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DÉBORA SILVA DE MELLO MONITORAMENTO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO NO ESTADO DE SÃO PAULO: SELEÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE INDICADORES. Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de Concentração: Cuidado em Saúde Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Clara Padoveze SÃO PAULO SP 2013

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DÉBORA SILVA DE MELLO

MONITORAMENTO DAS INFECÇÕES DE

SÍTIO CIRÚRGICO NO ESTADO DE SÃO PAULO:

SELEÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE INDICADORES.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem

da Universidade de São Paulo para obtenção do título

de Mestre em Ciências

Área de Concentração: Cuidado em Saúde

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Clara Padoveze

SÃO PAULO – SP

2013

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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU

PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO

CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E

PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Assinatura: _________________________________

Data:___/____/___

Catalogação na Publicação (CIP)

Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Mello, Débora Silva de

Monitoramento das infecções de sítio cirúrgico no

estado de São Paulo: seleção e implementação de indicadores

/

Débora Silva de Mello. -- São Paulo, 2013.

141 p.

Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo.

Orientadora: Profª. Dra. Maria Clara Padoveze

Área de concentração: Cuidado em Saúde

1. Vigilância epidemiológica 2. Infecção hospitalar

3. Sistemas de informação 4. Controle de infecções

I. Título.

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Nome: Débora Silva de Mello

Título: Monitoramento das infecções de sítio cirúrgico no estado de São

Paulo: seleção e implementação de indicadores.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Mestre em Ciências.

Aprovado em: ___/___/___

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. (a) ________________________ Instituição: ________________

Julgamento: ________________________Assinatura: ________________

Prof. Dr. (a) _________________________ Instituição: ________________

Julgamento: ________________________Assinatura: ________________

Prof. Dr. (a) _________________________ Instituição: ________________

Julgamento: ________________________Assinatura: ________________

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais Maria e Eduardo pela vida, pelo amor incondicional, carinho

e dedicação que tornaram possíveis a caminhada rumo à realização deste

trabalho.

Ao Elier, pelo companheirismo, amor e compreensão que foram essenciais

durante todo o desenvolvimento deste estudo.

À Dona Tereza (in memoriam), avó de coração, exemplo de honestidade,

humildade e sabedoria. As contribuições de seus ensinamentos serão para

toda a vida.

À minha querida amiga, Sula, por todo apoio e orações nos momentos mais

difíceis.

À querida orientadora Prof.ª Dr.ª Maria Clara a quem devo a honra de ter

participado deste projeto de pesquisa.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, pela vida, pela fé e esperança e por permitir que eu conviva com

tantas pessoas especiais, que não me deixam esquecer da beleza das coisas

simples da vida e da virtude da humildade e da honestidade.

À orientadora Prof.ª Dr.ª Maria Clara Padoveze, pela atenção sempre

disponível durante todo o projeto, pelo carinho, confiança e respeito.

Ao Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof Alexandre Vranjac” (CVE)

e à equipe da Divisão de Infecção Hospitalar do CVE pela parceria de

pesquisa. Um agradecimento especial à Dr.ª Denise Brandão de Assis e à

Dr.ª Geraldine Madalosso, por toda a atenção e dedicação para com projeto

desenvolvido.

Ao Comitê Técnico de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde do

estado de São Paulo pela contribuição neste projeto, na etapa de consulta

aos especialistas.

Às professoras Maria Rita Bertolozzi e Rúbia Aparecida Lacerda por suas

ricas contribuições no Exame de Qualificação.

Ao prof. Dr. Guillermo Ricardo Lossa, que gentilmente nos apresentou os

trabalhos relativos ao sistema VIHDA, agregando contribuições relevantes

para o conhecimento do tema em estudo nesta dissertação.

Ao Elier Broche Cristo, por sua incansável e inestimável contribuição nas

análises estatísticas e elaboração de gráficos.

Aos membros do grupo de pesquisa “Políticas Públicas e Epidemiologia em

Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde” da EEUSP, pela

colaboração. Em especial, aos amigos Adriana Felix, Amanda Maciel,

Cassimiro Nogueira Jr., Christian Pelaes e Reginaldo Luz.

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A todos os colaboradores da EEUSP, que direta ou indiretamente

contribuíram para que este trabalho pudesse ser realizado. Um especial

agradecimento às minhas queridas Édna, Clotilde, Silvana e Terezinha pelo

excelente atendimento e carinho com que me receberam desde a graduação.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo pelo

apoio financeiro por meio da concessão de bolsa de mestrado (Processo nº

2011/16969-5).

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“Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos alguma

coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos sempre.”

Paulo Freire

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Mello DS. Monitoramento das infecções de sítio cirúrgico no estado de São

Paulo: seleção e implementação de indicadores [dissertação]. São Paulo:

Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2013.

RESUMO

Introdução: as infecções de sítio cirúrgico (ISC) estão entre as infecções

relacionadas à assistência à saúde (IRAS) de maior frequência. Autoridades

governamentais devem estabelecer prioridades para a vigilância

epidemiológica, reconhecida como um importante instrumento para a

redução das taxas de ISC. Vários países em desenvolvimento não possuem

condições de conduzir um Sistema de Vigilância das Infecções de Sítio

Cirúrgico (SVISC) que inclua todos os tipos de cirurgia; portanto, critérios

devem ser utilizados para selecionar os indicadores mais adequados a serem

monitorados. Desde 2004, o SVISC do estado de São Paulo tem focado

somente as taxas de ISC dos procedimentos classificados como limpos;

entretanto, em 2011 reconheceu a necessidade de implementar alterações no

sistema vigente até então. Objetivos: o principal objetivo deste estudo foi

selecionar e implementar indicadores para o novo SVISC do estado de São

Paulo. Métodos: o estudo foi conduzido de agosto de 2011 a julho de 2013;

uma combinação de três métodos foi utilizada sequencialmente: 1) Estudo

metodológico de revisão da literatura e consulta a especialistas objetivando

identificar os critérios mais adequados para a seleção dos indicadores a

serem monitorados em âmbito governamental; 2) Elaboração de ferramenta

documental para apoiar a implementação do novo sistema de VE das ISC;

3) Estudo epidemiológico descritivo dos resultados dos indicadores de ISC

após a implementação do sistema. As instituições de saúde notificantes do

novo sistema (n=555) representaram 82,7% de todas as instituições

consideradas com potencial para notificação. Resultados: os principais

critérios identificados para a seleção dos indicadores de ISC foram a)

magnitude da realização do procedimento cirúrgico pelo Sistema Único de

Saúde brasileiro; b) severidade do dano em caso de ISC; c) potencial

impacto de estratégias de prevenção; d) recomendação por norma federal; e)

potencial para futuro benchmarking com pelo menos três outros SVISC. A

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seguir são apresentados os procedimentos cirúrgicos selecionados para a

vigilância no novo sistema e suas respectivas taxas de ISC para o percentil

75 e número de procedimentos cirúrgicos notificados referentes ao ano de

2012: parto cesariano: 0,79% (n=304.198), revascularização do miocárdio:

9,0% (n=12.000); artroplastia do joelho: 2,2% (n=10.225), artroplastia do

quadril: 3,9% (n=9.984), craniotomia: 6,8% (n=8.514), mastectomia: 0,0%

(n=9.515) e os seguintes procedimentos realizados por laparoscopia:

colecistectomia: 0,0% (n=54.960), herniorrafia: 0,0% (n=21.627),

histerectomia: 0,0% (n=9.071), apendicectomia: 0,0% (n=8.122) e

colectomia 0,0% (n=1.963). Conclusões: o desenvolvimento de critérios

suporta a seleção racional de indicadores de ISC para o monitoramento no

âmbito governamental. Apesar da adesão satisfatória das instituições, os

dados obtidos sugerem que algumas taxas podem ser subnotificadas.

Esforços devem focar a melhoria da qualidade dos dados.

PALAVRAS-CHAVE: Vigilância Epidemiológica. Infecção Hospitalar.

Sistemas de Informação. Controle de Infecções.

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Mello DS. Monitoring of surgical site infection at the São Paulo state:

selection and implementation of indicators. [dissertation]. São Paulo (SP),

Brasil: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2013.

ABSTRACT

Introduction: the surgical site infections (SSI) are among the most

frequently healthcare associated infection (HAI). Governmental authorities

should establish priorities for the epidemiologic surveillance which is

recognized as an important strategy to reduce the SSI rates. Many

developing countries cannot afford to manage Surgical Site Infection

Surveillance System (SSISS) that includes all types of surgeries; therefore a

criterion should be used to select the most appropriate indicators to be

monitored. Since 2004, the SSISS in São Paulo have been focused on only

crude rates of SSI in clean surgeries; however, in 2011 it was recognized

that was necessary to implement changes in the ongoing system. Objective:

the present study aimed to select and to implement indicators for the new

SSISS in the São Paulo State. Methods: this study was carried out from

August 2011 to July 2013; three methods were used sequentially 1)

Methodological study carried out by means of literature review and

consulting to HAI experts aiming to identify the best criteria for selection of

SSI indicators to be monitored at the governmental level; 2) Development of

a written tool to support the implementation of the new SSISS; 3)

Epidemiological descriptive study on SSI indicators results after

implementation. The participating healthcare institutions (n=555)

represented 82.7% of total acute care hospitals in the State which were

considered to be potential participants. Results: the main criteria identified

to select the SSI indicators were: a) magnitude of the surgery in the

Brazilian Universal Health System; b) severity of harm in case of SSI; c)

potential impact of prevention strategies; d) recommendation by federal

normative; d) potential for benchmarking against at least other three SSISS

worldwide. The surgical procedures selected, the SSI rates identified (3rd

quartiles) and the number of surgeries monitored in 2012 were respectively:

cesarean section: 0.79% (n=304,198); coronary artery bypass graft: 9.0%

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(n=12,000); knee arthroplasty: 2.2% (n=10,225), hip arthroplasty: 3.9%

(n=9,984), craniotomy: 6.8% (n=8,514), mastectomy: 0.0% (n=9,515) and

the following laparoscopic procedures: cholecystectomy: 0.0% (n=54,960),

herniorrhaphy: 0.0% (n=21,627), histerectomy: 0.0% (n=9,071),

apendicectomy: 0.0% (n=8,122) and colectomia 0.0% (n=1,963).

Conclusion: The development of criteria supported the rational selection of

indicators for governmental monitoring of SSI. Despite good adherence to

the project, data suggest that SSI may be underestimated. Efforts should be

focused on the improvement of data quality for SSISS.

KEYWORDS: Epidemiological Surveillance. Cross Infection. Information

Systems. Infection Control.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Figura esquemática representativa do fluxo de informações

de notificação de IRAS no estado de São Paulo. São Paulo,

2013.......................................................................................29

Figura 2 - Classificação das infecções de sítio cirúrgico (ISC) de acordo

com o plano acometido. São Paulo, 2013.............................32

Figura 3 - Número de publicações científicas localizadas nas bases de

dados e selecionadas de acordo com os critérios do estudo.

São Paulo, 2012.....................................................................56

Figura 4 - Ilustração representativa do modelo de planilha Excel

utilizado para a notificação das ISC no estado de São Paulo.

São Paulo, 2013.....................................................................76

Gráfico 1 - Número total de procedimentos cirúrgicos notificados de

acordo com a cada categoria de procedimento selecionado, no

ano de 2012. São Paulo, 2013...............................................84

Gráfico 2 - Distribuição das taxas de ISC nos hospitais notificantes no

ano de 2012, de acordo com a categoria de procedimento

cirúrgico selecionado. São Paulo, 2013................................86

Gráfico 3 - Distribuição das taxas de ISC nos hospitais notificantes no

ano de 2012, de acordo o número mínimo de procedimento

cirúrgico notificado para cada categoria de procedimento

cirúrgico selecionado. São Paulo, 2013................................87

Gráfico 4 - Distribuição das taxas de ISC nos hospitais notificantes no

ano de 2012, de acordo o número mínimo de procedimento

cirúrgico notificado para cada categoria de procedimento

cirúrgico laparoscópico (LP). São Paulo, 2013. São Paulo,

2013.......................................................................................88

Gráfico 5 - Número de instituições notificantes que informaram ter

realizado ao menos um mês de vigilância pós-alta (VAP) e

número de instituições que não realizaram VAP, de acordo

com a categoria de procedimento cirúrgico selecionado, em

2012. São Paulo, 2013...........................................................90

Gráfico 6 - Distribuição das taxas de ISC para hospitais que realizaram

ao menos um mês de vigilância pós-alta (VAP) e para

hospitais que não realizaram VAP, de acordo com a categoria

de procedimento cirúrgico notificado em 2012. São Paulo,

2013.......................................................................................92

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Gráfico 7 - Distribuição das taxas de ISC para hospitais que realizaram

ao menos um mês de vigilância pós-alta (VAP) e para

hospitais que não realizaram VAP, de acordo com o a

categoria de procedimento cirúrgico laparoscópico (LP)

notificado em 2012. São Paulo, 2013...................................93

Mapa - Mapa da distribuição do número de instituições de saúde que

notificaram procedimentos cirúrgicos no período de janeiro a

dezembro de 2012, de acordo com o GVE. São Paulo,

2013.......................................................................................83

Quadro 1 - Descrição do país/região para o qual o sistema de VE de ISC

está delimitado, sigla, ano de implantação e número de

artigos identificados, segundo a revisão da literatura. São

Paulo, 2012............................................................................58

Quadro 2 - Procedimentos cirúrgicos, número de sistemas analisados que

publicaram dados na literatura científica de acordo com o

procedimento e referências localizadas. São Paulo, 2012.....59

Quadro 3 - Distribuição percentual de realização dos procedimentos

selecionados para a VE das ISC no estado de São Paulo em

relação ao subgrupo de procedimentos hospitalares

cirúrgicos, por local de internação do SIH/SUS. São Paulo –

SP: 2008-2010. São Paulo, 2012...........................................67

Quadro 4 - Procedimentos cirúrgicos selecionados para o estado de São

Paulo em 2012 e seus respectivos critérios de notificação. São

Paulo, 2012............................................................................73

Quadro 5 - Total de hospitais notificantes, total de ISC, total de cirurgias

e distribuição das taxas de ISC notificadas em 2012, de

acordo com a categoria de procedimento cirúrgico

selecionado no período de janeiro a outubro de 2012 (análise

preliminar). São Paulo,

2012.......................................................................................79

Quadro 6 - Total de hospitais notificantes, total de ISC, total de cirurgias

e distribuição das taxas de ISC notificadas em 2012, acordo

com o procedimento cirúrgico selecionado no ano de 2012.

São Paulo, 2013.....................................................................82

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LISTA DE SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APECIH Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção

Relacionada à Assistência à Saúde

BEPA Boletim Epidemiológico Paulista da Coordenadoria de

Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São

Paulo

BIREME Biblioteca Regional de Medicina

CCD/SES-SP Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de

Estado da Saúde de São Paulo

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CEP-EEUSP Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde do Brasil

CVE Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre

Vranjac”

CVS Centro de Vigilância Sanitária

CHRISP Centre for Healthcare Related Infection Surveillance and

Prevention

DeCS Descritores em Ciências da Saúde

DIH/CVE Divisão de Infecção Hospitalar do Centro de Vigilância

Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”

DRS Direções Regionais de Saúde

EUA Estados Unidos da América

EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

GVE Grupo de Vigilância Epidemiológica

HELICS Hospital In Europe Link for Infection Control through

Surveillance

HPA Health Protect Agency

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IRAS Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

INCLIMECC Indicadores Clínicos de Mejora Contínua de Calidad

INICC International Nosocomial Infection Control Consortium

ISC Infecção de Sítio Cirúrgico

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KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System

NHSN National Healthcare Safety Network

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance

NRZ National Reference Center for the Surveillance of

Nosocomial Infections at the Institute for Hygiene and

Environmental Medicine Charité – University Medicine

Berlin

PREVINS Red Nacional para la Prevención Vigilancia y Control de

Infecciones Asociadas a las Atenciones en Salud

PREZIES Network for Prevention of Nosocomial Infections through

Surveillance

MCR Micobactéria de Crescimento Rápido

MS Ministério da Saúde. Brasil.

OMS Organização Mundial da Saúde

RDC Resolução de Diretoria Colegiada

SES Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

SINAIS Sistema Nacional de Informações para Controle de Infecção

em Serviços de Saúde

SSISS Surgical Site Infection Surveillance Service

SUS Sistema Único de Saúde

VAP Vigilância pós-alta

VE Vigilância epidemiológica

VICNISS Victorian Nosocomial Infection Surveillance System

VIHDA Programa Nacional de Epidemiología y Control de

Infecciones Hospitalarias. República Argentina.

UNESP Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

USP Universidade de São Paulo

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 20

2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................. 22

2.1 BREVE HISTÓRICO E ATUAL PANORAMA DAS INFECÇÕES

RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) NO

MUNDO................................................................................................. 22

2.2 HISTÓRICO DO CONTROLE DAS IRAS NO ESTADO DE SÃO

PAULO.. ............................................................................................... 27

2.3 AS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO NO CONTEXTO DAS

IRAS...... ................................................................................................ 30

2.3.1 Critérios para definição das ISC .................................................. 30

2.3.2 Fatores relacionados à ocorrência das ISC e recomendações para

sua prevenção ........................................................................................ 33

2.3.3 Vigilância epidemiológica: importante instrumento no controle das

ISC............... .......................................................................................... 34

2.4 SISTEMA DE VE DAS ISC NO ESTADO DE SÃO PAULO. ..... 37

3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ...................................................... 39

4 APOIO CIENTÍFICO AO PROJETO DE PESQUISA ..................... 40

5 OBJETIVOS ...................................................................................... 42

5.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................... 42

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................... 42

6 MÉTODOS ........................................................................................ 44

6.1 CENÁRIO DO ESTUDO ............................................................... 44

6.2 DESENHO DO ESTUDO................................................................ 45

6.2.1 Estudo metodológico para identificação e definição dos critérios de

seleção dos indicadores de ISC em âmbito governamental. ................. 46

6.2.1.1 Consulta à base de dados de publicações científicas na área de

saúde........................................................................................................46

6.2.1.2 Consulta à página eletrônica dos órgãos governamentais de saúde

de diferentes países.... ........................................................................... 47

6.2.1.3 Consulta ao número de procedimentos cirúrgicos realizados no

estado de São Paulo pelo Sistema Único de Saúde. .............................. 48

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6.2.1.4 Definição dos critérios utilizados para a seleção dos indicadores a

serem monitorados no estado de São Paulo............................................50

6.2.2 Elaboração de ferramenta documental para apoiar a implementação

do novo sistema de VE das ISC. ........................................................... 51

6.2.3 Estudo epidemiológico descritivo dos resultados dos indicadores

de ISC após a implementação do sistema. ............................................ 51

6.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ........................................... 53

6.4 ANALISE DOS DADOS ................................................................ 54

7 RESULTADOS .................................................................................. 56

7.1 ESTUDO METODOLÓGICO PARA IDENTIFICAÇÃO E

DEFINIÇÃO DOS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DOS INDICADORES

DE ISC EM ÂMBITO GOVERNAMENTAL. .................................... 56

7.1.1 Publicações científicas na área de saúde ...................................... 56

7.1.2 Consulta à página eletrônica dos órgãos governamentais de saúde

de diferentes países ............................................................................... 62

7.1.3 Magnitude das cirurgias realizadas pelo Sistema Único de Saúde

no estado de São Paulo. ......................................................................... 66

7.1.4 Definição dos critérios utilizados para a seleção dos indicadores a

serem monitorados no estado de São Paulo .......................................... 68

7.2 ELABORAÇÃO DE FERRAMENTA DOCUMENTAL PARA

APOIAR A IMPLEMENTAÇÃO DO NOVO SISTEMA DE VE DAS

ISC.......................................................................................................... 71

7.3 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DESCRITIVO DOS

RESULTADOS DOS INDICADORES DE ISC APÓS A

IMPLEMENTAÇÃO DO SISTEMA. .................................................. 77

7.3.1 Resultados obtidos com a análise preliminar, após a

implementação do sistema com os novos indicadores. ......................... 78

7.3.2 Resultados obtidos com a análise final, após um ano da

implementação do sistema. ................................................................... 81

8 DISCUSSÃO ...................................................................................... 94

9 CONCLUSÕES ................................................................................ 104

10 REFERÊNCIAS ............................................................................. 106

ANEXO I ............................................................................................ 118

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ANEXO II ................................................................................................ 120

APÊNDICE A .......................................................................................... 122

APÊNDICE B .......................................................................................... 124

APÊNDICE C ...........................................................................................132

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20

1. INTRODUÇÃO

Os avanços no campo do conhecimento da microbiologia e

epidemiologia impulsionaram o desenvolvimento de uma série de estudos e

práticas de prevenção e controle das doenças infecciosas, como a descoberta

de agentes antimicrobianos e também de medidas de prevenção e controle

das infecções causadas por microrganismos patogênicos. Tais medidas

foram e continuam sendo fundamentais para a redução da morbidade e

mortalidade causada por estas doenças.

Há doenças infecciosas que também podem ser transmitidas no âmbito

da assistência à saúde e quando sua causa é associada ao cuidado prestado,

caracterizam-se como eventos adversos atualmente denominados Infecções

Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Estimou-se que as IRAS

acometeram 1,7 milhões de pessoa nos hospitais dos EUA, no ano de 2002,

sendo considerada uma importante causa de morbidade e mortalidade

naquele país (Klevens et al., 2007).

Entre as IRAS de maior frequência estão as Infecções do Sítio Cirúrgico

(ISC) (Astagneau & Hériteau 2010; Díaz-Agero-Pérez et al., 2011; OMS,

2003), que promovem sofrimento ao indivíduo acometido (OMS, 2003),

dor, aumento do uso de antimicrobianos, do tempo de internação hospitalar,

da morbidade e mortalidade (Kirkland et al., 1999) e aumento dos custos

hospitalares com seu tratamento (Umscheid et al., 2011). Uma proporção

expressiva da morbidade atribuída a ISC pode ser prevenida por meio de

medidas eficazes. Várias destas medidas são recomendadas com bases em

evidências científicas e visam o controle de fatores intrínsecos e extrínsecos

ao paciente.

A vigilância epidemiológica (VE) é reconhecida como um importante

instrumento a ser utilizado como parte da estratégia para a redução das

IRAS e tem sido adotada por vários sistemas governamentais de diversos

países no mundo. Muitos destes sistemas, ativos há mais de três décadas,

obtiveram êxito na redução das taxas de ISC dentre as instituições de saúde

participantes (Rioux, Grandbastien & Astagneau, 2007; Geubbels et al.,

2006a; Gastmeier et al., 2008). Alguns monitoram todos os procedimentos

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cirúrgicos, enquanto outros focam em procedimentos cirúrgicos

selecionados (Astagneau e Hériteau, 2010). Experiências tem demonstrado

que é possível conduzir uma vigilância efetiva mesmo em instituições de

saúde que possuem recursos limitados (Brusaferro et al., 2006).

Diante deste problema de saúde pública mundial, autoridades

governamentais devem estabelecer prioridades para a VE das IRAS (OMS,

2003). Ainda, deve-se considerar que para o funcionamento adequado de

um sistema de VE são necessários recursos humanos e materiais que nem

sempre estão disponíveis em países com poucos recursos. Não obstante, no

que tange a seleção dos indicadores de ISC em âmbito governamental há

poucas recomendações disponíveis sobre os critérios a serem adotados para

esta priorização. A maioria das publicações está direcionada para aplicação

na seleção destes nas instituições hospitalares.

No Brasil, não há um sistema de VE das ISC estabelecido em âmbito

governamental. No entanto, iniciativas regionais tem sido implantadas e o

estado de São Paulo foi o pioneiro dentre as unidades da federação ao

estabelecer em 2004 um sistema de VE das IRAS, entre estas as ISC. Os

resultados obtidos pela Divisão de Infecção Hospitalar do Centro de

Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” (DIH/CVE) por meio

deste sistema ao longo do tempo tem demonstrado que é possível conhecer a

magnitude das IRAS no estado, por meio da coleta de dados dos hospitais

participantes e que os resultados podem contribuir para o direcionamento e a

elaboração de estratégias que visem à prevenção e o controle destas

infecções (Padoveze et al., 2010). Em 2011, a DIH/CVE reconheceu a

necessidade de implementar o sistema de VE das ISC baseada no fato de

que, embora a adesão das instituições fosse satisfatória, os resultados

obtidos ainda eram pouco específicos (CVE, 2009).

A seleção racional de indicadores de ISC a serem estabelecidos para um

sistema de VE em âmbito governamental, sobretudo em países com poucos

recursos, confronta-se com a escassez de recomendações de critérios a

serem utilizados. Este projeto de pesquisa propõe uma metodologia que

pode ser utilizada para a seleção de indicadores de sistemas governamentais

de VE das ISC.

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22

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 BREVE HISTÓRICO E ATUAL PANORAMA DAS

INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À

SAÚDE (IRAS) NO MUNDO

Mesmo em período anterior aos estudos de Pasteur, em 1857 e Koch

em 1876, que relacionaram os microrganismos a ocorrência de algumas

doenças, Florence Nightingale já adotava medidas de higiene do ambiente, e

utilizava a estatística para acompanhar a redução do adoecimento e a

mortalidade dos soldados durante a Guerra da Criméia. Willian Farr

contribuiu com os trabalhos de Florence por meio da interpretação

estatística dos dados obtidos. Por esta razão, Florence Nightingale é

considerada uma das precursoras da epidemiologia hospitalar (Gill & Gill,

2005).

Na ocasião em que se atribuía a ocorrência das doenças a fenômenos

atmosféricos e astrais, Ignaz Phillipp Semmelweis correlacionou a

assistência médica à aquisição de febre puerperal por meio de um estudo

epidemiológico, desenvolvendo a hipótese da transmissão da doença por

meio das mãos destes profissionais (Stewardson et al., 2011; Lane et al.,

2010).

A bacteriologia possibilitou o desenvolvimento de conceitos e

práticas como antissepsia por Joseph Lister em 1867, inicialmente

empregada por meio da vaporização por um determinado agente antisséptico

do campo operatório ou feridas infectadas e a imersão dos instrumentos

cirúrgicos neste agente; o método da antissepsia foi posteriormente

desenvolvido por Von Bergmann, em 1886 na Alemanha, que introduziu a

utilização da técnica asséptica durante o ato cirúrgico e o processo de

esterilização pelo calor úmido. Buscando proteger as mãos dos profissionais

contra os efeitos irritativos e tóxicos dos antissépticos utilizados até então,

Halsted introduziu em 1890 a utilização pelos membros da equipe cirúrgica

de luvas de borracha esterilizadas, prevenindo também a contaminação no

manuseio dos focos de infecção. As máscaras de gaze passaram a ser

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adotadas em 1900, em Londres, por Hunter. O século XX marcou o

estabelecimento da antissepsia nos centros cirúrgicos como profilaxia da

infecção associada a este procedimento. Métodos e técnicas foram

desenvolvidos buscando a prevenção contra a infecção por microrganismos

exógenos e também endógenos ao paciente. A introdução da terapêutica

antibiótica a partir dos estudos de Alexandre Fleming em 1929 e Florey

iniciados em 1940 tornaram a cirurgia mais segura; em contrapartida, o uso

indiscriminado dos antimicrobianos favoreceu a seleção de cepas resistentes

ao mesmos (Ferraz, 1982).

O surgimento de microrganismos resistentes aos antimicrobianos

disponíveis e a ocorrência de algumas infecções oportunistas levaram os

EUA a recomendarem aos hospitais a estruturação de programas de controle

de infecção hospitalar e o estabelecimento de sistemas de vigilância.

Naquele mesmo país, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

passou a estabelecer normas e orientações visando à prevenção das

infecções hospitalares e em 1970 desenvolveu-se o primeiro grande estudo

de vigilância epidemiológica das IRAS. Denominado Study on the Efficacy

of Nosocomial Infection Control (SENIC), teve por objetivo avaliar a

eficácia dos programas de controle de infecção nos EUA e comprovou que

os hospitais que possuíam tais programas também tinham taxas de infecções

hospitalares significativamente menores do que os demais (Dixon, 2011).

O emprego da designação IRAS é uma progressão e ampliação do

convencional conceito de “infecções hospitalares”. Tradicionalmente,

considera-se como infecção hospitalar qualquer infecção adquirida durante a

hospitalização e que não esteja presente ou em período de incubação por

ocasião da admissão do paciente, a menos que seja relacionada à internação

anterior no mesmo hospital (Ministério da Saúde, 1998). Com a evolução

das práticas de saúde, as IRAS incluem também as infecções relacionadas a

qualquer ambiente onde ocorra a assistência a saúde, independente da

internação hospitalar.

O primeiro sistema de vigilância das IRAS em âmbito

governamental foi estabelecido nos EUA, na década de 70 pelo CDC.

Denominado inicialmente como National Nosocomial Infection

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Surveillance (NNIS), este sistema encontra-se atualmente incorporado a

uma rede de segurança para os cuidados em saúde o National Healthcare

Safety Network (NHSN).

De 1983 a 1985 a Organização Mundial da Saúde (OMS) promoveu

um estudo em 14 países concluindo que as IRAS apresentavam uma

prevalência que oscilou entre 3 a 21% (ANVISA, 2000). Estudo publicado

em 2002 estimou que aproximadamente 1,7 milhões IRAS ocorreram nos

hospitais norte-americanos e foram relacionadas à 99.000 mortes (Klevens

et al., 2007). Outros países realizaram estudos epidemiológicos por meio de

organismos estatais ligados ou não às Universidades. Segundo Prade apud

Santos (2006), no Brasil, em 1994, um estudo denominado “Estudo

Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares em Hospitais

Terciários” apresentou os primeiros resultados nacionais sobre infecção

hospitalar e concluiu que 13% dos pacientes internados desenvolveria algum

tipo de IRAS (Santos, 2006).

Na década de 1990 vários países do mundo estruturaram sistemas de

VE das IRAS, sobretudo no continente Europeu, baseados na metodologia

utilizada pelo CDC. Países como Holanda, Austrália, França e Inglaterra

possuem atualmente sistemas ativos que contemplam indicadores a serem

notificados pelas instituições de saúde e ao longo do tempo vem

demonstrando por meio de publicações êxitos obtidos em relação à

diminuição das taxas de IRAS dentre as instituições notificantes (Rioux,

Grandbastien & Astagneau, 2007; Geubbels et al., 2006a; Gastmeier et al.,

2008)

A América do Sul também possui algumas experiências exitosas por

parte de sistemas governamentais de VE das IRAS. A Argentina destaca-se

neste continente por manter ativo desde 2004 o sistema VIHDA (Programa

Nacional de Epidemiologia y Control de Infecciones Hospitalarias). Este

sistema gera de forma imediata e atualizada, indicadores de VE das

infecções hospitalares representativos da realidade do país, que são

coletados por uma rede de instituições da Argentina (Lossa et al., 2008).

O Chile possui um programa nacional de vigilância das IRAS desde

1982, obrigatório para todos os hospitais e clínicas, públicos ou privados

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daquele país e mantém um sistema de vigilância para estas infecções (Chile,

2012). Os indicadores das IRAS são provenientes de hospitais que atendem

ao critério de inclusão, que registram seus dados em um sistema

informatizado. As instituições podem desta forma comparar seus resultados

com os indicadores de referência (Chile, 2013)

O Uruguai desde 2006 constituiu um sistema nacional para a

vigilância de IRAS (Uruguai, 2006). Os objetivos da vigilância destes

agravos são definidos anualmente de acordo com os problemas

identificados. Para o ano de 2012, os objetivos foram definidos levando-se

em consideração o tamanho, a complexidade e a capacidade diagnóstica dos

hospitais (Uruguai, 2006).

A Colômbia implantou em 2010 a “Red Nacional para la Prevención

Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas a las Atenciones en Salud”

(PREVINS) por meio da participação de organismos governamentais e não

governamentais visando a formulação e implementação de políticas para a

prevenção e controle das IRAS neste país, bem como para sua vigilância.

(Colombia, 2012).

No Brasil, as normatizações relativas à prevenção e ao controle das

IRAS foram estabelecidas pelo Ministério da Saúde por meio da Lei nº

9.413/97, que determina a todos os hospitais a manterem um programa de

controle de infecção (Brasil, 1997) e pela Portaria nº 2.616/98, que organiza

o trabalho de prevenção destas infecções por meio da Comissão de Controle

de Infecção Hospitalar (CCIH) e do Serviço de Controle de Infecção

Hospitalar (SCIH) (Brasil, 1998). No ano de 2010 foi instituído um sistema

de vigilância de IRAS para as infecções da corrente sanguínea, no âmbito

nacional (http://portal.anvisa.gov.br).

No cenário atual as IRAS são consideradas um grave e recorrente

problema de saúde pública no Brasil e no mundo (Padoveze et al., 2010),

provocando grande transtorno para a esfera pública, instituições e pacientes.

Um documento publicado pela OMS em 2003 recomendou que as

medidas preventivas destes agravos devem ser apoiadas por autoridades

nacionais, regionais, a alta administração de instituições de saúde e por

profissionais da área; autoridades governamentais devem desenvolver um

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sistema nacional para monitorar infecções selecionadas, acessar a

efetividade das intervenções e encorajar os estabelecimentos de assistência à

saúde a monitorar estas infecções, com retro-alimentação aos profissionais

interessados. Em contrapartida, a administração de cada instituição de

saúde deve apoiar a prevenção de riscos para pacientes e colaboradores,

proporcionando recursos suficientes para que o programa seja desenvolvido

(OMS, 2003).

No ano de 2008 ocorreu, em Genebra, o Segundo Encontro da Rede

Informal sobre Prevenção e Controle de Infecções, cujo objetivo foi o de

identificar os principais componentes de programas nacionais e locais de

controle das IRAS e contou com a participação de especialistas. Este

encontro culminou em um documento de recomendações indicando que os

programas de controle de IRAS devem ser estabelecidos em nível local e

nacional, responder às necessidades reais, ter objetivos claros e que práticas

como a vigilância, reconhecida por sua eficácia na prevenção das IRAS,

devem ser implementadas (OMS, 2008).

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27

2.2 HISTÓRICO DO CONTROLE DAS IRAS NO ESTADO

DE SÃO PAULO.

O Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”

(CVE), órgão da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de

Estado da Saúde de São Paulo (CCD/SES-SP) foi criado em 1985 com o

objetivo de coordenar, normatizar e supervisionar as ações de vigilância

epidemiológica no estado. Três anos depois foi criada a Divisão de Infecção

Hospitalar pertencente ao CVE (DIH/CVE), responsável pela coordenação

das ações de vigilância epidemiológica e controle das IRAS (BEPA, 2005).

O modelo operativo de ações de VE no estado apoia-se na descentralização

das ações para as Direções Regionais de Saúde (DRS), que por sua vez,

desenvolveram a interface com os municípios.

O Comitê Técnico de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde

do estado de São Paulo foi instituído no ano de 2000 pela Resolução SS-

152, de 14/11/2000 (SES, 2003) e é integrado por representantes das

seguintes instituições: Secretaria de Estado da Saúde, Associação Paulista

de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar - APECIH, Núcleo Técnico do

Controle de Qualidade Hospitalar Associação Paulista de Medicina APM,

Faculdade de Saúde Pública da USP, Escola de Enfermagem da USP,

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Hospital São

Paulo da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São

Paulo, Hospital das Clínicas da Faculdade Estadual de Campinas, Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP, Irmandade de

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Instituto de Assistência Médica

ao Servidor Público Estadual (SES, 2000). Ao Comitê Técnico de Infecções

Relacionadas à Assistência a Saúde do estado de São Paulo cabe entre

outros, propor a seleção e produção de informações técnicas sobre controle

destas infecções (SES, 2003).

No ano de 2003, com base nos resultados obtidos pelo Centro de

Vigilância Sanitária (CVS) por meio de um levantamento de dados

realizado em 2001, avaliou-se a situação do controle das IRAS no estado de

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São Paulo, com vistas ao planejamento do Programa Estadual.

Considerando a variação no avanço das ações de prevenção e controle de

IRAS nas diferentes regiões administrativas, foi elaborada uma estratégia de

ação definindo as DRS prioritárias para atuação. Em seguida, foi realizada

uma análise dos dados de IRAS enviados pelas DRS entre os anos de 2002 e

2003, cujos resultados possibilitaram a identificação de problemas no

sistema de VE vigente no período e concluiu-se pela necessidade de

implantação de um novo sistema. Foi então desenvolvido um novo sistema

de VE das IRAS e implantado em todo o estado de São Paulo em 2004, por

meio de atividades desenvolvidas pela DIH/CVE com a cooperação das

DRS e Coordenações Municipais de controle de IRAS. É importante

destacar que o estado de São Paulo foi pioneiro entre as Unidades da

Federação Brasileira a desenvolver um sistema de vigilância das IRAS em

âmbito governamental, pois até então, nenhum sistema havia ainda sido

plenamente efetivado no país, não obstante algumas iniciativas.

O sistema de vigilância de IRAS no estado de São Paulo é

recomendado para adesão de instituições que atendam a pacientes em

regime de internação. Os componentes de vigilância devem ser adotados, de

acordo com as características dos hospitais. Para hospitais gerais, são

avaliados indicadores de infecção em cirurgia limpa, de distribuição de

microrganismos causadores de infecção primária da corrente sanguínea em

unidades de internação especificas, consumo de antimicrobianos e de

produto alcoólico e infecções associadas a dispositivos invasivos em

unidades de terapia intensiva. Estes dispositivos incluem o uso de

ventilador-mecânico, cateter central e cateter vesical de demora. Para os

hospitais de longa permanência e/ou psiquiátricos são monitoradas

infecções do trato urinário, pneumonia, gastroenterites e infecção

tegumentar. Os dados reportados incluem os numeradores e denominadores

dos indicadores de IRAS selecionados (CVE, 2013).

Os dados são notificados por meio de planilha Excel e enviados

mensalmente para o órgão responsável na vigilância em saúde do município,

que os repassa às DRS, que por sua vez encaminha à DIH/CVE (CVE,

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2011), o qual articula a interface com o Centro de Vigilância Sanitária. A

notificação das planilhas deve seguir o fluxo apresentado na Figura 1.

Figura 1. Figura esquemática representativa do fluxo de informações de

notificação de IRAS no estado de São Paulo. São Paulo, 2013.

GVE: Grupo de Vigilância Epidemiologica. CVE: Centro de Vigilância Epidemiológica.

CVS: Centro de Vigilância Sanitária.

Fonte: CVE, 2013.

CVE CVS

GVE

HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL

MUNICÍPIO

HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL

MUNICÍPIO

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30

2.3 AS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO NO CONTEXTO

DAS IRAS

As ISC estão entre as IRAS que ocorrem com maior frequência

(Astagneau & Hériteau 2010; Díaz-Agero-Pérez et al., 2011; OMS, 2003).

Um estudo de prevalência recente, realizado na Flórida, EUA, identificou

que dentre as IRAS, as ISC compreendiam 31% (Magill & Hellinger, 2012).

No Brasil este tipo de infecção ocupa o terceiro lugar entre todas as IRAS

(ANVISA, 2009a).

As ISC promovem sofrimento ao indivíduo acometido,

incapacidades (OMS, 2003) e podem em alguns casos levar a óbito. Estas

infecções apresentam altas taxas de morbidade e mortalidade e aumentam

tempo de hospitalização (Kirkland et al., 1999) e dos custos com o

tratamento (Kirkland et al., 1999; Burke, 2003, Umsheid et al., 2011). O

monitoramento destas infecções é imprescindível para mensurar os níveis

endêmicos e agir sobre cenários epidêmicos (CVE, 2009).

2.3.1 Critérios para definição das ISC

A utilização de critérios epidemiológicos definidores das ISC é

fundamental para que os resultados sejam obtidos de forma homogênea e

possibilitem a interpretação dos dados (CDC, 1999). O CDC estabeleceu

estes critérios (CDC, 1999), que vem sendo adotados por sistemas

governamentais de VE das IRAS de vários países. No Brasil, o estado de

São Paulo utiliza os critérios do CDC desde 2004. Em 2009, a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou as definições e

padronizações para as ISC em âmbito nacional, também baseada nos

critérios do CDC, considerando que isto é necessário para permitir a seleção

do objeto de vigilância e uma utilização homogênea entre as instituições de

saúde no país (ANVISA, 2009a). O estado de São Paulo passou a incorporar

a utilização dos critérios nacionais, a partir da sua publicação.

Considera-se ISC todo processo infeccioso que ocorre após a realização

de um procedimento cirúrgico e no local do corpo onde a cirurgia foi

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realizada, podendo manifestar-se até 30 dias após a realização do

procedimento e até um ano, se o houver a colocação de um implante. Em

algumas circunstâncias, a interpretação clínica de resultados laboratoriais,

exames de imagem e reabordagem cirúrgica podem ser necessárias para a

identificação das ISC (CDC, 1999).

As cirurgias são classificadas de acordo com o potencial de

contaminação, ou seja, do número de micro-organimos presentes no tecido

que é abordado durante o procedimento cirúrgico. Os conceitos desta

classificação são descritos a seguir e foram elaborados pela National

Academy of Sciences/National Research Council, em 1964 (APECIH, 2009

CDC, 1999; CVE, 2005):

Limpa: são consideradas nesta classificação as cirurgias realizadas

em local em que não há presença de infecção e/ou inflamação e em

que não há contato com os tratos da orofaringe, respiratório,

gastrointestinal e/ou genitourinário. São cirurgias em que o

fechamento da incisão é realizado por intenção primária e, se a

drenagem for necessária é realizada de forma fechada. Não são

classificadas como limpas as cirurgias em que houve quebra de

técnica asséptica.

Potencialmente contaminada: são as cirurgias em que ocorre contato

com os tratos da orofaringe, respiratório, gastrointestinal ou

genitourinário, sob condições controladas, na ausência de sinais

inflamatórios e/ou infecciosos e em que não houve quebra de técnica

asséptica.

Contaminada: cirurgias realizadas em locais em que há presença de

inflamação não purulenta aguda, e/ou procedimentos cirúrgicos em

que houve importante quebra de técnica asséptica. Nesta

classificação são incluídas as feridas crônicas abertas e os traumas

penetrantes com menos de quatro horas.

Infectada: nesta classificação encontram-se os procedimentos

cirúrgicos realizados em tecidos em que há presença de secreção

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purulenta, perfuração de víscera, trauma penetrante há mais de

quatro horas, ferida traumática com tecido desvitalizado e aquelas

que em que há infecção clínica; presume-se que nos procedimentos

classificados como infectados, os micro-organismos causadores da

infecção já estavam presentes no momento da cirurgia.

De acordo com o plano acometido, as ISC podem ser classificadas

em: incisional superficial, incisional profunda ou órgão-espaço. Os critérios

de classificação das ISC estabelecidos pela ANVISA (2009a) são

apresentados detalhadamente no APÊNDICE A. A figura 2 representa a

classificação das ISC de acordo com o plano acometido.

Figura 2. Classificação das infecções de sítio cirúrgico (ISC) de acordo

com o plano acometido. São Paulo, 2013.

Fonte: Adaptado de CDC, 1999.

A ANVISA elaborou também critérios nacionais para a definição e

notificação das ISC que envolvem implantes/ próteses relativos a

procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, neurocirúrgicos, ortopédicos e

plástica (ANVISA, 2011).

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2.3.2 Fatores relacionados à ocorrência das ISC e recomendações

para sua prevenção

Dentre as fontes de ISC estão, entre outras, a microbiota do próprio

paciente, o ambiente, materiais, equipamentos e a equipe cirúrgica. Fatores

relacionados ao paciente como extremos de idade, tabagismo, obesidade,

má-nutrição, uso de esteróides, infecção à distância do sítio operatório

também podem influenciar na probabilidade de contrair ISC. Higienização

das mãos dos profissionais da equipe cirúrgica, paramentação cirúrgica,

tempo de internação pré-operatório, remoção dos pêlos, técnica cirúrgica,

reprocessamento dos artigos utilizados nos procedimentos cirúrgicos,

duração da cirurgia, também estão entre outras condições que podem

contribuir para a ocorrência das ISC (APECIH, 2009). Com base no

conhecimento destes fatores, organismos nacionais e internacionais

elaboraram várias recomendações para a prevenção destas infecções.

(ANVISA, 2009b; APECIH, 2009, Anderson et al., 2008; Bratzler et al.,

2004; NICE, 2008; Bratzler et al., 2013; CDC, 1999; RDC 15). O CDC

possui um guideline que orienta sobre as medidas preventivas destas

infecções (CDC, 1999). A Society for Healthcare Epidemiology of

America, a Infectious Diseases Society of América e o National Institute for

Health and Clinical Excellence também produziram recomendações

(Humpherys, 2009).

Após a ocorrência em vários estados brasileiros de surtos de ISC

causados por micobactérias de crescimento rápido (MCR), a ANVISA

publicou a RDC nº 08, de 27 de fevereiro de 2009 que dispõe sobre as

medidas para redução da ocorrência de infecções por estes microrganismos

em serviços de saúde. Dentre as medidas contidas nesta resolução, uma

delas refere-se ao seguimento mensal nos primeiros 90 dias, no intuito de

identificar possíveis ISC causados pelas MCR de pacientes submetidos aos

procedimentos do Art. 1º da referida RDC.

Ainda, tendo em vista o impacto do adequado processamento de

artigos na prevenção de IRAS, em particular de ISC, em 2012 a ANVISA

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publicou a RDC nº 15, de 15 de março de 2012 que dispõe sobre as boas

práticas relativas ao processamento de produtos para a saúde (Brasil, 2012).

A RDC nº. 02 de 2010 contempla aspectos relativos à rastreabilidade

dos produtos médicos, que devem ser atendidos pelos estabelecimentos de

saúde (BRASIL, 2010); esta recomendação é decorrente da necessidade de

dispor de recursos que permitam a adequada investigação de eventos

adversos relacionados a este tipo de produto cirúrgico.

2.3.3 Vigilância epidemiológica: importante instrumento no controle

das ISC

A Vigilância Epidemiológica (VE) é uma importante ferramenta

utilizada por diversos países para a prevenção das IRAS, reconhecido por

ser um método eficaz e econômico (Jodrá et al., 2006). A VE é definida

pela Lei No 8080/90 como:

“conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou

prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e

condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de

recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças

ou agravos” (Ministério da Saúde, 1990).

A VE possibilita às instituições de saúde e órgãos governamentais

estimar a magnitude e o comportamento das IRAS, bem como avaliar o

desempenho dos processos que visam a sua prevenção e controle; é também

instrumento para redução das taxas de ISC (Jodrá et al., 2006; Bärwolff et

al., 2006). Na Alemanha, observou-se que hospitais que participaram

voluntariamente do sistema de notificação destas infecções tiveram suas

taxas de ISC em parto cesariano reduzidas ao longo de três anos (Bärwolff

et al., 2006). Sistemas de vigilância da Europa publicaram dados que

demonstraram que a vigilância pode reduzir consideravelmente o risco das

ISC (Astagneau & Hériteau 2010).

Em alguns países, iniciativas não-governamentais tem desenvolvido

estudos de vigilância das ISC. Na República da Georgia (Ex-União

Soviética), um estudo multicêntrico observacional realizado em Tbilisi

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constatou que as ISC são um importante problema neste país que sua

prevalência varia de acordo com procedimento e categoria de risco (Brown

et al., 2007).

O International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)

vem realizando diversos estudos multicêntricos por meio de uma rede de

pesquisa que utiliza a metodologia adotada pelo CDC com a participação de

uma rede internacional de colaboradores. Dentre os estudos realizados pelo

INICC na área das IRAS há um estudo de coorte prospectivo multicêntrico e

multinacional de vigilância das ISC que envolveu pacientes cirúrgicos de 82

hospitais de 30 países. Para a maioria dos procedimentos avaliados pelo

estudo, as taxas de ISC detectadas apresentaram-se mais altas que aquelas

reportadas pelo CDC, concluindo que as taxas de ISC de países em

desenvolvimento são maiores do que as de países desenvolvidos e indicando

a necessidade se realizar mais estudos, particularmente nos países em

desenvolvimento (Rosenthal et al., 2013).

A seleção de indicadores de ISC a serem monitorados constitui um

desafio para os sistemas governamentais, sobretudo para aqueles de países

que possuem poucos recursos. Alguns dos sistemas de VE das ISC

monitoram todos os procedimentos cirúrgicos, enquanto outros focam em

procedimentos cirúrgicos selecionados (Astagneau e Hériteau, 2010). Há

poucas recomendações disponíveis sobre os critérios a serem adotados em

âmbito governamental que orientam sobre a seleção destes indicadores e

maioria das publicações está direcionada para aplicação em instituições

hospitalares.

É importante considerar que os resultados obtidos por meio da VE

das ISC irão direcionar as ações de prevenção e controle destes agravos.

Desta forma, um sistema de VE deve estabelecer critérios definidores das

ISC, provendo métodos de VE padronizados para que os resultados sejam

confiáveis e permitam aos hospitais comparar suas taxas (NICE, 2008). A

comparação das taxas de ISC entre sistemas é também algo limitado e para

que possa ocorrer de forma adequada, esforços são necessários para que

haja uma padronização, ao longo do tempo, dos sistemas de vigilância.

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36

O Compêndio da Society for Healthcare of America/Infectious Diseases

Society of America, que reuniu orientações para melhores práticas para a

prevenção das IRAS para hospitais de cuidados agudos recomendou que

sejam alvos da vigilância, procedimentos cirúrgicos realizados em grande

volume e que possuem alto risco para ISC (APECIH, 2008). Roy & Perl

(1997) orientaram que quando os recursos forem limitados, a equipe de

controle de infecção deve focar pacientes com maior risco de infecção.

No Brasil, a ANVISA orienta que cada unidade de saúde deva levar em

consideração para a VE destes procedimentos:

“ - a freqüência da realização na unidade e/ou

- procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou

- procedimentos limpos com uso de prótese e/ou

- outros procedimentos relevantes para a instituição específica.”

(ANVISA, 2009a).

Não há um sistema de VE das ISC estabelecido em âmbito

governamental, no país. Os resultados obtidos pela Divisão de Infecção

Hospitalar do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre

Vranjac” (DIH/CVE) com sistema de VE atuante, tem demonstrado ao

longo do tempo que é possível conhecer a magnitude e tendência das IRAS

no estado de São Paulo por meio da coleta de dados dos hospitais

participantes e que os resultados podem contribuir para o direcionamento e a

elaboração de estratégias que visem a prevenção e o controle destas

infecções (Padoveze et al., 2010).

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37

2.4 SISTEMA DE VE DAS ISC NO ESTADO DE SÃO PAULO.

Para a implantação do sistema de VE das ISC no estado de São Paulo,

em 2004, a DIH/CVE optou pela seleção de especialidades cirúrgicas e pela

definição de vigilância na categoria de cirurgias limpas levando em

consideração aspectos de facilidade operacional combinadas com o risco

potencial envolvido nestes procedimentos cirúrgicos.

Inicialmente o sistema foi elaborado buscando-se a maior adesão dos

hospitais ao sistema e na intenção de ser um agente propulsor das ações de

prevenção das ISC nas instituições de saúde. Os aspectos operacionais do

sistema de VE do estado de São Paulo deveriam permitir a coleta de

informação sem interferir sobre os sistemas já estabelecidos nas instituições

de saúde. Além disto, o sistema deveria requerer o envio de poucos dados,

pois um número maior e mais complexo de informações iria reduzir o

número de hospitais participantes. Por estas razões, inicialmente optou-se

por trabalhar apenas com o envio de numeradores e denominadores. O

sistema a ser implantado no estado deveria ainda tornar possível a

participação de hospitais com poucos recursos de tecnologias de

informática, fato que motivou a opção de se utilizar uma planilha Excel

(Microsoft, ®), uma vez que o desenvolvimento de um aplicativo iria

demandar um tempo muito longo e retardaria a implantação do sistema. O

risco potencial diz respeito ao fato de que os procedimentos classificados

como limpos são realizados em locais em que não há presença de

microrganismos. Para fins de coleta dos dados optou-se por categorizar as

cirurgias por especialidade cirúrgica. Os resultados obtidos por meio da

implantação deste sistema podem ser utilizados como benchmarking não

apenas para o estado de São Paulo, mas também para o nível nacional que

até então, só dispunha de dados da literatura estrangeira.

Uma análise que compreendeu o período de 5 anos após a implantação

do sistema no estado de São Paulo revelou que as especialidades cirúrgicas

mais frequentemente reportadas foram: ortopédicas, seguidas pelas cirurgias

gerais, ginecológicas e plásticas. As especialidades que apresentaram as

taxas mais elevadas foram neurocirurgia e cirurgia cardíaca (CVE, 2009).

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38

Desde 2006 os dados são divulgados sistematicamente, com adesão

crescente por parte dos hospitais, sendo que em 2011 observou-se adesão de

84,9% dos hospitais que atendiam aos critérios do sistema para a notificação

de ISC de cirurgia limpa. Neste mesmo ano foram notificadas por 633

hospitais, 1.008.308 cirurgias limpas (CVE, 2012).

Não obstante a considerável adesão das instituições de saúde ao sistema

implantado, os dados vem demonstrando necessidade de implementação de

melhorias, considerando que o cálculo da taxa por procedimento seria mais

específico e que a vigilância epidemiológica apenas das ISC de cirurgias

limpas é limitada (ANVISA, 2009a), por agregar uma diversidade muito

ampla de procedimentos cirúrgicos.

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3. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

Apesar da adesão satisfatória das instituições ao sistema de

vigilância implantado, os dados obtidos ainda apresentavam-se pouco

específicos, gerando uma demanda por aprimoramento do sistema (CVE,

2009). Considerando a gravidade das ISC e suas consequências para

pacientes, instituições de saúde e autoridades governamentais, a DIH/CVE

reconheceu a necessidade de implementar atualizações que aprimorassem o

monitoramento das ISC no estado de São Paulo.

O processo de melhoria do sistema em vigor até então, deveria

envolver o estabelecimento de critérios em âmbito governamental para a

seleção dos indicadores de ISC para o estado, a definição de quais

procedimentos cirúrgicos iriam compor a VE atendendo a estes critérios e a

avaliação dos resultados obtidos com a utilização destes indicadores no

sistema.

Frente à escassez de recomendações que suportam a seleção dos

indicadores de ISC para a composição da VE em âmbito governamental,

tendo como cenário de realização do processo a prática da assistência à

saúde no estado de São Paulo e, considerando ainda limitações de recursos

na esfera governamental e hospitalar para sua realização, a DIH/CVE

entendeu necessário selecionar os indicadores componentes do novo sistema

de VE das ISC do estado de São Paulo apoiada em bases científicas.

Desta forma, foi realizada uma parceria de pesquisa entre a

DIH/CVE e a EEUSP para a realização deste processo por meio de um

projeto de pesquisa.

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4. APOIO CIENTÍFICO AO PROJETO DE PESQUISA

Este projeto de pesquisa recebeu o apoio da Fundação de Amparo à

Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo nº 2011/16969-5.

“As opiniões, hipóteses e conclusões ou recomendações expressas neste

material são de responsabilidade do(s) autor(es) e não necessariamente

refletem a visão da FAPESP”.

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5. OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL

Identificar critérios de seleção e propor indicadores de infecção de

sítio cirúrgico (ISC) que permitam uma revisão do sistema de vigilância

epidemiológica das ISC, em âmbito governamental, no estado de São Paulo.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar os critérios mais adequados para a seleção dos

indicadores a serem implementados no sistema de vigilância

epidemiológica das ISC, em âmbito governamental, no estado de

São Paulo.

Selecionar os procedimentos cirúrgicos a serem monitorados no

estado de São Paulo a partir dos critérios estabelecidos.

Desenvolver material de apoio ao plano operativo para a

implementação de um novo sistema de VE das ISC.

Analisar os resultados epidemiológicos após a implementação do

sistema de VE das ISC.

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6. MÉTODOS

6.1 CENÁRIO DO ESTUDO

Os dados demográficos do Censo do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE) de 2010 constataram que o estado de São

Paulo possui 41.262.199 habitantes distribuídos em 645 municípios. Um

total de 11.253.503 de pessoas concentra-se na capital São Paulo. Cerca de

oito milhões estão distribuídas entre 38 municípios da região metropolitana

que cerca a capital e há por volta de 22 milhões de pessoas residindo nas

cidades do interior do estado (IBGE, 2010).

O número de hospitais gerais contidos no Cadastro Nacional de

Estabelecimento de Saúde do Brasil (CNES), no estado de São Paulo, em

maio de 2013 foi de 722, o de hospitais especializados foi de 168 e de

hospital-dia, 128.

O Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”

(CVE) organiza-se no nível central por uma Diretoria Técnica e por diversas

Divisões Técnicas. Dentre as Divisões técnicas está a Divisão de Infecção

Hospitalar (DIH/CVE) (CVE; s.d.) formada por uma equipe composta por 2

enfermeiros, 2 médicos e 1 dentista (Nogueira Jr, 2013). O CVE contempla

28 Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) aos quais cabe dentre

outros:

“coordenar, supervisionar e controlar as ações de vigilância

epidemiológica.” (CVE; s.d.)

O CVE é um dos institutos integrantes da Coordenadoria de Controle

de Doenças (CCD) na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, e atua

em parceria com o Centro de Vigilância Sanitária e o Instituto Adolfo Lutz,

na que tange ao Programa Estadual de Prevenção e Controle de Infecção

Hospitalar.

.

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6.2 DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de estudo com desenho duplo, metodológico e epidemiológico.

Para alcançar os objetivos propostos, três etapas foram desenvolvidas

sequencialmente:

I. Estudo metodológico, por meio de revisão da literatura e consulta a

especialistas objetivando identificar os critérios mais adequados para

a seleção dos indicadores de ISC a serem monitorados em âmbito

governamental;

II. Elaboração de ferramenta documental para apoiar a implementação

do novo sistema de VE das ISC.

III. Estudo epidemiológico descritivo dos resultados dos indicadores de

ISC após a implementação do sistema.

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6.2.1 Estudo metodológico para identificação e definição dos critérios

de seleção dos indicadores de ISC em âmbito governamental.

Este estudo teve por objetivo identificar os critérios mais adequados

para a seleção dos indicadores de ISC a serem monitorados em âmbito

governamental, para aplicação no estado de São Paulo. Para seu

desenvolvimento foi utilizada a seguinte metodologia:

6.2.1.1 Consulta à base de dados de publicações científicas na área de

saúde.

Foram consultados: PUBMED/Medline e LILACS, no período de 2000

a 2010, utilizando os seguintes descritores baseados no vocabulário

Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) criado pela Biblioteca Regional

de Medicina (BIREME):

Cross infection/ infección hospitalaria/infecção hospitalar:

Infection control / control de infecciones / controle de infecções

Programs / programas / programas

Surveillance / vigilância / vigilância

Epidemiologic surveillance / vigilância epidemiológica / vigilância

epidemiológica

Information services / servicios de información / serviços de

informação

Para complementar a busca foram utilizados como descritores as

nomenclaturas dos sistemas de vigilância existentes já reconhecidos:

HELICS, KISS, NHSN, NNIS, PREZIES; VICONOS, VICNISS; VIHDA.

As seguintes variáveis de interesse foram buscadas nos resultados

encontrados por meio do levantamento de dados de literatura científica:

Localidade (país, estado ou região) para o qual o programa de

vigilância está delimitado,

Órgão ou departamento responsável pela coordenação,

Ano de implantação do sistema de VE,

Tipos de cirurgias sob vigilância,

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47

Frequência de notificação,

Método de envio de dados,

Número de hospitais participantes,

Critérios de inclusão dos hospitais participantes.

Justificativa ou critério para a seleção de procedimentos cirúrgicos a

serem monitorados.

6.2.1.2 Consulta à página eletrônica dos órgãos governamentais de

saúde de diferentes países.

Para complementar a revisão da literatura foram consultadas as

páginas de sistemas governamentais previamente conhecidas de vigilância

epidemiológica das infecções relacionadas à assistência à saúde da

Austrália, Alemanha, Argentina, Chile, Espanha, Estados Unidos da

América, França, Holanda, Inglaterra e União Europeia.

Para busca nestas páginas foram utilizados os seguintes descritores,

mais comumente empregados em controle das IRAS:

Healthcare associated infection,

Hospital infection, nosocomial infection,

Infecciones intrahospitalarias,

Infections nosocomiales,

As seguintes variáveis de interesse foram buscadas nas páginas

governamentais destes países:

Localidade (país, estado ou região) para o qual o programa de

vigilância está delimitado,

Órgão ou departamento responsável pela coordenação,

Ano de implantação do sistema de VE,

Tipos de cirurgias sob vigilância,

Freqüência de notificação,

Método de envio de dados,

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Número de hospitais participantes,

Critérios de inclusão dos hospitais participantes.

6.2.1.3 Consulta ao número de procedimentos cirúrgicos realizados no

estado de São Paulo pelo Sistema Único de Saúde.

O objetivo desta etapa foi o de identificar a magnitude dos

procedimentos cirúrgicos realizados no estado de São Paulo. Para tanto, foi

realizada uma consulta ao banco de dados do TABNET. Trata-se de uma

ferramenta web que possibilita o acesso aos dados oficiais do Ministério da

Saúde do Brasil disponibilizados pelo DATAUS referentes a indicadores de

saúde. O acesso ao TABNET pode ser feito por meio do link:

http://www2.datasus.gov.br.

A seguinte metodologia foi utilizada:

Acesso ao banco do TABNET “Informações sobre saúde – Assistência à

saúde”. Para cada variável oferecida pelo programa foi selecionada a opção

como segue:

Em “Internações hospitalares” = “procedimentos hospitalares por

local de internação – a partir de 2008” para o estado de São Paulo.

Em “Procedimentos hospitalares do SUS – por local de internação –

São Paulo”

o “Linha” = procedimento;

o “Coluna” = ano/mês processamento;

o “Conteúdo” = AIH pagas;

Em “Períodos Disponíveis” = janeiro de 2008 a julho de 2011

(período disponibilizado pelo sistema no momento da consulta);

Em “Seleções Disponíveis”

o “Município” = todas as categorias;

o “Microrregião = todas as categorias;

o “Regional de saúde” = todas as categorias;

o “Reg. Metropolitana” = todas as categorias;

o “Aglomerado urbano” = todas as categorias;

o “Procedimento” = todas as categorias;

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o “Grupo procedimento” = 04 procedimentos cirúrgicos;

o “Subgrupo proced”. = todas as categorias;

o “Forma de organização” = todas as categorias;

o “Complexidade” = todas as categorias;

o “Financiamento” = todas as categorias;

o “Rubrica FAEC” = todas as categorias;

o “Regra contratual” = todas as categorias;

o “Natureza” = todas as categorias;

o “Regime” = todas as categorias;

o “Gestão” = todas as categorias;

“Formato” = tabela com bordas.

Também foi realizada consulta ao sistema selecionando em

“Subgrupo de proced” cada um dos seguintes subgrupos de procedimentos:

cirurgia do sistema nervoso central e periférico; cirurgia do aparelho

circulatório; cirurgia do aparelho digestivo; órgãos anexos e parede

abdominal; cirurgia do sistema osteomuscular; cirurgia do aparelho

genitourinário; cirurgia de mama; cirurgia obstétrica.

As variáveis de interesse buscadas neste sistema foram:

o número total de cirurgias realizadas no período de acordo

com o subgrupo de procedimentos.

o número de cirurgias realizadas, para cada tipo de

procedimento cirúrgico. Neste campo, foram consideradas as

cirurgias que a equipe de pesquisa deste estudo considerou

como procedimento pertencente às categorias de dos

seguintes procedimentos selecionados: apendicectomia,

artroplastia de joelho, artroplastia de quadril, colectomia,

colecistectomia, craniotomia, herniorrafia, histerectomia,

mastectomia, parto cesariano, revacularização do miocárdio.

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6.2.1.4 Definição dos critérios utilizados para a seleção dos indicadores

a serem monitorados no estado de São Paulo.

O objetivo desta etapa foi definir os critérios para seleção de

indicadores e os propor indicadores a serem monitorados. Os resultados

obtidos por meio da revisão da literatura científica, da busca nos sites

governamentais de VE das ISC e da magnitude de realização dos

procedimentos cirúrgicos no Sistema Único de Saúde (SUS), no estado de

São Paulo permitiram o delineamento de critérios a serem utilizados para a

seleção dos indicadores a serem monitorados no estado de São Paulo. A

partir destes critérios, uma proposta de conjunto de identificadores foi

elaborada.

Os critérios delineados bem como a proposta de conjunto de

indicadores foram apresentados aos membros do Comitê Técnico de

Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde do estado de São Paulo, em

reunião oficial. Considerando este grupo como conjunto de especialistas, a

identificação dos critérios a serem adotados para a seleção dos

procedimentos cirúrgicos desenvolveu-se por meio de consenso do grupo.

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6.2.2 Elaboração de ferramenta documental para apoiar a

implementação do novo sistema de VE das ISC.

Esta etapa teve como objetivo elaborar documento de apoio para a

implementação do novo sistema, tendo como público alvo, as instituições

notificantes.

Os elementos propostos para o documento de apoio foram

previamente definidos em parceria com a DIH/CVE e deveriam incluir: a)

justificativa para a mudança do sistema; b) definição de indicadores a serem

monitorados; c) procedimentos cirúrgicos selecionados; d) orientações sobre

o preenchimento e envio da planilha e) apêndice contendo os procedimentos

cirúrgicos e seus respectivos códigos do Sistema de Informação Hospitalar

do SUS (SIH/SUS).

6.2.3 Estudo epidemiológico descritivo dos resultados dos indicadores

de ISC após a implementação do sistema.

O novo sistema foi implantado no mês de março de 2012, entretanto os

hospitais foram orientados a incluir a informação retrospectiva a partir de

janeiro. Após a implantação foram realizadas, em momentos diferentes,

duas avaliações dos resultados que tiveram por objetivos principais

identificar a adesão das instituições ao novo sistema, número de instituições

que notificaram no período analisado, número de procedimentos cirúrgicos

notificados, número de instituições que realizaram vigilância pós-alta

hospitalar, no período considerado.

Avaliação preliminar: realizada após 6 meses da implantação do

projeto, em outubro de 2012, contemplou dados notificados pelas

instituições participantes do novo sistema referentes às ISC

ocorridas entre janeiro e setembro de 2012. Esta teve também por

objetivo identificar inconsistências no preenchimento das planilhas,

permitindo que fossem feitas orientações às instituições notificantes

sobre o preenchimento correto.

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Avaliação final: realizada após 12 meses da implantação do novo

sistema, em junho de 2013 contemplou dados notificados pelas

instituições participantes do novo sistema referentes às ISC

ocorridas entre janeiro e dezembro de 2012.

Os dados utilizados nesta análise são secundários, fornecidos pela

DIH/CVE que os obtém por meio do sistema rotineiro de VE das IRAS.

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6.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

A realização deste projeto de pesquisa recebeu autorização formal do

Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. (ANEXO

I).

Este projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

(CEP-EEUSP) CAAE: 01039912.3.0000.5392, no dia 02 de março de 2012.

(ANEXO II).

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6.4 ANALISE DOS DADOS

Os dados foram inseridos em uma planilha do Excel 2007

(Microsoft, ®) e analisados por meio deste aplicativo. O software para

análise estatística, livre e gratuito “R” também foi utilizado para análise de

alguns dados e geração de gráficos.

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7. RESULTADOS

7.1 ESTUDO METODOLÓGICO PARA IDENTIFICAÇÃO E

DEFINIÇÃO DOS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DOS

INDICADORES DE ISC EM ÂMBITO

GOVERNAMENTAL.

7.1.1 Publicações científicas na área de saúde

Foram incluídos na análise 16 artigos. A figura 3 apresenta a

descrição do número de artigos localizados e selecionados, de acordo com a

metodologia empregada.

Figura 3. Número de publicações científicas localizadas nas bases de

dados e selecionadas de acordo com os critérios do estudo. São Paulo,

2012.

Os 16 artigos selecionados correspondem a nove sistemas

governamentais de VE das IRAS. O país ou região para o qual o sistema

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está delimitado, a sigla pela qual este é conhecido, bem como o ano de sua

implantação e o número de artigos selecionados por sistema são

apresentados no quadro 1.

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Quadro 1. Descrição do país/região para o qual o sistema de VE de ISC está delimitado, sigla, ano de implantação

e número de artigos identificados, segundo a revisão da literatura. São Paulo, 2012.

País/região Sigla do

sistema

Ano de

implantação

Artigos

selecionados (N) Referências

Estados Unidos da

América NHSN* 1970 1 Edwards et al., 2009.

Europa HELICS 1995 1 Wilson, Ramboer & Suentes, 2007.

Holanda PREZIES 1996 6

Geubbels et al, 2005; Geubbels et al., 2006a;

Geubbels et al., 2006b; Manniën et al., 2007;

Muilwijk et al., 2006; Muilwijk et al., 2007.

Alemanha KISS 1997 3 Bärwolff et al., 2006; Gastmeier et al., 2006;

Manniën et al., 2007.

Espanha INCLIMECC** 1997 1 Jodrá et al., 2006.

Reino Unido SSISS 1997 1 Leong, Wilson e Charlett, 2006.

França INCISO 1998 1 Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007.

Australia

(Queensland) CHRISP 2000 1 Clements et al., 2007.

Australia

(Victoria) VICNISS 2002 2 Russo et al., 2005; Russo et al., 2006.

Denominação prévia *NNIS; ** VICONOS.

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Quadro 2. Procedimentos cirúrgicos, número de sistemas analisados que publicaram dados na literatura científica de

acordo com o procedimento e referências localizadas. São Paulo, 2012.

Procedimento cirúrgico Sistemas

(N) Referências (*)

Artroplastia do quadril 9 (100%)

Bärwolff et al., 2006; Clements et al., 2007; Edwards et al., 2009; Geubbels et al,

2005; Geubbels et al., 2006a; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007; Jodrá et

al., 2006; Leong, Wilson e Charlett, 2006; Manniën et al., 2007; Muilwijk et al.,

2006; Muilwijk et al., 2007; Rioux, Russo et al., 2006; Wilson, Ramboer &

Suentes, 2007.

Incisão para parto cesariano 8 (88,9%)

Bärwolff et al., 2006; Clements et al., 2007; Edwards et al., 2009; Geubbels et al.,

2006a; Geubbels et al., 2006b; Jodrá et al., 2006; Manniën et al., 2007; Muilwijk

et al., 2007; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007; Russo et al., 2006; Wilson,

Ramboer & Suentes, 2007.

Artroplastia de joelho 8 (88,9%);

Clements et al., 2007; Edwards et al., 2009; Geubbels et al., 2006b; Jodrá et al.,

2006; Leong, Wilson e Charlett, 2006; Manniën et al., 2007; Muilwijk et al.,

2007; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007; Russo et al., 2006.

Histerectomia 7 (77,8%)

Clements et al., 2007; Edwards et al., 2009; Geubbels et al., 2006a; Jodrá et al.,

2006; Leong, Wilson e Charlett, 2006; Manniën et al., 2007; Muilwijk et al.,

2007; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007.

Revascularização do miocárdio 7 (77,8%)

Bärwolff et al., 2006; Clements et al., 2007; J Edwards et al., 2009; Jodrá et al.,

2006; Leong, Wilson e Charlett, 2006; Russo et al., 2005; Russo et al., 2006;

Wilson, Ramboer & Suentes, 2007.

Mastectomia 7 (77,8%)

Clements et al., 2007; Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Manniën et al.,

2007; Muilwijk et al., 2007; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007; Russo et al.,

2006.

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60

Procedimento cirúrgico Sistemas

(N) Referências (*)

Cirurgia de cólon 6 (66,67%)

Edwards et al., 2009; Geubbels et al., 2006a; Geubbels et al., 2006b; Jodrá et al.,

2006; Manniën et al., 2007; Muilwijk et al., 2007; Russo et al., 2006; Wilson,

Ramboer & Suentes, 2007.

Colecistectomia 6 (66,7%)

Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Russo et al., 2006; Leong, Wilson e

Charlett, 2006; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007; Wilson, Ramboer &

Suentes, 2007.

Apendicectomia 6 (66,7%) Edwards et al., 2009; Jodrá et al. 2006; Manniën et al., 2007; Muilwijk et al.,

2007; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007; 2006; Russo et al., 2006.

Herniorrafia 4 (44,44%) Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007;

Russo et al., 2006.

Cirurgia gástrica 3 (33,33%) Jodrá et al., 2006; Russo et al., 2006; Wilson e Charlett, 2006; Edwards et al.,

2009.

Craniotomia 3 (33,33%) Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Russo et al., 2006.

Laminectomia 3 (33,33%) Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Wilson, Ramboer & Suentes, 2007.

Amputação de membros 3 (33,33%) Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Leong, Wilson e Charlett, 2006.

Cirurgia do intestino delgado 3 (33,33%) Edwards et al., 2009; Jodrá et al., 2006; Leong, Wilson e Charlett, 2006.

(*) Alguns sistemas são citados em mais do que uma publicação.

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61

Critério de seleção dos procedimentos cirúrgicos monitorados pelos

sistemas de VE das ISC

O critério para seleção de procedimentos cirúrgicos a serem

monitorados pelos sistemas de VE das ISC não foi descrito nas publicações

analisadas. No entanto observou-se maior frequência nas publicações para

alguns procedimentos cirúrgicos. Um destes artigos realizou em estudo de

comparação das taxas de ISC entre os dados de sistemas de dois países

(Manniën et al., 2007). As cirurgias monitoradas por três ou mais dentre os

sistemas analisados neste estudo, bem como as referências localizadas são

apresentadas no quadro 3.

Método de envio dos dados

O método de envio dos dados por meio eletrônico foi relatado pela

maior parte dos sistemas (Jodrá et al., 2006; Russo et al., 2006; Leong,

Wilson e Charlett, 2006; Manniën et al., 2007; Rioux, Grandbastien e

Astagneau, 2007). O sistema australiano VICNISS além do envio por

método eletrônico possibilitou o envio por fax (Russo et al., 2006).

Frequência de notificação dos dados ao sistema

A frequência de notificação das ISC foi descrita para apenas dois

sistemas. Para um deles, os dados foram inseridos mensalmente em uma

base de dados (Jodrá et al., 2006) e para o outro, os dados foram

transmitidos ao centro de coordenação regional ao final de cada período de

vigilância (Rioux, Grandbastien e Astagneau, 2007).

Número de instituições participantes no estudo e tempo mínimo coleta dos

dados inseridos na análise

O número de hospitais participantes variou entre 23 (Clements et al.,

2007) e 600 (Wilson, Ramboer & Suentes, 2007). Todos os estudos

analisaram dados de no mínimo um ano. Edwards et al. (2009) decreveram

que 1.545 hospitais contribuíram enviando os dados que foram analisados e

divulgados na publicação de 2009, no entanto, não foi possível identificar

quantos dentre eles notificaram procedimentos cirúrgicos (Edwards, 2009).

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62

7.1.2 Consulta à página eletrônica dos órgãos governamentais de

saúde de diferentes países

Critérios para seleção dos procedimentos cirúrgicos sob vigilância

epidemiológica

A revisão dos sites de sistemas governamentais dos países

selecionados, que mantém programa de vigilância das IRAS apontou não

haver uniformidade entre estes sistemas em relação aos critérios

considerados na seleção dos procedimentos cirúrgicos alvo da VE.

A publicação de relatório contendo dados coletados pelo NHSN de

janeiro de 2006 a dezembro de 2008 divulgou taxas de ISC para mais de 30

categorias de procedimentos cirúrgicos (Edwards et al., 2009). As

instituições participantes podem escolher dentre estas listas, um ou mais

procedimentos para os quais será realizada a VE. Nos EUA há estados para

os quais a notificação e a divulgação de alguns destes procedimentos são

mandatórias (Makary et al., 2013).

O Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) sistema

estabelecido na Alemanha refere na introdução de seu protocolo de

vigilância das ISC que os indicadores selecionados são realizados com

frequência ou são especialmente relevantes para as ISC (NRZ, 2011).

Na Espanha, o programa intitulado Indicadores Clínicos de Mejora

Contínua de Calidad (INCLIMECC) adota os mesmos procedimentos do

NHSN/ CDC (Díaz-Agero Pérez, Rodela e Jodrá, 2009).

Na Inglaterra, o Surgical Site Infection Surveillance Service (SSISS)

da Health Protect Agency (HPA, 2011) descreve como alvo da vigilância os

procedimentos que são relativamente comuns, que são associados com alto

risco de infecção ou tem consequências de grande alcance para o paciente e

que estes são procedimentos para os quais o benefício máximo da vigilância

pode ser obtido.

Na Europa, o sistema HELICS (Hospital In Europe Link for

Infection Control through Surveillance), projeto de formação de uma rede

única de vigilância das IRAS delimitado para o continente europeu, em sua

fase de implantação identificou 16 redes europeias que realizavam VE das

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ISC. Em seu protocolo de 2004, disponível na página eletrônica, este

sistema relata que os dados devem concentrar-se em procedimentos

registrados com maior frequência a fim de que a interpretação seja similar e

que se possam obter conclusões estatísticas que sejam válidas (HELICS,

2004).

O Sistema de VE das IRAS do Chile selecionou indicadores de

vigilância das ISC, que correspondem a cirurgias para as quais se considera

que os fatores do hospedeiro sejam similares entre as instituições de saúde.

Este sistema divulgou dados de ISC referentes a 2007 para os

procedimentos cirúrgicos de cesáreas, hérnia inguinal em adultos e crianças,

colecistectomia realizada por laparoscopia ou por laparotomia e também

apresentou informações de ISC de procedimentos limpos de alta

complexidade como revascularização do miocárdio, prótese de quadril,

tumores do sistema nervoso central, escoliose e mediastinite em cirurgia

torácica limpa, os quais também são incluídas na vigilância regular (Chile,

2007).

Para o sistema holandês, PREZIES (Network for Prevention of

Nosocomial Infections through Surveillance) não foi possível localizar as

informações a partir da páginas eletrônica governamental, pois o idioma da

escrita é o idioma do país. As informações sobre este sistema foram obtidas

dos artigos localizados nas bases de dados e que estavam em inglês.

Para os sistemas australiano, VICNISS, o argentino, VIHDA e o

francês, INCISO, não foi localizada descrição sobre quais os critérios

utilizados para a seleção daqueles procedimentos cirúrgicos selecionados

em seus protocolos disponíveis na página web do sistema.

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64

Metodologia utilizada para estabelecer os critérios epidemiológicos

definidores das ISC entre os sistemas analisados

Todos os sistemas analisados tem sua metodologia baseada na

metodologia adotada pelo CDC (Clements et al., 2007; Russo et al., 2006;

Gastmeier et al., 2006; Manniën et al., 2007; Wilson et al., 2007; Rioux,

Grandbastien & Astagneau, 2007; Jodrá et al., 2006; Leong, Wilson,

Charlett, 2006, Ministério de Salud de La Nación, 2013).

Estratificação das taxas de ISC por risco

O índice de risco cirúrgico NNIS, que diz respeito à classificação do

paciente de acordo com a duração da cirurgia, o critério ASA e a

classificação da ferida segundo o potencial de contaminação é utilizado por

vários sistemas (Edwards et al., 2009; NRZ, 2011; VICNISS, 2012 a;

VIHDA, 2012; HELICS, 2004; CHRISP, 2009; Geubbels, et al. 2006a;

Rioux, Grandbastien & Astagneau, 2007).

Número de procedimentos selecionados para o sistema de VE

O número de procedimentos selecionados para a vigilância não é

uniforme entre os sistemas. Este número variou de 7 (HELICS, 2004) a 40

(Edwards et al., 2009). Um destes sistemas, o australiano VICNISS possui

dois tipos de vigilância e o número de procedimentos selecionados é

diferente para cada um. A vigilância denominada tipo 1 é direcionada a

hospitais com mais de 100 leitos e possui 24 procedimentos selecionados

(VICNISS, 2012 a). A vigilância do tipo 2, para hospitais com menos de

100 leitos possui 11 procedimentos selecionados (VICNISS, 2012 b).

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65

Número mínimo de procedimentos realizados para inclusão na análise

Em relação ao critério que estabelece o número mínimo de

procedimentos notificados pelo hospital, para que este seja incluído na

análise, observaram-se diferenças entre os sistemas analisados e nem todos

apresentavam esta informação em seus protocolos.

O sistema VIHDA analisou somente dados dos procedimentos que

continham dados de 20 ou mais cirurgias. No entanto, como quando da

divulgação da taxa de ISC por estratificação de risco, os resultados foram

apresentados entre parênteses para aqueles procedimentos que foram

notificados com baixa frequência (VIHDA, 2012).

O sistema da Inglaterra incluiu na análise de dados relativos aos

procedimentos de prótese do quadril, do joelho e cirurgia abdominal apenas

os hospitais que notificaram um mínimo de 100 procedimentos no período.

Para os demais procedimentos cirúrgicos foram incluídos apenas os

hospitais que notificaram um mínimo de 50 procedimentos (HPA, 2012).

Inclusão de ISC identificadas pós-alta hospitalar

Dentre os sistemas, cinco incluíram as ISC detectadas pós-alta

hospitalar. O VCNISS não as inclui em suas análises. O SSISS revisou seu

protocolo de ISC em 2011, incorporando uma padronização dos métodos de

VAP para obter maior acurácia e permitir benchmark das taxas que incluem

as ISC detectadas pós-alta (HPA, 2011). O VIHDA não inclui em sua

análise as ISC manifestadas pós-alta (VIHDA, 2012).

Avaliação das taxas de ISC segundo a classificação em superficial,

profunda e órgão-espaço

O sistema da HPA apresentou em seu relatório taxas separadas para

as ISC classificadas em superficial, profunda e órgão-espaço (HPA, 2012).

O sistema VICNISS apresentou apenas as taxas das ISC classificadas

em profunda e órgão/espaço (VICNISS, 2009).

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66

7.1.3 Magnitude das cirurgias realizadas pelo Sistema Único de Saúde

no estado de São Paulo.

A consulta ao banco de dados do TABNET permitiu identificar a

frequência de realização dos procedimentos no SUS dentre os subgrupos de

procedimentos cirúrgicos ao qual pertencem. As informações detalhadas

levantadas por meio desta consulta são apresentadas no APÊNDICE B. O

quadro 3 apresenta a frequência das cirurgias para os procedimentos

cirúrgicos selecionados.

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Quadro 3. Distribuição percentual de realização dos procedimentos selecionados para a VE das ISC no estado de São

Paulo em relação ao subgrupo de procedimentos hospitalares cirúrgicos, por local de internação do SIH/SUS. São Paulo

– SP: 2008-2010. São Paulo, 2012.

Procedimento

Frequência em relação ao

subgrupo de procedimentos cirúrgicos

Subgrupo de procedimentos

cirúrgicos

Parto cesariano 78% Cirurgia obstétrica

Apendicectomia+colectomia+

colecistectomia+ herniorrafia 71% Cirurgia do aparelho digestivo

Mastectomia 63,6% Cirurgia da mama

Craniotomia 39,8% Sistema nervoso central e periférico

Histerectomia 12,1% Aparelho genitourinário

Revascularização do miocárdio 11,3% Cirurgia do aparelho circulatório

Artroplastia do quadril + Artroplastia do

joelho

3,7% Sistema osteomuscular

Fonte: Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH/SUS). Procedimentos hospitalares por local de internação: jan 2008 – jul 2011.

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7.1.4 Definição dos critérios utilizados para a seleção dos indicadores

a serem monitorados no estado de São Paulo

A revisão de literatura e a consulta às páginas eletrônicas dos países

permitiu a identificação dos critérios para orientar a seleção de indicadores

de ISC a serem monitorados em âmbito governamental no estado de São

Paulo. O Comitê Técnico de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde

do estado de São Paulo acatou os critérios propostos pela pesquisadora (os

critérios de A a D) e sugeriu a incorporação do critério E.

A seleção dos indicadores a serem monitorados no estado de São

Paulo levou em consideração os seguintes critérios:

A. SER MONITORADO POR TRÊS OU MAIS SISTEMAS DE

VE DAS ISC IDENTIFICADOS PELA REVISÃO DA

LITERATURA: este critério foi utilizado considerando-se que os

procedimentos cirúrgicos monitorados com maior frequência dentre os

sistemas governamentais analisados são procedimentos comuns à maioria

dos hospitais de cuidados agudos. Além disto, o presente critério torna

possível uma futura comparação dos dados obtidos pelo estado de São

Paulo com sistemas governamentais de outros países.

B. APRESENTAR IMPACTO NUMÉRICO DE REALIZAÇÃO

NO SUS, NO ESTADO DE SÃO PAULO: a seleção de procedimentos

cirúrgicos realizados em maior número permite conhecer o

comportamento de indicadores de ISC de um evento que ocorre em

grande magnitude e favorece a possibilidade de se obter um maior

número de cirurgias notificadas, o que evita grandes variações aleatórias.

C. APRESENTAR CARACTERÍSTICA DE ALTA SEVERIDADE

QUANDO ASSOCIADA À ISC: este critério prioriza a vigilância de

cirurgias em que ocorrência das ISC está associada à gravidade e risco de

mortalidade. São estas também, infecções que exigem maior tempo de

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internação hospitalar para tratamento o que gera prejuízos sociais ao

paciente e onera os serviços de saúde.

D. POSSUIR POTENCIAL PARA APLICAÇÃO DE

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO: trata-se de critério que os

resultados obtidos direcionem ações de prevenção das ISC entre

cirurgias, para as quais a literatura apresenta recomendações baseadas em

evidências.

E. APRESENTAR RECOMENDAÇÃO PARA VE POR NORMA

FEDERAL: este critério foi incorporado, tendo em vista tratar-se de um

estado, cujas ações devem contemplar necessariamente as normativas

federais. No Brasil, surtos de infecções relacionados a procedimentos

realizados por videoscopia e que foram causadas por micobactérias de

crescimento rápido (MCR) ocorreram em serviços de saúde. Em virtude

deste fato, foi publicada pela ANVISA a Resolução - RDC nº 08 de 27 de

fevereiro de 2009 que orienta sobre as medidas que podem reduzir a

ocorrência destas infecções em serviços de saúde. O art. 1º descreve a

quem se aplica esta Resolução:

“Art. 1º Esta Resolução aplica-se aos serviços de saúde que realizam

procedimentos cirúrgicos e diagnósticos por videoscopias com

penetração de pele, mucosas adjacentes, tecidos subepiteliais e sistema

vascular, cirurgias abdominais e pélvicas convencionais, cirurgias

plásticas com o auxílio de ópticas, mamoplastias e procedimentos de

lipoaspiração. Parágrafo único. Esta norma não se aplica ao

instrumental óptico utilizado nos procedimentos endoscópicos para

acesso às cavidades corporais, por orifícios naturais.” (ANVISA,

2009c).

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O art. 7º desta trata do acompanhamento dos pacientes submetidos aos

procedimentos referidos do art. 1º para a identificação da ocorrência de

infecção causada por MCR:

“Art. 7º Os pacientes submetidos aos procedimentos referidos no art.

1º devem ser acompanhados pelo serviço de saúde que realizou o

procedimento, para identificar sinais e sintomas sugestivos de

infecção por MCR. Nos primeiros 90 dias, o acompanhamento deve

ser mensal. Após este período, os pacientes devem ser orientados a

procurar o serviço de saúde caso ocorra qualquer anormalidade

relacionada ao procedimento cirúrgico, até completar 24 meses.”

(ANVISA, 2009c).

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72

7.2 ELABORAÇÃO DE FERRAMENTA DOCUMENTAL

PARA APOIAR A IMPLEMENTAÇÃO DO NOVO

SISTEMA DE VE DAS ISC.

O documento técnico contendo a nomenclatura das categorias de

procedimentos cirúrgicos selecionadas para o sistema de VE das ISC do

estado de São Paulo, critérios para a notificação, código do procedimento

cirúrgico e nome da cirurgia no SIH/SUS são apresentados no APÊNDICE

C. A figura 4 é uma representação ilustrativa da planilha utilizada para a

notificação dos indicadores de ISC. O apêndice contendo os procedimentos

cirúrgicos e a planilha elaborada pela DIH/CVE para a notificação pelas

instituições de saúde estão disponibilizados na página eletrônica:

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/ih12_manual_criterios_diag.pdf

O quadro 4 descreve as categorias de procedimentos cirúrgicos

selecionados para o estado de São Paulo em 2012 e seus respectivos

critérios de notificação.

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Quadro 4. Categorias de procedimentos cirúrgicos selecionados para o estado de São Paulo em 2012 e seus

respectivos critérios de notificação. São Paulo, 2012.

Categoria de

procedimento cirúrgico Critério para notificação

Apendicectomia Procedimento cirúrgico para remoção do apêndice, realizada por laparoscopia.

Artroplastia do joelho Procedimento cirúrgico para colocação de prótese no joelho.

Artroplastia total do quadril Procedimento cirúrgico para colocação de prótese no quadril.

Colecistectomia Procedimento cirúrgico para remoção da vesícula biliar, realizada por laparoscopia.

Colectomia Procedimento cirúrgico para incisão, ressecção ou anastomose do intestino grosso,

realizada por laparoscopia.

Craniotomia Procedimento cirúrgico para abertura do crânio, com o objetivo de ter acesso às

meninges ou a massa encefálica.

Herniorrafias/ hernioplastias Procedimento cirúrgico para reparação de hérnia inguinal, diafragmática, femoral,

umbilical, ou hérnia da parede abdominal anterior, realizada por laparoscopia.

Histerectomia Procedimento cirúrgico para remoção do útero, realizada por laparoscopia.

Mastectomia Procedimento cirúrgico para excisão de lesão ou tecido da mama.

Parto Cesariano Resolução obstétrica por parto cesárea.

Revascularização do miocárdio Procedimento cirúrgico de incisão torácica para vascularização direta do coração.

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Informações sobre os indicadores gerados

A planilha para o preenchimento os indicadores relativos às

categorias de procedimentos cirúrgicos selecionados foi denominada

“Planilha 1B – Infecção em sítio cirúrgico em procedimentos cirúrgicos

selecionados” e contém as seguintes informações:

Indicação: deve ser preenchida para notificação das ISC, por

hospitais e clínicas-dia que realizam as seguintes cirurgias: apendicectomia,

artroplastia do joelho, artroplastia. total do quadril, colecistectomia,

colectomia, craniotomia, herniorrafia/hernioplastia, histerectomia,

mastectomia, parto cesariano e revascularização do miocárdio

Não notificar

• ISC de procedimentos cirúrgicos realizados em sítio com infecção.

• ISC de procedimentos cirúrgicos que caracterizem exclusivamente punção

e/ou drenagem.

• Apendicectomia acidental por outro procedimento.

• Artroplastia parcial do quadril.

• Para revascularização do miocárdio não notificar ISC da área doadora do

enxerto.

Indicador que será gerado: Incidência de infecção de sítio cirúrgico para

as categorias de procedimentos cirúrgicos (PC) selecionados.

Fórmula de cálculo: (ISC / PC) x 100 – número de infecções de sítio

cirúrgico dividido pelo número de procedimentos cirúrgicos selecionados

realizados.

Modo de preenchimento: preencher um quadro para cada mês do ano e

enviar os dados mensalmente.

Primeira coluna: Procedimento cirúrgico – já está preenchida com o nome

da categoria à qual pertence o procedimento. Preencher com “0” o

procedimento que a instituição não realiza. Não inserir procedimentos nesta

coluna.

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Segunda coluna: Número total de ISC para a categoria de procedimento

cirúrgico. Incluir todos os casos diagnosticados de infecção, independente

da topografia (incisional ou órgão-espaço).

Terceira coluna: Número total de cirurgias por categoria de procedimento

realizado no período, de acordo com o procedimento cirúrgico selecionado.

Quarta coluna: cálculo automático da taxa de ISC (%). Não preencher.

Quinta coluna: Indicar se a instituição realiza vigilância pós-alta para a

categoria de procedimento cirúrgico selecionado.

A figura 4 é meramente ilustrativa e foi elaborada com base no

modelo utilizado pela DIH-CVE para o preenchimento dos indicadores

pelas instituições notificantes.

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Figura 4. Ilustração representativa do modelo de planilha Excel utilizado para a notificação das ISC no estado de São Paulo.

São Paulo, 2013.

Fonte: DIH/CVE, 2013

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78

7.3 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DESCRITIVO DOS

RESULTADOS DOS INDICADORES DE ISC APÓS A

IMPLEMENTAÇÃO DO SISTEMA.

7.3.1 Resultados obtidos com a análise preliminar, após a

implementação do sistema com os novos indicadores.

A análise preliminar foi realizada após seis meses da implementação

do sistema com os novos indicadores, realizada em março de 2012. Não foi

utilizado nenhum critério de exclusão relativo ao número mínimo de

procedimentos cirúrgicos notificados e/ou número mínimo de instituições

por categoria de procedimento selecionada. Foram analisadas planilhas de

277 instituições.

Os resultados permitiram observar que para o percentil 75, as

maiores taxas de ISC encontravam-se entre as categorias de procedimentos:

revascularização do miocárdio (8%), seguido por artroplastia total do

quadril (2,7%), craniotomia 1,2% e parto cesariano (0,9%). Para as demais

categorias, a taxa para o percentil 75 foi igual a zero. Os dados obtidos com

a análise preliminar são apresentados no quadro 5.

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Quadro 5. Total de hospitais notificantes, total de ISC, total de cirurgias e distribuição das taxas de ISC notificadas em

2012, de acordo com a categoria de procedimento cirúrgico selecionado no período de janeiro a outubro de 2012 (análise

preliminar). São Paulo, 2012.

Categoria de

procedimento cirúrgico

Taxa de ISC (%)

N hospitais N ISC N cirurgias Mín Máx p10 p25 p50 p75 p90

Apendicectomia (LP) 84 13 1287 0 40 0 0 0 0 1

Artroplastia de joelho 141 68 2477 0 66,7 0 0 0 0 6,5

Artroplastia total do quadril 132 99 2305 0 100 0 0 0 2,7 14,1

Colecistectomia (LP) 181 52 13332 0 33,3 0 0 0 0 1,3

Colectomia (LP) 58 05 364 0 33,3 0 0 0 0 0

Craniotomia 107 114 1789 0 100 0 0 0 1,2 14,7

Herniorrafia/hernioplastia (LP) 132 43 4904 0 20 0 0 0 0 2,2

Histerectomia (LP) 93 20 1549 0 50 0 0 0 0 1,7

Mastectomia 99 58 1702 0 33,3 0 0 0 0 1,6

Parto cesariano 235 567 75816 0 33,3 0 0 0 0,9 2,8

Revascularização do miocárdio 49 110 1949 0 41,7 0 0 2,4 8 18,5

LP = procedimento realizado por laparoscopia.

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80

Inconsistências no preenchimento das planilhas

A análise parcial permitiu observar inadequações no preenchimento

dos dados na planilha notificadas pela instituição:

Número de ISC maior do que o número de procedimentos realizados

para o relativo mês;

Preenchimento da informação sobre a vigilância pós-alta com

números ou palavras, quando a recomendação é preencher o campo

com “x”;

Alteração do número de linhas e/ou colunas da planilha pela

instituição notificante.

Estas informações foram discutidas junto à equipe da DIH/CVE, que

realizou as orientações aos GVEs pertinentes sobre o correto preenchimento

a ser realizado pelas instituições notificantes.

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81

7.3.2 Resultados obtidos com a análise final, após um ano da

implementação do sistema.

A análise final foi realizada após um ano da implementação do

sistema com os novos indicadores, realizada em março de 2012. Nenhum

critério relativo a número mínimo de procedimentos cirúrgicos notificados

e/ou número mínimo de instituições por categoria de procedimento

selecionada foi adotado.

Um total de 555 instituições haviam notificado dados de ISC ao

novo sistema. Quanto à natureza do hospital 220 (39,6%) eram

filantrópicos, 208 (37,5%) privados e 127 (22,9%) públicos.

O quadro 6 apresenta um resumo dos resultados obtidos com a

análise epidemiológica final. O mapa representa o número de instituições de

saúde que notificaram ao menos um procedimento cirúrgico para ao menos

uma categoria de procedimento selecionada, no ano de 2012, por GVE.

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82

Quadro 6. Total de hospitais notificantes, total de ISC, total de cirurgias e distribuição das taxas de ISC notificadas em

2012, de acordo com a categoria de procedimento cirúrgico selecionado no ano de 2012. São Paulo, 2013.

Categoria de

procedimento cirúrgico

Taxa de ISC (%)

N hospitais N ISC N cirurgias Mín Máx p10 p25 p50 p75 p90

Apendicectomia (LP) 217 101 8.122 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,6

Artroplastia de joelho 313 266 10.225 0,0 33,3 0,0 0,0 0,0 2,2 7,9

Artroplastia total do quadril 304 329 9.984 0,0 57,1 0,0 0,0 0,0 3,9 10,5

Colecistectomia (LP) 366 168 54.960 0,0 33,3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,1

Colectomia (LP) 183 24 1.963 0,0 60,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Craniotomia 233 529 8.514 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 6,8 12,9

Herniorrafia/hernioplastia (LP) 278 120 21.627 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7

Histerectomia (LP) 210 80 9.071 0,0 16,7 0,0 0,0 0,0 0,0 1,9

Mastectomia 240 199 9.515 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9

Parto cesariano 431 2185 304.198 0,0 15,1 0,0 0,0 0,2 0,8 2,0

Revascularização do miocárdio 124 820 12.000 0,0 100,0 0,0 0,0 4,0 9,0 16,4

LP = procedimento realizado por laparoscopia.

.

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83

Mapa da distribuição do número de instituições de saúde que notificaram procedimentos cirúrgicos no período de

janeiro a dezembro de 2012, de acordo com o GVE. São Paulo, 2013.

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84

O gráfico 1 apresenta o número de procedimentos cirúrgicos notificados para

cada categoria de procedimento selecionado. Foi observada a relevância

numérica do parto cesariano, dentre as cirurgias monitoradas.

Gráfico 1. Número total de procedimentos cirúrgicos notificados de acordo com a cada categoria de procedimento

selecionado, no ano de 2012. São Paulo, 2013.

LP = procedimento realizado por laparoscopia.

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85

O gráfico 2 demonstra a distribuição do percentil das taxas de ISC

notificadas pelas instituições no ano de 2012, para as categorias de

procedimentos cirúrgicos selecionados. Verifica-se que há uma

variabilidade grande na distribuição dos índices de ISC para as cirurgias

monitoradas. A identificação de extremos inferiores, com índice zero de

infecção foi observada em todos os procedimentos (Quadro 6 e gráfico 2).

Para alguns indicadores, o percentil 75 apresentou valores de ISC que

chamaram a atenção, como craniotomia e revascularização do miocárdio.

Além destas, o percentil 90 de artroplastia total do quadril apresentou

valores acima de 10%.

Uma análise foi realizada com o objetivo de observar o

comportamento das taxas de ISC quando da aplicação de um critério de

número mínimo de procedimentos notificados por instituição, para cada

categoria de procedimentos, no período considerado. Os gráficos 3 e 4

apresentam a distribuição do percentil das taxas de ISC para instituições que

notificaram mais do que um procedimento cirúrgico para a categoria, no

período e a distribuição dos percentis para instituições que notificaram mais

do que 30 procedimentos no período.

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86

Gráfico 2. Distribuição das taxas de ISC nos hospitais notificantes no ano de 2012, de acordo com a categoria de

procedimento cirúrgico selecionado. São Paulo, 2013.

LP = procedimento realizado por laparoscopia.

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87

Gráfico 3. Distribuição das taxas de ISC nos hospitais notificantes no ano de 2012, de acordo o número mínimo de

procedimento cirúrgico notificado para cada categoria de procedimento cirúrgico selecionado. São Paulo, 2013.

A = instituições que notificaram > 0 procedimento cirúrgico B = instituições que notificaram > 30 procedimentos cirúrgicos

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Gráfico 4. Distribuição das taxas de ISC nos hospitais notificantes no ano de 2012, de acordo o número mínimo de

procedimento cirúrgico notificado para cada categoria de procedimento cirúrgico laparoscópico (LP). São Paulo, 2013.

São Paulo, 2013.

A = instituições que notificaram > 0 procedimento cirúrgico B = instituições que notificaram > 30 procedimentos cirúrgicos

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Observou-se um número considerável de instituições que notificaram

ter realizado ao menos um mês de vigilância pós-alta (VPA) para as

categorias de procedimentos cirúrgicos selecionados dentre todas as

instituições incluídas na análise. Artroplastia do joelho foi a categoria que

apresentou a maior proporção (33%) de instituições que realizaram ao

menos um mês de VAP, seguida por parto cesariano, artroplastia do quadril

e colecistectomia laparoscópica (31%). A categoria com a menor proporção

de instituições que notificaram VAP foi colectomia laparoscópica (23%). O

gráfico 5 apresenta a distribuição do número de instituições que notificaram

ou não ter realizado pelo menos um mês de VAP, de acordo com a categoria

de procedimento cirúrgico.

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90

Gráfico 5. Número de instituições notificantes que informaram ter realizado ao menos um mês de vigilância pós-alta

(VAP) e número de instituições que não realizaram VAP, de acordo com a categoria de procedimento cirúrgico

selecionado, em 2012. São Paulo, 2013.

LP = procedimento realizado por laparoscopia.

90

296

171

159

200

165

141

254

209

210

167

34

135

69

51

78

68

42

112

95

103

50

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Revascularização do miocárdio

Parto cesariano

Mastectomia

Histerectomia (LP)

Herniorrafia/hernioplastia (LP)

Craniotomia

Colectomia (LP)

Colecistectomia (LP)

Artroplastia total do quadril

Artroplastia de joelho

Apendicectomia (LP)

N instituições que não realizaram VAP N instituições que realizaram VAP

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91

A distribuição das taxas de ISC no período analisado, para

instituições com ou sem VAP, revela grande dispersão dos dados para todos

os procedimentos, como observado nos gráficos 6 e 7.

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Gráfico 6. Distribuição das taxas de ISC (*) para hospitais que realizaram ao menos um mês de vigilância pós-alta

(VAP) e para hospitais que não realizaram VAP, de acordo com a categoria de procedimento cirúrgico notificado em

2012. São Paulo, 2013.

Branco = hospitais que não realizam VAP Vermelho = hospitais que realizaram ao menos um mês de VAP

(*) A linha verde representa o percentil 75 para as taxas de ISC

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Gráfico 7. Distribuição das taxas de ISC (*) para hospitais que realizaram ao menos um mês de vigilância pós-alta

(VAP) e para hospitais que não realizaram VAP, de acordo com o a categoria de procedimento cirúrgico laparoscópico

(LP) notificado em 2012. São Paulo, 2013.

Branco = hospitais que não realizam VAP Vermelho = hospitais que realizaram ao menos um mês de VAP

(*) A linha verde representa o percentil 75 para as taxas de ISC

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8. DISCUSSÃO

A seleção de indicadores de VE em âmbito governamental constitui-se

um desafio para as autoridades, pois embora a literatura seja ampla de

recomendações voltadas para as instituições de saúde, poucas são direcionadas

para os sistemas governamentais. A recomendação de critérios para a seleção

destes indicadores é algo fundamental e faz-se necessária, sobretudo com base

nas constatações da literatura científica, de que a VE constitui importante

estratégia para a prevenção e controle destas infecções.

O presente estudo apoiou a implementação de novos indicadores de ISC

para um sistema governamental de VE das IRAS em âmbito estadual,

previamente existente e ativo. Este foi um aspecto facilitador, pois as bases da

VE das ISC já estavam estabelecidas e esperava-se importante adesão das

instituições ao sistema, considerando resultados anteriores que comprovaram

que a participação das instituições no sistema vem aumentando ao longo dos

anos. Por outro lado, estabeleceu-se o desafio de selecionar indicadores de ISC

que ao mesmo tempo permitissem à equipe da DIH/CVE conhecer a magnitude

e o comportamento deste fenômeno no estado de São Paulo, porém que os

fossem factíveis de serem analisados levando em conta os recursos disponíveis.

Muito tem sido debatido sobre as recomendações para vigilância de ISC

e a dificuldade de contemplar na prática os modelos de “padrão ouro” definidos

em estudos científicos, gerando dilemas na aplicação das recomendações na

prática (Astagneau, 2010). A possibilidade de estabelecer sistemas de vigilância

epidemiológica em redes apresenta vantagens, mas, todos os modelos

atualmente são passíveis de crítica, seja pela fragilidade na acurácia, seja pela

dificuldade operacional, que interferem com a adesão das instituições ou

representam um consumo de recursos muito elevado. Segundo Wilson &

Kiernan (2012) a questão dos custos é importante de ser considerada na

definição de prioridades de vigilância. Não obstante estes desafios, há que se

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considerar a necessidade de optar por algum modelo, reconhecendo e

ponderando suas limitações, e buscando a melhoria contínua.

Redes instituídas no âmbito dos estados e países devem levar em conta

as prioridades governamentais para a prevenção de eventos adversos que afetem

as populações sob sua liderança. Neste sentido, a escolha de indicadores para o

monitoramento do ponto de vista puramente institucional (no âmbito hospitalar)

pode diferir quanto aos critérios para escolha em relação a quando esta decisão

é feita no âmbito governamental, no qual a diversidade e magnitude dos eventos

estão amplificados. O estado de São Paulo traz um exemplo típico, com um

grande número de instituições e procedimentos e poucos recursos humanos para

o manejo de dados epidemiológicos, realidade similar também em outros

estados brasileiros (Nogueira Jr, 2013). Assim sendo, pode-se assumir que os

critérios desenvolvidos no presente estudo sejam generalizáveis para outras

regiões e países cujo cenário apresentem similaridades, podendo servir como

diretrizes para a tomada de decisões.

Um estudo publicado em 2012 (Wilson & Kiernan) exemplifica a

necessidade de melhoria contínua dos sistemas governamentais. Naquele

estudo, um comitê de especialistas avaliou de forma sistemática os sistemas

vigentes de vigilância no Reino Unido, estabelecendo a partir desta análise uma

série de recomendações para as prioridades nacionais de vigilância. Estes

autores argumentam que as prioridades de vigilância devem considerar o

potencial de melhorias nas práticas e políticas e que monitorar todos os tipos de

IRAS não se justifica.

Na Thailandia, de 2004 a 2005 foi conduzido um estudo com o objetivo

de desenvolver e padronizar um sistema de vigilância das ISC no país. Este

estudo, que permitiu a participação voluntária e confidencial das instituições,

foi conduzido em 87% (N=13) dos hospitais no sul daquele país. Foram

desenvolvidos formulários padronizados, manual de vigilância das ISC e uma

página eletrônica, além de um software para a inserção e a análise dos dados. O

estudo incluiu todas as cirurgias NNIS e os hospitais participantes deveriam

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selecionar e monitorar ao menos dois procedimentos de interesse. Três hospitais

selecionaram os procedimentos com base no alto custo, três basearam-se no

grande volume (3 hospitais) e quatro hospitais na alta incidência. Os autores

consideraram que para aquele país, a vigilância das ISC poderia inicialmente se

concentrar nas cirurgias de cólon, apendicectomia, craniotomia, colecistectomia

e redução de fratura aberta, que foram os procedimentos mais comumente

realizados na maioria dos hospitais gerais, terciários e universitários na

Thailandia e para os quais a incidência das ISC foi bastante elevada. De acordo

com os autores, pode ter ocorrido viés se os hospitais selecionaram para a

notificação os procedimentos para os quais eles possuem uma menor incidência

de ISC em relação à média (Kasatpibal et al., 2009).

A Hungria estabeleceu em 2004, um sistema web (secure web-based) de

VE das infecções hospitalares, de caráter voluntário e confidencial, que também

utilizou os procedimentos cirúrgicos estabelecidos pelo sistema NNIS e as

instituições participantes podiam escolher um ou mais procedimentos

cirúrgicos. Os procedimentos cirúrgicos mais comumente selecionados foram

artroplastia do quadril, seguido por herniorrafia, colecistectomia e parto

cesariano (Szilágyi et al., 2009).

As publicações científicas localizadas relativas à divulgação das taxas

de ISC demonstraram que determinados procedimentos cirúrgicos foram

publicados com maior frequência por alguns dos sistemas governamentais

analisados, como por exemplo, artroplastia de quadril, artropolastia de joelho,

parto cesariano, histerectomias, mastectomias e revascularização do miocárdio.

Astagneau & Hériteau (2010) realizaram uma revisão de recentes

avanços em vigilância para melhorar a qualidade da assistência em cirurgias

mencionando que alguns sistemas de vigilância das ISC têm como foco

procedimentos cirúrgicos específicos, enquanto que outros seguem todos os

procedimentos cirúrgicos (Astagneau & Hériteau 2010). Estes autores

consideram que ainda está pendente de confirmação científica, o quanto os

sistemas podem ser custo-efetivos e realmente impactar em redução de ISC.

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Makary et al., 2013 encontraram que mesmo nos EUA, onde 42% dos

estados exigem relatórios de ISC os dados disponíveis variam entre os estados e

não estão claros a motivação para monitorar e reportar publicamente

determinados procedimentos em relação a outros. É importante destacar que

esta motivação pode induzir à maior variabilidade nos resultados obtidos.

O debate sobre o “public report” de IRAS, ou seja, a obrigatoriedade de

divulgação pública de taxas, produz discussões acaloradas e pode ser uma

decorrência natural dos sistemas de vigilância governamentais. Entre as

desvantagens apresentadas, está o possível mascaramento de dados por parte

das instituições. Mas há também a preocupação de que resultados de sistemas

sem acurácia possam produzir efeitos deletérios, como a sensação de

insegurança do paciente, o não ressarcimento de infecções consideradas

preveníveis por parte dos órgãos financiadores e a hierarquização equivocada

da qualidade das instituições (Leaper, 2013). Estes argumentos apontam

também para a necessidade de aprimorar os sistemas de vigilância de modo a

produzir dados robustos e consistentes. Assim, na medida em que muitos

governos estão se voltando para determinar a divulgação pública obrigatória de

dados de IRAS é importante possuir no mínimo parâmetros comuns e

definições (Makary et al., 2013; Leaper et al., 2013).

O estudo aqui apresentado revelou que há diversos pontos estratégicos

no estabelecimento destes sistemas que ainda não são um consenso entre os

países, mesmo aqueles com tradição na área. Entre outros, o uso de elementos

que permitam a estratificação do paciente (como exemplo, o índice de risco

NNIS), o número mínimo de procedimentos para serem incluídos na análise e

avaliação de taxas segundo a classificação em superficial, profunda ou órgão e

espaço ainda são pontos abordados de forma diversa nos países.

O impacto do monitoramento das ISC e suas consequentes ações de

prevenção no âmbito Estadual pode ser estimado pelo número de

procedimentos incluídos nas categorias selecionadas. A utilização do

TABNET/DATASUS possibilitou o conhecimento da magnitude dos

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procedimentos cirúrgicos realizados no estado de São Paulo, no período

analisado. Esta ferramenta disponibilizada pelo Ministério da Saúde tem a

vantagem de ser de acesso público e permitir que sejam realizadas tabulações

de acordo com o interesse do usuário, dentre as seleções que estão disponíveis

no aplicativo. A limitação desta ferramenta deve-se ao fato de que as

informações disponíveis referem-se apenas às internações realizadas pelo

sistema público, o que limitou a completitude das informações obtidas por meio

deste recurso, pois não existe no Brasil uma base de dados que conjugue

serviços públicos e privados. Ainda assim, considera-se que a cobertura das

informações disponibilizadas pelo SIH-SUS seja bastante extensa (Carvalho,

2009). A disponibilidade das informações que identifiquem a magnitude destes

procedimentos também em instituições privadas é algo necessário para apoiar

estudos visando estabelecer prioridades implementadoras de melhorias na área

da saúde.

O presente estudo utilizou os procedimentos cirúrgico e referentes

códigos do Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH/SUS) para elaborar

um instrumento de apoio às instituições notificantes para a coleta dos dados do

sistema de VE das ISC, após sua implementação. Os sistemas governamentais

de VE consultados disponibilizam um instrumento semelhante para orientar as

instituições notificantes sobre os procedimentos incluídos na vigilância.

Considera-se este instrumento uma ferramenta facilitadora para a coleta de

dados em instituições que realizam procedimentos financiados pelo SUS. Este

instrumento deve ser atualizado periodicamente, à medida em que novos

procedimentos cirúrgicos sejam incorporados pelo SUS. Caso sejam utilizados

os critérios desenvolvidos no presente estudo para a seleção de indicadores por

outros estados, estes deverão investigar a sua realidade específica e adaptar para

as suas peculiaridades. Outros países também podem utilizar este material como

consulta, porém adaptando segundo as informações obtidas em seus sistemas de

saúde.

Os dados obtidos com a análise preliminar permitiram concluir que

após 6 meses da implantação dos sistemas a adesão das instituições de saúde ao

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novo sistema foi satisfatória. Um total de 306 instituições havia enviado dados

à DIH-CVE. O volume de procedimentos cirúrgicos notificados também foi

relevante, mesmo para aqueles onde esperava-se números menores, como por

exemplo para colectomia laparoscópica, o volume foi considerável (N=364).

Este fato reflete a realização de um volume importante destes procedimentos

em instituições privadas, fato que não pode ser identificado na etapa de

levantamento de magnitude das cirurgias, dadas as limitações anteriormente

discutidas do sistema disponível.

As inconsistências observadas no preenchimento das planilhas podem

refletir erros de interpretação em relação às orientações quanto ao

preenchimento correto dos campos da planilha. O preenchimento incorreto da

informação relativa à realização da VAP para cada procedimento sugere que

algumas instituições poderiam estar informando erroneamente o número de ISC

detectadas pós-alta, o número de pacientes para os quais a VAP foi realizada ou

ainda, o número de meses de realização da VAP. A alteração do número de

linhas e/ou colunas pode refletir a necessidade que algumas instituições podem

ter em relação a campos onde informações adicionais que são coletadas possam

ser preenchidas.

A utilização de um aplicativo para a inserção dos dados poderia evitar

erros de preenchimento ao impedir a inserção de informação inconsistente no

momento do preenchimento pela instituição. Este recurso pode permitir ainda

que um aviso seja emitido na tela do computador, no momento em que o dado é

inserido no campo de forma incorreta, o que pouparia tempo de recursos

humanos em âmbito governamental com conferência dos dados e solicitações

de correções às instituições notificantes. Impediria ainda, a ocorrência de viés

de interpretação dos resultados que podem ser gerados por erros de informação

dos dados, que não são percebidos a tempo de serem reparados antes da análise.

De maneira geral os sistemas governamentais de VE das IRAS analisados

utilizam aplicativos para a inserção de dados e análise de resultados (VICNISS,

2012 a; VIHDA, 2012; NRZ, 2011; HELICS, 2004). Alguns deles possibilitam

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100

ainda que sejam gerados resultados imediatos pela instituição, para que ela

possa a qualquer momento analisar suas taxas (VIHDA, 2012; Manniën et al.,

2007; Russo et al., 2006). Embora esta também seja uma importante ferramenta

para os sistemas de VE das IRAS, pouco se discute na literatura sobre a

operacionalidade destes sistemas e as dificuldades encontradas em sua

implantação.

Considerando-se aspectos relativos a facilidade de acesso e operacional,

o aplicativo utilizado para este fim deve ser preferencialmente um aplicativo

web. Para utilização deste tipo de aplicativo o usuário necessitará apenas de um

computador e acesso à internet para que possa acessar o sistema de qualquer e

em qualquer sistema operacional. Este recurso dispensa a necessidade de

instalação do aplicativo nos computadores que servirão de acesso aos usuários,

bem como de atualizações nestas máquinas, poupando desta forma tempo com

recursos humanos e eventuais dificuldades de ordem prática.

No Brasil, em 2004 foi criado pela ANVISA um sistema informatizado

que tinha por objetivo servir de instrumento para gestores e serviços de saúde

do país para aprimorar ações relativas à prevenção e ao controle das IRAS.

Denominado Sistema Nacional de Informações para Controle de Infecção em

Serviços de Saúde (SINAIS), este sistema foi desativado em 2009 devido à

baixa adesão das instituições de saúde no país. A ausência de critérios nacionais

definidores das ISC estabelecidos em âmbito nacional também impediram a

divulgação dos dados (ANVISA, 2009d). Atualmente, para a notificação das

infecções da corrente sanguínea a ANVISA utiliza o FORMSUS. Trata-se de

um serviço público do DATASUS compatível com a legislação e com a Política

de Informação e Informática do SUS e que permite a criação de formulários

web. No entanto, o sistema atual não permite uma análise regional nos estados e

municípios, o que conflita com os princípios de descentralização do SUS.

Informatizar para tornar automática a coleta e análise dos dados de ISC

é um importante passo para o estado de São Paulo que justifica-se pela

sobretudo por ser este um sistema já implantado, ativo e que apresenta

considerável adesão das instituições participantes. Ou seja, o ponto de partida

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101

para o desenvolvimento de um aplicativo de um sistema de VE das ISC em

âmbito governamental já está dado e deve-se ao fato de que os recursos serão

investidos em um sistema em que as informações já existem e para o qual já se

conhece a adesão das instituições. Isto irá permitir que o aplicativo seja

desenhado e os dados de entrada sejam definidos de acordo com as

necessidades em ação, como por exemplo, que a análise seja gerada na instância

que inicia o a inserção dos dados, que é o hospital, e possa ser analisada nos

diferentes níveis de gestão Estadual (município, GVE e estado), segundo sua

abrangência de atuação.

A análise final dos dados notificados durante o ano de 2012 também

constatou elevada participação das instituições de saúde do estado de São

Paulo, representada por 82.7% dos hospitais gerais que tinham critério para a

notificação. Adesão semelhante foi encontrada pelo sistema de VE das IRAS da

Holanda que obteve a participação de 74% das instituições convidadas

(Geubbels et al.; 2006a) No presente estudo, o menor número de instituições

notificantes foi de 183 para colectomia laparoscópica. O número de

procedimentos cirúrgicos notificados corrobora com o critério estabelecido a

priori de que seriam estes procedimentos realizados em grande volume no

estado de São Paulo.

Com o objetivo de se conhecer como se comportavam os indicadores de

ISC no estado de São Paulo a partir da implementação do sistema de VE para

esta análise não foi adotado nenhum critério de exclusão relativo ao número

mínimo de procedimentos cirúrgicos notificados por instituição. Este é um

importante aspecto a ser definido pelo sistema governamental de VE das IRAS

e considera-se necessária uma análise crítica diante das diferentes metodologias

empregadas pelos diferentes sistemas, com o objetivo de fornecer subsídios

para que esta decisão seja tomada com maior rigor estatístico.

O relatório de 2009 do NHSN somente divulgou os percentis 10, 25, 50,

75 e 90 para as categorias de procedimento cirúrgico em que o número de

instituições notificantes para a relativa categoria foi maior que 20 (Edwards et

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102

al., 2009). O SSISS, na Inglaterra, considerou em sua análise apenas hospitais

com mais de 100 procedimentos cirúrgicos para artroplastia do quadril, do

joelho e cirurgia abdominal. Para as demais categorias de procedimentos foram

excluídos os hospitais com menos de 50 procedimentos no período. Para as

categorias com número de participantes menor que 20 as taxas foram

apresentadas individualmente a cada hospital (HPA, 2012). Sabe-se que

denominadores muito pequenos podem aumentar a variabilidade nos resultados.

O presente estudo observou a distribuição dos percentis das taxas de ISC

incluindo todas as instituições notificantes e a distribuição dos percentis das

taxas de ISC considerando separadamente as instituições de saúde que

notificaram um número maior ou igual a 30 procedimentos cirúrgicos. Um

denominador muito pequeno pode gerar um fenômeno considerado artefato de

vigilância, produzindo taxas extremas que não refletem a distribuição real na

população estudada. Na presente casuística observou-se uma variabilidade

muito grande nos resultados de indicadores de ISC. O elevado número de

hospitais com os extremos baixos (taxas zero de ISC) sugerem subnotificação.

Por outro lado, os altos valores obtidos de taxas de ISC, em alguns

procedimentos podem tanto estar relacionados com falhas nas medidas de

prevenção ou simplesmente refletir este artefato de vigilância. Esta avaliação

corrobora positivamente com a opção por alguns sistemas de VE das ISC de

estabelecer um número mínimo de procedimentos notificados no período para

que a instituição seja incluída na análise. Desta forma, evitam-se flutuações

aleatórias dos resultados analisados.

Independente deste denominador mínimo a ser considerado, os

resultados apontam para a necessidade de aprofundar nas informações

referentes a determinados procedimentos cirúrgicos cujas taxas no percentil 90

chamam a atenção, a saber: artroplastia total de quadril, craniotomia e

revascularização do miocárdio.

A observação da dispersão das taxas das ISC entre as instituições que

realizaram VAP e as que não realizaram sugere que para alguns procedimentos

como artroplastia do quadril, craniotomia, colecistectomia laparoscópica,

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103

herniorrafia/hernioplastia laparoscópicas, parto cesariano e revascularização do

miocárdio possa haver diferença estatística significante entre as taxas de ISC.

O sistema argentino VIHDA não inclui as ISC detectadas pós-alta hospitalar

(VIHDA, 2012). Em 2013 o protocolo do sistema australiano VICNISS tornou

opcional a notificação das ISC detectadas pós-alta hospitalar, desde qe a VAP

tenha sido realizada de acordo com a metodologia estabelecida (VICNISS,

2013). Um estudo que avaliou dados de seis anos do sistema da Holanda,

PREZIES, para sete categorias de procedimentos cirúrgicos, concluiu que a

VPA foi realizada para mais de 50% de todos os pacientes submetidos à

cirurgia. Alguns autores apontam para a necessidade da vigilância pós-alta,

sobretudo para os procedimentos que requerem pouco tempo de internação pós-

operatório, como é o caso das cesáreas. (Leaper et al., 2013; Wilson & Hiernan,

2012).

Esta é uma informação importante para compreensão deste fenômeno no

estado de São Paulo, sobretudo com base nos resultados obtidos que

demonstram que parcela importante das instituições realizam este tipo de

vigilância. No entanto, com base na análise dos dados obtidos no estado de São

Paulo, considera-se necessário que em um futuro próximo sejam coletados

dados que possam discriminar o tipo de VPA realizada, a fim de reconhecer a

potencialidade de estabelecer grupos homogêneos que se utilizam de modelos

igualmente resolutivos para a captação de ISC.

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104

9. CONCLUSÕES

O presente estudo permitiu o desenvolvimento de critérios para apoiar a

seleção racional de indicadores de ISC em âmbito governamental, os quais

foram utilizados para compor os indicadores a serem monitorados no sistema de

vigilância epidemiológica de ISC do estado de São Paulo. Sugere-se que os

critérios aqui desenvolvidos possam ser aplicados em outras realidades de

estados ou países, particularmente aqueles com limitados recursos.

Em princípio, a ferramenta elaborada neste estudo possui potencial para

ser utilizada, com pequenas variações, em outras localidades que estejam em

fase de implantação ou de melhorias de seus sistemas. O material de apoio ao

plano operativo foi fundamental para induzir a homogeneidade da notificação

dos procedimentos por parte das instituições notificantes, visando a reduzir a

variabilidade nos dados obtidos. Outros países podem seguir os mesmos

critérios como diretrizes e identificar os seus procedimentos segundo a sua

especificidade baseados nas informações disponíveis em seus sistemas de

saúde.

Os dados epidemiológicos referentes à avaliação do primeiro ano do

sistema de VE demonstram a adesão satisfatória das instituições.

O resultado dos indicadores para as instituições incluídas sugere que

algumas taxas podem ser subnotificadas, em função do número acentuado de

hospitais com indicadores de infecção igual a zero. Neste sentido, uma

investigação mais aprofundada sobre os métodos que vem sendo empregados

para VPA nas instituições hospitalares do estado de São Paulo é altamente

recomendada. Por outro lado, categorias de procedimentos como artroplastia do

quadril, craniotomia e revascularização do miocárdio apresentaram extremos

superiores que indicam a necessidade de aprofundar as avaliações dos dados.

Entretanto, para instituições cujo número de procedimentos observados foi

inferior a 30, este dado pode ser resultado de um artefato gerado pelos

denominadores pequenos. Estas incógnitas a serem solvidas demonstram a

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105

premência de melhorias a serem implementadas no sistema. Entre estas, sugere-

se a introdução de aprimoramentos operacionais, como o uso de automatização

do sistema e de aprimoramentos da qualidade do dados obtidos, como a

introdução de estratégias de validação de dados.

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Victorian Government. Department Of Health. Vicniss Healthcare Associated

Infection Surveillance. Victoria: Coordinating Centre. Type 1 VICNISS

Surveillance Manual, Modules, Forms and Supporting Information [Internet].

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ANEXO I

}

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ANEXO II

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APÊNDICE A

Sítio Cirúrgico. Critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde; ANVISA (2009)

Incisional

Superficial

ISC – IS

Critério:

Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.

Com pelo menos um dos seguintes:

Drenagem purulenta da incisão superficial;

Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são

considerados resultados de culturas colhidas por swab);

A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um

dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou

calor, EXCETO se a cultura for negativa;

Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.

Obs: no caso de cirurgia oftalmológica conjuntivite será definida como infecção incisional

superficial.

Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.

Incisional Profunda

ISC – IP

Critério:

Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese,

e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).

Com pelo menos um dos seguintes:

Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;

Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando

o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar

> 37,8ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;

Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da

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ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.

Orgão / Cavidade

ISC – OC

Critério:

Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese,

e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.

Com pelo menos um dos seguintes:

Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;

Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da

ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.

Obs.:

Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de

órgão/cavidade.

Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade, serão

utilizados os mesmos critérios de infecção do sítio cirúrgico do tipo órgão-cavidade.

Não há, até o momento, critérios que permitam separar infecção ascendente do trato urinário,

de infecção urinária como expressão secundária de infecção em cirurgia urológica.

NÃO considerar que a eliminação de secreção purulenta através de drenos seja

necessariamente sinal de ISC-OC.

Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento

de PCR quantitativa ou VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.

Atenção:

1. Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notificar apenas o sítio de maior profundidade.

2. Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvula cardíaca

protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos.

Fonte: ANVISA, 2009

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124

APÊNDICE B

Número de procedimentos cirúrgicos localizados no TABNET/DATASUS no período de janeiro de 2008 a julho de

2011 para identificação da magnitude de realização dos procedimentos no estado de São Paulo, realizados pelo SUS.

São Paulo-SP, 2012.

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

Parto cesariano 0411010026 PARTO CESARIANO EM GESTACAO DE ALTO RISCO 62991

0411010034 PARTO CESARIANO 412411

0411010042 PARTO CESARIANO C/ LAQUEADURA TUBARIA 24837

Total 500239

Apendicectomia 0407020039 APENDICECTOMIA 79184

0407020047 APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 648

Total 79832

Colectomia 0407020063 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 6624

0407020071 COLECTOMIA TOTAL 1016

0407020080 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 73

Total 7713

Colecistectomia 0407030026 COLECISTECTOMIA 89615

0407030034 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 29297

Total 118912

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125

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

Herniorrafia 0407020292 HERNIORRAFIA C/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA

ESTRANGULADA) 352

0407040048 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 502

0407040056 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 196

0407040064 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA 11787

0407040072 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 46

0407040080 HERNIOPLASTIA INCISIONAL 15948

0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) 15953

0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) 78270

0407040110 HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE 1510

0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL 44446

0407040137 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 363

0407040145 HERNIORRAFIA S/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA

ESTRANGULADA ) 1222

0407040153 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 344

Total 170939

Mastectomia 0410010057 MASTECTOMIA RADICAL C/ LINFADENECTOMIA 2243

0410010065 MASTECTOMIA SIMPLES 926

0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA 18892

0410010120 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA C/ ESVAZIAMENTO

GANGLIONAR 4102

Total 26163

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126

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

Craniotomia 0403010020 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 2718

0403010039 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DA FOSSA POSTERIOR 620

0403010047 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO /

GRANULOMA ENCEFALICO 435

0403010055 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO /

GRANULOMA ENCEFALICO (C/ TECNICA COMPLEMENTAR) 169

0403010063 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

INTRACRANIANO 154

0403010071 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) 33

0403010209 TRATAMENTO CIRURGICO DE CRANIOSSINOSTOSE COM

SUTURA UNICA 69

0403010217 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOSSINOSTOSE

COMPLEXA 119

0403010225 TRATAMENTO CIRURGICO DE DISRAFISMO ABERTO 288

0403010233 TRATAMENTO CIRURGICO DE DISRAFISMO OCULTO 74

0403010276 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA EXTRADURAL 3709

0403010284 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA

INTRACEREBRAL 2596

0403010292 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA

INTRACEREBRAL (COM TECNICA COMPLEMENTAR) 594

0403010306 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL

AGUDO 5820

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127

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

0403010314 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL

CRONICO 3103

0403030013 CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA 177

0403030021 CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA (COM

TÉCNICA COMPLEMENTAR)

65

0403030030 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR CEREBRAL

INCLUSIVO DA FOSSA POSTERIOR 2761

0403030048 CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR

INTRACRANIANO 1139

0403030080 MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL E

EXTRAMEDULAR 283

0403030099 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM TECNICA

COMPLEMENTAR 186

0403030102 MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR 270

0403030110 MICROCIRURGIA PARA BIOPSIA DE MEDULA ESPINHAL OU

RAIZES 34

0403030129 MICROCIRURGIA PARA TUMOR DA BASE DO CRANIO 401

0403030137 MICROCIRURGIA PARA TUMOR DE ORBITA 59

0403030145 MICROCIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO 1988

0403030153 MICROCIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO (COM

TECNICA COMPLEMENTAR) 1112

0403040027 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DE NERVOS

CRANIANOS 83

0403040035 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULACAO

CEREBRAL ANTERIOR 1138

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128

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

0403040043 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULACAO

CEREBRAL POSTERIOR 233

0403040051 MICROCIRURGIA PARA MALFORMACAO ARTERIO-

VENOSA CEREBRAL 120

0403040060 MICROCIRURGIA PARA MALFORMAÇÃO ARTERIO-

VENOSA CEREBRAL PROFUNDA 106

0403040078 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA (COM

TÉCNICA COMPLEMENTAR) 1274

0403040086 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA CAROTIDEO-

CAVERNOSA 6

0403040094 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO

CEREBRAL ANTERIOR MAIOR QUE 1,5 CM 93

0403040108 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO

CEREBRAL POSTERIOR (MAIOR QUE 1,5 CM) 29

0403040116 MICROCIRURGIA P/ARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO

CEREBRAL ANTERIOR MENOR QUE 1,5 CM 66

0403040124 MICROCIRURGIA PARA ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO

CEREBRAL POSTERIOR MENOR QUE 1,5 CM 20

0403050065 MICROCIRURGIA COM CORDOTOMIA / MIELOTOMIA A

CEU ABERTO 16

0403050073 MICROCIRURGIA COM RIZOTOMIA A CEU ABERTO 53

0403060036 MICROCIRURGIA PARA LESIONECTOMIA COM

MONITORAMENTO INTRAOPERATORIO 29

0403060044 MICROCIRURGIA PARA LESIONECTOMIA SEM

MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO 29

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129

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

0403060052 MICROCIRURGIA PARA LOBECTOMIA TEMPORAL /

AMIGDALO-HIPOCAMPECTOMIA SELETIVA 624

0403060060 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO MULTILOBAR /

HEMISFERECTOMIA / CALOSOTOMIA 72

0403060079 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO UNILOBAR

EXTRATEMPORAL COM MONITORAMENTO INTRAOPERATORIO 35

0403060087 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO UNILOBAR

EXTRATEMPORAL SEM MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO 6

Total 33008

Histerectomia

0409060119 HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) 18721

0409060127 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 7215

0409060135 HISTERECTOMIA TOTAL 23313

0409060143 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN-MEIGS) 975

0409060151 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 327

Total 50551

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130

Categoria de procedimento cirúrgico Procedimento SIH/SUS N

Revascularização do miocárdio 0406010927 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA C/ USO DE

EXTRACORPOREA 5350

0406010935 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA C/ USO DE

EXTRACORPOREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS) 18104

0406010943 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA S/ USO DE

EXTRACORPOREA 2233

0406010951 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA S/ USO DE

EXTRACORPOREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS) 1166

Total 26853

Artroplastia total de quadril 0408040068 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) 245

0408040076 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (REVISAO /

RECONSTRUCAO) 2728

0408040084 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL

CIMENTADA 4951

0408040092 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NAO

CIMENTADA / HIBRIDA 6433

Total 14357

Artroplastia de joelho 0408050047 ARTROPLASTIA DE JOELHO (NAO CONVENCIONAL) 62

0408050055 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISAO /

RECONSTRUCAO 1267

0408050063 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO 5581

0408050071 ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL PRIMARIA DO

JOELHO 12

Total 6922

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Situação da base de dados nacional em 06/05/2013.

Acesso: 23/07/2013.

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132

APÊNDICE C

Nomenclatura das categorias de procedimentos cirúrgicos selecionadas para o sistema de VE das ISC do

estado de São Paulo, critérios para a notificação, código do procedimento cirúrgico e nome da cirurgia no

SIH/. São Paulo, 2012.

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

Apendicectomia Procedimento cirúrgico

para remoção do

apêndice (não acidental

por outro

procedimento),

realizada por

laparoscopia.

Apendicectomia

acidental por outro

procedimento;

procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção;

procedimento

cirúrgico que não

seja realizado por

laparoscopia.

0407020047 APENDICECTOMIA

VIDEOLAPAROSCOPICA

Artroplastia do joelho Procedimento cirúrgico

para colocação de

prótese no joelho.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção.

0408050047 ARTROPLASTIA DE JOELHO

(NAO CONVENCIONAL) 0408050055 ARTROPLASTIA TOTAL DE

JOELHO - REVISAO /

RECONSTRUCAO 0408050063 ARTROPLASTIA TOTAL

PRIMARIA DO JOELHO 0408050071 ARTROPLASTIA

UNICOMPARTIMENTAL

PRIMARIA DO JOELHO

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133

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

Artroplastia total do

quadril Procedimento cirúrgico

para colocação de

prótese no quadril.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção.

Artroplastia parcial.

0408040068 ARTROPLASTIA TOTAL DE

QUADRIL (CONVERSAO)

0408040076 ARTROPLASTIA TOTAL DE

QUADRIL (REVISAO /

RECONSTRUCAO) 0408040084 ARTROPLASTIA TOTAL

PRIMARIA DO QUADRIL

CIMENTADA 0408040092 ARTROPLASTIA TOTAL

PRIMARIA DO QUADRIL

NAO CIMENTADA /

HIBRIDA Colecistectomia Procedimento cirúrgico

para remoção da

vesícula biliar,

realizada por

laparoscopia.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção;

procedimento

cirúrgico que

caracterize

exclusivamente

punção e/ou

drenagem.

procedimento

cirúrgico que não

seja realizado por

laparoscopia.

0407030034 COLECISTECTOMIA

VIDEOLAPAROSCOPICA

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134

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

Colectomia Procedimento cirúrgico

para incisão, ressecção

ou anastomose do

intestino grosso,

realizada por

laparoscopia.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção;

procedimento

cirúrgico que

caracterize

exclusivamente

punção e/ou

drenagem.

procedimento

cirúrgico que não

seja realizado por

laparoscopia.

0407020080 COLECTOMIA

VIDEOLAPAROSCOPICA

Craniotomia Procedimento cirúrgico

para abertura do crânio,

com o objetivo de ter

acesso às meninges ou

a massa encefálica.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção;

procedimento

cirúrgico que

caracterize

exclusivamente

punção e/ou

drenagem.

0403010020 CRANIOTOMIA

DESCOMPRESSIVA 0403010039 CRANIOTOMIA

DESCOMPRESSIVA DA

FOSSA POSTERIOR 0403010063 CRANIOTOMIA PARA

RETIRADA DE CORPO

ESTRANHO

INTRACRANIANO

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135

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

0403010071 CRANIOTOMIA PARA

RETIRADA DE CORPO

ESTRANHO

INTRACRANIANO (COM

TECNICA COMPLEMENTAR) 0403010209 TRATAMENTO CIRURGICO

DE CRANIOSSINOSTOSE

COM SUTURA UNICA 0403010217 TRATAMENTO CIRÚRGICO

DE CRANIOSSINOSTOSE

COMPLEXA 0403010225 TRATAMENTO CIRURGICO

DE DISRAFISMO ABERTO 0403010233 TRATAMENTO CIRURGICO

DE DISRAFISMO OCULTO 0403010276 TRATAMENTO CIRURGICO

DE HEMATOMA

EXTRADURAL 0403010284 TRATAMENTO CIRURGICO

DE HEMATOMA

INTRACEREBRAL 0403010292 TRATAMENTO CIRURGICO

DE HEMATOMA

INTRACEREBRAL (COM

TECNICA COMPLEMENTAR) 0403010306 TRATAMENTO CIRURGICO

DE HEMATOMA SUBDURAL

AGUDO 0403010314 TRATAMENTO CIRURGICO

DE HEMATOMA SUBDURAL

CRONICO

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136

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

0403030013 CRANIOTOMIA PARA

BIOPSIA ENCEFALICA 0403030021 CRANIOTOMIA PARA

BIOPSIA ENCEFALICA (COM

TÉCNICA COMPLEMENTAR) 0403030030 CRANIOTOMIA PARA

RETIRADA DE TUMOR

CEREBRAL INCLUSIVO DA

FOSSA POSTERIOR 0403030048 CRANIOTOMIA PARA

RETIRADA DE TUMOR

INTRACRANIANO 0403030080 MICROCIRURGIA DE

TUMOR INTRADURAL E

EXTRAMEDULAR 0403030099 MICROCIRURGIA DE

TUMOR MEDULAR COM

TECNICA COMPLEMENTAR 0403030102 MICROCIRURGIA DE

TUMOR MEDULAR 0403030110 MICROCIRURGIA PARA

BIOPSIA DE MEDULA

ESPINHAL OU RAIZES 0403030129 MICROCIRURGIA PARA

TUMOR DA BASE DO

CRANIO

0403030137 MICROCIRURGIA PARA

TUMOR DE ORBITA 0403030145 MICROCIRURGIA PARA

TUMOR INTRACRANIANO

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137

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

0403030153 MICROCIRURGIA PARA

TUMOR INTRACRANIANO

(COM TECNICA

COMPLEMENTAR) 0403040027 DESCOMPRESSAO

NEUROVASCULAR DE

NERVOS CRANIANOS 0403040035 MICROCIRURGIA PARA

ANEURISMA DA

CIRCULACAO CEREBRAL

ANTERIOR 0403040043 MICROCIRURGIA PARA

ANEURISMA DA

CIRCULACAO CEREBRAL

POSTERIOR 0403040051 MICROCIRURGIA PARA

MALFORMACAO ARTERIO-

VENOSA CEREBRAL 0403040060 MICROCIRURGIA PARA

MALFORMAÇÃO ARTERIO-

VENOSA CEREBRAL

PROFUNDA 0403040078 MICROCIRURGIA

VASCULAR

INTRACRANIANA (COM

TÉCNICA COMPLEMENTAR) 0403040086 TRATAMENTO CIRURGICO

DE FISTULA CAROTIDEO-

CAVERNOSA

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138

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

0403040094 MICROCIRURGIA PARA

ANEURISMA DA

CIRCULAÇÃO CEREBRAL

ANTERIOR MAIOR QUE 1,5

CM 0403040108 MICROCIRURGIA PARA

ANEURISMA DA

CIRCULAÇÃO CEREBRAL

POSTERIOR (MAIOR QUE 1,5

CM) 0403040116 MICROCIRURGIA P/ARA

ANEURISMA DA

CIRCULAÇÃO CEREBRAL

ANTERIOR MENOR QUE 1,5

CM 0403040124 MICROCIRURGIA PARA

ANEURISMA DA

CIRCULAÇÃO CEREBRAL

POSTERIOR MENOR QUE 1,5

CM 0403050065 MICROCIRURGIA COM

CORDOTOMIA /

MIELOTOMIA A CEU

ABERTO 0403050073 MICROCIRURGIA COM

RIZOTOMIA A CEU ABERTO 0403060036 MICROCIRURGIA PARA

LESIONECTOMIA COM

MONITORAMENTO

INTRAOPERATORIO

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139

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

0403060044 MICROCIRURGIA PARA

LESIONECTOMIA SEM

MONITORAMENTO INTRA-

OPERATORIO 0403060052 MICROCIRURGIA PARA

LOBECTOMIA TEMPORAL /

AMIGDALO-

HIPOCAMPECTOMIA

SELETIVA 0403060060 MICROCIRURGIA PARA

RESSECCAO MULTILOBAR /

HEMISFERECTOMIA /

CALOSOTOMIA 0403060079 MICROCIRURGIA PARA

RESSECÇÃO UNILOBAR

EXTRATEMPORAL COM

MONITORAMENTO

INTRAOPERATORIO 0403060087 MICROCIRURGIA PARA

RESSECCAO UNILOBAR

EXTRATEMPORAL SEM

MONITORAMENTO INTRA-

OPERATORIO

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140

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

Herniorrafias/

hernioplastias Procedimento

cirúrgico para

reparação de hérnia

inguinal,

diafragmática,

femoral, umbilical, ou

hérnia da parede

abdominal anterior,

realizada por

laparoscopia.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção;

procedimento

cirúrgico que não

seja realizado por

laparoscopia.

0407040072 HERNIOPLASTIA

EPIGASTRICA

VIDEOLAPAROSCOPICA 0407040137 HERNIORRAFIA INGUINAL

VIDEOLAPAROSCOPICA 0407040153 HERNIORRAFIA UMBILICAL

VIDEOLAPAROSCOPICA

Histerectomia Procedimento

cirúrgico para remoção

do útero, realizada por

laparoscopia.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção;

Procedimento

cirúrgico que não

seja realizado por

laparoscopia.

0409060151 HISTERECTOMIA

VIDEOLAPAROSCOPICA

Mastectomia Procedimento

cirúrgico para

excisão de lesão ou

tecido da mama.

Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção.

0410010057 MASTECTOMIA RADICAL C/

LINFADENECTOMIA 0410010065 MASTECTOMIA SIMPLES 0410010111 SETORECTOMIA /

QUADRANTECTOMIA 0410010120 SETORECTOMIA /

QUADRANTECTOMIA C/

ESVAZIAMENTO

GANGLIONAR

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141

NOMENCLATURA

PARA

NOTIFICAÇÃO

CRITÉRIO PARA

NOTIFICAÇÃO NÃO NOTIFICAR

NOMECLATURA SUS

CÓDIGO NOME DA CIRURGIA

Parto Cesariano Resolução obstétrica

por parto cesárea. Procedimento

cirúrgico realizado

em sítio com

infecção.

0411010026 PARTO CESARIANO EM

GESTACAO DE ALTO RISCO 0411010034 PARTO CESARIANO 0411010042 PARTO CESARIANO C/

LAQUEADURA TUBARIA Revascularização do

miocárdio Procedimento cirúrgico

de incisão torácica para

vascularização direta

do coração.

Não incluir a área

doadora do enxerto.

0406010927 REVASCULARIZACAO

MIOCARDICA C/ USO DE

EXTRACORPOREA 0406010935 REVASCULARIZACAO

MIOCARDICA C/ USO DE

EXTRACORPOREA (C/ 2 OU

MAIS ENXERTOS) 0406010943 REVASCULARIZACAO

MIOCARDICA S/ USO DE

EXTRACORPOREA 0406010951 REVASCULARIZACAO

MIOCARDICA S/ USO DE

EXTRACORPOREA (C/ 2 OU

MAIS ENXERTOS)