Tabela 12 Correlao entre as variveis analisadas

Variveis r p

VO2pico x SGRQ total -0,172 0,684

VO2pico x SGRQ sintomas 0,595 0,120

VO2pico x SGRQ atividades -0,216 0,608

VO2pico x SGRQ impacto -0,247 0,555

VO2pico x AQ-20 -0,248 0,553

VO2pico x Wmax 0,373 0,363

VO2pico x VEF1 -0,108 0,799

VO2pico x PFE 0,537 0,169

VO2pico x Pimax -0,002 0,996

VO2pico x Pemax 0,527 0,224

VO2pico x VVM 0,601 0,115

VO2pico (mL/min) consumo pico de oxignio; SGRQ - Saint Georges Respiratory Questionnaire; AQ-20 - Airways Questionnaire; Wmax carga mxima; VEF1 volume expiratrio forado no primeiro segundo; PFE - pico de fluxo expiratrio; Pimax presso inspiratria mxima; Pemax presso expiratria mxima; VVM ventilao voluntria mxima; r - coeficiente de correlao de Pearson; p valor estatstico.

39

6- Discusso

Os resultados deste estudo indicam que a RFL realizada pelos pacientes com

DPOC ocasiona alterao do padro respiratrio no repouso e durante o exerccio

de moderada intensidade. O aumento do volume corrente e a diminuio da

freqncia respiratria so as principais mudanas relacionadas ao padro

respiratrio com a RFL. Estes achados corroboram os estudos publicados na

literatura (Thoman et al., 1966; Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al.,

1991; Breslin, 1992; Spahija et al., 2005). Esta alterao do padro respiratrio com

a RFL pode permitir que os pacientes com DPOC aumentem sua tolerncia ao

exerccio, uma vez que a reduo da FR e o aumento do VC promovem um padro

que fornece um maior tempo expiratrio e pode reduzir a hiperinsuflao dinmica

durante o exerccio. A hiperinsuflao dinmica uma das causas de dispnia

intensa e intolerncia ao exerccio nestes pacientes.

Para confirmar as alteraes geradas pela RFL no padro respiratrio,

observamos que o valor do VC alcanado no repouso com esta respirao foi um

pouco maior que o VC do exerccio na RC. Alm disso, observamos que a FR

alcanada durante o exerccio com RFL foi menor que a FR do repouso na RC

(Tabela 9).

Quando avaliamos o consumo de oxignio e a produo de dixido de

carbono, observamos um pequeno aumento no considerado estatisticamente

significativo nestas variveis durante a realizao da RFL no repouso comparado

com a RC. Porm, quando os equivalentes ventilatrios (VE/VO2 e VE/VCO2) foram

comparados no repouso com a realizao da RC e RFL, percebemos a reduo

estatisticamente significativa nestes equivalentes com a RFL. Considerando que o

volume minuto permaneceu sem alteraes durante a realizao da RC e RFL no

repouso, a reduo dos equivalentes ventilatrios est associada com o aumento do

VO2 e da VCO2 durante a RFL. Estes resultados esto de acordo com o trabalho de

Mueller et al. (1970), que tambm no encontraram alterao significativa do VO2

com a RFL. Porm, no estudo de Mueller et al. (1970), houve reduo do VE com a

realizao da RFL, o que no ocorreu neste estudo. No entanto, Jones et al. (2003)

observaram que o consumo de oxignio foi significativamente reduzido em todos os

padres respiratrios estudados, em relao RC: respirao diafragmtica, RFL e

uma combinao de respirao diafragmtica e RFL. Esta reduo do consumo de

40

oxignio com a RFL no est de acordo com nossos resultados, e talvez seja devido

ao fato de os pacientes includos no estudo de Jones et al. (2003) terem participado

de um programa de reabilitao pulmonar de 6 semanas que envolvia a utilizao da

RFL.

Entretanto, no exerccio, apesar de haver alteraes benficas no padro

respiratrio com a utilizao da RFL, estas alteraes no foram associadas com

aumento do consumo de oxignio. Este estudo foi o primeiro a avaliar o consumo de

oxignio durante o exerccio nos pacientes com DPOC ao realizar a RFL e

observamos que tanto os dados do VO2 e VCO2 quanto os dos equivalentes

ventilatrios no apresentaram diferena significativa quando a RC foi comparada

com a RFL durante o exerccio de moderada intensidade.

Em relao ao impacto da RFL na sensao de dispnia e de fadiga de MMII

quando comparado com a RC no repouso ou durante o exerccio, este trabalho no

encontrou diferena significativa. O fato do nosso estudo no ter encontrado

influncia da RFL no alvio da dispnia e da fadiga pode ser devido ao teste de

endurance ter sido realizado com carga de 60% da mxima obtida no teste

incremental, o que no gerou uma sensao de dispnia e de fadiga de MMII

elevados na maioria dos pacientes avaliados. Estes dados so diferentes dos

adquiridos no estudo de Spahija et al. (2005), que encontraram um sensao de

dispnia maior quando utilizaram a mesma intensidade de exerccio deste trabalho.

Entretanto, Garrod et al. (2005) e Faager et al. (2008) no obtiveram melhora da

sensao de dispnia durante o teste de marcha controlada (Shuttle Walk Test).

importante salientar que os pacientes avaliados no presente estudo

apresentaram um importante grau de comprometimento da qualidade de vida

(47,43% na pontuao total do SGRQ e 59,37% na pontuao do AQ-20). Nestes

questionrios, 100% corresponde ao mximo de comprometimento na qualidade de

vida. A maior contribuio para a reduo da qualidade de vida avaliada pelo SGRQ

concentra-se no domnio atividade, que corresponde a 63,3%. Alm disso, mais que

70% dos pacientes avaliados apresentavam reduo da fora muscular inspiratria,

com Pimax menor que 75% do predito e, em relao VVM, todos os pacientes

tiveram a capacidade de gerar ventilao reduzida, representando um valor mdio

de 51% do predito.

41

Os valores da FC e da PA foram obtidos apenas com o objetivo de

monitorizao destes pacientes durante a realizao da respirao controle e da

freno-labial.

No houve correlao entre o consumo pico de oxignio e as demais variveis

analisadas. Sabemos que as causas de limitao ao exerccio nos pacientes com

DPOC so multifatoriais. Dentre os fatores relacionados com a limitao ao

exerccio, podemos citar a limitao ventilatria, o prejuzo na troca gasosa, a

disfuno muscular respiratria, a disfuno cardaca e a disfuno muscular

perifrica. Isto justifica a dificuldade de correlacionar consumo pico de oxignio

obtido no teste incremental com os dados de qualidade de vida, fora muscular

respiratria, funo pulmonar e capacidade de exerccio nos pacientes avaliados

neste estudo.

O presente estudo apresentou como limitao a amostra reduzida de pacientes.

42

7- Concluso

Nos pacientes com DPOC moderada a grave avaliados no presente estudo, a

RFL foi capaz de produzir alteraes benficas no padro respiratrio sem alterar de

forma significativa o consumo de oxignio e a produo de dixido de carbono

durante o exerccio moderado.

43

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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46

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39- Tarantino AB, Jardim JR, Salluh J, Camelier A. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica In: Tarantino AB. Doenas Pulmonares 5 Edio 2002.

40- ODonnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:180-184.

41- ODonnell DE, Laveneziana P. Physiology and consequences of lung hyperinflation in COPD. Eur Respir Rev 2006; 15:61-67.

47

ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: NOME DO SERVIO DO PESQUISADOR: DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA UFJF.

PESQUISADOR RESPONSVEL: LEANDRO FERRACINI CABRAL

ENDEREO: RUA JOAQUIM DE ALMEIDA N 94/401 JARDIM LARANJEIRAS.

CEP: 36.033 160 JUIZ DE FORA/ MG.

FONE: (32) 8808-1253.

E-MAIL: [email protected]

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O(A) Senhor(a) est sendo convidado(a) como voluntrio(a) a participar da

pesquisa realizada pelos professores Leandro Ferracini Cabral e Joo Vitor Dures

Pereira Duarte - Fisioterapeutas do Departamento de Fisioterapia da UFJF e pelas

alunas Dalvani Machado Amaral e Daniella Soares G. Maciel Graduandas em

Fisioterapia pela UFJF, cujo ttulo Avaliao do gasto energtico de pacientes

com DPOC no repouso e durante o exerccio com respirao freno-labial.

Neste estudo, pretendemos avaliar os efeitos da respirao freno-labial no

padro respiratrio e no consumo de oxignio em indivduos com DPOC durante

atividade fsica de intensidade moderada.

O motivo que nos leva a este estudo a existncia de falta de ar e de

cansao nos pacientes com DPOC quando realizam exerccios ou atividades que

exijam gasto de energia. Muitos destes sintomas so causados pela dificuldade de

esvaziar os pulmes durante o exerccio, fazendo com que os pulmes trabalhem

com volumes cada vez maiores. Existem algumas formas de ajudar no

esvaziamento dos pulmes. Dentre elas, temos a respirao com os lbios franzidos

(respirao freno-labial) que consiste em uma inspirao pelo nariz, seguida de uma

expirao pela boca de forma lenta e com os lbios um pouco fechados. Porm, os

resultados sobre o efeito desta tcnica no esvaziamento pulmonar, na falta de ar e

no gasto energtico durante o exerccio so controversos e precisam ser melhor

compreendidos.

Para realizao destas avaliaes, adotaremos os seguintes procedimentos:

48

1 Realizao de prova de funo pulmonar, que consiste em puxar e soltar o ar

atravs de um bocal, seguindo os comandos do avaliador.

2 Realizao da manobra de ventilao voluntria mxima (VVM), que consiste em

puxar e soltar o ar, o mais rpido e profundamente possvel, atravs de um bocal.

3 Realizao da manovacumetria, onde o paciente vai tentar puxar o ar e soltar o

ar com toda a fora atravs de um bocal, para avaliao da presso inspiratria e

expiratria mxima, respectivamente.

4- Utilizao de 2 questionrios padronizados para avaliao da qualidade de vida e

uma escala padronizada para avaliao da falta de ar.

5 - Avaliao do gasto energtico durante a realizao de exerccio em bicicleta

ergomtrica por meio da utilizao de uma mscara facial, realizando a respirao

com os lbios franzidos. Durante a realizao do exerccio, sero monitorizadas a

presso arterial e a oxigenao do sangue, todos de forma no invasiva, por meio

de aparelho de presso (presso arterial) e de um clipe no dedo (oximetria de

pulso), respectivamente.

1- RISCOS E BENEFCIOS:

A realizao de exerccio representa o nico fator de risco para os

participantes desta pesquisa. Durante a realizao do exerccio, os pacientes

podero apresentar falta de ar e cansao, porm, estes sintomas so transitrios e

revertidos logo aps a interrupo do exerccio. Alm disso, podem ocorrer arritmias

cardacas, elevao intensa da presso arterial e queda na oxigenao do sangue

abaixo dos nveis aceitveis. Como estas variveis sero monitorizadas durante todo

o perodo de exerccio, os riscos de intercorrncias so raros. Se voc tiver algum

problema de sade em decorrncia deste estudo, receber atendimento imediato no

local da avaliao sob responsabilidade dos pesquisadores e o custo deste

tratamento ser inteiramente proporcionado pelo Hospital Universitrio da UFJF.

2- RESSARCIMENTO:

Para participar deste estudo voc no receber qualquer vantagem financeira.

Voc ser esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estar

livre para participar ou recusar-se a participar. Poder retirar seu consentimento ou

interromper a participao a qualquer momento. A sua participao voluntria e a

49

recusa em participar no acarretar qualquer penalidade ou modificao na forma

em que atendido pelas pesquisadoras.

Os pesquisadores iro tratar a sua identidade com padres profissionais de

sigilo.

Os resultados da pesquisa estaro sua disposio quando finalizada. Seu

nome ou o material que indique sua participao no ser liberado sem a sua

permisso.

O(A) Sr.(a) no ser identificado em nenhuma publicao que possa resultar

deste estudo.

Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que

uma cpia ser arquivada pelo pesquisador responsvel, no Centro de Ateno

Sade (CAS/HU/UFJF) e a outra ser fornecida a voc.

Eu, ____________________________________________, portador do

documento de Identidade ____________________ fui informado(a) dos objetivos do

estudo: Avaliao do gasto energtico de pacientes com DPOC no repouso e

durante o exerccio com respirao freno-labial, de maneira clara e detalhada e

esclareci minhas dvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas

informaes e modificar minha deciso de participar se assim o desejar.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo de

consentimento livre e esclarecido e me foi dada oportunidade de ler e esclarecer

as minhas dvidas.

Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200 .

Nome Assinatura participante Data

Nome Assinatura pesquisador Data

Nome Assinatura testemunha Data

50

Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos deste estudo, voc poder consultar CEP COMIT DE TICA EM PESQUISA/UFJF CAMPUS UNIVERSITRIO DA UFJF PR-REITORIA DE PESQUISA CEP 36036-900 FONE: (32) 3229-3788

51

Anexo B

52

ANEXO C

ST. GEORGES RESPIRATORY QUESTIONNAIRE BRAZIL - PORTUGUESE

QUESTIONRIO DO HOSPITAL ST GEORGE SOBRE DOENA RESPIRATRIA (SGRQ)

Este questionrio nos ajuda a compreender melhor como sua doena respiratria o/a perturba e afeta sua vida. Ns o utilizamos para descobrir quais os aspectos da sua doena que lhe causam mais problemas. Estamos interessados em saber sua opinio e no o que os mdicos, enfermeiras

e fisioterapeutas pensam.

Por favor, leia as instrues com bastante ateno e pea ajuda caso tenha dvidas.

No perca muito tempo nas suas respostas. Antes de preencher as prximas pginas do questionrio: Marque com um "X" a resposta que melhor descreve seu estado de sade:

Muito Bom

Bom

Razovel

Ruim

Muito Ruim

53

Questionrio do Hospital St George sobre Doena Respiratria PARTE 1

Perguntas sobre a freqncia com que voc teve problemas respiratrios nos ltimos 3 meses.

Marque um "X" em apenas um quadrado por pergunta. Na

maioria dos dias

da semana

Vrios dias na semana

Alguns dias no ms

S quando tive

infeces respiratrias Nunca

Durante os ltimos 3 meses eu tossi: Durante os ltimos 3 meses eu tive catarro: Durante os ltimos 3 meses eu tive falta de ar:

Durante os ltimos 3 meses eu tive chiado

no peito: 5. Durante os ltimos 3 meses, quantas crises graves de problemas respiratrios voc teve ?

Marque um X em apenas um quadrado. mais de 3 3 2 1 nenhuma

Quanto tempo durou a pior dessas crises?

(Passe para a pergunta 7 se no teve crises graves) Marque um X em apenas um quadrado.

1 semana ou mais 3 dias ou mais 1 ou 2 dias menos de 1 dia

Durante os ltimos 3 meses, em uma semana normal, quantos dias bons (com poucos problemas respiratrios) voc teve?

Marque um X em apenas um quadrado. nenhum dia 1 ou 2 dias 3 ou 4 dias quase todos os dias todos os dias

Se voc tem "chiado no peito", ele pior de manh? Marque um X em apenas um quadrado.

No Sim

1


Seo 1

Como voc descreveria sua doena respiratria:

Marque um X em apenas um quadrado. o meu maior problema Me causa muitos problemas Me causa alguns problemas No me causa nenhum problema

Se voc j teve um trabalho remunerado:

Marque um X em apenas um quadrado.

Minha doena respiratria obrigou-me a parar de trabalhar Minha doena respiratria interfere (ou interferiu) no meu trabalho ou j me obrigou a mudar de trabalho Minha doena respiratria no afeta (ou no afetou) o meu trabalho Seo 2

Perguntas sobre as atividades que normalmente tm provocado falta de ar nos ltimos dias. Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso nos ltimos dias:

Concordo No concordo

Ficar sentado/a ou deitado/a Tomar banho ou se vestir Caminhar dentro de casa Caminhar em terreno plano Subir um lance de escada Subir ladeira Praticar esportes ou jogos que necessitem

esforo fsico

54

2


Seo 3

Mais algumas perguntas sobre a sua tosse e a sua falta de ar nos ltimos dias.

Marque com um "x" o quadrado que se aplica ao seu caso nos ltimos dias:


Minha tosse me causa dor Minha tosse me deixa cansado Tenho falta de ar quando falo Tenho falta de ar quando dobro o corpo para frente Minha tosse ou falta de ar perturbam meu sono Fico exausto/a com facilidade

Seo 4

Perguntas sobre outros efeitos causados pela sua doena respiratria nos ltimos dias.

Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso nos ltimos dias: Concordo No concordo

Minha tosse ou falta de ar me deixam envergonhado/a em pblico Minha doena respiratria inconveniente para minha famlia, amigos ou

vizinhos ........................................................................................................ Tenho medo ou mesmo pnico quando no consigo respirar Sinto que minha doena respiratria escapa ao meu controle Eu no espero nenhuma melhora da minha doena respiratria Minha doena me debilitou fisicamente, o que faz com que eu precise da

ajuda de algum .............................................................................. ........... Fazer exerccio arriscado para mim Tudo o que fao parece ser um esforo muito grande

Seo 5

Perguntas sobre sua medicao. Caso no use medicao, passe para a Seo 6.

Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso nos ltimos dias:


Minha medicao no est me ajudando muito Fico envergonhado/a ao tomar medicamentos em pblico Minha medicao me provoca efeitos colaterais desagradveis Minha medicao interfere muito com o meu dia a dia

55

3


Seo 6

As prximas perguntas se referem s atividades que podem ser afetadas pela sua doena respiratria.

Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso por causa de sua

doena respiratria:


Levo muito tempo para me lavar ou me vestir Demoro muito tempo ou no consigo tomar banho de chuveiro ou na banheira Ando mais devagar do que as outras pessoas, ou tenho que parar para descansar Demoro muito tempo para realizar tarefas como o trabalho da casa, ou tenho que parar para descansar Quando subo um lance de escada, tenho que subir devagar, ou parar para descansar Se estou apressado/a ou se caminho mais depressa, tenho que parar para descansar ou ir mais devagar Por causa de minha doena respiratria, tenho dificuldade para fazer atividades como: subir ladeira, carregar objetos subindo escadas, danar Por causa de minha doena respiratria, tenho dificuldade para fazer atividades como: carregar grandes pesos, fazer "cooper", andar muito rpido ou nadar Por causa de minha doena respiratria, tenho dificuldade para fazer atividades como: trabalho manual pesado, correr, andar de bicicleta, nadar rpido ou praticar esportes de competio

Seo 7

Ns gostaramos de saber como sua doena respiratria, habitualmente afeta seu dia a dia. (no se esquea que Sim s se aplica ao seu caso quando voc no puder fazer essa atividade devido aos seus problemas respiratrios).

Marque com um "X" o quadrado que se aplica ao seu caso por causa de sua doena respiratria:


praticar esportes ou jogos que impliquem esforo fsico sair de casa para me divertir sair de casa para fazer compras fazer o trabalho da casa sair da cama ou da cadeira

56


A lista abaixo descreve uma srie de outras atividades que o seu problema respiratrio pode impedir voc de realizar (pretendemos apenas lembr-lo das atividades que podem ser afetadas pela sua falta de ar): Passear a p ou passear com o seu cachorro

Fazer coisas em casa ou no jardim

Ter relaes sexuais

Ir igreja, ao bar ou a locais de diverso

Sair com tempo ruim ou permanecer em locais com fumaa de cigarro

Visitar a famlia e os amigos ou brincar com crianas

Por favor, escreva qualquer outra atividade importante que sua doena respiratria pode impedir voc de fazer:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marque com um "X" somente a resposta que melhor descreve a forma como voc afetado/a pela sua doena respiratria:

No me impede de fazer nenhuma das coisas que eu gostaria de fazer

Me impede de fazer uma ou duas coisas que eu gostaria de fazer

Me impede de fazer a maioria das coisas que eu gostaria de fazer

Me impede de fazer tudo o que eu gostaria de fazer Obrigado por responder este questionrio. Antes de termin-lo, voc poderia verificar se respondeu todas as perguntas?

57

ANEXO D

Airways Questionnaire 20 (AQ-20) As seguintes questes dizem respeito ao efeito da sua doena pulmonar na sua vida diria. Por favor, responda Sim, No ou No se aplica para cada item, marcando com um X no espao determinado. No deixe respostas em branco.

Perguntas Sim No No se

aplica 1- Voc tem crise de tosse durante o dia?

2- Voc freqentemente se sente cansado devido a sua falta de ar?

3-Voc sente falta de ar ao cuidar do jardim devido a sua doena pulmonar?

4-Voc se preocuparia em ir casa de um amigo se l existisse algo que pudesse causar uma crise de sintomas pulmonares?

5- Voc tem sintomas pulmonares quando fica exposto a cheiros fortes, fumaa de cigarro ou perfume?

6- O (a) seu (sua) companheiro (a) fica incomodado (a) com a sua doena pulmonar?

7- Voc fica com falta de ar quando tenta dormir?

8- Voc fica preocupado com os efeitos a longo prazo na sua sade causados pelos medicamentos que voc tem que tomar por causa da sua doena pulmonar?

9- Os seus sintomas pulmonares pioram quando voc fica aborrecido?

10- Existem momentos em que voc tem dificuldade em andar pela casa devido a sua doena pulmonar?

11- Voc sente falta de ar para as suas atividades durante o trabalho devido aos seus problemas pulmonares?

12- Voc sente falta de ar para subir escadas devido sua doena pulmonar?

13- Devido a sua doena pulmonar, voc sente falta de ar para realizar as atividades domsticas?

58

14- Devido sua doena pulmonar, voc tem que voltar para casa mais cedo do que as outras pessoas aps um programa noturno?

15- Voc tem falta de ar quando est rindo, devido a sua doena pulmonar?

16- Voc freqentemente se sente impaciente devido sua doena pulmonar?

17- Devido sua doena pulmonar voc sente que no consegue aproveitar totalmente a vida?

18- Devido sua doena pulmonar voc se sente muito enfraquecido aps um resfriado?

19- Voc tem um sentimento constante de um peso no trax?

20- Voc se preocupa muito com sua doena pulmonar?

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ANEXO E

Escala de Borg Modificada (Dispnia)

60

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Dalvani e Daniella