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D 2013 DANO ORAL NA ANESTESIA GERAL JOANA IRENE DE BARROS MOURÃO DISSERTAÇÃO DE DOUTORAMENTO APRESENTADA À FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM MEDICINA

Dano oral na anestesia geral - repositorio-aberto.up.pt · A lesão dentária tem sido associada à anestesia geral, especialmente à entubação traqueal, sendo a sua complicação

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CICLO D 2013

Dano oral na anestesia geral

jOana Irene de barrOs mOurãO

DISSERTAÇÃO DE DOuTORAmEnTO APRESEnTADA

À FACuLDADE DE mEDICInA DA unIVERSIDADE DO PORTO Em

mEDICInA

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Dano oral na anestesia geral

jOana Irene de barrOs mOurãO

DISSERTAÇÃO DE DOuTORAmEnTO APRESEnTADA

À FACuLDADE DE mEDICInA DA unIVERSIDADE DO PORTO Em

mEDICInA (AnESTESIOLOgIA)

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Programa Doutoral em meDicina

orientador: Prof. Doutor Jorge Tavares

coorientador: Prof. Doutor João F. C. Carvalho

Diretor do Programa de Doutoramento em medicina: Prof. Doutor João Bernardes

Artigo 48, § 3: “a Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação”

(Regulamento da Faculdade de Medicina do Porto, 29 de Janeiro de 1931, Decreto n.º 19337)

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Júri da Prova de doutoramento em medicina

Presidente

Professor Doutor José Carlos Marques dos Santos, Reitor da Universidade do Porto.

vogais

Doutor Jorge Manuel Mergulhão Castro Tavares, Professor Jubilado da Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto, orientador;

Doutor Joaquim Manuel Vieira Silva Viana, Professor Associado Convidado da Faculdade

de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior;

Doutora Maria Cristina Granja Teixeira dos Santos, Professor Associado Convidado da

Universidade do Algarve;

Doutor Afonso Manuel Pinhão Ferreira, Professor Catedrático da Faculdade de Medicina

Dentária da Universidade do Porto;

Doutor João Francisco Montenegro Andrade Lima Bernardes, Professor Catedrático da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto;

Doutor Fernando José Pereira Alves Abelha, Professor Associado da Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto.

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CORPO CATEDRÁTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

PROFESSORES CATEDRÁTICOS EFETIVOS

Doutor Manuel Alberto Coimbra Sobrinho Simões

Doutor Jorge Manuel Mergulhão Castro Tavares

Doutora Maria Amélia Duarte Ferreira

Doutor José Agostinho Marques Lopes

Doutor Patrício Manuel Vieira Araújo Soares Silva

Doutor Daniel Filipe Lima Moura

Doutor Alberto Manuel Barros da Silva

Doutor José Manuel Lopes Teixeira Amarante

Doutor José Henrique Dias Pinto de Barros

Doutora Maria Fátima Machado Henriques Carneiro

Doutora Isabel Maria Amorim Pereira Ramos

Doutora Deolinda Maria Valente Alves Lima Teixeira

Doutora Maria Dulce Cordeiro Madeira

Doutor Altamiro Manuel Rodrigues Costa Pereira

Doutor Rui Manuel Almeida Mota Cardoso

Doutor António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva

Doutor José Carlos Neves da Cunha Areias

Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana Vasconcelos

Doutor João Francisco Montenegro Andrade Lima Bernardes

Doutora Maria Leonor Martins Soares David

Doutor Rui Manuel Lopes Nunes

Doutor José Eduardo Torres Eckenroth Guimarães

Doutor Francisco Fernando Rocha Gonçalves

Doutor José Manuel Pereira Dias de Castro Lopes

Doutor António Albino Coelho Marques Abrantes Teixeira

Doutor Joaquim Adelino Correia Ferreira Leite Moreira

Doutora Raquel Ângela Silva Soares Lino

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PROFESSORES JUBILADOS OU APOSENTADOS

Doutor Abel José Sampaio da Costa Tavares

Doutor Abel Vitorino Trigo Cabral

Doutor Alexandre Alberto Guerra Sousa Pinto

Doutor Álvaro Jerónimo Leal Machado de Aguiar

Doutor Amândio Gomes Sampaio Tavares

Doutor António Augusto Lopes Vaz

Doutor António Carvalho Almeida Coimbra

Doutor António Fernandes da Fonseca

Doutor António Fernandes Oliveira Barbosa Ribeiro Braga

Doutor António Germano Pina Silva Leal

Doutor António José Pacheco Palha

Doutor António Luís Tomé da Rocha Ribeiro

Doutor António Manuel Sampaio de Araújo Teixeira

Doutor Belmiro dos Santos Patrício

Doutor Cândido Alves Hipólito Reis

Doutor Carlos Rodrigo Magalhães Ramalhão

Doutor Cassiano Pena de Abreu e Lima

Doutor Daniel Santos Pinto Serrão

Doutor Eduardo Jorge Cunha Rodrigues Pereira

Doutor Fernando de Carvalho Cerqueira Magro Ferreira

Doutor Fernando Tavarela Veloso

Doutor Francisco de Sousa Lé

Doutor Henrique José Ferreira Gonçalves Lecour de Menezes

Doutor José Augusto Fleming Torrinha

Doutor José Carvalho de Oliveira

Doutor José Fernando Barros Castro Correia

Doutor José Luís Medina Vieira

Doutor José Manuel Costa Mesquita Guimarães

Doutor Levi Eugénio Ribeiro Guerra

Doutor Luís Alberto Martins Gomes de Almeida

Doutor Manuel António Caldeira Pais Clemente

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Doutor Manuel Augusto Cardoso de Oliveira

Doutor Manuel Machado Rodrigues Gomes

Doutor Manuel Maria Paula Barbosa

Doutora Maria da Conceição Fernandes Marques Magalhães

Doutora Maria Isabel Amorim de Azevedo

Doutor Mário José Cerqueira Gomes Braga

Doutor Serafim Correia Pinto Guimarães

Doutor Valdemar Miguel Botelho dos Santos Cardoso

Doutor Walter Friedrich Alfred Osswald

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Ao abrigo do Art.º 8º do Decreto-Lei nº388/70 fazem parte desta dissertação as seguintes publicações:

I. Mourão J, Neto J, Viana JS, Carvalho J, Azevedo L, Tavares J. A prospective non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask insertion. Dental Traumatology. 2011; 27:127-30.

II. Miguel Sousa; Joana Mourão. Lesão Dentária na Anestesiologia. Aceite para publicação no Brazilian Journal of Anesthesiology a 22 de abril de 2013.

III. J. Mourão, J. Neto, C. Luís, C. Moreno, J.Barbosa, J. Carvalho and J.Tavares. Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study. Aceite para publicação no Anaesthesia a 21 de maio de 2013.

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Ao João, ao Joãozinho e ao Zé.

Aos meus pais.

Ao Professor Doutor Jorge Tavares

“Os dias prósperos não vêm ao acaso; são granjeados, como as searas,

com muita fadiga e com muitos intervalos de desalento”

Camilo Castelo Branco

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AGRADECIMENTOS

Ao João, ao Joãozinho e ao Zé dedico todo este trabalho, pois sem eles não teria

qualquer significado. Aproveito para lhes pedir desculpa pelas horas de ausência a que

este obrigou.

Aos meus pais por estarem sempre presentes em todas as etapas da minha vida.

Ao Senhor Prof. Doutor Jorge Tavares, meu mestre, agradeço a disponibilidade, empenho

e generosidade que dedicou à orientação desta tese e acima de tudo, a sua amizade.

Ao Senhor Prof. Doutor João Carvalho o meu profundo agradecimento por todo o apoio

que recebi e pelos seus sábios conselhos.

Ao Professor Fernando Abelha pela motivação que transmite aos docentes na sua

atividade pedagógica e científica, visando projetar o nome da Anestesiologia.

À Luciana pelo seu apoio e exemplo na minha atividade clínica enquanto

Anestesiologista.

À Paula e à Mercês por todo o apoio nos períodos de revisão do artigo.

A todos os colegas do Serviço de Anestesiologia, à sua Diretora Mestre Fernanda Barros

agradeço o empenho e estímulo dado a esta investigação.

A todos aqueles não nomeados, que me incentivaram e apoiaram na execução deste

trabalho.

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RESUMO

A preocupação constante do manuseio da via aérea na prática anestésica, levou

os anestesiologistas a procurarem dispositivos que permitam uma ventilação eficaz.

A máscara facial e o tubo traqueal foram os dispositivos mais utilizados até 1990.

Contudo, esta situação modificou-se, com a introdução de novos equipamentos para

a manipulação da via aérea.

A lesão dentária tem sido associada à anestesia geral, especialmente à entubação

traqueal, sendo a sua complicação mais comum. Apesar disso, poucos estudos se têm

debruçado sobre a incidência desta complicação e da sua relação com os modernos

equipamentos utilizados durante o manuseamento da via aérea.

Os três principais objetivos desta investigação foram: (1) comparar, quanto à incidência

do trauma oral, a entubação orotraqueal por laringoscopia com a colocação

de máscara laríngea; (2) determinar a incidência de dano dentário associado à

laringoscopia clássica direta; (3) determinar os fatores de risco de dano dentário

associados à laringoscopia clássica direta.

Em relação ao primeiro objetivo, efetuamos um estudo observacional prospetivo. Nele

constatamos que nos doentes com entubação traqueal o dano oral ocorreu em 84.1%,

enquanto nos doentes submetidos a colocação de máscara laríngea apenas se verificou

em 19.6%. Os valores correspondentes para as lesões dentárias foram, respetivamente,

38.6% e 2.0%.

Perante a elevada incidência de trauma dentário com a laringoscopia encontrada no

nosso estudo e visto esta ainda ser a técnica gold standard sempre que é necessária a

entubação traqueal, pareceu-nos pertinente elaborar um estudo que avaliasse apenas

esta técnica relativamente ao risco de trauma dentário.

Para atingir este desiderato começamos por efetuar uma revisão do estado atual da

literatura relativamente ao dano dentário associado à anestesia geral.

Nesta revisão concluímos que as lesões dentárias durante a anestesia geral ocorrem,

principalmente, durante a laringoscopia sendo os dentes mais lesados os incisivos

centrais superiores. A grande maioria dos estudos refere como fatores de risco para

o dano dentário associado à laringoscopia, a entubação difícil e/ou o mau estado

dentário preexistente.

Perante estes resultados efetuamos um outro estudo para atingir o segundo e o terceiro

objetivo.

Neste estudo observacional prospetivo foram analisados 536 doentes submetidos

a laringoscopia clássica direta para procedimentos eletivos. A incidência de dano

dentário foi de 25.4%. 162 dentes foram acometidos (147 do maxilar superior, 15 da

mandíbula). A fratura do esmalte foi a lesão mais frequente. No dente número 11, a

variável abertura da boca <3.5 cm e no dente número 22, o número de tentativas

de entubação associaram-se a maior risco de lesão dentária. Não foi encontrada

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associação entre um prévio mau estado dentário e o risco de dano dentário associado

à laringoscopia clássica direta.

A laringoscopia direta convencional está associada a uma incidência elevada de

dano dentário. Dada a alta taxa de lesões dentárias relatadas com a laringoscopia

direta convencional, a máscara laríngea deve ser encarada como uma alternativa

relativamente a este risco.

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AbSTRACT

Airway management is one of the most important skills in anaesthesia. Before 1990, only

the face mask and the endotracheal tube were available as airway devices. Since then

several supraglottic airway devices have been developed, of which the LMA is the most

popular one. Although anaesthesia textbooks refer to dental injury as a complication of

laryngoscopy and as a common anaesthetic event, few clinical studies have examined

the incidence of this complication or have even compared these equipments concerning

oral damage.

The main three objectives of this investigation involved:(1) comparison of the incidence

of oral trauma between surgical patients submitted to laryngoscopy with those submitted

to laryngeal mask insertion; (2) determination of the incidence of dental damage

after conventional direct laryngoscopy for tracheal intubation; (3) study of risk factors

associated with conventional direct laryngoscopy for tracheal intubation.

Regarding the first objective, a prospective observational study was performed. We

found that tracheal intubation by laryngoscopy produced an incidence of oral injuries six

times higher than with the laryngeal mask. We reported a total of 38.6% of dental injuries

in laryngoscopy group and only 2% in LMA group. Injuries leading to teeth injuries were

found 2.9% in laryngoscopy group and 0% in LMA group.

Tracheal intubation in most patients with normal airway evaluation is still achieved

quickly and cost efficiently with standard direct laryngoscopy. So it is still important to

acknowledge the incidence of dental damage and risk factors after conventional direct

laryngoscopy for tracheal intubation.

A second study was conducted that review the moment when the dental injury happens

during general anesthesia, the teeth involved, the most frequent type of lesion, the

predisposing risk factors, the prevention strategies, the protection devices and the legal

implications inherent to its occurrence. We concluded that dental injuries occur mostly

during laryngoscopy. Usually only one tooth is injured and the most affected teeth were

the maxillary central incisors. The main predisposing risk factors for dental injury associated

with laryngoscopy were difficult intubation and preexisting dental condition.

Concerning the second and third objective, another prospective observational study

was conducted.

We evaluated 536 patients submitted to standard direct laryngoscopy for elective

procedures; the incidence of dental damage was 25.4%. 162 teeth were injured (147

maxilla; 15 mandible). Enamel fracture was the commonest injury. In tooth number 21

the interincisor gap less than or equal to 3.5 cm and in tooth number 22 the number of

intubation attempts were found as risk factors for dental injury. Previous dental condition

and dental injury were not found associated with the conventional direct laryngoscopy.

Conventional direct laryngoscopy is associated with a strikingly high incidence of

dental damage. According to the high rate of reported injury with conventional direct

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laryngoscopy, laryngeal mask should be considered, when possible, as an alternative to

avoid dental damage.

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I. INTRODUÇÃO 1

Manipulação da via aérea na anestesiologia 3

Dados Históricos 3

Laringoscopia 5

Máscara Laríngea 7

Dano 9

Dano Oral 9

Avaliação do Dano 10

Dano Oral e Anestesia 10

II. OBJETIVOS 13

III. ARTIGOS PUBlIcADOS 17

“A prospective non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask insertion” 19

“lesão Dentária na Anestesiologia” 25

“Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study” 45

IV. DIScUSSÃO 61

LIMITAÇÕES DO ESTUDO 66

V. cONclUSÕES 67

VI. BIBlIOGRAFIA 71

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I. INTRODUÇÃO

II. OBJETIVOS

III. ARTIGOS PUBLICADOS

IV. DISCUSSÃO

V. CONCLUSÕES

VI. BIBLIOGRAFIA

I

IV

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I. INTRODUÇÃO

MANIPULAÇÃO DA VIA AÉREA NA ANESTESIOLOGIA

DADOS HISTÓRICOS

A preocupação constante do manuseio da via aérea na prática anestésica, levou os

anestesiologistas a procurarem dispositivos que permitam uma ventilação eficaz.

Em 1788, Charles Kite descreveu pela primeira vez a “introdução na laringe por palpação

de um tubo curvo conectado a uma bexiga para a introdução de ar e outro no

esófago”, além disso, inventou, também, o primeiro tubo orotraqueal pelo que recebeu

a medalha de prata da Royal Human Society [1].

Um século mais tarde, em 1855, foi descrita a laringoscopia indireta por Manuel Garcia

(1805 -1906), um professor de canto [2, 3].

Em 1862, Joseph Thomas Clover (1825-1882) para além de ter desenvolvido um aparelho

para a administração segura de clorofórmio que permitiu que o anestésico fosse

fornecido ao doente através de uma máscara facial, desenhou também um tubo

nasofaríngeo [4]. Em 1881 procedeu à sua demonstração [5, 6].

Através das técnicas de traqueostomia desenvolvidas por John Snow (1813-1858) em

animais, o alemão Friederich Trendelenburg (1844-1882) desenhou o primeiro tubo de

traqueostomia com cuff em 1869, tendo efetuado a sua primeira introdução em humanos

no início de 1871 [7]. Este primeiro tubo de traqueostomia com cuff foi denominado de

“tampão de Trendelenburg” [7].

Em 1880, Sir William Macewen (1848-1924) introduziu a entubação orotraqueal sem

recurso à traqueostomia, utilizando para o efeito tubos flexíveis feitos de prata e borracha,

que inseria na traqueia sem qualquer anestésico [8, 9]. Só depois do tubo corretamente

colocado é que se administrava o clorofórmio. Decorrido oito anos, em 1888, Ivan W.

Magill (1888-1986) desenvolveu a prática de entubação traqueal e de anestesia geral,

tendo também desenhado e construído os tubos traqueais e os laringoscópios, que

ainda hoje são utilizados [5, 6, 9].

Ilustração 1. Inalador nasal

I

3

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Antes de 1942, como a entubação traqueal requeria níveis muito profundos de anestesia

ou anestesia tópica, só era efetuada se o procedimento cirúrgico o justificasse [10].

No entanto, diversos anestesiologistas consideraram a possibilidade de passar um tubo

traqueal sob visualização direta com eficácia como um marco para uma anestesia

bem sucedida [5].

A grande maioria dos anestesiologistas dessa época não se atreviam a visualizar as

cordas vocais de doentes não relaxados, com exceção de Magill (1988-1996) [6, 11].

Os livros de texto desse período descreviam três formas de entubação traqueal:

entubação tátil cega; entubação nasal cega; entubação sob laringoscopia direta via

nasal ou oral [12]. A laringoscopia direta consistia na passagem de uma lâmina reta do

laringoscópio até à epiglote, onde a lâmina era tracionada contra a parede anterior

da laringe, expondo assim as cordas vocais. Magill também defendia a técnica da

laringoscopia paraglótica com lâmina reta, a qual era inserida na linha média da boca

até à epiglote. Para Magill esta técnica era a mais eficiente e a mais fácil de executar

[13]. Já antes de Magill, outros anestesiologistas se tinham debruçado sobre a técnica da

laringoscopia e o desenho da lâmina do laringoscópio. Em 1913, Henry Janeway (1873-

1921) desenhou uma lâmina curva na tentativa de conseguir direcionar o tubo traqueal

em linha reta até à laringe [14]. Em 1941, Robert Arden Miller (1906-1976) descreveu um

laringoscópio com uma lâmina com uma pequena curva de dois centímetros. Esta ideia

foi elogiada por W. H. Cassels (1907-1998), que depois de uma minuciosa avaliação

da anatomia laríngea, considerou que esta pequena curvatura permitiria uma melhor

visualização da laringe [15].

Em 1943, Robert Reynolds Macintosh (1897-1989) projetou uma lâmina com uma

curvatura contínua [16, 17]. Robert Macintosh não só conseguiu uma nova lâmina do

laringoscópio mais eficaz como também descreveu um novo método de laringoscopia,

utilizado ainda hoje em todo o mundo [18]. Inicialmente desenhou duas lâminas com

diferentes tamanhos, uma para adultos e outra para crianças. A primeira lâmina

apresentava-se com o atual tamanho três, que se mostrou demasiado pequena para

alguns doentes, visto Macintosh só ter efetuado os testes dos protótipos desta lâmina em

mulheres. Em 1952 iniciou-se a produção de lâminas de tamanho quatro.

Como as lâminas não estavam sujeitas a patentes, muitas companhias fizeram as suas

próprias versões durante a década de 50. Apesar disso, a lâmina de Macintosh atual

está disponível em duas versões a Americana “A-Mac” e a Inglesa “E-Mac”., que exibem

pequenas diferenças na curvatura e na ponta da lâmina. A “E-Mac” demonstrou nos

diversos estudos ser menos traumática, ter maior capacidade de iluminação e permitir

uma melhor visualização da glote [12].

I

4 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

Ilustração 2. Lâmina “A-Mac” e “E-Mac”

Ilustração 3. Lâmina “A-Mac” e “E-Mac”

LARINGOSCOPIA

A entubação traqueal continua a ser a técnica de excelência para garantir a segurança

da via aérea e a aplicação de ventilação mecânica [19]. O sucesso da entubação

orotraqueal depende em grande parte da laringoscopia [19]. A taxa de sucesso

de uma primeira laringoscopia realizada por enfermeiros, estudantes de medicina

ou internos do primeiro ano de anestesiologia varia entre 35 a 65%. De acordo com

Mulcaster et al e Konrad et al, um aumento na taxa de sucesso deste procedimento

requer aproximadamente 47 a 56 laringoscopias [20, 21]. Este procedimento consiste

na introdução da lâmina dum laringoscópio (Ilustração 4) na comissura do lado direito

da boca e posterior desvio da língua para a esquerda com o bordo da lâmina do

laringoscópio [22].

I

5

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Ilustração 4. Laringoscópio

A lâmina é deslizada pelo operador até a sua ponta atingir a parte proximal da epiglote

e é inserida na valécula. A seguir a lâmina é elevada para a frente e para cima, até se

conseguir a exposição da laringe (Ilustração 5).

Ilustração 5. Representação esquemática da inserção do laringoscópio na via aérea

superior

O tubo orotraqueal é inserido no lado direito da boca e introduzido entre as cordas

vocais sob visualização direta (Ilustração 6). A correta execução da laringoscopia

pressupõe que se evite pressão nos dentes, lábios e mucosa [14].

Apesar de Macintosh ter sido o inventor desta nova lâmina, defendia que o segredo

do sucesso da laringoscopia não estava apenas na lâmina, mas também na inovação

da técnica [23], sendo que o mais importante era a ponta da lâmina não ultrapassar

a epiglote [18]. Para além disso, também acreditava que a sua técnica evitava a

estimulação do nervo laríngeo superior, a bradicardia e o laringospasmo subsequentes

[16]. No entanto, com o aparecimento da succinilcolina a entubação orotraqueal passou

a ser um procedimento com elevada taxa de sucesso. As vantagens da laringoscopia

descrita por Macintosh deixaram, então, de ter a mesma relevância [24]. A anestesia

geral profunda, com todos os seus perigos inerentes, deixou de ser necessária para

suprimir todas as respostas reflexas ao estímulo da laringoscopia [12].I

6 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

Ilustração 6.

A laringoscopia direta pode mostrar-se difícil ou mesmo impossível. Certas características

físicas dos doentes foram associadas a dificuldade na visualização das cordas vocais. A

dificuldade na visualização das cordas vocais pode ter diversas causas, nomeadamente,

deficiente posicionamento da cabeça; má colocação da lâmina; ou alterações

anatómicas. Perante esta situação, o anestesiologista considera a entubação como

difícil. De entre os fatores de risco considerados como preditores de entubação difícil

salientam-se: a classificação de Mallampati; a distância tireomentoneana; a distância

interincisivo; a largura do pescoço e a mobilidade cervical [25, 26].

De forma a uniformizar os critérios que definem uma entubação como difícil, a American

Society of Anesthesiologits (ASA) definiu-a como uma situação clínica na qual um

anestesiologista experiente se depara com dificuldades na ventilação sob máscara, na

entubação traqueal ou em ambas [27]. A ventilação difícil sob máscara é a situação

em que não é possível proporcionar adequada ventilação ao doente, sob máscara

facial, devido à ocorrência de uma ou mais das seguintes dificuldades: adaptação

inadequada da máscara facial, fuga excessiva de gás, excessiva resistência à entrada

ou saída de gás. A ASA considera uma laringoscopia difícil quando é impossível

a visualização de qualquer parte das cordas vocais, após múltiplas tentativas por

laringoscopia. A entubação traqueal difícil é aquela que só é conseguida após várias

tentativas de entubação, na presença ou ausência de patologia traqueal com ou sem

laringoscopia difícil [27].

Em alguns países, até à aproximadamente oito anos atrás a laringoscopia era ainda uma

das técnicas mais utilizada na anestesiologia [28]. Porém tratava-se de uma técnica à

qual estava associada uma elevada incidência de morbilidade (13,3%), pelo que não

se podia enquadrar no conceito de cirurgia do ambulatório [29].

MÁSCARA LARÍNGEA

A necessidade de ter um dispositivo capaz de ultrapassar rapidamente a obstrução das

vias aéreas e que ao mesmo tempo não provocasse trauma, mesmo se utilizado por um

operador inexperiente, fez com que os anestesiologistas continuassem a procurar uma I

7

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alternativa à máscara facial e ao tubo traqueal.

Archie Brain (1942-), um anestesiologista britânico, inconformado com estas alternativas,

desenvolveu a máscara laríngea em colaboração com o engenheiro Bill Depel [30].

Em 1981, foi introduzida a utilização deste novo dispositivo na prática anestésica [31]. A

máscara laríngea é um dispositivo de via aérea supraglótica, inicialmente desenhado

com três componentes: um tubo que conduz o ar ou gases anestésicos, uma máscara

adaptável e uma “linha” que permite a sua insufl ação ou desinsufl ação (ilustração 7).

O tubo é ligeiramente curvo para se adaptar à anatomia da via aérea; semi-rígido para

facilitar a inserção sem trauma; transparente para que a condensação ou qualquer

conteúdo de regurgitação possam ser visualizados. A “linha” que permite a insufl ação

ou desinsufl ação da parte terminal só existe nos modelos insufl áveis.

Ilustração 7. Máscara laríngea insufl ável e máscara laríngea adaptável

A máscara laríngea existe em diversos tamanhos, de forma a poder ser adaptada aos

doentes de acordo com a sua idade e a sua estatura.

I

8 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

DANO

Ao longo da história o conceito de dano corporal tem tido diferentes definições.

Segundo Criado del Rio, a etimologia da palavra dano é incerta, podendo derivar da

partícula da (perda) ou da partícula demere (tirar), o que significa em qualquer das

situações a privação [32].

Magalhães considera que o dano corporal, a maior parte das vezes, se manifesta

inicialmente num prejuízo biológico. Posteriormente esta situação refletir-se-á com

maior ou menor intensidade nas funções, situações de vida e subjetividade da vítima

[33]. Esta lesão pode ter repercussões não apenas a nível corporal mas também a nível

psicológico, funcional e situacional [33].

Na terminologia vulgar, a palavra trauma significa lesão severa física em qualquer parte

do corpo [34, 35]. Em termos médico-legais o trauma é qualquer lesão térmica, química

ou mecânica que afete o corpo e o seu efeito é designado por lesão traumática [36].

DANO ORAL

Entende-se por dano oral as consequências resultantes das lesões sofridas, em

determinado contexto, na região oral e as implicações destas lesões para a vida da

vítima [37]. Em suma, o dano oral refere-se às consequências temporárias e permanentes

de um dado evento traumático [36].

A literatura refere-se essencialmente às sequelas anatómicas do dano corporal no

sistema oral, no entanto, tanto Fanghänel e Gendrang [38] como Eriken e Dimitrov

[39] fazem referência às sequelas funcionais. Para além da alteração anatómica da

avulsão de um dente terá de se considerar as alterações na mastigação e na fonação

acarretadas por esta perda. Nos estudos de Eriksen e Dimitrov [39] é abordado outro

aspeto do dano oral, as implicações sociais que advém da perda de um dente, como

por exemplo, um individuo que se inibe de discursar ou sorrir.

O traumatismo dentário acomete uma considerável parcela da população, podendo

ocasionar perdas dentárias irreparáveis em alguns casos, tanto no momento do dano

como no decorrer do tratamento, ou até mesmo mais tardiamente [34].

As lesões dentárias traumáticas, apesar de por vezes serem desvalorizadas, podem

constituir um importante problema de saúde, pois, além da dor e desconforto que

podem ocasionar, impedem que o indivíduo se ria ou sorria, o que poderá alterar o seu

relacionamento social [40].

Em “Odontologia Social” Chaves, expressa da seguinte forma esta ideia: “De um modo

geral os problemas de saúde que mais interesse despertam na comunidade são aqueles

que envolvem um risco de vida ou incapacidade permanente, e uma incerteza quanto

I

9

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à possibilidade ou não de uma pessoa ser atingida. Incerteza e gravidade combinam-

se para dar o aspeto dramático e o intenso conteúdo emocional de problemas como o

da meningite, por exemplo. De um modo geral, não são os problemas de odontologia

social que despertam, com frequência, o interesse espontâneo da comunidade, a não

ser quando estas já apresentam um alto nível de educação” [40].

Sendo assim o dano oral pode ser avaliado em 4 vertentes: a orgânica, a funcional,

a situacional e a da subjetividade. Para melhor compreensão vejamos um exemplo,

sequela orgânica provocada pela perda do incisivo superior direito implica sequelas

funcionais traduzidas por dificuldade na fonação, que por sua vez acarretam sequelas

situacionais traduzidas pela dificuldade em falar em público. A nível da subjetividade,

o individuo poderá ter, em consequência do evento traumático vivido, sintomas de

desordem pós-traumática que impeçam o seu convívio.

AVALIAÇÃO DO DANO

O cômputo de um dano tem como objetivo a tentativa da sua reparação integral. A

metodologia para avaliação do dano em direito civil é baseada na prova pericial.

Até há pouco tempo, o sistema judicial português apresentava carências a nível da

avaliação e reparação do dano corporal, pelo que necessitou de ser aperfeiçoado,

de forma a dar uma melhor resposta às necessidades dos cidadãos/lesados. Para

esse efeito foram propostas a adoção de tabelas (Tabela Nacional para Avaliação de

Incapacidades Permanentes em Direito Civil [41], e a Tabela europeia de avaliação

de danos na integridade física e psíquica [42]). Estes instrumentos além de permitirem

ajuizar o grau de incapacidade ou de diminuição funcional da integridade física /

psíquica, também possibilitam a reparação ou a compensação do dano no âmbito

dos danos não patrimoniais.

DANO ORAL E ANESTESIA

A realização de qualquer procedimento clínico envolve riscos.

A entubação orotraqueal com recurso à laringoscopia é passível de complicações

locais, designadamente: na laringe, na faringe, no esófago, na mucosa oral, nos

lábios, nos dentes, na língua e na articulação temporomandibular [43]. Como as lesões

dentárias são as mais frequentes na manipulação da via aérea são aquelas que mais

investigadas têm sido [44-48].

O trauma dentário é um evento perianestésico frequente, podendo ser ocasionado

pela laringoscopia ou por dispositivos orofaríngeos [30, 49-51]. Constitui, nos Estados

Unidos da América, a principal causa de queixas judiciais contra os anestesiologistas

[51-53]. O conhecimento da incidência de trauma dentário associado à anestesia geral

está pouco fundamentado na literatura médica [47, 54].

I

10 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

Do ponto de vista económico, pode a prevenção do dano oral não diminuir o prémio

do seguro dos anestesiologistas [55], mas o conhecimento da verdadeira incidência

desta complicação e dos fatores de risco que lhe estão associados, será de grande

utilidade para minorar o sofrimento dos doentes.

O dano oral é uma complicação frequente da anestesia geral com entubação

orotraqueal.

A manipulação intraoral é inevitável durante a laringoscopia e a inserção da

máscara laríngea. Apesar destas práticas serem muito seguras e raramente ocorrerem

complicações graves, por vezes, lesionam-se dentes, lábios, mucosa e outros tecidos

orais que podem produzir desconforto ou dor no decurso do pós-operatório [56].

No estudo conduzido por Wang et al, o trauma dentário foi categorizado como de

morbilidade intermédia, dano capaz de causar sério stress e/ou prolongamento

da estadia no hospital, sem, todavia, acarretar sequelas permanentes [57]. A sua

classificação é de nível intermédio, pois, apesar do trauma dentário poder ocasionar

desconfiguração permanente, é facilmente reparável. Neste estudo, decorrido ao

longo de 11 anos, num total de 262850 anestesias, foram reportadas 120 complicações

resultantes de queixas judiciais. Destas 63 referiam-se a casos de trauma dentário [57].

Estes danos não se referem apenas a desconforto ou alterações estéticas, mas podem

também aumentar o risco de aspiração de vómito e portanto, correlacionam-se tanto

com o aumento da morbilidade como da mortalidade [58, 59].

Análises retrospetivas do dano dentário atribuem-lhe uma incidência de 1:150 a

1:1000 entubações orotraqueais[60]. Contudo, estudos prospetivos atribuem-lhe uma

frequência mais elevada [61-64]. Chen et al numa série de 745 doentes anestesiados

com entubação orotraqueal encontraram uma frequência de dano dentário de 12,1%

[61]. Já no estudo efetuado por Fung et al, em que 404 indivíduos foram observados

no préoperatório e no pósoperatório, a incidência de trauma oral foi de 6.9%, e a de

dano dentário 3,7% [62]. As análises retrospetivas não permitem uma caraterização tão

precisa do problema como as prospetivas; o que poderá justificar a discrepância de

incidência encontrada. Além disso, a existência de diversos sistemas de classificação

do dano dentário aumenta drasticamente a desigualdade entre a prevalência e

incidência das diversas categorias analisadas [65, 66].

Apesar de nos últimos 15 anos terem sido introduzidos novos equipamentos para

manipulação da via aérea que são uma alternativa ao uso da laringoscopia direta

e entubação traqueal, esta continua a ser uma das técnicas mais utilizadas para o

manuseamento da via aérea [67].

Constituindo a entubação orotraqueal uma rotina da prática anestésica, será de todo o

interesse para o anestesiologista ter conhecimento das consequências das suas ações.

I

11

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12 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

II. OBJETIVOS

III. ARTIGOS PUblIcADOS

IV. DIScUSSÃO

V. cONclUSÕES

VI. bIblIOGRAFIA

II

IV

13

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II. OBJETIVOS

II

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Esta investigação tem três objetivos principais:

1. Comparar, quanto à incidência do trauma oral, a entubação orotraqueal por

laringoscopia com a colocação de máscara laríngea;

2. Determinar a incidência de dano dentário associado à laringoscopia clássica

direta;

3. Determinar os fatores de risco de dano dentário associados à laringoscopia

clássica direta.

Estes objetivos foram atingidos de acordo com os artigos que se seguem.

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I. INTRODUÇÃO

II. OBJETIVOS

III. ARTIGOS PUbLICADOS

IV. DISCUSSÃO

V. CONCLUSÕES

VI. BIBLIOGRAFIA

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IV

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“A prospective non-randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask insertion” IV

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III. ARTIGOS PUBLICADOSA PROSPECTIVE NON-RANDOMISED STUDY TO COMPARE ORAL TRAUMA FROM LARYNGOSCOPE VERSUS LARYNGEAL MASK INSERTION

III

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A prospective non-randomised study tocompare oral trauma from laryngoscopeversus laryngeal mask insertion

Endotracheal intubation and laryngeal mask airway(LMA) insertion are safe procedures, and major com-plications rarely occur (1, 2). Unintended damage ofteeth, lips, gingiva and oral tissues are usually consideredas minor complications but they can produce consider-able discomfort or postoperative pain (3, 4). They canalso be a source of litigation against anaesthesiologists(5–10).

Airway management is one of the most importantskills in anaesthesiologists. Before 1990, only the facemask and the endotracheal tube were the availableairway devices. Since then several supraglottic airwaydevices have been developed, of which the LMA is themost popular one. The common indications for endo-tracheal intubation in the operating room include theneed to deliver positive pressure ventilation, protectionof the respiratory tract from aspiration of gastriccontents, surgical procedures involving the head andneck or in non-supine positions, surgical proceduresinvolving the cranium, thorax or abdomen. Indicationsfor laryngeal mask insertion are elective short surgical

procedures under general anaesthesia excluding head andneck surgery.

Although anaesthesia textbooks refer to dental injuryas a complication of intubation and a common anaes-thetic event (1), few clinical studies have examined theincidence of this complication (8, 11, 12). Typically, themagnitude of the problem has been based on the numberof legal claims, data from insurance companies andstudies of complications in anaesthesia wherein oralinjuries are only a secondary outcome (13). As far weknow, the extent of oral damage done by the techniqueused to maintain the airway of a general anaesthesiapatient has never been evaluated by a prospective studydesigned exclusively to investigate this aspect.

The primary aim of this study was to compare theincidence of oral trauma between surgical patientssubmitted to laryngoscopy and those submitted toLMA insertion. The secondary aim was to evaluate theeffect of factors that might predispose to the occurrenceof oral trauma. The risk factors explored were sex, age,body mass index and duration of surgery.

Dental Traumatology 2011; 27: 127–130; doi: 10.1111/j.1600-9657.2010.00947.x

� 2011 John Wiley & Sons A/S 127

Joana Mourao1,2, Joao Neto3,Joaquim Silva Viana4, JoaoCarvalho4, Luıs Azevedo2,Jorge Tavares1,2

1Hospital de Sao Joao, EPE, Oporto, Portugal;2Faculty of Medicine, University of Oporto,

Oporto, Portugal; 3Faculty of Health Sciences,

University of Beira Interior, Covilha, Portugal;4Faculty of Dental Medicine, University of

Oporto, Oporto, Portugal

Correspondence to: Joana Mourao, Servicode Anestesiologia do Hospital de Sao Joao,Alameda Prof. Hernani Monteiro 4200, 319Porto, PortugalTel.: 00 351 966 312 610e-mail:[email protected]

Accepted 12 October, 2010

Abstract – Background: Prospective studies evaluating the incidence of dentalinjuries in anaesthesia are scarce or absent. The aim of this study was to comparethe incidence of oral trauma in patients submitted to laryngoscopy andorotracheal intubation with those anaesthetized with a laryngeal mask.Material and methods: This observational study was performed in the UniversityHospital, with blind evaluation. We evaluated 121 patients older than 18 yearsold who were submitted to elective surgery under general anaesthesia. Patientswere excluded if they were pregnant, underwent surgery of the mouth orrequired nasal intubation. Laryngoscopy and orotracheal tube were used in 70patients and laryngeal mask in 51. Twelve to 24 h before anaesthesia and aftersurgery, all patients underwent a detailed oral examination performed by ananaesthesiology and a senior dentist, both blind to anaesthetic managementdetails. Injuries of the teeth were diagnosed based on WHO’s classificationsystem modified by Andreasen. Results: Oral injuries were found in 84.1% of thepatients after laryngoscopy and 19.6% after laryngeal mask insertion(P < 0.001). Corresponding values for teeth injuries were, respectively, 38.6%and 2.0% (P < 0.001). The great majority were enamel fractures of themaxillary incisors. This means that patients submitted to laryngoscopy had asignificantly higher incidence of oral injuries compared with those havinglaryngeal mask insertion (unadjusted OR 21, 99; CI 0.95: 8.55–56.55).Conclusion: Minor oral trauma is significantly more frequent after endotrachealintubation than after use of the laryngeal mask. This is true for injuries of theteeth, inferior lip and tongue. Further studies are needed to evaluate on a long-term basis the clinical relevance of the dental injuries we found.

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Materials and methods

With approval from the hospital ethics committee andwritten informed consent from all patient, we performedthis study on all patients over 18 years of age submittedto elective interventions in general Surgery, gynaecology,orthopaedics, plastic Surgery and urology under generalanaesthesia, during a 2-month period. Exclusion criteriawere pregnancy, mental deficiency, surgery of the mouthor nose and any cause of maxillary airway surgicalmanipulation.

A pilot study with 30 patients was carried out to assessdiagnostic criteria and methodology. During the pilotstudy, we carried out intraexaminer calibration; theintrareliability score was <10%.

Twelve to 24 h before and after surgery, all patientsunderwent a detailed oral examination performed by ananaesthesiologist and a senior dentist, both blind toanaesthetic management details.

The first oral examination included registration of thedecayed, missing and filled teeth (DMFT); tooth frac-tures; and injuries of oral mucosa, lips and tongue. Thisanalysis allowed calculation of the DMFT index (14), ageneral indicator of the dental health status of apopulation. The second oral observation (after theprocedure) included notation of tooth injuries based onWHO’s classification modified by Andreasen (15–17)and injuries to the soft tissues, gingivae, tongue and lips.Subluxation and concussions were not classified asinjuries nor were crown-root or root fractures becausefor those radiographs would have been needed.

After completion of the second oral examination, theanaesthesia records were consulted and the followingitems were registered: technique used to maintain theairway, number of attempts to insert airway device, andtype and duration of surgery. According to the anaes-thesia department protocol, all are obligatory items torecord for all anaesthesias.

Statistical analysis was performed using the spss� 17.0software package (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Numerical data are presented as the mean and standarddeviation. Chi-square, Fisher and two-sample Studentt test were used to group comparisons of the appropriatevariables. Risk of different injuries was evaluated by amultivariate logistic regression model. Odds ratios arepresented with a 95% confidence interval.

Results

A total of 121 patients were submitted to a surgery; 70 ofthe patients underwent orotracheal tube insertion bylaryngoscope (Group I) while the remaining 51 hadLMA insertion (Group II). The patients were between 18and 77 years old, with a mean of 48 years and a standarddeviation of 14 years.

Group I consisted of 23 men (32.9%) and 47 women(67.1%), with a mean of 47 ± 14 years and a DMTF of13.11 ± 7.996. Group II included 23 men (45.1%) and28 women (54.9%) subjects, aged 49 ± 14 of age and aDMTF of 12.2 ± 8.8. No significant differences in age(P = 0.432, t test) and DMTF (P = 0.501, t test) wereobserved between the groups.

Distributions of sex, age, body mass index, DMFT,duration of surgery, tooth injuries, maxillary upper lipinjuries, mandibular lip injuries, tongue injuries, oralcavity injuries and overall injuries in each group can beobserved in Table 1. There was no record of any difficultairway management in the study. There was no signif-icant difference in sex (P = 0.189), body mass index(P = 0.855), or presence of maxillary lip (P = 0.137) orsoft tissue injuries (P = 0.234) between the groups(Table 1).

Table 1. Sex, age, decayed, missing and filled teeth (DMFT)index and number of injuries (absolute and percentage)observed in patients with laryngoscopy (Group I) and patientsmanaged with laryngeal mask airway (Group II) withoutlaringoscopy

Group I

(n = 70) (%)

Group II

(n = 51) (%)

Sex (P = 0.189, chi-squared test)

M 23 (32.9) 23 (45.1)

F 47 (67.1) 28 (54.9)

Age (P = 0.432, t-test)

18–40 26 (37.1) 11 (21.6)

40–65 36 (51.4) 33 (64.7)

65–78 8 (11.4) 7 (13.7)

Body mass index (P = 0.855, chi-squared test)

Obese and overweight 34 (48.6) 26 (51.0)

Normal and underweight 36 (51.4) 25 (49.0)

DMFT (P = 0.501, t-test)

0–10 30 (42.9) 27 (52.9)

11–20 27 (38.6) 14 (27.5)

20–29 13 (18.6) 10 (19.6)

Duration of surgery (P = 0.000, chi-square test)

30 min–4 h 55 (78.6) 51 (100.0)

4–8 h 15 (21.4) 0 (0.0)

Teeth injuries (P = 0, chi-square test)

No injuries 43 (61.4) 50 (98.0)

Total injuries 27 (38.6) 1 (2.0)

Fracture 24 (34.3) 1 (2.0)

Avulsion 2 (2.9) 0 (0.0)

Luxation 1 (1.4) 0 (0.0)

Maxillary lip injuries (P = 0.137, Fisher test)

No injuries 66 (94.3) 51 (100)

Total injuries 4 (5.7) 0 (0)

Laceration 3 (4.3) 0 (0.0)

Contusion 1 (1.4) 0 (0.0)

Mandibular lip injuries (P = 0, chi-square test)

No injuries 31 (44.3) 46 (90.2)

Total injuries 39 (55.7) 5 (9.8)

Laceration 22 (31.4) 4 (7.8)

Contusion 17 (24.3) 1 (2.0)

Tongue injuries (P = 0.014, chi-square test)

No injuries 58 (82.9) 50 (98.0)

Total injuries 12 (17.1) 1 (2.0)

Laceration 1 (1.4) 0 (0.0)

Contusion 11 (15.7) 1 (2.0)

Oral cavity injuries (P = 0.234, chi-square test)

No injuries 60 (85.7) 48 (94.1)

Total injuries 10 (14.3) 3 (0.9)

Laceration 3 (4.3) 0 (0.0)

Contusion 5 (7.1) 3 (5.9)

Other injuries 2 (2.9) 0 (0.0)

Total injuries (P = 0, chi-square test)

No injuries 11 (15.7) 41 (84.4)

Injuries 59 (84.3) 10 (19.6)

128 Mourao et al.

� 2011 John Wiley & Sons A/S

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22 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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III. ARTIGOS PUBLICADOSA PROSPECTIVE NON-RANDOMISED STUDY TO COMPARE ORAL TRAUMA FROM LARYNGOSCOPE VERSUS LARYNGEAL MASK INSERTION

All surgeries performed with LMA lasted between30 min and 4 h, while most of the surgeries (78.6%)where laryngoscopy was used had the same duration.Some form of injury (teeth or soft tissue) was found in84.3% of the patients in group I, but only 19.6% ofpatients in group II (P = 0.001).

Injuries of teeth were found in 38.6% of Group I and2.0% of Group II. The vast majority of tooth injurieswere fractures of the maxillary incisors and expressed byenamel fracture (P < 0.001). Tongue injuries werepresent in 17.1% of patients of group I and only 2%of patients of groups II (P = 0.014) (Table 1).

In our study, there was no significant difference in sex(P = 0.059), age group (P = 1), body index mass(P = 0.715), DMFT (P = 0.211) and duration surgery(P = 0.265) between those who presented some kind oflesion and those who did not. We did not foundsignificant differences in the values of DMFT(P = 0.910) between patients with oral trauma and nooral trauma.

Discussion

In our study, we found that orotracheal intubation bylaryngoscopy produced an incidence of oral injuries sixtimes higher than with the laryngeal mask. Thisincidence is significantly higher than that described inmedical literature (3, 9, 18–23). Fung et al. (9) found6.9% of patients to have subjective or objective oraltissue trauma, Konedgen et al. (18) found 75% to have

minor mucosal injuries in patients submitted to sus-pension laryngoscopy, and Chen et al. (12) found an18% incidence of oral injuries in patients submitted toendotracheal general anaesthesia. In view of theprospective design and our careful blind postoperativeexamination 12–24 h postsurgery, we believe our esti-mate to reflect the true rate of oral injury. Also thislarge difference found in our study may be explainedby the total injuries reported in our study that werenot recorded in the Chen and the Fung studies. Theyonly reported the soft tissue laceration and dentaltrauma.

Our study reported a total of 38.6% of dental injuriesin group I and only 2% in group II. Had we calculatedonly the injuries that led to loose teeth, we would havefound 2.9% in group I and 0% in group II. Fungreported 2.7% of injuries that led to loose teeth, which isvery similar to our study. This emphasises that theseblind evaluators with professional expertise can detectminor injuries that currently cannot be perceived byanaesthesiologists, surgical staff, or even by the patient.

The teeth most often affected in our study were themaxillary incisors, which is in concordance with the Bucxet al. study. They found that most anaesthesiologistsused the maxillary incisors as a fulcrum of leverage andfew attempted to avoid doing so (24). The presence andmagnitude of the forces exerted on the maxillary incisorteeth are somewhat surprising (24).

Our analyses did not reveal any significant relationbetween a high DMFT index and oral or dental trauma

Table 2. Odds ratio (0.95 CI) to the influence of studied factors on the overall incidence of injuries observed. P determined bymultivariate logistic regression

Odds ratio

OR CI 0.95 P

No injuries

(n = 52), (%)

Injuries

(n = 69), (%)

P

(chi-square test)

Sex

Male 0.478 0.159–1.433 0.187 25 (48.1) 21 (30.4) 0.059

Female 27 (51.9) 48 (69.6)

Age

18–40 0.264 0.046–1.508 0.134 16 (30.8) 21 (30.4) 1

40–65 0.628 0.127–3.116 0.570 30 (57.7) 39 (56.5)

65–78 – – – 6 (11.5) 9 (13.0)

Body index mass

Obese or overweight 0.641 0.230–1.786 0.395 27 (51.9) 33 (47.8) 0.715

Normal or underweight – – – 25 (48.1) 36 (52.2)

DMFT

0–11 1.001 0.240–4.173 0.999 28 (53.8) 29 (42.0) 0.211

11–21 1.930 0.416–8.954 0.401 13 (25) 28 (40.6)

21–29 – – – 11 (21.2) 12 (17.4)

Intubation

Laryngeal mask 0.027 0.008–0.091 0.00 41 (78.8) 10 (14.5) 0

Laryngoscope – – – 11 (21.2) 59 (85.5)

Duration of surgery

30 min–4 h 2.769 0.620–12.367 0.182 48 (92.3) 58 (84.1) 0.265

4–8 h – – – 4 (7.7) 11 (15.9)

DMFT, decayed, missing and filled teeth

Oral injuries in anesthesia 129

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(t-test; P = 0.910, P = 0.518, respectively; Table 2).This is different from what Fung et al. that found:‘missing tooth’, ‘crown’ and ‘residual root’ were somesignificant factors for these complications; nevertheless,they did not explain what classification they used for thisdiagnosis (9).

Concerning the clinical relevance of the larger numberof injuries we found, it is important to stress that theseinjuries do not constitute serious sequelae or pain; theyhealed spontaneously without further treatment.

As in the study of Konedgen et al. (18), our resultsshowed more injuries of the lower lip compared to upperlip. We postulate that these injuries occured duringinsertion of the laryngoscope, when the lower lipbecomes trapped between the teeth and the instrument.

The clinical relevance of the high frequency offractures we observed deserves further study. Such astudy should evaluate the long-term consequences of theinjuries we found resulting from the laryngoscopy anduse of the orotracheal tube. Although these injuries weretemporary, we recommend that when selecting ananaesthetic, the anaesthesiologist should be aware ofthe risks of oral injury inherent in laryngoscopy use.

Conclusion

Oral trauma is not an uncommon complication ingeneral anaesthesia. Minor oral trauma is significantlymore frequent after endotracheal intubation than afterusing the laryngeal mask. This is true for injuries of theteeth as well for injuries of the lower lip and tongue.Further studies are needed to evaluate on a long-termbasis the clinical relevance of the high incidence of minordental injuries we found with after laryngoscopy and toseek some other factors that might be linked with it.

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130 Mourao et al.

� 2011 John Wiley & Sons A/S

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Lesão Dentária na Anestesiologia

Aceite para publicação no Brazilian Journal of Anesthesiology a 22 de abril de 2013. IV

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“Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study”

Aceite para publicação no Anaesthesia a 21 de maio de 2013.IV

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III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

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Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective

observational study

J. Mourão,1,2 J. Neto,3 C. Luís,4 C. Moreno,4 J.Barbosa,5 J. Carvalho6 and J.Tavares7

Summary

This observational study assessed the frequency and risk factors of dental damage after

classic direct laryngoscopy for tracheal intubation in adult 536 patients. The patient´s

sex, age, height, weight, dental condition, dental mobility, Mallampati class, interincisor

gap, thyromental distance, neck circumference, and head and neck extension were

recorded. From anaesthesia records, the difficulty of intubation, the number of attempts,

type of neuromuscular blocking agent used and duration of anaesthesia were recorded.

After anaesthesia patient examination revealed 25.4% had dental damage affecting

162 teeth (147 maxilla; 15 mandible). Enamel fracture was the commonest injury. In tooth

number 21 the interincisor gap (odds ratio, OR, 2.5; 95% confidence interval 1.0 - 5.9)

and in tooth number 22 the number of intubation attempts (OR 5.267; 95% confidence

interval 1.3 - 22.0) were considered a risk factor for dental injury. Conventional direct

laryngoscopy is associated with a strikingly high incidence of dental damage, although

specific risk factors remain unclear.

Tracheal intubation is an essential skill in anaesthetic practice and remains mandatory

in some clinical situations. Conventional direct laryngoscopy is usually performed to

achieve TI and represents the gold standard technique [1]. However, dental injury is

known to be a common feature of claims in anaesthesia practice [2, 3]. Retrospectives

studies described an incidence ranging from 0.02% to 0.07% [4-7]. However, only three

prospective studies appear to have been conducted and their results are conflicting.

Chen et al. studied 745 patients, of all ages and reported an incidence of dental injury of

12.1% [8]; Fung et al. studied 404 patients and found a 3.7% incidence [9]; and Mourão et

al. analyzed 70 patients and obtained a higher incidence 38.7% [10]. In the first two the

exact methodology to diagnosis the dental injuries, whereas Mourão et al. used WHO’s

classification modified by Andreasen [11, 12]. However one criticism of the Mourão et al.

study was a small sample size [10]. The aim of the study was to overcome some of the

previous limitations and determine a more accurate incidence of dental damage and

risk factors after conventional direct laryngoscopy for tracheal intubation.

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Material and methods

This prospective observational study was conducted in an university hospital between

January and June of 2011, after approval by the Hospital Ethics Committee.

Sample size was determined with the software WinPepi version 11.6 (Abramson JH,

Jerusalem, Israel) using the formula for single population by considering, an estimated

proportion of 3.7% dental injuries, 95% level of confidence, 1.6% margin of error. The

sample size calculation revealed 535 subjects.

In a pilot study using 30 patients (180 teeth), the Kappa test was carried out to confirm the

reliability of diagnostic criteria for dental condition and dental mobility, with a minimum

value for both of 0.8 (p<0.05).

After informed written consent, sequential adult patients undergoing elective surgical

procedures requiring tracheal intubation were recruited. Pregnant, patients undergoing

facial surgery or any procedure involving surgical manipulation of the upper airway, and

day case patients were excluded.

Although 895 patients met the recruitment criteria, 322 (36%) were not recruited because

of refusal to consent, or were lost to follow up. One patient died postoperatively. In 15

patients the operation was cancelled after recruitment, and in 11 patients, tracheal

intubation was not performed (in two because they underwent regional anaesthesia

instead of general anaesthesia).

All patients included in the study, underwent a detailed oral examination performed by

an anaesthetist and senior dentist consultant. Before anesthesia, we recorded each

patient´s sex, age, height, weight, dental condition of the six anterior teeth of both

jaws using DMFT (decayed, missing and filled teeth) index criteria [13], using the two-

digit World Dental Federation Notation system (Fig. 1). Mobility of the same six teeth

was also recorded using the following classification: 0 = no abnormal movement when

force is applied; I = mobility greater than normal; Il = moderately more than normal;

III = severe mobility faciolingually or mesiodistally combined with vertical displacement

[14]; Mallampati class; interincisor gap measured with the mouth fully open; thyromental

distance measure with the patient in sitting position; neck circumference measured

at the level of cricoid; and head and neck extension measured from the neutral erect

position to maximal tilt manoeuvre. Patients were divided into two groups, according to

their neck circumference values. The neck circumference cut off for difficult intubation

in a normal population has been reported as 40 (4.0) cm [15] and 38.6 cm was the

value of the 50th percentile in our population. As this value is within the interval defined

by Gonzalez’s study, a cut off of 38.6 cm was chosen. The anaesthetic technique and

airway management plan was left to the discretion of the attending anaesthetist, who

did not know that the patient was in the study.

Between 12 to 36h after anaesthesia, a second oral examination was performed by the

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III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

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same investigators that were blinded to airway management. Any tooth injuries were

recorded based on WHO’s classification modified by Andreasen [11, 12]. After that, the

anaesthesia records were reviewed for: the difficulty of intubation (yes/no), number of

attempts, type of neuromuscular blocking agent used (depolarizing or nondepolarizing)

and duration of anaesthesia. The definition of difficult airway used in this anaesthesia

department is consistent with the Practice Guidelines of the ASA Task Force for Managing

the Difficult Airway [16].

The proportions of patients with dental injuries were calculated and 95% confidence

intervals obtained using the Wilson’s score method [17].

Chi-square and Fisher exact tests, when appropriate, were used to assess association

between dental injuries by tooth and patients’ characteristics (sex, age, BMI, Mallampati

score, dental mobility, head and neck movement, neck circumference, intercisor gap,

thyromental distance, difficulty of intubation, number of attempts, anaesthetic time,

type of neuromuscular blocking agent). Variables that showed significance at p < 0.20 in

univariate analysis were further investigated by multiple logistic regression. The strength

of association between a variable and dental injury was assessed by odds ratio (OR) and

its respective confidence interval (CI) of 95%. All statistics analyses were calculated with

the software Statistical Package for the Social Sciences version 20.0 (IBM Corp. Armonk,

NY, USA). The significance level was set at 0.05.

Results

Of the 536 consecutive patients, 345 (64.4%) were female and 191 (35.6%) were male;

the median age 58.0 (25.0 [20.0-91.0]); the median body mass index 27.2 (8.7 [15.9-62.3]).

The previous dental condition is described in Fig. 2 and dental mobility in Fig. 3. In Fig. 2

the number of the total teeth is different because missing teeth wasn´t include.

The Mallampati score was class 1 in 171 (32%), class 2 in 183 (34%), class 3 in 104 (19%),

and class 4 in 78 (15%). Good (ie, 90º) head and neck movement was measured in 456

(85.1%) patients. Neck circumference above 38.6 cm was measured in 270 (51%) patients.

Only 31 (6%) patients had an interincisor gap less than or equal to 3.5 cm. The median

thyromental distance 7.8 (1.8 [4.0-11.08]) cm. Difficult intubation occured in 31 (6%). The

Macintosh laryngoscope blade was used in 521 (97.2%) of the patients; a Miller blade in

just one patient; the McCoy blade in 14 (3%).

Intubation required one attempt in 450 (85%) patients; two or more attempts in 78

(15%) patients. The median duration of procedures was 172 (139 [3-605]) s. In 331 (62%)

patients a non-deporalizing neuromuscular blocking agent was used and in 205 (38%) a

deporalizing neuromuscular blocking agent.

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Dental injuries were found in 134 (25%) patients affecting a total of 162 teeth (147 maxilla

and 15 mandible). In 110 (20.5%) patients only one tooth was affected, in 24 (4.5%) two or

more teeth were affected. The distribution of the incidence of dental damage by teeth is

represented in Table 1 (for this analyses all the missing teeth were excluded). Teeth 11, 21,

22 and 41 were the commonest site for injury and so were subjected to further analysis (see

below). The commonest new lesion was enamel fracture in 82 patients corresponding to

93 teeth. The enamel fracture occurred in tooth number 11 (13.0%), 12 (0.3%), 21 (8.8%),

22 (0.8%), 31 (0.2%) and 41 (0.9%). There were no lesions in tooth number 13, 23 and 33.

A total of eight teeth were avulsed in four patients. These avulsions occurred in tooth

number 21 (0.5%); number 22 (0.3%); number 31 (0.5%); number 41 (0.2%); number 42 (0.2

%) and number 43 (0.2%).

When patients with dental injury were compared with patients without dental injury in the

tooth 11, only neck circumference was found to be associated with dental injury (p=0.044;

Table 2). However, the variables interincisor gap and thyromental distance showed a p

value < 0.2 (Table 2) so were also included in the multivariare logistic regression model

(Table 3).

In tooth 11 the patients with an interincisor gap ≤ 3.5 cm had a significantly higher

risk of dental injury (OR=2.462; IC 95%: 1.022-5.982) compared with patients with an

interincisor gap > 3.5 cm (Table 3). No significant associations were found between neck

circumference, thyromental distance and dental injury in tooth 11(Table 3).

No significant associations were found between patient’s characteristics or anaesthetic

management and dental injury in tooth 21 (Table 2) so no multivariate analysis was

performed.

When patients with dental injury were compared with patients without dental injury in

the tooth 22, only the number of intubation attempts was found to be associated with

dental injury (p=0.015; Table 2). However, the variables BMI, dental mobility and difficult

intubation showed a p value < 0.2 and there were also included in the multivariare logistic

regression model.

In tooth 22 the patients with two or more number of attempts had a significantly higher

risk of dental injury (OR=5.267; IC 95%:1.260-22.023) compared with patients with only

one attempt (Table 4). No significant associations were found between BMI (OR=4.460;

IC 95%: 0.554-35.883), dental mobility (OR=2.995;IC 95%: 0.564-15.901), difficult intubation

(OR=0.890; IC 95% 0.135-5.851) and dental injury (Table 4).

When patients with dental injury were compared with patients without dental injury in

the tooth 41, we found association between the previous dental condition (p=0.008) and

dental mobility (p=0.035) in the tooth 41 and anesthetic-related dental injuries (Table 2).

Although when adjusted for other variables this association lost statistical significance

(Table 5).

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III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

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Discussion

This study confirms a very high incidence of dental injury, when the patient is carefully

examined postoperatively. Consistent with results of previous studies, dental damage

occurs exclusively on the six first maxillary and mandibular anterior teeth [4-7, 18, 19].

The incidence reported in this paper is a little lower than in our previous study of 37% [10].

These differences could be explained by our careful, blind postoperative examination

12–36 h post anaesthesia.

The reason that maxillary incisors are the most affected [8-10] is well explained by Buck et

al. [20]: routine laryngoscopy exerts great forces on the maxillary teeth, and the prominent

flange of the Macintosh blade may contribute. We might therefore predict that repeated

or difficult intubation is strongly associated with dental injury (Table 4). However, we

found such an association (only for the number of attempts) in tooth 22 (Table 4). Despite

retrospectives studies [4-7] demonstrating weak teeth are more susceptible to injury, in

our population we did not find any association between previous dental pathology and

dental injury. This result is consistent with our previous study and Fung et al. study [9,10].

Buck et al. [20] and Lee et al. [21] showed that the majority of anaesthetists uses the

maxillary incisors as a fulcrum. We might therefore predict that a small interincisor gap

could be associated with dental damage. However, we only found that association

between the interincisor gap less or equal to 3.5 cm in tooth number 11(Table 3).

Although we observed a high incidence of overall damage, this was only after

examination by experienced experts. We do not know if, in fact, patients themselves

would have detected or reported the damage.

The lack of assessment of the difficulty degree to visualize the larynx is an important

limitation to our study, because it could be a variable associated with dental injury.

Cass [2] report that legal claims for damages have increased in the last decade. The

Fourth National Audit Project (NAP4) of the Royal College of Anaesthetist and the Difficult

Airway Society found that tracheal intubation is being replaced by airway management

using supraglottic airways, so a lack of operator experience may be responsible for the

high rates of dental injury[68, 69]. Unfortunately our study design is unable to provide

insights into how this high rate of injury might be best prevented. There was no association

with previous dental condition, which might suggest that detailed preoperative

documentation is unnecessary. However, it might also suggest that anaesthetists who

noted pre-existing injury at the time avoided these teeth in their manipulations, or

employed techniques to minimize further damage (albeit at the risk of damaging other

teeth).

Finally, given the high rate of reported injury with conventional laryngosocopy, it

would be important to repeat our methodology using other intubation devices such as

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52 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

videolaryngoscopes, to assess if the rate of injury is different [22].

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No external funding or competing interests declared.

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III

53

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III

54 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

Table 1 . Patients with dental injuries by tooth Values are number (n), proportion (%) and 95%

confidence intervals (05% CI). Tooth number 11, 21, 22 and 41 showed the highest incidence and

were subjected to further analysis

Injury

Tooth n % 95% CI

11 80 20.8 17.0-25.1

12 3 0.8 0.3-2.3

13 0 0.0 0.0-1.0

21 53 13.7 10.6-17.5

22 11 2.9 1.7-5.2

23 0 0.0 0.0-0.9

31 4 0.9 0.4-2.4

32 1 0.2 0.0-1.9

33 0 0.0 0.0-0.9

41 8 1.9 0.9-3.6

42 1 0.2 0.0-1.3

43 1 0.2 0.0-1.3

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III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

III

55

Table 2 . Association between dental lesions in tooth number 11, 21, 22, 41 and factors studied. Values are number or proportion. P values used in multivariate regression highlighted bold.

Tooth 11 Tooth 21 Tooth 22 Tooth 41

CharacteristicsPatients with dental injury

P Value

Patients with dental injury

P Value

Patients with dental injury

P Value

Patients with dental injury

P Value

Sex Male 27 (20.3%) 0.896 17 (12.3%) 0.644 4 (3.0%) 0.999 3 (2.1%) 0.999 Female 53 (21.1%) 36 (14.5%) 7 (2.9%) 5 (1.8%)Age 20 – 40 16 (17.6%) 0.710 17 (19.3%) 0.193 3 (3.5%) 0.758 1 (1.1%) 0.721 41 – 65 41 (20.8%) 25 (12.7%) 6 (3.0%) 4 (1.8%) >65 20 (22.5%) 10 (10.6%) 1 (1.2%) 3 (2.8%)BMI Underweight/Normall 21 (17.5%) 0.341 15 (12.2%) 0.748 1 (0.8%) 0.112 2 (1.6%) 0.999 Overweight / Obese 58 (22.3%) 36 (14.0%) 10 (4.0%) 6 (2.0%)DMTF Healthy 59 (20.6%) 0.902 43 (14.8%) 0.310 9 (3.1%) 0.999 4 (1.1%) 0.008 Filled / Decayed 21 (21.2%) 10 (10.4%) 2 (2.5%) 4 (8.2%)Mallampati score Grade I 28 (22.0)% 0.475 22 (16.4%) 0.537 3 (2.4%) 0.695 1 (0.7%) 0.072 Grade II 20 (16.1%) 16 (13.1%) 3 (2.6%) 1 (0.7%) Grade III 16 (23.2%) 6 (9.0%) 2 (2.9%) 3 (3.7%) Grade IV 15 (24.6%) 9 (15.0%) 3 (5.4%) 3 (4.8%)Dental mobillity 0 – I 74 (21.2%) 0.667 49 (13.7%) 0.987 9 (2.6%) 0.132 5 (1.3%) 0.035 II – III 6 (16.7%) 4 (13.8%) 2 (9.1%) 3 (7.1%)Head and neck movement <90º 7 (15.2%) 0.342 5 (10.4%) 0.516 2 (4.5%) 0.628 2 (4.1%) 0.235 >90º 73 (21.8%) 48 (14.3%) 9 (2.8%) 6 (1.6%)

Neck circunferene; cm

<=38.6 29 (16.3%) 0.044 26 (14.3%) 0.882 4 (2.2%) 0.549 2 (1.0%) 0.291 >38.6 51 (24.9) 27 (13.3%) 7 (3.6%) 6 (2.7%)Interincisor Gap; cm <=3.5 9 (37.5%) 0.065 5 (20.8%) 0.353 1 (4.3%) 0.511 1 (3.7%) 0.412 >3.5 71 (19.8%) 48 (13.3%) 10 (2.9%) 7 (1.8%)Thyromental distance; cm <=6.0 11 (32.4%) 0.119 5 (13.9%) 0.999 1 (2.9%) 0.999 1 (2.4%) 0.568 >6.0 69 (19.8%) 48 (13.8%) 10 (3.0%) 7 (1.8%)Difficult tracheal intubation No 73 (20.4%) 0.798 48 (13.4%) 0.381 9 (2.6%) 0.155 8 (2.0%) 0.999 Yes 6 (24.0%) 5 (19.2%) 2 (8.3%) 0 (0.0%)Number of attemps 1 65 (20.1%) 0.644 44 (13.6%) 0.965 6 (1.9%) 0.014 7 (2.0%) 0.999 >=2 13 (22.8%) 8 (13.8%) 5 (9.1%) 1 (1.6%)

Anaesthetic time; min

>=2h 22 (17.1%) 0.430 17 (12.5%) 0.586 4 (3.2%) 0.465 3 (2.2%) 0.999 <2h and >=4h 36 (23.4%) 20 (13.0%) 6 (3.9%) 3 (1.7%) >4h 21 (21.2%) 16 (17.0%) 1 (1.1%) 2 (1.8%)Neuromuscular blocking Desporalizing 31 (20.8%) 0.971 24 (16.2%) 0.285 3 (2.0%) 0.746 5 (3.1%) 0.115

Non desporalizing 48 (21.0%) 28 (12.1%) 7 (3.2%) 2 (0.8%)

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III

56 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

Table 3. Association between dental lesions in tooth 11 and patient’s characteristics. Odds ratios (OR) are adjusted for neck circumference, interincisor gap and thyromental distance Values are

number (95% CI). * indicates the reference.

Lesions, Tooth OR (95% CI) P value

Neck circumference; cm

<=38.6 1*

>38.6 1.668 (0.996-2.792) 0.052

The interincisor gap; cm

<=3.5 2.462 (1.022-5.928) 0.045

>3.5 1*

Thyromental distance; cm

<=6.0 1.767 (0.811-3.848) 0.152

>6.0 1*

Table 4. Association between dental lesions in tooth 22 and patient’s characteristics. Odds ratios are adjusted for BMI, dental mobility, difficult intubation and number of attempts Values are

number (95% CI). * indicates the reference.

Lesions, Tooth OR. 95% CI P value

BMI

Underweight/Normal 1*

Overweight / Obese 4.460 (0.554-35.883) 0.160

Dental mobility

0 and I 1*

II and III 2.995 (0.564-15.901) 0.198

Difficult intubation

No 1*

Yes 0.890 (0.135-5.851) 0.903

Number of attemtps

1 1*

>= 2 5.267 (1.260-22.023) 0.023

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III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

III

57

Table 5. Association between dental lesions in tooth 41 and patient’s characteristics. Odds ratios are adjusted for dental condition, dental mobility, mallampati’s and neuromuscular blocking

agent Values are number (95% CI). * indicates the reference.

Lesions, Tooth 41 OR, 95% CI P value

Dental condition

Healthy 1*

Decayed, filled 5.708 (0.852-38.231) 0.073

Dental mobility

0 – I 1*

II – III 1.503 (0.185-12.234) 0.703

Mallampati’s

Grade I 1*

Grade II 1.120 (0.068-18.527) 0.937

Grade III 4.736 (0.460-48.744) 0.191

Grade IV 3.530 (0.303-41.132) 0.314

Neuromuscular blocking agent

Non Despolarizing 4.573 (0.820-25.511) 0.083

Despolarizing 1*

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III

58 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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III. ARTIGOS PUBLICADOSDENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

III

59

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III

60 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

II. OBJETIVOS

III. ARTIGOS PUBLICADOS

IV. DISCUSSÃO

V. CONCLUSÕES

VI. BIBLIOGRAFIA

IV

IV

61

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IV. DISCUSSÃO

IV

63

O dano oral na anestesiologia não parece ser completamente evitável. Assim, deve ser

assumido pelo anestesiologista e pelo doente, como um risco inerente ao procedimento

clínico [50, 70, 71]. No entanto, tal conclusão poderá ser considerada pouco refletida,

uma vez que sobre este assunto existe uma escassez de estudos prospetivos que nos

possam clarificar, tanto quanto à caracterização da lesão como aos seus fatores de

risco associados.

O uso cada vez mais frequente da máscara laríngea para a manipulação da via aérea

foi demonstrado no “4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists” [68,

69]. Nele concluiu-se que em cerca de 56% dos doentes submetidos a anestesia geral,

o manuseamento da via aérea foi efetuado com um dispositivo supraglótico [68]. Isto

conduziu-nos à elaboração de um estudo, onde procuramos comparar a incidência de

trauma oral, entre a utilização da entubação orotraqueal e a colocação de máscara

laríngea, uma vez que até essa data na literatura não estava disponível nenhum estudo

que avaliasse estes dois dispositivos relativamente a esta variável.

1.ª PUBLICAÇÃO A PROSPECTIVE NON-RANDOMISED STUDY TO COMPARE ORAL TRAUMA FROM LARYNGOSCOPE VERSUS LARYNGEAL MASK INSERTION

Este estudo demonstrou que a entubação orotraqueal apresenta um risco muito mais

elevado de lesão dentária do que a colocação de máscara laríngea. Não foi encontrada

nenhuma relação entre a incidência de dano oral e qualquer outro fator estudado,

nomeadamente o número de tentativas de entubação. Observou-se um risco de lesões

33 vezes maior no grupo do tubo orotraqueal do que no grupo da máscara laríngea.

Este trabalho revelou que a incidência de lesões nos dentes, no lábio inferior e na

língua, dependem do procedimento de entubação utilizado. Assim, constatamos que

nos doentes com entubação orotraqueal o dano oral ocorreu em 84,1%, enquanto nos

doentes submetidos a colocação de máscara laríngea apenas se verificou em 19.6%.

A diferença dos resultados obtidos entre estes dois dispositivos, poderá ser devido à

utilização da laringoscopia para a entubação orotraqueal.

Quando avaliamos os diversos tipos de lesão, verificamos que as lesões dentárias são

praticamente inexistentes na máscara laríngea, pois, a sua incidência é, apenas, de 2%.

Já na entubação com laringoscopia a incidência é de 38.6%, número muito superior

aos de outros estudos (0.8%), o que pode ser explicado pelo facto desses trabalhos, ao

contrário do nosso, apenas contemplarem as avulsões dentárias [44, 57, 72].

Se considerarmos, somente, as avulsões dentárias, as quais constituem um item com

menos variabilidade de diagnóstico, o nosso estudo mostrou uma incidência de 1.7%

contra os 0.5% de Fung et al [62]. Todavia, é difícil atribuir significado a esta diferença,

uma vez que a nossa amostra foi menor.

A grande maioria dos dentes lesados na entubação orotraqueal foram os incisivos

superiores (11, 21) o que coincide com outros trabalhos já realizados [47].

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IV

64 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

No nosso estudo não foi demonstrada a existência de associação estatisticamente

significativa entre um mau estado dentário prévio e o risco de agressão oral durante a

laringoscopia ou a colocação da máscara laríngea. A seleção dos possíveis fatores de

risco de trauma dentário associado à laringoscopia teve em conta os estudos prévios

referenciados [46, 48, 61, 73, 74].

Perante a elevada incidência de trauma dentário com a laringoscopia clássica

encontrada no nosso estudo (38%) e visto esta ainda ser a técnica gold standard

sempre que é necessária a entubação traqueal, pareceu-nos pertinente elaborar um

estudo que avaliasse apenas esta técnica relativamente ao risco de trauma dentário.

Para atingir este desiderato foi fundamental efetuar uma revisão do estado atual da

literatura relativamente ao dano dentário associado à anestesia geral.

2.ª PUBLICAÇÃOLESÃO DENTÁRIA NA ANESTESIOLOGIA

Nesta revisão constatamos que o dano dentário continua a ser a complicação

mais frequente associada à anestesia geral com recurso à laringoscopia. Os dentes

mais frequentemente lesados são os dentes incisivos superiores [63, 70, 71, 75, 76-79],

particularmente o incisivo central superior esquerdo [45-47, 61, 80], mas os dentes

inferiores também podem ser lesados [78]. O tipo de lesões encontradas varia muito de

estudo para estudo. Tal facto, poderá ser atribuído à adoção de diferentes metodologias

para a deteção e classificação das lesões.

A grande maioria dos estudos refere como fatores de risco para o dano dentário

associado à laringoscopia, a entubação difícil [46, 48, 59, 81] e/ou o mau estado

dentário preexistente [44, 50, 56, 70, 71, 75, 77, 78, 82-84]. Estes resultados são diferentes

dos obtidos nos estudos prospetivos de Fung et al e Mourão et al [62, 63].

3.ª PUBLICAÇÃODENTAL INJURY AFTER CONVENTIONAL DIRECT LARYNGOSCOPY: A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

Tendo por base os resultados do trabalho incluído na 1.ª Publicação “A prospective non-

randomised study to compare oral trauma from laryngoscope versus laryngeal mask

insertion” e da revisão da literatura elaboramos um estudo que avaliasse a incidência

de trauma dentário com a laringoscopia direta clássica e os possíveis fatores de risco

associados a esse dano.

Mantivemos os critérios de diagnóstico para o estado de saúde dentário e para a

classificação das lesões, com as seguintes modificações:

• análise apenas dos 12 dentes anteriores de ambos os maxilares, uma vez que, em

estudos prospetivos que avaliaram o trauma dentário associado à laringoscopia os

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IV. DISCUSSÃO

IV

65

únicos dentes afetados foram os incisivos e caninos, o que também acontece nos

estudos retrospetivos. Assim, para ter uma ideia mais precisa da condição dentária

prévia dos dentes afetados só incidimos a nossa observação especificamente

nestes 12 dentes. Se avaliássemos a condição dentária total esta incluiria os dentes

posteriores os quais não são alvo de dano com a laringoscopia. Uma análise deste

género poderia alterar a correlação entre a condição dentária prévia e as lesões

dentárias ocasionadas pela laringoscopia direta clássica;

• análise do estado periodontológico do doente através do exame clínico da sua

mobilidade dentária;

• avaliação de preditores de entubação difícil, dado que diversos estudos

retrospetivos os consideram, como fatores de risco de dano dentário;

• análise do uso de relaxamento muscular durante a laringoscopia do tipo de

relaxante muscular utilizado (desporalizante vs não despolarizante).

Neste estudo encontramos um total de 25% de dano dentário, ligeiramente inferior ao

encontrado por May Hua et al [64] e ligeiramente superior ao obtido por Fung et al e

Chen et al [61, 62].

Os estudos de Newland et al, de Givol et al e de Chopra et al mostram que os dentes

mais lesados são os incisivos superiores [45, 51, 81]. Na nossa investigação verificou-se a

mesma situação. 61.9% dos dentes lesados correspondem aos dentes incisivos superiores.

Na análise multivariada, no dente número 11, a variável abertura da boca <3.5 cm,

que é um dos preditores de dificuldade de entubação, aparece associada a maior

risco de lesão dentária. O facto do número de tentativas de entubação não estar

simultaneamente associado a maior risco de dano neste dente, demonstra que

não é a dificuldade de entubação o fator de risco para dano dentário associado à

laringoscopia neste dente, como anteriormente foi referido noutros estudos, mas sim

o facto da lâmina de Macintosh número três, a mais utilizada no nosso estudo (92.7%),

ter um bordo proeminente que no caso de limitação da abertura da boca entra em

contacto com este dente [81, 85, 86].

No dente 22 foi encontrada associação entre o número de tentativas de entubação e

a lesão dentária ocasionada pela laringoscopia clássica direta. Alguns estudos referem

que o número de tentativas de entubação se relaciona com a dificuldade na execução

de entubação [25, 69, 87]. Apesar de não ter sido encontrado neste dente associação

entre entubação difícil e trauma dentário ocasionada pela laringoscopia clássica direta,

este facto pode ser devido a uma dificuldade na visualização da laringe, variável não

analisada neste estudo.

Para os restantes dentes lesados não foi possível estabelecer uma associação entre as

variáveis estudadas e o dano dentário associado à laringoscopia clássica direta.

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LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS

No estudo “A prospective non-randomised study to compare oral trauma from

laryngoscope versus laryngeal mask insertion” a existência de perdas dentárias não

deve ser atribuída à dificuldade de entubação, uma vez que nesta investigação não

há nenhum registo de entubação difícil. Esta hipótese é ainda reforçada pelo facto do

número de tentativas de entubação encontrado nos registos anestésicos ser sempre

inferior a três. Na nossa amostra não verificamos relação estatisticamente significativa

entre o número de tentativas de entubação e a agressão oral.

No estudo “Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective

observational study” a principal limitação foi a ausência de avaliação da dificuldade

de visualização da laringe, bem como a experiência do executante da técnica e de

outras variáveis associadas a dificuldade de entubação, como por exemplo, o tipo

de oclusão. O facto de não utilizarmos exames auxiliares de diagnóstico, poderá ter

subestimado o número de lesões encontradas.

IV

66 Joana Mourão | Tese de Doutoramento

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I. INTRODUÇÃO

II. OBJETIVOS

III. ARTIGOS PUBLICADOS

IV. DISCUSSÃO

V. CONCLUSÕES

VI. BIBLIOGRAFIA

V

IV

67

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V. CONCLUSÕES

V

69

De acordo com os resultados obtidos podemos concluir que:

• A incidência das lesões orais foi muito superior na entubação orotraqueal por

laringoscopia do que na colocação da máscara laríngea;

• A incidência de dano dentário com a laringoscopia clássica direta no nosso estudo

foi de 25%;

• Os dentes que apresentaram maior risco de lesão com a laringoscopia clássica

direta foram os dentes 11 e 21;

• Os fatores de risco associados à laringoscopia clássica direta são a distância

interincisivo inferior a 3.5 cm no dente 11 e número de tentativas de entubação no

dente 22;

• A avaliação pré-anestésica do estado dentário deve abordar os doze dentes

anteriores superiores e inferiores;

• A laringoscopia clássica direta apresentou um risco elevado de dano dentário pelo

que sempre que for utilizada o anestesiologista e o doente devem estar cientes

desse risco.

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I. INTRODUÇÃO

II. OBJETIVOS

III. ARTIGOS PUBLICADOS

IV. DISCUSSÃO

V. CONCLUSÕES

VI. BIBLIOGRAFIA

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IV

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CICLO

FmuP2013

 

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