Deformidades congénitas

del pieDr. José Miguel Iturralde Gomez de la TorreDr. José Miguel Iturralde Gomez de la Torre

El pie es una estructura tridimensional variable, esencial para la posición bípeda humana, base del servomecanismo anti gravitatorio, pieza fundamental para la marcha humana.

Jaffe, Leliévre, Paparella.

LA BIBLIA: GENESIS 1,27

“ DIOS creo al hombre a su imagen y, a imagen de Dios lo creo, y lo creo hombre y mujer.”

ESTAR EN PIE ES LO QUE COMFIERE AL HOMBRE Y LA MUJER SU MAXIMA DIGNIDAD ANTE LOS DEMAS SERES DEL PLANETA

Feto de 34mm de longitud, El pie a alcanzado su morfología

Córtex sensitivo

REPRESENTACION DEL CORTEX SENSITIVO CEREBRAL

Teoría del andar: “ La manera de caminar es la fisonomía del cuerpo”Balzac

Reflexología podal

En la medicina oriental , no existiría una segmentación horizontal como la entendemos en la medicina ortodoxa, habría una relación cabeza pie,

PIE VARO: Pie en el que el talón mira hacia dentro y se dirige hacia dentro.

PIE VALGO: Pie en el que el talón mira hacia fuera y se dirige hacia fuera.

PIE ADDUCTO: El ante pie se desvía hacia dentro.

PIE ABDUCTO: El ante pie se desvía hacia fuera.

PIE SUPINADO: La planta del pie mira hacia dentro.PIE PRONADO: La planta del pie mira hacia fuera.

PIE TALO: Pie fijado en flexión dorsal del tobillo (apoya con el talón solamente).

PIE EQUINO: Pie fijado en flexión plantar del tobillo (apoya con el antepié solamente).

PIE CAVO: Pie Se caracteriza por una elevación Anormal o excesiva del arco longitudinal plantar.

Puede presentar un componente de pronación y equino del ante pie.

Puede ser indicativo de una patología neuromuscular.

PIE CAVO:Congénito.-Cavo congénito-Secundario a pie zambo , con tratamiento insuficiente-Artrogriposis múltiple

Postraumático-Síndrome compartimental-Quemaduras graves-Lesiones por aplastamiento

Enfermedades neuromusculares-Nervios raquídeos periféricos-Medula espinal-Musculares

Otras causas-Infecciones.-Fibromatosis plantar-Psicológicas

PIE CAVO:China: Dinastía Tang(618-906)- Se encontraban pies cavos extremossecundarios a vendajes de los pies.Durante estos siglos, las niñas de cerca de 6 años de edad, eran sometidas durante unos dos años a vendajes progresivos y drástico, hasta que encajaran en zapatos de 10 a 12cm de longitud. Fue abolida en 1911 con la revolución de Su Yan-Sen.

Fue un lujo de ricos y requisito para un buen matrimonio.Se convirtieron en un símbolo erótico

PIE PLANO

•DEFINICIÓN:

No existe una definición universalmente aceptada.

¿ CUÁL ES LA ALTURA DEL ARCO DE UN PIE NORMAL ?

Como pié plano se puede considerar la disminución o desaparición de lo que llamamosbóveda plantar, que está configurada por la base del primer y quintometatarsiano y el apoyo del calcáneo que es llamado talón.

Pié Plano Grado I (laxo insufiente)

Pié Plano Grado II (Aplanamiento del arco)Valgo de Retropié

Pié Plano Grado III (Aplanamiento del arco) Valgo de RetopiéEversión del Antepié

Pié Plano Grado IV(Aplanamiento del arco)Valgo de Retropié.Eversión del antepié. Prominencia Plantardel Astragalo

•PIE PLANO FLEXIBLE.(Fisiológico o Hipermóvil)

PIE PLANO FLEXIBLE

•Asociado a tendón de Aquiles corto

•PIE PLANO RÍGIDO.

( Patológico)

Neurológico

Mielomeningocele

Hemiplejía Espástica

Coalisión Tarsal

Astrágalo Vertical Congénito

EL PIE PLANO ES UN FALSO PROBLEMA AGRAVADO POR LA INQUIETUD MATERNAL Y MANTENIDO POR EL MEDICO

Dr. Alain DimeglioMontpellier, Francia.

La mayoría de los autores consideran que es una variante normal frecuente, con tendencia a la mejoría concomitantemente con la madurez del Sistema Musculo Esquelético. Miguel Ángel Galbán G.

STAHELI (1987) 882 PACIENTES ENTRE 1 Y 80 AÑOS.EL ARCO SE DESARROLLÓ ESPONTANEAMENTE DURANTE LOS PRIMEROS 6 AÑOS DE VIDA.ADULTOS PERSISTIÓ 14%.

JBJS 69A,426-428. 1987

“Resulta evidente que es necesario conocer las

variaciones normales en el niño, de forma que al

observar a los pacientes, sea posible distinguir lo

normal (fisiológico) de lo patológico y no cometer el error de tratar un proceso que ni requiere ni merece

tratamiento.

LOS ZAPATOS ORTOPEDICOS OFRECEN LAS MISMAS VENTAJAS QUE LAS PLANTILLAS, PUES MEJORAN LOS

SINTOMAS, SIN EMBARGO, SON COSTOSOS, CASI SIEMPRE FEOS Y

LIMITAN LA ACTIVIDAD LÚDICA DEL NIÑO, POR LO QUE PREFERIMOS NO

FORMULARLOS.Dr. Roselli P, Medina A.

Colombia

•SUAVE.

•AMPLIO.

•LIVIANO.

•FLEXIBLE

Recomendaciones DEL CALZADO

• Inician hacia el 3er. año de la vida.

• Dolor en pies, piernas y rodillas.

• Cansancio• Alteraciones del equilibrio• Caídas al caminar y correr• Desgaste asimétrico del calzado en la

parte interna del talón por el valgo del retropié.

Síntomas que pueden indicar necesidad de tratamiento

(3 años)

Test de Jack

Test de Fonseca Valgo del retropié

Arco aplanado

1.Fase de contacto del retropié2.Fase de paso3.Fase de pie plano4.Fase de contacto del antepié

Baropodometria

dinámica

•La hiperlaxitud ligamentaria a menudoFAMILIAR.

•Pero puede formar parte de un Síndrome generalizado como:

- Sd. Ehler Danlos- Sd. Marfán- Sd. Down - Osteogénesis Imperfecta

El pie plano flexible esta agravado por:

•Contractura del tríceps sural y de los músculos peróneos y se llama:

PIE PLANO HIPERMOVIL CONCUERDAS DEL TALON TENSAS

•En R.N. con calcáneo valgo por mala posición intrauterina.

•Debilidad motora, desequilibrio muscular y malformaciones óseas.

Pie plano flexible: asociado a laxitud ligamentaria generalmente es asintomático, y tiene pocas consecuencias como causa de incapacidad funcional.

HARRIS AND BEATH: JBJS 30A; 116, 1948.Pie plano flexible : presente en el 64% . raramente causa dolor o disfunción.

Pie plano flexible con tendón de Aquiles corto 27% a menudo causa síntomas.

Pie plano flexible peroneos espásticos (9%) causa disfunción en el 20 a 24% de los pacientes.

LEONARD: JBJS 56B: 520, 1974.

¿Indicaciones de cirugía?

•FALLA DE TX CONSERVADOR•DEFORMIDAD SEVERA EN EL NIÑO MAYOR•INTOLERANCIA A LAS ORTESIS•DESGASTE EXCESIVO DE CALZADO•TENDÓN DE AQUILES CORTO Y PERONEOS CORTOS•DOLOR.•NEUROLOGICO

(8-14 años)

Calcáneo Stop

Copa o caliz de Viladot

Astrágalo vertical congénito

Deformidad congénita del pie que consiste en una verticalización del astrágalo y luxación dorsal del escafoides, provocando convexidad de la bóveda plantar del pie.

Sinónimos:pie plano convexo congénito

pie en mecedora

pie en balancín.

Incidencia desconocida (poco frecuente)No predilección por sexosDeformidad congénita aislada (50% de

los casos)El otro 50% asociado a trastornos

neuromusculares y alteraciones genéticas.

Bilateral 50% de los casos

Epidemiología

Desequilibrio muscular.

Agente teratógeno

Contractura intrauterina por falta de

movimiento

Idiopática

Etiopatogenia

Desequilibrio muscular:Asociados a defectos del tubo

neural:MielomeningoceleAgenesia sacra

Asociados a otro tipo de desequilibrio muscular que crea deformidad: Artrogriposis

Conservador: uso de yesos tempranos no es eficaz.

QUIRÚRGICO: TRATAMIENTO DE ELECCIÓNIndicaciones: Lo más precoz posible (4 – 6

meses de edad)Según autores a partir de los 8 cm.

de longitud de pie (aprox. al año de vida)

Objetivos de la cirugía:

Normalizar la relación de los huesos entre si.Articulación astragaloescafoidea (reducción de

la luxación)Articulación astragalonavicular y

subastragalina

Evitar exceso de longitud de la columna interna del pie.

DEFORMIDAD CONGENITA MAS FRECUENTE DEL PIE QUE SE CARACTERIZA POR :VARO DEL TALÓNEQUINO DEL TOBILLOADUCTO Y SUPINACIÓN DEL ANTEPIE CAVO , TORSIÓN TIBIAL INTERNA

PIE ZAMBO

TALIPES EQUINOVARUSPIE CHAPINPIE BOTPIE TORTOPIE ZAMBO

PIE ZAMBO: Es todo pie que no reposa en el suelo sobre sus apoyos normales; si bien cuando hablamos de Pie Zambo, generalmente nos estamos refiriendo al que es "Equino-Varo-Adducto y Supinado".

Es un desplazamiento medial y plantar en el útero, de las articulaciones talocalcáneonavicular y calcaneocuboidea

Es un defecto permanente del pie de modo que este no descansa en el suelo en sus puntos normales de apoyo.

Uno por cada mil nacidos vivos

Varón- mujer 2 – 1.

Bilateral en aproximadamente en el 50% de los casos.

Hombre caucásico es de 1.6 por mil.

Hawaianos mestizos 4.9 por mil, y de 6.81 por mil en los hawaianos nativos.

En asiáticos la incidencia es muy baja 0.57 por mil.

Se estima en el mundo nacen 100.000 niños con PEVC de los cuales 80% en países en vías de desarrollo.

EPIDEMIOLOGIA

El mecanismo de herencia del PEVC es poligénico y multifactorial.

Cuando algún miembro de la familia tiene PEVC el riesgo de que alguno de sus descendientes lo herede es 30 veces más alto que la población general

Si se tiene un hijo del sexo masculino con PEVC la probabilidad de tener otro es de 1 en 40. Si se tiene una mujer la probabilidad es de 1 en 4

En 1 de cada 2 pacientes con PEVC el compromiso es bilateral

México 6% de todas las deformidades congénitas

TEORIA MECANICA

TEORIA NEUROMUSCULAR

TEORIA DEL PLASMA GERMINAL

TEORIA DE DETENCION DEL

DESARROLLO

TEORIA HISTOMORFOMETRICA

Teoría Mecánica Más antigua, compresión del feto durante el

embarazo.

PEVC es más frecuente en los niños de gran

tamaño, en embarazos gemelares y en

embarazos que cruzan con oligodramnios.

Esta teoría justifica el origen de los pies de

origen postural que clínicamente son muy

dúctiles

Teoría NeuromuscularAlteración en la innervación de las fibras

neuromusculares de la pierna y el pie.

Los hallazgos muestran atrofia de las fibras

musculares tríceps sural y los músculos

peròneos.

SIN EMBARGO LA ELECTROMIOGRAFIA EN LOS

NIÑOS CON PIE EQUINO VARO ES NORMAL.

EQUILIBRIO MUSCULARLa movilidad del tobillo y del retropié (compás astrágalo-calcáneo), está controlada por 4 grupos de músculos y tendones que se sitúan como los 4 puntos cardinales:Al Sur, es decir, detrás, el Tendón de Aquiles.Al Norte, delante, los Extensores del pie.Al Oeste, por dentro, el Tibial anterior y posterior.Al Este, por fuera, los Peroneos.

Deformidad por una alteración en el desarrollo del astrágalo, relación que existe entre el cuerpo y el cuello del mismo.

Si bien en algunos hallazgos de anatomía patológica de los pies se encuentra esta alteración, en muchos no esta presente por lo que no se considera teoría valida

TEORIA DEL PLASMA GERMINAL

Bohm En el desarrollo fetal los pies de los niños

normales están en una posición similar al del PEVC, posteriormente adoptan una posición plantígrada .

Existe una detención en la transición del pie hacia su posición normal con persistencia de la deformidad inicial.

El PEVC no se debe a una detención del desarrollo fetal (Tachdjian pag 17)

TEORIA DE DETENCION DEL DESARROLLO

Fukuhara y Zimny Estudios histopatológicos en microscopio electrónico,

encontraron un tejido retráctil con miofibroblastos en la cara interna del pie similar al que se aprecia en la enfermedad de Dupuytren .

A pesar de ser una de las hipótesis más aceptadas, la presencia del PEVC en síndromes como Down o Larsen que se caracterizan por laxitud ligamentaria pone en entredicho esta propuesta

TEORIA HISTOMORFOMETRICA

ANORMALIDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.-La deficiencia de tejidos elásticos y un mayor número de dermofibroblastos

OTRAS TEORIASSe aduce una causa infecciosa (enterovirus causante del PEVC).

Deformidades por una enfermedad vascular primaria o una inserción tendinosa anómala.

El consumo de D-Tubocurarina, empleada para el tratamiento del tétanos durante el embarazo puede producir una artrogriposis múltiple y por consiguiente un PEVC.

1. Idiopático2. Postural3. Sindromatico o

teratológico4. Neuropatico

CLASIFICACION ETIOLOGICA

La extremidad afectada es mas corta y delgada.Cuando la deformidad es unilateral el pie es en promedio 1.3 cm. mas pequeño, 4mm mas angosto, y la pantorrilla es 2 cm. mas delgada.

El antepié y el mediopié están invertidos y aducidos.El dedo gordo esta relativamente acortadoEl borde lateral del pie es convexo y su borde medial es cóncavo con un surco en la cara medioplantar del pie.El antepié esta en equino.El talón esta desplazado hacia arriba e invertido.

Es la forma mas común de presentaciónconstituye el 95% de los casos .Grados variables de presentación clínica.Una deformidad que no se produce en el periodo embrionario sino en le periodo fetal

IDIOPATICO

Se produce por comprensión de la pared uterina sobre los pies del niño durante el periodo fetal.En el PEVC postural, la deformidad es muy dúctil y se corrige completamente con manipulaciones.

POSTURAL

Pies muy rígidos difíciles de tratar Recidiva muy alta una ves tratadosDeformidad forma parte de un síndrome

SINDROMICA O TERATOLOGICA

NEUROPATICA

Enfermedad es producida por una patología neurológica, como el mielomeningocele, las neuropatías periféricas , la médula anclada o la presencia de un lipoma intradural

1. LEVE postural

2. MODERADO reducible pero parcialmente resistente

3. SEVERO resistente pero parcialmente reducible

4. MUY SEVERO irreductible

DIMEGLIO

1. MUY SEVERO irreductible

EL OBJETIVO PRINCIPAL ES OBTENER UN PIE PLANTIGRADO CON UNA BUENA MOVILIDAD, NO DOLOROSO, CON UN ASPECTO LO MAS CERCANO A LO NORMAL UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Atrofia de pantorrilla 1Equino fijo (retropié) 1 Borde externo curvo 1Pliegue medial y posterior 1Posición posterior del peroné 1Peroneo fijo a calcáneo 1Escafoides fijo a maléolo tibial 1 Cavo del pie 1Supinación fija (antepié) 1Inmovilidad del antepié 1 ----- 10

SCORE DE PIE SCORE DE PIE EQUINOVAROEQUINOVARO

METODO DE PONSETI

VENTAJAS1. No produce

sobrecorrecion2. Se obtiene una

función optima del pie.

3. Cicatrices pequeñas casi imperceptibles

4. Es económico

DESVENTAJAS1. Probabilidad de otra

intervención 5-25%2. Uso estricto de la

férula de abducción

IGNACIO PONCETI, MDProfesor Emerito de la universidad de Iowa.EEUU

1 yeso corrige cavo y el aductoEn el 2,3,4 yeso se corrige cavo, aducto y varo simultáneamenteEquino se corrige a medida que mejora el aducto y varo (calcáneo se dorsiflexiona cuando es abducido por debajo del astrágalo)

El yeso se cambia cada 8 días y nuevamente se hace énfasis en la corrección del cavo y la aducción del antepié

A medida que los tejidos retraídos ceden y se corrige la deformidad en aducto, se desbloquea la articulación astrágalo calcánea y se corrige el varo del talón.Una vez corregido el cavo, aducto y el varo del talón se puede corregir el equino llevando en bloque el antepié y mediopié hacia arriba.

Una vez que el aducto se corrige y el antepié se puede llevar a 15 grados de abducción, si si persiste la deformidad en equino se realiza persiste la deformidad en equino se realiza una tenotomía percútanla completa del tendón una tenotomía percútanla completa del tendón de Aquiles.de Aquiles.

Posteriormente se inmoviliza el tobillo con 10 grados de dorsiflexion con una bota larga de yeso por 3 semanas .Una vez retirado el yeso, se inicia el uso permanente de una férula de abducción con una rotación de 70 grados cuando la deformidad es bilateral y de 45 grados en el pie sano cuando la deformidad es unilateral.Cuando el niño camina se deja para uso nocturno por 2 años mas (evita recurrencia)

Falla del tratamiento conservadorPie equino rígido

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO